Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân gút điều trị tại khoa cơ xương khớp BV bạch mai năm 2014

Các yếu tố nguy cơ cua bênh lý tim mạch ơ bệnh nhản gút.. Các nghiên cứu về bệnh gút trẽn thế giỏi và mi Việt Nam cho thây, xuất hiên nhiều yếu tố nguy cơ cua cãc bênh lý tim mạch ớ nhữn

HÒ THỊ NGÂN HẤ•

NGHIÊN củv CÁC YÉƯ TÓ NGUY cơ CỬA BỆNH LÝ TIM MẠCH

Ớ BỆNH NHẢN CiỦT ĐIẾU TRỊ TAI KHOA cơ XƯƠNG KHỚP

BỆNH VIỆN BẠCII MAI NÀM 2014

KHOA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ Y KHOA

KHÓA 2009 2015

NGƯÒIIIƯỞNG DÂN KHOA HỌC:

TS NGUYÊN THỊ PHƯƠNG THỦY

Hà Nội 2015

LÒÌ cam on

Với sự kính trọng và biềt ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám cm Ban giám hiệu Phòng dào tạo đại học vả Bộ món nội lông hợp - Trường Đại học Y llà Nội; tôi xin chân thanh cam cm Dang Uy Ban giám đốc Phòng kề hoạch tông hợp vá khoa Co xương khớp Bênh viên Bạch Mai đả tạo diều kiộn lồt nhất cho lói được học tập và hoàn thành dề tài này

Tôi xin được bây to long kính trọng, bict on chân thánh vá sâu sac nhài den TS Nguyen Thị Phương Thuy - khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

đã hết lòng dạy hao hướng dản tôi tận tính, tạo mọi điêu kiện cho tôi trong suốt quá trinh hoàn thành khóa luụn của minh

Tói xin chân thành câm ơn các thầy cỏ trong hụi dồng chẩm de lài lốt nghiệp bác sỳ da khoa dà cho tôi nhùng ý kiến quý bau dê dề tài cua tỏi được hoàn thiên hơn

Tôi cũng xin cám ơn các thây cô cua bộ mỏn NỘI tòng hợp Trường Dại học Y I là NỘI dà dày công dạy bao lôi trong quả trinh học lập

Cuối cũng lõi xin gưi lời câm ơn đến gia dính, bạn bè và những người thân

đà đông viên giúp đờ tôi vượt qua mọi kho khủn trong suốt quá trính học tập cùng như viết bán khóa luân này

Hà Nội ngày 25 tháng 5 năm 2015

Tác gia de tài

HỒTh|NgânHà

Tôi xin cam đoan đây là cóng trinh nghicn cứu cua ban thản tói Các số liệu, kct qua nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa dược ai công bổ trong bat kỳ tai lieu khoa học nao khác.

Ha Nội ngày 25 thang 5 nảm 2015

Tác già đẽ tài

Hồ 'I hị Ngân Hà

QUI ƯỞC MÉT TẤT TRONG DÉ TAI

HCCH Hội chứng chuyền hoa

Bang 12. Phân loại BMI đảnh cho các nước Châu A theo WHO 15

Bang 3.1 Phàn bố bệnh nhãn theo thời gian mẳc bệnh 26

Bang 3.2 Liên quan giừa BLTM và tuôi 28

Bang 3.3 Liên quan giừa BLTM vã BMI ~ 28

Bang 3.4 Liên quan giừa BLTM vã bệnh thận man tinh 29

Bang 3.5 Liên quan giừa BLTM và thời gian mắc bệnh 29

Bang 3.6 Liên quan giũa BLTM vá lãng acid uric mau 29

Bang 3.7 Liên quan giừa BLTM vã CRP 30

Bang 3.8 Liên quan giũa BLTM và RL mờ mâu 30

Bang 3.9 Cụ thê tinh trạng rỗi loạn mừ máu 31

Bang 3.10 Liên quan giừa BLTM và DTĐ 31

DANH MỤC BIÊU ĐÕ Biêu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm môi 2 5 Biêu dỗ 3.2 Phân bỗ bệnh nhân theo giởi tính 26

Biêu dồ 3.3 Phản bồ các bệnh lý tim mạch cua nhõm nghiên cửu 27

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BIA

LÒI CAM ƠN

LÒI CAM ĐOAN

1.13 Chân đoán thê bỹnh

1.1.7 Cảc yếu tố nguy cơ cua bệnh gút

1.2 Các yếu tố nguy cơ cua bênh lý tim mạch ơ bệnh nhản gút

1.2.1 Khải ni ôn VC yếu tó nguy cơ cũa bệnh lý tim mạch

l 22 Một số yều tố nguy cơ tim mạch (hưởng gòp ơ bệnh gút

1.23 Tinh hình nghiên cứu ve sự Hèn quan giữa các yếu tố

BLTM va bệnh gut

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÃ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu

2.1 Dịa diêm vả thời gian tiền hãnh nghiên cửu

2.2 DỜI lượng nghiên cửu

•••••••• 11

••••■•• 1 ỉ 12

19 19

»•••••••• 4^

2.5 Phương pháp xư lý và phàn tich sô liệu •••• 232.6 Khia cạnh dạo đức cũa đe tai

3.1.1 Đặc diêm tuôi cua nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25

263.1.3 Đặc điềm thời gian mâcbộnh cua nhóm bệnh nhãn nghiêncứu 26

» ••• • •••••ta • • •• t*<293.3.5 Tăng acid uric máu • •••• ••••••a

29 H*« ta *

4.1.1 Đặc diêm tuổi cua nhóm nghiên cưu 324.1.2 Dậc điềm giới tinh cua nhõm bệnh nhản nghiên cứu 324.1.3 Đặc diêm thời gian mẳc bệnh cùa nhớm bệnh nhàn nghiên cứu 33

4.2 Khao sát ty lệ mẳc các BLTM ờ bệnh nhân gút 1« • • ••••• ^*44.3 Kh.10 sat một sổ yêu tổ nguy cư cua BLTM ơ bệnh nhân gút • •••

