Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện e năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------ HOÀNG PHƯƠNG LOAN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KH A LUẬN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- -

HOÀNG PHƯƠNG LOAN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

THUẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KH A LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- -

HOÀNG PHƯƠNG LOAN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KH A LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy/Cô Giảng viên hướng dẫn: TS

Vũ Thị Thu Hương và TS Vũ Ngọc Hà người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và các anh chị đang công tác tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành khóa luận

Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.2 Phân loại 2

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ: 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.5 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân 8

1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ 9

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 9

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 9

1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng 9

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng 10

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng 10

1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng 10

1.2.6 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng 11

1.2.7 Lưu ý khi sử dụng KSDP 12

1.3 Một số nghiên cứu liên quan 12

1.3.1 Trên Thế giới: 12

1.3.2 Tại Việt Nam 13

1.4 Vài nét về bệnh viện E: 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 18

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu, cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.3 Phương pháp thu thập số liệu: 18

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu: 18

2.5 Nhập liệu và xử lý số liệu: 20

2.6 Nội dung nghiên cứu 20

2.6.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện 20 2.6.2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20

2.7 Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá 20

2.7.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 20

2.7.2 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trong phẫu thuật 21

2.7.3 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 21

2.7.4 Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật 21

2.8 Đạo đức nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 23

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 23

3.1.2 Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 25

3.2 Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu… 29

3.2.1 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 29

3.2.2 Liều dùng, đường đùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 32

3.2.3 Thời điểm sử dụng liều đầu của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 33

3.2.4 Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng 34

3.2.5 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên mẫu nghiên cứu 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện E từ 01/03/2021 đến 30/04/2021 36

4.2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện E từ 01/03/2021 đến 30/04/2021 38

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44

A KẾT LUẬN 44

1 Đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật 44

2 Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật44

B KIẾN NGHỊ 45

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc

ASA American Society of Anesthegiologists - Hội Gây mê Hoa Kỳ

ASHP American Society of Health-System Pharmacists - Hội Dƣợc sĩ

bệnh viện Hoa Kỳ

BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể

CDC Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm Kiểm soát

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance - Hệ thống Giám sát

quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện

OR Tỷ số chênh lệch điều chỉnh

SD Standard deviation - Độ lệch chuẩn

SIRS Systemic inflammatory response syndrome - Hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM4……… 4

Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật……… 6

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật……… 7

Bảng 2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……… 18

Bảng 2.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu……… 19

Bảng 2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật……… 19

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……… 23

Bảng 3.2 Tỉ lệ các bệnh lý mắc kèm……… 24

Bảng 3.3 Tỷ lệ BMI theo giới tính……… 24

Bảng 3.4 Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu……… 25

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ NKVM……… 27

Bảng 3.6 Thang điểm NISS trong mấu nghiên cứu……… 28

Bảng 3.7 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh dự phòng……… 29

Bảng 3.8 Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo từng nhóm phẫu thuật………… 30

Bảng 3.9 Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng ……… 32

Bảng 3.10 Số lần đưa thêm kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật……… 33

Bảng 3.11 Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật theo từng tiêu chí……… 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ……… ………3

Hình 2.1 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu……… …17

Hình 2.2 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của KSDP……… …22

Hình 3.1 Tính phù hợp chung của việc sử dụng KSDP……… …35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời điểm lần đầu dùng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu.33 Biểu đồ 3.2 Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu……….34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật trên toàn thế giới Tỷ lệ người bệnh phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật Ở một số bệnh viện khu vực châu Á cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy ra

ở 5% – 10% trong khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm [2] Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc, tỷ lệ NKVM chung là 10.5% [5] NKVM gây kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [14]

Ước tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh được nếu sử dụng đúng các chiến lược can thiệp dựa trên bằng chứng [15] Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM [22] Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời, hạn chế tình trạng kháng thuốc [16] Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [2] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3]

Bệnh viện E là bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, bệnh viện đã và đang thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật mỗi năm Việc sử dụng kháng sinh dự phòng góp phần tăng cường tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Các tổng kết về việc tuân thủ theo Hướng dẫn và các khó khăn khi triển khai Hướng dẫn là căn cứ quan trọng để có chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế tại bệnh viện

