Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí chửa kẽ vòi tử cung tại BV phụ sản TW năm 2009 và năm 2014

DẠT VÁN DÈChưa kê là trường hợp trứng làm tò ớ đoạn vòi tư cung nẳm trong cơ tư cung, chiếm khoáng 2-4% lông số ca chứa ngoài tử cung và lã một trong những đang chửa ngoài tứ cung nguy h

DẠT VÁN DÈ

Chưa kê là trường hợp trứng làm tò ớ đoạn vòi tư cung nẳm trong cơ tư cung, chiếm khoáng 2-4% lông số ca chứa ngoài tử cung và lã một trong những đang chửa ngoài tứ cung nguy hiểm nhát Vị trí làm tô của trứng ở kè VTClâm cho việc chân đoan và điêu In gặp rất nhiều khó khán Chưa kẽ thường được chân đoán muộn khi đà vờ chày mâu trong ô bụng, dc dọa tính mạng bệnh nhân, dồng thời chưa ở đoạn ke làm cho các phàu thuật viên rất khô xir lý trong viộc vừa loại bo khối chùa, vừa cầm máu mà lụi vừa ú ánh huơng tới cơ tư cung đặc biệt trong những trường họp khôi chưa kẽ có kích thước lớn trên nhùng phụ nữ còn nguyộn vọng muốn sinh de

Sự phát triển cua siêu âm dầu dò âm dạo và xét nghiệm dinh lượng phCG dà cho phép chân doán và diều trị chưa ngoài tư cung tốt h<m nhưng ty lệlử vong trong chứa ngoài lư cung ờ đoạn kê van còn cao so VỚI chứa ngoài lữ cung ơ các vị trí khác Theo mội bao cáo cua CEMACH từ nãm 2000 - 2002 trong 11 ca tư vong do chưa ngoài lữ cung, chửa kê chiếm tới 4 ca,

Tại Việt Nam mặc dù dà có nhiều dể tài nghicn cứu về chửa ngoài tư cung nhưng nghiên cứu vê chua kẽ côn chưa nhiêu Xuât phai lữ thực tè trên, chúng tôi tiến hành dê tái "Nghiên cứu một số dặc diêm lãm sàng, cân lâm sàng vã hướng xữ trí chưa kê vòi tư cung tại bệnh viện Phụ San Trung ương

nảm 2009 vả năm 2014" vứỉ hai mục tiêu:

/ Mô lu một sấ dục diém lâm sàng cũn lâm sùng cua chưa kẽ vài tư cung tụi bệnh viị/1 Phụ Sàn Trung ưưng năm 2009 và năm 2014.

2 Nhận xét một sồ dặc diem về thải dộ xữ tri chưa kè vòi lữ cung tịii bệnh viện Phụ Sân Trung inrng nảm 2009 và nàm 2014.

Chưong 1 TÔNG QUAN

1.1 Lịch sứ nghiên cứu VC chứa ngoài lư cung

hịnli nghía: Chưa ngoài tu cung là trường hợp trứng dược thụ tinh và làm

tồ ư ngoái từ cung Trứng thường dược thụ linh ờ 1/3 ngoài cua vòi tứ cung, rồi

di chuyên vê buông tư cung Nêu tráng không di chuyên, hoặc di chuyến VC hướng buồng tử cung rồi dửng lại giữa đường, hoặc bị dãy ra ngoài vôi tư cung

đẽ làm lố tại buồng trúng hay ồ bụng, sê gây ra chửa ngoài lử cung [1]

Chưa kẽ VÓI lư cung (chưa kẽ) lá khi trứng lảm lô ơ đoạn VÒI lư cung nam trong cơ tư cungp]

Chưa ngoài tứ cung dà dược ghi nhận tir rất sớm người dầu tiên nói về chửa ngoài tứ cung lả Albucasis I) nỗm 963 sau còng nguyên Các lài liộu đầu tiên cua Ihai ngoài tư cung chưa vờ được ghi nhận nâm 1693 lừ các kêl qua khám nghiêm tư thi dưực thực hiện trẽn một nừ lủ nhân bị kct án tu hình [3] Mài den năm 1812 Hiem mới chắn đoán dược trên phụ nừcõn sổng, tuy nhiên chưa có liêu chuân thích họp nên việc chân đoán còn rất nhiều khó khán

Nảm 18X3 Tait la người dầu tiên diều trị thánh cõng CNTC bàng phẫu thuật [3]

Nàm 1982 Tanaka vã cộng sự dà dicu trị thành công CNTC bang methotrexatep)

Trước năm 1893 bão cáo vè chưa kẽ chi có được nhờ khám nghiệm lư thi Hiện nay chưa kê có thê được chán đoán sớm hơn và cỏ nhiều kinh nghiệm hon trong việc xir tri' Tuy nhiên tỳ K’ tư vongvản vảo khoáng 2- 2.5Ộ/O.cao hơn 7 lần so với CNTC nói chung (3J [5] [6J

Thuật ngừ "chưa kẽ" vã "chưa sững" lư cung (cornual pregnancy) trước dãy thường dược sư dụng với ý nghía gióng nhau vả đều dê chi túi thai làm

lổở đoạn kè cúa VTC Hiện nay xu hướng phân định ra hai thuật ngừ này là khác nhau, dùng đè chi hai dựng thai khác nhau, trong đó thai ớ sừng là thai trong tư cung [6] [7].