4.33 Đái Iháo đường • •••••• •• • •••• •• 40

kT-t t ĩ’ Âm

4 * •-* A M *• ■ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••

TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỰC

Cãc nghiên cứu gần dây ve dịch te vá lâm sàng tại nhiều quốc gia cho thay, tý lộ mac bệnh gút đà vá đang gia tâng nhanh chóng Tại Mỳ năm 1995 bênh gút chiếm tý lệ từ 0.02% 0,2% dân sỗ vã den năm 2002, có 1% dàn sổ mấc bênh gut [6] Tại các nước đang phát triển khác, bệnh gút tùng chiếm ty lệ

1 % 2% dàn số (7], Tnrúc nhừng nám 1980 bệnh gút ít gặp ở Việt Nam nhưng trong những năm gần dây số bènh nhản gút cua chúng ta ngày càng gia tàng Trong một nghiên cứu cua Trần Ngọc Ân vá cộng sự (2002) cho thấy, bệnh gút chiếm tý lệ 8,57% trong tông số các bệnh nhân nẳm điều trị nội trú lại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 den nàm 2000 [9]

Các nghiên cứu về bệnh gút trẽn thế giỏi và mi Việt Nam cho thây, xuất hiên nhiều yếu tố nguy cơ cua cãc bênh lý tim mạch ớ những bệnh nhãn gút như: lãng huyết áp, đái thao dường, hút thuốc lá uống rượu bia, rồi loạn mõ máu

Sự liên quan giừa lâng acid uric máu đỗi với các yếu tố nguy cơ cua bộnh

lý tim mạch đà dưục nhiều tác giá nghiên cứu Theo nghiên cứu cua Niskanen (2004) tăng acid uric mâu có một vai trỏ quan trọng dồi với ty lệ tư vong cua các bênh lý tim mạch, tuy nhiên, ưong nghiên cứu cùa Framingham dà cho thầy

Do dó chúng tôi tiến hành de tải: Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cua bệnh lỹ tim mụch ơ bệnh nhân gút diều trị tại khoa Cơ xương khớp Bộnh viện Bạch Mai năm 2014" nhầm hai mục tiêu:

Ị Tìm hiên về ty tị mầc các bệnh ĩỹ tim mụch ở bệnh nhân gút điều trị tụi khoa Cư xương khớp Bệnh viện Bạch Mai.

2 Khao sát các yeti tổ nguy cư cùa bệnh tý tim mạch ứ bịnh nhãn gilt.

Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dại cương bệnh gút

1 ì í Kliãi niệm bịnh gút và lịc h sừphút hiện bịnh

Bệnh gut la một bệnh kh(»p do ri>i loạn chuyên hóa nhân purin co đặc điếm chính là rông acid uric máu Khi acid uric bị bào hòa ớ dịch ngoái tế báo SC gày làng đọng các tinh thẻ monosodium urat (MS ọ ớ các mỏ [1],[2] Tủy theo

vi tinh thê urat bỊ tích lùy ơ mô nào mà bệnh biêu hiện bcri một hoặc nhiều triệu chứng lảm sáng: viêm khớp, cạnh khớp cấp vả mạn hạt tophi, bệnh thận do gút

va sói ti Ct niệu [1]

Bênh gút dược Hyppocrates mõ ta và phát hiện từ thế ký IV truàc cõng nguyên Năm 1683, Thomas Sydenham mõ ta đày du cac triệu chúng cua bộrih gút Schelle Bargman và Wollaston tim thấy sự lắng đọng muỗi urat trong các

mô vảo năm 1797 Xăm 1848 Alfred Baring Garrod dà phát hiện sự gia tảng acid uric máu ờ bệnh nhàn b| gút Sự lẩng đọng tinh thê urat ở màng hoụt dịch dược McCarty và Hollander chứng minh lã cơ che chính gây cơn gút câp vào năm 1961 [I],[i3]

Bệnh gút chu yêu gộp ờ nam giói trưởng thành, thường trãi 50 mõi Bệnh

it gặp ơ nừ nếu có thường ớ phu nừ ưẽn 60 ruói [ 1 ].[30].[51 ] Bênh gút biếu hiên bâng những dụt viêm khớp cap sau đõ lien tricn mạn tinh, gày tôn thương mõ mem, xương khóp thận, gày nhiêu biến chửng [3]

ỉ.lã, Dịch tề học

Trong vài tìiập ỉũẽn gàn đây do anh huỞQg từ sự pliáĩ trièn kinh tế sự thay dôi VC lối sống, tuổi thọ dược nâng cao lại được quan tâm chấn doán nên bênh gút dã vã đang trở thành vãn đề y le mang lính thời sự Ty lộ bênh gút ngây cảng

ơ Việt Nam trước đây bệnh hiếm gặp theo nhận xet cua Đặng Ngọc Trúc

vã cộng sự năm 1984 tỷ lệ bênh gut chiếm 1.5% các bệnh vè khớp Những nám gân dãy ty lệ này lãng lèn một each rỗ rệt chiểm 6.1% (1991 - 1995) vá 10.6% (1996 2000) [19]- Bệnh ĩứiân mác gút da sổ la nam giới và lứa tuòi mầc hay gặp lả tuồi trung niên

1.13 Nguyên nhân và cơ chỉ’ sinh bệnh gút

1.13 J Nguồn gổc và sự tợo thánh acid uric

Acid uric trong cư thê dược tạo thành từ 3 nguồn [5141I].[6I):

• Thoái hóa các chất cõ nhãn purin ữong thức ăn

• Thoái hóa các chất có nhàn purin trong cơ thê (tử AND vá ARN do sự pha hoại các tế bão gi ái phỏng ra)

• Tống hợp các purin theo con đường nội sinh

Tham gia vào quá trinh hình thành acid uric có vai trò cua các enzyme: aminotransferase, xanthinoxydase và hypoxanthin guanine phosohoriboxyl - transferee (I1GPR transferase) De cản bằng hàng ngây 50 - 70% lượng acid uric được thai ra ngoái theo đường thận (lượng urat niệu binh thương 300 700mg'ngay lire là 1.8 - 4.2 pmoll/24h), mót phần qua phân và các đường khác (200 mg'ngay)

1.1.3.2 Cơ chế bènh sinh

Khi lượng acid uric trong máu tàng cao (trẽn 420 pmold) và tòng lượng acid uric trong cơ thê lâng thí sẽ lăng đọng lụi ỡ một số mò và cơ quan dưới dụng

tinh thê acid uric hay monosodium urat (MSV) Các tinh thê nãy lằng đọng ở mâqg hoụt dịch gây viêm khớp, lắng đọng ở tô chức kẻ cua Thân gây viêm Thận

kè lấng đọng ở càc nội tạng va cư quan: sụn xưimg, gân mô dưới da tạo nên các hat tophi, gây nên bệnh xương khớp mụn tinh dogũĩ

Có nhiều nguyên nhân gãy tảng lượng acid uric:

• Do tảng quá trình thoái hóa purin nội sinh (chiếm 9OỸÍ>); bệnh gút nguyên phát

• Tảng acid uric máu bẩm sinh gập trong một số bệnh di truyền: do tàng hoạt hóa enzym phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP synthetase) hoặc do thiếu hụt enzym hypoxanthin - guanine phosphoriboxyl transferase (HGPR transferase): bệnh Lesh Nyhan

• lãng acid uric thú phát do ân nhiều, tàng cường thoái hóa purin nội sinh, giam thai acid uric qua thận : bênh gút thứ phai

Acid uric trong máu tảng, lảm linh thề urat monosodic Tinh thè urat úng đọng ỡ mãng hoạt d|ch sê gày các phán ưng trong cơn gút cap: hoụt hóa you lố Hageman tại chừ từ dỏ kích thích các lien chất gây xiêm gày phan ủng viêm ớ màng hoạt dịch Sau phan ứng viêm, các bạch câu tin thực bảo tinh thê urat xa giãi phóng các enzym tiêu thê Các enzym này là tác nhân gày viêm mạnh Phan ững viêm cua mãng hoạt dịch SC lãm lăng chuyên hóa sinh nhiều acid uric tai chỏ urat lăng đọng nhiêu tạo ứiãnh võng xoay bộnh lý qua trinh xiêm sẽ diẻn ra liên tục

l.i.4 Triệu chủng lúm sàng, l ận lùm sàng bỷnh gút

ỉ 14 ỉ Cúc giai (han lán ì sàng

Hinh thức chinh cua gút lả các đợt gút cấp Gút tiến triển qua 3 giai đoạn:

1 - Tâng acid uric máu không có triệu chứng 2 - Đọt gũt cap xen kè bơi các đợt không có triệu chửng vã 3 Gút man tinh [l]

/ 1.4.2 Tảng acid uric màu khàng triệu chủng

Hầu hết bệnh nhân tâng acid uric mau không có triệu chững trong suổt cuộc dời nguy cơ cỏ cơn gút cấp hay soi urat thân tảng lên khi nồng độ acid uric trong mau tảng cao Hầu hết các trưởng hựp gut xuắt hiện sau 20 nâm tàng acid uric mâu Khoang 10 409 ó bệnh nhản gút có cơn đau quán than trước khi xay

ra dợt viém khớp dầu tiên [20]

/ 1.4.ỉ Cơn gút cấp tinh [20]

- Con diên hinh:

Có thê khơi phát ớ bắt kỵ khớp náo song thưởng gập khơi phát ơ các khớp cua chi dưới đặc biệt là ngón chân cái

- Hoãn cành xuất hiên: cơn xuât hiện tự phát hoặc sau bừa ăn nhiều chât đạm hoặc uống rượu quá múc sau một chấn thương, một can thiệp phẫu thuật, một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiêu, thuốc gảy huy tế bảo

* Tien triệu:

Rồi loạn thân kinh đau dầu, trụng thái kích thích, mệt mơi

Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị tảo bón ợ hoi

Rồi loạn tiết niệu: đái nhiêu dái rat

Dộc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cư dộng chi dưới, nơi tinh mạch, lè

bi ngon chán cai

- Thời diêm khơi phát: thưởng đột ngột vào ban đêm

* Tinh chất: khớp đau dừ dội cỏ cam giác bòng rát dau làm mất ngũ chu yểu vào han đêm ban ngáy co giam dau Thương kem theo cam giác một moi

đôi khi có sốt nhẹ, có The kẽm theo rét run dau trong 5 6 dêm liên tiếp, banngày dau giam dần có thè hết đau hoan toàn vảo ban ngày.

- Triệu chững thực thê: khép bị tòn thương sưng nể, đa vũng khớp viêm hỗng hoặc do Ncu lã khớp lớn thường kẽm theo trân dịch, khớp nho thi chủ yếu

la phủ ne

+ Đãp ứng với diều ưị: nhạy cam với colchicine, các triệu chửng viêm thuyên giam hoàn toàn sau 48h

- Cơn không điên hình: thường gộp hơn

+ Biếu hiên tại chồ chiếm ưu thế: de nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn

* Biểu hiện trân dịch chiếm tru thế: thướng ở khóp gối diễn biến bản cãp

+ Biêu hiên cạnh khóp cấp tinh: cõ thê đơn dộc hoặc kèm theo cơn gút cap

có triệu chửng diên hĩnh Biêu hiện chinh lá viêm gan do gút nhất la viêm gân Achille, viêm nii thanh mạc khuỵu tay, hoậc hi êm hơn cỏ thê gặp viêm tinh mạch

- Các triệu chứng keni theo:

Có thê gâp béo phí, tảng huyết áp đái tháo dường tiền sư cơn dau quặn thận, tiên sứ dung một sổ thuốc đà kè trẽn, tiền sứ gia dinh bị gút

1.1.4.4 Gia mạn tinh [20Ị

Thời gian tiến triến thảnh bênh gút mạn tính thường sau vài nàm dền vải chục nãm Tôn Ihưimg cớ thê ơ khớp ban dâu song thường gặp lã tôn thương

them ở cãc khớp khác: ngón chân cài bẽn đỗi diện khớp bân ngón, khớp cỗ chân gói Khớp khuyu, cờ tay hiếm gập h<m các khớp bán tay cáng hiềm gập ơ giai đoạn gút cấp song rất hay gập ơ giai đoạn gút mạn tinh, it gập tòn thương ơ khớp vai hang, cột sổng Bệnh gút mạn tinh có các bicu hiên sau: hạt tô phi bệnh khớp mạn tilth do muối urat bệnh thận do gũt

