Nội dung ôn tập cao học nội, bác sĩ nội trú HMU

Điều trị ho:  Điều trị nguyên nhân gây ho: nhiễm trùng, TDMP, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phối hợp  Thuốc giảm ho: Terpin codein 4-6v/ngày, nếu bệnh nhân ho khan nhiều  T

3

THI ĐỖ BÁC SĨ NỘI TRÚ

 Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí

phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng

 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn

II Chẩn đoán xác định UTPQ nguyên phát

A Lâm sàng:

 Yếu tố nguy cơ:

 Nam > 40 tuổi

 Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại ô nhiễm

 Ung thư phế quản nguyên phát thường bắt đầu một cách âm thầm, không có dấu hiệu đặc thù

ở giai đoạn sớm Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên XQ phổi,

thường gặp với UTPQ typ biểu mô vảy

1 Giai đoạn tiềm tàng:

 Triệu chứng phế quản:

 Ho: đa số ung thư vùng rốn phổi lúc đầu biểu hiện bằng ho khan hoặc ho khạc đờm kéo

dài, dùng các thuốc giảm ho không đỡ

 Ho ra máu: gặp trong 50% các trường hợp, ho ra máu ít lẫn đờm, thường ho vào buổi sáng

và kéo dài nhiều ngày

 Khám phổi: có thể nghe thấy tiếng rít khí phế quản (wheezing) chứng tỏ khối u đã làm tắc

lòng phế quản không hoàn toàn

 Hội chứng viêm phế quản phổi cấp: hay gặp trong ung thư phế quản thể trung tâm

 Biểu hiện như viêm phổi hoặc phế quản phế viêm

 Cần nghĩ đến ung thư nếu bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạc đờm nhưng tổn

thương trên XQ phổi vẫn còn >1 tháng

2 Triệu chứng chứng tỏ ung thư lan tỏa:

 Đau ngực:

 Không rõ vị trí, thường bên tổn thương, dễ chẩn đoán nhầm với đau thần kinh liên sườn

 Đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay gặp trong u đỉnh phổi (hội chứng Pancoast-Tobias)

 Khó thở:

 Khó thở ít gặp, thường do u tắc lòng phế quản và xẹp phổi

 Nếu khó thở thanh quản và kèm theo tiếng Wheezing có thể do u tắc ở ngã ba khí phế

quản, cũng có khi khó thở do liệt cơ hoành

 Tràn dịch màng phổi, màng tim: Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp

 HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

 Mặt, môi tím

 Phù áo khoác

6

 Chèn ép thần kinh:

 TK quặt ngược: Gây khàn tiếng, giọng đôi

 Đám rối TK cánh tay gây HC Pancoast- Tobias: Đau dữ dội vùng bả vai và mặt trong

cánh tay, rối loạn cảm giác

 TK giao cảm cổ gây HC Claude- Bernard- Horner: nửa mặt đỏ, khe mắt hẹp, đồng tử nhỏ,

nhãn cầu tụt về phía sau

 Ngoài ra còn thấy:

+ chèn ép TK giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi

+ chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực

+ chèn ép TK hoành gây nấc và khó thở do liệt cơ hoành

 Chèn ép thực quản: Gây khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vướng khi ăn

 Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi

 Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường gầy sút cân, có thể sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng,

bạch cầu tăng

3 Triệu chứng di căn của ung thư:

 Di căn não: RL tri giác, HC TALNS, dấu hiệu thần kinh khu trú

 Di căn gan: gan to, đau hoặc không đau, bề mặt lổn nhổn

 Di căn xương: Gây đau xương

 Di căn hạch: Bờ trước cơ thang, hạch thượng đòn Hạch to, chắc, di động ít hoặc không,

dính với nhau hoặc với tổ chức dưới da

 Di căn tuyến thượng thận: ít khi biểu hiện lâm sàng

 Các biểu hiện xâm lấn, di căn khác:

+ Di căn tim: TD màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim

+ Di căn màng phổi, thành ngực: đau, tràn dịch MP

4 Hội chứng cận ung thư:

 Vú to 1 hoặc 2 bên ở nam giới

 HC Cushing: tiến triển nhanh do khối u bài tiết ra chất có hoạt tính giống hormon ACTH

 HC Schwartz-Bartter: giảm Na máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, Na niệu bình thường or

tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, không có suy thận hoặc tuyến thượng thận

 HC Pierre-Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ và nhỡ, đau dọc xương dài

B Cận lâm sàng:

1 XQ phổi:

 Hình ảnh trực tiếp:

+ đám mờ thường có đường kính trên 3cm, bờ không rõ, có múi hoặc tua gai,

+ ít khi thấy vôi hóa trong đám mờ, nếu có thường lệch tâm

+ Khi hoại tử có thể có hình hang dày, bờ bên trong gồ ghề

 Gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh khí cạm, xẹp phổi, viêm phổi dưới

chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép TK hoành gây liệt hoành…

2 CT scanner có tiêm thuốc cản quang:

 Thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn vào các thành phần trong lồng

7

ngực

 TDMP- màng tim, hủy xương sườn, cột sống, xẹp phổi hoặc tổn thương phổi kẽ

3 Nội soi phế quản: có u trong lòng khí phế quản hoặc thâm nhiễm niêm mạc phế quản Kết

hợp lấy bệnh phẩm tế bào, mô bệnh học u

4 Xét nghiệm khác

 Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi

 Siêu âm ổ bụng, chụp CT hoặc MRI sọ não, xạ hình xương toàn thân: tìm di căn ung thư

 Định lượng dấu ấn ung thư CEA199, NSE: Chủ yếu có giá trị tiên lượng và theo dõi điều

trị, ít giá trị chẩn đoán

5 Lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định: là CLS có giá trị quyết định chẩn đoán

 Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

 Chọc hút dịch màng phổi làm XN tế bào học, sinh thiết màng phổi mù, nội soi sinh thiết

màng phổi tìm tế bào K

 Soi phế quản tìm tế bào K trong dịch phế quản, sinh thiết khối u or sinh thiết xuyên vách

phế quản

 Chọc hút sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của X-quang, siêu âm or CLVT

C Chẩn đoán xác định ung thư phế quản

1 Chẩn đoán sớm ung thư:

 Nam >45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, có các triệu chứng hô hấp: Ho khan, hoặc khạc

đờm kéo dài

 Cần làm XQ phổi, xét nghiệm đờm, hoặc dịch phế quản 4tháng/lần để phát hiện sớm ung

thư

2 Chẩn đoán xác định

 Nam, tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại

 Triệu chứng lâm sàng: Ho, ho máu, đau ngực, các dấu hiệu u xâm lấn và di căn

 XQ phổi, CT ngực, nội soi phế quản: thấy hình ảnh u

 Xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học: Chẩn đoán xác định

 Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí

phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng

 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn

II Chẩn đoán giai đoạn:

T: Khối u nguyên phát

Tis Khối u khu trú tại chỗ

3cm < khối u ≤ 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm:

 - Xâm lấn vào màng phổi tạng

 - Tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina > 2cm

 - Xẹp phổi/VP tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng ko làm tổn thương toàn bộ phổi

 - Khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm

 - Xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

 - Có những khối u khác ở cùng thùy

T4

Khối u có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt

ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina

Hoặc có những khối u khác ở thùy khác cùng bên

N: Hạch Lympho vùng

Nx Không đánh giá được tình trạng hạch

9

N1

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/or hạch quanh rốn phổi cùng bên và những

hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp

N2 Di căn vào hạch lympho trung thất và/or dưới carina

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng

hoặc đối bên, or hạch lympho thượng đòn

M: di căn xa

MX Không đánh giá được tình trạng di căn

M1a

Có khối u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc có khối u với những khối ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính

10

Câu 3.Trình bày điều trị nội khoa và chỉ định phẫu thuật ung thư phế quản nguyên phát

Bài làm

I Đại cương

 Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí phế

quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng

 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn

 Điều trị : bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên Chỉ định phương pháp điều trị

nào phụ thuộc vào:

 Loại mô bệnh học của khối u

 Giai đoạn bệnh

 Thể trạng bệnh nhân, chức năng hô hấp

II Điều trị nội khoa

A Điều trị triệu chứng

1 Điều trị giảm đau:

Sử dụng các thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang, kết hợp với điều trị căn nguyên:

 Bậc 1: thuốc giảm đau không opioid

 Bậc 2: opioid nhẹ (codein, tramadol), dùng cho cơn đau nhẹ hoặc trung bình Có thể

thêm thuốc giảm đau không opioid

 Bậc 3: opioid mạnh (morphin, fentanyl) dùng cho cơn đau trung bình đến nặng

o Morphin dùng khi các thuốc giảm đau khác ko tác dụng

o Có thể thêm thuốc giảm đau ko opioid

2 Điều trị khó thở:

 Loại bỏ nguyên nhân gây khó thở: TDMP, tràn dịch màng tim, u tắc đường thở lớn…

 Thở oxy kính mũi 1-3 l/phút hoặc oxy mask

 Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản: Salbutamol

 Corticoid dạng hít or toàn thân: khi u lớn, chèn ép phế quản:

Methylprednisolon 40mg x 3 ống /ngày

 Kết hợp điều trị can thiệp nếu tắc nghẽn đường thở: nong khí phế quản, điều trị laser,

điện đông cao tần, xạ trị nội phế quản, đặt giá đỡ khí, phế quản

3 Điều trị ho:

 Điều trị nguyên nhân gây ho: nhiễm trùng, TDMP, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính phối hợp

 Thuốc giảm ho: Terpin codein 4-6v/ngày, nếu bệnh nhân ho khan nhiều

 Thuốc giãn phế quản: chỉ định trong những trường hợp ho kèm co thắt phế quản

 Các biện pháp điều trị u phổi (hóa chất, xạ trị) cũng giúp giảm ho trong những trường

hợp u chèn ép khí, phế quản

 Ho máu:

 ho máu nhẹ, khạc đờm lẫn dây máu thường không cần phải xử trí

 ho máu nặng trên 200ml/24h cần nội soi phế quản can thiệp, chụp mạch và gây tắc

động mạch phế quản or ĐM phổi

 Phẫu thuật cắt u phổi vừa điều trị nguyên nhân vừa điều trị triệu chứng ho ra máu

11

4 Điều trị di căn xương:

 Thuốc giảm đau theo bậc thang đóng vai trò quan trọng

 Xạ trị tại chỗ, sử dụng liều xạ trị đơn 8Gy

 Thuốc nhóm biphosphonat có tác dụng ngăn ngừa quá trình tiêu xương tại chỗ di căn,

giảm triệu chứng đau xương

 Truyền tĩnh mạch đồng vị phóng xạ, tiêm phong bế dây TK hoặc phẫu thuật

5 Điều trị di căn não:

 Corticoid: dexamethason 16mg/ngày, giảm liều nhanh, dừng trong 6 tuần

 Hóa trị liệu: làm giảm chèn ép, giảm áp lực nội sọ Các hóa chất được sử dụng bao

gồm platinum, temozolomid

 Kết hợp với:

o Xạ trị não: Dự phòng K di căn hoặc đã di căn não

o Xạ phẫu điều trị di căn não

o Phẫu thuật điều trị di căn não

6 Chèn ép tủy sống:

 Corticoid: dexamethason liều cao (96mg/ngày) cho phép giảm nhanh tình trạng ép tủy

 Xạ trị: chỉ định cho di căn tủy sống nhưng không có biểu hiện chèn ép thần kinh Hiệu

quả điều trị tốt hơn khi phối hợp cùng corticoid

 Phẫu thuật: chỉ định giới hạn trong chèn ép TK tiến triển, đau do di căn tủy sống thất

bại với điều trị nội khoa hoặc xạ trị

7 Tràn dịch màng phổi:

 Chọc tháo dịch màng phổi khi bệnh nhân khó thở

 Ngăn ngừa dịch tái phát: gây dính màng phổi qua nội soi màng phổi or qua ống dẫn

lưu bằng bột talc or iodopovidon…

 Nếu không gây dính được thì mở thông khoang màng phổi-ổ bụng

8 Chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

 Corticoid: 1-2mg/ngày, uống or tiêm TM

 Thuốc lợi tiểu: Furosemid 40mg – 1viên/ngày

 Xạ trị và/or hóa trị sẽ làm giảm triệu chứng chèn ép

B Điều trị căn nguyên:

1 Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Loại khu trú ở lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu

 Hóa trị liệu: dùng phối hợp 2 or nhiều thuốc Dùng 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn

toàn, or đến lúc bệnh tiến triển nếu có đáp ứng bán phần

+ Etoposid + Cisplatin + Adriamycin +Etoposid+Cyclophosphamid+ Cisplatin

12

2 Điều trị ung thư biểu mô ko phải loại tế bào nhỏ

 GĐ I, II: phẫu thuật (cắt bỏ 1 phân thùy, 1 thùy or 1 phổi)

 GĐ IIIa: hóa trị liệu trước sau đó phẫu thuật

 GĐ IIIb: hóa trị liệu có platin sau đó xạ trị

 GĐ IV: hóa trị có platin, viorelbine khi toàn trạng còn tốt

III Chỉ đinh phẫu thuật:

1 Thể trạng chung của người bệnh còn tốt

2 Chức năng thông khí FEV1>1lit

3 Tổn thương khu trú: những trường hợp K biểu mô không phải loại tế bào nhỏ giai đoạn I

đến IIIa theo phân loại TNM

4 Theo mô bệnh học: cho những K biểu mô không phải loại TB nhỏ từ giai đoạn I đến IIIa,

vì loại TB nhỏ lan tỏa nhanh, di căn sớm, tại thời điểm phát hiện thường đã lan tỏa nên ít

khi có chỉ định phẫu thuật

5 Chỉ định giới hạn phẫu thuật điều trị triệu chứng:

 ổ di căn não đơn độc ở vị trí phẫu thuật được

 u di căn chèn ép TK tiến triển; đau do di căn tủy sống thất bại với điều trị nội khoa

hoặc xạ trị

 Ho máu nặng, điều trị thất bại với các phương pháp khác

IV Chống chỉ định phẫu thuật:

1 Giai đoạn IIIb trở lên

2 Di căn xa: khi có di căn gan, xương, não hoặc phổi bên đối diện

3 Tràn dịch màng phổi ác tính: chỉ còn chỉ định nội soi gây dính màng phổi nhằm ngăn ngừa

tràn dịch màng phổi tái phát

4 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

5 Hội chứng Claude-Bernard-Horners

6 Liệt dây thanh âm gây nói khàn, liệt dây thần kinh hoành

7 Chèn ép, thâm nhiễm thực quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn

8 Ung thư tế bào nhỏ

9 Chống chỉ định khác: COPD nặng, rối loạn đông máu, suy tim, thể trạng suy kiệt…

 Lâm sàng: hội chứng trung thất

 Chẩn đoán nguyên nhân thường rất khó và là vấn đề quan trọng nhất

II Chẩn đoán nguyên nhân:

A Những khối u trung thất trước

Thường gặp là 1 trong các loại u sau: u tuyến ức, u quái (u tế bào phôi), u tuyến giáp, u lympho

1 U tuyến ức:

 U có thể kèm theo thiếu máu giảm nguyên hồng cầu

 Thường xuất hiện ở người trung niên và 15% ở bệnh nhược cơ

 U tuyến ức lympho biểu mô gặp đa số các u tuyến ức nhưng 50% lâm sàng lặng lẽ or có

HC trung thất kết hợp với bệnh nhược cơ, khu trú ở trung thất trước trên và trước giữa, ít

di căn

 Carcinome và carcinoit tuyến ức ít gặp

 Chụp XQ chuẩn có thể bình thường

 Chụp cắt lớp vi tính: thấy u tuyến ức có giới hạn rõ, có thể vôi hóa, nếu tuyến ức to thì

nhìn thấy 1 bóng mờ đậm ở trung thất trước, đôi khi có hoại tử

 Hình ảnh MRI nhìn thấy rõ mối liên quan của tuyến ức với các bộ phần xung quanh

2 U tế bào phôi:

 Gồm: lành tính như u nang da hay gặp nhất đến u quái ác tính và u tinh hoàn

 Kén nang da có thể nhìn thấy trên X-quang chuẩn, nhất là trên CT thấy xương, răng, vôi

hóa, mỡ, cơ trơn…Nếu cần có thể khẳng định chẩn đoán bằng sinh thiết

 U quái có thể lớn đến ½ lồng ngực, vôi hóa, cốt hóa

 Về mô bệnh học, u phôi cũng giống u buồng trứng và u tinh hoàn

 Đối với u ác tính (ko phải u tinh) ở trung thất thì tỉ lệ βHCG>1000UI/ml và

α-foeto-protein> 1000ng/ml hay gặp ở thanh thiếu niên, có thể phối hợp với HC Clinfelter

 Nhưng u phôi ác tính (ung thư rau hay u tinh hoàn) là các u ở trung thất trước ít gặp, chủ

yếu ở phụ nữ, đôi khi có HC trung thất kèm chứng vú to và teo tinh hoàn βhCG và

α-feto-protein có giá trị chẩn đoán gần như tuyệt đối

3 U tuyến giáp:

 Hay gặp ở nữ ngoài tuổi 50, ít triệu chứng nhưng nếu u to sẽ gây khó thở, ho Bao giờ u

cũng liên tục với tuyến giáp ở cổ U tuyến giáp ác tính chỉ gặp khoảng 3% các u trung

thất, có xâm nhập vào các cấu trúc xung quanh và di căn hạch

 Bướu chìm trong lòng ngực thường gặp, đại đa số là lành tính khu trú ở trung thất trước

trên, ít khi trung thất giữa, phát triển ở bên phải or trái, có thể chèn ép khí quản Lâm sàng

lặng lẽ, thường kết hợp với bướu ở cổ,khi bướu phát triển thành túi máu or K hóa thì các

dấu hiệu chèn ép sẽ rõ

 XQ phổi chuẩn: bóng mờ ở trung thất trên đẩy khí quản, đôi khi trong bướu có vôi hóa,