Ngoải ra chưa kêthường nhầm làn trong chấn đoán với chữa gcSc tư cung (angular pregnancy I.Thco định nghía CNTC lá thai lãm tô ở ngoài khoang nội mạc tu cung [2] nén mậc dù vị trí cua ca ba dẽu ơ gần nơi tiếp giáp giừa vòi tứ cung và buồng tư cung, tuy nhiên hai dạng sau là nhừng thai trong tứ cung ví nam trong khoang nội mạc tư cung Sự phân biệt chính xác

ba dụng nãy rãt quan trọng vê plnrimg diện lãm sáng bởi ví thải độ trong việc tiếp cân quan lý và kêt cục cua mòi dụng la khác nhau, thai ớ góc ờ sừng tư cung có thê tro thánh thai nghẽn bính thường [6Ị [7], [8]

1.2 Các vị trí chứa ngoải tứ cung

1.2.1 s<r lược giai phâu tư cung, vòi tư cung

1.2.1.1 l ư cung

- Tư cung là một tạng rồng, thành dày chu yểu do kíp co tao nên Tữ cung thông o trên với cảc vôi tứ cung và o dưới với âm đạo Nếu sự thụ linh xay ra túi phôi đang phát tricn di chuyên dằn ve buông tư cung, túi phôi nang dính với niêm mac tư cung vả dược giữ lại ở đầy toi khi du thang

- Hình thè trong vã cấu tạo: khoang bên trong là một khoang hẹp so với thành dảy của tứ cung, được chia thành buồng tử cung vả ống có lư cung, hai phan náy thông với nhau qua lò trong cô tư cung

- Thành tư cung gồm ba lớp mô lằn luợl từ ngoài vao trong:

+ Lóp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tầm dưới thanh mọc

+ Lóp cơ gồm ba tầng Trong đó lang giìra lả tầng cơ rói gồm các thó

co dan chéo chăng chịt ôm quanh các mạch mâu lán, khi lớp co nảy co có lác dụng cầm máu sau de cò tư cung không có lớp cơ này

: <€ 4» HỄ?

+ Lớp niêm mục dãy móng theo giai đoạn cua chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyền tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới anh hương cua sự thay đôi nội tiết, niêm mạc bong ra làm chảy mâu tạo nên chu kỳ kinh nguyệt [9]

- Vòi tư cung dược chia thành 4 doạn [9]:

+ Đoạn kê: nẩm trong thành tữ cung nên cỏn gọi là đoạn thành, dầu trong lá lở miệng TC - VTC vã đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo[9]

+ Doạn co; ticp theo doạn kè chay ngang ra ngoài, dái 3-4cm dây là phần cao nhất cũa VTC[9]

♦ Đoạn bóng: liếp nỗi giữa đoạn eo vả doạn phều hay doạn loa VTC, di

tư dưới lẽn trẽn dọc theo bờ trước cua buông trứng, dài 7cm Đoạn being lã nơi noàn vả tinh trùng gàp nhau đê lao nén hiên lượng thụ linh [9]

+ Doạn loa: Tiếp nối doạn bóng, là tận củng cứa VTC dài khoáng 2cm toa hình phều cỏ lừ lỡ - 12 tua mòi lua dải khoang I - 1.5cm tua dài nhắt là tua Richard dính vào dãy chằng V re - huống trứng, có tãc dụng hương noãn váo VTC (9J

- về cấu tạo: VTC dược boc ở ngoãi củng bới phúc mục gồm lớp thanh mạc và tẩm dưới thanh mạc Dưới phúc mạc là lớp cư tron gồm tàng dọc ở ngoài và lẳng vòng ớ trong Trong cùng là lớp niêm mạc thuộc loại thtrựng

mô có lòng chuyền, có tãc dụng dắy trứng về phía buồng tử cung Trong quá

: <€ 4» HỄ?

trinh di chuyên cua trứng đã Ihụ tinh, nèu bị nghèn lại ví một lí do nào đó thỉ

sê dần lới tỉnh trạng CNTC và vòi sẻ bị vờ khi thai to ra [9]

- Động mạch nuôi VTC xuất phát tứ hai nguồn: dộng mạch buông trứng vả động mạch tử cung nôi liếp với nhau ờ trong mục treo va tạo thánh nhùng vòng nổi cap máu cho VTC [9]

- Sự hoạt dộng cua VTC cũng chịu tac dộng cua Estrogen vã Progcstcron Estrogen làm tăng sinh và co hóp VTC Progestcron lâng bài tiết dịch và giam thúc tính VTC Ilai nội tiết náy tạo nên những sóng nhu động nhíp nhãng dãy trũng về buồng tư cung vã nuôi dường trưng [ 1 ] [ 1OỊ

1.22 Các vị trí chưa ngoài lử cung

Hình 1.1 Các vị trí chua ngoài tư cung|7]

(Interstitial: Kê Angular: Góc, Tubal: VTC, Ovarian: Buồng trứng Abdominal:

Õ bụng)

Vị trí hay gộp nhát cua CNTC lã VTC các V| trí có thê gặp khác như buồng trứng ổng cô lữ cung, hay trong ô bụng [1] [3],

Khối chửa nìm ớ VTC [3]:

- Chưa ờ đoụn bông: 80%

- Chưa ờ đoạn eo: 12%

- Chua ớ đoạn loa: 5%

- Chưa ớ đoạn kê: 2-4%

: <€ 4» HỄ?