- Hạt tõphi

Nguồn gồc cua hạt lả do tích lùy muôi urat sodium kết tua trong mô liên kết tạo thành các khói nôi lèn dưới da mang các dặc điểm sau:

4 Không dau rẳn tròn, sỗ lượng và kích thước thay dối

* Da phu trên hạt lô phi binh thường lìoậc mong, cô thè nliin thấy mau trầng nhạt cua các tinh thê urat trong hạt tô phi

+ Vị trí thường gặp: vanh tai mom khuỵu cạnh các khớp tốn thương ơ bàn chân, bàn tay cô tay

- Hat có the ớ tinh trạng viêm cắp hoặc dò ra chầt nhào, trắng

• Hạt thưởng xuyên gãy biến dụng vô cám vả hạn chế vụn động chức nâng cua ban tay vả bàn chân trong trường hợp tiến triẽn làu năm và bệnh nặng

- Tôn thương khớp mạn tinh do muôi urat: do tích lùy muối sodium urat bong

mõ cạnh khớp, trong sụn và trong xương

- Làm sàng: tòn thương khớp xuất hiện muộn, trong the nặng, thê tiến triền điều ĨTỊ chưa thích đang

+ Vị tri tón thương: chu yếu ờ các khớp dâ bị tôn thương trong cơn gút cấp Lúc dầu ờ chi dưới, sau đó tôn thương thèm các khớp ứ chi trẽn, dặc biýt 0 khuyu bân ngón tay dề nhầm vời viêm khơp dụng thấp

+ Tinh chất: đau khớp kiêu cơ học tiến triên bản cấp vởi các đợt cấp linh Khớp thường bị biến dạng do huy hoại khớp va do các hạt tô phi gồ ghề Viêm khớp thường không dối xủng, kèm theo cõ cúng khớp.

+ Cỏ thế gặp hoại tử vô khuản đầu xương dúi kết hợp với gút sự kết hựp nay kha thường gặp ở các bộnli nhãn Việt Nam

+ Hinh anh siêu ảm khớp tôn thương do gút

Gần dãy việc ứng dụng siêu âm dầu dô tần số cao đẽ chân đoán xác định hat tô phi tại khớp dự báo cơn gút cấp mới dược nhiêu tác gia nước ngoài đè cập den các tác giả cho rang hĩnh anh dường dôi (double contour! rất có giả trị Một nghiên cữu dầu tiên VC hĩnh anh siêu ãin tại khớp bân ngón chân I tại Việt Nam cho thấy siêu àm trong gút mụn tinh phát hiện được tinh ưạng viêm màng hoạt dịch va tinh trạng làng đựng tinh thê urat (dầu hiệu dường dôi 100% hạt tò pỉii

- 923% khuyết xương 92.3%) Tình trạng lắng dọng tinh thê urat dược phát hiện ưên siêu ảm tốt hơn X quang, tý lệ bênh nhân cỏ khuyết xương cua bênh gút tảng theo thơi gian mac bộnh: thời gian mắc bộiih cang dài ty lệ khuyết xương cảng cao,

■ Biêu hiện thậm gồm hai loại tôn thương là soi uiat và víẻm thận kê do tinh thê urat

- Soi urat: thường biêu hiện lãm sáng bang cơn dau quặn thận, hoặc chi dai mau hiếm gộp nhiễm trùng tiết niệu, sõi klkmg can quang, chi thấy được tiên siêu âm và UI V, thường gâp ơ ca hai bẽn

* Tôn thương thận kè: tôn thương thận kè do gút hiếm gặp Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phai, dái máu bitch câu niệu vi thê Toan máu co tâng cholesterol mâu biêu hiộn kha sớm thương kêt hvp tảng huyết áp

+ Suy thận: trước kia cô 25% bệnh nhãn gút tư vong đo bênh thận nhimg ngây nay tý lộ này đà giam đi nhiều Tàng huyết áp đái tháo đường, nhiềm độc chi mạn tính và xơ vữa động mạch la nhùng yểu tố quan trọng góp phần gày ra biến chứng nay

1.1.5 Chân itoản xác định bệnh ỊỊÚt

CÓ nhiêu tiêu chuán đê chân đoản bệnh gút ờ Việt Nam thường ảp dụng tiêu chuẩn do Bennett và Wood đề xuẩt năm 1986 do tiêu chuẩn nảy dơn giãn, dể thực hiện [2]

• a) Hoặc tim thầy tinh thê urat trong dịch khớp hay trong các hạt tó phi

• b) Hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố sau dày:

- Tiền sư hoặc hiộn tại cô Ít nhất hai dợt sưng dau cua một khớp với tinh chất khới phát dột ngột, simg đau dừ dõi vá khoi hoán toàn trong võng hai tuần

- Trong tiền sư hoậc hiện tại có simg đau khớp ban ngón chán cãi với các tính chất như tiêu chuán trẽn

- Cô hạt tô phi

• Đảp ứng tốt với colchicin (giám viêm, giám đau trong vòng 48h) trong tiền sư hoác hiện tai

Chân đoán xãc đ|nh khi cõ tiêu chuân a hoặc ít nhất 2 yều tồ cua tiêu chuản b

/ 1.6 Chân doản thế bệnh

’ Gút cầp tinh: chân đoan dưa vảo tinh chất cua viêm khớp: thường tôn thương các xương, khớp ớ chân, dặc biệt la khớp bàn ngón chân cải; viêm cầp dừ dội vã hay tái phát; lương acid uric trong mau tàng cao: tím thây tinh thê hình

kim ờ dịch khớp và tinh nhạv cam cũa bộnh với thuốc colchicin (khơi nhanh chỏng) ỉl],[36).

