Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ngoại khoa máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCLÊ HỒNG AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KHÓA LUẬN TỐT

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở

TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Lê Hồng Nhân

Hà Nội – Năm 2021

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y – Dược thuộc Trường Đại học Quốc gia Hà Nội

- Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại Thần kinh

- Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức

- Khoa PTTK, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức

- TS.Lê Hồng Nhân: Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp

đỡ tôi hoàn thành khóa luận này

- Tập thể các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Quốc gia

Hà nội và các anh, chị trong khoa PTTK II và Trung tâm phẫu thuật Thần kinhbệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trongsuốt quá trình học tập và làm khóa luận

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong giađình: Ông, bà, cha, mẹ, anh trai, cùng bạn bè bằng hữu, những người đã dànhcho tôi sự động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập

Tôi xin ghi nhận những tình cảm tốt đẹp và công lao ấy!

Hà Nội, ngày tháng năm

SV LÊ HỒNG AN

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU

Chương 1: TỔNG QUAN 1

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC 1

1.1.1 Chẩn đoán 1

1.1.2 Điều trị 2

1.2 Phân loại nhóm tuổi trẻ em 3

1.3 Đặc điểm não bộ trẻ em 3

1.3.1 Đại não 3

1.3.2 Tiểu não 5

1.3.3 Não thất 5

1.3.4 Thân não 5

1.3.5 Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em 6

1.4 Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành 7

1.5 Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương: 8

1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em 8

1.5.2 Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ 9

1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC: 9

1.6 Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em 14

1.6.1 Rối loạn tri giác 14

1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú 18

1.6.3 Tình trạng toàn thân: 19

1.7.Chẩn đoán hình ảnh 19

1.7.1 XQ quy ước sọ 19

1.7.2 Chụp động mạch não: 19

1.7.3 Siêu âm xuyên sọ 19

1.7.4 Cắt lớp vi tính 20

1.7.5 Cộng hưởng từ 21

1.8 Thiếu máu toàn thân 22

1.9 Điều trị 22

1.9.1 Điều trị phẫu thuật 22

1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại 25

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 25

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Hành chính 25

2.3.2 Dịch tễ học lâm sang 26

2.3.3 Lâm sàng 26

2.3.4 Chẩn đoán hình ảnh 28

2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng 28

2.3.5 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 29

2.3.6 Tóm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em 31

2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 31

2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh: 32

2.4 Xử lý, phân tích số liệu 32

3.1 Dịch tễ học lâm sàng 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới 33

3.1.3.Nguyên nhân chấn thương 34

3.1.4 Phương tiện gây tai nạn 34

3.1.5 Thời gian vào viện sau tai nạn 34

3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN 35

3.2.1 Tri giác lúc vào viện 35

3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ 35

3.2.3 Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác 35

3.2.4Dấu hiệu mạch và huyết áp 36

3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC 36

3.3.1 Vị trí khối máu tụ 36

3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ 37

3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC 37

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 38

3.4.1 Mức độ thiếu máu 38

3.4.2 Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện 38

3.5 Phương pháp phẫu thuật 38

3.6 Kết quả điều trị 38

3.6.1 Kết quả gần 38

Chương 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng 40

4.1.1 Tuổi: 40

4.1.2 Giới 40

4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 41

4.1.4 Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ41

4.2 Đặc điểm lâm sàng máu tụNMC do chấn thương sọ não 42

4.2.1 Tình trạng tri giác lúc vào viện 42

4.2.2 Dấu hiệu thần kinh khác 43

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 45

4.3.1 Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans 45

4.3.2 Khối lượng máu tụ 46

4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC 47

4.5 Kết quả điều trị 48

4.5.1 Phương pháp phẫu thuật : 48

4.5.2 Kết quả điều trị 48

KẾT LUẬN 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTSN

TALNS

DNT

CLVT

NMC

DMC

TNT

RLHH

PTTK

TNLĐ TNSH

Chấn thương sọ nãoTăng áp lực nội sọDịch não tủy

Cắt lớp vi tính

Ngoài màng cứngDưới màng cứngTrong não thấtRối loạn hô hấpPhẫu thuật thần kinh

Mở khi quản

Tai nạn giao thôngTai nạn lao độngTai nạn sinh hoạt

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Glasgow coma scale 15

Bảng 1.2 Bảng Children Coma Score 15

Bảng 1.3: Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi D.Símpmon 16

Bảng 1.4 Thang điểm Glasgow ở trẻ em 17

Bảng 2.1: Chỉ số mạch HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới 26

