Nghiên cứu đặc điểm rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV bạch mai năm 2015

Chần đoán xâc dinh SLE...7 Đánh giá mức dộ hoạt động cua bệnh thòng qua chi sổ SLEDAI...7 Một vài nét về tinh hình nghiên cứu SLE ờ Việt Nam.... theo thưng kẽ cua trung tàm Di ứng Miền D

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009-2015

HA NỘI 2015

Trong suốt quả trinh h(.K tập nghiên cửu và hoàn thảnh khỏa luận này

em đà nhận được sự dạy bao tận tinh của cảc thầy, cảc cò sự giúp dở cùa bạn

bẽ sự động viên to lỏn cua gia đính và những người thản

Lời đầu tiên, em xin bây tó lõng kinh trọng vã lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyên Vin Đoàn Giám đổc trung tắm Di ứng Mien D|ch Lâm Sàng Bênh viện Bạch Mai chu nhiệm bộ mõn Dị ứng - Mien Dịch Lãm Sảng trưởng Đụi hục Y Hà Nội thầy đà tận tỉnh hương dan chi bao vả tụo mọi điều kiộn thuận lợi cho em ưong suôt quá trinh hục tập nglũèn cứu vã hoàn thành luận văn này

Em xin tràn trọng cam ơn các bác sỳ, kỳ thuật viên và điêu dường dang cõng tác tại trung tâm D ị ứng Mien Dịch Lãm Sàng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp dờ vã tạo diều kiên thuận hú giúp em thực hiện luận vãn

Em xin bày tơ lời câm Ơ11 sâu sảc den bổ mọ nhừng nguôi thân trong gia dính và bạn bè dà luôn dộng Viên, giúp đỡ em bong quả trinh học tập và nghiên cứu khoa hục tại Trường Dai hục Y Ha Nội

Dộc biột em muôn gưi lới cam ơn dên cac bệnh nhân dà vã dang diêu trị tại trung tâm D| ứng Miẻn Dịch Lãm Sang Bệnh viện Bạch Mai đã hợp tãc tạo điều kiên chơ cm dưực phép thảm khám và thu thỳp những thòng tin cần thiết dê nghiên cúu và học tập

Hà NỘI ngày tháng nảm2OI5 Sinh viên: Nguyên C ao Thắng

Tôi xin cam đoan dây là công trinh nghiên cứu cùa riêng tôi Các số liệu, kết qua nêu trong luận vSn là trung thực vồ chưa từng được ai còng bổ trong bất cử còng trinh klioa học nào khác.

Sinh viên: Nguyen Cao Tliấng

.3

DẠT VẤN DÈ

Chương 1: TÒN G QUAN

1 Bệnh I upus ban đó hộ thong

1.1 1.2 3 ’••••••• đ Vài nét vê 1 ich sư nghiên cini bệnh SLE

Co chề bệnh si nil

Ycu tố khui phát

Triệu trứng lâm sang

Bicu hiộn cân lãm sàng

Chần đoán xâc dinh SLE 7

Đánh giá mức dộ hoạt động cua bệnh thòng qua chi sổ SLEDAI 7

Một vài nét về tinh hình nghiên cứu SLE ờ Việt Nam 10

10 10 16 16 17

2.1.1 Cãc giai đoạn cúa giấc ngu

2.12 cấu tụo giấc ngu

2.13 Cơ chế điểu hỏa giấc ngũ

*• 1.“I• C-hue naug cua gỉtie ngulí 2.2 Ròi loạn giác ngu 2.2.1 Khái niộmRLGN • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■•••••••••••••••••a* •••••••••• 1.12 Phan loại RLGN 16

2.3 • đicỊU PS^^I CHƯƠNG 2: DÔI TƯỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN cứu — 19

2.1 ĐỎI TƯỢNG VẢ CÔ MẢU NGHIÊN củv 19

2.1.1 Đôi lượng nglũẽn cứu •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é 19

2.22 Các biến sổ chi sổ nghiên cứu

2.23 Cõng cụ thu thập thõng tin

2.2.4 Kỹ thuật thu thýp thông tin

2.3 xử LÝ SỎ LIỆU

-.4 • I ỉ 1^1ỉ 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỬC CÙA ĐÈ TÀI

CHƯƠNG 3: KẾT QUÀ 3.1 ĐẠC ĐIỀM CHUNG CUA ĐÔI TƯỢNG NGHÈN CỬU’ 24

21 22 23 24 3.1.1 Phan bô tuổi trong mầu nghiên cữu 24

3.12 Phân bỗ giới trong mầu nghiên cứu 25

3.1.3 Trinh độ học vẩn va thu nhộp cua nhõm nghiên cứu 25

3.1.4 Số nám bị SLE cua nhỏm nghiên cửu 26

3.13 Mức độ hoạt động cua bộnh SLE 27

3.2 Đặc diêm làm sàng rỗi loạn giấc ngu trang các bệnh nhàn SLE 27

3.2.1 Tỳ lộ rổi loụngiấc ngu trên bệnh nhảnSLE 27

3.2.2 Đặc diêm chất lượng giấc ngu 28

3.2.3 RLGN dành giá qua thang diem PSQI 28

3.2.4 Thín gian ngu mòi đêm 29

3.23 sỗ ngày rồi loạn giấc ngu trong 1 tuần 30 3.2.6 Anh huong cua RLGN trong bệnh SLE tới chát lượng cuộc sổng 31 3.2.7 Mồi hen quan gi ùa chất lượng giấc ngu (PSQI) với chất lượng

4.1 Dịch tẻ học cua bệnh SLE

4.1.1 Tuổi • aa ae a *•>•<•••••«■>• • aaa at

4 • 1 G1 ơi • (< aa ••• a aa • ••••• aa aaaa aa a aaaaa aa •••• aa a aaaaa a

4.13 Thời gian mác SLE

4.1.4 Mức độ hoạt dộng cua bệnh SLE 4.2 Đậc đicm lâm sàng của RLGN

4.2.1 Tỳ lộ RLGN trển bệnh nhân SLE 4.22 Chất lượng giấc ngủ

4.2.3 Điềm tiung binh PSQI

4.2.4 Thòi gian ngu mỏi đêm (giờ)

4.23 Số ngày l ối loụn giấc ngu trong 1 tuân 39

4.2Ế Anh hướng cua rối loạn giấc ngũ tới triệu chưng ban ngay cua bệnh nhàn aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaavaaaaaaaaaaaaaaaaaeaaaaaaaaaeaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeaa 39 4.2.7 Mối lien quan giũa chất lượng giấc ngu (PSQI) vã chất lượng cõng •• • 3S •aaaaaaaaaeeaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeaaaaaaa 35 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é 3’ 37 38 39 • &VV aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeaeaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeaaaaaaaaaaa • V 4.23 Mối liên quan RLGN vã mửc độ hoụt động bcnh (SLEDAl) 40

KÉTLlẠN - 42

KIẾN NGHỊ - - 43

TÀI LIẸU THAM KHAO

PHỤ LỤC

Bang 1.1 Cách tính điểm theo chi số SLEDAI Bang 3.1: Phản bố tuồi cùa đối tượng nghiên cúu Bang 32: So năm bi SLE • •••■••••••• •••••••••••••• •• •• •••• •••••••••••■•• •• ••Bang 33: Mức độ hoạt dộng cùa bệnh SLE (theo chi số SLEDAl).Đang 3.4: Chát lượng giâc ngu.,, Bang 3.5: Diêm trung binh PSQI

Bang 3.6: Thài gian ngũ mỏi đêm (giờ) Bang 3.7: Thời gian ngủ mỏi đêm và chãi lượng giàc ngu (PSQ1) Bang 3.8: số ngáyRLGN trong 1 tuần Bang 3.9: số ngây RLGN trung binh trong tuân theo giói

Bang 3.10 Chât lưựng còng việc Bang 3.11: Mối liên quan giữa chất lưựng cuộc sóng với diem PSQ1 Bang 3.12: Thời gian ngu mồi dem (giở) theo mức độ hoạt động SLE Bang 3.13: Mối liên quan giừa thời gian mác SEE và diêm PSQI Bang 3.14: Chat lượng cuộc sống với diêm SLEDAI

• •••••

Bicu đồ 3.1: Phản bố giới cua đối tượng nghiên cứu 25Biêu đồ 3.2: Tành độ học vấn 25

Biểu dồ 3.4: Tỹ lệ bệnh nhản RLGN 27Biếu đồ 3.5 Các triệu chững ban ngày 31Biêu đồ 3.6:Mni liên quan giùa chất lưọng giẳc ngu vã chẩt lượng cóng việc 32

ACR American College Rheumatology

ANA Khăng thè kháng nhan (Antinuclear Antibody)

PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index

SLED AI

Index

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity

l)ẠT VÁN DÈ

Lupus ban đõ hệ thống (systemic lupus erythematosus SLE) lả một bệnh xiêm hộ thống, có cư che tụ mien, chưa rõ nguyên nhân Bệnh độc trưng bởi hiện tượng cư thè tự sân xuẩt cac tự khang thè chóng lại một sứ thanh phần cua chinh minh Trẽn làm sàng, bệnh biêu hiện tòn thương ư nhiều cư quan nói tạng, có những dụt tiến triẽn xen kè cảc dọt lui bệnh [ 1 ]

ơ Mỳ tần sỗ mác mới lupus ban đc hộ thống là 5 trường hợp trên 100.000 dân mòi nãm Trong năm 2005 thcothống kẽ cua Trung tàm Kiếm soàt vã Phòng chống bệnh tật của Mỹ có khoáng 161.000 trường hợp chấn đưán xâc đinh lupus ban đo hệ thưng vả 322.000 trường hựp có thê mic do

đó tỳ lộ mắc SLE ư Mỹ khoáng 1:1000 dãn [2], ớ Việt Nam theo thưng kẽ cua trung tàm Di ứng Miền Dịch Lãm Sang bộnh viện Bạch Mai số bệnh nhãn lupus ban dư hộ thống chiêm 1/3 tông sư bệnh nhãn diều tT| nội trú tương đương với khoang 500 lượt bệnh nhân mỏi năm

Tòn thương cùa bệnh lupus rắt da dang, có biểu hiện ư da niêm mạc thằn kinh - tâm thần, tim mạch, thận, phôi - màng phồi vứi nhiều mức đõ khác nhau[IJ Lupus ban do hệ thống la một bênh tự mien hý thống dicn hình Củng với sự tiến bộ của y h<x ngay cáng cõ nhiều bâng chứng về sự bất thường mien dịch dà dược phát hiện như kháng thó kháng nhản, kháng thê khảng DNA chuồi kép khár^ thê kháng tề bào kháng the khảng phản tư cảc phức hựp miễn dịch

Việc đánh giá mức dự hoại động cua bộnh lupus ban đó hệ thống rất quan trọng nhảm xác định phác đồ điêu trị va tiên lượng Tuy nhiên, đây lã vẩn dê phửc tạp do triộu chững bệnh rãt đa dạng tôn thương tại nhiêu nhiều

cơ quan SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) là một cõng cụ thường dùng dé lượng giã mức dộ hoạt dộng bênh lupus ban dó

hê thống [3 ]

Ngu lả một quá trinh hoạt động nhầm duy tri sự trao đòi chất, tài tụo té bao vá càn bang nội môi Do do rồi loạn giac ngu la một trong những yếu tố tới súc khoe và chất lượng cuộc sồng cua con người Một nghiên cứu rối loạn giấc ngu trẽn bệnh nhân SLE đà chi ra ràng ròi loạn giấc ngu xuất hiện ớ khoang 56 - 80.5% tỏng số bệnh nhãn [4] Tuy nhiên sỗ lượng nghiên cúu côn rất ít cà màu chưa thống nhất nên số liộu về rối loạn giấc ngu ơ bệnh nhân lupus không dầy tlú và chưa thuyết phục [5] nên chùng tói thực hiện dề tài nãy vói mục đích sau:

1 Nghiên cứu đặc diêm lãm sáng rối loạn giấc ngủ trẽn bệnh nhản SLE đang điều trị tại Trung tâm Dị ímg MDLS bộnh viện Bạch Mai nám 2015

2 Đảnh giã mối liên quan giữa mửc độ rối loụn giấc ngu (theo thang diem PITTSBURGH) va chi sỗ hoạt động cua bệnh SLE (ứieo SLEDA1)

Chương I TỔNG QUAN

1 Bệnh Lupus han đõ hệ thòng

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cửu bệnh SLE

Lupus dã được y học biết dẻn từ dầu thè ky XIX nhưng chi dược coi là bênh ngoai da không nguy hiềm Theo tiéng Latin, lupus có nghía lá chó sói xuất phát từ việc người bệnh cô ban đo ớ nứt gióng binh vã Can cua "chó sui"

Nim 1850 Cazcnavc là người dầu tiên thõng bão các dặc diêm ngoái da cua bênh SLE vã sứ dụng thuật ngừ mới: •• Lupus ban do" cho cân bệnh nảy [6J.Năm 1872, Kaposi dà mò tã bệnh với triệu chứng điển hĩnh chia SLE làm 2 thê lảm sảng lá lupus dạng đia.vả lupus lan toa [7],

Năm 1948 Hargraves đà tint thấy tế bao LE (Lupus Erythematosus Cells) hay côn cỏ lèn gụi tế bào Hargraves tạo ra cơ sớ dầu tiên cho nhùng hiên biết về cơ chề bệnh sinb của SLE |8]

Năm 1950 Hascrick lim ra yếu tố tự mien, yếu tố nay có vai tro quan trụng trong sự hình thành tề bào Havgraves (hiện tượng Hasseick) từ đó quan diem VC một bênh tự mien dược lúnh thành (9)

Cuối cùng, sự phát hí én ra khang thê khang nhãn cùa Coombs vả Elion vào năm 1957 dã dánh dầu mốc quan trọng khắng đinh lupus ban dõ là bệnh

tư mien Kháng the kháng nhãn củng với kháng the khàng Ds DNA trờ thành cac xét nghiệm cằn thi Ct cho việc chân doãn bệnh SLE

Tữ nảm 1958, liệu pháp corticoid dược ứng dụng dè diều trị SLE Mặc

du không là thuốc điêu trị nguyên nhãn, nhưng corticoid dà cỏ tỗc dụng tốt giúp kéo dài thời gian sổng cua bệnh nhãn vá tlìay đôi đáng kẽ tiên lượng cua ngươi bênh, dặc biệt lã những bệnh nhãn có tôn thương nội tụng (10Ị

1.2 Cơ chế bộnh sinh

Biển đồi bát thường cùa hộ thống mien dịch lả yếu tố cơ ban tạo nên các thương tốn bộnh lý cua SLE Độc trưng cua yếu tố nay là sự xuất hiện các tự khăng thè độc hiộu gồm {lỡ]:Khảng thè kháng câu tróc cua nhãn gồm Khang thê kháng nhàn (ANA) và kháng thê kháng DNA (ds- DNA n-DNA) Ngoài

ta cỏn cõ kháng thê kháng cac khang nguyên hoa tan khảng thê khàng tê bão hống câu bạch câu tiêu cầu khảng thê kháng phospholipid va khảng thê kháng vi cơ quan

Sự kết hợp giữa tự KT vả KN tương ứng sè tạo nên phức hợp mien dịch, các phức hợp mien dịch một mật úng dọng tại các tồ chửc gảy nên quá trinh đãp ứng viêm, chảng hạn ỡ mang dáy cầu thản gãy nèn viêm cầu thận, mặt khác sè hoạt hóa hệ thống bô thê dé dản đến hậu qua làm tiêu tế bào gây nên các tôn thương trên lâm sảng

tề bão mien dịch trong da [11 Ị

Cãc nghiên cứu sau này dà dưa ra một danh sãch các loại thuốc gãy khỏi phát SLE như sulfamid, hydralazin, procainamide isoniazid, thuốc chóng co giật (12]

Epstein Barr 'irus (EBV) lã một trong nhùng yếu tố nhiễm trứng mà

có the gây khôi phát SLE ờ nhũng cả thè nhạy cám Tre em vã người lởn bị SLE có nguy cơ mắc EBV cao hơn nhừng người khác [13]

Các nghiên cứu trung và ngoài nước tháy ràng ti lộ SLE cao him ó phụ

nử đặc biệt là Ư độ tuõi sinh đc Nguyên nhân được đè cập nhiều nhất là do sự vượt trội của estrogen vã sự thiều hụt androgen trong sinh bệnh học cua SLE

do estrogen cỏ tàc dụng, kích thích mien dịch, hên quan đen sự hình thành khàng thế kháng nhan côn androgen gãy ức chế miền dịch, dồi kháng với một

số lác dụng kích thích cùa estrogen liên quan đến mien dịch dịch thể (14Ị.1.4 Triệu trứng lãm sảng

Triệu chứng lãm sang của bệnh SLE rẳt phong phú và da dạng, bệnh có thê gặp ở mọi lứa tuôi trc sơ sinh Hầu hết các bệnh nhàn SLE có thin gian tiến triển bệnh dan xcn giửa nhùng đợt lui bệnh và bùng phát bệnh [10]

- Sổt:Thưởng có sót nhọ 37.5°c nhưng cùng cỏ trường hợp sốt cao đến 39°c - 40°C Sót kẽo dai không rò nguyên nhàn, thường đi kèm các triệu chừng toán thân như: gãy sút mịt moi kém ân rụng tóc

- Ban đo cánh bướm xuất lũộn ờ khoáng 50% các trường hợp Ban dạng mang phúng hoàc nôi gừ lẽn mật da khu trú hai bôn cảnh mũi và hai gò mã thủnh hĩnh cánh bướm, vây mịn có khi phủ nề Da nhạy cam vời ánh sáng! ban đò lãng lẽn hoặc sạm da klũ tiếp xúc với áiứi sàng Ngoai ra có thê cỏ viêm loét ni êm mạc miệng, họng và bộ phận sinh dục và rụng tóc

- Biêu hiộn ờ cơ xương, khớp: viêm cư viêm khớp lã dấu lúộu hay gộp

và thưởng là dâu hiệu khui phát bệnh Viêm khớp don thuần cô thè gặp ơ một hoặc hay nhiều khứp, không cỏ cứng khớp buổi sáng, không có sưng nóng đỏ không biền dụng xương khớp

- Biêu hiện ở phôi; viêm màng phôi, tran dịch máng phôi hay gap nhất Viêm phôi kè, tàng ảp lực dộng mạch phôi vã hội chứng xuất huyết phế nang (Goodpasture) it gộp him

- Biêu hiên ơ tim mạch: Viêm ngoại tâm mạc là biếu hi en hay gáp nhất trong các tôn thương tim (20 - 40%) Hội chững Raynaud gộp ớ 20 - 30%, ngoài ra có thê có tôn thương mạch vành, tảng huyêt ảp

- Biêu hiện ơ thận gập trong 70 xo% các tnròng họp gốm có xiêm cầu thận, hội chửng thận hư hoặc chi đưn thuần la protein niệu, đái mau vi thê Suy thận thường lả nguyên nhãn gày tư vong ư bệnh.

- Biêu hiện thần kinh: Dau đầu co giật kiêu dộng kinh toàn thê hay cục

bộ là những triệu chứng hay Sa sút ưi tuệ, rối loan cam xúc hành vi động kinh rồi loan tâm thần lã một trong nhùng biêu hiện nặng lẽn cua bệnh, tiên lượng xấu Cần phấn biệt vói rối loạn tàm thần do Corticoid

• Biêu hiện tiêu hóa thường gộp là chản ân, buồn nõn nôn trong đợt tiền triển cua bệnh Chây máu tiêu hóa g;Ịp trong 1.5 6.3% trong đó có nguyênnhân do thuốc (corticoid)

- Biêu hiện tại mắt: viêm vông mạc, xiêm kểt mạc xung huyềt tảc động mạch võng mạc, xiêm thân kinh thi giác,

- Rói loạn huyết hục phô biên ờ bệnh nhãn SLE (85%) cỏ thê gặp giam 1.2 hoặc ca 3 dong hồng càu bach cầu tiều cầu ớ bộnli nhan SLE Thiếu màu

thướng gàp ữ 10% số bệnh nhàn SLE thưởng lá thiếu máu nhược sẩc Giam

bach câu dưới 4000/mni3 gập trong 50% các trường hợp Giam tiếu cẩu cùng

là biêu hiện hay gặp

1.5 Biêu hiện cận lam sang [10|

Gồm hai hội chửng lớn la: hội chững viêm và hội chứng niên dịch

- Hội chưng viêm: tóc độ mau lắng tâng, bach cằu đa nhân trung tính táng CRP tâng, procalcitonin tâng cao

1.6 Chẩn đoán xác (lịnh SLE

Tiêu chuẩn chân đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống dược khôi xướng nảm

1944 Nỉỉm 1971 Hội thấp khởp học Hoa Kỳ (ACR American College Rheumatology) đua ra tiêu chuẩn chân đoan bệnh SLE gôm 14 yểu tô sau đó được rứt gọn còn 11 yếu tồ vào năm 1982

Năm 1997 Hội nghị cùa ACR dã sưa đôi lại một số yểu tố nhu: yểu tố thần kinh gồm cơn đọng lảnh, rói loan tàm thằn đống thời do việc phát hiộn ra hội chúng phospholipid cho nén yếu tố tế bão LE dương tính thay bang một

số yếu tó cua hội chứng phospholipid [16] Tiêu chuân này có độ nhạy 96%

và dộ độc hiệu 96% Chân đoán xác định bệnh SLE khi có tối thiêu 4/11 tiêu chuẩn riêng rè hoặc dồng thói trong khoáng thỏi gian quan sát

1.7 Đánh giá mức độ hoạt dộng cua bệnh thỏug qua chi sổ SLED AI

Chi số SLEDAI phát triền ở trường đai học Toronto nãm 1992 gốm 24 đác dicm Cõng cụ đả được khảng định lã cõng CM rất giá tri hữu hicu với độ nhậy cao [17] Phàn loại mức dộ hoạt động bệnh theo SLEDAI là:

Bang 1.1 Cách ti'nh diem theo dll sổ SLEDA1

1 Cơn động kinh Mới xuàt hiện, loại trừ nguyên nhãn do chuyên

hóa và do thuõc

8

2 Lo sin tâm thần Cãc kha năng vả chức nâng bính thường bi

thay đôi như: ao giác, ý nghi không mạch lục

ý nghi kí dị không logic, luôn ớ trạng thai cáng thăng loai trừ do thận vả thuốc

lơ mơ thay đồi hoạt dộng tâm thần vận động loụi trừ nguyên nhàn chuyên hỏa

8

4 Phạm vi thị

giác

Nhùng thay đôi vông mạc gồm: ri huyết thatth

xuất huỵểt vông mạc xiêm thần kinh thi giác

Loại trứ nguyên nhân thuổc và chuyên hõà

8

5 Rói loạn ĩ hân Rôi loạn thân kinh vận dộng hoặc cám giác cua 8kinh sọ thần lảnh sọ mói xuất hiện

6 Đau dầu lupus Đau dâu dai dàng, cam giác nặng đầu cơn

migraine, không dãp ứng với thuồc giam dau

8 Viêm mạch Loét hoại thư viêm ngón lay nhồi máu ria

mỏng tay xuãt huyết, phát hiện bang X quang mạch hoậc sinh thiẻt

8

9 Viêm khớp Nhiều hơn 2 khớp, các khớp đau và viêm biêu

hiện sưng đau khi ấn hoặc tràn dịch khớp

4

10 Viêm cơ Đau cơ gồc chi kết hợp lủng nồng độ CK hoặc

aldolase hoặc thay đòi trên điện cơ đô hoặc sinh thiêt cho thấy có viêm cư

4

11 Trụ niệu Trụ niộu do hông câu hoặc do tích tụ hem 4

12 Dải ra máu >5 IỈC/ vi trưởng loại trừ nhiêm khuân, do soi

hoậc do nguyên nhản khac

4

13 Protein niệu >0,5g/24 giở, mõi xuẩt hiện hoác tăng gần dãy 4

14 Dái mu >5 BC vi trưởng loại trử nhiêm khuân 4

15 Ban mới Xuủt hiện lân đàu / tái phát dạng ban viêm 2

16 Loér niêm mạc Xuất hiộn lẩn dâu hoặc tải plrát 2

17 Rụng tõc Đợt tẩn công mới hoặc tải phát, mang tóc rụng

không bính thường, mất lan rộng

2

20 Chain bồ thê Giam CH50 C3 hoậc C4 ư dưới hoặc ơ giới

hạn thầp cua bệnh

2

21 lảng ds-DNA ds DNA lã chi so đánh giá hoạt động bệnh

SLE > 25% hoộc trẽn khoảng giới hụn binh thường cùa test

2

1.8 Một vải nét về tinh hình nghiên cứu SLE ử việt Nam

23 Giam tiếu câu <100 G/l loại trừ do thuốc 1

24 Giam bạclì cầu <30/1 loại trứ do thuỗc 1

- Từ thế ki XX, ờ Việt Nam đà có một số còng trinh nghiên cứu về SLE

ơ nhiêu khia cạnh khác nhau nhung còn tan mạn

• Nám 1974 Đặng Vản Chung đà tóm tắt bộnh học "Lupus ban đo rai rác cắp và bân cấp" trong quyên bộnh học nội khoa tập 2

- Năm 1976, Hoàng Nguycn Dực khào sát vê biêu hiện lâm sàng và xét nghiệm một cách khái lược trẽn 30 bệnh nhân SLE ờ Bệnh viện Bạch Mai

- Năm 1980 Đỏ Tning Phấn Lé Kinh Duệ và cộng sự đà nghiên cứu một số độc diem lãm sảng và miễn dịch trong Viêm cầu thận Lupus

- Nảm 1994 Nguyen Thị Vân xác định tôn thương thận lá tòn thương nội tạng SLE chiêm ti lệ 40 75% các trường hợp cô tòn thương thận

2 Rối loạn giác ngu

2.1 Giấc ngu bính thường

2.1.1 Các giai đoạn cua gỉẩc ngu

Mặc dù hầu hét mọi người nghi' rang ngu lả khoáng thỏi gian cơ thê

"ngủng hoạt dộng" Thực té, ngu lá một quã trinh hoạt động sinh lý ữong quá trinh chuyên hòa tông quát cua cơ thê giam thi tắt ca cãc cơ quan chính và hệ thống diêu hòa trong cư the vẫn tì ốp tục duy ưi chức năng của nó

Giấc ngu chia thảnh 2 trụng thãi riêng biêt: Trụng thãi ngu có cư dộng nhản cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngu không có cư dộng cũa nhàn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement NREM) Sự thay dõi hoạt dộng điện cua nào thề hiện rõ nẽt trên điện não đồ [18],[19],[20],[21]

2.Ị.Ĩ.I Giấc ngũ XREM ỊỈ8J,Ị20J42ĨỊ

Giấc ngu NRLM dặc trưng bơi sự giam cac hoai dộng si nil lý, giác ngu

trứ nên sâu hon, song điộn nào biêu hiện bang các song chậm, biên độ cao hon nhịp thờ nhịp tim chậm xuồng, huyết áp giam nhẹ Giàc ngũ NREM được chia thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: La khoang thời gian ngu lơ mo la giai đoan chuyên tử trạng thái thức sang trạng thái ngứ song diện nào vả hoạt dộng của cơ chậm lum vá cỏ thê bài gộp giật cơ dột ngột trong giai đoụn này

- Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngu nhọ nhang mất ngúng chuyên dộng, diện nào tro nên chụm hơn vã thinh thoáng cỏ nhùng dợt song nhanh, cơ hấp giần mêm nhíp tim chậm vá nhiệt độ cơ thê giam xuống

- Giai đoạn 3 vả 4: Dược gọi chung là giai đoạn sóng chậm Đặc trưng trẽn điện nào đổ lả các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiộn rai rác cùng vói các song nho hơn và nhanh lum huyểt ap giâm, nhịp thơ chậm, thân nhiệt giam xuống thấp hơn cơ thè bắt dộng, giấc ngu sâu hơn không cỏ chuyên dộng mât giam hoụt động cơ Khi một người đang trong giấc ngu sõng chậm họ rất khỏ bi dành thức

2.1.1.2 Giấc ngu REMỊ18Ị,Ị20Ị,Ị21J

Giấc ngu REM lá giai đoạn dược đánh dấu bưi hoạt động manh mè cua nào mửc độ hoạt dộng có thè tương đưtmg lúc thửc Sóng điện nào nhanh và mất đổng bộ Nhịp thơ trơ nên nhanh hơn không đều và nòng, mít chuyên dộng nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay chân biêu hiên liệt tạm thời, nhịp tim huyết áp tăng Giẳc mơ xay ra hằu hết trong giai đoạn này

2.12 cảu tạo giấc ngu/2Ợ/./2//

Khừng nghiên cứu về giẩc ngu chi ra ràng ơ người trương thành cần ngu

từ 6-9 giờ mỏi ngay, thanh thiếu niên cần khoang 9.5 giờ trc cáng nhơ tlu thời lượng ngu trong một ngày câng nhiều Khừng yếu tồ không kẽm phẩn quan trọng như số lượng giờ ngu đó là sự dan XCI1 hợp lý giừa giầc ngu KREM vả giẩc ngu REM độ nông va độ sáu cua giấc ngu ơ giấc ngu bính thương, giai

đoạn REM và NREM thay dôi qua lại trong suốt đém Một chu ký ngú đầy

đu bao gốm chu kỹ REM va NREM xen kè nhau mồi 90-110 phút, được lập lại 4-6 lằn môi đêm

Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh Inrơng ngẩn nhất, thường kẽo dâi không qua 10 phút, những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15-40 phút cho mối giai đoạn Hau het khoang thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối cua ban dem trong khi hầu hết giai đoạn 4(NREM) lại điền ra váo 1/3 dầu

Tuy nhiên, những thành phấn cua giấc ngu cõ sự thay dôi theo lứa tuổi

ơ người trương thành, phân bo các giai đoan giấc ngu như sau:

2.13 Cơ chế điều hòa giấc ngu [20]

o người trường iliảnh chu kỳ thức- ngu diễn ra một cách đêu dãn theo nhíp 24 giờ Chu kỳ nãy bao gồm khoang chừng s giở ngu vào ban đêm và

ló giở thức ban ngáy Hiện nay có nhiều gia thuyết đưực dưa ra nhưng cư che điều hòa giấc ngu vàn chưa được hiéu bi Ct mội cách dầy đu

Gia thuyểĩ cũa Magpun H \foruzzi G về vai ưò cẩu ĩựa ỉưài àthùy năo

và ớ vùng đười đồl ỉhị [22]

Khi lâng hoạt hóa hộ thống cấu tạo lưới vùng than não va dưới dối sẽ gày lác dộng hưng phẩn lan toa lên vo não, gày ra trụng thái thức; ngược lụi klú sụ hoạt ltóa hê thống cầu tạo lưới giam và mắt di giấc ngu sè xay ra

Giã thuyết về hồng định nội ìnổi [20]

Háng dịnh nội môilà quá trinh cơ thê duy tri sụu ổn định vừng chảc các diều kiện bên trong cơ the như huyết áp than nhiệt, sự mầt cản bâng acid base (acid base balance), số lượng giấc ngu mồi dem cùng chiu sự kiêm soàt cua hầng dịnh nội mỏi náy Từ khi thức giấc hăng dinh nội môi tích lũy sự cằn thiẻt ngũ mức tồi da dạt dược vào ban đêm khi hầu hết mọi người đi ngu

Mặc dii dần truyền thần kinh cùa giắc ngu nội môi nãy chưa dược hiều một cách dầy du có nhùng bling chứng chi ra rằng có lê có một chất gây ngu

lá Adenosine Khi chúng ta cang thức lâu thì nồng dọ Adenosin ưong mâu tàng lẽn liên tục kết qua là làm tàng nhu cầu phai ngu mức dộbuỗn ngu ngày cáng tâng dần va den lúc không thê cưỡng lụi dược Ngược lại trong khi chúng ta ngu, nống độ Adenosin giam xuống vi vậy làm giam nhu cầu ngu Dí nhiên cac chãt như caffeine, có lác động chen thụ the Adenosine làm ngân can quã trinh này

Pờỉ trò cua một số chầt dẫn truyền them kính[JS].[2i]

Nhiều nghiên cứu ưng hộ vai trò cua Serotonin trong việc diều hòa giấc ngủ hệ thông Serotonin ức chề hoụt động của hệ thống hoạt hóa lưóỉ và nhùng hoụt dộng khac cua nào do vậy nó dõng vai trò lạo nén giấc ngu Khi ngủn can tông hợp hoặc phá huy lưng nhân Raphe cua thăn nào IIOI chưa gần như toàn bộ tê báo Serotonin cua nào sè lam giam dâng kê thòi gian ngu Chung ta cỏ thê thúc đày tông hợp hoỹc giai phông Serotonin bang cách tác động vào tiền chắt cua dần truyền thẩn kinh này như L - tryptophan uống một lượng lờn L - tryptophan (I đen I5g) làm giam thời gian đi vào giấc ngu (thôi gian từ lúc di ngu đến lúc ngu thực sự) vã giám thửc giấc ban đêm Ngược lai sự thiếu hụt L tryptophan cỏ liên quan đến giam thin gian vảo giấc ngủ REM

Melatonin, một Indolamin dược tòng hợp từ Serotonin, cỏ liên quan mật thiết với giấc ngũ khi co thê giam tict Melatonin gây ra mắt ngu

Các tể bảo thằn kinh nàm ớ vũng Lucos ceruleus có chứa Norepinephrine giữ một vai trò quan ưọng trong việc kiêm soát các thanh phần cùa giấc ngu binh thường Các thuốc và sụ can thiệp làm gia lãng sự hoạt động nhùng tẽ bào thần kinh Norepinephrine nay lam giam dang kè thòi gian cua giấc ngu REM và làm gia tàng thức giác Những người có đạt diộn cực (nhầm kiêm soãt liệt co cứng), khi kích thích điên vùng sâu Locus ceruleus làm rối loan các tham số cua giác ngủ

Acetycholine cua não củng cô vai trỏ trong giấc ngủ đác biệt trong việc tạo giác ngủ REM sự trục trặc cua trung tâm hoạt dộng Cholinergic có liên hộ đến sự thay đồi giấc ngu gặp trong rồi loạn trầm cam chu yếu So sánh vói nhùng người khoe mạnh vã nhừng người măc các rối loụn tám thần khác không phái trâm cam những bệnh nhãn bỊ ưâm cam có sụ rối loạn dâng kẽ

các thành phản cua giấc ngu REM.

Dồng hồ sinh học [20],[21]

Cũng như những dao dộng cùa nhiệt độ cợ thê nồng dộ hormone nhịp thưc - ngũ xay ra trong khoang 24h, dược diều khiên bôi dong hổ sinh hục cua nào Ó người, dòng hồ sinh học bao gồm một nhỏm các tể bào thẩn kinh năm ơ vùng dưới đồi dược gọi là nhân trẽn giao thoa thị giác Nhịp sinh lý 24 giở có đổng bộ với nhừng thay đòi vụt lý môi trường bẽn ngoài vả thời gian biêu xã hội hay cõng việc

Tác nhãn dồng bộ cỏ lác dộng mạnh nhất là ánh sáng Sáng tối là nhùng tín hiệu bèn ngoài giúp thiết lụp đồng hò sinh hục vã giúp xãc định khi nao chúng ta thức giấc và khi nào chúng ta cần ngu

Như vậy hệ thòng hằng dịnh nội mỏi cô khuynh hưởng lảm chủng ta càng buồn ngu khi căng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngây hay dèm trong khi hộ thống gio sinh học cỏ khuynh hường lam cho chúng ta thức vào ban ngây vã ngu vào ban đêm Do sụ tác dộng qua lụi phức tạp nãy nên chàt lượng giầc ngu dụt dược tốt nhàt khi 1 Ịch ngu cua chúng la đồng nhắt với đống hỗ sinh học bẽn trong và ánh sang ngày đêm ben ngoai Ví vậy, cần thiết cồ gàng đi ngu vả thức dậy đủng giở kè ca trong nhùng ngáy nghi

2.14 Chức nỉng cua giấc ngu

Chức nảng cua giấc ngu dà được kiểm tra bâng nhiều cách khac nhau Hâu hét các nhà nghiên cưu đổng ý rẳng giấc ngu giúp phục hồi sức khoe, giúp lãm cân bang nội mòi vã có vai trô quyết định trong diều hòa thăn nhiệt

va bao tổn nâng lượng Giắc ngu NREM tàng lên khi luyện tàp thê due và khi đói tính trang nay có thê liên quan đến nhu cầu ứìoa mân chuyên hóa [21Ị.Giấc ngu REM dà dược chú ý vầ tiẻn hãnh nghiên cứu từ lảu vả có nhiều kết quá dược dưa ra Một số vai tró cua giấc ngu REM dáng chú ý là:

- Lọc sạch các chất chuycn hóa tích tự trong hộ thằn kinh.

- Dam bao cho nguồn phát các xung động đè kích thich vỏ nào

-Chuyên trí nhớ ngăn hạn thành tri nhớ dài hạn

- Dam bao cam xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được vói mòi trưởng xung quanh khi thức - tinh

• Tố chúc lại luồng xung dộng thần kinh bị rồi loạn trong giấc ngũ NRENL

la giai đoạn chuyên tiếp sang thúc - tinh, chuẩn bi tiếp nhộn thong tin mới

2.2 Rồi loạn giấc ngu (20)421]

2.2.1 Khái níệmRLGN

Nhu cẩu ngu cùa mỗi người khác nhau: những người ngu nhiều cần khoang 9 10 tiêng mồi dèm và một sổ người lại ngủ ft Tuy nhiên, dộ dàicua giấc ngu không luôn hèn quan đến RLGN

Một nghiên cứu nám 2002 trẽn I triệu người ca nam vả nữ đà chi ra ráng những người ngu trẽn 8.5 giờ hoặc ngu it hớn 3.5 giò mòi đem có nguy cỏ tư vong cao hơn 15% so với nhừng người ngu tning binli 7giờ một đem Các tác gia chưa tim thấy nguyên nhân rỏ ràng giai thích cho việc nãy nhưng có lẽ nhùng ngươi ngu ít cỏ thê cõ nhửng bệnh kết hụp 4 triộu chưng chinh dục trưng cho hầu hết các RLGN lả mất ngu ngu nhiều gi ắc ngu bat thường và

RL nhịp thức ngu Những triộu chứng này thường chõng lãp lẽn nhau

G47.1: Ngu qua nhiều.

G47.2: Rói loạn chu ký thức ngu

HỘI chứng giai đoạn ugú muộn

Kiêu ngu thất thường

G47.3: Ngừng thơ khi ngu(do trung ương và dơ lac nghèn)

2.3 Bâng diem PSQI

Bang diêm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) đư<*c giới thiêu lần đẩu liên vào nàm 1989 [23] và dược áp dưng rộng rài vi lá một còng cụ đánh giá chất lượng giấc ngu him hiệu Nhiều nghiên cứu đà chúng minh PSQI cõ

độ nhạy và dộ dặc hiệu trong đánh giả rối loạn giấc ngu vả tâm thẩn cũa bênh nhân [23], [24],

Thang diêm PSQI gồm cỏ 9 mục vả tính diem bâng tòng cua 7 thành lỗ gồm có:

1 Diềm thành tổ 1 = Diêm mục 6

2 Diềm thành tó 2 = Diêm mục 2: Diêm mục 5a

(Diêm mực 2 dược lính như sau: 15’ - 0 điềm 16-30’ Idiêin 31-60' =

5 Diêm thảnh tố 5 - Tông diêm 5b-5j.

Tồng 0 » 0 dicm; 1-9 » I diem; 10 IB “ 2 dicm; 19 27 »3 diem

6. Diem thành tố 6 » Điếm mục 7

7 Điểm thảnh Tố 7 = Điểm mục 8 •+ Điểm mục 9

Tổng: <1 ■ 0 (liếm: 1- 2= I diem; 3-4 ■ 2 điểm; 5 - 6 ■ 3 diem

Diêm teng chung dùng de chát hrợng giầc ngu, diêm câng cao rối loạn giao ngũ càng nặng:

+ PSQ1 <5: Không có rối loan giấc ngu

- PSQI > 5: Cỏ rối loạn giấc ngủ

Tại Việt Nam thang diem PSQ1 đã dược một số nhá nghiên cứu sư dung trong đánh giá chất lượng giấc ngú như: Cao Vân Tuân Lỷ Duy Hưng

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứư

2.1 ĐÓI TƯỢNG VÀ CỚ MÁI NGHIÊN CỦ L

2.1.1 Dối tuựng Iigliiẽn cưu

Nhóm bệnh nhãn nghiên cứ gốm tất cá cảc bệnh nhãn SLE được điều trị nội trú tại Khoa D| ưng MDLS Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ thang

n: Cờ mẫu nghiên cứu.

a : Hệ số tin cậy, chọn hệ số tin cậy 95%, như vậy " 1,96:

p : Tý lộ RLGN trong số bệnh nhân SLE theo L Palagini ty lé này tir

56 - 80,5%

c: Giá tri tương đổi, chợn C- 0.2

75.46

Cờ mầu tổĩ thiêu cân thiềt cho nghiên cứu là 76 bệnh nhân

Như vậy số bệnh nhân tối thiêu cần dề tiến hành nghiên cứu là 76 bẻnh nhân Sl.E Trong nghiên cửu này chúng tôi chọn 80 hênh nhân dưa và nhóm nghiên cứu là họp lý

2.12.2 Cácli lẩy mầu.

Lấy mẫu loàn bộ Chúng tôi lấy lất cá các bệnh nhân có chân đoán xác định bệnh lupus ban đó hệ thống đang điều trị nội Irủ tại Khoa Dị ứng mien dịch làm sang Bệnh viên Bụch Mai trong thời gian tiên hanh nghiên cưu cho dèn khi du so lượng mầu

Đe xác đinh bệnh nhân có biêu hiện rối loạn giấc ngũ Chúng tôi tiến hành khảo sát các bệnh nhân đà có chân đoán xác định là SI.E nhập viện điều trị tại Trung lâm Dị ứng mien dịch kìm sang Bệnh viên Bạch mai bảng thảm khám lâm sang, sư dụng Irăc nghiện tâm lý I1Ỏ trự: Thang đáng giá chầt lượng giấc ngu Pittsburgh (PSQI) và bộ cáu hói danh giá mức dô nặng cua bệnh lupus ban đo hê thống qua thang diêm SLEDAI đưực đưa vảo nhóm nghiên cứu dê làm bộnh án chi tiết, mò tá dặc diêm lâm sàng giừa rối loạn giấc ngu

Các ycu lổ anh hương den RLGN:

- Tuôi: tuỏi cua dìu tượng tham gia nghiên cứu tinh băng nám

-Giới: lã nam hay nữ

- Trinh dộ học vấn: dược phân chia thảnh mủ chừ tiêu học/THCS THPT dại học và sau dại học

•Nghề nghiệp: nghề nghiệp bệnh nhãn lảm tnrờc khi bị bệnh

• Thòi gian phát hiện bệnh SLE số lần phai vảo viện diều trị nội trú

•Tinh trụng sau điều trị ờ nhùng đạt bộnh trước: Khỏi hoán toàn Thuyên giam hay klìòng thuyên giam.

2.22.2 Các biến phụ thuộc

• Tinh chất khẽri phát bệnh SLE lẩn này cấp hay mụn

- Mức độ nậng cứa bệnh nhân: qua thang diêm SLEDAI

- Thìn gian RLGN : khoáng thời gian từ khi bát đẩu bi RLCrN đến khi tiến hanh nghiên cứu

- Tần suẩt RLGN: số đêm RLGN trong một tuần

- Thìn gian ngú: thời gian ngu được trung bính trong I đêm

- Kiêu mắt ngu: vào giấc ngu khó; vao giấc ngu de nhưng hay thức giác váo ban đêm hoặc kết hợp ca 2 yều tó trẽn

- Chat lượng giấc ngu: đánh giá mức độ ngú nông dẻ thúc giấc hay ngu sâu khó thức giâc

• Hậu qua ban ngây cua Rl.GN: đánh giá hậu qua liên quan đen hoạtdộng nghe nghi ộp của bệnh nhản vả các tinh trạng ban ngày như một mõi sụt cản giam tri nhớ giam sự tập trung chu ý hoặc có thê lã RLưầm cam

• Diêm test Pittsburgh: thang diêm đánh giã chất lượng giấc ngu

2.23 Cõng cụ thu mập thông tín

• Bệnh án nghiên cứu

Được thict ke dê thu thập thõng tin dap ứng đư<jc mục liêu nghiên cứu.Tham khao -Mầu bộnh án nghiên cứu D ặc diêm lãm sàng cùa rối loạn giấc ngu trong các rối loan liên quan với stress trong luận văn thạc sỳ y học cua Lý Duy Hưng, tham khào tiêu chuẩn chân daoán mất ngu tiên phát 307.42, ngứ nhiều tiên phát theo DSM IV, bang phân loai bệnh Quốc tế lần thữ 10 chương F (ICD 10) mục F51 vả G47

- Chi báo chat lượng giấc ngu Pittsburgh (PSQI - The Pittsburgh sleep quality index)

Chúng tòi sử dụng thang diêm PSỌ1 được áp dụng tại Vỉện Sức Khóe Tâm Thần, býnh viên Bạch Mai

2.24 Kỳ thuật thu thập thòng tin

- Phong vàn bệnh nhân và ngưởi nhà để thu thập các thông tin VC dốitương: thông tin cá nhãn, tiền sư ban thân, gia dinh, quá trinh điều ưị trước

đó sỗ ngày mắt ngu

- Khám làm sàng: xác dinh các triệu chứng như thời gian ngu mơi đèm kiêu RLGN các triệu chứng hậu qua cua RLGN cảc triệu chúng cua SLE mức độ năng đợt này cua bệnh SLE

• Làm test tâm lý: Pittsburgh

- Tham khảo xẽt nghiệm lãm sàng, cận lâm sang càn thiết trong bệnh án cùng khám lãm sàng de đành giá sơ bộ mức dộ nặng cũa bênh SLE thõng qua thang điếm SLEDAI

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỬƯ

Từ thang 11 nãm 2014 dền tháng 6 nàng 2015

2.5 KHÍ A CẠNH ĐẠO DỦC CỬA l)È TÀI

- Đe cương nghiên cứu đã được Bộ mỏn D ị ừng của Trường Đại hục Y