- Gút mạn tinh: hay bệnh u cue thường đi sau gút cãp lính, nhung cùng có the bẩt dầu ngay ở the man tinlì Bệnh cỏ triẽu chúng chinh: viêm nhiều khớp; nói hạt tophi; tổn thương thận; tim thấy linh thê uraỉ trong cac u cục; hình anh húy xương hình móc trên phim X quang [1].[36]

1.1.7 Các yếu tù nỊỊuycữcua bệnh KHI

Bệnh gút chu yếu lả do (ảng acid uric máu gây nên mà nguycn nhân cua tăng acid uric mảu cùng dà dược xác dinh rồ Các yếu tồ nguy cơ cua bệnh gút cùng đã được chứng minh, yếu tố nguy cơ lâm tâng độ nhạy cam cua cã the nao

đỏ với việc mac bệnh Qua nhiều nghiên cửu, nhùng yếu tố sau đây dà dược công nhận lả yểu tổ nguy cơ cua bệnh gút [3].[13Ị:

* Yêu tố nguy cơ cô thè kiêm soát được:

* Yêu lồ nguy cơ không kiêm soát dược:

- Dung thuốc lãm láng acid uric máu

- Uống nhiều rượu bia

- Đái tháo đường

- Giới nam

-Tuổi

-Chủng tộc

• Thận da nang

- Tien sư gia đinh có người b| bộnh gút

1.2 Các yểu tó nguy cơ cua bệnh lý lim mạch ơ bệnh nhân gút

1.2.1 Kháỉ niệm về yếu tu nguy cư cua bệnh ỉý tim mạch

Ycu tổ nguy cơ cua bênh lý tim mạch lã yếu tố liên quan vói sự gia tảng kha nâng mác bộnh tim mạch Sự liên quan nãy dường như luôn mang tính chất

thống kê Tuy nhiên môi người mang một yểu tố nguy cơ nào đỏ chi có nghía là

có sự gia lãng kha nàng núc bệnh chứ không phai chắc chẩn sè mầc bệnh Ngược lại một nguởi không mang bãi kỳ yếu lồ nguy cơ náo cùng không thề chẩc chần SC không mẩc bệnh

Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm [33):

- Yếu lố nguy cơ không thê thay dổi dược: Tuòi giới, di tiuycn màn kinh cua nừ giới

- Yêu tố nguy cơ có thê thay đói đưực: tàng huyết áp tăng cholesterol màu hút thuốc lã bèo phi bẽo bung, giâm dung nạp dường dái thảo dường, yếu

lỗ tâm lý xà hội, mức tiêu thụ rau qua hang ngày, mức tiêu thụ rượu hăng ngây

- Yốu tố bao vệ: HDL cholesterol, tập thê dục estrogen ớ nừ giới xa Uổng rượu vừa phai

ì.2.2 Một nồ yểu tồ nguy cư tim mạch thường gặp ừ bịnh gút

1.22.1 Tuồi

Tuổi già là một trong nhùng yếu tố nguy cư cũa bệnh lỷ tim mạch Càng lớn môi hoạt động cua tim càng kẽm hiệu qua Thành tim dây lên các dộng mạch cưng lại khiển cho quá ữỉnh bơm mâu cùng trơ nên khó khản, đó lả lý do

ví sao nguy cơ mắc bênh tim mạch gia tăng theo tuổi [34]

1.22.2 Giời

Nhìn chung nam giới cỏ nguy cơ rnảc bộnh tim mạch cao hơn phụ nừ, đồng thín

ờ bệnh gút la bệnh thường gập ờ nam giới Theo nghiên cưu cùa Wilkins vả cộng

sự nguy cơ bộnli rim mạch cua đàn ông cao hơn phụ nừ ở lất ca các lira mõi [35]

1.22.3 Lụm dụng rượu bia

Nhiều nghiên cứu trẽn thế giới đà cho thấy rang uổng nhiêu rượu bia có liên quan đén bệnh tim mạch Tuy nhiên mối tương quan giũa lượng rưọu uống váo với bệnh tim mạch thì chưa được chứng minh rộ ràng.

1.22.4 Hứthuồc lá

Hút thuốc la (kê ca thuốc lão) la một yếu tố nguy cơ lam tâng nguy cơ mầc bênh động mạch vành, đột quỵ bênh mạch máu ngoại vi cho dù những người hút thuốc thướng gầy và có huyết áp thấp Inm nhùng người không hút thuỗc

Hút thuốc lả mậc dầu khống phai lả một nguyên nhàn THA rối loạn lipid nhưng lã một yếu tố đe dọa nghiêm trọng cua bệnh, ví nguy cu mac bệnh mạch vanh ờ người rối loạn chuyên hóa lipid có hút thuốc lá cao hơn 50 60% những người khóng hút thuốc

Nghiên cửu cua Trân ĐÕ Trinh về dịch tẻ học bộnh THA ỡ Việt Nam (1989 1992) cho thấy: ờ nhóm người có THA tỳ’ le hút nhiều (tiên 8điếu 'ngáy) cao hơn ớ những người bính thường (p < 0.05) nhưng ncu hủt dưới

số lượng đó thí không khác [37Ị

1.22.5 Táng huyết áp

Táng huyết ap (THA) la một bệnh rãt thưởng gặp vã là một vấn dè cua xà hội ớ các nước phát Triền, tý lê THA ớ người lớn (> 1S ruồi) là khoang gần 30% dãn sỗ và him một nứa dãn sổ > 50 tuỏi có THA

Cho đến nay Tô chức Y tề the giới (World Health Organization) vá hội THA quốc tế dà thống nhất gọi lá THA khi huyểt áp lãm thu > 140 mmHg vàhoộc huyết ap tàm trương > 90 mmHg

