Lec6 giải phẫu bệnh một số bệnh lý tim mạch cơ bản

Giải thích được mối liên quan giữa các tổn thương giải phẫu bệnh với lâm sàng của thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu 5.. BỆNH TIM BẨM SINHnhững bất thường ở tim và mạch má

Giải phẫu bệnh

một số tim mạch

Trần Đức Hưởng; Trần Ngọc

BM Giải phẫu

bệnh trong bệnh lý

mạch cơ bản

Ngọc Minh; Nguyễn Hà Mỹ phẫu bệnh

1 Trình bày được hình thái học cơ bản của các bệnh tim bẩm sinh

2 Giải thích được các rối loạn huyết động của các bệnh tim bẩm

3 Mô tả được hình ảnh đại thể và vi thể của thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim

4 Giải thích được mối liên quan giữa các tổn thương giải phẫu bệnh với lâm sàng của thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu

5 Trình bày được cơ chế bệnh sinh, hình ảnh giải phẫu bệnh và các biến chứng của bệnh xơ vữa động mạch

BỆNH TIM BẨM SINH

những bất thường ở tim và mạch máu lớn xuất hiện từ lúc mới sinh

bệnh phổ biến nhất của bệnh tim ở trẻ em

nguyên nhân không được biết rõ trong khoảng 90% trường hợphậu quả: tắc mạch, tăng áp động mạch phổi…

BỆNH TIM BẨM SINH

những bất thường ở tim và mạch máu lớn xuất hiện từ lúc mới

bệnh phổ biến nhất của bệnh tim ở trẻ em

nguyên nhân không được biết rõ trong khoảng 90% trường hợphậu quả: tắc mạch, tăng áp động mạch phổi…

TBS THÔNG

TBS thông từtrái sang phải(Tím tái muộn)

-TBS thông từ

-lớnTBS thông từ

-phải sang trái(Tím tái sớm)

lớn-

-thườngTBS TẮC - Hẹp động mạch Chủ

Hẹp và teo động

ASD/ VSDCòn ống động mạchKhuyết vách ngăn nhĩ thất

Tứ chứng FallotChuyển chỗ các động mạchlớn

Thân chung động mạchTeo van ba lá

Thông tĩnh mạch phổi bấtthường hoàn toàn

Chủ/Phổimạch Chủ

TBS THÔNG TỪ TRÁI SANG

ASD

- Lỗ thứ phát(90%) và thường đơn thuần

- Lỗ nguyên phát(5%)

- Khuyết xoang tĩnh mạch(5%)

VSD

- 70% là phối hợp, 30% là đơn thuần

- 90% là ở vị trí phần màng thường đơn độc còn 10%

phần cơ và thường có nhiều nhỏ

SANG PHẢI - TÍM TÁI MUỘN

LS thường là Tăng lưu lượng máu ở

động mạch phổi gây phì đại tim phải

(5%) đơn

màng và 10% là ở nhiều lỗ

Phụ thuộc rất nhiều vào

vị trí và kích thước của lỗ thông Các lỗ nhỏ thường được đóng một cách tự phát (50%)

TBS THÔNG TỪ TRÁI SANG

Khuyết vách

ngăn nhĩ thất

- Vách nhĩ – thất không hoàn toàn hình thành không của các van 2

- Khuyết có thể hay hoàn toàn

SANG PHẢI - TÍM TÁI MUỘN

LS thuần(95%)

ống thông từ

1 cm

- Tiếng thổi liên tục

- Các viêm nhiễm đường hô hấp

thất đóng toàn và sự không đầy đủ van 2 và 3 lá

thể một phần

- Trên 1/3 trường hợp có hội chứng Down

- Bệnh có thể điều trị bằng phẫu thuật

thông trái sang phải

A Thông liên nhĩ

B Thông liên thất

C Còn ống động mạch

TBS THÔNG TỪ PHẢI SANG

phải 3.VSD cao 4.Dày thất phải

Chuyển chỗ

các động

mạch lớn

động mạch chủ xuất phát

thất phai, động mạch phổi xuất phát từ thất trái

SANG TRÁI - TÍM TÁI SỚM

LS phổi

lệch

phải

Hậu quả LS phụ thuộc vào mức độ hẹp của ĐM phổi và đây cũng là mục tiêu của việc điều trị phẫu thuật

phải chủ từ động xuất trái.

T.L phụ thuộc vào mức

độ hòa trộn máu , thiếu oxy ở mô và khả năng duy trì tuần hoàn hệ thống của thất phải Khi

có sự kết hợp thông phải-trái thì TL tốt hơn

TBS thông phải sang trái

A Fallot IV

B Chuyển gốc động mạch có thông liên thất Chuyển gốc động mạch không có thông liên thất

- Thể sau ống lớn" là thể hay hơn

TBS TẮC

ống hay , hẹp ở động

ống "người hay gặp

- Tăng áp lực tâm thu dẫn đến phi đại thất trái.

- Tùy theo vị trí hẹp mà có các biểu hiện khác

hay gặp biểu hiện khác

nhau

tương đối

có thể đơn phối hợp TBS khác.

Phụ thuộc vào mức độ hẹp, thường có phi đại thất phải

Hẹp động mạch chủ

Còn ống động mạch

Khong còn ống động mạch

THẤP TIM

Thấp tim là hậu quả của một bệnh

bêta tan huyết nhóm A vùng hầu

thân, bệnh của mô liên kết gây

(tim, khớp, da, thần kinh ) nhưng

hiểm nhất vì có thể gây tử vong

THẤP TIM

bệnh nhiễm liên cầu khuẩnhầu họng, là một bệnh toàngây tổn thương nhiều bộ phậnnhưng tổn thương tim là nguyvong

THẤP TIM CẤP:

ĐẠI THỂ:

Cơ tim: Nhạt màu, chất tim

nhiều ổ nhỏ, đa sắc: từ nâu

hồng nhạt của cơ tim)

Nội tâm mạc: Có những hạt

lá van(2&3 lá), đk:1-2mm(mụn

thời gian tiến triển: nâu đỏ-tím

Ngoại tâm mạc: Viêm khô-viêm

viêm ướt(có dịch) và cũng có ban đỏ, các nốt)/ Khớp(viêm chuyển)/ Phổi/Thận/Thần kinh

THẤP TIM CẤP

VI THỂ:

1 Hạt Aschoff: là hình ảnh đặc

cấp, bản chất là một viêm hạt

+ Khi mới phát sinh: với một

huyết ở trung tâm, xung quanh

số mô bào, đại thực bào, đôi

các mô bào hoạt hoá được

hay tế bào Aschoff với bào

tròn đến hình trứng, màng

quanh nhân (tế bào mắt cú).

+ Ở giai đoạn tiến triển: hạt

tử nữa mà có nhiều tế bào

gần giống như tế bào khổng

.

hạt Aschoff không có mô hoại

lớn, nhân to, có khi có múi, khổng lồ, có lẽ được sinh ra từ tế

THẤP TIM CẤP:

VI THỂ (tiếp):

+ Giai đoạn thoái triển: Bạch cầu một nhân chiếm

ưu thế vì vậy giai đoạn này còn gọi là viêm cơ tim bạch cầu một nhân

+ Giai đoạn sẹo hóa( từ sáu tháng đến một năm khởi bệnh): Hạt Aschoff xơ hóa, ít tế bào, không điển hình và khó chẩn đoán

THẤP TIM CẤP:

+ Giai đoạn thoái triển: Bạch cầu một nhân chiếm

ưu thế vì vậy giai đoạn này còn gọi là viêm cơ tim

( từ sáu tháng đến một năm Hạt Aschoff xơ hóa, ít tế bào, không điển hình và khó chẩn đoán

Hạt Aschoff

A: Hạt Aschoff trong cơ tim ( X100)

B: Các tế bào trong hạt Aschoff:

1- Các tế bào Anitschkow

2- Các tế bào viêm, chủ yếu loại đơn nhân

X100) : Các tế bào viêm, chủ yếu loại đơn nhân; 3- Tế bào cơ tim

2.Tổn thương lan toả: xung

các tế bào viêm như bạch

ái toan, lymphô bào, bạch

3.Tổn thương cơ tim: cơ tim

hóa mỡ, mất vân, thũng

đông

4 Nội tâm mạc: (nhĩ trái và

hai lá)

5 Tổn thương ngoại tâm

xung huyết, phù, xâm nhập

hạt Aschoff ở ngoại tâm mạc

xung huyết, phù nề, rải rácbạch cầu đa nhân trung tính,

cầu một nhân

tim bị thoái hóa hạt, thoáithũng đục, thoái hóa nhân

và các van tim, nhất là van

mạc: tổn thương lan toả,nhập tế bào viêm Có thể gặpmạc

tế tổn thương có thể gặp ởtâm mạc, cơ tim, ngoại tâm

là những bệnh lý viêm van

làm cho các lá van thô, dày,

đi sự mềm mại, dẫn đếnvan tim( bệnh lý các van

lá(đơn thuần) hay phối hợp

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

loét sùi thường xảy ra trên bệnh

trước do mắc phải hoặc bẩm sinh

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

là tình trạng viêm nội tâm mạc cónhân đã có tổn thương tim từ

sinh

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH:

Các bệnh tim mắc phải:

- Bệnh van tim do thấp: đây

yếu ở nước ta hiện nay

Bệnh van hai lá bao gồm

gặp khi hẹp van hai lá đơn

Bệnh van động mạch chủ

Bệnh van hai lá và van động

hai lá và hở chủ

-Van tim nhân tạo: Hai loại

học đều có nguy cơ như

sớm( trước 60 ngày sau mổ)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH:

đây chính là nguy cơ chủ

gồm; hở van, hẹp hở van, ítđơn thuần

chủ: hở van, hẹp van

động mạch chủ: hẹp van

loại van cơ học và sinhnhư nhau và có thể mắcmổ) hoặc muộn hơn

các nước đang phát triển và

biệt là sau phẫu thuật nối

hẹp eo động mạch chủ;

sa van ba lá, chuyển gốc

trong thông liên nhĩ, hẹp van

Một số yếu tố thuận lợi khác

- Đặt catheter hoặc tiêm truyền

máu trên bệnh nhân đã có

ma tuý bằng đường tiêm

dịch bao gồm cả HIV vàmiễn dịch kéo dài

Bệnh sinh

Các hình thái chính của “thảm thực

Từ trái qua Thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm

huyết khối (không nhiếm khuẩn

+ Thịt sùi phát triển và lan

hoại tử lan rộng có thể gây

chằng, cột cơ

SÙI

2mm), mọc ở đường khép

từ 2-3mm và tập trung lạimặt nhấp nhô bởi có nhiềumột mạng lưới sợi huyết nên

rất to, từ 1-2cm đường kính,tạo hình ảnh như quả dâu và, trên đó phủ một lớp tơđổi Càng ở trong sâu, thịt

lan rộng gây loét kèm theogây thủng van hoặc đứt dây

Viêm nội tâm mạc mạc nhiễm khuẩn

Van động mạch chủ trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: các tổn thương thịt sùi kèm theo loét trên bề mặt các lá van

Van động mạch chủ trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: các tổn thương thịt sùi kèm theo loét trên bề mặt các lá van

Tổn thương ngoài tim:

Viêm nội tâm mạc nhiễm

nhiễm khuẩn mủ huyết Bên

huyết thông thường, người

nhũn não hay áp xe não vàmạch não giữa giống nhưđông mạch

thấy những ổ nhồi máu lớn,

nhiễm trùng khá lớn hoặc

ổ áp xe lớn hoặc nhỏ ởphổi như đối với lách và

là kết quả của hoại tử mất nội mô, lắng đọng tơ

huyết, tiểu cầu, từ nông tới sâu gồm:

+ Một mạng lưới tơ huyết

+ Bên dưới, nếu nhuộm

khuẩn gram (+)

+ Dưới lớp vi khuẩn là một

gồm những tế bào liên kết

Huyết quản tân tạo gần như

cầu đa nhân cũng như lymphô

+ lớp sâu, xuất hiện nhiều

và có thể thấy huyết quản tân

là kết quả của hoại tử mất nội mô, lắng đọng tơ

huyết, tiểu cầu, từ nông tới sâu gồm:

gram có thể thấy các vi

một phản ưng mô yếu ớt, baokết non dạng trung diệp thai.như không có Rất ít bạchlymphô bào

tế bào sợi, thoái hoá kínhtân tạo

là kết quả của sự tăng sinh

nhất là các tế bào liên kết

bào to, sáng, bào tương rộng

Sùi thường kèm theo loét,

chúng tương đối rõ Loét căn

chứa vi khuẩn, ngược lại,

tế bào, không chứa vi khuẩn

BIẾN CHỨNG

- Biến chứng tim:

+ Hở hoặc hẹp van có+ áp xe hình nhẫn ởtổn thương hệ TK dẫn truyền

+ Hở một phần van nhân-Biến chứng huyết tắc dẫn

bệnh

- Biến chứng thận:

+ Nhồi máu thận

+ Viêm cầu thận ổ dodẫn đến hội chứng thận hư

+ Viêm cầu thận lan toảhợp miễn dịch) dẫn đến suy

- Áp xe nhiều ổ khi viêm nội

nội tâm mạc cấp do tụ cầu

NHỒI MÁU CƠ TIM

Nhồi máu cơ tim xuyên thành (phổ biến): hoại tử thiếu máu

chiếm toàn bộ hoặc gần toàn bộ bề dày của thành tâm thất theo vùng phân phối máu của động mạch vành bị tắc Nguyên nhân:

xơ vữa động mạch vành, vỡ mảng xơ vữa hoặc huyết khối kèm theo

Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc xảy ra ở vùng bình thường được tưới máu ít nhất của cơ tim Vì vậy, nguyên nhân là xơ

vữa động mạch vành gây hẹp lan toả và giảm toàn bộ dòng

máu, không có mảng xơ vữa hay huyết khối

NHỒI MÁU CƠ TIM

Nhồi máu cơ tim xuyên thành (phổ biến): hoại tử thiếu máu

chiếm toàn bộ hoặc gần toàn bộ bề dày của thành tâm thất theo vùng phân phối máu của động mạch vành bị tắc Nguyên nhân:

xơ vữa động mạch vành, vỡ mảng xơ vữa hoặc huyết khối kèm

Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc xảy ra ở vùng bình thường được tưới máu ít nhất của cơ tim Vì vậy, nguyên nhân là xơ

vữa động mạch vành gây hẹp lan toả và giảm toàn bộ dòng

máu, không có mảng xơ vữa hay huyết khối

Sự phụ thuộc của nhồi máu cơ tim vào vào vị trí và mức độ giảm tưới máu

Tiến triển của hoại tử cơ tim tim sau tắc động mạch vành

Nhồi máu cơ tim cấp, nhuộm nhuộm triphenyltetrazolium chloride

Vi thể nhồi máu cơ tim

A Sợi cơ làn sóng (1 ngày); B Vùng

đa nhân trung tính (2-3 ngày); C

hoại tử; D Mô hạt với rất nhiều

tim và sự sửa chữa Vùng xâm nhập dày đặc bạch cầu ); C Đại thực bào dọn dẹp các sợi cơ

mao mạch; E Sẹo xơ collagen

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

((Artherosclerosis Artherosclerosis

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Artherosclerosis Artherosclerosis))

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Định nghĩa

XVĐM là một bệnh thầm khi sinh ra và có đặc điểm hình thành

mỡ ở lớp áo trong của các động mạch

kích thước trung bình và lớn.

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

thầm lặng và tiến triển hầu như bắt đầu từ thành ngày càng nhiều những mảng vữa thành ngày càng nhiều những mảng vữa mạch chun và những động mạch cơ có

• Phổ biến: Bắc Mỹ, châu Âu,

quốc gia phát triển

• Ít hơn ở Trung và Nam Mỹ, Châu

• Việt Nam, thập niên 70 TK

ngang với ung thư, đầu thập niên

Dịch tễ học, xác định mộtquan đến sự thịnh hành và độ nặng

Dịch tễ

úc, New Zealand, Nga và các

Châu Phi, Á

TK XX bệnh ở hàng thứ yếu,niên 90, tăng lên rõ rệt

một loạt các yếu tố nguy cơ liênnặng của XVĐM

Các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ chính chính

 Các Các yếu yếu tố tố không không thay thay đổi đổi

được

Tuổi Tuổi cao cao

Giới Giới nam nam

Tiền Tiền sử sử gia gia đình đình

Các Các bất bất thường thường về về gen gen

Các Các bất bất thường thường về về gen gen

 Các yếu tố có thể kiểm soát

được

Tăng Tăng lipid lipid máu máu

Tăng Tăng huyết huyết áp áp

Hút Hút thuốc thuốc lá lá

Đái Đái tháo tháo đường đường

Các Các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ phụ phụ

Béo Béo phì phì Lười Lười hoạt hoạt động động thể thể chất chất Stress Stress

Homocysteine Homocysteine Sau Sau mãn mãn kinh kinh Chế độ Chế độ ăăn nhiều carbohydrate n nhiều carbohydrate

Chế độ Chế độ ăăn nhiều carbohydrate n nhiều carbohydrate Rượu Rượu

Lipoprotein Lipoprotein Chế độ Chế độ ă ăn nhiều mỡ n nhiều mỡ Chlamydia Chlamydia pneumoniae pneumoniae

Bệnh sinh

• Trong lịch sử có 2 giả

- Tăng sinh TB lớp áo trong

đối với sự ngấm protein và

- Hiện tượng tổ chức hoá

huyết khối =>mảng xơ vữa

• Quan điểm hiện thời

yếu tố nguy cơ, coi bệnh

thời: kết hợp hai giả thuyết +bệnh XVĐM là một đáp ứng

ĐM bắt nguồn từ một dạngcủa tế bào nội mô

1 Tổn thương nội mô mạn

mô: tăng tính thấm, tăng sự

2 Lipoprotein ngấm vào thành

với choresterol có trọng lượng

3 Oxy hoá các lipoprotein

3 Oxy hoá các lipoprotein

4 Sự kết dính của các bạch

cầu khác) vào tế bào nội mô

cầu đơn nhân vào lớp áo trong

chúng trở thành các đại thực

mạn tính => RLCN của TB nội

kết dính bạch cầu

thành mạch, chủ yếu là LDL,lượng phân tử cao

bạch cầu đơn nhân (và các bạch

mô kèm theo sự di cư của bạchtrong và sự chuyển dạng củathực bào và tế bào bọt

5 Sự kết tụ tiểu cầu

6 Sự giải phóng các yếu tố từ các tiểu cầu

hoá, ĐTB hay các TB nội mô gây ra sự di cư của các TB

cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong

7 Sự tăng sinh của các TB cơ trơn

phát sinh của chất nền ngoại bào dẫn đến sự lắng đọng của collagen và các proteoglycan

8 Tăng cường sự lắng đọng lipid vào trong TB

các TB cơ trơn) và ngoài tế bào

Sự giải phóng các yếu tố từ các tiểu cầu đã được hoạt hoá, ĐTB hay các TB nội mô gây ra sự di cư của các TB

cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong

Sự tăng sinh của các TB cơ trơn vào lớp áo trong và sự

Sự tăng sinh của các TB cơ trơn vào lớp áo trong và sự phát sinh của chất nền ngoại bào dẫn đến sự lắng đọng của collagen và các proteoglycan

ăng cường sự lắng đọng lipid vào trong TB (ĐTB và

và ngoài tế bào

Phân loại xơ vữa

• WHO đánh giá mức độ của tổn thương XVĐM về

- Độ II: mảng lớn nổi cao trên mặt ĐM, chủ yếu

những mô xơ do phản ứng quá sản ở vùng tổn

thương có màu trắng đục hay máu trắng xám

- Độ III: loét, chảy máu, hoại tử hoặc huyết khối, có thể kèm theo calci hóa ở vùng trung tâm hoại tử

- Độ IV: calci hóa, đôi khi xương hóa làm vách ĐM rất cứng

vữa động mạch

mức độ của tổn thương XVĐM về lắng đọng các hạt mỡ ở lớp áo trong, chưa

chấm hoặc vạch mảnh, màu vàng đục, nổi rõ trên bề mặt ĐM, có thể hợp thành từng mảng nhỏ

mảng lớn nổi cao trên mặt ĐM, chủ yếu những mô xơ do phản ứng quá sản ở vùng tổn

thương có màu trắng đục hay máu trắng xám

loét, chảy máu, hoại tử hoặc huyết khối, có thể kèm theo calci hóa ở vùng trung tâm hoại tử

calci hóa, đôi khi xương hóa làm vách ĐM rất

Đại thể

• Kích thước: đk từ 0,3 - 1,5 cm

• Màu sắc: trắng xám, sau vàng đục, xẫm đen

• Hình dạng: hướng dọc, ngang, thường tròn, hơi dài, cao như hình núi (khi có vôi hoá và

• Tính chất: chun, chắc =>cứng xơ =>rắn khi vôi hoá

- Mặt trên: bóng khi có nội mô

hướng dọc, ngang, thường tròn, hơi dài,

nh núi (khi có vôi hoá và huyết khối)

chun, chắc =>cứng xơ =>rắn khi vôi hoá

mô che phủ Ráp gợn, mất

+ Mặt ngoài: có một lớp mô liên kết xơ, Hyalin

+ Phía dưới: chất xốp vàng nhạt hoặc khô như bột, ướt nhão giống như mỡ, như vữa

TIẾN TRIỂN

• Loét: mặt ngoài mất nhẵn,

nông hoặc sâu do các

bong ra

• Vôi hoá: mảng có bờ dày,

cao lên thất thường, hướng

chảy, giống như dãy núi,

HK

• Chảy máu: mảng XV long

bằng các huyết quản tân

• Huyết khối: mảng XV long

ĐM, tạo điều kiện huyết

long ra được nuôi dưỡngtân tạo

long => tổn thương thànhkhối phát sinh

thành ĐM dày và xơ, màutheo chiều dọc, do co lại