14

dấu hiệu đặc trưng là bóng mờ của bướu cao lên khi nuốt nhìn rõ khi chiếu điện

 CT xác đinh rõ sự lan rộng và cấu trúc của bướu, có thể phân biệt được bướu tiền mạch ở

trung thất trước và hậu mạch ở trung thất sau

 Chụp xạ hình nhấp nháy: chỉ có 30% có hình ảnh cố định xạ

 Siêu âm vùng cổ thấy rõ bướu liên tục với tuyến giáp

 CĐ phẫu thuật đặt ra khi có dấu hiệu chèn ép và khi kích thước của bướu to lên

4 U lympho:

Phổ biến là u lympho Hodgkin và ko Hodgkin, hạch di căn từ K phổi nguyên phát Ở BN

nhiễm HIV đôi khi có thể gặp bệnh Castleman (tăng sản hạch lympho tb khổng lồ), có thể tiến

triển thành u lympho khi suy giảm miễn dịch nặng

 Hodgkin: hơn 80% có tổn thương hạch trung thất, khi chẩn đoán là 1 bóng mờ trung thất

trước or giữa, hình dạng hạch ở 2 bên trung thất có thể giống như ống khói or khối u lớn

 Không Hodgkin: có HC chèn ép tiến triển nhanh

+ XQ phổi: thấy 1 khối u trung thất trước trên hẹp lại như ống khói or rộng đa cung

+ CT xác đinh được vị trí của khối u, mức độ chèn ép TMC trên và TM vô danh, có khi

nhìn thất tổn thương ở phổi, hạch sưng to rối phổi và liên khí phế quản

+ Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch ngoại vi or phẫu thuật mở lồng ngực sinh thiết

5 U mỡ: CT để xác định tỷ trọng mỡ của khối u

6 Kén phế quản:

 U tròn lành tính, bên trong chứa dịch, lâm sàng nghèo nàn

 Kén màng phổi màng ngoài tim: khu trú ở góc sườn hoành trước tiếp xúc với màng ngoài

tim, thành mỏng trong lòng chứa dịch

 Đối với kén phế quản dưới Carina: MRI cho thấy chính xác mối liên quan của kén với 2

phế quản gốc, nhất là mức độ chèn ép

 Đối với kén màng phổi-màng ngoài tim: CT thấy kích thước có thể từ 5-10cm và kén có tỉ

trọng xấp xỉ trọng lượng nước

B Những khối u trung thất giữa

Gồm có u lympho, kén màng ngoài tim, kén phế quản bẩm sinh, hạch di căn, do lao or bệnh

Sarcoidosis

1 Hạch ác tính của bệnh máu: bệnh bạch cầu lympho mạn tính, bệnh Waldenstrom cũng có

hạch trung thất to nhưng ko chèn ép

2 Hạch di căn K: khi có HC chèn ép TMC trên ở ung thư phế quản thì thường là K tế bào

nhỏ thể phổi- trung thất, K thận, K tuyến giáp, TMH đều có thể di căn vào hạch trung thất

3 Hạch rốn phổi và hạch trung thất sưng to ko do u: do lao, bệnh bụi phổi, bệnh

Sarcoidosis

4 Kén màng ngoài tim: XQ thấy bóng mờ thuần nhất có thể thông với phế quản do đó có khí

lọt vào CT thấy kén màng ngoài tim, tỉ trọng là dịch, kén PQ giống như tổ chức phần

mềm vì có chất nhầy

5 Thoát vị Morgagni: Khu trú ở phần trước của 1/2 vòm hoành phải Chẩn đoán bằng chụp

baryt dạ dày- ruột

6 Phình động mạch chủ hoặc ruột giãn to thoát vị khe…là những trường hợp giả u trung

thất nhưng trên XQ có thể giống với u trung thất

15

C Những khối u trung thất sau:

1 U thần kinh:

 Gặp ở 90% các u trung thất, ở cạnh cột sống

 U thần kinh (u Schwann, u xơ thần kinh) lâm sàng thường nghèo nàn nhưng có thể thấy

đau nếu phát triển từ thần kinh khe liên sườn, khi u to lên thì gây khó thở và bào mòn

xương

 U xơ thần kinh ở nhiều chỗ có thể gặp trong HC Von- Recklinghausen và khi thoái hóa có

thể chuyển thành saccom thần kinh

 U hạch nguyên bào thần kinh và nguyên bào thần kinh phát triển từ hạch giao cảm có thể

gây liệt 2 chi dưới, đau và HC Horner

 Đa số u TK là lành tính, khu trú ở trung thất sau, chỗ rãnh sườn cột sống

 XQ là u tròn đậm or trái xoan, bờ rõ, đồng đều, trục lớn theo chiều thằng đứng, khi có vôi

hóa thì gợi ý đến ác tính (u thần kinh giao cảm ác tính)

 CT thấy rõ u thần kinh ở trung thất sau đậm, còn u Schwann thì ko đều Có thể thấy u kéo

dài giống như đồng hồ cát, lỗ tiếp hợp rộng ra, hoặc u kéo dài vào trong tủy sống với hình

ảnh đầy ống tủy

 Hình ảnh MRI ở lớp mặt cắt thẳng thấy rõ khối u hình đồng hồ cát chèn ép tủy, ở lớp cắt

ngang thấy rõ mối liên quan của khối u với cột sống và phần mềm

2 Thoát vị tủy màng não:

 Rất ít khi gặp Thoát vị màng não chỉ chứa dịch não tủy trong khi thoát vị tủy màng não

chứa cả thành phần TK

 XQ là 1 khối u thuần nhất có thể kèm theo cả hình ảnh đốt sống và xương sườn bất

thường

 MRI cho thấy tín hiệu trong thoát vị màng não cũng tương tự tín hiệu trong dịch não tủy

3 Kén thần kinh ruột: Gặp ở trẻ em nhưng rất hiếm, có thể đau do loét ống tiêu hóa, nếu u

to lên sẽ gây khó thở

4 Kén cạnh thực quản: U cơ mỡ trong thực quản, chẩn đoán bằng chụp CT, hiếm gặp

16

Câu 5.Trình bày điều trị tràn khí màng phổi

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: bình thường khoang màng phổi là 1 khoang ảo không có khí, vì 1 lý do nào

đó mà không khí xuất hiện trong khoang màng phổi gọi là TKMP

 Chia làm 4 loại theo nguyên nhân:

 TKMP tự phát thứ phát: do vỡ các ổ bệnh lý vào khoang màng phổi

 Chỉ định: TKMP tự phát nguyên phát và lượng khí MP ít (<15% thể tích bên tràn khí;

chiều ngang của dải khí sát MP < 2cm)

 Tiến hành: không cần dẫn lưu, thở oxy 2-3l/ph trong 2-3 ngày sau đó chụp lại XQ phổi

nếu ổn định có thể cho ra viện

2 Chọc hút khí MP đơn thuần:

 Chỉ định:

+ TKMP tự phát nguyên phát và lượng khí MP nhiều (>15% thể tích bên tràn khí, chiều

ngang dải khí sát MP > 2cm)

+ TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch MP, sinh thiết MP, sinh thiết phổi xuyên

thành ngực, lượng khí ít <15% thế tích phổi bên tràn khí

 Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml, sau khi hút hết khí thì rút kim Nếu

hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở MP

Hoặc:

 Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền, ba chạc, bơm tiêm 50ml, sau khi hút hết

khí kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong vòng 12h, sau chụp lại, nếu ko thấy tái phát thì

rút kim luồn Hoặc:

 Đặt Catheter có lòng polyethylen vào khoang MP:

+ Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP, kẹp ống dẫn lưu 24h

+ Rút ống dẫn lưu nếu ko thấy TKMP tái phát sau 24h dựa vào: khám lâm sàng và XQ

17

về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da Nếu

chọc kim vào khoang MP sẽ thấy khí xì ra

+ Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính, lao phổi, áp xe phổi…)

+ TKMP do chấn thương

+ TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo

+ TKMP tự phát tiên phát lượng khí nhiều or thất bại với các biện phát điều trị nêu trên

+ Tràn khí-tràn dịch MP vì có thể do tràn máu màng phổi

 Tiến hành:

+ Mở MP với ống thông 16-28F tùy từng TH: 24-28F cho những trường hợp cần thở máy or

TKMP kèm tràn máu MP

+ Nên sử dụng van Heimlich or van nước trong 12-24h đầu để tránh nguy cơ phù phổi do

giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi đãn lưu nhiều ngày

+ Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24h

+ Rút ống dẫn lưu nếu ko thấy TKMP tái phát sau 24h dựa vào: khám LS và XQ phổi

+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/or tràn khí dưới da cần mở kẹp

và hút khí trở lại ngay

 Thất bại: khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục

c) Dự phòng tái phát:

Chỉ định:

 Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi

 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau các bệnh: COPD, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ

Phương pháp

 Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu

 Chỉ định: Bệnh nhân TKMP có suy hô hấp hoặc không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc

có chống chỉ định nội soi màng phổi

 Tiến hành:

+ Thực hiện ngay sau đặt dẫn lưu màng phổi

+ Pha 10 gam bột talc y tế vô trùng với 50 ml NaCl 0,9% và 10 ml lidocain 2% rồi bơm qua

