Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

Theo Hội chống loãng xương Thế giới vàHiệp hội sinh hoá Quốc tế 2011, cùng với mật độ xương, các marker chuchuyển xương có ý nghĩa trong tiên lượng mất xương, dự báo nguy cơ gãyxương và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ xương đùi là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi với tỉ lệ nữ:nam

là 3:1 [9] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 1.6 triệu ca gãy cổ xươngđùi trên thế giới và ước tính đến năm 2050, thế giới có tới 6,25 triệu ca gãy cổxương đùi trong đó trên 50% số này sẽ thuộc khu vực châu Á [113] Năm 2010,tại Canada, chi phí chăm sóc trong và sau gãy cổ xương đùi là 3.9 tỷ đô la.Theo Klotzbuecher (2000), người đã gãy cổ xương đùi tiếp tục mất xương gấp1,4 lần (95%CI: 1,1 - 1,8) và nguy cơ gãy cổ xương đùi còn lại là 2,3 lần so vớingười không gãy [trích từ 118] Những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây gãy cổxương đùi ở người cao tuổi là tuổi, tình trạng giảm mật độ xương ở cổ xươngđùi, ngã, và các yếu tố liên quan đến ngã do suy giảm chức năng thần kinh cơnhư sức cơ, thị lực, các điều kiện ngoại cảnh xung quanh [118] Kiểm soát cácyếu tố nguy cơ này là một trong những chiến lược chăm sóc sức khoẻ cho ngườicao tuổi ở nhiều nước trên thế giới

Mật độ xương và chất lượng của xương luôn được quan tâm ở người caotuổi Mật độ xương được phản ánh khối lượng của xương Chất lượng củaxương được phản ánh gián tiếp qua hoạt động của chu chuyển xương Thôngqua các marker của quá trình tạo xương và hủy xương cho phép đánh giáchuyển biến sinh học của mô xương Theo Hội chống loãng xương Thế giới vàHiệp hội sinh hoá Quốc tế (2011), cùng với mật độ xương, các marker chuchuyển xương có ý nghĩa trong tiên lượng mất xương, dự báo nguy cơ gãyxương và gãy xương tiếp theo, theo dõi hiệu quả điều trị loãng xương [111].Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các marker chu chuyển xương có sự thay đổi sớmhơn so với mật độ xương sau gãy xương cũng như sau điều trị thuốc chốngloãng xương Osteocalcin và CTX huyết thanh tăng cao ở người gãy cổ xươngđùi Còn sau điều trị thuốc chống loãng xương marker huỷ xương (CTX huyếtthanh) thấy cải thiện sớm ngay sau 6 tuần điều trị và marker tạo xương cải thiệnsau 2 đến 3 tháng điều trị [70], [111] Trong khi đó sự thay đổi mật độ xương

chỉ đo được ít nhất sau 6-12 tháng điều trị Định lượng nồng độ Osteocalcin vàCTX trong huyết thanh được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng theo dõihiệu quả điều trị thuốc chống loãng xương hoặc dự báo nguy cơ mất xương, gãyxương tiếp theo ở các bệnh nhân loãng xương, gãy xương [111].

Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, thống kê năm 2014 có7,5 triệu người có độ tuổi trên 60 tuổi Tuy nhiên hiểu biết của cộng đồng vềgãy xương ở người cao tuổi, những yếu tố nguy cơ và hậu quả của bệnh cònnhiều hạn chế Theo nghiên cứu dịch tễ của Nguyễn Thị Thanh Hương, tỉ lệloãng xương ở người trên 50 tuổi tại Việt Nam là 23% [82] Theo Nguyễn VănQuang, tỉ lệ gãy cổ xương đùi tại trung tâm Chấn thương chỉnh hình - TP HồChí Minh là 10% [10] và tỉ lệ loãng xương ở người nữ gãy cổ xương đùi tạiTrung tâm này là 77,5% [12] Tìm hiểu đồng thời một số yếu tố nguy cơ gãy cổxương đùi, cùng mật độ xương và marker chu chuyển xương nhằm dự báo nguy

cơ gãy cổ xương đùi; làm rõ thêm ý nghĩa của marker chu chuyển xương trongchẩn đoán và điều trị loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi,

chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi, mật độ xương, tỉ lệ loãngxương bằng phương pháp DEXA, nồng độ các marker chu chuyển xươngOsteocalcin và CTX huyết thanh ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mật độxương và nồng độ các marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyếtthanh ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc xương đầu trên xương đùi

Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vàotrong và hơi ra trước, đường kính 38-68mm Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụnnày dày nhất ở trung tâm Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không

có lớp sụn bao phủ Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn Dây chằng tròn

có nhiê ̣m vụ là giữ chỏm ở trong ổ cối (hình 1.2) [9], [14]

Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển

Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong Ở người lớn trụccủa cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêngkhoảng từ 1250 - 1400 Cổ xương đùi không ở cùng mă ̣t phẳng với thân xương đùi

mà nó tạo với mă ̣t phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi là góc xiênkhoảng 300 Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm Cổ xươngđùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực

co cơ, do vâ ̣y mà nó có cấu tạo rất đă ̣c biê ̣t [9], [14]

Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rô ̣ng ragiống như lọ hoa Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi làvòm cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng,

ở phía dưới dày hơn [9], [14]

Lớp xương xốp đầu trên xương đùi gồm 5 nhóm bè xương, giữa cácnhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giácWard Đây chính là điểm yếu của cổ xương (hình 1.3) Hệ thống quạt chân đế:Các bè xương xếp thành hình nan quạt bắt đầu từ chỏm xương đùi và tụ lại ởphần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp nối với đường giáp

Hệ cung nhọn: Là những bó xương mà chân của cung tựa vào vỏ xươngđặc ở thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, các thớ đếnchỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững chắc

Do có cấu tạo các bè xương như trên nên ở ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùitương đối vững chắc và chịu được sức nặng tỳ đè của toàn bộ cơ thể Tuy nhiêngiữa 2 hệ thống chân đế và cung nhọn có một chỗ yếu là tam giác Ward là nơixương dễ bị gãy

Hình 1.1 Các nhóm bè xương xốp của đầu trên xương đùi

*Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005) [9].

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 cuống mạch nuôi xương (hình 1.3) baogồm: Đô ̣ng mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ đô ̣ng mạch đùi sâu; Đô ̣ng mạch mũđùi trong cũng xuất phát từ đô ̣ng mạch mũ đùi sâu Đô ̣ng mạch dây chằngtròn xuất phát từ đô ̣ng mạch bịt, đô ̣ng mạch này nhỏ chỉ cấp máu cho mô ̣tphần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn Hê ̣ thống mạch máunuôi vùng cổ xương đùi rất nghèo nàn và ít nối thông với nhau nên khi gãy

cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và khớp giả cổxương đùi [9], [14]

Biên độ động khớp háng như sau [9]:

- Gấp/ Duỗi : 1200/00/200

- Dạng/ Khép : 600/00/500

- Xoay trong/ Xoay ngoài : 300/00/400

Khả năng chịu lực của cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, cũng như cáctác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi cho đứngtrụ trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu một lực tải lớn hơn gần 3 lầntrọng lượng của cơ thể và hướng của lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùitạo một góc 1500 so với đường thẳng đứng là trục dọc của thân người Do đó,

Nhóm chính chịu lực ép

Nhóm phụ chịu lực

ép Tam giác Ward

Nhóm phụ chịu lực căng

Nhóm bó mấu chuyển lớn

các lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụngtrên mới có thể phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luônluôn được dồn áp sát nhau khi cho bệnh nhân tập đứng Trong thực tế nếu để vít

và cổ chỏm có góc dưới 1500 sẽ có những điểm không phù hợp với cấu trúc giảiphẫu của đầu trên xương đùi [9], [14]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi

Nhiều nghiên cứu khảo sát về mật độ xương, yếu tố nguy cơ gãy cổxương đùi ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi đã được thực hiện ở nhiều nướctrên thế giới, Theo thống kê của hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ đã có 38 bàibáo đề cập đến vấn đề này một cách hệ thống, trong đó 18 bài là có đo mật độxương với 3 nghiên cứu tổng hợp và 15 nghiên cứu quần thể định hướng Theo

đó, các yếu tố nguy cơ của GCXĐ được các tác giả chia thành 7 nhóm gồm:tuổi, các yếu tố liên quan đến xương, các yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãyxương, các yếu tố nhân trắc và lối sống, các bệnh nền, yếu tố di truyền Tuynhiên các yếu tố này không độc lập mà có liên quan tương tác lẫn nhau

Hình 1.2 Các nguyên nhân và hậu quả của gãy cổ xương đùi

* Nguồn: theo Piet G (2010) [89].

hơn 18,5 kg/m2 là một trong những yếu tố nguy cơ của GCXĐ đặc biệt là ở giới

nữ Nguyên nhân là do hững người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi dàihơn và có lẽ khả năng chịu lực kém hơn, dễ bị gãy khi có tác động đối lực.Người có trọng lượng mỡ của cơ thể cao và chỉ số BMI cao thường có mật độphân bố mỡ vùng hông và quanh đầu trên xương đùi nhiều hơn nên dường như

có tác dụng bảo vệ đầu trên xương đùi do triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy

cơ GCXĐ

1.1.2.3 Các yếu tố liên quan đến ngã

Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ là do ngã nhưng chỉ có5% số trường hợp ngã là bị gãy CXĐ [15], [118] Như vậy cần phải có một điềukiện nào đó liên quan đến ngã, đó là yếu tố nguy cơ gãy xương Ngã đượcchứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập với GCXĐ ở cả hai giới

Các yếu tố nguy cơ ngã là giảm thị lực, giảm sức cơ, nền nhà trơn trượt,thoáng mất ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não…)

- Giảm thị lực: đây là một yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tìnhtrạng ngã do giảm sút tầm nhìn ở người cao tuổi Nhiều nghiên cứu cho thấy20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp hơn 6/10 thìnguy cơ GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118]

- Chức năng thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương do gãy xương(Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xươngnhất là yếu cơ tứ đầu đùi là một yếu tố nguy cơ gây ngã ở người cao tuổi và từ

đó có nguy cơ gây GCXĐ [15]

1.1.2.4 Tiền sử gãy xương

Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi trên 50 tuổi, thì nguy cơGCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 và 95% CI: 1,1 – 2,0) Và tiền sử gãy xương làyếu tố nguy cơ độc lập của GCXĐ ở người cao tuổi [118]

Bảng 1.1 Tiền sử gãy xương và nguy cơ gãy xương tiếp theo

Tiền sử

gãy xương

Nguy cơ gãy xương (RR)

Cổ tay Cổ xương đùi Cột sống Vị trí bất kì

* Nguồn: theo Yuehuei H.A (2002) [118].