Bang 1.1 Phàn đò tàng huyểỉdp theo JNC 7 [25J

Gần dãy nhiều nghiên cưu cùa nước ngoải đà kết luận rang chi số acid uric táng cao ở nhửng bệnh nhãn gút co thè lả ycu tồ nguy cơ độc lập đổi vôi bệnh táng huyết ap mậc dù acid uric cao chi la một hàu qua của bệnh gút nhưng qua theo dôi người ta nhận thấy nồng dộ acid uric mau cao luôn di truóc sự phát triẽn cua lăng huyết ap [26] Một số nghiên cưu khác cùng chi ra ràng: mức dộ acid uric máu rất cớ ỷ nghía trong dự báo tăng huyết áp tâm trương nhưng ít anh hương đôi với tồng huyết ãp tám thu [26] ỡ ngươi kliơe mạnh cỏ chi sổ huyết ap bính thường, acid uric máu tâng lương quan với mửc dộ giam chức nàng thân [27] Vi vậy múc dợ cao cua acid uric cõ the gây ra tảng huyẻt ãp thậm chi cõ thè phát tri én thành cao huyết áp do thận

ớ Viet Nam theo nghiên cứu cùa Dặng Hồng Hoa (2012): tý lộ bênh nhãn mác bệnh gut cô rông huyêt áp giai đoạn I va II (theo JNC 7) chiêm 40.4% va

cõ mỗi lương quan thuận giữa thin gian mấc bộnh và tý lệ bệnh nhãn lâng huyết

áp [28] Ngược lợi klú bệnh nhàn gul có lãng huyết áp cõ dùng thuốc lợi tiêu gày

ra tinh ưạng tảng acid uric rầt rõ một quan sát ưên 100 bệnh nhân táng huyết ap khi chưa dũng thuỗc lợi tiêu thí dà có 26% bi tảng acid uric mâu nhưng nếu dung lợi tiêu thi ty lệ đó sê lãng lên 66% [29]

ỉ.2.2.6 Béo phỉ

Bẽo phi lả một tinh trạng bệnh lý do dư thừa chất béo trong cơ thè dần đen tinh ưạng giam tuồi thọ trang bỉnh vả tăng ly lệ cac bắt thường về sức khoe [21],[22] Tình trạng béo phi vả hội chủng kháng insulin máu đều có liên quan VÓI lãng acid uric mau [23] Chi số khối cơ thê (BMI) tỷ lộ co hông va tảng cân đêu liên quan đến nguy cơ mắc bệnh gút ớ nam giới Một quan sãt nhộn thấy rằng, sau khi bệnh nhãn giam càn thi nồng độ urat trong huyết thanh cùng giam [23J

De xác định một người cõ thừa cân hay beo phí hay không người ta dựa vao chi sỗ khối cơ thê (BMI) cua người đó

BMI = Càn nâng ỉ (Chiều cao r

Bung ỉ.2 Phán loại BMỈ dành cho các nưừc Châu Ả ỉheo ỈỈ7ỈO (2000 ị [22J

0 Việt Nam theo nghiên cứu cua Phạm Thi Diệu Há (2003) chi ra ráng chi

số khối cơ the ơ các bệnh nhàn gut trung binh lã 22.1 vã ty lệ béo phi lả 35% [24] Tý lẽ bẽo trung tâm ưong số các bênh nhân gút cùng tương dối cao theo nghiên cứu cua Choi và cộng sự (2007) cô tới 62.9% sổ bệnh nhân gút đưục nghiên cúu có béo trung tám [23]

ỉ.2.2.7 Dài ihảo dường

Đái tháo dường (ĐTĐ) lả rỗi loạn chuyên hóa cùa nhiều nguyên nhàn, bệnh dược đậc trưng lính trạng táng dường huyết mạn tinh phối với rời loạn chuyên hóa catbohydrat lipid và protein do thiếu hụt cua tinh trạng tiết insulin,

dê khảng cùa cơ the với tác dung cua insulin hoãc do cả hai

Tiêu chuẩn chân đoán ĐTĐ theo ADA 2010 [15]: chẩn đoán xác đinh khi cô một trong các tièu chuân sau:

- Đường huyết lương bãt kỳ > 11.1 mmol/1 kém theo các triệu chứng cua táng đường huyết (khát nhiêu, tiêu nhiều, ản nhiều, gầy sút)

- Đường huyết lương lúc đói (nhịn ăn > s 1411) > 7 mmol/l trong 2 buôi sãtg khác nhau

- Đường huyết lương 2 giờ sau uống "5g glucose >11.1 mmol1 (nghiệm pháp tảng đương huyết)

- HbA 1 c (định lượng bảng phương pháp sắc ký lóng) > 6.5%

1.2.2.8 Rốỉ ỉoụn chuyến hỏa lipid

Trước đây rối loựn chuyến hóa lipid đuực phàn loai theo Freedman (1995) dựa trên diện di vồ li lâm các lipoprotein (31] phàn loại nãy được chầp nhận bời WHO Cac bất thường hay gặp trong roi loan chuyền hóa lipid là lâng nồng dộ cholesterol, lipoprotein ty ữọng thắp (LDL - C) triglycerid, vã gjam nồng dó lipoprotein tý ưọng cao (HDL - C)

Tư năm 1977 Cohcn vã Emmerson đã nhộn thay ráng, tảng lipid máu thường xuất hiên ở bênh nhân măc bệnh gút mà trong đó chu yếu lả lăng triglyceride [32) đặc diêm rối loạn lipid mau ừ bènli nhãn mắc bệnh gút chú yểu

la tảng triglycerid giam HDL c, tảng nhẹ cholesterol, có thê tảng hoặc không tâng LDL c [ 11,(31] Nhiều nghiên cứu cho ĩhẩy ty lê rỗi loạn chuyên hóa lipid

ơ bỹnh nhản gul la kha cao tới 73% theo Naito (2003), và 75 85% theo Kelly

(1977) Theo cãc tãc giả Giugliano Ceriello Paolisso (1996): chuyên hõa cua acid uric sinh ra các góc tự do nồng độ acid uric càng cao gốc tự do sinh ra càng nhiều má gốc tự do lã một trong cãc nguyên nliân gây tảng LDL - c máu Morhvaki (1995) cho rang, bênh gút cõ kèm rồi loạn lipid máu thưởng có liên quan den tinh trụng béo phi chế độ luyện tập uống nhiêu rượu bia va bệnh xơ vừa động mạch.