Bảng 1.4 Thang điểm Glasgow ở trẻ em 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới 33

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 34

Bảng 3.4 Phương tiện gây tai nạn giao thông 34

Bảng 3.5 Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện 34

Bảng 3.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 35

Bảng 3.7 Điểm Glasgow khi vào viện 35

Bảng 3.8 Điểm Glasgow trước khi mổ 35

Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện 36

Bảng 3.10 Dấu hiệu mạch và HA 36

Bảng 3.11 Vị trí máu tụ NMC trong sọ 36

Bảng 3.12 Vị trí đường vỡ xương sọ 37

Bảng 3.13 Khối lượng máu tụ NMC 37

Bảng 3.14 Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC 38

Bảng 3.15 Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC 38

Bảng 3.16 Glasgow bệnh nhi lúc ra viện 39

Bảng 3.17 Kết quả điều trị xa 39

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả 11

Sơ đồ 1.2 Những yếu tố gây TALNS 12

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Atlas giải phẫu người 7

Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN 13

Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT 21

Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI 22

Hình 2.1: Mở nắp sọ 29

Hình 2.2: Lấy máu tụ 30

Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm 30

Hình 2.4 Dẫn lưu và dóng da 31

MỞ ĐẦU

Chấn thương sọ não (CTSN) là loại cấp cứu thường gặp Cùng với tốc độ

“đô thị hóa” ngày càng tăng và sự “mở mang” của hệ thống đường xá vớinhững phương tiện tham gia giao thông tốc độ cao ngày càng nhiều làm cho

số lượng CTSN tăng lên

Ở Châu Âu, theo một số nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 báocáo tỷ lệ CTSN tổng thể là 262 trường hợp trên 100.000 người [1], [2] Tại ViệtNam, CTSN chiếm khoảng 25 – 30% số lượng bệnh nhân bị chấn thương

và 2/3 số bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do CTSN [3], [4]

Chấn thương sọ não để lại những thương tổn đa dạng: Ngoài nhữngthương tích ngoài hộp sọ thường cho là nhẹ như: Máu tụ dưới da đầu hay mộtvết thương da đầu có hay không mất tri giác ban đầu, sau khi điều trị thườngkhông để lại di chứng gì đặc biệt, còn có không ít những CTSN gây biếnchứng nguy hiểm như các loại máu tụ trong sọ trong đó có máu tụ NMC

Nhìn lại tỷ lệ CTSN trẻ em trên toàn thế giới khác nhau tùy theo quốcgia,với hầu hết các báo cáo tỷ lệ này dao động trong khoảng 47 đến 280 trên100.000 trẻ em [8] Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 475.000 trẻ em trong độtuổi 0-14 tuổi bị CTSN hàng năm, trong đó có tới 90% trở về nhà với CTSNnhẹ, 37.000 trẻ em phải nhập viện và 2.685 bệnh nhi tử vong do có máutụtrong sọ trong đó có 15% máu tụ NMC [9], [10]

Hiện có rất nhiều công trình nghiên cứu về máu tụ NMC do CTSN vềmọi khía cạnh: Giải phẫu bệnh, sinh lí bệnh, cơ chế tăng áp lực nội sọ(TALNS), sinh hóa dịch não tủy (DNT) [5], [6], [7] ở người lớn Nhưngnhững công trình nghiên cứu về máu tụ NMC trẻ em còn chưa có nhiều Xuấtphát từ những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài

“ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO”

với 2 mục tiêu:

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC

1.1.1 Chẩn đoán

Từ thời tiền sử Celse [1]; [2] (25 năm trước Công Nguyên – 50 năm sauCông Nguyên) đã biết rằng một sang chấn vào đầu có thể gây chảy máu trong

sọ và nguyên nhân chảy máu có thể do có hay không có rạn, vỡ xương sọ

− Hypocrates và Galien đã nói đến những thương tổn não ở bên đối xứngvới bên bị chấn thương (460 – 377 trước Công Nguyên) nhưng chỉ đến thời Parre(1510 – 1590) và Vesale (1514 – 1564) [1] [2] mới có các công trình thông qua mổxác để chứng tỏ nhận định về đặc điểm của loại tổn thương này