1.1.2.5 Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương

Khối lượng xương: Theo các nghiên cứu quần thể định hướng về gãy xương

do loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) trên 8134 phụ nữtrên 65 tuổi và nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở 5 thành phố của Pháp (EPIDOS

- Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) đều chứng minh mật độ xương làyếu tố nguy cơ quan trọng nhất của GCXĐ Cứ giảm một độ lệch chuẩn mật độxương (0,12 g/ cm2) thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 2,6 đến 4 lần Và cứ mất 5% trọnglượng xương mỗi năm thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 1,9 lần

Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết và các cấu trúc bèxương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết vớinguy cơ GCXĐ Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạngnày Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc các bè xương và mạng lướitrong xương nên làm giảm độ bền chắc của xương trong khi khối lượng xươngkhông thay đổi (Bone Mineral Density - BMD) Vì thế dự báo nguy cơ gãyxương bằng kết hợp khối lượng xương (BMD) và nồng độ marker chu chuyểnxương có độ tin cậy cao hơn là chỉ dự báo bằng khối lượng xương đơn lẻ Cácnghiên cứu còn cho thấy những phụ nữ mãn kinh có BMD dưới 2,5 độ lệchchuẩn và có chu chuyển xương tăng cao trên 2 độ lệch chuẩn so với giá trị trungbình ở phụ nữ tiền mãn kinh thì có nguy cơ GCXĐ tăng cao hơn so với nhữngphụ nữ chỉ có một trong hai yếu tố kể trên [71], [118]

Biểu đồ 1.1 Nguy cơ mất xương tại cổ xương đùi

* Nguồn: theo Yuehuei H.A (2002) [118].

1.1.2.6 Các yếu tố nguy cơ khác

- Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người caotuổi hút thuốc lá có tăng nguy cơ GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người khônghút thuốc lá [15], [118]

- Yếu tố liên quan đến di truyền: Nếu mẹ có tiền sử GCXĐ thì nguy cơGCXĐ ở thế hệ kế tiếp là 1,8 lần (1,2 – 2,7) và độc lập với mật độ xương (theonghiên cứu gãy xương do loãng xương - SOF) Genotype CC của gen VDR(vitamin D receptor) và genotype TT của gen COLIA 1 (collagen alpha type 1)

có liên quan đến GCXĐ ở phụ nữ da trắng, độc lập với mật độ xương [15]

1.1.3 Chẩn đoán và phân loại gãy cổ xương đùi

1.1.3.1 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi: Dựa vào lâm sàng và chụp X-quang

khung chậu tiêu chuẩn tư thế thẳng

Gãy cổ xương đùi còn gọi là gãy xương ở vùng có giới hạn từ sát chỏmtới đường liên mấu chuyển

* Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: sau một chấn thương ở vùng khớp háng bệnh nhânthấy đau chói vùng bẹn và bất lực vận động hoàn toàn chân bên chấn thương.

- Triệu chứng thực thể:

+ Bàn chân bên chấn thương đổ xuống mặt giường

+ Vùng háng sưng nề ít

+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành

+ Mấu chuyển lớn lên cao hơn bên lành (đường Nelaton-Rose, đườngPeter, tam giác Bryant và đường Schoemoker thay đổi)

+ Ấn trực tiếp ở điểm giữa cung đùi hoặc gõ dồn từ bàn chân lên bệnhnhân thấy có điểm đau chói cố định ở bẹn

1.1.3.2 Phân loại gãy cổ xương đùi

Có nhiều cách phân loại GCXĐ nhưng hiê ̣n nay hay sử dụng là:

* Phân loại GCXĐ theo cấu trúc giải phẫu đầu trên xương đùi của Lintondựa vào hình ảnh chụp X – quang khung chậu tiêu chuẩn Đây là phân loại được

áp dụng nhiều trên lâm sàng Phân loại như sau:

+ Gãy dưới mấu chuyển: đường gãy ở đầu trên xương đùi, trong phạm vivùng dưới vị trí mấu chuyển bé 5cm

+ Gãy liên mấu chuyển: gãy nối mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé.+ Gãy cổ chính danh: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển.+ Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển

* Phân loại theo góc của đường gãy theo Pauwels Đây là phân loại dựavào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với đường thẳng nằm ngang để phân đô ̣bao gồm: Pauwels 1 khi góc này < 300, Pauwels 2 nếu góc này từ 300 đến dưới

500, và Pauwels 3 nếu góc này ≥ 500 [9]

* Phân loại theo mức độ di lệch của các bè xương theo Garden như sau [9]: + Garden 1: gãy xương không hoàn toàn, các bè xương không di lê ̣ch

+ Garden 2: gãy xương hoàn toàn, các bè xương không bị tách rời nhaunhưng bao hoạt dịch trước bị rách một phần

+ Garden 3: gãy hoàn toàn các bè xương, có di lê ̣ch

+ Garden 4: gãy hoàn toàn và di lê ̣ch hoàn toàn bè xương, bao hoạt dịchrách hoàn toàn, hai mặt gãy tách rời nhau

1.1.4 Điều trị gãy cổ xương đùi

* Ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa GCXĐ gồm: điều trị bảo tồn, phẫu

thuật kết hợp xương và thay khớp háng nhân tạo (bán phần hoặc toàn phần)[9], [11]

* Nội khoa

Mục đích cơ bản là làm giảm nguy cơ gãy xương tiếp theo (gãy cổ xươngđùi bên đối diện, gãy xương khác ngoài cổ xương đùi), dự phòng bội nhiễm,điều trị các bệnh nội khoa kết hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường (nếu có)

- Dự phòng các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi gồm: làm nền nhà có độ

ma sát, tránh trơn trượt Ánh sáng trong nhà phải đủ độ Hướng dẫn người caotuổi thường xuyên tập thể dục phù hợp để tăng khối cơ và sức mạnh của cơ,nhất là cơ vùng đùi và cẳng chân; sử dụng miếng đệm bảo vệ hai bên hông chongười cao tuổi Ăn uống đủ vitamin và khoáng chất

- Điều trị tình trạng loãng xương: nhằm tăng mật độ xương, ngăn chặntình trạng mất xương Theo phác đồ điều trị loãng xương hiện nay tại Việt Nam,khi có loãng xương sẽ dùng nhóm thuốc chống hủy xương là nhóm

bisphosphonate (sử dụng một trong những thuốc Alendronate, Zoledronic acid,Riserdronate) và calcitonin (như miacalcic, rocalcic) có tác dụng giảm đau tốtnhờ làm tăng sản xuất beta-endorphin tại chỗ Đảm bảo đủ dinh dưỡng và các vichất như calcium, vitamin D, phospho, magie, vitamin K2.

1.1.5 Quá trình liền xương, tiến triển và biến chứng của gãy cổ xương đùi

* Quá trình liền xương

- Về mặt tổ chức học diễn tiến bình thường của một quá trình liền xương

gãy là qua 4 giai đoạn [66]:

+ Giai đoạn pha viêm: 3 tuần Giai đoạn viêm và hình thành tổ chức hạt+ Giai đoạn 2 (giai đoạn tạo can xương): 1 đến 4 tháng Gồm 2 giai đoạn

kế tiếp nhau: Giai đoạn can xương mềm do tổ chức hạt sang một tổ chức canxương; Và Giai đoạn can xương cứng có sự cốt hóa tạo thành các bè xươngcứng để liền ổ gãy vững chắc nhưng các bè xương, lá xương chưa được địnhhướng đúng

+ Giai đoạn sửa chữa hình thể can: nhiều năm Xương Haver được địnhhướng thay thế can xương cứng trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học củaxương

+ Giai đoạn phục hồi hình thể xương như ban đầu: nhiều năm Hình thểxương phục hồi gần với cấu trúc ban đầu

- Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương: yếu tố toàn thân và tại chỗ.+ Yếu tố toàn thân: Tuổi (trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già; Gãy xươngđùi ở trẻ xương liền sau 1,5 - 2 tháng, ở người lớn thời gian liền xương 3-3,5tháng); Các bệnh lý gây ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân (lao, xơ gan …) đều

có thể làm chậm liền xương; Phụ nữ có thai và cho con bú liền xương chậmhơn; Các bệnh thiếu vitamin, thiếu calcium, phospho đều ảnh hưởng không tốtđến can xương; Hormone sinh dục, tuyến cận giáp trạng cũng ảnh hưởng đếnquá trình liền xương

+ Yếu tố tại chỗ: nắn chỉnh tốt ổ gãy, vùng xương gãy gần đầu xương xốpđược nuôi dưỡng tốt thì liền xương nhanh hơn và ngược lại Bộc lộ ổ gãy quánhiều, bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạch và phầm mềm xung quanh, chấtliệu kim loại kết hợp xương không phù hợp đều làm chậm liền xương.

* Tiến triển Bình thường, nếu GCXĐ được điều trị hợp lý, diễn biến thuận

lợi, đúng phương pháp có thể sẽ liền xương trong vòng 3-4 tháng Tuy nhiên,GCXĐ thường gặp ở người cao tuổi và thường có các bệnh nội khoa mạn tính kèmtheo như tăng huyết áp, bệnh phổi phế quản mạn tính, tiểu đường hoặc các thươngtổn kết hợp như gãy đầu dưới xương quay, chấn thương sọ não… sẽ khiến cho tìnhtrạng GCXĐ nặng thêm và có thể diễn biến khó lường [9], [66], [118]

* Các biến chứng của gãy cổ xương đùi 25% là các biến chứng nặng xảy

ra trong vòng từ 6 tuần đến 8 tuần đầu sau khi gãy 10% đến 20% bệnh nhânGCXĐ tử vong ngay trong năm đầu sau gãy xương [9], [118]

Biến chứng toàn thân: huyết khối gây tắc mạch ở não, phổi, chi do nằmlâu Biến chứng tim mạch như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim Hoặc các biến chứng ở các cơ quan khác như viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa,nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận, suy mòn, thiểu dưỡng, loét điểm tỳ hay trầmcảm, suy nhược thần kinh [9], [118]

Biến chứng tại chỗ: chậm liền xương, khớp giả cổ xương đùi và tiêuchỏm xương đùi gặp ở 20% số bệnh nhân Liền xương lệch thể khép làm cho bệnhnhân đi lại khó khăn và gây thoái hóa khớp háng Ngoài ra có thể gặp nhiễmkhuẩn vết mổ, viêm xương, gãy đinh, bật nẹp và trật khớp nhân tạo [9], [66],[118]

1.2 LOÃNG XƯƠNG VÀ MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1.2.1 Bệnh loãng xương

1.2.1.1 Định nghĩa loãng xương

Theo định nghĩa loãng xương (LX) mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới(TCYTTG) năm 2001: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bềncủa xương bị suy giảm dẫn đến làm tăng nguy cơ gãy xương Sức bền củaxương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương” [8], [15]

1.2.2.2 Phân loại loãng xương

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại [8]:

- Loãng xương nguyên phát: là loại loãng xương không tìm thấy cănnguyên nào khác ngoài tuổi tác và/ hoặc tình trạng mạn kinh ở phụ nữ

- Loãng xương thứ phát: là loãng xương xuất hiện có liên quan đến một

số bệnh mạn tính hoặc xuất hiện sau sử dụng một số loại thuốc

1.2.1.3 Chẩn đoán loãng xương

* Lâm sàng

- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứngchính Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau

âm ỉ nếu là tự phát Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi [8]

- Biến dạng cột sống: như mất đường cong sinh lý, gù vẹo cột sống hoặc xẹpđốt sống, gãy xương cẳng tay, gãy cổ xương đùi sau những sang chấn nhẹ [8]

* Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

- Chụp X - quang quy ước: thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất thớ ngangcủa bè xương, lún đốt sống, gãy xương khác Một số tiêu chuẩn đánh giá mật độxương bằng chụp X - quang: chỉ số Barnett – Nordin ở ngón tay, chỉ số Meunier ởcột sống và chỉ số Singh ở cổ xương đùi nhưng độ chính xác không cao [8]

- Sinh thiết xương: đánh giá chất lượng xương và sự chuyển hóa tuần hoàn

của xương nhưng là xét nghiệm thâm nhập, tiến hành phức tạp [15]

- Các phương pháp đo mật độ xương [8], [15], [17]:

+ Đo hấp thụ năng lượng quang phổ đơn (Single Photon Absorptiometry

- SPA): do Cameron phát hiện năm 1963 Sử dụng 1 nguồn phóng xạ đo mật độxương ở cổ xương đùi và xương sống Hiện không sử dụng trên lâm sàng

+ Đo hấp thụ năng lượng quang phổ kép (Dual Photon Absorptionmetry DPA): do tác giả Mazess phát minh năm 1964 Dùng chất phóng xạ để sản sinhbức xạ và đo mật độ xương ở cổ xương đùi và xương sống DPA sử dụng liều

-xạ thấp nhưng thời gian đo dài hơn các phương pháp khác, hiện không ứngdụng trên lâm sàng

+ Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative ComputedTomography - QCT): do Ruegsegger đề xuất năm 1976 Phương pháp này cho

độ chính xác cao, xác định được thể tích của khối xương đo được Có đo mật độxương ở ngoại vi như xương cổ tay ngoại vi gọi là peripheral QCT (pQCT) hoặc

đo mật độ xương ở trung tâm là vùng cột sống QCT cũng ít được áp dụng vìgiá thành cao, sử dụng liều xạ cao và kém chính xác hơn DEXA

+ Phương pháp siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound- QUS):Avioli phát hiện năm 1987 Siêu âm thường được sử dụng trong sàng lọc tạicộng đồng Phương pháp này sử dụng sóng âm để xác định mật độ xương(thường là xương gót Nếu kết quả siêu âm cho thấy mật độ xương thấp thìDEXA được sử dụng để xác nhận lại kết quả Phương pháp siêu âm nhanh,không gây đau và không sử dụng chất phóng xạ như trong phương pháp Xquang nhưng không đo được mật độ xương của các xương gần rạn, gãy doloãng xương như cổ xương đùi và xương đốt sống

+ Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptionmetry DEXA)

-Phương pháp này hiện được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng do đượcTCYTTG đánh giá là tốt và có độ chính xác cao, lượng tia X vào cơ thể thấphơn so với các phương pháp khác, kinh phí xét nghiệm hợp lý

Nguyên lý: Nguồn tia sử dụng là tia Gama phát ra từ một đồng vị phóng

xạ được thay bằng nguồn tia X Nguồn photon phát xạ lớn gấp 500 - 1000 sovới phương pháp DPA, thời gian thăm dò ngắn (từ 5-7 phút), độ chính xác cao,sai số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 - 4 mra

Vị trí đo: Cột sống thắt lưng từ L1 đến L4 và cổ xương đùi (vùng cổchính danh, vùng liên mấu chuyển, mấu chuyển lớn, tam giác Ward’s) và toàn

cơ thể Đơn vị đo: g/cm2

Kết quả: Máy tính sẽ tự động cho ta biết các chỉ số sau: T-Score (Là giátrị so sánh mật độ xương của bệnh nhân với mật độ xương của người trẻ, cùnggiới, cùng chủng tộc) và Z-Score (Là giá trị so sánh mật độ xương của bệnhnhân với mật độ xương của người cùng tuổi, cùng giới, cùng chủng tộc)

* Chẩn đoán xác định loãng xương: dựa vào đo mật độ khoáng của xương

Chẩn đoán xác định loãng xương dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán củaTCYTTG năm 1994 với đo mật độ xương tại cổ xương đùi và CSTL bằngphương pháp DEXA trên máy Hologic [76]

Bảng 1.2 Chẩn đoán loãng xương

Loãng xương nặng ≤ - 2,5 và kèm theo gãy xương

*Nguồn: theo Tổ chức Y tế Thế giới (1994) [76].

1.2.1.4 Điều trị loãng xương

Mục đích cơ bản của dự phòng và điều trị loãng xương là làm giảm nguy

cơ gãy xương [8], [18] Điều đó có thể đạt được bằng cách:

- Tăng cường khối lượng xương trong giai đoạn phát triển xương

- Ngăn chặn sự mất xương

- Phục hồi vô cơ hóa của xương và cấu trúc xương đã có loãng xương rõ

* Các thuốc được khuyến cáo điều trị loãng xương và gãy xương doloãng xương hiện nay theo Hội Thấp khớp học Việt Nam, đó là:

Các thuốc ức chế hủy xương:

- Nhóm bisphosphonate: tăng độ cứng và khối lượng xương, đặc biệtxương cột sống Thuốc có tác dụng ức chế huy động và hoạt hóa hủy cốt bàonên làm giảm chu chuyển xương Ngoài ra thuốc còn có tác dụng trên các men

và protein bên trong tế bào nên làm giảm sản xuất acid do đó làm giảm quátrình hủy xương Các thuốc nhóm này có thể là: alendronate, riserdronate,pamidronate

- Calcitonin: là một chuỗi các acid amin từ cá hồi, có tác động ức chế hủyxương do ức chế trực tiếp hoạt động của hủy cốt bào, kích thích tạo cốt bào tạoxương Thuốc còn có tác dụng giảm đau tốt nhờ làm tăng sản xuất beta-endorphin tại chỗ Các biệt dược có thể là: miacalcic, rocalcic

Các thuốc tăng tạo xương: Parathyroid hormon, Strontium ranelate Tuy

nhiên Parathyroid hormon hiện chưa có tại Việt Nam Strontium ranelate chưađược Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (Food and DrugAdministration - FDA) chấp thuận sử dụng trên lâm sàng do tác dụng khôngmong muốn của thuốc trên hệ thống tim mạch (tăng nguy cơ tắc mạch

- Thuốc khác:

+ Calcium: là nguyên liệu bổ xung cho xương khi chế độ ăn không đápứng đủ hoặc cơ thể hấp thu không đầy đủ Liều lượng cần bổ xung đủ 1200mg/ngày

+ Vitamin D: giúp sử dụng calci hiệu quả hơn Liều lượng cần bổ xung

đủ 800IU/ ngày

+ Kết hợp với cung cấp đủ vitamin, khoáng chất khác và đủ đạm

1.2.2 Gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân loãng xương (Cập nhật số liệu mới thay cho số liệu năm 1990/ tình hình chung GCXĐ ở bệnh nhân loãng xương tăng hay giảm)

Gãy cổ xương đùi là bao gồm gãy cổ chính danh, gãy liên mấu chuyển,gãy dưới mấu chuyển Ước tính có 1,66 triệu ca gãy cổ xương đùi trên thế giớivào năm 1990 trong đó 1.197 nghìn ca là nữ và 463 nghìn ca là nam Chi phíhàng năm ở châu Âu là khoảng 13 tỷ Euros Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) là hậuquả nặng nề nhất của loãng xương, luôn đòi hỏi cần phải điều trị trong bệnhviện Chẩn đoán thường được gợi ý bằng đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán xácđịnh bằng hình ảnh gãy cổ xương đùi trên phim chụp X-quang tiêu chuẩn

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới khảo sát nguy cơ, mật độ xương ởngười gãy cổ xương đùi Các nghiên cứu đều cho thấy có 7 nhóm nguy cơ gồmyếu tố liên quan đến xương (mật độ xương, marker chu chuyển xương), các yếu

tố liên quan đến ngã, tiền sử có gãy xương, chỉ số nhân trắc và lối sống, các yếu

tố di truyền Các yếu tố này không độc lập và có tương tác với nhau [15] Dữ

liệu ở nước Anh cho thấy tỉ lệ mới bị GCXĐ chung là 21.1 ca / 1000 người/năm trong đó 23.5 ca nam giới GCXĐ mới / 1000 người/ năm và 23.5 ca nữ

(xem lại số liệu nam/ nữ có GCXĐ) giới GCXĐ mới / 1000 người/ năm Bất

kỳ xương nào cũng sẽ có thể bị gãy nếu có lực đủ mạnh tác động Ở người caotuổi, khối lượng xương thấp là yếu tố chính, với đa phần các trường hợp gãyxương thường xuất hiện sau một lực tác động nhỏ như ngã ở tư thế tầm đứng trởxuống nhưng cũng có thể tự nhiên bị gãy mà không nhớ có chấn thương khinào Tỉ lệ gãy xương ở nữ giới tăng dần sau 35 tuổi, có liên quan với mãn kinh

và tăng gấp đôi so với nam giới [trích từ 118] GCXĐ gây nhiều hậu quả nặng

nề, khoảng 20% số người sau GCXĐ tử vong trong năm đầu sau gãy xương, vàhơn 50% số người sau GCXĐ không có khả năng tự phục vụ mà cần có sự hỗtrợ, chăm sóc tại nhà Đa số những trường hợp tử vong sau GCXĐ xuất hiệntrong vòng 6 tháng đầu sau gãy xương, và nguy cơ tử vong giảm theo thời gian

1.2.3 Chu chuyển xương và các marker chu chuyển xương ở người cao tuổi gãy cổ xương đùi

1.2.3.1 Chu chuyển xương bình thường

Xương là mô sống, luôn có tình trạng cấu trúc và tái cấu trúc xương đểđạt được sự tạo xương và hoặc làm mới xương Hai quá trình này phối hợp nhautrong quá trình phát triển xương để định dạng xương và sửa chữa các vùng cấutrúc xương bị tổn thương Quá trình cấu trúc xương lúc còn nhỏ là tạo hình dạng

và chiều dài của xương, mật độ xương gia tăng tối đa Mô hình này diễn ra trên

bề mặt xương, luôn có tạo xương và hủy xương Khi xương đạt tới mức độtrưởng thành, quá trình cấu trúc xương giảm đi Quá trình tái cấu trúc xươnggiúp phân hủy xương cũ, xương bị tổn hại và thay bằng xương mới Quá trìnhnày diễn ra liên tục, suốt đời và 25% lượng xương xốp và 5% lượng xương đặcđược thay đổi mới trong vòng một năm [15]

Ở mức phân tử, xương được cấu tạo tử 4 loại tế bào: tạo xương(osteoblast), tế bào hủy xương (osteoclast), tế bào xương hay cốt bào

(osteocyte) và tế bào liên kết Chu chuyển xương bình thường được diễn tiếnbằng hai quá trình chính là hủy xương, tạo xương với sự tham gia của 4 loại tếbào này Ở giai đoạn khởi động nhờ tín hiệu kích hoạt là vi tổn thương môxương, tế bào tạo xương sẽ kích thích tủy xương biệt hóa tế bào tạo máu vàcùng với sự kích thích tế bào xương sản xuất ra yếu tố RANKL trên bề mặt tếbào tạo xương mà tạo nên các tế bào hủy xương trưởng thành hoạt động Tiếpđến là giai đoạn hủy xương, các tế bào hủy xương nhiều nhân sẽ đục bỏ, làmsạch những xương cũ bị tổn hại thông qua phân hủy chất khoáng và tạo nênnhững lỗ hổng trên bề mặt xương Sau đó là giai đoạn các tế bào đơn nhângiống đại thực bào thu dọn các mảnh vụn được thải ra trong quá trình hủyxương Tiếp theo là giai đoạn tạo xương với sự xuất hiện của tế bào xương vàbắt đầu sửa chữa lấp đầy những xương tổn thương bằng xương mới Trong quátrình này một số tế bào xương còn ở lại trong mô xương và chuyển thành các tếbào xương Khi xương mới được khoáng hóa là chu chuyển xương được hoànthiện Giai đoạn hủy xương thường ngắn kéo dài vài tuần Giai đoạn tạo xươngdài hơn có thể vài tháng để hoàn tất sửa chữa một vùng xương mới Chu chuyểnxương diễn ra suốt đời và theo chu kỳ Một chu kỳ chu chuyển xương để tạoxương mới kéo dài 6 đến 9 tháng [56] Trong thời kỳ trưởng thành trên 30 tuổi,xương được thay thế theo chu kỳ khoảng 10 năm Ở giai đoạn phát triển, quátrình tạo xương diễn ra với tốc độ cao hơn so với hủy xương, do đó mật độxương tăng lên để đạt tối đa độ tuổi 25 – 30 tuổi, các yếu tố di truyền đóng vaitrò quan trọng trong giai đoạn phát triển này Sau khi mật độ xương đạt đỉnh,xương bắt đầu suy giảm với tốc độ khác nhau theo độ tuổi

Bình thường hai quá trình tạo xương và hủy xương cân bằng nhau nhờ hệthống kiểm soát sinh học gồm các nội tiết tố như estrogen và testosteron, PTH,vitamin D, các steroid và các yếu tố trung gian (như cytokin, yếu tố tăngtrưởng) Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trongquá trình tạo xương do làm giảm số lượng và ức chế hoạt động của tế bào hủyxương PTH giúp tăng trưởng cả tạo xương và hủy xương, giúp canxi di chuyển

từ xương vào máu Calcitriol được sản sinh từ cholecalciferol có chức năng kíchthích ruột hấp thu canxi và phospho Calcitonin do tuyến giáp bài tiết và có vaitrò ức chế các tế bào hủy xương hoạt động, chất này có vai trò quan trọng trongkiểm soát nồng độ canxi huyết Các cytokin có chức năng kiểm soát các tín hiệugiữa tế bào hủy xương và tế bào tạo xương do đó kiểm soát sự hoạt hóa vàtrưởng thành của tế bào này, khi gia tăng cytokin sẽ làm biệt hóa các tế bào hủyxương và tăng mất xương [100].

Hình 1.3 Các marker được bài tiết trong quá trình chu chuyển xương

*Nguồn: theo Sahana S (2016) [100]

Quá trình tạo xương và hủy xương có sản xuất ra một số protein tế bào làcác marker tạo xương hoặc hủy xương và định lượng trong máu hoặc nước tiểu

- Các marker tạo xương là sản phẩm của các tế bào tạo xương, hoạt độngtrong các giai đoạn phát triển của tế bào, phản ánh chức năng của tế bào và quátrình tạo xương Hiện các marker tạo xương đều được phân tích từ huyết thanh

+ Osteocalcin (OC): Là một protein gồm 49 acid amin, phân tử lượng là

5800Da [4] OC là một protein đặc hiệu được tổng hợp từ tế bào tạo xương,nguyên bào răng và tế bào sụn phì đại Nồng độ OC trong máu liên quan chặt chẽđến tốc độ tạo xương và sự canxi hoá nên OC được xem là một marker đặc hiệucủa chức năng tạo xương, khoáng hóa xương

Pha tĩnh

Chu chuyển xương

Pha tạo xương

Pha hoạt hóa Pha hủy xương

Các marker tạo xương Các marker hủy xương

+ Phosphatase kiềm đặc hiệu của xương (Bone Specific Alkalinephosphatase - BSAP): Phosphatase kiềm là các enzym của màng tế bào, đượcchia thành 4 nhóm isoenzym gồm rau thai, biểu mô rau thai, ruột, gan, thận vàxương BSAP là một enzym có ở màng tế bào tạo xương BSAP được sử dụng

để đánh giá sự tạo xương, nhưng độ đặc hiệu không cao do phụ thuộc vào tuổi,nhất là ở phụ nữ mãn kinh Trong bệnh loãng xương BSAP bình thường hoặctăng [15]

+ Procollagen týp 1 propeptid (Total procollagen type 1 amino - terminalpropeptid - total P1NP): Collagen týp 1 có nhiều nhất trong cơ thể người, trongcác tổ chức liên kết, đặc biệt là trong da và xương Trong xương collagen týp 1chiếm tới 90% mạng lưới hữu cơ xương và được tổng hợp bởi các tạo cốt bàodưới dạng một tiền phân tử collagen lớn là týp 1 procollagen Tùy thuộc vàođầu tận cùng của phân tử là N (amino-) hay C (carboxyl-) mà người ta chia cácprocollagen thành P1NP hay P1CP Các đoạn kéo dài này ở đầu các phân tửprocollagen được tách khỏi phân tử nhờ các peptidase đặc hiệu sau khi cácprocollagen được giải phóng khỏi tế bào, sau đó sẽ được giải phóng vào dịchngoại bào P1NP toàn phần được giải phóng trong quá trình tổng hợp collagentýp 1 P1CP được chuyển hóa ở gan, thời gian bán hủy rất ngắn dưới 10 phút[111]

- Các marker huỷ xương: thường là sản phẩm thoái biến của các collagentrong xương, ngoại trừ các phosphatase acid, bone sialoprotein (BSP), cathepsinK

+ Sản phẩm thoái biến của collagen týp 1 bao gồm CTX (C terminal

crosslinked telopeptide of type I collagen hay còn gọi là β-Crosslap, sau này đượcgọi là CTX), ngoài ra còn có NTX (N terminal crosslinked telopeptide of type Icollagen) [111] Đây là hai thành phần được tiết ra từ các chất collagen týp 1 củaquá trình hủy xương, có nguồn gốc từ các liên kết xa ở các acid amin ở đầu tận C.Các sản phẩm này đều có chứa 8 AA octapeptid được đồng phân hóa 2 lần, là liên

kết được hình thành từ giai đoạn đầu của quá trình hủy collagen Các marker nàyđặc hiệu cho quá trình hủy xương, tăng cao khi có mất xương, loãng xương[96], [112].

+ Hydroxyprolin (HYP): được hình thành trong tế bào từ quá trìnhhydroxyl hóa của prolin, chứa khoảng 12 – 14% tổng số amino acid chất keotrong xương HYP được giải phóng cả trong quá trình tạo xương và hủy xươnghoặc từ thức ăn 90% HYP được sản xuất ra từ quá trình hủy xương do thoáibiến của các chất keo trong xương HYP được chuyển hóa qua gan và bài tiết ranước tiểu Khoảng 10% HYP niệu có thể xuất phát từ các chất keo mới hìnhthành Do đó HYP trong nước tiểu được coi là chỉ số không đặc hiệu về sự chuchuyển của collagen [52]

* Hydroxylysin - Glycosid: được hình thành trong quá trình sản xuấtcollagen và tồn tại dưới hai dạng glycosyl - galatosyl - hydroxylysin (GGHL) vàgalatosyl - hydroxylysin (GHL) Cả hai thành phần này đều được bài tiết vàonước tiểu trong quá trình thoái biến collagen và có thể đo lường được.Hydroxylysin - Glycosid không chịu ảnh hưởng bởi thức ăn GGHL có cả trong

da và bổ thể C1q; còn GHL chiếm phần lớn trong xương: GGHL/ GHL bằng0,47 Chất này không chuyển hóa qua gan và được bài xuất nguyên vẹn quanước tiểu [15]

* Pyridinolin tự do và toàn phần (PYD) và Deoxypyridinolin tự do vàtoàn phần (DPD): Hai thành phần này được tạo ra trong quá trình trưởng thànhcủa chất keo Trong quá trình huỷ xương, chất keo (crosslinked collagens) bịphân hủy và được bài tiết vào tuần hoàn và nước tiểu Đo lường các chất nàykhông chịu sự chi phối của các collagen mới trưởng thành và mức độ bài tiếtphản ánh quá trình phân hủy của các collagen Các chất này có thể tăng caokhi bị mất xương, loãng xương và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Đo lườngPYD, DPD trong nước tiểu phản ánh quá trình hủy xương [15]

* Phosphatase acid đối kháng tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bàonên được xem là marker của quá trình hủy xương Tuy nhiên TRAP còn có trongđại thực bào, được mã hóa bởi 1 gen của thể nhiễm sắc phụ [111].

* BSP (Bone Sialoprotein): là một glycoprotein, một sản phẩm quantrọng của các tế bào tạo xương và hủy xương nhưng còn thấy cả trong các tếbào giống như hủy xương và tế bào ung thư BSP có trong xương và răng Chấtnày phản ánh quá trình hủy xương [111]

* Cathepsin K: một thành phần của họ cystein protease, được tế bào hủyxương tiết ra Chất này mới chỉ được quan sát trên động vật thực nghiệm: quansát trên chuột thấy khi thiếu cathepsin K thì có rối loạn chu chuyển xương [52]

1.2.3.2 Chu chuyển xương trong loãng xương, gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi

Cơ thể người khi đến một độ tuổi nhất định thì nồng độ phần lớn cácmarker chu chuyển xương cả trong máu và nước tiểu sẽ giảm và thấp hơn ở độtuổi dậy thì Sự ổn định này thường xảy ra ở độ tuổi 30 Sau đó, các marker hủyxương và tạo xương bắt đầu tăng Ở thời kỳ mãn kinh ở nữ và mãn dục ở namgiới (thường sau 50 tuổi), các tế bào hủy xương năng động hơn tế bào tạoxương, kết quả là suy giảm mật độ xương và chất lượng xương, do đó làm giatăng nguy cơ gãy xương

Loãng xương là tình trạng giảm khối lượng và chất lượng xương, hậu quả

là làm tăng nguy cơ gãy xương Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữahai quá trình tạo xương và hủy xương, cụ thể là tốc độ hủy xương sẽ cao hơntốc độ tạo xương Chính tình trạng mất ân đối này dẫn đến hậu quả là cơ thể bắtđầu bị mất xương Khi có tình trạng mất xương, thì lực của xương suy giảm, cấutrúc xương không còn vững chắc khiến xương trở nên giòn và dễ gãy Tínhtrung bình một người nữ sẽ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặctrong suốt quãng đời của họ do cả sự thiếu estrogen, sự lão hóa và các yếu tố

môi trường gây nên Trong 5 năm đầu ngay sau mãn kinh, mật độ xương ở phụ

nữ sẽ tụt giảm nhanh chóng sau đó tốc độ mất xương chậm hơn Ở phụ nữ saumãn kinh, điều trị estrogen lâu năm có thể giảm kích hoạt các marker hủyxương như DPD và NTX xuống mức thấp Một thử nghiệm lâm sàng có đốichứng trong 3 năm của Greenspan và cs (2005) đăng trên tạp chí Nội tiết lâmsàng ở Úc theo dõi phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh đến sau mãn kinh trong 3năm thấy có giảm độ tạo xương và tăng hủy xương [15], [54] Mật độ xương, tỉ

lệ mất xương và nguy cơ loãng xương đều liên quan với nhau, trong đó mật độxương thấp và mất xương nhiều đều đã được chứng minh là có liên quan đếnnguy cơ gãy xương Có nhiều yếu tố dẫn đến tình trạng mất xương và chấtlượng khoáng của xương, một trong những yếu tố đó là tốc độ chu chuyểnxương quá cao Nhiều nghiên cứu cho thấy các marker hủy xương dường nhưtiên đoán tỉ lệ mất xương tốt hơn các marker tạo xương, tuy nhiên các markernày không thay thế được mật độ xương trong chẩn đoán loãng xương trên lâmsàng [113] Christiansen C và cs (1987) theo dõi các phụ nữ mãn kinh và thấyphosphatase kiềm đặc hiệu cho xương, OC trong máu và canxi có thể tiên lượngkhoảng 60-70% tình trạng mất xương Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy

OC chỉ giải thích được khoảng 43% độ biến đổi về tình trạng mất xương giữacác cá thể [31]

Ở người cao tuổi gãy cổ xương đùi, nhiều nghiên cứu lâm sàng đối chứngngẫu nhiên cho thấy những bệnh nhân loãng xương không được điều trị tỉ lệ gãyxương cột sống gia tăng khi tốc độ chu chuyển xương tăng cao Theo Keen và

cs (1996), khi theo dõi 141 phụ nữ mạn kinh trong 4 năm thấy tỉ lệ gãy xươngcột sống gia tăng khi có tăng chu chuyển xương (tăng mất xương) Van DaeleP.L.A và cs (1996) [109] nghiên cứu trên 7983 người trên 55 tuổi trong đó 60%

là phụ nữ thấy nồng độ marker hủy xương niệu tăng cao thì tăng nguy cơ gãyxương đùi; những phụ nữ có OC thấp thì cũng tăng nguy cơ gãy xương đùi lên3,1 lần (OR = 3,1; 95%CI: 1,0 – 9,2) [15] Theo nghiên cứu EPIDOS (Pháp,

1997) chỉ ra những người có nồng độ marker hủy xương cao thì nguy cơ gãyxương tăng gấp 2 lần Và nguy cơ gãy xương còn tăng cao hơn nếu phụ nữ cómật độ xương thấp Garnero P và cộng sự cũng thấy nồng độ OC huyết thanhcũng có giá trị tiên lượng gãy cổ xương đùi với nguy cơ tương đối là RR =2,0(95%CI: 1,2 – 3,2) [trích từ 61]

1.2.4 Marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh ở người cao tuổi gãy cổ xương đùi

Các nghiên cứu đã cho thấy một số marker chu chuyển xương có thể dựbáo mất xương trong quần thể và ngay cả khi bệnh nhân đã có gãy xương, cácmarker này cũng có ý nghĩa dự báo nguy cơ gãy xương độc lập với mật độxương Lý giải cho điều này có thể diễn giải như sau: Chu chuyển xương cao tự

nó có thể phá vỡ cấu trúc các bè xương và mạng lưới trong xương nên làm giảm

độ mạnh của xương mà không làm ảnh hưởng tới khối lượng xương Trongnhiều nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, nguy cơ gãy xương có thể kết hợp vớitình trạng tăng nồng độ các marker hủy xương mà không liên quan với markertạo xương [15], [27]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống loãng xương thế giới (IOF) và Hiệphội sinh hóa lâm sàng thế giới (IFCC), nồng độ Osteocalcin và CTX huyếtthanh có giá trị cao trong dự báo nguy cơ mất xương, sự tuân thủ điều trị vàhiệu quả của các thuốc chống hủy xương bisphosphonate với độ nhạy 83,8% và

độ đặc hiệu 100% [111]

1.2.4.1 Marker tạo xương Osteocalcin ở người cao tuổi gãy cổ xương đùi.

* Osteocalcin (OC): Là một protein gồm 49 acid amin, phân tử lượng là

5800Da [4] OC là một protein đặc hiệu được tổng hợp từ tạo cốt bào, nguyênbào răng và tế bào sụn phì đại OC là protein GLA xương (γ-carboxyglutamicacid) phong phú nhất của xương, nó chứa tới 3 phân tử γ-carboxyglutamic acid(GLA), một amino acid có gắn canxi

Hình 1.4 Phân tử Osteocalcin

*Nguồn: theo Cepelak I (2009) [27]

Osteocalcin (OC) được cấu thành từ 3 dư lượng acid γ-carboxyglutamic(bone-GLA-protein, BGP) Trong quá trình tổng hợp xương, OC được tạo ra bởicác nguyên bào xương Quá trình này (quá trình tạo thành các dư lượng acid γ-carboxyglutamic) phụ thuộc vitamin K và được thúc đẩy bởi vitamin D3 Saukhi giải phóng từ nguyên bào xương, OC không chỉ được hấp thu vào trong nềnxương mà còn đổ vào hệ tuần hoàn Như vậy, nồng độ OC huyết thanh (huyếttương) không những có liên quan đến tỷ lệ luân chuyển xương OC là mộtprotein gắn với phân tử hydroxyapatite trong quá trình khoáng hóa của chu trìnhtái cấu trúc xương, chiếm 15% mạng lưới không collagen của xương [27], [32].Phần lớn OC tạo thành được nhập vào mạng lưới xương (ở trẻ em 90%, ở ngườitrưởng thành 70%), phần còn lại được giải phóng vào hệ tuần hoàn Vitamin K

có vai trò trong việc tạo thành γ-carboxyglutamic acid và vitamin D3 có vai tròkích thích sản xuất phân tử OC, ngoài ra OC còn được điều chỉnh bởi hormonPTH, calcitonin OC được bài tiết bởi cầu thận và thoái biến bởi ống thận, nênnồng độ của nó cũng bị ảnh hưởng bởi chức năng thận Nồng độ OC huyết thanhliên quan chặt chẽ đến tốc độ tạo xương và sự canxi hoá nên OC được xem là mộtmarker đặc hiệu của chức năng tạo xương, khoáng hóa xương Trong bệnh loãngxương nồng độ OC tăng, có giá trị trong đánh giá sự mất xương chậm Ngoài ra,

OC còn biến đổi ở những bệnh nhân có điều trị corticoid kéo dài, cường cận giáp,cường tuyến giáp, bệnh Paget, nhuyễn xương… Định lượng nồng độ OC trong

máu có ý nghĩa trong việc theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị các bệnh nhânloãng xương hoặc tăng canxi máu bằng các thuốc chống hủy xương [4].

Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ OC huyết thanh, đó là [27]:

+ Các yếu tố không thể can thiệp được có ảnh hưởng đến nồng độ OChuyết thanh: Ba yếu tố quan trọng là tuổi, giới, tình trạng mãn kinh không canthiệp được Tuy nhiên, mỗi nhà sản xuất sẽ có một khoảng giá trị tham chiếu giátrị OC Ở người trưởng thành, bình thường nồng độ OC huyết thanh sẽ tăng cao

ở độ tuổi trưởng thành để đáp ứng với nhu cầu phát triển hoặc sau khi bị gãyxương Ở giai đoạn mãn kinh OC có thể tăng bù trừ tùy thuộc vào tình trạnghủy xương ở mỗi cá thể

+ Các yếu tố có thể can thiệp được: Hoạt động sinh học hàng ngày và tìnhtrạng dinh dưỡng là những yếu tố có thể ảnh hưởng tới nồng độ OC huyết thanh

mà có thể kiểm soát được nhằm tránh sai số Bình thường, nồng độ OC tăng caonhất ở thời điểm 4h30phút, cao nhất là thời điểm từ 7 giờ đến 9 giờ

Cả hai dạng OC nguyên vẹn (acid amin 149) và dạng phân đoạn N MID lớn (acid amin 1 - 43) đều hiện diện trong máu Dạng OC nguyên vẹnkhông bền do bị protease phân cắt giữa hai acid amin vị trí 43 và 44 Phân đoạn

-N - MID được tạo thành từ sự phân cắt này bền vững hơn đáng kể Xét nghiệmElecsys N - MID Osteocalcin sử dụng hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu khángtrực tiếp các epitope trên phân đoạn N - MID và phân đoạn có đầu N tận cùng

Vì thế xét nghiệm này phát hiện được phân mảnh N - MID bền vững cũng như

OC nguyên vẹn (nếu còn tồn tại) Xét nghiệm này không phụ thuộc vào cácphân đoạn không bền có đầu C tận cùng (acid amin 43-49) của phân tử OC và

do đó đảm bảo các kết quả đo được là hằng định ở các điều kiện thông thườngcủa phòng thí nghiệm

Theo tác giả Cooper C (1989) [33], tiến hành nghiên cứu bệnh - chứng,đánh giá nồng độ OC huyết thanh ở 41 bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi, độ tuổi

trung bình 77 tuổi, có nhóm chứng gồm 20 người Kết quả cho thấy nồng độ OCgiảm 26% so với nhóm chứng, kết quả này được lí giải có thể hoạt động của tếbào tạo xương giảm Tương tự, tác giả Akeson K và cộng sự (1995) và tác giảBenhamou C.L (1995) [trích từ 61] đều thấy nồng độ OC huyết thanh giảm ởbệnh nhân gãy cổ xương đùi so với nhóm chứng Tác giả Cheung C.K và cs(1995) [28] đánh giá nồng độ OC huyết thanh ở 15 bệnh nhân GCXĐ so với 15người khỏe thấy nồng độ OC nhóm bệnh nhân GCXĐ giảm hơn so với nhómchứng

1.2.4.2 Marker hủy xương CTX huyết thanh ở người cao tuổi gãy cổ xương đùi

Sản phẩm thoái biến của collagen týp 1 bao gồm CTX (C terminalcrosslinked telopeptide of type I collagen hay còn gọi là β-Crosslap, sau nàyđược gọi là CTX), Đây là thành phần được tiết ra từ các chất collagen týp 1 củaquá trình hủy xương, có nguồn gốc từ các liên kết xa ở các acid amin ở đầu tận

C Chất này chứa 8 AA octapeptid được đồng phân hóa 2 lần

Collagen týp I bao gồm 3 chuỗi polypeptid xoắn ốc (2 chuỗi α1 và 1chuỗi α2) Chất lắng của proline được hydroxyl hóa một phần thànhhydroxyproline và chất lắng của lysine thành hydroxylysine Cuối cùng cácchuỗi phụ chứa nitrogen của các chất lắng proline và lysine bị cô lại dưới tácđộng của lysyloxidase hình thành một vòng pyridinium Do đó mà hình thànhmột mạng lưới chặt chẽ giữa các phân tử collagen loại I CTX là một phânnhánh của collagen týp I với cấu trúc ß-isomerized C telopeptid được phát hiện

và ứng dụng lần đầu tiên trên lâm sàng vào năm 1998 Marker hủy xương CTXgồm phân tử gồm 8 peptid gắn với đầu tận cùng C-telopeptid ở vị trí liên kếtchéo Glu-Lys-Ala-His-beta-Asp-Gly-Gly-Arg [27], [32] CTX được đào thảiqua thận, vì thế chất này có thể định lượng được trong huyết thanh hoặc nướctiểu và cũng bị ảnh hưởng bởi chức năng thận

Hình 1.5 Phân tử CTX

*Nguồn: theo Aasis U (2010) [17].

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ CTX huyết thanh, đó là [27]: + Các yếu tố không thể can thiệp có ảnh hưởng đến nồng độ CTX huyếtthanh là tuổi, giới, tình trạng mãn kinh Ở người trưởng thành, bình thườngnồng độ CTX huyết thanh sẽ tăng cao ở hai giai đoạn Giai đoạn tăng cao thứnhất là ở độ tuổi trưởng thành, giai đoạn chu chuyển xương cao để đáp ứng vớinhu cầu phát triển của cơ thể Giai đoạn tăng cao thứ hai là ở độ tuổi quanh mãnkinh ở nữ liên quan với quá trình hủy xương tăng Đối với nam chưa có nghiêncứu cụ thể theo từng độ tuổi Nghiên cứu tiến cứu OFELY định lượng nồng độCTX huyết thanh ở 3 nhóm phụ nữ: nhóm 1 gồm 254 phụ nữ chưa mãn kinh,nhóm 2 có 429 PNMK và nhóm 3 có 45 phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh Kếtquả nghiên cứu cho thấy, nồng độ CTX huyết thanh tăng cao ở nhóm phụ nữtiền mãn kinh (tỉ lệ tăng CTX huyết thanh là 39%); và PNMK tỉ lệ này là 86%[27], [49], [52]

+ Các yếu tố có thể can thiệp được: Hoạt động sinh học hàng ngày và tìnhtrạng dinh dưỡng là những yếu tố có thể ảnh hưởng tới nồng độ CTX huyết

Hủy cốt bào Phân tử collagen týp 1

thanh mà có thể kiểm soát được nhằm tránh sai số Bình thường, nồng độ CTXhuyết thanh tăng dần từ 1 giờ 30 phút, đạt cao nhất từ 7 giờ đến 9 giờ, thấp nhất

là từ 11 giờ đến 15 giờ [52] Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tươngquan thuận giữa pH máu và nồng độ CTX huyết thanh điều đó có nghĩa là pHcàng cao thì nồng độ CTX huyết thanh càng cao và ngược lại Ở 370C, nồng độCTX huyết thanh ít thay đổi sau 2 ngày; ở mức 40C, nồng độ chất này sẽ giảm

từ 6% - 36% sau 5 ngày và 8% - 54% sau 10 ngày Do đó, hãng Roche cung cấpmẫu định lượng CTX có khuyến cáo các mẫu bệnh phẩm phải được tiến hành litâm ngay sau khi được lấy và được bảo quản ở nhiệt độ 40C không quá 5 ngàyvới độ pH > 8

Trong nhiều nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu cho thấy nguy cơ gãy xương

có thể kết hợp với tình trạng tăng nồng độ các marker hủy xương mà không liênquan với marker tạo xương [15], [27] Một số nghiên cứu tiến cứu trên những phụ

nữ cao tuổi ở Pháp nhận thấy cứ tăng một độ lệch chuẩn nồng độ CTX huyết thanh

- khi có hiệu chỉnh hình dáng và khối lượng xương ở cổ xương đùi - thì đều thấytăng nồng độ chất này ở phụ nữ tiền mãn kinh, và tăng nguy cơ GCXĐ gấp 2 lầntrong 22 tháng tiếp theo [15]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Ở người cao tuổi, có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Khi cógãy xương, tốc độ chuyển hóa xương tăng nhưng là tăng hủy xương mạnh hơn tạoxương, do đó tại các đơn vị xương tạo mới sẽ không được lấp đầy Kết quả làxương trở nên mỏng và kém bền vững và vẫn có nguy cơ dễ gãy tiếp

Tác giả Cooper C và cộng sự (1989), tiến hành nghiên cứu hồi cứu ở 41bệnh nhân nữ GCXĐ và nhóm chứng gồm 20 người khỏe cùng độ tuổi Tuổi trungbình của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là 77 tuổi Tác giả nghiên cứu về sựthay đổi nồng độ OC huyết thanh, phosphataza kiềm huyết thanh, Hydroxyprolinnước tiểu Kết quả cho thấy nồng độ OC huyết thanh giảm 26% có ý nghĩa so với

nhóm chứng Tuy nhiên không thấy khác biệt có ý nghĩa về nồng độ phosphatazakiềm huyết thanh, HYP nước tiểu ở hai nhóm [33]

Tác giả Akeson K và cộng sự (1993) nghiên cứu hồi cứu ở 174 BNGCXĐ và nhóm chứng gồm 77 người khỏe, cùng độ tuổi 80 Kết quả cho thấy,nồng độ OC huyết thanh giảm, nồng độ marker hủy xương PYP và DPD tăng vàkhông thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ ALP huyết thanh giữa hai nhómnghiên cứu [trích từ 56]

Benhamou C.L và cộng sự (1995), nghiên cứu hồi cứu 57 bệnh nhânGCXĐ và nhóm chứng có 68 người khỏe, cùng độ tuổi là 84 Kết quả thu đượccũng tương tự như tác giả Akeson, đó là nồng độ OC huyết thanh giảm có ýnghĩa ở bệnh nhân GCXĐ so với nhóm chứng và không có khác biệt có ý nghĩa

về nồng độ phosphataza kiềm huyết thanh giữa hai nhóm [trích từ 27]

Nghiên cứu của Cheung C.K và cộng sự (1995) lại thấy nồng độ cácmarker tạo xương (OC và phosphataza kiềm huyết thanh) ở bệnh nhân GCXĐgiảm có ý nghĩa so với nhóm chứng khỏe cùng độ tuổi Tuy nhiên nồng độmarker hủy xương HYP niệu không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nghiêncứu [28]

Nghiên cứu của Van Daele P.L.A và cộng sự, khi quan sát 163 ngườitrong thời gian 2,4 năm thấy có 36 bệnh nhân GCXĐ Kết quả cho thấy nhómbệnh nhân GCXĐ có nồng độ OC giảm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng

và chính sự giảm nồng độ OC huyết thanh này làm tăng nguy cơ GCXĐ [109].Trong nghiên cứu gãy xương do loãng xương (SOF – Study of OsteoporosisFracture, 1995), kết quả nghiên cứu cho thấy yếu tố gia đình với mẹ có tiền sửGCXĐ trước là một yếu tố nguy cơ GCXĐ ở người con và độc lập với mật độxương (với nguy cơ tương đối RR là 1,8 và 95%CI là 1,2 - 2,7) Đồng thời khôngthấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng giảm nồng độ OC, phosphatazekiềm huyết thanh và tăng nồng độ CTX niệu với tình trạng gãy xương

Nghiên cứu của tác giả Garnero P và cộng sự, thực hiện tại 5 tỉnh ở Phápnhận thấy mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy cổ xươngđùi ở phụ nữ cao tuổi, cứ thấp mỗi một độ lệch chuẩn (SD) của mật độ xương –khoảng 0,12g/cm2 là tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi từ 2,6 lên 4 lần Tuy nhiênchưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng giảm nồng độmarker tạo xương (OC và BALP huyết thanh) và tăng nồng độ marker hủyxương (NTX, CTX, DPD niệu) với tình trạng gãy cổ xương đùi [48], [49].

Tuan V N và cộng sự (2007), nghiên cứu trên 220 nam giới trên 60 tuổi

ở Dubbo, Úc chỉ ra gãy xương liên quan với các yếu tố mật độ xương ở cổxương đùi (OR= 1,47), tiền sử té ngã trong 12 tháng, tiền sử gãy xương trong 5năm, BMI thấp Ngược lại các yếu tố luyện tập thể dục thường xuyên, sử dụngrượu vừa phải có vai trò phòng chống gãy xương [113]

Nguyen N.D và cộng sự (2008), nghiên cứu 1358 nữ giới và 858 namgiới trên 60 tuổi, đã phát triển và xây dựng mô hình tiên lượng gãy xương sau 5năm và 10 năm dựa trên 5 yếu tố nguy cơ gồm: Tuổi, giới, MĐX, tiền sử gãyxương sau 50 tuổi, tiền sử té ngã trong 12 tháng qua [83]

Như vậy các nghiên cứu đã cho thấy ở người cao tuổi và người cao tuổi

có GCXĐ, một số marker chu chuyển xương như (nồng độ CTX, OC huyếtthanh) thay đổi và có thể dự báo mất xương, gãy xương trong quần thể và ngay

cả khi đã có gãy xương, nhất là khi kết hợp với mật độ xương Các marker chuchuyển xương còn có ý nghĩa trong theo dõi hiệu quả điều trị thuốc chống loãngxương nhóm bisphosphonate

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Chưa có nghiên cứu thực hiện đồng thời đánh giá sự thay đổi về mật độxương và marker chu chuyển xương ở các bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi.Mới chỉ có nghiên cứu đánh giá riêng về mật độ xương ở phụ nữ mãn kinh hoặcmật độ xương ở bệnh nhân ngay sau gãy cổ xương đùi và bệnh nhân gãy cổ

xương đùi sau thay khớp háng Cũng có một số nghên cứu về marker chuchuyển xương ở phụ nữ mãn kinh.

Nguyễn Thái Thành (2007), tiến hành nghiên cứu “Lượng giá mật độxương đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và được khảo sát cácyếu tố nguy cơ ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi tại bệnh viện Chấn thương Chỉnhhình Thành phố Hồ Chí Minh” trên 2668 người trong đó 570 nam và 2098 nữ.kết quả cho thấy: tỉ lệ loãng xương là 34,5% và tình trạng loãng xương tăngtheo tuổi (p< 0,001); Tỉ lệ loãng xương ở nữ cao hơn ở nam (36,2% so với28,2%, p< 0,001) và những phụ nữ đã mãn kinh có tỉ lệ loãng xương cao hơnnhóm chưa mãn kinh (25,7% so với 1%, p< 0,001 [12]

Vũ Thị Thanh Thủy (2007), nghiên cứu bệnh chứng ở 112 bệnh nhânGCXĐ tại bệnh viện Xanh - Pôn thấy có mối liên quan giữa gãy cổ xươngđùi với tình trạng thể chất, tình trạng mãn kinh và cho con bú Những yếu tốnguy cơ GCXĐ do loãng xương là cân nặng thấp, BMI thấp, thời gian cókinh muộn, thời gian mãn kinh sớm, và sinh con từ 3 lần trở lên [13]

Lê Thu Hà và cộng sự (2009), nghiên cứu ở 62 bệnh nhân GCXĐ điềutrị tại bệnh viện TƯQĐ 108 thấy 64,5% BN bị gãy cổ chính danh xương đùi

và 71% được điều trị thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần Tỉ lệ loãngxương ở các bệnh nhân GCXĐ là 52%, tuy nhiên chỉ 11,3% BN được điều trịloãng xương sau gãy xương Có 41,2% số bệnh nhân chưa phục hồi được vậnđộng sau 3 tháng gãy xương và 2,5% số bệnh nhân phải nằm tại giường sau 1năm gãy xương Tỷ lệ tử vong trong năm đầu sau gãy xương là 5,4% [6]

Đào Xuân Thành (2012) dùng phương pháp DEXA đánh giá mật độxương quanh khớp háng nhân tạo không xi măng của 65 bệnh nhân với 83khớp háng toàn phần Tác giả nhận thấy mật độ xương quanh chuôi khớp giảmsau phẫu thuật vào thời điểm 3, 6, 12, 24 tháng tương ứng là 7,01%; 6,37%;5,34%; và 6,79% Vùng có mức mật độ xương bị giảm nhiều nhất là vùng 7

và vùng có mức mật độ xương giảm ít nhất là vùng 4 theo Gruen T.A [11]

Đỗ Mỹ Anh (2012), theo dõi 101 phụ nữ mãn kinh thấy, những phụ nữloãng xương có nồng độ OC và CTX huyết thanh đều cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm chứng (p< 0,05) Chưa thấy có mối liên quan giữa nồng độtrong huyết thanh các marker OC và CTX với tuổi, thời gian mãn kinh nhưng cómối tương quan thấp với mật độ xương tại cổ xương đùi (tương ứng là r = -0,26

và -0,28 với p < 0,05) Tiếp tục theo dõi 41 PNMK có loãng xương điều trị bằngAlendronate trong 6 tháng, tác giả thấy nồng độ các marker này trong huyếtthanh giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị ngay từ tháng thứ nhất, vàtiếp tục giảm ở tháng thứ ba và tháng thứ sáu sau điều trị thuốc (p< 0,05), trongkhi mật độ xương chỉ thấy biến đổi ở tháng thứ sáu sau điều trị [1]

Hoàng Thị Kiều Hoa và cs (2014), nghiên cứu 139 bệnh nhân GCXĐ độtuổi trung bình 76,7 tuổi, tỉ lệ ngã 91,9%, tỉ lệ loãng xương 87,1% Những yếu

tố nguy cơ của ngã là suy giảm nhận thức chiếm 92,6%, có bệnh mãn tínhchiếm 84,6% và không tập thể dục chiếm 76,5% [7]

Một số nghiên cứu về loãng xương và marker chu chuyển xương ở ngườicao tuổi đã thực hiện ở nước ta Tuy nhiên chưa có nghiên cứu về nguy cơ gãy

cổ xương đùi, sự liên quan giữa mật độ xương và marker chu chuyển xương ởngười cao tuổi có gãy cổ xương đùi tại Việt Nam Tìm hiểu yếu tố nguy cơ gãyxương, sự thay đổi của mật độ xương cùng marker chu chuyển xương ở cácbệnh nhân GCXĐ giúp đưa ra những biện pháp dự phòng, can thiệp, nâng caochất lượng xương nói riêng và chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi nóichung

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có 139 người tham gia được chia làm hai nhóm như sau:

- Nhóm bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi (GCXĐ): 109 bệnh nhân ≥

60 tuổi

- Nhóm chứng cao tuổi không gãy cổ xương đùi: 30 người ≥ 60 tuổi

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

2.1.1.1 Nhóm bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi (Qui ước là Nhóm GCXĐ)

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Các bệnh nhân là người cao tuổi ≥ 60 tuổi (Theo Luật người cao tuổiViệt Nam năm 2009 [16])

+ Gãy cổ xương đùi do tai nạn sinh hoạt

+ Bệnh nhân được chẩn đoán gãy cổ xương đùi bằng lâm sàng và hìnhảnh X-quang

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những người GCXĐ dưới 60 tuổi

+ Bệnh nhân GCXĐ do bệnh lý, do tai nạn giao thông, do chấn thươngnặng như có ngoại lực va đập mạnh

+ Bệnh nhân đang có kèm các bệnh lý nội khoa cấp tính nặng

+ Mắc các bệnh lý có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương như ung thư dicăn xương, bệnh thận mạn, bệnh lý gan mật – tiêu hóa, bệnh tuyến giáp, tuyếncận giáp trạng hoặc các bệnh nội tiết chuyển hóa Hoặc đang sử dụng thuốc vàcác chế phẩm thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hoá xương

+ Phụ nữ đã cắt tử cung, buồng trứng hoặc có bệnh lí tử cung – buồngtrứng

+ Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.1.1.2 Nhóm chứng người cao tuổi không gãy cổ xương đùi (Qui ước là nhóm không GCXĐ)

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Những người có độ tuổi ≥ 60 tuổi và không bị gãy cổ xương đùi

+ Không có bệnh lý cấp tính

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Phụ nữ đã cắt tử cung, buồng trứng hoặc có bệnh lí tử cung – buồngtrứng

+ Mắc các bệnh lý có ảnh hưởng đến mật độ xương như ung thư di cănxương, bệnh thận mạn, bệnh lý gan mật – tiêu hóa, bệnh tuyến giáp, tuyến cậngiáp trạng hoặc các bệnh nội tiết chuyển hóa …

+ Đang sử dụng thuốc và các chế phẩm thuốc có ảnh hưởng tới chuchuyển xương: canxi, phospho, vitamin D, các thuốc điều trị loãng xương

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Phẫu thuật khớp (B1c) - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Khoa Chấn thương chỉnh hình (B1) - Bệnh viện Quân y 103

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/ 2011 đến 06/ 2016

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có phân tích kiểm định tỷ suất chênh, cónhóm đối chứng

Phương pháp chọn mẫu:

Cách tính cỡ mẫu kiểm định sự khác biệt nguy cơ gãy cổ xương đùi cóloãng xương như sau:

n =

Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu cần lấy

= 1,96 với α = 0,05 = 0,84 với ß = 0,2.

p 1 = 0,6 (tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi GCXĐ).

P 2 = 0,3 (tỉ lệ loãng xương ở người cao tuổi không GCXĐ).

Thay các giá trị vào công thức ta Như vậy, số lượng bệnh nhân gãy cổ xương đùi cần lấy tối thiểu là 95 bệnh nhân

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2.1 Nhóm bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi (Nhóm GCXĐ)

Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thăm khám lâm sàng toàndiện theo mẫu bệnh án thống nhất, đánh giá tình trạng gãy cổ xương đùi, cácbệnh lý kèm theo, các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi và loãng xương

Chụp XQ tim phổi và XQ khung chậu tiêu chuẩn, xét nghiệm máuthường qui, đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA tại vị trí cột sống thắtlưng và cổ xương đùi bên không gãy sau 7 ngày được can thiệp GCXĐ tạm ổnđịnh về lâm sàng, định lượng nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin vàCTX huyết thanh ngay khi nhập viện (Qui ước là thời điểm T0) và sau 12 thángđiều trị thuốc chống loãng xương nhóm bisphosphonate (Qui ước là thời điểmT1)

Được điều trị ngoại khoa về GCXĐ cá thể hóa, kết hợp các bài tập vậnđộng sau GCXĐ và điều trị nội khoa các bệnh lý kèm theo (nếu có) Tư vấn và

) (

2

2 1

2 2 2 1 1 1

2 2 2

/ 1

p p

q p q p Z

q p Z

điều trị loãng xương như chế độ dinh dưỡng, luyện tập, sinh hoạt, các thuốcchống loãng xương.

Khi ra viện về gia đình bệnh nhân đều được tư vấn về chế độ dinh dưỡng,hướng dẫn các bài tập luyện theo chuyên khoa, lập hồ sơ theo dõi ngoại trú, kêđơn thuốc điều trị loãng xương và các bệnh nội khoa kết hợp theo các phác đồchuyên khoa hiện hành đang áp dụng tại Việt Nam

Tất cả các bệnh nhân gãy cổ xương đùi đều được hẹn khám lại sau 1tháng, 3 tháng, 12 tháng Khi khám lại bệnh nhân được kiểm tra: tình trạng toànthân, tại cổ xương đùi bị gãy như tình trạng can xương và vận động khớp nhântạo Các bệnh nhân được chỉ định đo mật độ xương bằng phương pháp DEXAtại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bên không gãy; đồng thời định lượngnồng độ marker chu chuyển xương osteocalcin và CTX huyết thanh ở thời điểmsau 12 tháng (thời điểm T1)

2.2.2.2 Nhóm người cao tuổi không gãy cổ xương đùi (Nhóm không GCXĐ)

Khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, tìm hiểu các yếu tố nguy cơloãng xương và gãy xương Xét nghiệm máu thường qui, đo mật độ xương bằngphương pháp DEXA tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi, định lượngnồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Các xét nghiệm thường qui: được thực hiện tại Khoa Sinh hóa, khoaHuyết học, khoa Chẩn đoán hình ảnh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 vàbệnh viện Quân y 103

Xét nghiệm định lượng các marker chu chuyển xương được thực hiện tạiKhoa Sinh hóa (C3) - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Đo mật độ xương được thực hiện tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Trungương Quân đội 108, phòng khám cơ xương khớp – Bệnh viện Quân y 103

- Máy đo mật độ xương Hologic (Mỹ):

Hình 2.1 Máy đo mật độ xương Hologic (Mỹ)

*Nguồn: Tư liệu nghiên cứu

- Máy xét nghiệm Elecsys 2010 (Nhật Bản): định lượng marker chuchuyển xương Osteocalcin huyết thanh và CTX huyết thanh: đặt tại khoa Sinhhóa – bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hình 2.2 Máy xét nghiệm Elecsys 2010 (Nhật Bản)

*Nguồn: Tư liệu nghiên cứu Bảng 2.1 Hóa chất sử dụng trong nghiên cứu

Hãng sản xuất

Nước sản xuất Số lô

Hạn dùng

Bảo quản

1 N-MID 100 test Roche Đức 188 303-01 31/3/2017 2-8ºC