Tại Việt Nam theo nghiên cứu cua Nguyền Thị Ngọc Lan ưãì 60 bệnh nhàn mác bệnh gút thi có tỏi 37,3% sổ bệnh nhàn chi rối loạn một ưong các thành phần cũa lipid và 62.7% rối loạn ít nhất 2 thành phần Nhõm bênh nhàn lãng triglycerid kết hợp cholesterol cỏ nồng độ trigyccrid cholesterol cao hơn nhóm bệnh nhân lãng iriglycerid đơn thuần, vá sự khác biệt này lã cô ỷ nghía thống kẽ

J.2.2.9 TảngCRP

Tăng protein c phán img (CRP) xuãt hiên phô biến ở nhùng đồi tượng cõ hội chứng chuyên hóa một trong những cơ chề cua hiện tượng nay lã béo phi các mõ mỏ dư thừa sê giai phóng các cytokine xiêm làm làng CRP

Nhùng nghiên cứu gần dây dà chi ra ràng xiêm tham gia một vai trò rất quan trong trong bệnh mạch vành cùng như xơ vừa động mạch Người ta thây rằng CRP vã interleukin - 6 (IL - 6) lãng ờ những bênh nhân đau that ngực không ổn định và nhồi mâu cơ lim nòng độ càng cao thi liên lượng câng tồi Các yếu tó viêm khác cùng tâng cao ỡ nhùng bệnh nhàn này: fibrinogen IL 7 IL -

8 Nóng độ CRP cao irong đau thắt ngục không ôn đinh gập trong bệnh mạch vanh do mãng xơ vừa chư không phai trong co thát mạch, điều nay gợi ý CRP tham gia vào quà trinh viêm tai chồ trong lòng dộng mạch vãnh vả câc mõ khác, hĩnh thành các mang xơ vữa [43],[44]

Tại Viet Nam dâ có một sổ nghiên cứu về dịch tẻ đặc điểm cua bệnh gút Tuy nhiên chung ta min chi có một so nhận xét ban đầu về bênh gút vã một sổ bênh lý tim mạch cụ the như: bệnh gút vả tâng huyết ãp cua Vủ Đình Hai (1993) bộnh gut và rối loạn chuyên hóa lipid cua Tạ Diệu Yên (2002) Hầu như chưa có nghiên ciru nao xác dịnh yèu tố nguy co bênh lý tim mạch ờ bệnh nliàn gút.

Nguyen Dức Công vã Nguyen Cánh Toản (2006): mối liên quan giừa nống độ acid uric vói huyết ap o bệnh nhân lăng huyct áp nguyên phai; thày nồng độ add uric máu lả 371.3 ± 85.7 với ty lè acid uric khá cao 502 %, tỳ lê tăng acid uric tương dương nhau giừa nam và nừ (47.8% xà 45.0%) Chi sỗ BMI

> 23 thây nồng độ acid uric máu cao hơn nhỏm bệnh nhãn mà BXĨI < 23 (394.1

± 80.1 vả 329 ± 82.0) với p < 0.01 [19]

Như vậy qua một số kèt qua nghiên cứu bao gồm cã nghiên cứu cộng đông xà trong bênh viện các nhà khoa hục dà tím thốy mói liên quan và lượng giá dưực mức độ cùng như các yếu tơ anh hương dển sự xuất lãỹn bệnh lý tim mạch trẽn bệnh nhãn bi bệnh gút Nhùng kềt qua nghiên cứu sè là co sơ khoa học quan trọng giúp cho cãc bảc sỳ có dược biện pháp dự phòng và diều ữi hợp lý

Chương 2

ĐỎI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PIIÁI’ NGHIÊN cửv

2.1 DỊa điểm và thời gian liến hành nghiên cứu

- Địa diêm: khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: từ tháng 01 nâm 2014 dền thang 12 nám 2014

22 Dôi tượng nghiên cứu

2.2.1 Tỉẽu ch it Ún lựa chọn bệnh nhân

- Được chân đoản bệnh gút theo tiêu chuẩn của Bennett - Wood năm 1968:

• a) Hoặc tim thẩy tinh thê urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi

• b) Hoặc có it nhất hai trong bồn yếu tồ sau đây:

- Tiền sứ hoác hiện tại co ít nhất hai đựt sưng dau cua một khớp với tinh chất khơi phát đột ngột, sưng đau dừ dội va khơi hoàn toan trong võng liai tuần

- Trong tièn sứ hoặc hiện tại cỏ sưng dau khởp bán ngón chân cái với các tinh chất như tiêu chuẩn trãi

- Có hạt tô phi

2.2.2 riêu chuắn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân không đông ý tham gia nghiên cưu

Các hồ sơ thuộc mà bệnh Ml 0 theo ICD - 10 nhưng không có đầy đu bàng chứng đáp ững liêu chuân chán đoán bênh gút theo Bennett - Wood năm I96X

Những hô sư bệnh nhân sư sai thiếu thõng tin.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế Iighién cừu

Nghiên cứu mô tá cắt ngang tiền cứu vả hồi cứu

2.3.2 cừ mẫu nghiên cún

Cữ mầu: theo cờ mầu lảm sang thuận tiện, tông số bệnh nhãn gut tham gia nghiên cim lá 225 bệnh nhàn

2.3.3 ( ác bước tiên hành

- Các bệnh nhàn gút tham gia nghiên cửu gồm 2 nhóm:

- Nhóm 1: cac bệnh nhân đưục chân đoán xác đinh bệnh gul va diêu trị nội trú tại khoa Cơ xuơng khớp Bệnh viện Bạch Mai

- Nhỏm 2: cảc hồ sơ bênh án thuộc mà bênh M10 theo ICD - 10 lưu trù tại Phòng lưu trừ hồ sơ Bẹnh viện Bạch Mai

- Mỗi đổi tượng nghiên cưu đều được lụp hỗ sơ bệnh án nghiên cưu theo mẫu như sau:

- Nghiên cứu đac dicm lảm sàng

Thõng tin ca nhãn: họ ten tuồi giới, nghe nghi ộp ngày vào viện

- Khoang each giừa các cơn gút.

