Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện e năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC---  ---NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- 

-NGUYỄN THANH TÙNG

PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-

-NGUYỄN THANH TÙNG

PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Vũ Thị Thu Hương và Th.S Mạc Đăng Tuấn là những người đã trực tiếp giúp đỡ,

hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Hô hấp và Phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện E đã tạo điều kiện để em có

thể thực hiện khóa luận này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo

trong trường đã cho em những kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập

và rèn luyện tại trường

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn

bên cạnh, động viên em những lúc khó khăn cũng như trong quá trình hoàn thànhkhóa luận này

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Sinh viên

Nguyễn Thanh Tùng

XN

Tĩnh mạch

Tổ chức y tế thế giớiXét nghiệm

DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN, VIRUS Tên viết tắt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây VPCĐ 15

Bảng 2.1 Các chỉ tiêu mô tả 27

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu. 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về mức độ nặng của VPCĐ. 33

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân (n=75). 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. 34

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ 35

Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. 36

Bảng 3.7 Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân 37

Bảng 3.8 Tổng hợp lượt kê kháng sinh dùng trong nghiên cứu 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh của bệnh nhân 39

Bảng 3.10 Đặc điểm liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ 40

Bảng 3.11 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ 41

Bảng 3.12 Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 41

Bảng 3.13 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ 42

Bảng 3.14 Đặc điểm của BN trong vấn đề tuân thủ sử dụng kháng sinh 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng kỹ thuật time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi và nhiễmtrùng hô hấp dưới không phải viêm phổi nhập viện tại khoa hô hấp bệnh việnNguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 []. 17

real-Trang 8

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng

1.1.1 Khái niệm

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Quá trình lây nhiễm

1.1.4.2 Đường lây nhiễm

1.2 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn

1.2.1 Chẩn đoán xác định

1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1]

1.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ 19 1.3 Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng sinh 20 1.3.1 Khái niệm

1.3.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ

1.3.2.1 Nguyên tắc chung

1.3.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn

1.4 Vài nét về Bệnh viện E

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

2.2.1.1 Cỡ mẫu

2.2.1.2 Cách thức chọn mẫu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án

2.2.3 Các chỉ tiêu mô tả

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh VP ở người lớn

2.2.4.2 Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu

2.2.4.4 Đánh giá về liều dùng

2.2.4.5 Đánh giá hiệu quả điều trị

2.2.5 Xử lí số liệu

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E năm 2021

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu

3.1.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 36 3.2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

4.1.1 Về ảnh hưởng của độ tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý

4.1.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi 45 4.1.2.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở người lớn

4.1.2.3 Bệnh mắc kèm

4.1.2.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh

4.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh của Khoa Hô hấp, bệnh viện E

4.2.1 Về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh của bệnh nhân

4.2.2 Về số lượng kháng sinh được kê cho một bệnh nhân

4.2.3 Các kháng sinh kê trong bệnh án

4.2.4 Thời gian sử dụng kháng sinh

48

Trang 10

4.3 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô

hấp tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021

4.3.1 Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu

4.3.2 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh

4.3.3 Mối liên hệ giữa đặc điểm bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

KẾT LUẬN

1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 50 1.1 Đặc điểm của bệnh nhân

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh

2 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ

PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VPCĐ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng (Community acquired pneumonia) là một bệnhthường gặp trên lâm sàng Thực chất của viêm phổi cộng đồng là tình trạngnhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phếnang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1]

Sử dụng kháng sinh là phương pháp quan trọng và hiệu quả nhất để điều trị bệnhnày Việc sử dụng kháng sinh cũng giống như con dao hai lưỡi, nếu sử dụngđúng cách, đúng liều, đúng thời gian và mục đích sẽ đem lại hiệu quả tốt; ngượclại, nếu lạm dụng quá mức, sử dụng bừa bãi sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, điểnhình là tình trạng kháng thuốc kháng sinh Trong thựctrạng hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, việc sử dụng kháng sinh

luôn là một vấn đề nóng hổi cần được giải quyết và đặt lênhàng đầu Kháng sinh bị lạm dụng quá mức cộng với việc sử dụng không đúngliều lượng, không đủ thời gian hay sai mục đích đã gây nên nhiều hậu quảnghiêm trọng, đặc biệt là tình trạng kháng thuốc Vì vậy, tháng 11 năm 2020, Bộ

Y tế đã đưa ra “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

ở người lớn” để căn cứ vào đó đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễmkhuẩn, trong đó có viêm phổi cộng đồng với những khuyến cáo quan trọng vềviệc lựa chọn kháng sinh [1]

Bệnh viện E là một bệnh viện lớn tuyến Trung ương tại Hà Nội Hàngnăm, bệnh viện tiếp nhận và điều trị một lượng bệnh nhân rất lớn, kể cả các bệnhnhân nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nóiriêng Và kháng sinh là thuốc mang lại hiệu quả cao trong quá trình điều trị bệnhnày Vì vậy, việc đưa ra được phác đồ điều trị hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụngthuốc của bệnh nhân ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị

Vì những lý do trên, đề tài “Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021” được thực hiện với 2 mục tiêu như sau:

1 Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021.

Trang 12

2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng

1.1.1 Khái niệm

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổixảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túiphế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung cóhội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽtrên phim X quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tácnhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1]

1.1.2 Dịch tễ học

VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu ngườimỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyênnhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tửvong trên thế giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi vàngười lớn > 75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vongđứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nướcđang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển

Ở Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trongcác bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Tạikhoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổichiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao,ung thư phổi [2] Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 ngườidân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [3]

1.1.3 Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxellacatarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma

Trang 14

pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E coli …) [10].Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như viruscúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lâylan nguy hiểm.

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Tuổi cao,nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi Chấn thương

sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùngkháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vikhuẩn Gram âm và P aeruginosae

Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơviêm phổi do S pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cộtsống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răngmiệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí Viêm phổi do các virus(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN) Các BN viêm phổivirus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây VPCĐ [11]

Bệnh nhân ngoại trú

Bệnh nhân nội trú

H influenzaeLegionella speciesVirus

S pneumoniae

S aureusBệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu Legionella species

H influenzae

Vi khuan Gram (-)Theo 1 nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đếntháng 6/2014 [4] phát hiện các yếu tố gây viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dướitrên 124 mẫu đờm của 124 bệnh nhân bằng phương pháp real – time PCR baogồm:

- Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng bao gồm: S.pneumoniae,H.influenzae, M.catarrhalis, M.pneumoniae, C pneumoniae, B pertussis, B.parapertussis, L pneumophila

- Các virus bao gồm: Influenzavirus A, Influenzavirus B,Parainfluenzavirus 1-2-3, Adenovirus, Respiratory Syncitial virus, và Humanmetapneumovirus

Kết quả nghiên cứu có 64.5% các trường hợp phát hiện được tác nhân visinh gây bệnh, trong đó chiếm đa số là S pneumoniae (39%), kế đó là vi khuẩnkhông điển hình (38%), H influenzae (14%), M catarrhalis (5%), còn lại 4% làcác tác nhân virus (Hình 1) Nghiên cứu cũng cho thấy các tác nhân vi khuẩnkhông điển hình còn phối hợp với các tác nhân chính gây bệnh là S pneumoniae(29%) và H influenzae (45.5%)

Trang 16

Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng

kỹ thuật real-time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnhnhân viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổinhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng

1/2013 đến 6/2014 [4]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Quá trình lây nhiễm

Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu

mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuấtdịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phếnang” Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi Có thể gây tổn thương nhiềuthuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản.Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màngngoài tim Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tốliên quan đến cơ địa người bệnh

1.1.4.2 Đường lây nhiễm

Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đườngvào sau đây [1]:

- Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài Hít phải

vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên

- Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv

- Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim,trung thất…

Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P aeruginosae, Klebsiellapneumoniae, S aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gâyviêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm

1.2 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn

1.2.1 Chẩn đoán xác định

1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

- Xuất hiện cấp tính trong vài ngày

- Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)

Triệu chứng thực thể:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Trên bệnh nhâncao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi cóthể không rầm rộ

- Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang

giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi

- Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốtcao >39oC, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạcđờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương Tuy nhiênngười lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khóthở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút

- Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ratrên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ,đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus Khám không

rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàngkhông đặc hiệu cho thể bệnh

Trang 18

1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạchcầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng >15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (dưới 4500mm3)

- Tốc độ máu lắng tăng

- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh

- X quang phổi thường quy: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấuhiệu phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, bóng mờ phế nanghoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên có thể kèmtheo tràn dịch màng phổi Không có dấu hiệu xẹp phổi Hiện tượng mất nướcnặng hoặc có sự thiếu hụt của bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiệnmuộn của các biểu hiện trên [12] Bệnh nhân có nghi ngờ VPCĐ nên được chụp

X – quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn dịchmàng phổi [13]

- Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn X – quang phổithường quy, có thể dùng để chẩn đoán được những trường hợp X – quang phổi

bỏ sót

1.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ

Mức độ nặng của VP có ý nghĩa quyết định:

- Nơi điều trị: Ngoại trú, Khoa Nội Hô hấp, Khoa Điều trị tích cực

- Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Để đánh giá khả năng nhập viện và mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ, dựa vào thang CURB65 [17] như sau:

- C (Confusion: ý thức lú lẫn): mới mất phương hướng về địa điểm,thời gian

- U (Urea: tăng Ure máu): Urea > 7mmol/L

- R (Respiratory Rate): nhịp thở nhanh, tần số ≥ 30 lần/phút

- B (Blood Pressure: huyết áp thấp):

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

-Tuổi cao ≥ 65

Mỗi tiêu chí trên được tính 1 điểm, phân loại mức độ nặng như sau:

- VP nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú

- VP trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội

- VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp,

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn cónguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [16]

Để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liênquan đến kháng sinh cũng như các vi khuẩn gây bệnh và người bệnh

1.3.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ

Theo khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắcphải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020:

1.3.2.1 Nguyên tắc chung

- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh

- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầuthường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổibệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng KS: từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình

- Điều trị triệu chứng nếu cần:

+ Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38°c

+ Bồi phụ nước điện giải, vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu,

đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy

1.3.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn

Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính,

kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh

Trang 20

nghiệm lâm sàng Phác đồ được Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm2020:

1 Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0 – 1 điểm

- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

- Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận,suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặcdùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gầnđây:

+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày))

+ Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilinliều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặccefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} vớimột macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong

4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thếcho macrolid)

- Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC

16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên

- Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan

2 Điều trị VP trung bình: CURB65 = 2 điểm

-Kháng sinh:

Trang 21

+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.

+ Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolidhoặc một fluoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùythuộc vào thuốc sử dụng)

+ Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hôhấp và một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sửdụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tácdụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam(4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặcmeropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phếcầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằngnhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5oC

3 Điều trị VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm

-Kháng sinh:

+ Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.

+ Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kếthợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400

mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

+ Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1gđường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhấtkết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

+ Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin

(750mg/ngày)

+ Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường

hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tácdụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặcmeropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phếcầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằngnhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

4 Điều trị một số VP đặc biệt (phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60kg)

-Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc

amikacin với liều thích hợp

Trang 23

+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày +

piperacilin 4g

x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

- Viêm phổi do Legionella:

+ Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1 2lần/ngày x 14

-21 ngày

+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin,

moxifloxacin)

- Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

- Viêm phổi do virus cúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau

24

nhân viên, với đầy đủ các chức năng của một bệnh viện đa khoa trung ương vềcông tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật y học chuyên sâu, nghiên cứu khoahọc, đào tạo và chỉ đạo tuyến phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân.

số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện đều tăng lên hàng năm

Trung bình mỗi năm bệnh viện khám và điều trị gần 300.000 lượt bệnhnhân ngoại trú và hơn 20.000 bệnh nhân nội trú

Bệnh viện đã trở thành Bênh viện trường Đại học, nhận đào tạo cho cáctrường: Đại học Y Hà Nội, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia, Đại học Dược HàNội, Học viện Y Dược cổ truyền Việt Nam, Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương vànhiều trường đại học, cao đẳng khác Số lượng đào tạo thực hành năm sau caohơn năm trước

Đối với đào tạo tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ nội trú, bác sĩ chuyên khoa I, chuyênkhoa II, tính đến thời điểm này là khoảng 200 học viên/năm Đối với trình độ đạihọc, cao đẳng, trung cấp khoảng 2.000 lượt sinh viên/năm Điều này cho thấy,năng lực đội ngũ cán bộ y tế, cơ sở vật chật của Bệnh viện E ngày càng pháttriển, khẳng định vị thế và để các trường đào tạo khối ngành sức khỏe tin tưởnggửi gắm học viên, sinh viên đến nghiên cứu, thực tập tại Bệnh viện E

Các bác sĩ của Bệnh viện đã tích cực học tập làm chủ nhiều kỹ thuật tiêntiến có tầm cỡ quốc gia và quốc tế như: phẫu thuật và can thiệp tim mạch, phẫuthuật thần kinh, sọ não, chấn thương chỉnh hình, nội soi can thiệp tiêu hóa, phẫuthuật và điều trị sản phụ khoa… Sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa nhưSản – Tim mạch đã giúp sản phụ mắc tim bẩm sinh sinh con thành công; hay Timmạch – Hồi sức tích cực – Ngoại tổng hợp – Gây mê hồi sức đã cứu sống bệnhnhân bị thanh thép đâm thấu tim hoặc bệnh nhân bị dao đâm xuyên cổ…

Bệnh viện hiện có 62 khoa phòng lâm sàng Khoa Nhi mới được thành lậpnăm 2016 với 5 bác sỹ và 12 điều dưỡng

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi) được chẩn đoán VPCĐ điều trị tại Khoa hô hấp, Bệnh viện E

- Thời gian điều trị > 5 ngày

- Khoảng thời gian điều trị từ 01/2021 – 04/2021

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: bao gồm viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân viêm phổi mắc sau khi nhập viện 48h (viêm phổi bệnhviện)

- Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển khoa khác trong thời giantheo dõi

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2020 – tháng 04/2021

- Thời gian số liệu nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2021 – ngày30/04/2021

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.1 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

Trang 26

2.2.1.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn

đoán Viêm phổi cộng đồng thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn

loại trừ, có thời gian điều trị tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E từ 01/2021 – tháng

04/2021

2.2.1.2 Cách thức chọn mẫu

Tiến hành thu thập tất cả bệnh án có chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng từ

01/2021 – tháng 04/2021 và lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn

lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án

- Lọc lấy danh sách bệnh án có thời gian điều trị trong khoảng từ

tháng 01/2021 – 04/2021, bệnh nhân > 18 tuổi, được chẩn đoán xác định là

VPCĐ có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ phần mềm quản lý viện phí

của Bệnh viện E Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch

– Tổng hợp Các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hoặc có chẩn đoán

viêm phổi sau 48h kể từ thời điểm nhập viện, bệnh án không tiếp cận được bị

loại bỏ khỏi nghiên cứu

- Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh

án (phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

2.2.3 Các chỉ tiêu mô tả

Bảng 2.1 Các chỉ tiêu mô tả

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

1 Tuổi

2 Giới

3 Tiền sử dị ứngkháng sinh

4 Bệnh lý mắckèm

Chỉ định xét

5 nghiệm tìmVK

Xét nghiệm

6 VK dương tính

7 Chỉ định làmkháng sinh đồMức độ nặng

8 của bệnh(thangCURB65)Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Trang 28

16 Bệnh nhân xinvề

17 Bệnh nhân tửvong

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh VP ở người lớn

Dựa vào thang CURB65 (Phụ lục 3) để đánh giá mức độ nặng của VPCĐđối với bệnh nhân

2.2.4.2 Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu

- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng BN VPCĐ theoHướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của

Bộ Y tế xuất bản năm 2020 (Phụ lục 2) Trong nghiên cứu này, chỉ cần chú ý đếnphác đồ KS điều trị VPCĐ đối với BN nội trú

- Trong nghiên cứu này, phác đồ KS được tập trung phân tích là phác

đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm Phác đồ được coi là phù hợp khuyến cáokhi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho BN nằm trong Hướng dẫn điều trị

Trang

29

Phác đồ không phù hợp là phác đồ chứa ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồđược khuyến cáo sử dụng.

2.2.4.4 Đánh giá về liều dùng

Để đánh giá liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ, dựa theo phác đồđiều trị của Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắcphải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020 (Phụ lục 2)

2.2.4.5 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án:

- Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

- Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điềutrị ngoại trú

- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

- Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có hướng xấu đi

2.2.5 Xử lí số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1 - Sốliệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận sốliệu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm Stata/SE 11.1

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồngchấm Đề cương trường Đại học Y Dược – ĐHQG Hà Nội và sự cho phép nghiêncứu của ban lãnh đạo Bệnh viện E

- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ HSBA, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh

- Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy

định

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

Trang 30

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.