Lec17 giải phẫu hình ảnh tim và mạch vành trên cắt lớp vi tính

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH CỦA TIM VÀ MẠCH VÀNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH Nguyễn Thái Bình Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội nguyenthaibinh@hmu.edu.vn GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH CỦA TIM VÀ M

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH

CỦA TIM VÀ MẠCH VÀNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Nguyễn Thái Bình

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội nguyenthaibinh@hmu.edu.vn

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH

CỦA TIM VÀ MẠCH VÀNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Nguyễn Thái Bình

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội nguyenthaibinh@hmu.edu.vn

chống chỉ định, kỹ thuật CLVT mạch

máu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

mạch là chuyên ngành sâu, phát triển nhanh chóng trong những thập

yêu cầu thăm khám hình ảnh ngày càng chi tiết bên cạnh thăm

Cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp đánh giá hình thái tim và mạch

1972: CLVT được phát minh bởi Godfrey N Hounsfield và Allan

M Cormack

Cải tiến tăng số detector: 64, 128, 512….

Tăng số nguồn phát: Dual, multi energy CT

CLVT được phát minh bởi Godfrey N Hounsfield và Allan

Cải tiến tăng số detector: 64, 128, 512….

Tăng số nguồn phát: Dual, multi energy CT

AI

…

Yes No

Continue?

Yes No

Trong tim mạch:

• Đánh giá mạch máu: chủ, phổi, não, ngoại biên và tĩnh mạch Đánh giá mạch máu: chủ, phổi, não, ngoại biên và tĩnh mạch

Ưu điểm:

• Độ phân giải rất cao

• Khả năng tái tạo đa mặt phẳng, thể tích

• Thời gian thăm khám nhanh

Khả năng tái tạo đa mặt phẳng, thể tích

Đánh giá tưới máu (perfusion, PET CT) Nhiễu ảnh do dị vật kim loại cản quang Thuốc cản quang có chứa idod có thể gây

Thăm khám tim trên CLVT

Chỉ định:

• Đánh giá các bất thường hình thái tim (bất thường bẩm sinh)

• Đánh giá tổn thương cơ tim

• Đánh giá tổn thương van tim

• Đánh giá tổn thương trong buồng tim (huyết khối, u nhày…)

• Đánh giá bệnh lý màng tim….

Thăm khám tim trên CLVT

Đánh giá các bất thường hình thái tim (bất thường bẩm sinh)

Đánh giá tổn thương trong buồng tim (huyết khối, u nhày…)

Trong tim mạch:

• CLVT đánh giá tim: cơ tim, buồng tim, van tim, màng tim và trung thất CLVT đánh giá tim: cơ tim, buồng tim, van tim, màng tim và trung thất

Thăm khám tim trên CLVT

cần hội chẩn kỹ trước khi tiêm thuốc

Dị vật gây nhiễu ảnh nặng (máy tạo nhịp, van tim kim loại, các dị vật kim loại trong trung thất…)

Trường chụp tim và lát cắt ngang qua vị trí gốc động mạch vành phải.Trường chụp tim và lát cắt ngang qua vị trí gốc động mạch vành phải.

• Kỹ thuật dựng ảnh:

Loại trừ các ảnh nhiễu do cử động, do nhịp quá nhanh.

Lấy ảnh ở thời điểm 70% của khoảng chu chuyển R-R

Tái tạo đa mặt phẳng MPR

(Multiplana-reformation)

Tái tạo ảnh cường độ tối da MIP

(Maximum Intensity Projection),

Tái tạo ảnh thể tích VR (Volume

rendering)

Loại trừ các ảnh nhiễu do cử động, do Lấy ảnh ở thời điểm 70% của khoảng

Khoảng RR

Giải phẫu tim trên CLVT

Giải phẫu các buồng tim:

• Tim là khối cơ rỗng, trong có các

dây chằng, cơ nhú…), bao bọc bởi bao xơ

• Các buồng tim (máu)Tăng tỷ trọng mạnh sau tiêm thuốc cản quang

• Các cấu trúc giàu mạch máu  Tăng tỷ trọng do ngấm thuốc

• Các cấu trúc nghèo mạch, không có mạch, hoại tử

ngấm thuốc

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.276065747

Giải phẫu tim trên CLVT

rỗng, trong có các buồng tim và các cấu trúc tim (van, dây chằng, cơ nhú…), bao bọc bởi bao xơ ngoại tâm mạc.