− J.P.Petit (1750) [14] là người đầu tiên mô tả một trường hợp máu tụ NMC thông qua mổ xác

− Charles Bell một thầy thuốc ở London: Trong quyển “Những nhận xét

trong ngoại khoa” xuất bản 1816 [14]; [15]: Đã bơm dịch có màu vàođộng mạch màng não giữa trên tử thi rồi lấy vồ đập mạnh vào vùng tháidương tới mức màng não long ra và nhận thấy chất dịch màu chảy rakhoang ngoài màng cứng từ động mạch màng não giữa.Đây là thínghiệm đầu tiên chứng tỏ được nguyên nhân của máu tụ NMC

− Jacobson, Mc Kisock (1885) [14];[15] đã thông báo các biểu hiện lâm sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa người

− Mc Ewen (1887) [14]; [15] nhận thấy khi một khối máu tụ chèn ép, thìthùy thái dương bị đẩy lọt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và thân não gâychèn ép vào dây III, gây giãn đồng tử cùng bên

− Reid và Cone (1939)[14][15] đã thí nghiệm trên súc vật bằng bơm mộtloại thuốc vào khoang màng cứng gây chèn ép thùy thái dương Sau đó

mổ xác thì thấy hồi hải mã (Hippocampus) bị tụt kẹt vào khe giữa bờ tự

do của lều tiểu não và thân não- khe Bichat và chèn ép vào dây III cùngbên.Tác giả giải thích cơ chế giãn đồng tử của máu tụ NMC

− Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã trình bày một số nhận xét

về 205 trường hợp CTSN ở bệnh viện Phủ Doãn (Việt Đức) [12]

− Năm 1956 khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức được thànhlập, từ đó mới tiến hành mổ các trường hợp máu tụ trong sọ do chấn thương cũngnhư vết thương sọ não, sau đó mới đào tạo phẫu thuật viên chuyên ngành thầnkinh

− Công trình được báo cáo đầu tiên của Nguyễn Thường Xuân, Lê XuânTrung và Nguyễn Văn Điển (1965) trình bày 140 trường hợp máu tụ trong sọ được

mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1957 – 1964 [13]

− Năm 1975 Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và Đỗ VănThắng đã trình bày 261 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ trong 10 năm (1965 –1974)

− Năm 1982 Lê Xuân Trung đã có bài viết về “Chấn thương và VTSN ởtrẻ em” Trần Mạnh Trí, Bùi Quang Tuyển, Đặng Đình Nam (1984) cũng có nhậnxét về chẩn đoán và điều trị trên 200 trường hợp CTSN và máu tụ nội sọ trẻ emđược cấp cứu và điều trị ở Viện Quân Y 103

− Trần Quang Vinh (1988) đề cập tới lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương.

− Nguyễn Thanh Vân (2002) có bài viết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí sớm máu tụ NMC của trẻ em do chấn thương sọ não [14]

− Nguyễn Mạnh Hùng (2018) đề cập tới kết quả điều trị máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương ở người trưởng thành [15]

1.2 Phân loại nhóm tuổi trẻ em

Trẻ em trên lâm sàng được tính từ sơ sinh - 16 tuổi, thực ra đây là kháiniệm tương đối vì đến 16 tuổi là tuổi dậy thì cơ thể trẻ em bắt đầu thay đổitrên 3 phương diện: Cơ thể học, sinh lý, tâm lý

Theo trường phái các nhà nhi khoa phương tây và được áp dụng rộng rãi

ở nước ta Vậy phân chia lứa tuổi trẻ em như sau: [16]

- Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ đến 28 ngày

- Thời kỳ bú mẹ: Từ 1-12 tháng sau đẻ

- Thời kỳ răng sữa: Từ 1-6 tuổi

- Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: Từ 7-16 tuổi

- Thời kỳ dậy thì

1.3 Đặc điểm não bộ trẻ em

1.3.1 Đại não

1.3.1.1 Cấu trúc giải phẫu.

− Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn Sau khi sinh não vẫntiếp tục phát triển rãnh và thùy não Bề mặt não trẻ 6 tháng hoàn toàn giống nãongười lớn