ống dẫn lưu màng phổi

+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột talc 2 giờ

+ Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp ống dẫn lưu,

có thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp

ống dẫn lưu

+ Tác dụng phụ: BN thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm bột

talc), sốt sau bơm bột talc

 Bơm Iodopovidon qua ống dẫn lưu

 Chỉ định: tương tự như bơm bột talc Nên chỉ định bơm Iodopovidon trong trường hợp đã đặt

ống dẫn lưu nhiều ngày hoặc bệnh nhân suy hô hấp nhiều

 Tiến hành:

+ Bơm dung dịch pha 40 ml Iodopovidon 10% với 60 ml NaCl 0,9%

18

+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm Iodopovidon

2 giờ

+ Lưu ý: sau bơm Iodopovidon bệnh nhân có đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch màng phổi (có

thể tràn dịch khá nhiều) Cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát hiện để đảm bảo 2 lá

màng phổi dính sát nhau

 Nội soi MP can thiệp: nơi có điều kiện nên xem xét can thiệp sớm trong các trường hợp thất

bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu Qua nội soi có thể tiến hành gây dính MP với bột talc, chà sát

MP, đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp or khâu các bóng khí

 Mở lồng ngực:

 Chỉ định: không có điều kiện nội soi MP hoặc nội soi MP thất bại

 Mở lồng ngực để xử lí các bóng khí hoặc lỗ rò phế quản-MP, kết hợp gây dính MP với

hóa chất, or gây viêm dính bằng cách chà sát MP

 Ho ra máu là 1 dấu hiệu ko đặc hiệu liên quan đến nhiều bệnh phổi- phế quản như: Nhiễm

khuẩn, ung thư, bệnh lý tim mạch

 Ho ra máu cũng là biến chứng của các thủ thuật thực hiện trong khi nội soi phế quản

II Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Mọi bệnh nhân ho ra máu phải được chuyển đến bệnh viện để làm các thăm dò chẩn đoán

và điều trị sớm

 Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ oxy, bồi phụ dịch tuần hoàn bị mất

 Khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định cần làm sớm các thăm dò để chẩn đoán và

điều trị vì ho ra máu có thể tái phát bất cứ lúc nào

 Muốn điều trị ho ra máu có kết quả phải điều trị đồng thời cả cầm máu và phát hiện điều

trị nguyên nhân

2 Hồi sức:

 Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang

+ Hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp

+ Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có SHH nặng

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn

+ Truyền máu: bù đủ lượng máu mất

+ Bồi phụ nước và điện giải: truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn, lượng điện giải

thiếu hụt

3 Chăm sóc chung, các thuốc điều trị triệu chứng ho ra máu:

 Thở oxy tùy theo mứa độ khó thở, mức độ giảm SpO2 nếu có điều kiện theo dõi

 Nằm nghỉ tuyệt đối ở nơi yên tĩnh, tránh vận động lồng ngực mạnh Các bn ho ra máu

nặng nhưng đã ổn định nên cho nằm nghiêng phía bên tổn thương đề phòng nguy cơ sặc

máu ho ra vào bên phổi lành

 Ăn lỏng, uống nước mát,lạnh

 Dùng thuốc an thần nhẹ: diazepam liều thấp Không dùng an thần mạnh vì có nguy cơ sặc

khi ho máu nhiều và che lấp các dấu hiệu SHH

 Dùng thuốc phiện và các chế phẩm: có tác dụng ức chế TKTƯ gây ngủ, ức chế trung tâm

ho, làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động TK thực vật, tăng sức chứa của các TM chi dưới,

giảm lượng máu qua phổi, gián tiếp điều hòa tuần hoàn phổi

4 Các thuốc co mạch:

 Post–hypophyse: hypatin, glandutrin (nội tiết tố thùy sau tuyến yên)…

 Liều: tiêm TM chậm mỗi lần 5UI hòa trong 5ml huyết thanh or truyền nhỏ giọt TM 2-4

ống trong dịch truyền

20

5 Điều chỉnh các rối loạn đông máu, cầm máu:

 Truyền huyết tương tươi nếu có RL đông máu, INR kéo dài

 truyền tiểu cầu nếu có giảm số lượng or chức năng tiểu cầu

ngày khi có giảm prothrombin do bệnh gan or do thiếu vitamin K

 Adrenochrom (Adrenoxyl): là dẫn chất oxy hóa của adrenalin, tăng cường sức đề kháng

thành mạch Liều: viên 10mg 1-2v/ngày or ống 5mg- truyền TM

 Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): tác dụng ức chế các chất hoạt hóa

plaminogen Chỉ định khi có tăng tiêu sợi huyết TH cấp cứu có thể tiêm TM chậm 1-2

ống 0,5g x mỗi 8h

 Desmopressin: là peptid tổng hợp giống hormon chống bài niệu, chỉ định trong trường hợp

BN ưa chảy máu hemophili A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời

gian máu chảy kéo dài

6 Các can thiệp trong ho ra máu:

 Soi phế quản và các can thiệp có liên quan:

+ Soi phế quản ống mềm giúp làm ngừng chảy máu, kiểm soát đường thở: Chèn ống soi

tại nơi chảy máu or đặt ống NKQ riêng bên lành, đốt điện đông cao tầng cầm máu,

nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu

+ Nếu chảy máu tiếp tục nhưng ko xác định được nơi chảy: Đặt ống NKQ 2 nòng để cô

lập phổi chảy máu, thông khí phổi bên lành Có thể đặt ống thông Fogarty vào tạm

thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu Nếu chảy máu nhiều quá ko cho phép quan sát

rõ khí phế quản thì có thể phải soi khí phế quản ống cứng or chụp ĐM phế quản gây

bít tắc ĐM phế quản cấp cứu

 Chụp ĐM phế quản gây bít tắc ĐM phế quản cấp cứu: luồn 1 ống thông qua ĐM đùi lên

ĐM chủ vào ĐM phế quản bên chảy máu nếu đã xác định được và gây bít tắc động mạch

phế quản bên đó bằng các hạt nhựa hoặc lò xo kim loại

7 Phẫu thuật

 Thường ít có chỉ định ngoại khoa cấp cứu trong lúc đang ho ra máu

 Phẫu thuật được chỉ định khi máu chảy nhiều ở một bên phổi, khi không có điều kiện chụp

động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu, khi tiếp tục ho máu mặc

dù đã gây bít tắc động mạch phế quản hoặc khi ho ra máu nặng gây ảnh hưởng tới huyết

động và suy hô hấp

 Chỉ định ngoại khoa trì hoãn thường chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tổn thương khu

trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép

 Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không mổ được, chức

năng hô hấp làm trước khi ho ra máu đã quá kém không cho phép cắt phổi

III Phác đồ xử trí theo mức độ ho ra máu:

1 Ho ra máu nhẹ:

 Ho ra máu ít, máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chủ yếu theo dõi và tìm điều trị

nguyên nhân

 Ho ra máu từ vài ml đến <50ml/24h: có thể dùng 1 số nhóm thuốc sau:

+ Morphin 10mg tiêm dưới da

21

+ Nội tiết tố thùy sau tuyến yên: 5UI pha 5ml huyết thanh tiêm TM chậm

+ Adrenoxyl 50mg/ống x1-2 ống tiêm dưới da hay tiêm bắp

2 Ho ra máu mức trung bình:

 50 - 200ml/24h

 Nội tiết tố thùy sau tuyến yên 5-20 UI pha trong 500ml huyết thanh truyền nhỏ giọt TM

 Adenoxyl 50mg/ống x 2-4 ống tiêm bắp, tiêm dưới da or truyền TM

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch

3 Ho ra máu nặng:

 >200ml/24h

 Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang

 Thuốc: morphin,atropin, nội tiết tố thùy sau tuyến yên, 1 or nhiều lần trong ngày

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch

 Biện pháp khác: làm bít tắc đm phế quản nếu có điều kiện, chỉ định cho BN ho máu nhiều,

ho máu dai dẳng, ho máu tái phát

4 Ho ra máu tắc nghẽn:

 Xử trí như ho máu nặng

 Trước hết phải đảm bảo thông khí phế nang: đặt ống NKQ, mở khí quản, hút cục máu

đông gây tắc, các chất tiết phế quản khai thông đường hô hấp, thở oxy, thở máy

IV Điều trị nguyên nhân:

 Lao phổi:

+ Dùng thuốc chống lao theo phác đồ chống lao của WHO

+ Ngoại khoa: cắt phổi, cắt thùy phổi, kết hợp với thuốc chống lao khi có chỉ định

 Viêm phổi, viêm PQ: dùng kháng sinh

 K phế quản: cắt bỏ khối u nếu có chỉ định mổ, nếu không mổ được dùng hóa chất, xạ trị

 Tắc ĐM phổi: heparin, thuốc chống đông kháng vitamin K

 Phù phổi cấp: thuốc lợi niệu, trợ tim…

22

Câu 7: Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bài làm

I Đại cương

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) là tình

trạng bệnh có rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự

cản trở thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của

phổi do các phân tử hoặc khí độc hại

II Lâm sàng

1 Dịch tễ: COPD hay gặp ở bệnh nhân nam trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc

nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm …

2 Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở

 Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho húng hắng, có kèm khạc đờm hoặc không