- Thời gian mấc cơn gút cấp

- Giai đoạn bệnh hiện nay:

• Cảc kh<ýp dang bị tồn thương (sưng, đau hoặc ca sưng dau): vị tri sỗ lượng

- Tien sử:

• Tiền sử gia dinh

• Tien sư ban thăn:

J Uổng rượu bia

z Hút thuỗc la

z Dùng thuốc: corticoid thuốc đông y, colchicine NSAID allopurinol, thuốc điều tri tim mạch, thuốc điều tri tiếu dường

• Bệnh lý kềt hụp: bệnh lý tim mạch, bệnh đái tháo dường, rối loạn mờ máu bệnh thận mạn tính

- Nghiên cứu đặc điềm cận lãm sàng

- Xét nghiệm huyct học: công thức mau (hồng cầu huyèt sắc tố bạch cầu tiêu cầu), mâu lẳng dược thực hiện tại khoa Huyết học - truyền mau Bệnh viện Bạch -Mã

• Cách lẩy bệnh phàm: xét nghiệm dược tiến hành trải mâu toan phần, máu dược chồng dõng bẳng EDTA (với cãc chi sồ cua cõng thức máu không nhất thiết phai yẽu cẩu bệnh nhãn nhịn án trước khi lẩy mau làm xét nghiệm) Thu 5 ml máu vào ống nghiệm lác nhọ đẽ máu trộn với thuổc chống đông rồi chuyên nhanh dền phong xét nghiệm

• Tồc độ máu Úng dược đánh giá bảng phương phap Wcstergrcn được coi lá tảng khi tỗc độ màu lắng giở dầu ưén 15mm ờ nam giới và trên 20mm ờ nữ giỏi

- Xét nghiệm sinh hóa mâu dưực thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai: điện giãi dỗ chức năng thận (ure creatinin) men gan (AST ALT), protein toán phằn albumin, đường mâu cholesterol, triglyceride HDL cholesterol LDL cholesterol, CRP (danh gia linh trạng viêm, do bảng phương pháp do dộ đục irên máy OLYMPUS AU 640, coi là tăng khi hàm lượng > 0.5 tng'dl) glucose máu HbAlC CK CK - MB troponin T prothrombin

- Tông phân lích nước tiêu cùng tiến hãnh tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai: đường niệu, protein niệu, hổng cầu bạch cầu niệu

- Diện tâm dồ

- Siêu àmDoppler mạch, siêu ảm tim siêu ảm thân tìêt niộu Nhửng BN dược chọn vào nhom BLTM (bệnh lý tim mợch) gồm:

- Có tiền sư bệnh lý tim (THA suy tim NMCT rồi loạn nhịp Tim ) hoặc bệnh lý mạch (xơ vừa mạch, huyết khối, tai biến mạch nào tấc mạch ).

- Trong dợt nằm viện nãy phát hiện bệnh lý tim mạch (dựa vảo khâm lảm sảng, điện tâm đồ siêu ảm tim vả doppler mạch)

2.4 Sơ đô nghiên cứu

so ĐÕ NGHIÊN cút

2.5 Phương pháp ur lý vả phán tích số liệu

- Các sổ liộu thu thập vào bênh án mầu, được nhập vào máy tính và xu lí theo thuật toán thống kẽ y hực sư dụng phần mem Stata 10.0

- Két qua nghiên cứu được thê hiện dưới dang:

* Cãc biến định tính được mõ ta dưới dạng phần trảm (%)

- Cảc biến định lượng được mõ ta dưới dụng trung hình ± dộ lệch So sảnh cãc giá tri trung binh theo phép thứ ‘T’ cua Student, sự khác biệt có ý nghía

thống ké khi p < 0.05

2.6 KI1ÍU cạnh dạo đức cua dề tài

- Nghiên cứu dược thực hiện dua trên sự tự nguyện cua bộnh nhát

- Dây lả nghiên cửu mỏ ta không cô can thiệp diều tri do dó không anh hương đến tiền độ vả kết qua dicu tri cua bệnh nhân

- Chúng tòi tìển hanh nghiên cúu tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bụch Mai với sự đồng ý cua khoa và bệnh viện

- Chúng tôi cam kềt tiến hành nghiên cứu với tinh thần trang thực, giừ bí mật thông tin VC bệnh nhãn

2.7 Hạn chế cua đề tài

Dề tái thực hiên tại khoa Cơ xương khớp Bộnh viện Bạch Mai không phai

ớ cộng dóng, vì vậy các dặc điếm: ti lệ tuồi giới, nghề nghiệp cua nguời bệnh không phái ti lệ tuổi, giới, nghe nghiệp dặc trưng cùa bệnh gút trong cộng dóng

Chương 3KẼT QUA NGHIÊN cứl

3.1 Dặc điểm chung về bĩ-nh nhân nghiên cứu

X / / Địc thèm tuõì cua nliỏm bệnh nhân nghiên cữu

3.1.2 Đặc điếm giời tinh cùa nhỏm hệnh nhân nghiên cừu

Biếtt đồ 3.2 Phàn bố bệnh nhân theo gìỡì tinh ín=225).

Nhận xét: Trong nghỉ èn cữu cua chủng ĨỎI da stỉ bệnh nhàn nam giới (220 bựnh nhân, chìẩn tỹỉệ 97,8ĩfy.

3.1.3 Đặc diềm thời gian mắc bệnh cùa nhóm bệnh nhân nghiên cừu

Báng 3.1 Phán bố bệnh nhán theo thời gian mắc bệnh (n=220)

Thời gian núc bệnh

(năm)

CÓBLTM

Không cóBLT.M

Nhận xét: Trong các bệnh nhàn nghiên cửu, thời gian mẩc bênh chu yểu trên J nám (62.7H).Cụ thế thời gian mữc bệnh trung binh Cua:

+ THA chiếm ty lệ cao nhíir (38.2%

~ Các BLT.VÍ khác như bỷiiĩi mạch vành, nhồi mâu CƯ tim lui biền mạch máu nđo chiếm ty lệ thẩp hơn từ 0 9 2.2a'ó

33 Kháo sát một sổ yểu tổ nguy cơ cùa BLTM ớ bệnh nhân gút

3.3.1 Turn