Trên có sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện E năm 2021”, với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép

và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2]

1.1.2 Phân loại

Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông NKVM sâu Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí

rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;

- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;

- Có ít nhất một trong những triệu chứng sau:

• Chảy mủ từ vết mổ nông

• Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

• Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,

đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

• Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:

NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân

cơ NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant;

- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

• Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

• Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >

380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

• Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

• Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra NKVM tại cơ

quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;

- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có

ít nhất một trong các triệu chứng sau:

• Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

• Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

• Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

• Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2]

Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong Hình 1.1

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [2]

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ:

 Tác nhân gây bệnh:

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo từng vị trí phẫu thuật

và loại phẫu thuật

Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.1 [2]:

Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [2]

S aureus, E coli và các vi khuẩn

Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, Clostridia Vi khuẩn kỵ khí (nếu có tắc mật)

Đại tràng

Trực tràng

E coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác Cầu khuẩn ruột Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt B fragilis

Ruột thừa chưa vỡ E coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, kỵ

khí, cầu khuẩn ruột Sản – phụ khoa E coli và trực khuẩn G- khác, cầu khuẩn ruột, kỵ khí,

liên cầu nhóm B

 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền:

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:

Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM,

gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ

thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục

Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi

trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ

Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: môi trường khu phẫu thuật, bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa,…Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng [2]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: yếu tố người bệnh, yêu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

 Yếu tố người bệnh

Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35 g/L

Đang nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai-mũi-họng, đường tiết niệu hay trên da

Đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi sâm nhập vào vết mổ

Tăng đường huyết trước phẫu thuật

Nghiện thuốc lá/lào tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (VD sử dụng steroid)

Thời gian tiền/hậu phẫu kéo dài làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên bệnh nhân

Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú [14]

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây Mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm

có tỷ lệ NKVM cao nhất được trình bày trong Bảng 1.2 [2]

Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình

thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao

cho dù được phẫu thuật

 Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào

bề mặt môi trường,… [2]

 Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong Phụ lục 2 [26]

Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trình bày trong Bảng 1.3 [2]

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật [2]

Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở

vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn

lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

trong khi mổ

5-10

Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới

hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá

Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí

có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ

10-15

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô

nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có

mủ

>25

Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2], [16]

 Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2]

1.1.5 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân

Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân, có thể sử dụng thang điểm NNIS Đây được coi là phương pháp dự đoán tốt hơn rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật (nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên các ca phẫu thuật kéo dài hơn T – cutpoint của loại phẫu thuật đó)

Điểm số NNIS được tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ước sau:

- ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm);

- Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm);

- Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng T-cut point (1 điểm)

Với nhiều nhóm phẫu thuật tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ 0 – 3 [20], [22]

1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ

Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện Theo hướng dẫn của Bộ Y tế các biện pháp cần thực hiện để phòng tránh NKVM, bao gồm:

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

- Sử dụng KSDP trong phẫu thuật

- Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật

- Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Giám sát phát hiện NKVM

- Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế

- Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa NKVM

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn hời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh [2]

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được sử dụng trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon) [16] KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3]

1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định cho: tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch-nhiễm; trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa); phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [3]

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP được chỉ định trên các phẫu

thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm [16]

Theo CDC, KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong đó KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên cứu lâm sàng Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật [26]

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu (1) dự phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến hệ

vi khuẩn bình thường trên người bệnh [16] Để đạt được các mục tiêu này cần lựa chọn KSDP tác dụng trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM Thuốc được lựa chọn cần đảm bảo an toàn, dùng trong thời gian ngắn nhất để giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn, giảm chi phí và giảm tác động trên vị hệ bình thường của bệnh nhân

Nội dung chi tiết của khuyến cáo này được trình bày trong Phụ lục 3 [3]

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng

KSDP cần sử dụng với liều thích hợp để đảm bảo được nồng độ trong máu, tại vị trí phẫu thuật đủ để làm giảm tối đa sự khả năng xâm nhiễm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong Phụ lục 4 [23]

1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng

Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được [16] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [3]

1.2.6 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon)