Tăng tỷ trọng mạnh sau tiêm thuốc cản quang

Tăng tỷ trọng do ngấm thuốc Các cấu trúc nghèo mạch, không có mạch, hoại tử  Ít hoặc không

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.276065747

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

2 buồng qua Nhĩ trái, thất trái (đứng trục dài,

song song với vách liên thất):

Đánh giá tương quan nhĩ – thất trái

Nhĩ trái nhận máu từ 4 ĐM phổi, có tiểu nhĩ

trái

Thất trái có hình trứng, nhận máu từ nhĩ trái,

qua van 2 lá rồi bơm máu vào ĐM chủ qua

- Nhĩ phải nhận máu từ TM chủ (trên, dưới), có tiểu nhĩ phải

- Thành thất phải mỏng hơn TT, không đều, có nhiều vách

- Thành thất trái dày hơn, mặt trong nhẵn

- Đánh giá các cơ nhú

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

Lát cắt 4 buồng qua NT, TT, NP, TP (ngang trục dài, vuông góc

Đánh giá hình thái van 2 lá và 3 lá (bệnh lý và sau thay van)

Nhĩ phải nhận máu từ TM chủ (trên, dưới), có tiểu nhĩ phảiThành thất phải mỏng hơn TT, không đều, có nhiều vách

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

Lát cắt 4 buồng qua NT, TT, NP, TP (ngang trục dài, vuông góc VLT):

- Trong buồng thất phải có thể quan sát thấy dải điều hoà

(moderator band) – nơi các sợi thần kinh tim đi qua

- Buồng TT quan sát thấy các cơ nhú và các dây chằng

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

Lát cắt 4 buồng qua NT, TT, NP, TP (ngang trục dài, vuông góc VLT):

Trong buồng thất phải có thể quan sát thấy dải điều hoà

nơi các sợi thần kinh tim đi qua

Buồng TT quan sát thấy các cơ nhú và các dây chằng

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

Lát cắt 4 buồng qua NT, TT, NP, TP (ngang trục dài, vuông góc VLT):

Đánh giá vách liên thất, liên nhĩ:

Lát cắt 4 buồng qua NT, TT, NP, TP (ngang trục dài, vuông góc VLT):

Đỉnh tim: thường mỏng hơn các vị trí khác của thành thất

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

Lát cắt 3 buồng (lát 2 buồng  chếch sang ĐM chủ):

Đánh giá nhĩ trái, thất trái

Quan trọng để đánh giá van động mạch chủ

Đánh giá các cơ nhú: bám vào thành bên, thành sau, có các dây chằng đến van 2 láĐánh giá đỉnh tim

Các lát cắt cơ bản và ý nghĩa

Đánh giá các cơ nhú: bám vào thành bên, thành sau, có các dây chằng đến van 2 lá

Các lát cắt cơ bản và đánh giá tối ưu

Lát cắt trục ngắn qua thất (ngang, vuông góc VLT):

Là lát cắt quan trọng Đánh giá cơ tim (thành thất) từ van đến mỏm

Đánh giá buồng thất TP, TT

Quan trọng để đo thể tích thất trái (tái tạo hình ảnh tâm trương, tâm thu)

Các lát cắt cơ bản và đánh giá tối ưu

Là lát cắt quan trọng Đánh giá cơ tim (thành thất) từ van đến mỏm

Quan trọng để đo thể tích thất trái (tái tạo hình ảnh tâm trương, tâm thu)

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Hình ảnh viêm cơ tim

• Ngấm thuốc thì muộn vách liên

thất vùng giữa cơ tim do viêm (mũi

tên)

• Viêm ngoại tâm mạc – viền ngấm thuốc mỏng

• Viêm ngoại tâm mạc – viền ngấm thuốc mỏng

vùng ngoại vi ( đầu mũi tên)

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Hình ảnh nhồi máu cơ tim

A: Vùng cơ tim mỏng, có mỡ hoá một phần

Hình ảnh nhồi máu cơ tim

A: Vùng cơ tim mỏng, có mỡ hoá một phần

EF = (EDV - ESV) / EDV x 100%

Lát cắt 5 buồng: NT, TT, NP, TP, ĐMC

- Biến thể của lát cắt 4 buồng

Theo hội TM Hoa Kỳ, Thất trái:

Chia thành 17 vùng (segments)

Cấp máu bởi 3 thân ĐMV

Tiểu nhĩ phải:

Huyết khối?

Tiểu nhĩ trái

Huyết khối?

Các TM phổi:

Đổ lạc chỗ?

Hẹp?

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Bệnh nhân nam 67 tuổi, ĐTD, không

THA.

Lát cắt 3 buồng: Phì đại vách liên thất

khu trú hẹp đường ra thất trái

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

không

thất

Huyết khối buồng tim

• Hình khuyết thuốc trong buồng tim

• Tỷ trọng đồng nhất

• Viền thuốc cản quang

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Viền thuốc cản quang

• Không ngấm thuốc cản quang

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Bất thường tim bẩm sinh Fallot 4

Thông liên thất

Bất thường vị trí ĐM chủ ( cưỡi ngựa VLT)

Hẹp đường ra thất phải

Phì đại thất phải

Một số hình ảnh bất thường tim trên CLVT

Bất thường vị trí ĐM chủ ( cưỡi ngựa VLT)

Hình ảnh giải phẫu các van tim

Minh hoạ van động

mạch chủ vôi hoá, hở

Hình ảnh giải phẫu các van tim

Pulmonary artery intimal sarcoma

Giải phẫu van 2 lá

Ranh giới giữa nhĩ – thất trái

Gồm vòng van và 2 lá van

thanh mảnh: lá van trước

giữa (lớn) và lá van sau bên

(nhỏ)

Có 2 cơ nhú và nhiều dây

chằng giữ

Hình minh hoạ dày, vôi hoá van 2 lá U nhày van 2 lá

Bất thường van 2 lá cơ học

Giải phẫu van 3 lá

Ranh giới giữa nhĩ – thất

phải

ồm lá vách, trước, sau

Liên quan với ĐM vành phải

phía trước

Van 3 lá bám thấp trong hội chứng Ebstein

https://www.researchgate.net/figure/Ebsteins-anomaly-Four-chamber

Van 3 lá bám thấp trong hội chứng Ebstein

chamber-images-from-cardiac-computed-tomography-in

Tóm lại, mục đích đánh giá các bệnh lý van tim:

- Đánh giá các lá van (vôi hoá, rách, u, dị tật, huyết khối…)

- Độ đóng mở (đo mức độ hẹp, hở)

- Đánh giá các xoang vành, lỗ mạch vành của ĐMC…

- Đánh giá các cơ nhú và dây chằng

- Đánh giá các van cơ học, sinh học thay thế

Tóm lại, mục đích đánh giá các bệnh lý van tim:

Đánh giá các lá van (vôi hoá, rách, u, dị tật, huyết khối…)

Độ đóng mở (đo mức độ hẹp, hở) Đánh giá các xoang vành, lỗ mạch vành của ĐMC…

Đánh giá các cơ nhú và dây chằng Đánh giá các van cơ học, sinh học thay thế

Hình ảnh ngoại tâm mạc / CLVT

Là bao xơ bọc quanh tim

Bám vào gốc các mạch máu lớn

Có ít dịch giữa hai lá

Bình thường khó thấy trên CLVT

Bệnh lý: viêm, vôi hoá

Đánh giá các bất thường bẩm sinh mạch vành

Đánh giá các sau phẫu thuật bắc cầu, đặt stent mạch vành

người có bệnh lý suy gan, suy thận, suy tim nặng

bệnh cường giáp cần hội chẩn kỹ trước khi tiêm thuốc đối quang.

Chống chỉ định của chụp CLVT tim:

Dị vật gây nhiễu ảnh nặng (máy tạo nhịp, van tim kim loại, các dị vật kim loại trong

Thăm khám hệ mạch vành trên CLVT

Chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật:

+ Khám lâm sàng, xét nghiệm

+ Trường chụp: từ chạc ba khí phế quản  mặt dưới tim,

+ Cắt xoắn ốc, với bề dầy lớp cắt 0.625 mm

+ Thì: trước và sau tiêm thuốc cản quang (động mạch)

+ Thuốc cản quang: sử dụng loại không ion hoá

+ Thì: trước và sau tiêm thuốc cản quang (động mạch)

hoá, đường tĩnh mạch (Xenetic, Ultravis ), liều

Test bolus: Bơm một lượng thuốc cản quang và chụp test: đánh giá thời gian thuốc cản quang đạt đỉnh tại cấu trúc

Trường chụp tim và lát cắt ngang qua vị trí gốc động mạch vành phải.Trường chụp tim và lát cắt ngang qua vị trí gốc động mạch vành phải.

Các bước đánh giá:

+ Đánh giá vôi hoá mạch vành theo thang điểm Agatston trên hình ảnh không tiêm thuốc cản quang

+ Dựng ảnh ở thì 75% đoạn RR, đánh giá tất cả cá

phẫu, kích thước, tổn thương bệnh lý).

+ Đánh giá giải phẫu

+ Đánh giá bệnh lý

+ Đánh giá vôi hoá mạch vành theo thang điểm Agatston trên hình ảnh không tiêm thuốc

cả các đoạn và các nhánh của ĐMV (về giải

Đánh giá vôi hoá mạch vành theo thang điểm Agatston trên hình

ảnh không tiêm thuốc cản quang

Đánh giá vôi hoá mạch vành theo thang điểm Agatston trên hình

ảnh không tiêm thuốc cản quang

Giải phẫu hệ mạch vành trên CLVT:

ĐM vành là các nhánh đầu tiên của ĐM chủ, tách ra

ĐM vành là các nhánh đầu tiên của ĐM chủ, tách ra

Vị trí các lỗ ĐM vành nằm ở 1/3 trên của các xoang

Đôi khi có các biến thể có 3 hoặc 4 lỗ ĐMV do nhánh

ĐM vành tách ra và đi trên bề mặt cơ tim chia nhánh

Sơ đồ hệ ĐMV ứng dụng trên lâm sàng:

• ĐMV phải:

• RCA: Right coronary artery: ĐMV phải

• PDA: Posterior descending artery: Nhánh liên thất sau

• PDA: Posterior descending artery: Nhánh liên thất sau

• ĐMV trái:

• LM: Left main: Thân chung ĐMV trái

+ Động mạch nút xoang (sino-atrial node branch)

+ Các nhánh nhĩ và thất (atrial branches, ventricular branches)

+ Nhánh bờ phải (right marginal branch)

+ Nhánh nút nhĩ thất.

+ Nhánh liên thất sau (PDA)

+ Nhánh quặt ngược thất trái (PLV)

Cấp máu cho cơ tim nhĩ, thất phải, 1/3 sau của vách liên thất, nút xoang, nút nhĩ thất

+ Các nhánh nhĩ và thất (atrial branches, ventricular branches)

Giải phẫu hình ảnh ĐM

Nhánh nón động mạch

ĐM vành phải

Giải phẫu hình ảnh ĐM

Nhánh nút xoang

ĐM vành phải

Động mạch vành trái

Bao gồm:

Thân chung (LM)

- ĐM mũ (LCx)

- Động mạch liên thất trước (LAD)

Thực tế luôn tồn tại các nhánh vòng nối 

Ý nghĩa bù trừ khi 1 nhánh tắc

Động mạch liên thất trước (LAD): từ rãnh vành

đi theo hướng sang phải trên rãnh liên thất trước

ĐM mũ (LCx): đi vòng sang bên

trái theo rãnh vành trái, qua bờ tù

của tim đến rãnh vành ở mặt sau Dài trung bình 50mm

ĐK trung bình 3mm

trái theo rãnh vành trái, qua bờ tù

của tim đến rãnh vành ở mặt sau

Một số bất thường giải phẫu

Bất thường về nguyên uỷ (lỗ vành) :

Tách ra từ ĐM phổi (ALCAPA)

Nguy cơ thiếu máu cơ tim cao

Một số bất thường giải phẫu

Một số bất thường giải phẫu

Tách chung từ 1 lỗ vành

Một số bất thường giải phẫu

Bất thường đường đi:

Cầu cơ: Tình trạng một phần của

ĐMV đi chìm trong cơ tim, dẫn tới bị

hẹp ở thì tâm thu và có thể gây thiếu

máu cơ tim

Bất thường tật hết:

+ Rò vành: là tình trạng ĐMV

đổ vào các cấu trúc giải phẫu

khác như các buồng thất hay

xoang vành

Rò động mạch vành trái vào

xoang vành gây giãn lớn

Bất thường bệnh lý mắc phải:

Hẹp, tắc mạch vành:

Nguyên nhân thường gặp do xơ vữa gây

hẹp mạn tính

Mức độ hẹp càng tăng dẫn tới nguy cơ

thiếu máu cơ tim.

Huyết khối hình thành tại vị trí hẹp  tắc

Động mạch vành sau đặt stent

• CLVT đánh giá lòng stent

Mạch vành sau mổ bắc cầu: Kiểm tra lòng mạch bắc cầu Mạch vành sau mổ bắc cầu: Kiểm tra lòng mạch bắc cầu

KẾT LUẬN

CLVT là phương tiện CĐHA có giá trị cao trong đánh giá tim và mạch vành

phân giải cao, cho hình ảnh chi tiết

CLVT được ứng dụng nhiều trong đánh giá

màng tim… và mạch vành (biến thể giải phẫu, bệnh lý mắc phải và kiểm tra mạch vành sau điều trị can thiệp, phẫu thuật)

Do vậy, xác định được các cấu trúc giải phẫu tim, mạch vành trên CLVT đóng vai

CLVT là phương tiện CĐHA có giá trị cao trong đánh giá tim và mạch vành vì độ

trong đánh giá bệnh lý tim (cơ tim, buồng tim, van tim, (biến thể giải phẫu, bệnh lý mắc phải và kiểm tra mạch vành

Do vậy, xác định được các cấu trúc giải phẫu tim, mạch vành trên CLVT đóng vai

Xin trân trọng trọng cám ơn!