1.3 Chẩn đoán chưn kê vài tờ cung

Chưa kè vời lư cung (chưa kè) là trường hợp trứng lam tô ớ đoạn VTC nảm trong cơ tư cung [2]

Thai làm lô ớ đoạn nảy sê được nhận nguồn máu nuôi dồi dào lừ chỏ thông nồi cua dộng mạch tư cung - dộng mạch buồng trưng, nên mat mâu nhiều và sốc có thè xay ra rẩl nhanh khi thai bi vớ

Dây là một the hiếm gập cùa chứa ngoài tứ cung, chiếm tỳ lệ 2 ■ 4°ợ tý

lệ từ vong 2 - 2.5% cao hem 7 lần so với CNTC nỏi chung [3], [5], [6]

1.3.1 Veil tố nguy cơ

- Yêu tố nguy cư cua chưa kè cùng tương tự như với CNTC ờ các vi tri khác, khòng có yều tố khác biệt rò ràng nào giữa chưa kè và CNTC ờ vị tri khác [6]

- Trong một nghiên cứu báo cáo trẽn 32 trường họp chừa kè Tulandi

và cộng sự cong bó nhùng yểu tồ nguy cơ cao bao gốm: tiền sư CNTC (40.6%) cắt VTC cùng bên hay dối bẽn (37.5%) mang thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm (34.4%), liên sư cỏ bệnh lây truyền qua dường lính dục (25%) kích thích rụng trứng (3.1%) [12]

- Theo nghiên cứu cua Hoàng l ien Nam trên 319 trương hợp chứa kè.chứa góc: ticn sir nạo hút thai (59.9%) tiền sứ viêm phằn phụ (20.1%) tiền

- Theo nghiên cứu cua Soriano và cộng sự (2008) trẽn 27 ca chưa kè cõ

tý lệ xuất hiện các triệu chứng; đau bụng (48%), ra máu âm dạo (29%) vờ vã sốc mất máu (22.2%) không triệu chững (33.3%) [14]

- Theo nghiên cứu cùa Hoàng Tiến Nam (2002 - 2006) tại bệnh viện Phụ San Trung ưong trẽn 227 ca chua kè cho thày: chậm kinh (84.6%) đau bụng (68.7%) ra máu âm dạo ((>4.8%) [II]

1.32.2 Thực the

- Đau bụng khi sở nấn đau lan tòa hoặc đau tại chỏ khám, cổ tư cung, thân lư cung niêm, tứ cung hơi to nhưng không tương xứng tuôi thai, cạnh lư cung có thê sờ thầy khối mem ranh giới không rò ẩn rãt đau là những dấu hiệu lâm sàng thường gặp cùa CNTC [1] [15] [16]

- Trong chữa kêcó thê sở thầy TC' phình lên ở một bèn góc Tuy nhiên, cân thận trụng vi trướng hợp có thai trên bệnh nhãn có TC dị dạng (hai sừng hay có vách ngân) hay Iren TC có u xơ cùng có hình anh lương lự [6]

- Khi khối chưa ri máu hoặc vờ ta có thê thàm khám thầy cam img phúc mạc phan ứng thành bụng, túi cùng sau câng phổng, di động lư cung rat dau

- Chọc dò cùng đô sau: có giá trị khi hút ra mâu không dông, chưng tõ

dà có biến chứng Nhưng khi chọc dò âm tính vần không loai trừ CM C ngay

Nồng độ phCG trong chưa kè thường rai cao Trong nghiên cứu cua Soriano

và cộng sự (2008) VC chưa kè nồng độ 0hCG trung binh lả 18.397 ±

: <€ 4» HỄ?

39.860mIUmL[14] ưong khi nghiên cứu VC CNTC nói chung cua Phạm ThI Thanh Hiền(2012) nồng độ phCG trung binhla 9.845.7 ± 15.405.15 mlư/mL [16] cua Nguyen Thị Kim Dung (2006) là3.653 ± 8.544 mIU/mL[15j

- Sự kết hựp cùa ba tiêu chí này có độ độc hiệu cao (88-93%) nhưng độ nhụy tháp (40%) trong chân đoán chưa kẻ khi so sanh với kct luận cua phẫu thuật hoặc giai phảu bộnh[20] Siêu âm gập phai thách thức lớn không chi trong việc chân đoán xác đinh chưa kè, má cỏn trong việc phân biệt vói thai ờ góc cùng như thai ơ sừng tư cung dị dụng [7]

- Dẩu hiệu "dường kẽ " do Ackerman và cộng sự miêu ta giúp cai thiện độ nhậy và độ dậc hiệu cho chân đoán chưa kỉ (dộ nhạy 80%, độ đặc hiệu 98%) [20] Dấu hiệu “đường kế' còn có giã trị lớn trong việc phàn biệt chửa kê với thai ỡ góc tư cung và thai ở sừng của tư cung dị dạng Dấu hiệu này cùng đặc biệt có giá trị khi người phu nữ co một nỉìãn xơ lư cung trong cơ nho nằm gần đoạn kỉ cua vói tư cung làm doạn vôi tư cungtrong cơ tư cung bi biền dựng có the chân doãn nhằm với khối chưa kê

- Jurkovic và cộng sự ờ bệnh viện King’s College (London) dà thông qua hai dau hiệu dung dê chân đoán chứa kè [21]: (1) thầy rõ dấu hiệu dường

kè nỗi ticp giữa tui thai vá pliãn bên cua khoang nội mạc tư cung phía tủi thai (2) lơp cơ tư cung bao lán xung quanh túi thai.

- Mặc dù siêu àni 2Ddường àm đạo luôn dược coi lả lựa chọn hàng dầu, tuy nhiên klũ vin còn chưa dưa ra kết luận được về vị tri khối chưavà đặc biệt là chưa pliân biệt dược VỚI thai ờ gỏc hay thai trong tư cung thi siêu ãni 3D và MRI nén được sư dung[8J, [22] Diều nay đặc biệt cần thiết trong trường hợp túi thai dà có phói tim thai và bệnh nhản dang mong con Việc phân biệt lúc náy lã vô cùng quan trọng vi một thai trong tư cung ớ gỏc có thể tiếp tục theo dõi thai kỳ trong khichưa kêlụi cằn phai chắm dũi thai kỳ [6]

Hình 1.2 Hình ánh siêu âm đầu dò ảm đạn chim kẽ VTC với dấu hiệu

“đường kẽ" [6]

1.33 Nội soi ổ bụng

Hình anh qua soi ổ bụng: nếu lá chưa kê, ta có thê thay một khối phình

ơ phía sau vã phía bên ngoài cùa dày chầng tròn Chưa góc TC thường được miêu ta lá một khôi phình ớ phía bèn trong cùa dãy chăng tròn [7], [18], [23]

: <€ 4» HỄ?

Hình 1.4 Khối chữa kê trên nội soi « bụng Nguồn: Bệnh viện Phụ Sán Trung ương.

1.4 Diều trị chưa kê VÒI tư cung

1.4.1 Mục đích diều trị

- Giai quyết khối chứa nãm ngoái tu cung

- Giam tối đa ly lệ tư vong

- Ngàn ngừa tái phát

- Duy tri kha nâng sinh sán cho người cõ nguyện vọng sinh san

1.42 I>icu trị nội khoa

1.42.1 Ph iron g pháp theo dôi

- Phương pháp nảy dược áp dựng khi: khối chứa chưa vở bệnh nhản không đau bụng, không có băng chửng chay máu trong ô bụng, khùng có hoạt động tim thai trên siêu ảm 0hCG bính nguyên hoặc giam dần(6] [24]

- Trường hợp chưa kè đàu lien điêu tri thanh cóng bâng phương pháp náy dược còng bố bời Zalet Y vả cộng sự năm 1994 [24],

- Một nghiên của Poon L.C.Y vả cộng sự trcn 19 bệnh nhân cho thấytỳ

lệ diều tri thành cõng cua phương pháp theo dồi lã 89.5% không co biến chửng nảo xảy ra [25],

- Lựi ích cua phương pháp theo dời này là không phai dùng thuốc vã tránh được nhùng nguy cơ cùa phẫu thuật Một khác côn bao tòn dược chức năng sinh sàn [6Ị

- Những hụn che cua phương pháp nãy bao gồm: vỡ tư cung bất cứ lúc náo vã nhửng hê lụy cua nó không the tiên doản trước dược về sự giám cùa PhCG, về sự tiêu tan cua khối thai, mẩt nhiều thời gian theo dời hơn (đôi lúc phái kéo dai lừ 4-9 tháng) [6],

1.42.2 Diêu trị nội khoa băng Methotrexate

- Chưa kè diêu trị I1ỘI khoa báng MTX thành cõng dược báo cáo lần đàu tiên bơi Tanaka và cộng sự (19X2) kẽ lừ đó đến nay nhiêu nghiên cứu điều trị chtra kèbầng MTX đà dược thực hiện [6],

- Phác dó được dùng phô biển nhắt lã phác dó da lieu Dung M I X (Img/kg/ngãy tiêm bâp hoặc linh mạch) vào các ngáy I 3, 5 vá 7 với leucovorin (O.lmg/kg dường uống) vào cac ngay 2 4 6 vả 8; chu trinh MTX/leucovorin thư hai có thê dùng 7 ngày sau liêu cuối cùng [26], [27].Ty

lệ thánh cõng dã được báo cáo trong y vân tử 75 den 100% [27] Trong một nghiên cứu thơi gian trung bính dê dat được nồng dộ [ìhCG huyết thanh không khao sát dược là 43 ± 64 ngây [28],

-Phác dó đicu trị (lơn liêu VỜI MTX liêu 50mg/m2 da tiêm bằptheo nghiên cứu cua Jermy K thi kết qua thành cóng cùng lẽn lới 94% cùng theo Jermy K thi việc phát hiện, chán đoán sớm chửa kè cỏ vai trò rất quan trọng trong sự thành công cùa điều trị ly lệ thành cóng lên đến 100% băng liều MTX duy nhằl khi lượng phCG<5000 mIƯ/mL với lượng phCG>5000 mlU/mL thường phai dũng den mùi M I X thứ hai với liều M I X tháp thí việc su dụng them acid folic là không cần thiết [27]

-Chống chi định tuyệt đổirTúi thai vớ hay dọa vở tính trạng huyết động không ôn dinh, vá nhụy cam quá mức với MTX [6]

- Chõng chì đinh tương dõi: Một túi thai với kích thước lẻm phCG cao

và cỏ hoạt dộng tim thai[6]

- Những nghiên cứu về điều tri nội khoa chửa kê cho tháy, ngoải phẫu thuột lả lựa chọn dâu tay thì diêu tri nội khoa MI X cùng lá một lựa chọn hiệu qua vá an loan ớ bệnh nhãn có huyết dộng ôn d|nh[27) [28]

- Mới dây sứ dụng GeCtìnib dường uống (chất ức chế chọn lọc tyrosin kinase trên thụ thê cua yếu lố phái triên bicu bì) lâm lủng hiệu qua diều trị cúa MTX dà dược bão cáo[29]

1.42.3 Điều trị lại chó với Methotrexate và KCI

- Một vài tác gia báo câo diều trị chưa kèthành cõng bang cách tiêm trực liềp vào tủi thai MTX hay KCI dưới hướng dẫn của nội SOI ố bụng, siêu

âm hay cua nội SOI buông lư cung [14]

- KCl 20% dược lựa chọn trong trường hợp chưa kẽkèm theo một thai sống trong tưcung[12].[25]

- Mộc dử hiệu qua và dộ an toàn có vẽ tương đương như dùng MTX toàn thân, tuy nhiên phương pháp nay đòi hoi phai có du nhãn lực dược đào tao thuyên môn cao vè nội soi siêu âm Dông thòi tan phai theo dòi thèm về

lỹ lộ chửa kètái dicn và nguy cơ vờ tứ cung trong câc thai kỳ sau [6]

1.43 Phẫu thuật

- Ngoài việc chọn lựa phẫu thuật cho trường họp chưa kè vò thí phẫu thuật trong diều tri chưa kè có thề lựa chọn khi: chưa kê mà lượng phCG cao siêu âm có tim thai, kích thước khối chửa lo chưa kê lái diẻn diều trị bằng các phương pháp không phảu thuật thài bại, không tiện lợi cho bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân không muốn điều tri nội hoặc khi bệnh nhân không thè tuân thù quá trinh theo đòi dài ngày sau điều trị nội khoa [6]

- Phẫu thuật mờ bụng vẫn giử nguyên giá trị cua nó ờ nhùng nơi không

có điều kiện và kha nâng phàu Ihuỳt nội SOI hay khi xay ra nhùng tai biến trong quá trinh phẫu thuàt nội soi hoậc khi lính trạng bệnh nhàn không cho phép tiền hành phẫu thuật nội soi [6]

- Tuy nhiên, vời những lien bộ đả dạt được vê kỹ thuậi công cụ máy móc vã ca vè kinh nghiệm diều trị cùng nhu những liộn lợi thấy rờ (II xâm lẩn thời gian nằm viên ngấn, tiẻt kiệm chi phí châm sóc sức khoe ) nên hiện tại phàu thuật nội soi đà thay thế dần cho phẫu thuật mơ bụng rrong xư trí chua kẽvới lý lệ thành cõng dtrực bảo cáo lên lớí trên 85%[5].[6J

- Cảc kỳ thuật nội soi thường sữ dụng trong chửa kè bao gôm: cẳt gỏc,

xe góc Ngay ca khi khôi thai vò gây chay máu ô bụng nhiều thí phẫu thuật nội soi cùng có the dược tiến hành an toàn vói nhùng phảu thuật viên nhiêu kinh nghiệm và có khá nâng chuyên đối nhanh chóng lừ nội soi qua mơ bụngỊỈ].1.43.1 Phẫu thuật nội soi cảt gỏc

- Trong phẫu thuật nay khói chưa kècùng VỚI mò cơ tư cung bao xung quanh sẻ dược cầt di nguyên khối Cách liếp cận dộc biệt cô lợi khi khối thai

có đường kính >4 em Ưu diêm cùa kỳ thuật nảy là lấy hết loàn bộ khối thai,

diều lạ triệt dê ít chay máu hơn ví có thê vừa dot vừa cãl góc Nhưng củng có khuyết diem là gãy tôn hai nhiêu đen cơ tu cung, và vòi lư cung cùng bẽn cùng bị cắt [5], [6]

,-T C : <€ 4* HỄ?

Hình 1.5 Phẫu thuật cũt J»óc tứcung|6| [30|

Các ki' thuật như khâu vòng quanh khôi chửa kê hoặc đốt điện xung quanh khối chưa giup lam giam lượng máu mất trong lúc phẫu thuật cùng đã được áp dụng thành công trên lâm sàng [31], [32]

1.43.2 Phẫu thuật nội soi xè RÓC

- Lâ xu hướng mói trong phầu thuật nội SOI chưa kè trong đó mô nhau thai được lấy ra má không cân phái cắt bo mô cơ tư cung[5].[6]

- Ưu diêm cùa kỳ thuật nãy là ít tôn hại dền cơ tử cung Tuy nhiên, cũng có khuyềt diêm lả kha nảng bị sỏt mô sau mô (gây bệnh lý nguyên bảo nuôi tón tụi sau mô) va chay mau nhiều hơn[6] Nhờ áp (lụng nhùng kỳ thuỹt mói hỗ trợ giúp hạn ché chay máu trong lúc mó như ờ phẫu thuàt cất góc nên kỳ’ thuật xe góc ngây dược xem xct chọn lựa nhiều hơn [6]

Hình l.ó Phau thuật lẻ gỏc tứ cung [6|

- Bệnh lý nguyên bảo nuôi tổn tại sau mõ xẽ góc

Lả hiện lượng không lắy hết các mó cua rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và can phai điều tri thêm

Chân đoán dựa trên việc lâm sàng đau bụng ngáy càng lảng hoặc có bảng chứng cua cháy máu trong va xét nghiệm phCG hảng loạt thầy tàng hoác không giam sau mô

Theo Spandort'cr vả cộng sự: nếu sau mồ I ngày, nồng độ phCG giam

<30% cờ llìê liên đoán nguyên bao nuôi tồn tụi; nêu sau mô I ngày, nòng độ giam >50% thí 85% khá nàng sè không xay ra nguyên bào nuôi tốn tại Có thè diều trị nguyên bào nuôi tồn lại bằng hai cách là mổ lai hoác dicu trị nội khoa

Có thê chờ dợi thèm mà không cần điêu trị nếu bệnh nhàn không cỏ triệu chúng lâm sàng và phCG không lãng nhanh [33]

Theo Vù Vãn Du (2011) ty lộ bệnh lý nguyên bào nuôi tồn tai sau mổ nội soi bao tồn VTC là 9,2% và lẩt ca câc trường hợp đều dược diều trị thành còng báng MTX dơn liêu, không có bầt ki lai biến không mong muốn não liên quan den việc dùng MTX [34]

1.4.4 Một sổ ph iron g pháp khác

Một sô phương pháp điều tri chùa kè khác được nhắc đền nhu: Lãm thuyên tẳc dộng mạch tư cung chọn lọc Tuy nhiên, vản cần nhiều nghicn cứu hơn đê đảnh giã hiệu quá cùng như những hệ qua cua các phương pháp nảy [18]

Sư dụng phối hợp thành công thuyên lắc dộng mạch lư cung chọn lọc với MTX tiêm tại chồ trong nhùng trường hợp chứa kc lien lượng xấu với lượng phCG cao hoặc diều trị MTX toàn thân that bại đà dược báo cáo [35] 1.5 Tiên lượng và theo dòl chira kẻ vòi tư cung

Kha nâng sinh san sau diều tri chưa ke còn chưa có nhiêu nghiên cứu Theo Moon và cộng sự trong sỗ 17 trường hơp chưa kè mong muốn có thai sau phẳu thuật đà cỏ 15 phụ nử cô thai lại trong đó I trường hựp CNTC 3 trường hợp sây thai 11 trường hợp mang thai bính thưỡng(36]

Nguy cơ CNTC sè gia táng ơ nhùng phụ nừ có tiền sư CNTC trước dó nên tiến hành siêu âm dầu dò âm đạo sau khi trề kinh I- 2 tuẩn nếu không thấy túi thai trong buồng tư cung, thỉ nguy cư cao là CNTC tái diễn do dó cẩn phái tiền hành theo dôi sãt [6]

: <€ 4* HỄ?

Chương 2 ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯƯ

2.1 Đối lưựng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lira chọn dổi tượng nghiên cứu

- rất ca các hồ sơ bệnh án cua bệnh nhãn dưực chân doán xác định là chua ki và dược điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ San Trung ương trong nãm 2009 và nàm 2014

- Có đây du thòng tin nghiên cửu trong hồ sơ bệnh án

2.12 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhùng hò sơ bệnh án chứa ngoài từ cung nhưng không phai chưa kè

- Nhùng hô sơ bệnh án cua bệnh nhãn được chân đoán lả chưa kẻ nhưng không dược điều trị bâng phầu thuật

- Nhùng bệnh nhân không cỏ du thõng tin càn thiết trong hồ sơ bệnh án2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cửu hồi cứu mô ta cẳt ngang dựa trên hổ sơ bệnh ãn của nhùng bệnh nhân chửa kè được điều trị phẫu thuật tụi bệnh viện Phụ San Trung ương

tu 01/01 /2009 den 31/12/2009 và 01 /012014 đến 31/12/2014

2.22 Cử mầu nghiên cứu

Mầu toàn thê gòin tẩt ca các bộnlì nhân chưa kè dược diêu trị phẫu thuật trong nám 2009 vả nãm 2014

2.3 Cách tiền hànli

Chọn trong lông sổ bệnh án bệnh nhân CNTC trong nám 2014 lấy cảc bệnh an theo tiêu chuàn lựa chọn, sau dó lây các thõng tin theo mầu thu thập thòng tin

2.4 Bien sổ nghiên cứu

-Tuồi:<20 21 -25.26-30.31 - 35.36-40.41 -45 >46

- Địa chi: nội thành, ngoại thành, ngoại tinh

- Nghề nghiệp: nông dân cõng nhãn, sinh viên, tự do khác

- Tiền sứ san phụ khoa:

+ Vicm phần phụ

+ V xo lứ cung

+ Chưa ngoài tư cung

+ Mỗ lầy thai

■’■Phẫu thuật tiêu khung

•Điều trị vô sinh

- Đặt dụng cụ tư cung

+ Dùng thuốc tranh thai

- Số lần á) thai, số lân đe

- Sỗ lần xay thai, thai lưu

+ Khối cạnh tư cung

+ Triộu chứng tai lũi cùng sau âm dao

- Cân làm sàng:

’ Nồng độ phCG trước mổ

* Dộc điểm siêu âm: có chân đoán được là chữa kẽ hay không?

: <€ 4» HỄ?

- Điêu tri:

- Kích thước khối chưa

+ Tinh trạng khối chưa

- Mõ mở hay nội soi

* Số lượng máu mắt

+ Sỗ lượng máu phai truyền

+ Theo dôi phCG sau mó

+ Bệnh nguyên bào nuôi ton tại sao mô

” Điều tn bô sung MIX sau mõ

4- Sổ ngây diều trị

2.5 Xư lí số liệu

- Sổ liệu thu thập được làm sạch và xư lý phân tích kết quá theo cốc thuật toán thỗng kè ihực hiện trẽn phần mềm Stata vả Epidata

* Tinh ty lệ phẩn trảm, trung binh

* Kiêm định, so sánh sự khác nhau giừa 2 tý lệ trung binh

nám 2009 và 2014, cùng như VỜI đặc diem cua CNTC noi chung

~ So sánh điỉu trị chửa kê nâm 2009 vả nảm 2014

2

Ó Dạo dứt' trong nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu hồi cửu trèn hỗ sơ bộnh án dược lưu trừ cùa người bệnh, không có bất kì can thiệp nào trẽn bộnh nhàn

- Chúng lói cam kct nghiên cứu này hoàn loàn trung thục, thu thập sỗ liệu một cách chính xác bao quan cân thận hồ sơ nghiên cứu và dam bao bí mật các thông tin cả nhân cua dối lượng nghiên cứu

- Két qua va phương pháp nghiên cứu sè duợc công bõ cho các bạn đổng nghiệp

- Nghiên cứu này chi nhằm mục đích bao vệ va nâng cao súc khỏe cho người bênh, không nhâm mục đích nao khác

Chưoììg 3 KÉT QƯÁ NGHIÊN cừv

Ọua nghicn cửu trên 248 trường hợp chửa kc VTC trong hai nám 2009

và năm 2014, chủng tỏi thu được một số kềt quá sau

3.1 Đặc điểm rua bệnh nhân chưa kẽ vòi tứ cung

3.1.1 Tý lộ chua kẽ trong chưa ngoài tư cung nói chung

Biêu đồ 3.1.TỶ lệ chứa kè vòi tư cung nám 2009 và Iiàm 2014

3.12 Dặc điểm của (lối tượng nghiên cứu

Một số đặc diêm được rút ra tư kết qua nghiên cứu: phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuồi, lien sư nạo hút thai, tiên sư CNTC tiền sử phàu thuật tiêu khung (PTTK)

Chưa kè VTC gặp nhiều nhát ờ lứa tuổi 21-40 tuõi

Độ tuổi trung bính nám 2009 là: 30.6 ± 5.59, Tuôi cao nhất lả 43, nho nhất lá 20

Độ tuổi trung binh năm 2014 là:32.2 ± 5,98 Tuôi cao nhài la 51 nho nhất là 17

Độ tuổi trung binh cua 2 nám không có sự khác biệt (p> 0,05)

,-T C : <€ 4* HỄ?

3.12.2 Tien sư nạo hút thai

Bang 3.1 Tiền sư nạo hút tliai

sổ lần nạo hút thai

Năm 2009n(%)

Năm 2014n(%)

3.12.3 Tiền sư chừa ngoải tư cung

Bang 3.2 Tien sư chưa ngoài tư cung

n (%)

Nảm 2014n(%)

Ỉ2.4 Tien sừ phẫu thuật tiểu khung

Bang 33 '1'iền sư phẫu thuật tiêu khung

Phâu thuật tiêu khung gồm mồ u xơ từ cung, mô lấy thai, mõ VRT mô

u buồng trứng, can thiệp VÒI tư cung

Tỷ lộ bệnh nhân có tiền sư phàu thuật tiêu khung nâm 2009: 17,19% (11 /64) năm 2014: 23.91% (44/184)

Sự khác biệt giừa 2 nfim không có ý nghía thống kẽ (p>0.05)

.?T C : <€ 4» HỄ?

3.2 Chẩn đoán chừa kè vòi tứ cung

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu dồ 3J Ba triệu chứng cơ năng kinh diếnNhộn xét:

Trong 3 triệu chứng cơ năng kinh điền cua CNTC thi chậm kinh là triệu chứng hay gâp nhất

Tỳ lệ gập triệu chửng chậm kinh nám 2009: 93,8%, nám 2014: 88.5H

Sự khâc biệt cua 2 nãm không cỏ ý nghía thống kẽ (p > 0.05)

Ty lộ gộp triệu chung đau bụng nim 2009; 56.3%, nảm 2014; 55,2%

Sự khác biột cua 2 nam không cỏ ý nghía thống kê (p > 0.05)

Tỳ lệ gập triệu chửng ra máu nâm 2009: 56.3% nám 2014: 41.5% Ty

lộ gặp triệu chửng ra máu năm 2014 ít hơn năni 2009 sự khác biộtnảy có ý nghía thống kẽ (P'-O.O5)

Nàm 2009 có 32.8% tnnĩng hựp có cá 3 triệu chửng cư nâng dicn hình, năm 2014 có 19.0% Ty lệ gập bệnh nhân có cá 3 triệu chửng cơ nàng điền hình năm 2014 thấp hơn năm 2009 sự khác biệt náy có ý nghía thống kê (p<0,05).3.2 4.2 Triệu chúng thực thỉ

Nhận xét:

Khi thẳm khám thánh bụng, triệu chứng hay gập nhất lả bụng mềm không cỏ phan ủng, gập 73,4% nảm 2009 vả 91.89'0 nảm 2014 Cảc triệu chững phàn ímg thành bụng, bụng chướng và gừ đục vùng thấp ít gặp hơn

Năm 2014 triệu chúng bụng mém gộp nhiêu hơn nám 2009 các triệu chúng bụng chướng, phan img thành bụng, gò đục vùng thấp gập ít hơn nàm 2009

Sự khác nhau náy có ỳ nghía thong kê (p<0,05)

Triệu chứng khi thảm kham tư cung, phần phụ

Bang 3.4.Triệu chứng khi thảm khám tư cung, phần phụ

Triệu chứng khi t h A Ill khâm cùng (lỗ

Bang 3.5 Triệu chúng khi (liảin khám cùng đó

Năm

Thám khám cũng đồ

Đaun(%)

Không đau n(%)

Sự khác biệt náy có ý nghía thống kẽ (p<0,05)

- Chục dò lúi cùng sau âm dạu

Bang 3.6 Chọc dò túi cùng sau âm dạo

3.22 Dặc (liêm cận lãm sảng

3.22.1 Xét nghiệm ịỉhCG ngay trước lúc phẫu thuật

Năm 2009 có 7/64 ca không làm xót nghiệm phCG tnrớc phàu thuật Nám

2014 là 1/184 ca Tất ca các trường hợp náy đều vào viện với tinh trạng toàn thân mat máu nặng, dinh tính hCG dưimg tinh, chọc dò túi cùng sau âm đạo

có máu dcn loăng, không đóng va được chuyên mò cẩp cứu nên chúng tòi không cỏ số liệu nồng độ phCG tRrớc mô trong các trường hợp này

3.22.2 Nồng (lộ phCGngay trước phẫu thuật

Biểu đồ 3J Nồng (lộ phCÍ • ngay trước phẫu thuật

Nhận xét:

Hám lượng phCG trong huyết thanh phân bỗ rất phản tản nảm 2009 từ 80.8mIƯ/mL đến 203.554.5 mlư/mL nám 2014 tử 104,41mIU/mL đến 216.760 Imlư/mL

Nống độ phCG trung bính nãm 2009; 14.634 ± 28.240 mlư/mL

Nóng độ phCG trang binh nám 2014: 21.123 ± 31.560 mlU/niL

Tỹ lệ bệnh nhân có nồng dộphCG> 10.000 mIU/'niL năm 2009 (47.4%x năm

2014 (4T%)

: <€ 4* HỄ?

3.22.3 Siêu âm trirức mô

Tý lộ chân đoán chính xác chưa kè trên sicu âm nâm 2014 là 64.7% cao hơn nám

2009 với tý lệ là 40,6% Sự khác biột có ý nghía thống ké (p<0,05)

Nôm 2009 ghi nhận một trướng hợp bệnh nhân nử 24 tuồi PAR A (XXX) điêu III võ sinh bang phương phap IVF, sau chuyên phôi 30 ngay xuẩt hiện ra mâu âm đạo khám phát hiện bệnh nhàn chưa kê 2 bên song thai trong buồng tứ cung, dược điều trị XC góc bao tồn thai trong tử cung thành công

Việc phát hiện thai trong buồng tư cung cỏ thê làm sơ sót trong việc chẩn đoán có thai ngoai tu cung khác, cẩn het sue cân thân trong chân đoán, nhất lã nhũng trường hợpIVT

3.3 Độc điềm phẫu thuật

3.3.1 Phương pháp phảu thuật

Báng 3.7 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật

3.32 Tinh trạng khổi chứa

Bang 3.8 Tình trạng khối chưa

Sự khác biệt náy cỏ ý nghía thống kê (p<0.05)

3.33 Kích thirởc trung bính khối chửa

Bang 3.9 Kích thước trung hình khối chứa

3.34 Lượng máu trong ô bụng lúc phẫu thuật

Bang 3.10 sỗ ca có máu trong ỗ bụng lúc phàu thuật

Lượng máu trong ó

Sổ ca cỏ lử 100 ml mâu trơ lẽn trong ỏ bung lúc phẫu thuật nãm 2014

là 30/184 (16.3%) thẩp hơn $0 với năm 2009 với só ca 19/64 (29.7%)

Nhùng trường hợp ngập máu trong ô bụng đều là nhùng truờng hợp tới viộn muộn, khi đà có biên chứng vỡ khối chưa, tất ca đều được xư trí cấp cửu

Sự khác nhau này cỏ ỳ nghía thong kê (p < 0.05).