 Khạc đờm : đờm nhầy, trong Đợt cấp có bội nhiễm thì đờm màu vàng, trắng đục, xanh

vàng

 Khó thở: khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần Giai đoạn muộn có khó thở liên

tục

3 Thực thể

 Tình trạng khó thở, giảm thông khí phổi:

+ Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức

+ Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

+ Có sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

+ Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng)

+ Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào

+ Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

+ Gõ vang: ở bệnh nhân có giãn phế nang

+ Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, RRPN giảm, ran rít, ran ngáy Trường hợp có bội nhiễm, có

thể thấy ran ẩm, ran nổ

 Dấu hiệu tăng áp lực ĐMP :

+ Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

+ Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn

+ T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐMP, tiếng ngựa phi phải

tiền tâm thu

+ Dấu hiệu Carvallo: TTT ở dọc theo bòe trái xương ức, tăng lên ở thì hít vào

+ TM cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc, gắng sức

+ Đau HSP, lan ra sau lưng

+ Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính

+ Phù chân và cổ trướng

23

III Cận lâm sàng

1 XQ phổi

a) Giai đoạn đầu: đa số bình thường

b) Giai đoạn sau

 Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”

 Dấu hiệu của giãn phế nang

o Lồng ngực giãn

o Tăng khoảng sáng trước tim và sau tim

o Trường phổi quá sáng

o Xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng

o Cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thanh

 Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

 Cung ĐMP nổi, có thể thấy nhánh ĐM thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

 Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng

c) Giai đoạn cuối: tim to toàn bộ

2 CLVT phổi

a) Dấu hiệu khí phế thũng

1) Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:

 Nhiều vùng tròn có tỉ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính < 1cm, bao

quanh bởi nhu mô phổi bình thường

 Chủ yếu tổn thưởng thùy trên của phổi

2) Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy):

 Sự phá hủy các tiểu thùy đồng nhất tạo hình ảnh phổi đen đồng nhất, hệ thống mạch máu

nghèo nàn

 Tổn thương phân bố lan tỏa, tập trung chủ yếu ở thùy dưới của phổi

3) Khí phế thung cạnh vách:

 Dạng ngoại vi của khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

 Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thùy

và mạng mạch máu phổi

 Dễ phát triển thành bóng khí, biến chứng TKMP

4) Bóng kí, kén khí nhu mô phổi

 Có đường kính > 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu

 Các bóng khi có xu hướng tập trung ở thùy dưới phổi

b) Các dấu hiệu tổn thương khác

24

 Một số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải

+ P phế ở DII, DIII, aVF : P cao > 2.5 mm, nhọn, đối xứng

+ Tiêu chuẩn dày thất phải: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau :

o Trục phải > 110˚

o R/S ở V5, V6 <1

o Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn

o P > 2 mm ở DII

4 Siêu âm Doppler tim

 Đánh giá TALĐMP, suy tim trái phối hợp

 Các hình ảnh có thể gặp :

+ ALĐMP tăng > 30 mmHg

+ Buồng thất phải giãn

+ Có thể có suy tim trái phối hợp

5 Đo chức năng hô hấp

 Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT

 Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế

quản (400 μg Salbutamol hoặc 80μg Ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm):

FEV1 giảm < 80%, Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau nghiệm pháp

6 Khí máu động mạch :

 PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng

 Cần làm khí máu khi FEV1 < 40% và trong đợt cấp BPTMNT

Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng LS – CLS ở trên Quan trọng là

1 Bệnh nhân nam, > 40 tuổi, có triệu chứng ho, khạc đờmvà/ hoặc tiền sử phơi nhiễm với

các yếu tố gây bệnh (thuốc lá, thuốc lào nhiều năm hoặc khói, bụi ô nhiễm)

2 Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: Biểu

hiện FEV1 < 80%, chỉ số Gaensler < 70% là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán COPD

3 Không nhất thiết phải có các triệu chứng LS, nhất là ở thời kì đầu của bệnh

25

Câu 8 Trình bày chẩn đoán giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2011

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không

hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng

viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trò

hàng đầu

 Là bệnh có thể phòng và điều trị được

II Chẩn đoán giai đoạn theo GOLD 2011:

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011( theo triệu chứng so với mức độ tắc nghẽn

đường thở và nguy cơ đợt cấp)

a Triệu chứng:

 Khó thở: theo MRC ( hội đồng nghiên cứu y khoa)

 Độ 0: chỉ khó thở khi làm nặng

 Độ 1: khó thở khi đi vội trên đường bằng phẳng hay đi lên dốc thấp

 Độ 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với tốc độ của mình

 Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đường bằng phẳng

 Độ 4: Không thể ra khỏi nhà vì khó thở hay khó thở khi thay quần áo

 CAT (Test lượng giá COPD): Đánh giá chất lượng cuộc sống

b Mức độ tắc nghẽn đường thở( theo GOLD 2010)

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Triệu chứng

Khó thở theo MRC, câu hỏi CAT

26

Đánh giá:

 Bệnh nhân thuộc nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và

khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10

 Bệnh nhân thuộc nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và

khó thở từ giai đoạn 2 trở lên ( theo phân loại MRC) or điểm CAT ≥ 10

 Bệnh nhân thuộc nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và

khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10

 Bệnh nhân thuộc nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và

khó thở từ giai đoạn 2 trở lên( theo phân loại MRC) or điểm CAT ≥ 10

27

Câu 9.Trình bày điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định theo GOLD 2011

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra ko hồi

phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng

viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trò

 Tránh nhiễm khuẩn hô hấp:

+ Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đi ra trời lạnh

+ Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu

+ Giữ vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phòng các ổ nhiễm trùng tai mũi

họng, răng

+ Nếu có nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đủ ngày từ đầu

 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: ăn nhiều bữa nhỏ, đủ chất…

 Giữ nơi ở vệ sinh, thoáng mát, sạch sẽ ko dùng thảm

3 Điều trị thuốc:

1 Các thuốc giãn phế quản:

 Các thuốc giãn phế quản chủ yếu để điều trị triệu chứng của COPD

 Trong khi dùng cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc, ưu tiên dùng thuốc theo đường hít,

đường xịt hoặc khí dung do ít tác dụng phụ

 Các thuốc:

+ Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium

+ Thuốc cường beta 2 adrenergic:

o SABA: Salbutamol (Ventolin)

o LABA: Salmeterol + Nhóm Xanthin: Aminophyllin, Theophylline ít dùng do liều độc gần liều điều trị, và

tác dụng giãn phế quản yếu nhất trong 3 nhóm

 Phối hợp thuốc có thể làm tăng tác dụng giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ:

+ Kết hợp kích thích beta2 tác dụng ngắn với thuốc kháng cholinergic: Combivent

28

 Điều trị thường xuyên bằng xịt glucocorticoid chỉ áp dụng cho bệnh nhân COPD có triệu

chứng và có chức năng hô hấp cải thiện với thuốc xịt glucocorticoid (test hồi phục phế

quản với corticoid dương tính)

 Các thuốc corticoid đang sử dụng:

+ Beclomethasone: becotide bình xịt 50- 250 mg

+ Budesonide: pulmicort bình xịt 200mg, khí dung: 500mg

+ Một số dạng kết hợp:

o ICS+ SABA:

o ICS+ LABA: Seretide, Symbicort

4 Điều trị BPTNMT theo GOLD 2011:

- SABA và/hoặc SAMA

- Hoặc CIS + LABA + LAMA

- Hoặc ICS + LABA + ức chế phosphodiesterase 4

- Hoặc LAMA + LABA

- HoặcLAMA + ức chế phosphodiesterase 4

LABA: cường beta2 adrenergic tác dụng kéo dài

SABA: cường beta2 adrenergic tác dụng ngắn

ICS: corticoid dạng phun hít

5 Điều trị với oxy dài hạn tại nhà:

 Chỉ định: SHH mạn (COPD giai đoạn 4)

+ Thiếu oxy(PaO2 ≤ 55mmHg hoặc SaO2 ≤ 88%): nhận thấy trên 2 mẫu máu trong vòng

3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không có thở oxy, đã sử dụng

các biện pháp tối ưu

+ 55mmHg < PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 ≤ 89% kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

o Suy tim phải

o Và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đã được xác định( SÂ Doppler…)

 Lưu lượng và thời gian thở oxy: dưới 3 lít/ph để tránh tăng CO2 máu quá mức, nên bắt đầu

29

với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/ph

 Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65-70 mmHg,tương ứng với SaO2 tối ưu là

90-95% Thời gian thở oxy ít nhất 15h/ngày

6 Phục hồi chức năng hô hấp:

 Mục đích: làm giảm triệu chứng, tăng cường chất lượng cuộc sống, tăng cường sự tham

gia về thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày

 Phương pháp: thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư

giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp Thở mím môi trong các giai

đoạn khó thở

 Ho để điều khiển khạc đờm

 Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dực đều đặn

7 Điều trị phẫu thuật:

 Cắt bỏ kén khí: cần chụp CT lồng ngực, đo khí máu động mạch và chức năng hô hấp

trước Chỉ cắt bỏ kén khi trong những trường hợp thực sự cần thiết

 Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi:

+ Thông thường tiến hành cắt bỏ thùy đáy phổi

+ Mục tiêu làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành do vậy làm cải thiện FEV1 sau PT

 Ghép phổi:

+ Ở những bệnh nhân COPD nặng ghép phổi giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, FEV1

và dung tích cặn chức năng

+ Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi: FEV1<35% trị số lý thuyết,

PaO2<50mmHg có tăng áp động mạch phổi thứ phát

8 Theo dõi bệnh nhân:

 Khám lại 4 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp sau đó khám định kì

 Đo chức năng hô hấp phân loại mức độ nặng ít nhất 1 năm 1 lần

 Phát hiện các bệnh phối hợp

 Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thấy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh

 Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ với điều trị, kí thuật phun hít,sử dụng các thuốc giãn phế

quản, corticoid

30

Câu 10.Trình bày điều trị tâm phế mạn

Bài làm

I Đại cương:

 Tâm phế mạn có định nghĩa giải phẫu, là trường hợp phì đại và giãn tâm thất P thứ phát do

tăng áp lực ĐMP gây nên bởi những bệnh làm tốn thương chức năng hoặc cấu trúc của

phổi như: bệnh phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh, xương và lồng ngực

II Điều trị:

1 Điều trị không dùng thuốc:

 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

 Khi xuất hiện khó thở thì nên làm việc nhẹ thích hợp, không gắng sức Khi đã có

dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn

 Chế độ ăn nhạt, ít muối, có thể ăn 1-2 g muối/ngày

 Ăn nhiều hoa quả, rau và các chất xơ tránh táo bón, giảm gắng sức khi đi đại tiện

 Loại bỏ những yếu tố kích thích: Thuốc lào, thuốc lá, khói bếp, bụi công nghiệp

 Tập thở: Tập thở hoành (thở bụng): Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phổi và

lồng ngực, tăng thông khí phế nang

 Một số thuốc không được dùng: Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì sẽ

gây ức chế trung tâm hô hấp, không dùng thuốc giảm ho

 Chích huyết: Ít dùng, chỉ định khi hematocrit lớn hơn 60% Lấy độ khoảng 300ml mỗi

 Dạng khí dung: budesonide (pulmicort), beclomethasone

 Dạng viên: prednisolone, methylprednison

4 Thuốc giãn phế quản:

 Các chất cường giao cảm: salbutamol, terbutaline

 Kháng Cholinergic: ipratropium bromid (atrovent): dạng phun xịt, khí dung, hoặc tiêm

tĩnh mạch

+ Tốt nhất là dùng đường bơm hít, bột hít (turbuhaleur), 3- 4 lần/ ngày

31

+ Cần hướng dẫn cách sử dụng bình phun xịt đúng cách Dùng các dụng cụ "buồng

đệm" cho các bệnh nhân sử dụng bình phun xịt không có hiệu quả

 Methylxanthine: theophylline, diaphylline

5 Oxy liệu pháp:

 Mục tiêu: duy trì SaO2 90-92%, PaCO2 40-45%, pH7,36-7,42

 Chỉ định:

+ PaO2 < 55mm Hg hoặc SaO2 <88mmHg

+ 55 < PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2 88-89mmHg có biểu hiện của TPM, Hct > 55%

 Cách thực hiện:

+ Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà: thở oxy liều 1-3 lít/ phút, kéo dài 18- 24 giờ 1 ngày

+ Nên tiến hành chọn liều O2 cho bệnh nhân ở bệnh viện Bắt đầu với liều thấp

0,5-1l/phú, làm lại khí máu sau 1h

+ Nếu PaO2 <60mmHg thì tăng dần 0,5lit Oxy cho tới khi đạt mục tiêu

+ Nếu PaO2 <60mmHg và PaCO2 >45mmHg thì thở BIPAP

+ Nếu PaO2 >60mmHg và PaCO2 >45mmHg thì giảm O2 dần 0,5lit cho đến khi đạt

mục tiêu

6 Thuốc lợi tiểu và trợ tim:

 Thuốc lợi tiểu:

+ Furosemid nên dùng 3-5 ngày khi có dấu hiệu phù chân, gan to, TM cổ nổi Liều 40mg,

uống 1 viên buổi sáng

+ Nếu phù nặng có thể sử dụng furosemid 20mg, tiêm TM 1-2 ống

+ Cần bù kali khi dùng thuốc

 Thuốc lợi tiểu khác: spiromid 20/50 (dạng kết hợp kháng aldosteron-furosemid),

spironolacton 25 mg × 1-2 viên/ngày × 3-5 ngày

 Digoxin: sử dụng thuốc trợ tim phải rất thận trọng, digitalis có thể gây loạn nhịp tim, chỉ

nên sử dụng khi suy tim còn bù trừ và liều nhẹ Không dùng khi suy tim mất bù

 Thuốc lợi tiểu và digitalis trong trường hợp này không quan trọng bằng các phương pháp

cải thiện không khí phế nang như oxy liệu pháp

 Ở người béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm cân

 Ở người gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngực: tập thở, chống bội nhễm phổi là rất quan

trọng, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm

 Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ

tim digitan, thở oxy Người ta có thể phẫu thuật để lấy cục máu đông tắc ở động mạch

phổi lớn

8 Phòng ngừa đợt cấp mất bù của tâm phế mạn

đợt nhiễm trùng đường hô hấp, gây đợt cấp mất bù

32

Câu 11 Trình bày chẩn đoán xác định hen phế quản

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: HPQ là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng

tính phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt

lan tỏa cơ trơn phế quản Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể phục hồi tự

nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản

 Hen phế quản là bệnh rất thường gặp, có xu hướng ngày 1 tăng lên

II Lâm sàng:

1 Triệu chứng cơ năng: cơn hen phế quản là triệu chứng của hen phế quản

 Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị

ứng), ha khan vài tiếng, có khi buồn ngủ

 Cơn khó thở: khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà người ngoài

cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, phải tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang

cửa để thở, mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài 10-15

phút, có khi hàng giờ hoặc liên miên cả ngày không dứt

 Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho khạc đờm, đờm màu trong, quánh và

dính, càng khạc được nhiều đờm càng dễ chịu hết cơn bệnh nhân nằm ngủ được

 Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết

2 Khám thực thể: trong cơn hen khám phổi thấy

 Gõ vang

 Nghe rì rào phế nang giảm, thấy tiếng ran rít và ran ngáy khắp 2 phế trường Sau cơn

hen khám thường không thấy gì đặc biệt

 Tim mạch: nhịp tim nhanh, nhịp xoang, có khi ngoại tâm thu, huyết áp tăng

III Cận lâm sàng

1 XQ phổi

 Trong cơn hen: lồng ngực và cơ hoành ít di động, xương sườn nằm ngang, các khoang

liên sườn giãn rộng, 2 phế trường quá sáng, rốn phổi đậm

 Cần chụp XQ khi nghi ngờ để phát hiện các biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí

trung thất, tổn thương viêm phổi…

2 Đo chức năng hô hấp

 Phế dung kế

 Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: biểu

hiện tắc nghẽn FEV1 < 80% và chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hoặc hít 400 µg

Salbutamol

 Trường hợp CNHH bình thường, tiến hành nghiệm pháp co thắt phế quản bằng

Methacholin để tìm sự tăng tính kích thích của PQ

 Lưu lượng đỉnh kế (PEF) biểu hiện rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu

thông khí bằng một trong các trường hợp sau:

 PEF tăng hơn 15% sau 30 phút cho hít thuốc cường beta2 tác dụng ngắn, hoặc:

33

 PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh

dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản) hoặc:

 PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

3 Khí máu động mạch: Làm trong cơn hen nặng giúp chẩn đoán suy hô hấp

 PaO2 < 60 mmHg, SaO2 giảm trong cơn hen nặng

 PaCO2 bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng trên 50 mmHg

 Suy hô hấp mạn: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 40 mmHg, pH máu bình thường

 Suy hô hấp cấp: PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 tăng nhiều (>50 mmHg), pH máu giảm khi

có toan hô hấp

4 Xét nghiệm đờm

 Soi đờm: tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu ĐNTT, ĐTB

 Cấy đờm: nên tiến hành khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để kết hợp làm kháng

sinh đồ

5 Điện tim

 Trong cơn hen thấy có nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phải khi

có suy thất phải

IV Chẩn đoán xác định: nghĩ đến hen khi có một trong các dấu hiệu sau

 Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:

 Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ tuy nhiên không phải lúc

nào cũng có

 Cơn khó thở kiểu hen: hay gặp về đêm hay thay đổi thời tiết

o Lúc bắt đầu khó thở ra, khó thở chậm, có tiếng cò cử

o Khó thở tăng dần, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng

o Cơn khó thở kéo dài 10-15 phút cũng có khi hàng giờ hoặc liên tục cả ngày

o Cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng một trận ho và khạc đờm dài Đờm thường

trong, quánh và dính Càng khạc được nhiều đờm càng dễ chịu

o Hết cơn bệnh nhân ngủ được

o Cơn hen xảy ra trong những điều kiên giống nhau: ban đêm, khi thay đổi thời tiết

 Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khám ngực

b́nh thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ)

 Khám trong cơn hen: lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ mặt

và cơ thể tím tái Nghe phổi thấy RRPN giảm, nhiều rales rít, ngáy 2 phổi, Nhịp tim

nhanh >120l/p, HA tăng Ngoài cơn, các triệu chứng bình thường

 Tiền sử rất quan trọng, có một trong các triệu chứng sau:

 Ho, tăng về đêm

 Tiếng rít tái phát

 Khó thở tái phát

 Khám phổi bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán hen

3 Thăm dò chức năng hô hấp rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế

quản: Đánh giá RLTK bằng 2 phương pháp: đo bằng phế dung kế & LLĐ kế

34

Câu 12 Trình bày điều trị cơn hen phế quản cấp

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: HPQ là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng

tính phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt

lan tỏa cơ trơn phế quản Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể phục hồi tự

nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản

 Hen phế quản (HPQ) là bệnh rất thường gặp, có xu hướng ngày 1 tăng lên

II Điều trị cơn hen PQ cấp:

1 Cơn hen phế quản nhẹ:

 Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: xịt Ventolin 2 nhát x 3 lần/ngày

 Thuốc giãn phế quản đường uống nếu ko có thuốc đường phun hít:

 Salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc

 Theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày

 Corticoid đường uống 1mg/kg/ngày x 7-10 ngày

 Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm( ho đờm đục, sốt):

 Ampicillin hoặc amoxicillin uống 3g/ngày chia 3 lần

 or Cephalosporin thế hệ 2( Cefuroxim) 2g/ngày

 or dạng kết hợp ampicillin/amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ngày chia 3 lần

 or Quinolon: levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày, moxifloxacin

400mg/ngày

2 Cơn hen trung bình:

 Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 3-6 lần/ngày

 Salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày

 or Theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày

 Có thể dùng loại tác dụng kéo dài: Bambec 10mg 1-2 viên/ngày, Theostat 100mg,

Theostat 300mg

 Corticoid đường tĩnh mạch: 1-2mg/kg/ngày x 7-10 ngày Trường hợp dùng kéo dài hơn 10

ngày cần giảm liều dần để tránh tác dụng phụ của thuốc

 Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (ho đờm đục, sốt):

 ampicillin hoặc amoxicillin uống 3g/ngày chia 3 lần

 or cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxim) 2g/ngày

 or dạng kết hợp ampicillin/amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ngày chia 3 lần

 or quinolon: levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày, moxifloxacin

35

 Salbutamol (Ventolin MDI) xịt họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu) Sau 20ph chưa

đỡ xịt 2-4 nhát nữa Trong vòng 1h đầu có thể xịt thêm 2-3 lần nữa (mỗi lần 2-4 nhát)

Nên dùng buồng đệm (Spacer) để tăng hiệu quả của thuốc

 Trong TH có máy và thuốc khí dung: nên cho BN khí dung ngay nếu sau 2-3 lần xịt

không có kết quả

 Nếu dùng thuốc cường beta 2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm

ipratropium (Atrovent) xịt họng 2 nhát Có thể dùng các chế phẩm phổi hợp sẵn 2 nhóm

thuốc trên: Berodual (ferotenol + ipratropium) or Combivent (Salbutamol + ipratropium)

xịt mỗi lần 2 nhát, 20ph/lần

 Corticoid đường toàn thân:

 Presnisolon 40-60mg uống

 Hoặc Methulpresnisolon 40mg tiêm tĩnh mạch

 Có thể dùng 1 số thuốc khác trong trường hợp ko sẵn có or ko đáp ứng với các thuốc trên:

 Adrenalin 0.3mg tiêm dưới da Nếu cơn ko giảm có thể nhắc lại sau 20ph với cùng liều

 Hoặc Terbutalin (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg

Khí dung qua mặt nạ 20ph/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau 1 lần chưa

có kết quả

 Đánh giá lại tình trạng BN sau 3 lần khí dung:

 Nếu hết or đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4h/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế

quản đường uống

 Nếu ko đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền TM: terbutalin hoặc salbutamol 0,5mg

pha trong dung dịch NaCl 0,9% or glucose 5%, tốc độ truyền khởi đầu 0,5mg/giờ tăng

dần tốc độ truyền 15ph/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4mg/giờ)

 Nếu ko đáp ứng với salbutamol or terbutalin có thể sử dụng các thuốc giãn phế quản khác:

 Adrenalin 0.3mg tiêm dưới da Nếu cơn ko giảm có thể nhắc lại sau 20ph với cùng liều

trên,nhưng ko nên quá 3 lần Ko nên dùng adrenalin ở BN già, có tiền sử tim or bệnh

mạch vành, THA

 Aminophyllin: tiêm TM chậm trong 20ph với liều 5mg/kg cân nặng Sau đó có thể

truyền TM liên tục 0,6mg/kg/h (ko quá 1g/24h) Theo dõi sát phát hiện ngộ độc (buồn

nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) trong trường hợp BN dùng liều quá cao, đặc biết ở

BN già, suy gan or dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều

trị và liều độc gần nhau

 Magnesium sulphat: tiêm TM 2g

 Corticoid: Methylpresnisolon 40mg tiêm TM, dùng 3-4h/ lần

 Khi BN đã qua khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc

36

 Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt or khí dung qua máy)

 Các biện pháp khác:

 Cho BN đủ nước qua đường uống và truyền( 2-3l/ngày)

 Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm:

+ Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày or ceftazidim 1g x 3 lần/ngày

+ Hoặc phối hợp với nhóm aminoglycosid (amikacin 15mg/kg/ngày)

+ Hoặc levofloxacin 500mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày, moxifloxacin

4 Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch:

 Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12l/ph

biểu hiện ngạt thở cần tiến hành mở KQ cấp cứu

 Các thuốc sử dụng trong hen PQ nguy kịch:

 Adrenalin 0,3mg tiêm TM, tiêm nhắc lại sau 5ph nếu chưa đạt hiệu quả giãn phế quản

hay tụt HA Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắ đầu 0,2-0,3

µg/kg/ph, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của BN (mức độ co thắt phế quản, nhịp

tim và HA) CCĐ dùng adrenalin trên những BN có suy tim, bệnh mạch vành, THA,

loạn nhịp tim…

 Salbutamol or bricanyl or aminophyllin dùng đường TM với liều như đối với cơn hen

phế quản nặng

 Methylprednisolon ống 40mg or hydrocortison ống 100mg tiêm TM 3-4h/ống

 Điều trị phối hợp (KS, truyền dịch…) tương tự cơn hen nặng

37

Câu 13 Trình bày chẩn đoán xác định giãn phế quản

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: GPQ là giãn không hồi phục của 1 phần cây phế quản, có thể giãn ở phế

quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế

quản lớn vẫn bình thường

 Gọi là giãn phế quản khi đường kính của lòng phế quản lớn hơn bình thường, là 1 bệnh

mạn tính do bẩm sinh hay mắc phải

II Chẩn đoán xác định:

1 Toàn thân: đa số toàn trạng không có thay đổi gì, nếu có thì phụ thuộc vào mức độ nguyên

nhân và biến chứng của bệnh, có thể có sút cân, thiếu máu…

2 Triệu chứng cơ năng

 Ho khạc đờm mạn tính: hay gặp ở giãn phế quản thể ướt

+ Khạc đờm nhiều từ 500-1000 ml/24h

+ Đờm mủ, có khi hôi thối khi có vi khuẩn yếm khí

+ Khi để lắng, đờm có 3 lớp, từ trên xuống dưới là: bọt, nhầy, mủ đục

+ Khối lượng, màu sắc, tính chất thay đổi tùy theo đợt bội nhiễm hay không bội nhiễm

 Ho ra máu

+ Thường gặp ho ra máu ít một, tuy nhiên có thể gặp số lượng nhiều (ho ra máu sét đánh)

+ Hay tái phát nhiều lần

+ Có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu trong trường hợp giãn phế quản thể khô, hay

gặp ở thùy trên phổi

 Khó thở

+ Lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, sau cả khi nghỉ ngơi

+ Có khi xuất hiện như cơn hen (dễ nhầm)

 Đau ngực: là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế quản

3 Khám thực thể:

 Khám phổi có thể ko thấy gì hoặc: nghe ran ẩm, ran nổ ở một vùng phổi cố định, không mất

đi sau điều trị Có khi nghe thấy tiếng thổi hang (thổi giả hang), có khi khám thấy hội chứng

đông đặc co rút do xẹp phổi

 Đường hô hấp trên thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính

 Móng tay khum, ngón tay dùi trống

4 Cận lâm sàng:

1 XQ phổi: thẳng nghiêng

 Khoảng 7-30% trường hợp không thấy gì bất thường

 Các tổn thương thường gặp:

 Các đám mờ hình ống biểu hiện các PQ lấp đầy chất nhầy

 Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổi gây nên với tắc

các phế quản nhỏ do dịch nhầy

 Giảm tưới máu phổi, có ở các trường hợp nặng

 Thành phế quản tạo thành các đường song song: hình ảnh đường ray

 Thể tích của thùy phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạch máu phổi xít lại

38

với nhau nếu có xẹp phổi

 Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích

thước thường ko quá 2cm

 Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh xung quanh khu vực giãn PQ

 Các dấu hiệu trên XQ phổi có giái trị gợi ý, để khẳng định chẩn đoán phải chụp phế

quản có cản quang hoặc chụp CT

2 Chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao:

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao: là tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán xác đinh giãn phế quản

 Các dấu hiệu có thể gặp:

 Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

 Các phế quản không nhỏ dần, được quy định là khi 1 phế quản trên đoạn dài 2cm có

đường kinh tương tự phế quản đã phân chia ra đoạn phế quản đó

 Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

 Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

 Hình ảnh ngón tay đi găng

 Các dấu hiệu CT: trung tâm tiểu thùy, cạnh vách…

3 Chụp phế quản có cản quang: Kỹ thuật này hiện ít dùng

 Thuốc dừng ở ngã 3 nơi phân chia phế quản do tắc bởi chất tiết

 Hình phế quản bị giãn: Phế quản dưới ko nhỏ đi, hoặc to hơn phế quản trên

 Có thể thấy giãn phế quản hình trụ, hình túi, hình tràng hạt

4 Nội soi phế quản: có thể thấy nmac phế quản bị viêm, xuất tiết, phế quản bị gấp khúc, bị

chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và hút dịch phế quản tìm vi khuẩn

5 Chụp động mạch phế quản: trong trường hợp ho ra máu kéo dài có thể chụp động mạch

phế quản chọn lọc, có khi thấy động mạch phế quản giãn thành từng búi

6 Thăm dò chức năng hô hấp: Có thể bình thường hoặc biểu hiện rối loạn thông khí kiểu tắc

nghẽn

7 Các XN khác:

 Các XN đờm tìm VK, nấm, làm KSĐ, cần tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan nhiều

lần( ít nhất 3 lần) để loại trừ lao

 Thử nước tiểu đinh lượng protein

 Định lượng IgA trong máu và trong dịch phế quản

 Làm điện tâm đồ để pháp hiện sớm tâm phế mạn

5 Chẩn đoán xác định: Dựa vào

 Tiền sử ho khạc đờm kéo dài, ho máu tái phát kéo dài, có thể có móng tay khum

 Chụp CT lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao, chụp phế quản cản quang: Có hình ảnh giãn

phế quản

39

Câu 14.Trình bày chẩn đoán xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng

Bài làm

I Đại cương:

 Định nghĩa: Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế

nang, túi và ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng Viêm

phổi mắc phải ở cộng đồng là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, hoặc

trong vòng 48h sau vào viện

 Bệnh do vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng nhưng không do trực khuẩn Lao

 Là bệnh thường gặp, cần được chẩn đoán sớm

II Triệu chứng

Viêm phổi mắc phải cộng đồng được chia làm 2 thể: Viêm phổi thùy và phế quản phế viêm

1 Triệu chứng viêm phổi thùy

a Toàn thân

 Bệnh thường khởi phát đột ngột ở người trẻ tuổi với sốt cao 39-400C, rét run, thể trạng

nhiễm trùng nhiễm độc, có thể sốc nhiễm khuẩn

 Ở người già, người nghiện rượu có thể lú lẫn, ở trẻ em có thể co giật

b Cơ năng

 Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau ngực bên tổn thương mức độ đau

ít hoặc nhiều

 Ho: khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh Trường hợp điển hình

đờm có màu rỉ sắt Có khi nôn mửa, chướng bụng

 Khó thở: có thể không có hoặc có với nhiều mức độ (nhẹ, nặng, suy hô hấp)

c Thực thể:

 Giai đoạn sớm, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, sờ và gõ bình

thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì hít vào

 Thời kỳ toàn phát có hội chứng đông đặc: Gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang mất,

có tiếng thổi ống

d Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm:

+ Bạch cầu tăng >10 G/l , trên 80% là BCĐNTT, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng

+ Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

+ Nước tiểu có albumin, có khi có urobilinogen

 XQ phổi: điển hình thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy phổi, có hình tam

giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong Có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

e Tiến triển:

 Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ 38-40 độ C, khạc đờm mủ đặc

 Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ Sau 1 tuần thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng

sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, BN thấy dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có

thể vẫn còn HC đông đặc, hình ảnh XQ tồn tại trong vài tuần

 Có trường hợp sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong

2 Triệu chứng phế quản phế viêm:

40

 Phế quản phế viêm thường thứ phát trên những bệnh nhân bị các bệnh:

+ Bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt, xuất huyết

+ Bệnh nung mủ mạn tính: NK tiết niệu, viêm tai, viêm tủy xương, viêm xoang có mủ

+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu

+ Ứ đọng phổi: suy tim

 Lâm sàng:

+ Khởi phát từ từ, sốt nhẹ, 37,5-38 độ

+ Đau ngực không rõ rệt

+ Ho và khạc đờm đặc có mủ

+ Thời kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi

+ Khám phổi: gõ có vùng đục xen lẫn vùng bình thường, rung thanh tăng, nghe có ran

nổ, ran ẩm cả hai bên phổi

 XQ: có nhiều nốt mờ rải rác hai bên, nhất là vùng đáy

 Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh và người già yếu

III Chẩn đoán xác định

1 Viêm phổi thùy

 Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ

 Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao

 Đau ngực có khi rất nổi bật

 Khám phổi có hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), tiếng

thổi ống

 XQ: hình ảnh đám mờ ở một thùy hoặc phân thùy phổi, có hình tam giác, đỉnh quay vào

trong, đáy quay ra ngoài

 CT: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi

2 Phế quản phế viêm

 Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, thứ phát sau các bệnh: cúm, sởi, ho gà, suy dinh

dưỡng, nhiễm trùng mạn tính, suy tim

 Bệnh khởi phát từ từ, sốt nhẹ

 Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi

 Khám phổi: gõ có vùng đục xen lẫn vùng bình thường, nghe có ran ẩm, ran nổ rải rác hai

+ Đờm: nhuộm soi tươi và cấy

+ Cấy máu, dịch màng phổi, dịch phế quản

+ Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh

+ Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu

+ PCR với từng loại vi khuẩn riêng biệt

41

Câu 15 Trình bày điều trị áp xe phổi

Bài làm

I Đại cương:

 Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạn tính,

nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm và KST, không bao gồm vi khuẩn lao

 Ngày nay nhờ có nhiều kháng sinh đặc trị, điều trị áp xe phổi chủ yếu bằng nội khoa, chỉ

đinh phẫu thuật rất ít

 Bệnh được chữa khỏi hoàn toàn nếu xác định được vi khuẩn gây bệnh và chọn được KS

+ Phối hợp điều trị ít nhất 2 loại kháng sinh, theo đường TM hoặc tiêm bắp

+ Dùng liều cao ngay từ đầu

+ Dùng KS ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh

+ Thay đổi KS dựa theo diễn biến lâm sàng và KS đồ

+ Thời gian dùng ít nhất 4 tuần (có thể 6 tuần tùy theo LS và XQ phổi)

 Các loại kháng sinh có thể dùng:

 Penicilin G 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng nhiễm trùng và cân nặng bn, pha truyền

TM 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 KS nhóm aminoglycosid:

+ Gentamycin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

+ Hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần or pha truyền TM trong 250 ml dung

dịch NaCl 0,9%

 Nếu VK tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng Augmentin hoặc Unasyn, dùng liều

3-6g/ngày

 Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gr âm: dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim

3-6 g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều

tương tự như trên

 Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí:

+ kết hợp Augmentin với metronidazole liều 1-1,5g/ngày, truyền TM chia 2-3 lần/ngày,

+ hoặc Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với metronidazole liều 1-1,5g/ngày, truyền

TM,

+ hoặc Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với clindamycin 1,8g/ngày truyền TM

 Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6-12g/ngày hoặc vancomycin 1-2g/ngày, kết

hợp với amikacin nếu do tụ cầu kháng thuốc

 Nếu nghi ngờ bệnh phổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3-6g/ngày, kết hợp với

kháng sinh nhóm Quinolon(levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày,

moxifloxacin 400mg/ngày)

 Nếu áp xe phổi do amip thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền TM chia 3 lần/ngày kết

hợp với KS khác

42

 Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1-2 lần/ tuần đối với bệnh nhân có sử dung thuốc nhóm

aminoglycosid Cần rất thận trọng khi dùng thuốc nhóm aminoglycosid ở người bị ĐTĐ vì

nguy cơ suy thận

b Dẫn lưu ổ áp xe:

 Chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp XQ

phổi thẳng nghiêng or chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

 Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc

đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài thời gian, có thể lên tới 15-20ph/lần

 Vỗ rung tư thế mỗi ngày 2-3 lần

 Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe Soi phế

quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật

 Đảm bảo cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

 Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol

2 Điều trị phẫu thuật:

Áp dụng cho những trường hợp áp xe phổi khu trú 1 bên phổi với chức năng hô hấp cho phép, bao

gồm những chỉ định sau:

 Ổ áp xe lớn, đường kính > 10cm

 Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng (sốt, ho khạc đờm mủ, có thể ho ra máu, bạch cầu tăng)

tồn tại dai dẳng Dẫn lưu mủ qua đường phế quản or chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực kết

hợp dùng kháng sinh không đạt kết quả

 Áp xe phổi có ho ra máu tái phát, nặng

 Áp xe phổi kết hợp với giãn phế quản khu trú nặng

 Ung thư phổi áp xe hóa nếu khối u ở giai đoạn TNM còn phẫu thuật được

 Có biến chứng rò phế quản vào khoang màng phổi điều trị nội khoa không kết quả