− Khối lượng: Khối lượng não trẻ em ít hơn so với người trưởng thànhnhưng khi so với trọng lượng cơ thể có tỷ lệ cao hơn ở người lớn Cân nặng não sơsinh là 370 – 390 gam so với não người trưởng thành là 1400 grams nhưng khi sovới trọng lượng cơ thể ta có tỷ lệ: 1/5- 1/10 ở trẻ sơ sinh và 1/30 -1/36 ở ngườitrưởng thành [16] Nhu cầu cấp máu cho não cũng tương ứng với với khối lượngnão Khối lượng não phát

triển nhanh trong năm đầu, cuối năm thứ nhất trọng lượng não gấp 2lần rưỡi lúc mới đẻ Trẻ 9 tuổi cân nặng 1400 grams, từ 9 – 20 tuổi nãochỉ tăng lên 100 gam [17].

− Não trẻ em có 14 tỷ tế bào như người lớn, cũng chia làm 6 lớp, nhưngphải đến 8 tuổi các tế bào mới hoạt động hoàn toàn như người lớn Trong thời kỳ

sơ sinh, vỏ não và thể vân chưa phát triển Lúc đầu chủ yếu là sự phát triển củatrung tâm dưới vỏ là hệ thống Thalamopallidum (thể vân, thể thị, nhân xám trungương) sau đó vỏ não và thể vân mới hình thành và phát triển

− Khác với người lớn, thân tế bào thần kinh không chỉ nằm ở vỏ ngoàinão mà còn nằm ở cả trong chất trắng Vì vậy sự phân biệt giữa chất trắng và chấtxám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ

− Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạchmáu quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não; cấu tạothành mạch máu cũng rất mỏng manh nên dễ bị xuất huyết não Đặc biệt ở trẻ emnão chưa biệt hóa hẳn ,vùng chất trắng- các sợi trục và đuôi gai chưa hoàn thiệnnên độvững chắc của tổ chức não chưa cao vì vậy não dễ bị dập nát, dưới sangchấn hơn ở người trưởng thành [14], [17], [18]

4

việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khi thăm khám thần kinh ở trẻ em).

− Lưu lượng máu não ở trẻ 6 tuổi là 106 ml/phút tức là 5,2 ml/100g

− Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngoài vỏ) và chất trắng – vỏ tiểunão – chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng Chứcnăng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và

điều hòa phối hợp các động tác [16][18].

1.3.3 Não thất.

− Đó là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.Các não thất thông với nhau để đảm bảo sự lưu thông của dịch não tủy (DNT).Dịch này được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên Sốlượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi

Vùng hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt động tim mạch.Thương tổn vùng này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [20].

1.3.5 Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em.

1.3.5.1 Cấu tạo xương sọ:

Xương hộp sọ được chia thành vòm sọ hay sọ màng và nền sọ hay sọ sụn.Hộp sọ nhất là vòm sọ gồm các mảnh xương, thời kì phôi thai là các màngmỏng Trong quá trình phát triển sẽ cốt hóa dần và liên kết với nhau bởi cáckhớp bán động Vậy nên trong giai đoạn đầu khoảng 1 năm trẻ vẫn còn cácthóp nằm ở nơi giao nhau của các đường khớp: Thóp trước, thóp sau, thópbướm, thóp chũm … (Hình 1) [21] Xương sọ ở trẻ em chưa phát triển nhất làlớp xương xốp Vì vậy xương sọ ở trẻ em có độ dày bằng một nửa ngườitrưởng thành do lớp xương xốp chưa phát triển

1.3.5.4 Khối lượng hộp sọ so với trọng lượng cơ thể

Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn ngườilớn Tỷ lệ não em bé đang bú bằng 1/5 trọng lượng cơ thể, trái lại với ngườilớn tỷ lệ đó chỉ con 1/36 [16]

Hình 1.1 Atlas giải phẫu người (FRANK H nettet)

1.4 Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành

− Do màng cứng ít dính vào xương sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ NMC hơn người lớn [26][27]

− Ở trẻ còn thóp hoặc các khớp sọ đang còn mềm dẻo hội chứng TALNS xuất hiện muộn hơn so với người lớn [28]

− Xương sọ trẻ em mỏng do lớp xốp chưa phát triển nên ít chảy máu từ xương sọ.

− Trẻ em tổng lượng máu cơ thể ít nên mất một lượng máu nhỏ ở khối máu tụ cũng có thể gây thiếu máu, rối loạn huyết động… [10] [29]

− Lưu lượng máu và ở trẻ dưới 6 tuổi là 106 ml tức là 5,2 ml/100g não, ở người lớn là 58 ml tức 3,3 ml/100g não

− Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn ngườilớn tỷ lệ trọng lượng não/trọng lượng cơ thể ở trẻ nhũ nhi bằng 1/5 trái lại vớingười lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/30- 1/36 [16] Vì vậy tỷ lệ máu cấp cho não ở trẻ emcao hơn nhiều ở người lớn

− Sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ởnão bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ nhất là hệ thống sợi trục cũng như đuôigai chưa hoàn thiện nên trong chấn thương sọ não thường có các tổn thương phốihợp của tổ chức não

− Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong nãothất bên Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh là 15 – 20

ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml vì vậy khả năng điều trỉnh áp lực qua cơ chế điều hòa lượngdịch não tủy kém dẫn đến khả năng thích ứng

của tổ chức não cũng hạn chế khi có TALNS

1.5 Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương:

1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em.

− Hầu hết máu tụ NMC xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào đầu.Các chấn thương trực tiếp gây lóc màng cứng khỏi bản trong xương sọ hoặc làm

vỡ xương hoặc làm toác các khớp xương dẫn tới tổn thương của mạch màng cứng(động mạch, tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch) và từ đó thành lập khối máu tụ NMC.Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng có

khoảng 10% máu tụ NMC chúng ta không tìm thấy nguyên nhân của chảy máu [24].

− Hiện tượng tăng tốc đột ngột và giảm tốc đột ngột khi va chạm gây ra

sự dịch chuyển, bong lóc của màng cứng khỏi xương sọ bên đối diện với bên vachạm vá gây rách các mạch máu của màng cứng gây ra máu tụ NMC Hơn nữa sựtồn tại của vùng “dễ bóc tách màng cứng thái dương” và đăc tính dễ lóc tách củamàng cứng khỏi xương sọ ơ trẻ em là các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành máu

tụ NMC Tuy nhiên cơ chế này ít gặp hơn

− Đối với máu tụ NMC hố sau: Vỡ xương sọ gây đứt động mạch màngcứng, đặc biệt là xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch dọc trên, hội lưu tĩnhmạch Herophile, xoang tĩnh mạch xích ma là nguyên nhân gây tụ máu NMC [25]

− Cũng cần lưu ý tới các tổn thương phối hợp khác của các thành phầntrong sọ như có thể phối hợp: Dập não, đứt các mạch máu ở vỏ não, ở trong não, ởnão thất tại điểm va chạm hoặc đối diện với va chạm hoặc ở cả 2 bên bán cầu, gâymáu tụ DMC, XHDN, máu tụ trong não, não

thất…

1.5.2 Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ.

− Động mạch màng não: Động mạch màng não giữa (2/3 số máu tụ ngoàimàng cứng ở trẻ em khu trú ở vùng thái dương) và các nhánh đm màng cứng khác

− Động mạch màng não vùng hố sau: Động mạch màng não sau, nhánh của động mạch đốt sống và động mạch hầu lên

− Từ tĩnh mạch hoặc các xoang tĩnh mạch màng cứng

− Không tìm thấy nguồn chảy máu (10%)

1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC:

9

1.5.3.1.Tăng áp lực nội sọ và phù não.

