Tổng quan về hội chứng sảng rượu và tìm hiểu các yếu tố dự báo sảng rượu tại bệnh viện e

Trong thời gian gần đây bệnh nhân có hội chứng cai rượu, sảng rượu vào viện điều trị với số lượng khá nhiều, tình trạng bệnh nặng, diễn biến phức tạp, nhân viên y tế tại đây thường xuyên

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ THÚY ANH

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG SẢNG RƯỢU VÀ TÌM

HIỂU CÁC YẾU TỐ DỰ BÁO SẢNG RƯỢU

TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ THÚY ANH

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG SẢNG RƯỢU VÀ TÌM

HIỂU CÁC YẾU TỐ DỰ BÁO SẢNG RƯỢU

TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

KHÓA: QH.2016.Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: THS NGUYỄN VIẾT CHUNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: THS BÙI SƠN NHẬT

Hà Nội – 2021

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến những người

người Thầy: ThS Nguyễn Viết Chung, ThS Bùi Sơn Nhật – Trường Đại học Y

Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và nhóm nghiên cứu đề tài cấp cơ sở mã số CS 20.04, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội là những người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, dành nhiều thời gian giúp đỡ và dìu dắt tôi, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Trưởng khoa, các bác sĩ, các anh chị điều dưỡng trong Khoa Nội Gan Mật – Bệnh viện E, đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các thầy cô trong Trường Đại học Y Dược

– Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt 5 năm theo học tại Trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết của tôi đã luôn động viên tôi, là nguồn động lực cho tôi hoàn thành khóa luận này và tiếp tục phấn đấu trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2021

Sinh viên

Lê Thị Thúy Anh

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ICU Đơn vị hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

CIWA-Ar Thang điểm đánh giá hội chứng cai rượu trên lâm sàng

(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

ICD-10 Bảng Phân loại Quốc tế thống kê bệnh tật và những vấn đề liên

quan đến sức khỏe (International Classification of Disease - 10th)

DSM-5 Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một vài nét về rượu, lạm dụng rượu và nghiện rượu 3

1.2 Hội chứng cai rượu 4

1.3 Hội chứng sảng rượu 7

1.3.1 Định nghĩa và đặc điểm dịch tễ 7

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 8

1.3.3 Triệu chứng 9

1.4 Các yếu tố dự báo sảng rượu 10

1.4.1 Xã hội học 10

1.4.2 Đặc điểm về việc sử dụng rượu 11

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 11

1.5 Điều trị 13

1.5.1 Nguyên tắc điều trị 13

1.5.2 Thuốc sử dụng để điều trị 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Tổng quan hệ thống về điều trị và các yếu tố dự báo sảng rượu 21

2.1.1 Tổng quan hệ thống về điều trị sảng rượu 21

2.1.2 Tổng quan hệ thống về các yếu tố dự báo sảng rượu 22

2.2 Nghiên cứu các yếu tố dự báo sảng rượu 24

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Tổng quan hệ thống về điều trị và các yếu tố dự báo sảng rượu 26

3.1.1 Tổng quan hệ thống về điều trị sảng rượu 26

3.1.2 Tổng quan hệ thống về các yếu tố dự báo sảng rượu 37

3.2 Nghiên cứu các yếu tố dự báo sảng rượu 46

3.2.1 Đặc điểm chung 46

3.2.2 Các yếu tố dự báo sảng rượu 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Tổng quan hệ thống về điều trị và yếu tố dự báo sảng rượu 52

4.1.1 Tổng quan hệ thống về điều trị sảng rượu 52

4.1.2 Tổng quan hệ thống về các yếu tố dự báo sảng rượu 55

4.2 Nghiên cứu các yếu tố dự báo sảng rượu 57

4.2.1 Thông tin chung 57

4.2.2 Đặc điểm sử dụng rượu 58

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng 59

4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 62

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh các triệu chứng của HCCR và HCSR trong tiêu chuẩn chẩn

đoán của ICD-10 và DSM-5 9

Bảng 1.2 So sánh các thuốc benzodiazepin 15

Bảng 2.1 Các từ khóa và từ đồng nghĩa tìm kiếm trong tổng quan hệ thống các yếu tố dự báo sảng rượu 23

Bảng 3.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCR, HCSR 27

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân và thiết kế nghiên cứu điều trị HCSR 28

Bảng 3.3 Thuốc an thần chính được sử dụng và kết quả chính nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Hướng dẫn dùng thuốc điều trị 36

Bảng 3.5 Liệt kê các thuốc điều trị chính trong điều trị HCSR 36

Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân, thiết kế nghiên cứu yếu tố dự báo sảng rượu 39

Bảng 3.7 Can thiệp điều trị trong các nghiên cứu yếu tố dự báo sảng rượu 42

Bảng 3.8 Thống kê các yếu tố nguy cơ có liên quan đến HCSR 44

Bảng 3.9 Nghề nghiệp và trình độ học vấn của bệnh nhân 46

Bảng 3.10 Thang điểm CIWA-Ar cho nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.11 Đặc điểm sử dụng rượu 48

Bảng 3.12 Các triệu chứng cai 49

Bảng 3.13 Bệnh mắc kèm 50

Bảng 3.14 Các chỉ số cận lâm sàng 51

Bảng 3.15 Các chỉ số cận lâm sảng dự báo HCSR 51

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Sơ đồ xử trí HCCR nặng 18 Hình 3.1 Tóm tắt quy trình lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu về điều trị HCSR 26 Hình 3.2 Tóm tắt quy trình lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu về yếu tố dự báo sảng rượu 37 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ triệu chứng cai nhóm không có HCSR 47 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ triệu chứng sảng rượu 47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lạm dụng rượu bia là một trong năm nguyên nhân hàng đầu gây ra tàn tật

và tử vong trên toàn cầu, gây cản trở sự phát triển bền vững ở ba khía cạnh: sức khỏe, kinh tế và xã hội Mỗi năm, sử dụng rượu bia ở mức nguy hại gây ra 5,3%

số ca tử vong toàn cầu, cứ mỗi phút có 6 người chết với tổng số 3 triệu ca tử vong [9] Tại Hội thảo xây dựng chính sách về phòng, chống tác hại của rượu bia do Bộ

Y tế và Tổ chức Y tế thế giới WHO tổ chức ngày 22/4/2019, Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn cho biết: tại Việt Nam, sản lượng rượu, bia và đồ uống có cồn khác được sản xuất gia tăng nhanh qua các năm trong khi thế giới đang giảm dần Trong đó tỷ lệ nam giới sử dụng rượu bia ở mức có hại là vấn đề đáng báo động [55]

Nghiện rượu là một bệnh mạn tính, do nhu cầu uống rượu không được thoả mãn một cách thường xuyên, gây thèm rượu bắt buộc làm ảnh hưởng đến hiệu suất công tác, đến sức khoẻ tâm thần và thể chất, làm tổn thương đến các mối quan hệ gia đình và đời sống xã hội [5] Trường hợp nghiện rượu nặng lâu ngày mà ngưng uống đột ngột có thể lên cơn co giật thậm chí dẫn đến sảng rượu Ở nước ta trước đây các bệnh lý tâm thần do rượu rất hiếm vì vậy các y văn

về lạm dụng rượu, nghiện rượu cũng còn rất ít Thế nhưng trong những năm gần đây xuất hiện ngày càng nhiều trường hợp loạn thần do rượu phải vào điều trị tại các cơ sở bệnh viện tâm thần

Bệnh viện E là bệnh viện Đa khoa Trung ương trực thuộc Bộ Y tế và là một trong những bệnh viện tuyến đầu trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của thành phố

Hà Nội Trong thời gian gần đây bệnh nhân có hội chứng cai rượu, sảng rượu vào viện điều trị với số lượng khá nhiều, tình trạng bệnh nặng, diễn biến phức tạp, nhân viên y tế tại đây thường xuyên phải đối mặt với các nguy cơ và rủi ro của bệnh

Với mong muốn bổ sung thêm tri thức nhằm góp phần nâng cao chất lượng

và hiệu quả chẩn đoán, tiên lượng và điều trị hội chứng sảng rượu nhằm kịp thời cấp cứu, chăm sóc và hạn chế tối đa tử vong, đồng thời là tiền đề cho những nghiên

2

cứu đánh giá sau này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tổng quan về hội chứng

sảng rượu và tìm hiểu các yếu tố dự báo sảng rượu tại Bệnh viện E” với 2 mục

tiêu chính sau:

1 Tổng quan hệ thống về điều trị và các yếu tố dự báo sảng rượu

2 Tìm hiểu, đánh giá các yếu tố dự báo sảng rượu từ 10/2020 đến 4/2021 tại Bệnh viện E

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một vài nét về rượu, lạm dụng rượu và nghiện rượu

Rượu là đồ uống có cồn thực phẩm, được sản xuất từ quá trình lên men từ

một hoặc hỗn hợp của các loại nguyên liệu chủ yếu gồm tinh bột của ngũ cốc, dịch đường của cây, hoa, củ, quả hoặc là đồ uống được pha chế từ cồn thực phẩm (như cocktail, nước trái cây) [2]

Hiện nay tại Việt Nam, tình trạng sử dụng rượu bia đang ở mức cao và tăng nhanh trong những năm qua Lượng tiêu thụ rượu bia bình quân tại Việt Nam so với thế giới từng giai đoạn lần lượt là ở từ 3,8 lít với 5,5 lít giai đoạn 2003-2005 lên 4,7 lít với 6,4 lít năm 2009-2011 và 8,3 lít với 6,4 lít trong giai đoạn 2015-

2017 Tổ chức Y tế Thế giới dự báo con số này có thể tăng lên 9,9 lít vào năm

2020 và 11,4 lít vào năm 2025 nếu không có biện pháp can thiệp hiệu quả vào việc kiểm soát tác hại của sử dụng rượu bia Bên cạnh tiêu thụ bình quân đầu người cao, tình trạng uống rượu bia ở mức nguy hại cũng đang rất phổ biến ở người trưởng thành tại Việt Nam Năm 2015, gần một nửa nam giới (44,2%) uống rượu bia ở mức nguy hại, mức tăng gần gấp đôi so với năm 2010 (25,1%) Mức tiêu thụ này là rất cao, xếp thứ hai trong các nước Đông Nam Á/Tây Thái Bình Dương, xếp thứ 10 Châu Á và thứ 29 thế giới [9]

Để hình dung và ước tính khối lượng cồn nguyên chất đã tiêu thụ, nhiều quốc gia đã đưa định nghĩa đồ uống có cồn và định nghĩa về đơn vị chuẩn vào hướng dẫn quốc gia 50 quốc gia đã định nghĩa đơn vị tiêu chuẩn tính theo gam chất cồn tuyệt đối Cho đến nay, 10 gam là mức phổ thông nhất cho 1 đơn vị cồn tiêu chuẩn (tại 26 quốc gia) [9] Cách tính đơn vị cồn trong rượu, bia như sau:

Đơn vị cồn = Dung tích (ml) x Nồng độ (%) x 0,79 (hệ số quy đổi)

Ví dụ: chai bia 330ml và nồng độ cồn 5% sẽ có số gam cồn là: 330 x 0,05

x 0,79 = 13g; tương đương 1,3 đơn vị cồn Như vậy, một đơn vị cồn tương đương với: 3/4 chai hoặc 3/4 lon bia 330 ml (5%); 1 chai hoặc một lon nước trái cây có

Lạm dụng độc chất (bao gồm lạm dụng rượu) là việc sử dụng thái quá một chất tác động đến tâm thần nào đó có hại cho sức khoẻ về mặt cơ thể cũng như tâm thần Một mức độ gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn khi sử dụng rượu là nghiện rượu Nghiện rượu hay còn gọi là lệ thuộc rượu là toàn bộ những hành vi, nhận thức và đáp ứng sinh lý của người sử dụng rượu, tác động đến tâm thần làm cho bản thân người nghiện rượu dần dần không làm được những công việc khác nữa Theo ICD-10, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu là có từ 3 trở lên các biểu hiện sau đây xảy ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian

12 tháng:

(1) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng rượu

(2) Khó khăn trong việc kiểm soát tập tính sử dụng rượu về mặt thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng

(3) Một trạng thái cai sinh lý khi ngừng hay giảm bớt sử dụng rượu

(4) Có bằng chứng về hiện tượng tăng dung nạp (chịu đựng) rượu như: cần phải tăng liều để loại bỏ những cảm giác khó chịu do thiếu rượu gây ra (5) Dần xao nhãng các thú vui hoặc những thích thú trước đây

(6) Tiếp tục sử dụng rượu mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu quả và tai hại [3]

1.2 Hội chứng cai rượu

5

Hội chứng cai rượu (HCCR) là biểu hiện đặc trưng của nghiện rượu, xuất hiện khi ngừng hoặc giảm đột ngột lượng rượu tiêu thụ Cơ chế bệnh sinh gây ra bệnh cảnh HCCR rất phức tạp và còn nhiều tranh cãi nhưng cơ chế thông qua các dẫn truyền thần kinh được nhiều tác giả thống nhất hơn cả Thông thường, chất dẫn truyền thần kinh kích thích (glutamate) và ức chế gamma-aminobutyric acid (GABA) ở trong trạng thái cân bằng nội môi Rượu tạo điều kiện cho hoạt động của GABA, gây giảm kích thích thần kinh trung ương Về lâu dài, số lượng các thụ thể GABA giảm xuống (giảm điều hòa) Điều này dẫn đến việc yêu cầu về liều lượng rượu ngày càng lớn để đạt được hiệu ứng hưng phấn tương tự (hiện tượng dung nạp) Rượu có hoạt tính đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA),

do đó làm giảm hưng phấn thần kinh trung ương Sử dụng rượu lâu dài dẫn đến sự gia tăng số lượng các thụ thể NMDA (theo cơ chế tăng cường điều tiết) và sản xuất nhiều glutamate hơn để duy trì cân bằng nội môi của thần kinh trung ương Khi người uống rượu mãn tính ngừng rượu đột ngột, sự ức chế thần kinh trung ương qua trung gian rượu sẽ giảm xuống, dẫn đến kích thích thần kinh trung ương

Cơ thể phản ứng bằng cách tăng bù trừ các hệ Dopaminergic, Noradrenergic, NMDA gây tăng giải phóng Noradrenalin, hậu quả của quá trình này là tình trạng tăng kích thích tâm thần, run, tăng kích thích giao cảm Yếu tố giảm kali, magie trong máu cũng có tác động đến cơ chế này Ngoài ra, ngừng rượu còn làm rối loạn hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm tăng tiết cortisol gây ra các triệu chứng lâm sàng như tăng nhịp tim, căng thẳng, hoảng loạn… [1, 26, 30]

Triệu chứng của HCCR:

- Triệu chứng kinh điển là run, có thể xuất hiện sau 6-8 giờ khi ngừng rượu

- Các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) xuất hiện sau 8-12 giờ, còn các cơn co giật xuất hiện trong khoảng 12-24 giờ kể từ khi ngừng sử dụng rượu Các cơn co giật liên quan đến HCCR có tính chất lặp lại và thường có nhiều hơn một cơn co giật trong vòng 3-6 giờ sau cơn đầu tiên

6

- Sảng rượu có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong vòng 72 giờ đầu và nên theo dõi sự tiến triển sảng rượu trong một tuần đầu cai rượu Đôi khi HCCR không

đi theo tiến trình này mà trực tiếp tiến đến HCSR

- Các triệu chứng cơ thể khác xuất hiện trong vòng 24-48 giờ, bao gồm các triệu chứng như:

+ Trên hệ tiêu hoá: buồn nôn, nôn

+ Kích thích thần kinh giao cảm: lo lắng, vã mồ hôi, đỏ mặt, đau nhói, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nhẹ, dễ giật mình [7]

Theo ICD-10, tiêu chuẩn chẩn đoán HCCR (F.10) bao gồm:

Có bằng chứng về việc bệnh nhân mới ngừng hoặc giảm sử dụng rượu sau khi đã sử dụng rượu với liều cao trong thời gian kéo dài

Bệnh nhân có ít nhất 3 trong số các triệu chứng cai rượu sau: Run; Đau đầu; Mất ngủ; Vã mồ hôi; Buồn nôn hoặc nôn; Mệt mỏi; Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp; Động kinh cơn lớn (co cứng – co giật); Kích thích tâm thần vận động;

Có các ảo tưởng, ảo giác nhất thời (ảo thị, ảo thanh, ảo giác xúc giác)

Các triệu chứng và dấu hiệu không thể quy về 1 bệnh lý nội khoa không liên quan đến sử dụng rượu và không thể quy cho 1 rối loạn tâm thần hay rối loạn hành

vi khác [10]

Cho đến hiện tại, để đánh giá mức độ trầm trọng của các triệu chứng cai ban đầu có khá nhiều thang điểm như CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol), MINDS (Minnesota Detoxification Scale), SAS (Sedation Analgesia Scale), RASS (Richmond Assessment-Sedation Scale), WAS (Withdrawal Assessment Scale), PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale) Thang điểm CIWA-Ar được sử dụng rất rộng rãi và phổ biến, nó

đã được dịch sang hơn 20 ngôn ngữ khác nhau Thang điểm này được sáng lập và phát triển bởi Edward M Sellers, một giáo sư danh dự tại Đại học Toronto Thang điểm CIWA-Ar có 10 mục với các mức điểm khác nhau tương ứng với mức độ trầm trọng của các triệu chứng cai bao gồm: buồn nôn hoặc nôn; tình trạng run;

7

cơn vã mồ hôi; tình trạng lo âu; tình trạng kích động; rối loạn xúc giác; rối loạn thính giác; rối loạn thị giác; đau đầu; rối loạn định hướng và sự mù mờ nhận cảm (điểm và cách cho điểm các mức độ của CIWA-Ar được mô tả chi tiết trong Phụ lục 1) Tổng điểm của các mục trên được chia thành 3 mức độ khác nhau đánh giá

sự nghiêm trọng của HCCR tương ứng như sau: dưới 8 điểm là trạng thái cai rượu

ở mức độ nhẹ; từ 8-15 điểm là trạng thái cai rượu ở mức độ vừa; trên 15 điểm thì trạng thái cai rượu đã ở mức độ nặng, phức tạp

1.3 Hội chứng sảng rượu

1.3.1 Định nghĩa và đặc điểm dịch tễ

Sảng rượu lần đầu tiên được Pearson S.B (1813) miêu tả lâm sàng và ông gọi là “loạn thần cấp xuất hiện khi cai rượu” Sutton T (1813) đã đặt tên cho hội chứng trên là “sảng rượu” Cho đến nay, quan niệm về sảng rượu cơ bản đã thống nhất, hầu hết các tác giả đều cho rằng sảng rượu là một thể bệnh riêng biệt trong loạn thần do rượu, là một tình trạng loạn thần cấp của loạn thần do rượu được phát sinh và phát triển trên cơ sở những người đã nghiện rượu mạn tính [6] HCSR (hay sảng run, cơn mê sảng trong HCCR) ít gặp hơn so với HCCR nhưng nguy hiểm hơn rất nhiều Hiện nay, HCSR được xem là biến chứng nặng nhất của HCCR được ICD-10 xếp vào nhóm Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu

Trên thế giới, các nghiên cứu về các rối loạn tâm thần do sử dụng rượu hầu hết đều cho thấy rối loạn tâm thần do rượu là 1 bệnh lý phổ biến và ngày càng có chiều hướng gia tăng Tại Pháp theo thống kê, bệnh lý tâm thần do rượu chiếm 22% số bệnh nhân nội trú tại bệnh viện tâm thần Một nghiên cứu ở Anh cho thấy 26% bệnh nhân tâm thần có liên quan đến sử dụng rượu Năm 2017, Chiung M.C

và cộng sự đã tổng hợp dữ liệu của tất cả các bệnh nhân nội trú ở Mỹ từ năm 2000 đến năm 2014 Nghiên cứu cho thấy, trong các chẩn đoán liên quan đến rượu ở năm 2014, loạn thần do rượu là nhóm lớn nhất chiếm 49,0% Mặc dù còn ít nhưng các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy rối loạn tâm thần do rượu đang ngày một gia tăng theo thời gian Theo tác giả Phạm Liên Hương (2001), tại Viện Sức khỏe Tâm thần, tỉ lệ bệnh nhân nội trú có chẩn đoán loạn thần do rượu giai đoạn

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ICD-10, tiêu chuẩn chẩn đoán trạng thái cai rượu với mê sảng (F10.4) được mô tả như sau: Sảng rượu là một trạng thái lú lẫn, ngộ độc ngắn nhưng đôi khi đe dọa tính mạng kèm theo nhiều rối loạn cơ thể HCSR thường là biến chứng của cai rượu tuyệt đối hoặc tương đối ở những người nghiện rượu nặng, lâu ngày Sảng rượu thường khởi đầu sau khi cai rượu, ở một số trường hợp, sảng rượu có thể xuất hiện ngay trong một giai đoạn uống nhiều rượu Có các dấu hiệu đầu tiên điển hình bao gồm: mất ngủ, run và sợ hãi Cũng có thể có co giật do hội chứng cai xuất hiện trước khi bệnh khởi phát Tam chứng kinh điển gồm: ý thức mù mờ

và lú lẫn, các ảo tưởng và ảo giác sinh động ở bất kỳ giác quan nào (nhất là trong phạm vi thị giác) và triệu chứng run nặng HCSR đôi khi xuất hiện hoang tưởng, kích động, mất ngủ, chu kỳ giấc ngủ bị đảo lộn

Theo hướng dẫn chẩn đoán của ICD-10, chẩn đoán trạng thái cai với mê sảng cần sử dụng mã 5 chữ số để phân biệt rõ thêm và trong đó có:

F10.40: Trạng thái cai với mê sảng không có co giật

F10.41: Trạng thái cai với mê sảng có co giật[10]

Ngoài ra, ở DSM - 5 mê sảng do ngộ độc rượu và mê sảng do cai rượu được xếp chung vào mục 303.0 Tiêu chuẩn để chẩn đoán bao gồm: Rối loạn ý thức cùng với giảm sự tập trung chú ý, sự chú ý luôn dao động; Rối loạn nhận thức: giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ, hoặc rối loạn khả năng, quan sát; Các rối loạn này xuất hiện cấp tính (trong vài giờ đến vài ngày) và tiến triển

có khuynh hướng dao động trong ngày; Có bằng chứng về hội chứng cai rượu [14]

9

Bảng 1.1 So sánh các triệu chứng của HCCR và HCSR trong tiêu chuẩn

chẩn đoán của ICD-10 và DSM-5 [26]

chứng

2/8 triệu chứng Bằng chứng rõ ràng về việc gần đây đã ngừng hoặc

giảm sử dụng rượu sau khi đã sử dụng nhiều lần và

thường kéo dài và / hoặc liều cao

Phải có mặt Phải có

mặt Run lưỡi, mí mắt hoặc cánh tay khi duỗi + Tay run

Ảo giác tạm thời về thị giác, thính giác, xúc giác hoặc

HCSR

Mù mờ ý thức như suy giảm nhận thức về môi trường

xung quanh, giảm khả năng tập trung, khó duy trì sự

tập trung hoặc dễ bị dịch chuyển sự chú ý

Các triệu chứng khởi phát nhanh chóng và biến động

1.3.3 Triệu chứng

Hội chứng sảng rượu là một hình thái lâm sàng nặng khác của HCCR, thường là hậu quả của cai rượu tuyệt đối hoặc tương đối, một số trường hợp xuất hiện trong một giai đoạn uống nhiều rượu HCSR thường liên quan đến bệnh cơ

10

thể và đe doạ đến tính mạng Các dấu hiệu tiền triệu điển hình như mất ngủ, run

và sợ hãi, có thể co giật do cai xuất hiện trước khi bệnh khởi phát Các triệu chứng sảng rượu thường cao điểm trong khoảng 72-96 giờ sau khi uống rượu lần cuối Tam chứng kinh điển của sảng rượu bao gồm ý thức mù mờ lú lẫn, các ảo tưởng,

ảo giác sinh động ở bất kì giác quan nào và triệu chứng run nặng Ngoài ra, hoang tưởng, kích động, mất ngủ hoặc đảo lộn nhịp thức ngủ và tăng mạnh hoạt động thần kinh tự trị cũng thường gặp [7]

Giai đoạn khởi phát: Sảng rượu có thể khởi phát cấp tính hay từ từ Trong

giai đoạn này người bệnh chủ yếu cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn thần kinh thực vật Thay đổi cảm xúc: hoảng hốt, lo âu Bệnh tiến triển nặng dần, nhất là về chiều tối, có thể có ảo tưởng, ảo giác

Giai đoạn toàn phát: Ý thức mê sảng hoặc lú lẫn Các ảo tưởng và ảo giác

sinh động, triệu chứng run nặng Thường có hoang tưởng, kích động, mất ngủ… Năng lực định hướng thời gian và không gian, định hướng xung quanh có thể lệch lạc và bị rối loạn Mức độ mù mờ ý thức thường trở nặng lên về chiều tối Xuất hiện các ảo giác như: ảo thị, ảo thanh, ảo giác xúc giác Hoang tưởng cũng xuất hiện và loại hoang tưởng thường gặp ở bệnh nhân sảng rượu là hoang tưởng ghen tuông, bị chi phối Có thể có kích động, rối loạn giấc ngủ Các triệu chứng kéo dài thường không quá 1 tuần [3]

1.4 Các yếu tố dự báo sảng rượu

1.4.1 Xã hội học

Yếu tố tuổi tác rất có ý nghĩa trong việc phát sinh và phát triển nghiện rượu Sảng rượu thường gặp ở người nghiện rượu mãn tính lứa 30 tuổi trở lên, rất ít gặp bệnh nhân nghiện rượu dưới 30 tuổi bị sảng rượu [6] Hiện nay, nghiện rượu ở phụ

nữ cũng khá phổ biến, nhất là ở các nước công nghiệp phát triển Tuy nhiên tỷ lệ bệnh lý do rượu ở nam giới vẫn chiếm phần lớn Tỷ lệ nam/nữ bị nghiện rượu dao động từ 4/1 đến 8/1 Ở Việt Nam, có lẽ do phong tục tập quán phụ nữ rất ít uống rượu nên hầu như rất hiếm có bệnh nhân nữ bị nghiện rượu [4]

11

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nghiện rượu có trình độ học vấn thấp Một nghiên cứu tại Đại học Y Dược Thái Nguyên cho thấy trong số bệnh nhân tham gia, trình độ trung học phổ thông trở xuống chiếm đa số, số bệnh nhân có trình độ cao đẳng - đại học chiếm tỷ lệ thấp (11,4%) [4] Môi trường sống có ảnh hưởng quan trọng đến việc sử dụng rượu và hình thành các rối loạn tâm thần do rượu Các yếu tố dự báo có thể là dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, khu vực sinh sống, tình trạng hồn nhân Những tác động thúc đẩy uống nhiều rượu như: tăng khả năng tương tác xã hội và tạo dựng các mối quan hệ; giảm bớt nỗi buồn và lo lắng, ý nghĩ dùng rượu để giải quyết stress; tăng hiệu suất tình dục sẽ làm tăng nguy cơ lạm dụng rượu và nghiện rượu [12]

1.4.2 Đặc điểm về việc sử dụng rượu

Về thời gian uống rượu, đa số các tác giả đều cho rằng thời gian uống rượu phải trên 10 năm mới trở thành nghiện rượu và sảng rượu thường phát sinh, phát triển ở bệnh nhân có thời gian nghiện rượu trên 10 năm, như vậy sảng rượu thường gặp ở người uống rượu trên 20 năm Nghiên cứu trên 143 bệnh nhân loạn thần do rượu, tác giả Lý Trần Tình (2006) cho thấy thời gian uống rượu trung bình là 12.9

± 6.8 năm Bên cạnh đó, lượng rượu uống mỗi ngày càng nhiều thì tỷ lệ bệnh càng cao Theo nghiên cứu của Phạm Quang Lịch (2003), 91,7% bệnh nhân nghiện rượu

sử dụng trên 500 ml/ngày Bùi Quang Huy (2005) cũng nhận thấy rằng 91,9% bệnh nhân loạn thần do rượu uống trên 300 ml/ ngày [4]

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Về triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật ở bệnh nhân sảng rượu, theo Nguyễn Mạnh Hùng (2009), run là triệu chứng xuất hiện ở 100% bệnh nhân và cũng có thời gian tồn tại lâu nhất đến tận ngày thứ 21 mới thấy không có bênh nhân nào còn triệu chứng này Triệu chứng toát mồ hôi cũng thấy xuất hiện ở tất

cả các bệnh nhân nhưng có thời gian tồn tại ngắn hơn, xuất hiện nhiều ở ngày thứ nhất, ngày thứ hai sau đó giảm dần và hết ở ngày thứ 6 Bồn chồn (58,41%) và

Triệu chứng loạn thần đa dạng với nhiều loại ảo giác như ảo thị, ảo thanh,

ảo giác xúc giác kỳ lạ phối hợp với các hoang tưởng thường có nội dung bị hại

Ảo giác chiếm vị trí chủ yếu hay xuất hiện vào buổi chiều tối với nội dung làm người bệnh ghê sợ, hốt hoảng Ảo thị thường sinh động kết hợp với ảo giác xúc giác làm người bệnh đôi khi cảm thấy nhiều loại côn trùng đang bò trên cơ thể, cảm thấy đau do động vật cắn Nghiên cứu của Hoàng Văn Trọng (2004) thấy bệnh nhân có ảo thị (60,3%), ảo giác xúc giác (58,9%) và ảo thanh (20,5%) [11]

Cảm xúc, hành vi bị chi phối mạnh bởi các ảo tưởng, ảo giác nên thường mang tính kích động và nguy hiểm (tự vệ hay tấn công hoặc bỏ trốn, nhảy qua cửa sổ) Đồng thời xuất hiện những biểu hiện về thần kinh như run mạnh thường xuyên, không đều, run toàn bộ cơ thể, nói khó, mất phối hợp vận động với các cử chỉ vụng về, bước đi chệnh choạng, hay ngã [7]

Một số đặc điểm cận lâm sàng cũng là các yếu tố nguy cơ dẫn đến HCSR đáng chú ý Một nghiên cứu lâm sàng trên 159 bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa ở Đức đã chỉ ra rằng có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có và không có HCSR về nồng độ các chất điện giải trong máu Nếu so sánh với các trường hợp

có HCCR ở mức độ trung bình và nhẹ thì các bệnh nhân có HCSR cho thấy sự thấp hơn về nồng độ Natri, Kali và Clo Rối loạn điện giải đồ cũng được nhắc đến như là một yếu tố nguy cơ dẫn đến HCSR trong các trạng thái cai trong một số nghiên cứu khác trong nước như của Nguyễn Mạnh Hùng (2009), Trịnh Quỳnh

13

Giang (2011) Đặc điểm rất dễ gặp ở bệnh nhân nghiện rượu đó là sự suy giảm chức năng gan Đa số các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm thần do sử dụng rượu đều mắc bệnh lý về gan kèm theo như viêm gan, xơ gan, gan nhiễm mỡ hay suy gan Điều này thể hiện rõ khi có sự gia tăng các chỉ số đánh giá chức năng gan như AST (Aspartate aminotransferase), ALT (Alanine aminotransferase), hay Bilirubin Tuy nhiên vẫn có nghiên cứu chỉ ra rằng có sự chênh lệch có ý nghĩa của các chỉ số này giữa các trường hợp xuất hiện HCSR và không xuất hiện HCSR Một nhân tố mới và xuất hiện nhiều trong các nghiên cứu đánh giá nguy cơ liên quan đến HCSR gần đây là số lượng tiểu cầu Ghi nhận tại một nghiên cứu ở Hàn Quốc trên 97 bệnh nhân cho thấy nhóm có HCSR có số lượng tiểu cầu thấp hơn rất nhiều so với nhóm không có HCSR

tử vong qua đó cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Hơn nữa, cần phải

nỗ lực gia tăng động lực cho bệnh nhân để duy trì việc kiêng rượu lâu dài và tạo điều kiện cho việc phòng ngừa tái phát [15, 18, 37, 38, 46]

Phương pháp điều trị: Người bệnh cần phải nhập viện điều trị nội trú Điều trị tích cực toàn diện và lâu dài Điều trị kết hợp bằng hóa dược và tâm lý, phục hồi chức năng tại cộng đồng Điều trị các bệnh lý cơ thể đi kèm (bệnh lý gan, dạ dày, hô hấp…) [3]

Chăm sóc hỗ trợ: các biện pháp can thiệp không dùng thuốc là cách tiếp cận đầu tiên Nên trấn an bệnh nhân thường xuyên, nỗ lực giúp bệnh nhân định hướng lại và đặc biệt cần sự chăm sóc của điều dưỡng Các yếu tố môi trường có thể ảnh

14

hưởng đến tình trạng chung và sẽ góp phần giúp bệnh nhân bình tĩnh lại Các quy tắc chung như sau: môi trường yên tĩnh, tốt nhất là phòng đơn hoặc khoảng cách giường vừa đủ, không có đồ vật không cần thiết, giảm thiểu tiếng ồn bên ngoài; theo dõi bệnh nhân, kiểm tra sức khỏe ít nhất bốn lần mỗi giờ với nỗ lực định hướng lại bệnh nhân Trong trường hợp quá kích động hoặc gây hấn, các biện pháp kiềm chế cơ học có thể được áp dụng trong thời gian ngắn nhất dưới sự giám sát chặt chẽ để ngăn ngừa tổn hại cho bản thân hoặc người khác Chăm sóc hỗ trợ chung cần khắc phục tình trạng thiếu nước, hạ đường huyết và rối loạn điện giải, đồng thời nên bổ sung nước và bổ sung vitamin [37, 38]

Hỗ trợ theo sau: Sau khi cơn mê sảng giảm bớt, cần thiết phảitruyền đạt thông tin thích hợp và có liệu pháp tâm lý hỗ trợ cho bệnh nhân và gia đình, bao gồm giải thích nhẹ nhàng về nguyên nhân cơ bản, sự xuất hiện và rút lui các hiện tượng mê sảng hoặc các trải nghiệm kỳ lạ Liệu pháp trị liệu này nhằm mục đích giúp bệnh nhân hiểu đầy đủ về các triệu chứng mê sảng, để ngăn ngừa sự xấu hổ, cảm giác tội lỗi và giúp tái hòa nhập với môi trường ban đầu của họ Những hỗ trợ này có thể có ảnh hưởng lớn đến động lực của bệnh nhân để bắt đầu điều trị nghiện rượu lâu dài và phức tạp, đồng thời có tác động đến việc tuân thủ điều trị [37].1.5.2 Thuốc sử dụng để điều trị

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần của Bộ Y tế,

nhóm thuốc được sử dụng để điều trị đầu tiên các thuốc bình thần: benzodiazepin

dùng đường uống hoặc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch [3] Hiện tại, nhóm thuốc benzodiazepin là thuốc đầu tay trong việc xử trí HCCR cho thấyó hiệu quả đã được chứng minh trong việc ngăn ngừa sự phát triển của các dạng HCCR phức tạp với việc giảm tỷ lệ co giật (84%), HCSR và nguy cơ tử vong [38] Bệnh nhân ở trong trạng thái quá kích thích thần kinh trung ương do mất tác dụng ức chế GABA và benzodiazepin là nhóm thuốc điều trị chủ yếu cung cấp chất chủ vận GABA Một

số benzodiazepin: diazepam, lorazepam, midazolam, oxazepam và clodiazepoxid Diazepam hoặc lorazepam đường tiêm tĩnh mạch nên được dùng với liều khởi đầu

là 10 mg hoặc 4 mg (như được mô tả trong Hình 1.1) với sự gia tăng liều nhanh

15

chóng Diazepam có các chất chuyển hóa có hoạt tính như nordiazepam (còn được gọi là desmethyldiazepam) và oxazepam, với nordiazepam chủ yếu là kéo dài thời gian cho tác dụng an thần Bệnh thận cũng có thể gây kéo dài đáng kể tác dụng của diazepam, vì chất chuyển hóa có hoạt tính của diazepam được thanh thải chủ yếu qua thận Lorazepam không có chất chuyển hóa có hoạt tính, do đó độ thanh thải nhanh hơn [34] Ở những bệnh nhân bị giảm chuyển hóa ở gan, chẳng hạn như ở người cao tuổi hoặc những người bị bệnh gan tiến triển, việc sử dụng các thuốc tác dụng ngắn có thể được ưu tiên hơn để ngăn ngừa quá mức an thần và ức chế hô hấp Trong những trường hợp này, oxazepam và lorazepam đại diện cho các loại thuốc được lựa chọn do không có chuyển hóa oxy hóa và các chất chuyển hóa có hoạt tính Khả năng sử dụng nhiều đường dùng (uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) là một lợi thế của benzodiazepin Đường tiêm tĩnh mạch nên được ưu tiên hơn đối với các trường hợp có mức độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng (đánh giá theo thang điểm CIWA-Ar) vì tác dụng khởi phát nhanh, trong khi đường uống

có thể được sử dụng ở các dạng nhẹ hơn Clodiazepoxid và diazepam không nên dùng đường tiêm bắp do khả năng hấp thu thất thường của chúng, lorazepam có thể được sử dụng bằng cả 3 đường, oxazepam có thể chỉ được dùng bằng đường uống, trong khi midazolam có thể được truyền qua đường tĩnh mạch [38]

Bảng 1.2 So sánh các thuốc benzodiazepin [34]

dùng thuốc

Thời gian bán thải (h) Liều tải Diazepam 1–5 min IV 43 ± 13 10–20 mg IV

10–20 mg PO Lorazepam 5–20 min IV 14 ± 5 2–4 mg IV

2–4 mg PO Midazolam 2–5 min IM/IV 2 ± 1 2–4 mg IM/IV

Clodiazepoxid 2–3 h PO 10 ± 3 50–100 mg PO

Chú thích: IV: tiêm tĩnh mạch; IM: tiêm bắp; PO: đường uống

16

Có thể áp dụng 3 cách tiếp cận liều benzodiazepin là: liều cố định, liều tải,

liều dựa theo triệu chứng Với cách tiếp cận liều lượng cố định là sử dụng

diazepam 10 mg bốn lần một ngày trong 1 ngày, sau đó 5 mg bốn lần một ngày trong 2 ngày, sau đó giảm dần; cách khác là dùng clodiazepoxid 50–100 mg bốn lần một ngày cho 1 ngày, sau đó 25–50 mg bốn lần một ngày trong 2 ngày, sau đó giảm dần liều tiếp theo, giảm liều 25% mỗi ngày từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 Có thể dùng liều bổ sung nếu các triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ Cách tiếp cận này có hiệu quả cao và có thể được ưu tiên trong những bệnh nhân có nguy cơ

bị HCCR nặng hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử co giật hoặc HCSR Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi về nguy cơ dùng thuốc an thần quá mức và ức chế

hô hấp Chiến lược liều tải yêu cầu sử dụng liều trung bình đến cao của

benzodiazepin với tác dụng kéo dài (tức là, diazepam 10–20 mg hoặc clodiazepoxid 100 mg mỗi 1-2 giờ) để an thần, nồng độ thuốc sẽ tự giảm qua quá trình chuyển hóa với mục đích là gây an thần nhẹ cho bệnh nhân Có nguy cơ ngộ độc benzodiazepin cao trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị nên bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng nghiêm ngặt để ngăn ngừa ngộ độc benzodiazepin Cách tiếp cận này dường như tạo ra liệu trình điều trị ngắn hơn do nồng độ thuốc

tự động giảm dần và giảm tỷ lệ dẫn đến HCCR nghiêm trọng, thúc đẩy quá trình

phục hồi sau cai rượu Cuối cùng là liều dựa theo triệu chứng, dựa trên việc sử

dụng diazepam 5–20 mg, clodiazepoxid 50–100 mg hoặc lorazepam 2-4 mg nếu điểm CIWA-Ar là lớn hơn 8–10 điểm Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được

đo hàng giờ Liều được điều chỉnh (tức là từ 5–10 mg diazepam) theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và có thể lặp lại mỗi giờ cho đến khi điểm

CIWA-Ar giảm xuống dưới 8 điểm Việc sử dụng liều dựa theo triệu chứng đã

được chứng minh là làm giảm tổng lượng benzodiazepin tiêu thụ và thời gian điều

trị so với liều cố định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc HCCR phức tạp

Từ quan điểm thực tế, trong môi trường bệnh nhân nội trú có sẵn ICU, liều tải có

thể được xem là một lựa chọn an toàn Tuy nhiên, nếu không có ICU nhưng có thể

theo dõi lâm sàng chặt chẽ, thì liều dựa theo triệu chứng có thể được ưu tiên hơn

để đạt được hiệu quả lâm sàng với việc sử dụng benzodiazepin tối thiểu Điều trị

17

liều cố định khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ bị HCCR phức tạp, hoặc

có tiền sử động kinh hoặc HCSR [15, 38]

Tuy chưa được xác định rõ ràng trong y văn nhưng có xuất hiện bệnh nhân

bị kháng benzodiazepin nếu dùng diazepam 50 mg hoặc lorazepam 10 mg trong giờ đầu tiên hoặc dùng liều > 200 mg diazepam, > 40 mg lorazepam trong vòng

ba giờ điều trị mà vẫn không kiểm soát được các triệu chứng Trong trường hợp benzodiazepin không hiệu quả thì có thể cân nhắc lựa chọn phenobarbital và propofol (hình 1.1) Trong khi các benzodiazepin chỉ làm tăng tần suất mở thụ thể thì phenobarbital có hoạt tính kép thông qua việc tăng thời gian mở thụ thể GABA

và ức chế hoạt động của thụ thể glutamat.Việc sử dụng barbiturat trong điều trị HCCR bị hạn chế do khoảng điều trị hẹp, nhiều nguy cơ Tuy nhiên, trong ICU, ở những bệnh nhân cần benzodiazepin liều cao để kiểm soát các triệu chứng cai rượu hoặc đang phát triển HCSR, sự kết hợp của phenobarbital với benzodiazepin thúc đẩy liên kết benzodiazepin với thụ thể GABA, có thể làm tăng hiệu quả của hoạt động benzodiazepin Ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi HCCR nặng cần thở máy, sự kết hợp của benzodiazepin và barbiturat làm giảm nhu cầu thở máy và có

xu hướng giảm thời gian nằm viện Phenobarbital có thời gian bắt đầu tác dụng khoảng 5 phút, đạt cực đại 20–30 phút và có thời gian bán hủy khoảng 3–4 ngày Liều phenobarbital có thể được thực hiện theo một số cách: truyền 10–15 mg / kg

IV hoặc truyền tĩnh mạch nhanh 65, 130, 260 mg Propofol cũng là một lựa chọn hữu ích ở bệnh nhân bị HCCR nặng và kiểm soát kém với liều cao benzodiazepin Propofol có tác dụng đối kháng đối với thụ thể NMDA, kích thích thụ thể GABA

và có thời gian tác dụng ngắn, cho phép đánh giá nhanh trạng thái tâm thần của bệnh nhân sau khi ngừng thuốc và đặc biệt hữu ích như một tác nhân gây cảm ứng

ở những bệnh nhân cần đặt nội khí quản để cắt cơn Nếu phenobarbital không có sẵn hoặc không đủ khả năng kiểm soát HCCR thì nên sử dụng propofol truyền tĩnh mạch Bệnh nhân dùng phenobarbital hoặc propofol có thể sẽ phải đặt nội khí quản

[34, 38]

và ngăn chặn các thụ thể NMDA Một số nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của

nó trong điều trị HCCR nhẹ và trung bình Liều khuyến cáo là 600-800 mg trong ngày đầu tiên và giảm dần xuống 200 mg trong ngày thứ năm Do các tác dụng phụ nên nó không được sử dụng phổ biến Oxcarbazepine (900 mg trong 3 ngày,

450 mg vào ngày thứ tư, 150 mg vào ngày thứ năm), một chất chuyển hóa của

19

carbamazepine, do cảm ứng yếu của nó với cytochrome P450 và bài tiết qua thận,

có thể là một giải pháp thay thế hợp lệ carbamazepine Natri oxybate còn được gọi

là axit gamma hydroxybutyric, là một axit cacboxylic có 4 nguyên tử cacbon và xuất hiện tự nhiên trong não, đặc biệt là ở đồi thị, vùng dưới đồi và hạch nền Natri oxybate liên kết với các thụ thể GABA với ái lực thấp, tác dụng trung gian của nó

là sự kích thích thụ thể GABA-B theo cách cạnh tranh với rượu Liên quan đến việc điều trị các triệu chứng của HCCR, nghiên cứu cho thấy hiệu quả của natri oxybate tương đương với hiệu quả của benzodiazepines trong điều trị các triệu chứng của HCCR Cần nhấn mạnh rằng ở những bệnh nhân bị co giật do HCCR phức tạp nên được dùng kết hợp với các thuốc benzodiazepin vì thuốc này không

có tác dụng chống co giật Axit valproic (400–500 mg ba lần mỗi ngày) có thể tạo

ra sự cải thiện phụ thuộc vào liều lượng đối với các triệu chứng HCCR, với việc giúp cải thiện các triệu chứng của HCCR thông qua việc ngăn ngừa sự xuất hiện của các cơn co giật và chống lại sự xấu đi của tình trạng cai Tuy nhiên, do tác dụng phụ thuộc vào liều lượng và cần thời gian để đạt được hiệu quả điều trị axit valproic không được khuyến khích trong giai đoạn cấp tính Baclofen là một chất chủ vận thụ thể GABA, thường được sử dụng để kiểm soát chứng co cứng, với khả năng làm giảm các triệu chứng của HCCR bằng cách tác động lên thụ thể GABA và thụ thể NMDA Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơn so sánh baclofen (10 mg x 3 lần / ngày trong 10 ngày) so với diazepam (0,5–0,75 mg / kg / ngày trong 6 ngày liên tiếp, giảm liều 25% mỗi ngày từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10) trong việc điều trị HCCR không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào giữa hai loại thuốc Một nghiên cứu gần đây hơn về baclofen và giả dược cho thấy rằng việc sử dụng baclofen trước làm giảm xác suất sử dụng lorazepam khi cần thiết Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá hiệu quả của baclofen trong điều trị HCCR Gabapentin là một loại thuốc có cấu trúc tương tự như thụ thể GABA, giúp tăng cường tổng hợp GABA trong não, được chấp thuận để điều trị bổ trợ các cơn động kinh Gần đây, tính an toàn và hiệu quả của gabapentin trong điều trị co giật do tăng trương lực cơ liên quan đến HCCR đã được chứng minh Topiramate là một loại thuốc chống co giật mà tác dụng được thực hiện

20

thông qua một số cơ chế: tăng hoạt tính ức chế GABA-A, đối kháng với hoạt động của glutamatergic, điều hòa kênh ion Do đó, topiramate làm giảm khả năng hưng phấn của thần kinh trung ương Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của topiramate (50 mg hai hoặc một lần mỗi ngày) trong việc làm giảm tỷ lệ co giật và các triệu chứng của HCCR Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là hiện tại, benzodiazepin vẫn là loại thuốc hiệu quả và dễ quản lý nhất cho điều trị HCCR [15, 38]

Ngoài ra, để kiểm soát các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành

vi (nếu có) cần phải bổ sung các thuốc chống loạn thần: chọn một hoặc hai hoặc

ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)

Thuốc an thần kinh điển hình (cổ điển): Haloperidol có thể được sử dụng để điều trị kích động và ảo giác Liều khuyến cáo là 5-30 mg/ 24 giờ (có các dạng viên 1,5

mg, viên 5 mg, ống 5 mg) Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):

Risperidon: viên 1 mg, 2 mg, liều 1 - 12 mg/24 giờ; Olanzapin: viên 5 mg, 10 mg, liều 5 - 60 mg/24 giờ; Clozapin: viên 25 mg, 100 mg, liều 50 - 800 mg/24 giờ; Quetiapin: viên 50 mg, 200 mg, 300 mg, liều 600 - 800 mg/ngày; Aripiprazol: viên

5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg, liều 10 - 30 mg/ngày [3, 16]

Uống rượu lâu dài gây thiếu thiamin (vitamin B1) nên việc bổ sung sớm vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đặc biệt là vitamin B1 liều cao 1 g/ngày (nên dùng đường tiêm) là rất cần thiết để tránh các biến chứng thần kinh, đặc biệt là bệnh não Wernicke Ngoài ra, cũng cần bổ sung nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% số lượng 2-4 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch, có thể bù dịch đường uống bằng oresol trong các trường hợp rối loạn điện giải Lưu

ý rằng khi sử dụng glucose tinh khiết, bệnh cơ tim nặng hoặc bệnh não Wernicke

sẽ phát triển nhanh chóng Thiamine nên được dùng cùng với hoặc trước glucose

và không nên ngưng trong 7-14 ngày (tốt hơn dùng đường tiêm vì khả năng hấp thu ở dạng uống thấp hơn) [3, 46]

21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Tổng quan hệ thống về điều trị và các yếu tố dự báo sảng rượu

Nguồn dữ liệu: tiến hành tìm kiếm các bài báo nghiên trên cơ sở dữ liệu PubMed cho đến tháng 5/2021

2.1.1 Tổng quan hệ thống về điều trị sảng rượu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bài báo nghiên cứu về điều trị HCSR

- Ngôn ngữ: Tiếng Anh, Việt Nam

- Các nghiên cứu trên người

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các nghiên cứu in vivo, in vitro, ex vivo

- Các nghiên cứu tổng quan, tổng quan hệ thống, phân tích gộp

- Các bài báo dạng báo cáo, báo cáo case, chuỗi case, tóm tắt lịch sử

- Các bài báo dạng bình luận, thư gửi tòa soạn, khảo sát

- Các bài báo không có nguồn, không có tác giả, không có bản xem đầy

đủ, không có trích yếu

Chiến lược tìm kiếm: sử dụng các từ khóa “Delirium Tremens”, “Alcohol Withdrawal Delirium” và “Treatment”, “Disease Management” Kết hợp các từ đồng nghĩa trên MeSH của các từ khóa và sử dụng chức năng Advance để kết hợp các từ khóa

Cú pháp tìm kiếm: ((Delirium Tremens[MeSH Terms]) OR (Alcohol Withdrawal Delirium[MeSH Terms])) AND ((Treatment[MeSH Terms]) OR (Disease Management[MeSH Terms]))

Chiết xuất dữ liệu:

22

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới tính), tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và đặc điểm dùng thuốc (thuốc sử dụng, liều dùng, đường dùng)

- Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu

- Tổng quan về điều trị HCSR thông qua các nghiên cứu đã được tìm kiếm, lựa chọn và loại trừ

2.1.2 Tổng quan hệ thống về các yếu tố dự báo sảng rượu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bài báo nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ dẫn đến sảng rượu

- Ngôn ngữ: Tiếng Anh, Việt Nam

- Các nghiên cứu trên người

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các nghiên cứu in vivo, in vitro, ex vivo

- Các nghiên cứu tổng quan, tổng quan hệ thống, phân tích gộp

- Các bài báo dạng báo cáo case, chuỗi case

- Các bài báo dạng quy trình, thư gửi tòa soạn

- Các bài báo không có nguồn, không có trích yếu, không có bản xem đầy

đủ

Chiến lược tìm kiếm: sử dụng các từ khóa “Delirium Tremens” và “Rick Factor” để tìm kiếm các từ đồng nghĩa trên MeSH (bảng 2.1) Sau đó, sử dụng chức năng Advance để kết hợp các từ đồng nghĩa, từ khóa bằng toán tử OR và kết hợp 2 cụm từ khóa cùng các từ đồng nghĩa bằng toán tử AND

Cú pháp tìm kiếm: ((Delirium Tremens) OR (Delirium, Alcohol Withdrawal) OR (Delirium Tremens, Alcohol Withdrawal Induced) OR (Alcohol Withdrawal-Induced Delirium Tremens) OR (Alcohol Withdrawal Induced

23

Delirium Tremens) OR (Autonomic Hyperactivity, Alcohol Withdrawal Associated) OR (Alcohol Withdrawal Associated Autonomic Hyperactivity) OR (Alcohol Withdrawal Hallucinosis) OR (Hallucinosis, Alcohol Withdrawal))

AND ((Risk factor) OR (Factor, Risk) OR (Health Correlates) OR (Correlates,

Health) OR (Risk Scores) OR (Risk Score) OR (Score, Risk) OR (Risk Factor Scores) OR (Risk Factor Score) OR (Score, Risk Factor) OR (Population

at Risk) OR (Populations at Risk))

Bảng 2.1 Các từ khóa và từ đồng nghĩa tìm kiếm trong tổng quan hệ thống

các yếu tố dự báo sảng rượu

Từ khóa Từ đồng nghĩa

Delirium

Tremens

Delirium, Alcohol Withdrawal;

Delirium Tremens, Alcohol Withdrawal Induced;

Alcohol Withdrawal-Induced Delirium Tremens Alcohol; Withdrawal Induced Delirium Tremens Autonomic; Hyperactivity, Alcohol Withdrawal Associated;

Alcohol Withdrawal Associated Autonomic Hyperactivity; Alcohol Withdrawal Hallucinosis;

Hallucinosis, Alcohol Withdrawal

Rick Factor Factor, Risk;

Risk Factor Scores;

Risk Factor Score;

Score, Risk Factor;

Population at Risk;

Populations at Risk

Chiết xuất dữ liệu:

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới tính), tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

24

- Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu

- Can thiệp điều trị

- Thống kê các yếu tố nguy cơ có liên quan đến HCSR

2.2 Nghiên cứu các yếu tố dự báo sảng rượu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được điều trị nội trú tại chuyên khoa Nội

Gan mật, bệnh viện E từ 10/2020 đến 04/2021

Bệnh nhân được thu thập theo 2 nhóm:

Nhóm chứng được chẩn đoán có HCCR theo ICD-10 (F10.3) (28)

Nhóm bệnh được chẩn đoán trạng thái cai rượu có mê sảng theo ICD 10 (F10.4) (28)

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:

Bệnh nhân có rối loạn tâm thần thực tổn hoặc rối loạn hành vi khác

Bệnh nhân không có đủ các thông tin cần thiết

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc yêu cầu xuất viện trước khi hoàn thành điều trị

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh – chứng, mô tả cắt ngang

Quy trình thu thập số liệu:

Tiến hành nghiên cứu đánh giá trên 61 bệnh nhân nhập viện có xuất hiện trạng thái cai rượu, trong đó có 1 bệnh nhân xuất viện trước khi hoàn thành điều trị, 3 bệnh nhân không đủ thông tin cần thiết (một số chỉ số cận lâm sàng), 1 bệnh nhân có rối loạn mạch máu não (nhồi máu não) Sau khi loại bỏ 5 bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ, còn lại 56 bệnh nhân Các bệnh nhân có HCCR mà không có HCSR cho đến khi xuất viện được đưa vào nhóm chứng còn bệnh nhân có xuất

Các đặc điểm sử dụng rượu (thời gian sử dụng rượu, tuổi bắt đầu nghiện rượu và lượng rượu uống mỗi ngày), đặc điểm lâm sàng (các triệu chứng cai như run, vã mồ hôi, mất ngủ, đau đầu, mệt mỏi, tăng nhịp tim/huyết áp, các triệu chứng sảng như rối loạn ý thức, rối loạn tri giác – ảo giác và rối loạn tư duy – hoang tưởng) và điểm CIWA-Ar được thăm khám, theo dõi và đánh giá dựa trên sự kết hợp giữa người làm nghiên cứu với 1 bác sĩ lâm sàng và 1 điều dưỡng trực tại khoa Nội gan mật

Xử lý số liệu: các số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê trên máy

vi tính với phần mềm SPSS Các biến phân loại được kiểm định bằng Chi-square test để kiểm tra xem có hay không mối liên hệ hoặc mối quan hệ giữa 2 biến đang xét Các biến liên tục được kiểm tra bằng t-test để kiểm định có hay không sự khác biệt giữa các giá trị trung bình Giá trị p < 0.05 sẽ cho kết quả có ý nghĩa thống kê 2.2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân và thân nhân tự nguyện cung cấp thông tin cho nghiên cứu Mọi thông tin của bệnh nhân và thân nhân cung cấp đều được giữ bí mật Nghiên cứu được sự đồng ý của các cơ quan có thẩm quyền

26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tổng quan hệ thống về điều trị và các yếu tố dự báo sảng rượu

3.1.1 Tổng quan hệ thống về điều trị sảng rượu

3.1.1.1 Quy trình lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu

Quá trình tìm kiếm, lựa chọn và loại trừ các bài báo nghiên cứu về điều trị HCSR được mô tả tóm tắt trong hình 3.1

Hình 3.1 Tóm tắt quy trình lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu về điều trị

HCSR

27

Sau khi đưa cú pháp tìm kiếm vào ô tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Pubmed, kết quả thu được là 472 bài báo Sử dụng các chức năng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm giống loài và ngôn ngữ thì kết quả còn lại 313 bài báo Tiến hành

rà soát tiêu đề và trích yếu loại bỏ 298 bài báo theo tiêu chuẩn loại trừ, còn lại 15 bài báo nghiên cứu Cuối cùng, rà soát toàn văn tiếp tục loại bỏ 3 nghiên cứu nữa

vì không có bản xem đầy đủ hoặc không có nguồn, không có tác giả và còn lại 13 nghiên cứu về điều trị HCSR phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ 3.1.1.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu trong điều trị HCSR

Đối tượng nghiên cứu là người trưởng thành (từ 18 tuổi) vào bệnh viện hoặc trung tâm y tế có chẩn đoán là HCCR hoặc HCSR (theo các tiêu chuẩn chẩn đoán được thống kê trong bảng 3.1) Độ tuổi trung bình dao động trong khoảng 38-55 tuổi Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự chêch lệch lớn, cỡ mẫu nhỏ nhất là 15 còn lớn nhất là 562 Địa điểm nghiên cứu chủ yếu là tại Mỹ (9 nghiên cứu), ngoài ra còn có các nghiên cứu tại Đan Mạch, Áo, Cộng hòa Trinidad và Tobago và Ba Lan Ngoài hầu hết các nghiên cứu đơn trung tâm (8 nghiên cứu) thì còn bốn nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại 2 hoặc 3 bệnh viện, trung tâm y tế Trong

đó, có 10 nghiên cứu tại bệnh viện, 1 nghiên cứu tại trung tâm y tế, 1 nghiên cứu tại phòng khám và 1 nghiên cứu đa trung tâm tại 1 bệnh viện và 1 trung tâm y tế Phương pháp nghiên cứu đa phần là hồi cứu, thuần tập Có loại nghiên cứu loại quan sát, mô tả cũng có các nghiên cứu sơ bộ, kiểm soát có đối chứng… Thông tin của 13 nghiên cứu về điều trị HCSR bao gồm tác giả, năm xuất bản cùng thông tin về đối tượng và phương pháp nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.2

Bảng 3.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCR, HCSR

28

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân và thiết kế nghiên cứu điều trị HCSR

STT Tác giả, năm

xuất bản N (%nam) Tuổi

Địa điểm nghiên cứu

Loại nghiên cứu Đối tượng bệnh nhân

Dùng BZD:

49.9 ± 10.9 Dùng PHE:

48.1 ± 10

BV đa khoa Massachusetts, Mỹ

NC mô tả, hồi cứu

BN ≥18 tuổi, đã được điều trị bằng thuốc (PHE và / hoặc lorazepam) có HCCR

29 Dùng ketamin: 34

BN vào ICU được chẩn đoán có HCSR theo DSM-5

NC thuần tập, hồi cứu BN có HCSR dai dẳng

6 Adrian Wong,

2014 [13] 182 (86.3) 50 (45-56) 3 BV ở Mỹ

NC thuần tập, hồi cứu, đa trung tâm

BN trưởng thành được chẩn đoán có HCCR theo ICD-9, có tình trạng kháng trị

29

STT Tác giả, năm

xuất bản N (%nam) Tuổi

Địa điểm nghiên cứu

Loại nghiên cứu Đối tượng bệnh nhân

7 I N Hosein,

1978 [27] 21 (95.24) 39.6 (26-55)

BV St Ann, Cộng hòa Trinidad và Tobago

NC sơ bộ, mở

BN có một số triệu chứng của HCCR và mới bắt đầu HCSR

NC hồi cứu, đa trung tâm

BN≥18 tuổi, được chẩn đoán mắc HCCR với

ICD-9

10 Roger Pycha,

1993 [44] 25 (84) 44.9 ± 8.8

Khoa tâm thần, phòng khám đại học Innsbruck, Áo

Thử nghiệm nhãn mở

BN có chẩn đoán HCSR theo DSM-3-R

NC quan sát, hồi cứu

BN vào ICU được chẩn đoán có HCSR nghiêm

Pre: 55.4 ± 15.5 Post: 51.8 ± 13.7

BV Saint Marys, Mỹ

NC thuần tập, hồi cứu

BN nhập viện có chẩn đoán HCCR

51 Nhóm chứng: 45

Nhóm can thiệp:

38.5 ± 7.0 Nhóm chứng:

38.2 ± 6.8

3 BV tại Ba Lan RCT, đa trung

tâm

BN được chẩn đoán có HCSR theo ICD-10

Chú thích: tuổi được trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung bình (khoảng); N: số lượng bệnh nhân nghiên cứu; BZD: benzodiazepin; PHE: phenobarbital; BV: bệnh viện; BN: bệnh nhân; NC: nghiên cứu; RCT: thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng; Pre: nhóm trước khi thực hiện hướng dẫn; Post: nhóm sau khi thực hiện hướng dẫn.

30

3.1.1.3 Kết quả nghiên cứu

Trong tổng số 13 nghiên cứu về điều trị HCSR sau quá trình tìm kiếm, lựa chọn và loại trừ thì có 8 nghiên cứu so sánh Có các nghiên cứu so sánh các thuốc trong nhóm benzodiazepin với các thuốc an thần khác như phenobarbital, paraldehyde [41, 52] Một số nghiên cứu so sánh về chế độ liều của nhóm benzodiazepin [20, 28, 29, 53] Trong khi một số khác so sánh để xem xét, đánh giá tác dụng của phenobarbital trong việc hỗ trợ hay tác dụng của ketamin khi được bổ sung vào điều trị với nhóm thuốc benzodiazepin [43, 51] Ngoài các nghiên cứu so sánh thì còn 3 nghiên cứu chỉ đánh giá tác dụng khi sử dụng thuốc đơn lẻ như propofol, diazepam, flunitrazepam [27, 32, 44] Cuối cùng còn 2 nghiên cứu với mục tiêu chủ yếu là đáng giá và quản lý việc sử dụng thuốc trong điều trị HCCR nặng nói chung và HCSR nói riêng [13, 40] Các thuốc an thần chính được

sử dụng để cắt cơn, kiểm soát và duy trì điều trị HCSR cùng với kết quả chính của nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.3

3.1.1.4 Tổng quan về điều trị HCSR

Nhóm thuốc điều trị chính trong HCSR là benzodiazepin (12 nghiên cứu), với 14 loại thuốc khác nhau (được liệt kê trong bảng 3.5) Trong đó, diazepam là thuốc được sử dụng nhiều nhất (9 nghiên cứu), tiếp theo đó là lorazepam (8 nghiên cứu), midazolam (5 nghiên cứu) và clodiazepoxid (4 nghiên cứu) Ngoài nhóm benzodiazepine thì phenobarbital cũng được sử dụng khá phổ biến (6 nghiên cứu) Theo kết quả thu được, phenobarbital có tác dụng tương đương với các thuốc nhóm benzodiazepin nhưng khi sử dụng nó để hỗ trợ thì không cho thấy tác dụng vượt trội hơn khi dùng đơn lẻ [41, 51] Bên cạnh các thuốc điều trị chính thì việc bổ sung các thuốc hỗ trợ cũng có tác dụng trong việc kiểm soát cơn mê sảng tốt hơn

Cụ thể là bổ sung ketamin cho thấy làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, thời gian trong ICU cũng như thời gian nằm viện [43] Propofol cũng cho thấy tác dụng kể đáng trong việc hỗ trợ nhóm benzodiazepin và được thống kê là nhóm thuốc hỗ trợ phổ biến nhất, tiếp đó là dexmedetomidin [13] Ngoài ra, propofol cũng có thể được

sử dụng độc lập để điều trị các trường hợp có HCSR dai dẳng (dùng tới 2000 mg

31

benzodiazepin mà không có tác dụng) [32] Paradehyd cũng được nhắc đến trong điều trị HCSR, tuy nhiên khi được so sánh với diazepam thì nó cho thấy kém hiệu quả hơn và ngoài ra còn tồn tại nhiều tác dụng phụ khi sử dụng [52] Các thuốc được sử dụng khi người bệnh có xuất hiện các rối loạn thần kinh như hoang tưởng,

ảo tưởng là thuốc thuốc chống loạn thần: haloperiol, chất chủ vận α2-adrenergic: clonidin [13, 20, 40] Tuy nhiên, sử dụng thuốc chống loạn thần có thể làm giảm ngưỡng co giật ở bệnh nhân nên cần được cân nhắc kỹ càng giữa lợi ích và tác hại Đối với người nghiện rượu, cơ thể sẽ thiếu hụt thiamin nên việc bổ sung sớm vitamin nhóm B (đặc biệt là vitamin B1) là rất cần thiết để tránh các biến chứng thần kinh, đặc biệt là bệnh não Wernicke [13, 20, 40] Ngoài ra, việc bổ sung nước

và điện giải (như dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5%) được thực hiện kết hợp khi truyền tĩnh mạch cùng với các thuốc điều trị chính, có thể bù dịch đường uống bằng oresol trong các trường hợp rối loạn điện giải

Các nghiên cứu chỉ ra rằng trước đây các bác sĩ thường chỉ định thuốc với liều dùng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Hiện tại, có 3 chế độ liều benzodiazepin bao gồm: liều tải, liều cố định và liều dựa theo triệu chứng Liều tải để cắt cơn mê sảng là 10-20 mg diazepam tiêm tĩnh mạch mỗi 1-2 giờ [53] Chế độ liều cố định được nhắc tới trong 5 nghiên cứu với các thuốc khác nhau: lorazepam với liều trung bình trong ngày đầu tiên là 13mg, sau đó giảm xuống 9mg vào ngày thứ ba [41], diazepam (15 đến 215 mg) tiêm tĩnh mạch, 5 mg mỗi 5 phút [52], truyền tĩnh mạch midazolam 1-20 mg mỗi 1-2 giờ hoặc tiêm tĩnh mạch lorazepam 1-4 mg mỗi 1-3 giờ [40], flunitrazepam với tổng liều trung bình là 83,9 ± 45,4 mg [44] Chế

độ liều dựa theo triệu chứng chỉ định liều dựa trên mức độ nghiêm trọng của HCCR Có 7 nghiên cứu đã sử dụng loại chế độ liều này và xu hướng cho thấy đây là phác đồ được sử dụng ngày càng rộng rãi do hiệu quả mà nó mang lại Các thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của HCCR bao gồm: thang điểm CIWA-Ar (4 nghiên cứu), WAS (Withdrawal Assessment Scale) được dùng trong 2 nghiên cứu và 3 thang điểm khác được dùng trong 3 nghiên cứu khác nhau là SAS (Sedation Analgesia Scale), MINDS (Minnesota Detoxification Scale), RASS (Richmond Assessment-Sedation Scale)

32

Bảng 3.3 Thuốc an thần chính được sử dụng và kết quả chính nghiên cứu

STT Tác giả, năm xuất bản Các thuốc an thần chính Kết quả chính

PHE: tiêm bắp 6-15 mg/kg 3 liều tải mỗi 3 giờ, sau đó đổi sang dạng uống, giảm 50% liều mỗi

48 h cho tới khi triệu chứng ngừng hẳn tại ngày thứ 7

- Nguy cơ xuất hiện các biến cố: co giật, ảo giác, sảng, nhập khoa ICU ở 2 nhóm không khác biệt

- Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về: Tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, giảm tiểu cầu,

an thần

- Một nhóm nhỏ BN (N=16) có có dấu hiệu không đáp ứng điều trị đã được quản lý tốt khi chuyển sang sử dụng PHE

Quy đổi BZD: 5 mg diazepam = 2 mg midazolam = 10 mg clodiazepoxid = 1 mg lorazepam

- Số BN cần vào ICU: 14 (14%) so với 12 (11%), p=0.529

- Điểm CIWA-Ar trung bình: 7 (4-12) so với 7 (4-14), p=0.752

- Sự xuất hiện biến chứng: 9 (9%) so với 10 (11%)

- Các thông số tương tự nhau nên có thể kết luận rằng

s ử dụng PHE để hỗ trợ BZD không làm giảm tỷ lệ nhập viện ICU, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc biến chứng.

- BN được truyền thêm ketamin ít phải đặt nội khí quản hơn và thời gian nằm ICU giảm 2,83 ngày

- Hồi quy cho thấy việc sử dụng ketamin có liên quan đến việc giảm thời gian nằm viện 3,66 ngày (không có

ở mức 200 mg diazepam trong 4 giờ hoặc > 40

mg IV Không có hướng dẫn cho nâng liều

- Có sự gia tăng về liều diazepam tối đa, tổng lượng diazepam và việc sử dụng PHE Điều này có liên quan đến việc giảm nhu cầu thở máy, giảm thời gian lưu trú ICU và giảm viêm phổi bệnh viện