Đa số phẫu thuật thường sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP phẫu thuật nên dưới 24 giờ Trường hợp KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc hoặc trong trường hợp mất một lượng máu lớn hoặc có yếu tố khác ảnh hưởng đến dược động học của thuốc (bỏng nặng) Không nên bổ sung liều trong trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [16]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm

sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60 đến

30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da Thời gian bán thải của thuốc ảnh hưởng đến thời gian sử dụng KSDP trong phẫu thuật (ví dụ các thuốc có thời gian bán thải ngắn nên dùng trong khoảng 60 phút trước phẫu thuật thay vì 120 phút) Với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM ở người mẹ [23]

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thường được sử dụng trong việc cấy ghép hoặc thay thế máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, tất cả các thủ thuật được thực hiện trong phòng thí nghiệm khi đặt ống thông, và kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật được dùng trong vòng 1 giờ trước khi làm thủ thuật Tất cả các bệnh nhân đều được tẩm dung dịch povidone iodine 10% / cồn 75% và quấn khăn vô trùng thông thường [24]

Trong điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng tại Bệnh viên đa khoa trung tâm tỉnh An Giang, khi ở phòng mổ, bệnh nhân được tiêm mạch chậm céfoxitin 2g (hoặc 30-40 mg/kg ở trẻ em) trước rạch da 30 phút, nếu thời gian mổ quá 2 giờ sẽ được tiêm mạch nhắc lại céfoxitin 1g [11]

Mặc dù các Hướng dẫn điều trị dựa vào các nghiên cứu vết rạch da, phẫu thuật sạch nhiễm hay nhiễm trên các phẫu thuật tiêu hóa, nhưng những nguyên lý này có thể áp dụng trên phẫu thuật tiết niệu Thời gian tối ưu cho kháng sinh dự

phòng là 1-2 h trước khi can thiệp Một số nghiên cứu về phẫu thuật đường ruột cho thấy kết quả kéo dài lên tới 3h sau khi bắt đầu can thiệp

Thực tế, kháng sinh đường uống nên được thực hiện khoảng 1 giờ trước can thiệp trong khi kháng sinh đường tĩnh mạch nên được thực hiện khoảng 30 phút trước khi rạch da, ví dụ: thời điểm lúc dẫn mê Những khoảng thời gian này cho phép các kháng sinh có thể đạt được nồng độ đỉnh vào thời điểm nguy cơ cao nhất của cuộc phẫu thuật, và nồng độ hiệu quả ngay sau đó [6]

Trong một số trường hợp, cần bổ sung liều kháng sinh trong thời gian phẫu thuật Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [3]

1.2.7 Lưu ý khi sử dụng KSDP

Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ

Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP, bao gồm: dị ứng thuốc, bao gồm cả sốc

phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile, vi

khuẩn đề kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa kháng [3]

1.3 Một số nghiên cứu liên quan

1.3.1 Trên Thế giới:

Trong bài báo Khảo sát tỷ lệ về các bệnh nhiễm trùng phổ biến liên quan đến chăm sóc sức khỏe, Magill.S.S cùng cộng sự đã tiến hành khảo sát tại 183 bệnh viện, 11.282 bệnh nhân, trong đó, 452 người có 1 hoặc nhiều bệnh nhiễm trùng (4,0%, p<0,05) Các loại bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất là viêm phổi (21,8%),

nhiễm trùng vết mổ (21,8%) và nhiễm trùng đường tiêu hóa (17,1%) Clostridium difficile là tác nhân gây bệnh đươc báo cáo phổ biến nhất (12,1%) Nhiễm trùng liên

quan đến thiết bị chiếm 25,6% [25]

Tại một bài báo khác Stijin Willem de Jonge và cộng sự đã tiến hành Khảo sát thời điểm dùng kháng sinh trước phẫu thuật và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ trên 54.552 bệnh nhân Trong một phân tích định lượng, không có sự khác biệt đáng kể khi sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 120-60 phút so với 60-0 phút trước rạch da Nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi khi KSDP được dùng sau thời điểm rạch da (OR=1,89; CI=95% (1.05-3.40) và cao hơn 5 lần khi tiêm trên 120

phút trước thời điểm rạch da (OR=5,26; CI=95% (3,29-8,39) Dùng kháng sinh dự phòng trên 120 phút trước thời điểm rạch da hoặc sau rạch da có nguy cơ NKVM cao hơn so với dùng trước 120 phút trước rạch da [19]

