GIAM DOC | TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu Ghỉ chú: - - lrường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
Trang 1
BỘ QUỐC PHÒNG
_ BẢO HIỂM XÃ HỘI ©
Mau sé 04D-HBQP
CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số sổ BHXH:
⁄Z `"
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
- (Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp phục viên, xuất ngũ, thôi việc)
HO Và {ÊN: . ĂG SH S232 Nam, 10 sa
Sinh ngày: Í- c<cv2 HQ SGK TT HT HT HH nữ THẾ HH vn
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiỆp: - -G G SE SESE HE EEveereersersee
Đơn vị: — - nên “
Thường CHUL CAL: ốốốố.ố ố.ồ
N ight viéc theo Quyết định số: mm ngày mm /-
2i
I- QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
“Thời gian đóng Mức đóng BHXH
“Từ Đến Cấp bậc, chức vụ, BHXH
tháng | thần chức danh, nghề Tiền Phụ cấp _
năm năm, nghiệp, cơ quan, | Năm | Tháng lương, Chú Thâm | TNVK, |
oo don vi tién cong Ứ©€ | niên hệ số
| vu nghề | bảo lưu
1 20 3 4 5 6 7 | 8 9
A3
Trang 2
II- CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LAN |
1/ Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp BHXH một lần:
- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày / / bằng nam thang
- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng để tính trợ cấp một lần: Dee eee đồng Trợ cấp BHXH một lần: | _
H419 1t nung re đồng x .(năm)x1,5tháng = đồng
` )
CAN BO XET DUYET : Hà Nội, ngày tháng năm 7
(Ký, ghi rõ họ tên) | TL GIAM DOC |
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghỉ chú: - - lrường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai
- Cột 6, 7, 8, 2 Mục quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền tương, phụ cấp
đã đóng BHXH ghi trong sổ > BHAH.