Mặc dù được cho là có khả năng chịu đựng sự tăng áp lực nội sọ hơnngười lớn, nhưng khi có máu tụ NMC đủ lớn (trên 20 cm3) chèn ép sẽ gâytăng áp lực nội sọ [30] Khi nguyên nhân của TALNS không được giải quyếtthì dẫn đến là phù não và quá trình này là một vòng xoắn bệnh lý nếu khôngđược điều trị Hậu quả cuối cùng là thoát vị tổ chức não vào các khe hoặc lỗ

1.5.3.2 Nguyên nhân phù não và TALNS.

Sự tăng khối lượng của các thành phần trong hộp sọ do (sơ đồ 1.2)

− Khối máu tụ NMC ngày càng gia tăng về thể tích

− Hiện tượng phù não do ứ nước

− Sự gia tăng khối lương máu trong hệ thống tĩnh mạch (Ứ máu của hệ thống tuần hoàn trở về do tăng áp lực nội sọ)

− Ứ dịch não tủy gây não úng thủy cấp do tắc nghẽn sự lưu thông ở não thất 4, lỗ Monro; cống Sylvius của khối máu tụ hố sau

SANG CHẤN HỘP SỌ

TĂNG TỐC – GIẢM TỐC – TỊNH TIẾN – QUAY – VẶN XOẮN

NGHIỀN NÁT – XÉ RÁCH – CẮT TRƯỢT LÊN NHAU CỦA CÁC LỚP MÔ TỶ TRỌNG KHÁC NHAU

máu máu não

Liệt vận mạch

Ưu thánTăng độ

Sơ đồ 1.2 Những yếu tố gây TALNS

− 1.5.3.3 Hiện tượng tụt kẹt não

Tụt kẹt

não

Do đặc điểm đàn hồi và mềm dẻo của tổ chức não, nên khi có sự chênhlệch về áp lực trong sọ, nhu mô não có thể di chuyển tụt vào các khe và lỗ tựnhiên trong hộp sọ

Có 4 loại thoát vị

− Loại 1: Thể trai thoát vị qua bờ tự do của liềm não

− Loại 2: Hồi hải mã thoát vị qua khe Bichat

− Loại 3: Hạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm

− Loại 4: Thoát vị trung tâm: Do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp Hiện

12

Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN

1: Thể trai thoát vị qua bờ tự do của liềm não

2: Hồi hải mã thoát vị qua khe Bichat

3: Hạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm

4: Thoát vị trung tâm

1.6 Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em

1.6.1 Rối loạn tri giác.

Kể từ những mô tả đầu tiên của J.P.Petit (1750), Charles Bell một thầythuốc ở London (1816)[11], Jacobson, Mc Kisock (1885) đã thông báo cácbiểu hiện lâm sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửangười

Mc Ewen (1887) cho biết dấu hiệu giãn đồng tử cho tới những năm đầucủa thế kỷ 20 và thậm chí cho tới nay thì dấu hiệu rối loạn tri giác vẫn đượccoi là dấu hiệu thường gặp nhất và kinh điển nhất

Khoảng tỉnh chiếm từ 60-70% (Võ Văn Nho) hoặc 68% [M Choux].Khoảng tỉnh thường kéo dài từ 6-12 giờ (60%) [M Chuox]: là khoảng thờigian từ lúc bệnh nhi tỉnh sau chấn thương tới khi có suy đồi về tri giác.Khoảng tỉnh thường thấy ở những bệnh nhân có máu tụ NMC đơn thuần Cóhai loại khoảng tỉnh là tuyệt đối và tương đối Khoảng tỉnh càng ngắn chứng

tỏ tốc độ hình khối máu tụ NMC càng nhanh

Năm 1974, 2 tác giả Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa rabảng theo dõi đánh giá tri giác bằng cách tính điểm cho từng dấu hiệu lâmsàng [32] [33], dựa trên 3 đáp ứng ở người bệnh: mở mắt, trả lời, vận động.Gọi là thang điểm hôn mê Glasgow (gọi tắt là bảng Glasgow) Bảng này dễ sửdụng và độ tin cậy cao (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Glasgow coma scale (G.C.S)

Mở mắt (M) Đáp ứng lời nói (L) Đáp ứng bằng vận động (V)

M + V + L = 15 điểm tốt M + V + L = 3 điểm rất xấu Điểm 8 điểm bản lềTuy nhiên Bảng 1.1 chỉ đánh giá mức độ diễn biến tri giác của người lớn vìvậy gặp nhiều khó khan trong đánh giá tri giác bệnh nhi nên bảng C.C.S(Children Coma Score) ra đời để theo dõi sự biến đổi tri giác của trẻ em < 36tháng bị CTSN [34] Hạn chế của CCS là chỉ được áp dụng cho một nhómnhỏ bệnh nhi < 36 tháng

Bảng 1.2 Bảng Children Coma Score (C.C.S)

- Vận động nhãn cầu bình thường, 3phản xạ ánh sáng bình thường

- Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, rối 2loạn vận động nhãn cầu

- Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, liệt 1vận nhãn

− Năm 1988 Reilly P.I và CS đưa ra những tiêu chuẩn để đánh giá mức

độ tri giác của trẻ em dưới 6 tuổi [38], và được M.W.R Bennet&

N.M.Dearden đã phối hợp và phân chia chi tiết hơn (bảng 1.4)

Bảng 1.4 Thang điểm Glasgow ở trẻ em(Theo M.W.R Bennet & N.M Dearden)

Với cách phân loại này một bệnh nhi tỉnh táo hoàn toàn sẽ có 13 điểm

− Một số phân loại để mô tả chính xác mức rối loạn tri giác và các biểu hiện

(Pháp) bổ sung thêm 5 phản xạ thân não để đánh giá tổn thương theo trục[35].

1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú

− Giãn đồng tử tiến triển: Bản chất của giãn đồng tử một bên tiến triểntrong máu tụ NMC là do thoát vị của hồi hải mã qua khe Bichat dẫn

đến chèn ép vào TK III gây giãn đồng tử Thường giãn đồng tử bên nàothì khối máu tụ ở bên bán cầu bên đó Dấu hiệu giãn đồng tử một bênchỉ đặc hiệu cho các loại máu tụ của bán cầu đại não Đối với máu tụNMC của hố sau dấu hiệu giãn đồng tử hai bên là do thoát vị hạnh nhântiểu não vào lỗ chẩm gây chèn vào thân não nơi có nhân của dây thầnkinh III và các trung tâm sống khác như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt…Trong thực tế lâm sàng đôi khi chúng ta gặp một số trường hợp giãnđồng tư một bên ngay từ đầu thường là do những chấn thương trực tiếpvào nhãn cầu hoặc có những trường hợp máu tụ NMC không kèm theogiãn đồng tử Tỷ lệ thường gặp của giãn đồng tử một bên thay đổi nhiềutheo từng tác giả và tùy thuộc vào từng nhó nghiên cứu

− Liệt nửa người: Trong trường hợp điển hình liệt thường từ từ tăng dần.Liệt nửa người gây nên bởi máu tụ NMC của bán cầu đại não Trong những trườnghợp liệt ngay từ đầu thường do có tổn thương não phối hợp ngay từ đầu

− Liệt các dây thần kính sọ nền sọ ngoài TK III cũng được mô tả, tuynhiên hiếm gặp nhất là trong bệnh cảnh cấp cứu hoặc bệnh nhân hôn mê M.Choux gặp 5 % các trường hơp máu tụ NMC hố sau với các biểu hiện sặc (TK XI,XII) tuy nhiên các trường hợp này chỉ gặp trong thể bán cấp

− Rung giật nhãn cầu cũng được cho là dấu hiệu thần kinh định khu củamáu tụ NMC hố sau, tuy nhiên rất ít gặp và chưa thấy tác giả nào đưa ra tỷ lệ gặptrong máu tụ hố sau

18

− Động kinh cũng được coi là dấu hiệu thần kinh khu trú của máu tụNMC bán cầu đại não nhất là đối với trẻ em Nghiên cứu trên 44 trường hợp máu

tụ NMC ở trẻ em Matson và M Choux nhận thấy 10% bệnh

nhi có xuất hiện cơn động kinh

1.6.3 Tình trạng toàn thân:

− Sự suy đồi về tri giác phối hợp với biểu hiện mất máu toàn thân (niêmmạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt) là biểu hiện được nhiều tác giả trên thế giớinhắc đến khi nghiên cứu máu tụ NMC ở trẻ em T Civit, H Hepner (Neurochir),

M Choux… đã khuyến cáo biểu hiện thiếu máu trên bệnh nhi có máu tụ NMC lớn

− Rơntgen 1895 đã phát hiện ra tia X và sự phát hiện này đã làm nền tảng

cho sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng: Chụp sọ khôngchuẩn bị có thể phát hiện đường vỡ xương trong 70-90% theo từng tácgiả […]

1.7.2 Chụp động mạch não:

− Egaz Moniz 1927 đưa ra phương pháp chụp động mạch não có tiêm

thuốc cản quang (Angiography) Hình ảnh máu tụ NMC là một vùng vômạch sát xương sọ, có hình thấu kính lồi

1.7.3 Siêu âm xuyên sọ

− Dussik 1947 đã sử dụng siêu âm để mô tả hệ thống não thất và các cấutrúc đường giữa Kỹ thuật vang não đồ (ECHO - encesphalography) cho phép nhìnthấy hình ảnh đấy cấu trúc đường giữa của não sang bên

bệnh nhi còn thóp.

1.7.4 Cắt lớp vi tính (CT)

− Ngày 1/10/1974 Houndsfied G.N với sự cộng tác của hãng EMI(Engenering-Medical Intrusments) đã sáng chế chiếc máy chụp cắt lớp vitính đầutiên Sự ra đời của CT sọ là một bước tiến lớn trong chẩn

đoán máu tụ NMC và CT sọ ngày nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu

− Hình ảnh điển hình của máu tụ NMC là hình thấu kính lồi nằm sát xương sọ, tăng tỷ trọng

− CT sọ ngoài chẩn đoán máu tụ còn cho biết chính xác vị trí của máu tụ

và các tổn thương liên quan của não khác

Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT.

1.7.5 Cộng hưởng từ

− Sự ra đời của máy cộng hưởng từ 1982 (Magnetic Resomance Imaging)

đã tạo ra những tiến bố trong chẩn đoán [39] như có thể cho biết được qua trìnhhình thành của khối máu tụ Tuy nhiên ít được chỉ định trong cấp cứu

− Hình ảnh máu tụ NMC trên CHT sọ là hình thấu kính lồi với tín hiệumáu tụ khác nhau trên T1 và T2 theo thời gian thoái hóa của máu

Thường hình ảnh của máu tụ khi đã có thoái hóa máu là tăng hoặc đồngtín hiệu trên T1&T2

Máu tụ NMC Máu tụ NMC

Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI

1.8 Thiếu máu toàn thân:

− Tình trạng mất máu do khối máu tụ NMC biểu hiện bằng mạch nhanh,

HA tụt, số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ hematocrit giảm, hoặc tỷ lệ huyết sắc tốgiảm thường gặp ở trẻ em được nhiều tác giả lưu ý Tuy nhiên giảm ở mức độ nàothì không được ghi nhận

− Mức độ thiếu máu của trẻ em dưới 6 tuổi được tổ chức Y tế Thế giới dựa vào nồng độ hemoglobin và được quy định như sau:

1.9.1 Điều trị phẫu thuật

Điều trị máu tụ NMC do CTSN có biểu hiện lâm sàng cho đến nay đượccác tác giả trên thế giới thống nhấtlà phẫu thuật mở nắp sọ lấy máu tụ

1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ

− Lâm sàng: là phương pháp chính, nhất là đối với trẻ em Ngay sau mổviệc theo dõi tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú và các biến chứng sau mổ.Theo D Simson [36], M Choux [1] nếu mổ máu tụ NMC sớm với điểm Glasgow12-13, không có dấu hiệu thần kinh khu trú cho kết quả 100% hồi phục tốt không

để lại di chứng Nếu mổ khi đã có giãn đồng tử hoặc có liệt nửa người cho kết quảhồi phục tốt 80% và 20% để lại di chứng, nếu mổ khi giãn đồng tử hai bên hoặc/và

có biểu hiện co cứng mất não cho kết quả 10% phục hồi tốt, 50% tử vong, 20%hôn mê kéo dài, 20% để lại di chứng nặng

Theo dõi xa: Dựa vào bảng Được đánh giá dựa vào thang điểm GlasgowOutcome Scale (GOS) ở mức độ khác nhau [41]

• Di chứng thần kinh nhẹ: đau đầu, mất ngủ nhưng có cuộc sống xã hội