Rami Sommerstein và cộng sự đã tiến hành Phân tích Dự phòng kháng sinh

và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật tim trên 21.007 bệnh nhân ở Thụy Sĩ Trong tổng số đó, tỷ lệ mắc NKVM là 5,5% Sử dụng KSDP trong vòng

30 phút trước khi rạch làm giảm tỷ lệ NKVM (OR=0,73, CI= 95% (0,54-0,98); P = 0,035) so với sử dụng KSDP 60-120 phút trước rạch da Các kháng sinh cefazolin (OR=0,64, CI=95% (0,49-0,84); P=0,001) nhưng không phối hợp vancomycin/cefuroxime (OR=1,05, CI=95% (0,82-1,34); P=0,689) làm giảm đáng

kể nguy cơ MKVM so với cefuroxime [28]

1.3.2 Tại Việt Nam

Trong một nghiên cứu về Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc (2010), Nguyễn Việt Hùng và cộng sự đã xác định tỷ lệ NKVM trên mẫu nghiên cứu là 10,5% Qua phân tích hồi quy logistics, các yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: Vết mổ sạch nhiễm (OR=2,7; p<0,01), vết mổ nhiễm (OR=4,6; p<0,01), vết mổ bẩn (OR=6,0; p<0,01); các bệnh kèm theo khi nhập viện (OR=2,4; p<0,01), thời gian phẫu thuật ≥120 phút (OR=1,7; p<0,05), không điều trị KSDP (OR=1,7; p<0,05)

Tác nhân chính gây NKVM: Escherichia coli: 20,5% và P aeruginosa: 20,5% Tỷ

lệ bệnh nhân được sử dụng KSDP là 20,6% [5]

Tại nghiên cứu khác về Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Nà Trì, tỉnh Hà Giang của Nông Văn Hoành đã chỉ ra rằng bệnh nhân phẫu thuật mềm và phẫu thuật xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 38,05% và 36,28% Phẫu thuật viêm ruột thừa cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 21,24% Các phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ nhỏ không đáng kể Bệnh viên chỉ thực hiện được mổ mở Bệnh nhân phẫu thuật nhiễm chiếm tỷ lệ tương đối lớn 37,17%, không có bệnh nhân phẫu thuật bẩn Trước phẫu thuật có tới 30,09% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng, chỉ có 15,93% bệnh nhân sử dụng kháng sinh và chủ yếu dùng liều đơn độc Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đa dạng trong đó nhóm cephalosporin dùng đường tiêm tĩnh mạch được sử dụng nhiều nhất Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước thời điểm rạch da từ 30 đến 60 phút là chủ yếu chiếm 94,6% [4]

Trong số 247 bệnh án được đưa vào nghiên cứu về Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối của tác giả Nguyễn Văn Mạnh đã chỉ ra trong đó phần lớn là nữ giới (60,7%) ở độ tuổi trung niên Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ nhỏ 11,3%, trong đó, phổ biến nhất là các bệnh

lý tim mạch (4,9%) Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM ở nhóm phẫu thuật lấy thai là 95,9% và ở các nhóm phẫu thuật khác là 75,1% Trong mẫu nghiên cứu, có 245 bệnh nhân (99,2) sử dụng kháng sinh dự phòng, phần lớn được

kê phác đồ đơn độc (58,4%), phác đồ hai kháng sinh và ba kháng sinh lần lượt là 34,7% và 13,9% Tất cả bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng theo đương tiêm tĩnh mạch (46,1%) và đường uống (2,0%), phần lớn dùng liều thường dùng Thời điểm dùng liều đầu kháng sinh dự phòng chủ yếu trong 1 giờ sau phẫu thuật (66,1%) [9]

Tại khoa Sản Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả, Trần Thị Hương Ngát

đã tiến hành Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai Kết quả phân tích cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 50 phút Có 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ, kháng sinh được sử dụng sau mổ chỉ ngừng khi bệnh nhân ra viện Bệnh nhân được lựa chọn sử dụng cefazolin làm KSDP chỉ chiếm 6,7%, cefoperazon là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Bệnh nhân được bắt đầu sử dụng KSDP trong vòng 2 giờ trước thời điểm rạch da chỉ chiếm 34,1% Đa số được dùng kháng sinh sau khi đóng vết mổ tối thiểu 1 giờ Tất cả sử bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh dự phòng theo đường tĩnh mạch và 100% bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp [10]

