Handout s2 3 lec6 thuốc chống đông và tiêu sợi huyết

Thuốc tác dụng trên quá trình đông máu Đông máu: thể lỏng è thể đặc Sinh phẩm: - Yếu tố đông máu - Khối tiểu cầu Hoá dược: Thuốc làm đông máu toàn thân I.. Thuốc chống kết dính tiểu

Trang 1

Thuốc tác dụng lên quá trình đông

máu và tiêu fibrin

BÙI Thị Hương Thảo

11-2020

• Trình bày được nguồn gốc, cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của vitamin K

• Trình bày được cơ chế tác dụng, động học, đặc điểm và áp dụng điều trị của dẫn xuất coumarin, heparin nhóm ức chế trực tiếp yếu tố Xa và nhóm ức chế trực tiếp thrombin

• Phân tích được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của các thuốc chống kết dính tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, ticlopidin, abciximab, eptifibatid, trirofiban và dipyridamol

• Trình bày được cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị và so sánh đặc điểm của các thuốc làm tiêu fibrin: urokinase, alteplase, reteplase và tenecteplase

MỤC TIÊU

I Thuốc tác dụng trên quá trình đông máu

Đông máu: thể lỏng è thể đặc

CỤC MÁU ĐÔNG

Thuốc tác dụng lên quá trình đông

máu và tiêu fibrin

1. Thuốc làm đông máu

2. Thuốc chống kết dính tiểu cầu

3 Thuốc chống đông máu

II Thuốc tiêu fibrin

Đông máu: thể lỏng è thể đặc

Sinh phẩm:

- Yếu tố đông máu

- Khối tiểu cầu

Hoá dược:

Thuốc làm đông máu toàn thân

1 Thuốc làm đông máu

Vitamin K

Nguồn gốc: thực vật, vi sinh vật, tổng hợp Tính tan: tan trong dầu, trừ K3 (muối Natri, tan trong nước)

Vai trò: giúp gan tổng hợp các yếu tố đông máu:

prothrombin (II), VII, IX, X

Trang 2

Yếu tố II,

VII, IX, X Yếu tố II, VII, IX, X hoạt hoá

Vit K Khử Vit K époxyde

Vit K époxyde -

réductase

Cơ chế: coenzym hoạt hóa các tiền chất của các yếu tố

II, VII, IX, X

Thiếu hụt: bầm máu dưới da,

chảy máu đường tiêu hóa, răng miệng, đi tiểu ra máu…

Vitamin K

Dược động học:

• Hấp thu: Vit K3(tan trong nước): hấp thu trực tiếp vào máu

Các vitamin K khác: cần có mặt của acide mật

• Chuyển hóa: ở gan, thành chất có cực,

• Thải trừ: qua nước tiểu và phân.

Độc tính:

- Thiếu máu tan máu - Chết do vàng da tan máu ở trẻ sơ sinh <30 tháng tuổi dùng vitamin K

- Kích ứng da, hô hấp, albumin niệu, nôn, tan máu ở người thiếu G6PD

Vitamin K

Chỉ định và liều dùng:

• Uống, tiêm bắp, dưới da, tiêm tĩnh mạch,

liều 100-200mg/ngày

• Thiếu vitamin K do nguyên nhân khác nhau

• Chuẩn bị phẫu thuật (đề phòng chảy máu trong và sau phẫu

thuật) Dự phòng trước 2-3 ngày

• Giảm prothrombin máu

• Ngộ độc dẫn xuất coumarin

• Uống 2-4g/ngày, dùng cách quãng 3-4 ngày rồi nghỉ

• Tiêm tĩnh mạch những trường hợp chảy máu: 20ml dung

dịch 5% Cấm tiêm bắp.

Calci clorid

PROTHROMBIN THROMBIN

PROTHROMBINASE

Ca2+ VIII, IX, X hoạt hóa

Các thuốc làm đông máu toàn thân khác

• Coagulen: tinh chất máu toàn phần, chứa tiểu cầu

• Carbazochrom: tăng sức kháng mao mạch, giảm tính

thấm thành mạch

• Ethamsylat và dobesilat calci: tăng sức kháng mao

mạch, giảm tính thấm thành mạch

• Vitamin P: nguồn gốc thực vật (flavonoid) giảm tính

thấm thành mạch, tăng sức kháng mao mạch

• Enzym làm đông máu: thrombokinase, thrombin

• Khác:

- Keo cao phân tử giúp tăng đông máu: pectin, albumin,…

- Gelatin, fibrin dạng xốp tăng diện tích tiếp xúc, hủy tiều cầu nhiều hơn, đông máu nhanh hơn

- Muối kim loại nặng: làm biến tính albumin, kết tủa fibrin: FeCl3

- Thuốc làm săn: co mao mạch nhỏ: tanin, muối Al, Pb, Zn hoặc KMnO4pha loãng

Thuốc làm đông máu tại chỗ

FIBRINOGEN FIBRIN

VÀ CỤC MÁU ĐÔNG PROTHROMBINASE

Trang 3

2 Thuốc chống kết dính tiểu cầu

Nội mạc mạch tổn thương

Tiểu cầu kết dính và giải phóng các chất

GPI Receptor

Hoạt hoá và chiêu dụ các tiểu cầu khác

Hoạt hoá GPIIbIIIa Nút tiểu cầu

Nội mạc mạch tổn thương

Tiểu cầu kết dính và giải phóng các chất

GPI Receptor

Hoạt hoá và chiêu dụ các tiểu cầu khác

Hoạt hoá GPIIbIIIa

Nút tiểu cầu Thuốcức chế

GPIIbIIIa

Thuốc kháng ADP

Thuốc

ức chế COX1

Acid Arachidonic

Prostaglandin

Cyclooxygenase

Thuốc ức chế cyclooxygenase: Aspirin

Phospholipid

màng tế bào

Phospholipase A2

Thromboxan A2

2 Thuốc chống kết dính tiểu cầu Thuốc ức chế cyclooxygenase: Aspirin

TÁC DỤNG:

• Ức chế COX tiểu cầu

• Ổn định màng tiểu cầu

• Hạn chế giải phóng ADP và phospholipide è Giảm sự kết dính tiểu cầu, tăng thời gian chảy máu

CHỈ ĐỊNH:

Dự phòng và điều trị huyết khối động - tĩnh mạch

(liều duy trì 75mg/ngày)

Trang 4

Thuốc ức chế cyclooxygenase: Aspirin

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Dị ứng với các thuốc NSAID,

• Tiền sử bệnh loét đường tiêu hóa tiến triển

• Suy thận nặng, suy gan nặng, người suy tim vừa và nặng

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

• Kích ứng đường tiêu hóa: buồn nôn, nôn, viêmloét dạ dày,

xuất huyết đường tiêu hóa

• Kéo dài thời gian chảy máu và các rối loạn chảy máu

• Các phản ứng phụ khác: sỏi thận urat và ù tai

Thuốc ức chế thụ thể ADP

Clopidogrel (Plavix):

Ticlopidine (Ticlid)

Dạng tiền thuốc, hoạt hoá qua CYP è yếu tố chủng tộc

Thuốc ức chếGPIIb-IIIa

Dùng đường tiêm

- Kháng thể đơn dòng: abcximab è tổn thươngGPIIb- IIIa

èdùng trong cấp cứu

- Tranh chấp receptor: Eptifibatid, tirofiban

Thuốc tác dụng theo cơ chế khác:

- Ức chế Phosphodyesterase: Dipyridamol, Cylostazol

3 Thuốc chống đông máu

VÀ CỤC MÁU ĐÔNG

PROTHROMBINASE

Nội sinh Ngoại sinh

III,VII

X Xa

Ca 2+

VII,XI, IX

Trang 5

PROTHROMBINASE

III,VII

X Xa

Ca 2+

- Kháng gián tiếp: qua Antithrombin: Heparin

Heparin + Antithrombin III

Antithrombin III

Heparin

Thuốc chống đông đường tiêm,

Nguồn gốc: gan, thận, phổi, hạch bạch huyết, niêm mạc ruột

Chiết xuất từ động vật hoặc bán tổng hợp

Heparin

DƯỢC ĐỘNG HỌC

• Không hấp thu và bị phân hủy ở đường tiêu hóa è tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, không tiêm bắp

• Bị heparinase phá hủy và thải trừ nhanh

• Thải trừ qua nước tiểu, không qua rau thai

Heparin

TÁC DỤNG:

• Chống đông máu

• Chống đông vón tiểu cầu (étPA)

• Hạ lipoprotein máu, đặc biệt TG

• Tăng tân tạo mạch

Heparin

CHỈ ĐỊNH

- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp:

tắc mạch phổi, đau thắt ngực thể không ổn định, tắc động mạch ngoài não, rối loạn đông máu

- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch

trong phẫu thuật, đối với các bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tính, sau phẫu thuật

- Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các

trường hợp lọc máu ngoài cơ thể

•

Trang 6

Heparin

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

• Chảy máu, giảm tiểu cầu

• Dị ứng, nhức đầu, nôn, gây nốt đau, hoại tử gân nếu tiêm

dưới da dài ngày

• Dùng kéo dài với liều trên 15000 đơn vị/ngày gây loãng

xương

• Tăng AST, ALT

Heparin

Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Tiền sử giảm tiểu cầu nặng khi sử dụng heparin + Bệnh lý chảy máu hoặc có tổn thương cơ quan dễ bị chảy máu

+ Tình trạng chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu liên quan đến rối loạn huyết động

+ Bệnh nhân bị chảy máu nội sọ

Ngoài ra, không bao giờ được thực hiện gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống trong lúc đang sử dụng phác đồ heparin ở liều điều trị

Heparin

Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân bị tai biến mạch não

+ Bệnh nhân có viêm nội tâm mạc cấp

+ Bệnh nhân tăng huyết áp chưa được kiểm soát

Antidote: Protamin

PTL pentasaccharid

hóa

Heparin

Heparin Không phân đoạn Heparin Trọng lượng PT thấp

Dược lực học khó xác định

Liều dùng tùy thuộc vào bệnh

nhân

Dược lực học dễ xác định Liều cố định

Sinh khả dụng thấp hơn Sinh khả dụng cao hơn

Thời gian tác dụng ngắn Thời gian tác dụng lâu hơn

Heparin Trọng lượng PT thấp

Tên gốc Biệt dược Liều dùng

Enoxaparin Lovenox 1 mg/kg cân nặng/ 12h

Dalteparin Fragmin 200 UI/kg một lần/ngày

Nadroparin Fraxiparin 171 UI/kg cân nặng Ardeparin Normiflo

Reviparin Clivarine Tinzaparin Innohep 175 UI/kg cân nặng

Trang 7

3.2 Kháng thrombin trực tiếp

Heparin tổng hợp:

• Heparinoid: Danaparoide

• Hirudin

• Argatroban: ức chế thrombin

• Dabigatran (Pradaxa): ngăn cản vị trí hoạt động của

thrombin

PROTHROMBINASE

III,VII

X Xa

Ca 2+

VII,XI, IX

PROTHROMBINASE

III,VII

X Xa

Ca 2+

VII,XI, IX

3.3 Kháng Xa

• Gián tiếp: Heparin trọng lượng phân tử thấp

•Fondaparinux, idoparinux

• Trực tiếp: Rivaroxaban, apixaban, betrixaban, edoxaban

•Đường uống, út tương tác với CYP

3.4 Thuốc kháng vitamin K

Ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan

Dẫn xuất của coumarin và indandion:

• Nguồn gốc tổng hợp

• Cơ chế tác dụng: Cấu trúc gần giống vitamin K

è ức chế cạnh tranh

è cản trở sự khử vit K-epoxid thành vit K

(Thuốc kháng vitamin K)

• Cơ chế tác dụng: Cấu trúc gần giống vitamin K è ức chế cạnh tranh

è cản trở sự khử vit K-epoxid thành vit K

Yếu tố II, VII, IX, X Yếu tố II, VII, IX, X activés

Vit K khử Vit K epoxyd

Vit K epoxyde -

Antivitamines K

Trang 8

• Dược động học:

- hấp thu nhanh, tác dụng chậm (24-36h sau uống)

- Gắn protein tỷ lệ rất cao

- Nhiều thuốc chuyển hóa qua hệ enzym oxy hóa ở gan:

dicoumarol, warfarin, tromexa, nhiều thuốc có chu trình

gan mật

• Tương tác thuốc:

- Giảm hấp thu coumarin qua ống tiêu hóa:

- Tăng nồng độ coumarin:

- Thuốc đẩy coumarin ra khỏi phức hợp protein-huyết tương: clofibrat, phenylbutazon, sulfamid, tolbutamid,…

- Ức chế chuyển hóa ở gan: allopurinol, chloramphenicol, Cimetidin, diazepam…

- Giảm nồng độ coumarin huyết tương: các thuốc cảm

ứng enzym gan, làm tăng chuyển hóa coumarin:

barbiturat, rifampicin…

CHỈ ĐỊNH

• Phòng/điều trị bệnh tắc nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch, tắc

mạch phổi, nhồi máu cơ tim

• Diệt chuột

LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNG:

Tác dụng chống đông phụ thuộc vào từng cá thể

Giảm liều dần, theo dõi thời gian Quick, thời gian Howell để

chỉnh liều Chọn liều phù hợp

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

• Phụ nữ có thai, cho con bú,

• Tăng huyết áp,

• Viêm tụy cấp, loét dạ dày- tá tràng tiến triển,

• Tai biến mạch máu não và tạng chảy máu

LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNG:

Tác dụng chống đông phụ thuộc vào từng cá thể

Giảm liều dần, theo dõi thời gian Quick, thời gian Howell để

chỉnh liều Chọn liều phù hợp

ĐỘC TÍNH

Liều cao: rối loạn thẩm phân mao mạch, xuất huyết

Dị ứng, rụng tóc, viêm gan, thận, tăng bạch cầu ưa acid

nhưng lại giảm hoặc mất bạch cầu

Trang 9

Phòng thí nghiệm:

• Giảm vỡ tiểu cầu: tráng ống nghiệm bằng parafin,

phim silicon, ống nghiệm bằng pyrex

• Natri Oxalat, Natri flourid: Na+ngăn tác dụng của Ca2+

• EDTA, tetracenat,…: tạo phức càng cua với Ca2+

II Thuốc tiêu fibrin

Plasminogen Plasmin

CỤC MÁU ĐÔNG

1 Streptokinase

• Nguồn gốc: tổng hợp từ vi khuẩn streptococci

• Streptokinase (SK) tự nhiên:

- thiếu đặc hiệu với fibrin do tác dụng tiêu fibrinogen

• Anistreplase (Eminase®):

-là tổng hợp của SK và plasminogen

-tính đặc hiệu fibrin cao và tác dụng kéo dài hơn SK tự nhiên;;

- tuy nhiên, cũng gây tiêu fibrinogen một cách đáng kể

1 Hoạt hóa plasminogen mô

Alteplase (rtPA) Retaplase Tenecteplase

Nguồn gốc tổng hợp từ

tPA người

tổng hợp từ gen T1/2 ~ 5 phút dài hơn rtPA dài hơn rtPA Đường dùng bolus trước

sau đó truyền liên tục

tiêm tĩnh mạch

bolus tĩnh mạch

3 Urokinase

Nguồn gốc: tổng hợp bởi thận và được tìm thấy trong nước tiểu

Tác dụng tiêu fibrinogen è Sử dụng trong lâm sàng hạn chế

Abbokinase®;; UK

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH

• Tắc nghẽn động, tĩnh mạch

• Nhồi máu cơ tim

• Viêm mủ, đọng máu màng phổi hoặc ở các khớp xương

hay các hạch

• Bơm vào ống dẫn lưu mủ để tránh tắc

• Sau khi phẫu thuật chưa quá 8 ngày

• Mới đẻ hoặc sảy thai chưa quá 4 ngày

• Cao huyết áp nghiêm trọng

Trang 10

• Tại sao không dùng dẫn xuất coumarin

chống đông trong ống nghiệm?

Câu hỏi:

• Có thể tiêm bắp CaCl2không?

Câu hỏi:

• Khi kê đơn đồng thời coumarol và

Clofibrat thì có phải chỉnh liều ko? Chỉnh

như thế nào?

• Khi điều trị cần theo dõi gì?

Câu hỏi:

A Có, tăng liều

B Có, giảm liều

C Không cần chỉnh liều

Câu hỏi:

• Vitamin K có tiêm tĩnh mạch được không?

Định dạng
Số trang	10
Dung lượng	2,78 MB