Trong một nghiên cứu khác Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật, Ngô Thu Trang đã tiến hành phân tích tại bệnh viện Hữu Nghị Kết quả nghiên cứu ghi nhận 75% bệnh nhân lựa chọn kháng sinh

dự phòng phù hợp, 25% bệnh nhân chưa lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp

Có 95% bệnh nhân dùng kháng sinh trước thời điểm rạch da, tăng so với hướng dẫn ban hành (52,6%) Về liều dùng, có 87,5% bệnh nhân phù hợp liều dùng so với khuyến cáo [13]

1.4 Vài nét về bệnh viện E:

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa Trung Ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967 Đến nay, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 1.000 giường bệnh trên diện tích khoảng 41.000 m2 (gồm 4 trung tâm: Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Tiêu hóa, Trung tâm Cơ xương khớp, Trung tâm Ung bướu

và 55 khoa phòng chức năng).Với truyền thống 53 năm thành lập, phát triển, Bệnh viện E có đội ngũ cán bộ giàu kinh nghiệm, các bác sĩ có có trình độ sau đại học chiếm 70% gồm các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Trung bình mỗi năm bệnh viện khám và điều trị gần 300.000 lượt bệnh nhân ngoại trú và hơn 20.000 bệnh nhân nội trú Với phương châm: “Chăm sóc người bệnh toàn diện bằng những phương pháp khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả nhất với tấm lòng thầy thuốc như mẹ hiền” Bệnh Viện E đã và đang thực hiện tốt sứ mệnh của mình

Phạm vi hoạt động và các dịch vụ:

Khám chữa bệnh đa khoa (nội, ngoại, sản, nhi, ung bướu, y học cổ truyền, phục hồi chức năng) chuyên khoa (tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt ) cho người bệnh BHYT và khám theo yêu cầu Đặc biệt tiếp nhận bệnh nhân BHYT tuyến cuối

từ khắp cả nước

Khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho người Việt Nam đi học tập lao động tại nước ngoài, người nước ngoài làm việc tại Việt Nam Khám tuyển lái xe, khám tuyển dụng và khám định kỳ cho các cơ quan, trường học theo hợp đồng

Điều trị tuyến cuối các bệnh lý phức tạp về tim mạch (ngoại và nội khoa), tiêu hóa, chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp, ung bướu, sản phụ khoa

Tiêm vaccin phòng bệnh cho tất cả các đối tượng

Tư vấn sức khỏe trực tuyến, đặt khám online tại bệnh viện

Khám và lấy máu xét nghiệm tại cộng đồng

Cở sở đào tạo và thực hành của một số trường đại học, cao đẳng chuyên ngành y, dược khoa: Đại học Y Hà Nội, Đại học Quốc gia, Học viện Y học cổ truyền Việt Nam, Cao đẳng y tế Hà Nội [1]

Bệnh viện đã tạo dựng được tên tuổi và niềm tin ở người dân khi đã thực hiện thành công nhiều kĩ thuật khó trong khám và điều trị một số bệnh như: phẫu thuật tim kín và hở, sử dụng xi măng tạo hình thân đốt sống, thay khớp háng,… Được trang bị đầy đủ các trang, thiết bị tiên tiến, hiện đại phục vụ cho việc khám và chẩn đoán bệnh được hiệu quả và chính xác Đến nay, bệnh viện đã có thể thực hiện được nhiều kĩ thuật cao khác nhau:

- Các loại phẫu thuật PHACO, chỉnh hình hàm mặt;

- Ứng dụng máy Dexa trong đo mật độ xương; hệ thống phục hồi chức năng tiên tiến;

- Nội soi mật – tụy ngược dòng (ERCP); đặt Stent đường mật;

- Nội soi – Siêu âm hệ tiêu hóa nhằm mục đích phát hiện sớm ung thư;

- Sử dụng Laser, sóng cao tần để tán sỏi tiết niệu;

- Chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla;

- Chụp X – quang kỹ thuật số; X – quang tuyến vú; X-quang can thiệp;

- Các loại xét nghiệm chẩn đoán sớm ung thư (Market ung thư),…

Chính vì vây, Bệnh viện E là một trong những bệnh viện đa khoa Trung

Ương được sự tín nhiệm của người dân trên địa bàn TP Hà Nội cũng như ở các tỉnh khu vực miền Bắc Bệnh viện mỗi ngày tiếp nhận hơn hàng trăm lượt khám, chữa bệnh Khoa Ngoại Tổng hợp là cơ sở trực thuộc Bệnh viện E và là một trong những địa chỉ uy tín cung cấp các dịch vụ Ngoại Cơ Xương Khớp khu vực Hà Nội

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện E có thời gian từ tháng 01/03/2021 đến tháng 30/04/2021

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án điều trị của bệnh nhân được chỉ định, thực hiện phẫu thuật và đã ra viện tại khoa Ngoại Tổng hợp từ ngày 01/03/2021 đến ngày 30/4/2021

- Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin (thời điểm phẫu thuật không rõ ràng)

- Bệnh án của bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 giờ

- Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi

Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ ngày 01/03/2021 đến ngày

30/04/2021, có 218 bệnh án ra viện tại khoa Ngoại Tổng Hợp, trong đó có 85 bệnh

án đáp ứng được tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 2.1

Loại 5 bệnh án dưới 18 tuổi

Hình 2.1 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện E

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2020 đến 05/2021

- Thời gian số liệu nghiên cứu: từ ngày 01/03/2021 đến 30/04/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu, cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu bệnh án đã ra viện của các bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên

- Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu được lấy từ tháng 03/2021 đến tháng 04/2021 tại Bệnh viện E

2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Tiến hành lấy mẫu toàn bộ hồ sơ bệnh án (HSBA) thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu (Phụ lục I)

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu:

- Đối với mục tiêu 1

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và cách phân loại biến được trình bày trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

STT Tên biến số, chỉ số Phân loại biến Cách thu thập

4 Tiền sử bệnh kèm theo Biến định tính HSBA

Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu và cách phân loại biến được trình bày trong Bảng 2.2

Bảng 2.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

thập

3 Thời gian phẫu thuật Biến định lượng HSBA

5 Tình trạng bệnh nhân ra viện Biến định tính HSBA

- Đối với mục tiêu 2

Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khi thu thập hồ sơ bệnh án và phân loại biến được trình bày trong Bảng 2.3

Bảng 2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật

thập

2 Liều dùng, đường dùng KS Biến định tính HSBA

2.5 Nhập liệu và xử lý số liệu:

Số liệu được làm sạch trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1

Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

Dữ liệu được phân tích trên phần mềm Stata/SE 11.1

2.6 Nội dung nghiên cứu

2.6.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

- Tuổi: độ tuổi trung bình;

- Giới tính: Bệnh nhân nam hay nữ;

- Chiều cao, cân nặng: chỉ số BMI;

- Tiền sử: tiền sử bệnh

 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:

- Bệnh chính;

- Bệnh mắc kèm;

- Loại phẫu thuật;

- Nhóm phẫu thuật: Mô tả bệnh theo ICD;

- Thời gian phẫu thuật;

2.7 Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá

2.7.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi: Được bác sĩ chẩn đoán có ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể trước phẫu thuật trong bệnh án Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm NNIS, thang điểm NNIS càng cao thì nguy cơ NKVM càng lớn

2.7.2 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trong phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trong phẫu thuật dựa vào các tiêu chí về phân loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật

2.7.3 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi: Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC [2] Có xuất hiện nhiễm khuẩn xa

2.7.4 Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật

- Tiêu chí đánh giá

Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng KSDP bao gồm: lựa chọn loại KSDP được khuyến cáo trong Phụ lục 3 Thời gian dùng KSDP được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [23] Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch [16] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc

độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng [3] Các tiêu chí liều dùng, bổ sung liều nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO 2016 (Phụ lục 4)

Hình 2.2 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của KSDP

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồng chấm Đề cương Trường Đại học Y Dược – ĐHQG Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu của ban lãnh đạo Bệnh viện E

Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ HSBA, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh

Nghiên cứu này chỉ nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện và phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế

đã quy định

Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=85)

Nhận xét: Trong 85 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm

tỷ lệ chủ yếu (50 ca, chiếm 58,82%) Độ tuổi của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trung bình là 48,9±20,09 tuổi với số tuổi nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 95 tuổi

Có 45 bệnh nhân có tiền sử bệnh kèm theo chiếm 52,94%

* Một số trường hợp bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo

Nhận xét: Trong 45 bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm của mẫu nghiên cứu có

những trường hợp bệnh nhân mắc ≥2 bệnh, phổ biến nhất là các bệnh lý tiêu hóa, với 14 trường hợp chiếm 25,45% tổng số bệnh nhân của mẫu nghiên cứu Bệnh sử ít gặp trong mẫu nghiên cứu là COPD, với 3 trường hợp chiếm 5,45%

Bảng 3.3 Tỷ lệ BMI theo giới tính (n=85)

Nhận xét: Trong 85 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, mức độ BMI trong

ngưỡng bình thường chiếm đa số, trong đó có 35 bệnh nhân nam và 25 bệnh nhân

nữ Bệnh nhân suy dinh dưỡng chiếm 9,41% Bệnh nhân béo phì chiếm 20%

3.1.2 Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Trong nghiên cứu, bệnh chính rải rác khắp các bộ phận Một số

bệnh chính có tỷ lệ lớn như: Viêm ruột thừa cấp có 32 ca chiếm 37,65%; trĩ (các cấp

độ II, III, IV, ) có 14 ca chiếm 16,47%; bệnh liên quan đến túi mật có 13 ca chiếm 15,29%; các bệnh liên quan đến hậu môn và dạ dày đều có 7 ca và đều chiếm 8,24% Một số bệnh khác chiếm tỷ lệ nhỏ <5%

Trong các loại phẫu thuật, phẫu thuật sạch-nhiễm chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 44

ca chiếm 51,76% Tiếp theo là phẫu thuật nhiễm, với 40 ca chiếm 47,06% Phẫu thuật sạch chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ và không có loại phẫu thuật bẩn

Độ dài phẫu thuật của các bênh nhân kéo dài 60 phút chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ là 41,18% Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu kéo dài khoảng 1 tuần chiếm đa sô với 45 ca chiếm 52,94% số ngày nằm viện ít nhất là 3 ngày và nhiều nhất là 29 ngày Đa số bệnh nhân phẫu thuật trong ngày đầu nhập viện Thời gian sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tuần chiếm đa

số với 55 ca (64,71%) Từ bảng kết quả có thể thấy số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ít hơn số ngày nằm viện

Nhóm phẫu thuật theo hệ cơ quan trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng Trong

đó, các nhóm phẫu thuật chiểm tỷ lệ lớn, bao gồm: phẫu thuật cắt ruột thừa đứng đầu, với 32 ca chiếm 37,65%; Tiếp theo là nhóm phẫu thuật đường niệu sinh dục với 23 ca chiếm 29,41%, phẫu thuật gan-mật-tụy với 13 ca chiếm 15,29%, phẫu thuật nhóm tiêu hóa khác với 12 ca chiếm 14,12% Các nhóm phẫu thuật khác, bao

gồm phẫu thuật đại tràng và phẫu thuật lồng ngực chiếm tỷ lệ nhỏ (≤5%)

Đa số bệnh nhân xuất viện đều khỏi bệnh hoặc tình trạng bệnh đỡ giảm (96,47%) Chỉ có 2 bệnh nhân chuyển tuyến, với 1 bệnh nhân (1,18%) xin về với tình trạng bệnh nặng

3.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ NKVM (n=85)

Các yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân có cấy ghép vật liệu nhân tạo 2 2,35

Nằm viện trên 7 ngày trước phẫu thuật 10 12,50

Nhận xét: Có 56 bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố

nguy cơ phổ biến bao gồm: có ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể (24,71%), béo phì (20%) bao gồm 11 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ, bệnh nhân nằm viện trên 7 ngày trước phẫu thuật (12,50%), suy dinh dưỡng (9,41%) Các yếu tố nguy cơ khác chỉ gặp ở một số lượng nhỏ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu