Nghiên cứu các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai từ 13 37 tuần tại BV phụ sản TW

PHẠM MINH GIANGNghiên cứu các trường hợp thiểu ối ờ tuổi thai từ 13 đến 37 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương LVẶN VĂN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ NỘI TRÚ HÀ NỘI-2014... PHẠM MINH GIANGNghiên

PHẠM MINH GIANG

Nghiên cứu các trường hợp thiểu ối

ờ tuổi thai từ 13 đến 37 tuần

tại bệnh viện phụ sản trung ương

LVẶN VĂN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ NỘI TRÚ

HÀ NỘI-2014

PHẠM MINH GIANG

Nghiên cứu các trường hợp thiểu ối

ờ tuồi thai từ 13 đến 37 tuần

tại bệnh viện phụ sản trung ương

Chuyờn ngành : Sàn phụ khoa

LUẬN VĂN TÓT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÍ

Ngiròi hướng (lẫn khoa 11 ọc PGS TS TRÀN DANH CƯỜNG

HẢ NỘI-2014

Đê hoàn thành được luận văn nảy, tôi đà nhận dược sự giúp dờ tận tinh cua thầy, cô giáo, bạn bè dồng nghiệp và gia đính.

Tỏi xin gin lời cám <m sâu sắc dền PGS TS Trần Danh Cường Thầy

dù rất bận rộn vởi cõng việc ơ bộnh viện cùng như ỡ bộ món nhưng van luôn quan tàm nhác nhơ hướng dàn tói trong suốt thòi gian thực hiện luận văn

Tòi xin trán trọng cam ơn:

Ban giam hiệu trường Dai Học Y Ha Nội Bộ môn phụ san trường Dụi Học Y Hà Nội vả Phông Dáo Tạo Sau Dại Hục trướng Dại Học Y Hà Nội đà tạo diêu kiện cho tôi trong suốt quả tnnh hoc tập vã nghiên cứu

Ban giám đồc Bệnh xi ôn Phụ san Trung Ương, toàn thế bảc sỳ và nhản vién các khoa phòng cua Bệnh viện dà lạo điều kiện thuận lợi cho tôi dược hoc tập và lãm việc

Cảc thầy cỏ trong hội dồng thông qua đề cương và Hội dồng chầm luận ván dà giúp đờ tôi rất nhiêu ý kiến quỳ bâu de lòi thục hiện đe tài

Cuối củng, tôi xin bày to long biết 4H1 và nhùng tinh cam yêu quý nhất tới cha mẹ và những người thân trong gia đinh; cám ơn bạn bè đã luôn dộng viên và úng hộ tôi

Ha Nội ngay 6 tháng 10 nàm2014

Phạm Minh Giang

Tôi là Phạm Minh Giang, bác sf nội trũ khóa 36 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành San phụ khoa, xin cam đoan:

1 Dày lá luận văn do ban thân (ôi trục tiếp thực hiện dưới sự hướng dàn cua Thây Trần Danh Cường

2 Công trinh nãy không trừng lập VÓI bắt kỳ nghiên cứu nào khác dã được cõng bô tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cửu là hoàn toán chính xác trung thực và khách quan, đủ dược xác nhận và chắp (huân cua Cỡ sơ nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC nhùng cam kềt nảy

Ha Nội ngày 6 tháng 10 nôm 2014

Phạm Minh Giang

TĨNO : Thê tích nưởc ôi

SDP : Dộ sáu tối đa nước ối (Single deepest pocket)

CPTTTC : Chậm phát triên trong tư cung

DẶT VÁN DÊ

CH VONG 1: TÔNG QUAN

LI Sinh lý nước ổi

1.1.1 Nguồn gốc nước ối

.1 3

3

1.1.3 Thê tích nước ôi bính thường

1.2 Định nghía vả ly lộ thiếu ối

1.3 Các nguyên nhãn gảy thiểu ối • ••••• •••••••• • ••• • ••• •••• • •••

•••••■9

CHƯƠNG 2: 1)01 TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH/ÌP NGHIỀN CƯV 23

••••••• ••••••• 232.2 Dõi tượng nghiên cứu • ••••

2.2.2 Tiêu chuân loụi ữừ • •••• ••••••• 232.3 Phương pháp nghicn cứu

2.4 Cở mầu nghiên cứu và kỳ thuật chọn mảu

23

• •••24

2.6.5 Kct qua theo dòi vả điều trị thiêu ổi:

2.6.6 Chi sỗ Apgar

• ••••

28

2.7 Cách tiền hành nghiên cứu >••••••••

2 8 Sai số vá biộn pháp khống chề sai số • •••• 30

3.1.6 Tuổi thai tại then diêm phát hiện thiêu ối lần đẩu tiên 35

3.2.1 Phàn bổ các nhóm nguyên nhãn gãy thiêu ối • •

3.2.2 Phản bố càc loại bầt thương cua thai thiêu ôi >• • •' • •• • 373.2.3 Nguyên nhân gày thiêu ổi và một số đặc diem liên quan 38

3.3.1 Két qua điều trị chung cua đối tưựng nghiên cứu 1« •••••• 40

I*

3.33 Thời gian keo dãi tliai nghén

3.3.5 Phương pháp dè • •• •• ••••••••••

• ••••• 43

• ••••••••<

3.3.8 Chi sù Apgar

3.3.9 Tỳ lệ bộnh tật cua tre sơ sinh

3.3.10 Ty !<• tư vong trê sơ sinh

CHƯƠNG 4: BẢN LVẠN

•••••

• • ••• •

4848

4.1.5 Tuôi thai klú vào viộn • •••••••• ••••»•••••« •»••••••••• ••«••«•••••••• ••«•«•••••< • •• • 54

f e % <

4.1.6 Tuôi thai tại thời diêm phát hiện thiêu ôi lân đâu tién

4.2 Nguyên nhân gây thiêu ổi

4.2.1 Cãc nhõm nguyên nhản gãy thiêu ối !•••••••

4.22 Nguyên nhàn gãy thiêu ổi và một số dặc diêm liên quan

4.3 Két quá diều trị • ••••••••••••<• • • • ••••••••••••••••••••••••• •• • ••••••• • ««•«••• « ••••■

4.3.1 Kết qua điểu tậ chung cùa đổi tượng nghiên cứu

4.3.2 Tuồi thai kết thúc thai nghén • •••••

54

55 60 63

654.3.3 Then gian kéo dãi thai nghén

4.3.6 Tinh hang nước ó) sau de • •••••••' 1« • ••••

4.3.7 Trợng lưựng cua tre sơ sinh-

4.3.9 Tý lệ bệnh tật cua tre sơ sinh

4.3.10 Tỷ lè tư vong tre sơ sinh ••••••

TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

của ca? nhõm nguyên nhãn 39

Bang 3.10: Kct qua điều tri chung cùa dổi tượng nghiên cứu 40

Bang 3.11: Tuổi thai kết thúc thai nghén trung binh của cãc nhóm nguyên nhãn thiều ối 41

Bang 1.1: Các nguyên nhản gãy thiêu ôi 9

Bang 12: Ty lệ phân su trong nước ối cùa một sỗ nghiên cứu 18

Bang 13: Chi số Apgar vã mức độ thiêu ổi 19

Bang 1.4: Chi số Apgar dưới 7 diêm cũa một sổ nghiên cứu 19

Bang 2.1: Chi số Apgar 28

Bang 3.1: Phân bó đối tưựng nghiên ciru theo mồi mẹ 31

Bang 32: Bang 33: Phàn bõ đỗi lượng nghiên cửu theo nghê nghiệp 32

Phân bó dời lượng nghiên cứu theo tiền su san khoa 32

Bang 3.4: Bang 33: Phàn bò tiên sư mác bênh cua mọ 33

Phàn bố dối lượng nghiên cứu theo môi thai khi vào viện 34

Bang 3.6: Phân bố dối tượng nghiên cứu theo mồi thai tại thởi điểm phát hiện thiều ổi lần dầu tiên 35

Bang 3.7: Bang 3£: Phàn bỗ cãc loại bãt thường cua thai thiểu ổi 37

Tuồi mọ trung binh cua các nhóm nguyên nhân thiểu ối 38

Bang 39: Tuổi thai trung binh tại thời diêm phát hiện thiêu ổi làn dầu tiên Bang 3.12: Thìn gian kéo dà thai nghén trung binh cua các nhóm nguyên • • nhàn gày thiêu ôi Bang 3.13: Phán bỗ các loai ngôi cua thai thiêu ôi 44

B ang 3.14: Trọng lượng so sinh trung binh cua các nhóm nguy én nhãn thiêu ổi 46 Bảng 3.15: Phàn bổ tỷ lệ mác bệnh so sinh theo các nhõm nguyên nhãn thiều ối 48

Bang 4.1: Phản bố các nhóm môi thai tại thời điểm phát hiộn thiêu ối lần đầu tiên ưong nghiên cứu cua chúng tôi và Shipp T D 55

Bang 42: Bang 43: Tv lệ thiêu oi do thai bãt thường ớ một vái nghiên cúu 57

Tý lộ ngôi bẩt thường cùa một số nghiên cứu 68

Bang 4.4: Tý lộ chi số Apgar < 7 diêm cua một sô nghiên cưu 71

Biêu đỗ 3.1:

Biêu đồ 3.2:

Biểu đồ 3.3:

Biêu đỗ 3.4:

Biểu đồ 3.5:

Biêu đỗ 3.6:

Biểu đỗ 3.7:

Biêu đó 3.8:

Biêu đố 3.9:

Biêu đỏ 3.10:

Biêu dỗ 3.11:

Biêu dồ 3.12:

Biêu dồ 3.13:

Biêu đồ 3.14:

Phân bỗ các loại bệnh cua mẹ mắc phai 33

Phân bố cảc nhóm nguyên nhãn gây thiêu ối 36

Phán bổ các nhom tuồi mọ theo nguyên nliãn thiểu ôi 38

Phân bố tiền sư san khoa theo nguyên nhân thiêu ói 39

Phản bố cảc nhóm tuồi thai tại thời dicm phat hiện thiều ồi lần dầu tiên theo nguyên nhản thiếu ổi 40

Phàn bố các nhõm kết qua diều tĩị theo nguyên nhản thiêu ổi 41

Phản bố cảc nhóm tuồi thai kết thúc thai nghén theo nguyên nhàn thiêu ôi • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■••••••■•••••••■a *••••••••• 42 Môi tương quan giửa tuổi thai kct thúc thai nghẽn vã tuôi thai tại thời điểm plãt hiện thiêu ối lần dầu tiên 43

Phân bồ phương pháp dè theo nguyên nhãn thiêu ôi 44

Phàn bố tình trạng nước ối sau de 45

Phân bổ chi sổ Apgar phút thứ nliẩt theo cac nhóm nguyên nhàn gây thiêu ối _ 46

Phân bổ chi sổ Apgar phút thử nám theo các nhỏm nguyên nhãn gảy thiểu ối 47

Phân bó tỳ lộ tử vong sơ sinh theo tuồi thai tại thòi điểm phát hiện thiêu ổi lẳn dầu tiên 49 Phản bố tý lộ tư vong sơ sinh theo nguyên nhân gây thiêu ỐĨSO

ĐẶT VÁN DÈ•

Nước ổi lã một trong cảc thảnh phần của phần phụ phôi thai, dam nhiệm chức núng dinh dường che chư và bao vệ phôi ihai (ỉ) Khao sảt về nước ối từ lâu dà trớ thảnh một phẩn rất quan trụng dè dành giã tinh trạng thai Mợi bat thường về thê tích cua nước ổi (quả it hay quá nhiều) đều lãm tâng tý lệ tư vong vã ty lệ tnầc bệnh chu sinh Các tinh trạng bẩt tlurinig náy đặc biệt lả thiêu ối, luôn lả những dâu hiệu gụi ý nhiều bệnh lý quan trọng cùa Thai Theo Phelan, thiêu ới là khi chi số nước ừi < 50mm [2] Nãm 19X1 Manning va cộng sự dà chi ra mối liên quan giữa thiêu ói và thai chậm pliãt triẽn troug tử cung [3] K.C từ đó rat nhiều công trinh nghiên cửu dược tiến hanh nhầm tim hicu cảc hậu quá do thiều ối gây ra đối với thai nghén Chamberlain vã cộng sự đà thấy tý lệ tứ vong chu sinh táng lên 47 lẩn khi có thiêu ồi và tảng lên 13 lằn khi thê tích nước ổi giam so với bính thường [4] Nghiên cứu cua Shipp T D vả cộng sự (1996) cho thay chi có 13 trường hựp sưng sót trong tổng số 128 trường hợp thai thiêu ối nặng ư quý II vã ty lộ tư vong chu sinh của nhóm thiêu ổi nặng ờ quý III lã 148'1000 [5] Locatelli A (2004) nghiên cứu hậu quá chu sinh cua thiều ói ơ nhùng thai bính thưởng đu tháng thầy rằng nhõm thiêu Ố1 có nguy cư mó lấy thai do thai suy vả trọng lượng sơ sinh thấp cao hơn gấp 2 lan so với nhõm co du sổ nước ối bính thướng [6] Anh hương cua thiêu ồi do cac bắt thường hệ tier niệu cua thai cùng được nhiẻu tác giá quan tàm nghiên cứu như: Ilka Klassen (2007) [7], Katrin Mehler (2011) [$]

Một số nghiên cửu dà chi ra rang klxxtng ngoái phôi biến mất váo tuổi thai 14 luẩn, kê tứ dứ trưng buồng tư cung chì còn một khoang chứa dịch duy nhất chi nil lả khoang ổi Do vậy thi im ối có thố dược phát hiện kè ĩừ tuổi thai nay nhờ kỳ thuột siêu ám Việc phát hiộn sớm vã theo đỗi quan lý thai nghẽn

chặt chè nhửng trường hợp thiêu ổi xuất hiện sớm từ quý II cỏ ỷ nghia rat lớn góp phân lãm giam các tác hại cua thiêu ôi với thai nghẽn Tuy nhiên vân đe nay vần chưa được nhiều tác giá quan tám nghiên cừu Tại Viột Nam một số đề tai nghiên cửu về thiêu ối đà dược thực hiện nhưng chu yếu trẽn thai đu tháng như: Triệu Thị Thúy Hường (2002) nghiên cứu tinh lùnh thiêu â và các yêu tố liên quan tại Viện bao vệ bà mẹ và trè sơ sinh trong 3 năm 1999 - 2001 [9] Nguyền Thị Thu Hồng (2009) [10] và Nguyền Thi Huyền (2011) [11] nghiên cứu một sổ yếu tố nguy cơ vả xử tri thiều ổi ờ tuổi thai từ 38 tuần trỡ lên Tác gia Đinh Lương Thái đà nghiên círu một Sơ yếu tố liên quan và (hái độ xư tri thiêu ổi ờ tuồi tliai từ 22 dến 37 tuần nhimg đổi tưụng nghiên cứu chi giới hạn trong nhóm thiêu ổi do mầt nước ổi [12] Nhir vậy chơ đèn nay chưa có nghiên cưu đây đu não về nhửng trường họp thiêu ơi do tầt ca các nhõm nguyên nhân gảy ra vã được pliat hiện sỡm từ những tuân đẩu quý II cua thai kỳ.

Xuằt pỉiát từ những nhận xét trẽn chung tòi tiền hành đe tài: ‘'Nghiên cữu các trường hợp thiêu ỐI ữ tuóỉ Ihai lừ 13 din 37 luẩn tại Bệnh viộn Phụ san Trung l ong với hai mục tiẻu:

/ A'ứ< (tinh một sồ nguyên nhàn gáy thiếu ới ớ tuổi thai từ 13 đền 37 tuần tạt Binh vtỳi Phụ sân Trung Cưng từ tháng 3/2014 liền tháng 9/2014.

2 Nhận xét kết quư điều lì ị cua cat- ưuờng hụp trẽn.

CIIƯƠNG 1 TÓNG QUAN

LI Sinh ly ninrc ối

1.1.1 Nguồn girt' nước ắi

Khoang ối lá khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi, vảo khoang ngày thử 11 hay 12 sau klũ thụ tinh [13) Khi được hình thành khoang ổi chứa đầy dịch trong nia nguồn gốc có the lả từ huyết thanh nguôi me đó lả nước ồi Khi phôi lớn lên, khoang ổi ngày câng phát triền, nước ối dược tạo ra ngày câng nhiều

Nước ối gom nhiều thảnh phần: nước, protein, lipid, chất khoảng, cảc loợi arid amin các hormon các loai vitamin các kỉiãng thê và các tế bão Các chàt nối ưẽn xuất phát tử 3 nguồn gốc chinh:

- Từ huyết thanh cua mọ thẩm thấu qua hê thống tuần hoãn

- Tứ huyết thanh cua thai tham thâu qua hệ thống tuần loan rau tỉiai

- Từ san phàm bai tiết cua thai nhu dịch, tế bao cua bộ mảy hô hắp tiêu hoa va tiết niêu(l)

/ 1.2 Sự thay líôi cùa nirức ối

Nước ổi luôn luôn có sự thay đôi Tham gia tạo nước ổi có hai nguồn chính là nước tiêu cua thai vá dịch tìét cua phôi điai ngoái ra có một phần lừ

da thai nhi Nưỏc ối liêu <11 theo hai con đường chinh là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua mảng ối Con đường trao đôi qua màng ổi ngoài bảnh rau lá trao đổi giữa nưóc ối vã máu người mọ Còn con đường khác lã trao đôi giừa Iiưré

ôi va mau cua thai, cụ thê la qua da thai, dãy rón va mang ối phu phần báiứi rau Nguòn gốc tạo nước ối và tieu thụ nưỏc ối cũng thay đối theo tuời t hai

và MU dó giam dần cho dêu khi nõ hoàn toán biến mất váo tuấn thứ 12 dến

14, sau dô là sự họp nhầt cũa màng ối vá màng đệm Các thành phần cùa khoang ngoài thai tương tự như huyết tương cũa mọ và khác nước ổi Điều náy cho thấy rằng huyết tương mẹ cỏ thê lá nguồn gồc cua nó Có khá nâng các chát hoa tan vã dịch từ khoang ngoai phôi qua màng ổi vảo nước ối vù nếu vậy thì khoang ngoài phôi là một nguồn ban đầu cua nưỏc ói [14]

Khoang ổi: Trong giai đoan sớm cùa thai kỳ nước ối có kha nãng xuất phát tir ba nguồn:

- Bẻ mặt cua bánh rau

- Trao đổi giữa nước ơi và máu người mẹ

- Sự bài tiết từ bề mặt cua phói thai [13]

Thai bẩi đểu bải tiết nước tiêu vảo buồng ối và thai nhi bắt đầu nuồt nước ối kết hợp với quà trinh chuyến (lòi từ phôi thanh bào thai, mặc dù lim lượng hãng ngay là khã nho o giìra thai kỳ [15] Pliõi cua thai nhi cùng bảt đàu tièt dịch váo nước ôi tại thời diêm này

1.12.3 Trongquý ỈU

San xuẵt nước ối

Thai tham gia tạo nước ối thõng qua hai nguồn chinh là phôi va thân thai Ngoài ra côn ntột lượng nho nước ối được tạo thành từ da thai, các dịch tiết cua khoang mùi miệng nhưng nit khó (lánh giâ và khio sát lượng dịch nãy

> Phổi thai

Phôi 1 hai chi tham gia tạư nước ối từ tuần thú 20 tru đi song song với

sự hoàn thiện dãn biêu mô đường thư Phân nước ôi do phôi tựo ra không nhiêu Một cõng trinh nghiên cữu chửng minh ràng phôi cũa thai du thảng tạo

ra khoáng 3ỜOml nước ỗi trong 24h Phôi thai nhi tiết ra lượng dịch nhiều gấp

100 lần lượng cần thiết dê phôi giàn nơ trong quả trinh phát triên cua thai Dịch dư thừa di ra khỏi khi quan, chu yếu thõng qua các cư dộng hô hấp cùa thai mà cụ the lã cử dộng của lồng ngực vả cơ hoành [16] Khoang 50% lượng dịch nảy (170 ml'ngây) được thai miổt vào dạ dày ờ ngà ba khi thục quân, phim con lụi được bai tiết váo klioang ổi

/'Thận thai

Từ làu người la dã biết tliai bãi tiết nước tiêu vảo buồng ôi Thục té lâm sàng thẩy thai không có thán? thiêu san thận hay tẩc dường tiết niệu bầm sinh thường kem theo thiểu ôi Thánh phằn các hormon trong nước ổi và nước tiếu cua thai là giống nhau Diều đó chứng tó nưữc tiêu cua thai tham gia hĩnh thành nước ổi Tốc độ san xuất nưởc tiểu hàng giờ cua thai nhi tâng dần theo tuôi thai, từ 2-5 ml/giờ ờ thai 22 tuần Hầu hết các nghiên cứu ước tinh lưu lượng nước tiểu cũa thai 40 tuần lá 30 50 ml gió [17] [18], Nỏi chunglượng nước tiều hang ngày thai nhi bái tiết bÀng khoang 30% trọng lượng cơ thê cua thai [19] Lưu lượng nước tiêu cua thai nlìi giam ưong cac tinh trạng liên quan dến suy bánh rau (vi dụ như tiên san giật, thai chộm pliat triên trong

tu cung) vá táng trong các trường hựp liên quan dền suy tim (vi dụ như thai thiếu mâu nhịp tim nhanh trài thát, hội chứng truyền máu) [17]

> Da thai

Quã trinh hĩnh thành và phát triên cùa da thai dược chia thành 2 thời

kỳ Trong 20 tuần đầu, da thai có cấu trúc đon giãn chi gồm 4 lớp tế bão hoản

toàn cho nước, natri clo urê \a creatinin tự do đi qua Hiện lưụng vận chuyên diên ra rất nhanh qua hàng râo thâm cua da thai dê di vào buồng ôi Như vậy

da liiai tham gia tụo nước ối nhờ tinh thắm đổi vời nước và các chất sinh học

cư ban [15] Sau tuần thứ 20 hiện tượng sừng hóa ờ da thai cũng với chiều dãy da táng lên lãm cho lính thảm cua da thai hoàn toàn biến mất Lúc này tuyến mồ hôi có tham gia vảo quá trinh hình thành nước ối với một lượng không dáng kể (15]

Tiêu thụ nưóc ổi

Quá ữinh tiêu thụ nước ổi cùng thay đối theo tuồi thai Cảc con đường tiêu thụ nưởc ối bao gồm: cư quan tiêu hóa cùa thai, mang ồi màng độm vã đây rổn

>c<r quan tiêu hóa

Hiện tượng thai uống nưức ối xuât hiện tư sau tuân thứ 14 đà dược Pritchard mõ ta từ nâm 1965 (20] Động tác nuõt có thê dược glũ nhận bảng siêu ãm vảo tuần thử 18 đó là sự cư động cua xương hàm dưới [21] Theo nghiên cứu cua Abramovich, ớ 18 tuần mỏi ngày thai chi uống 18 50 ml'kg ĩrợng lượng thai [15] Lượng nước ối uống vảo tàng lẽn rở rệt khi thai lỏn dan Đen cuối thin kỳ thai nghén mỗi ngây thai uống lượng nưởc ói lả 68 ml/

kg trọng lượng thai Như vậy háng ngay thai uổng từ 210 760 ml nưác ối(tiung binh là 450 ml) Năm 1994 Brace vã cộng sự nghiên cứu thấy ràng mức độ uống nước ối cua thai khác nhau túy theo tưng điều kiện:

- Thai bỉnh thường uống 264 ± 43ml/24h/kg trọng lượng thai [22]

- Thai thiếu oxy uõng 92 ± 23ml'24h'kg họng lượug thai [22]

- Thà thicu oxy dà hồi phục uống 271 ± 24ml'24h kg trọng lượng thà [22]

(J giai đoạn dầu và giừa thai ký lượng nước ói tảng dằn theo tuòi thai

do thai uống vào II hon so với nước tiêu bài tiết ra [20Ị Ngược lại thai tâng nuốt nước ổi khi gằn đu thang và đặc biệt lá klũ qua ngày sinh, có thê diều nay gop phân vao việc làm giam lượng nước ổi vao cuời thai kỳ

l.ì.3 Thê tíih nước ui hình ỉhưừnịỉ

Thê lích nước ổi thay dõi tlteo tuồi thai Những tuần đầu tiên khi siêu

âm qua dưỡng âm dụo thấy chiều dái dàu mông thai gần lương dương với dường lánh tui ôi Sau dớ ly só nước ối tiên thê lích thai ngay cáng lãng dần

lèn Queenan vã cộng sự nghiên cứu thê tích nước ổi bang kỳ thuật pha loảng chàt máu dà thầy thê tích nước ổi la 239 nil (125 - 300 ml) ỡ thai 15-16 tuần, tăng dàn đèn tối da đạt 984 ml (250 2000 nil) u thai 33-34 tuân, sau dó giam dân đi côn 544 ml (250 1500 ml) ơ thai 41 tuẩn [26].

Brace và Wolf SUU lụp 705 còng trinh nghiên cứu dã dược cõng bò vê thẻ tích nước oi cua thai nghen binh thường lừ 8 đến 43 tuân dê vè ra biêu dỗ the tích nước ối trong thai nghen bính thường theo tuổi thai Qua dó họ nhận thầy;

- Thê tích nước ối lăng dần theo tuõi thai đến khoáng 32 mần

- Từ 32 tuần thê tích nước ối tương đối hàng dịnh và gjừ ớ mức khoáng 700ml-800ml

- Sau 42 tuần thê tích nưốc ổi giam dần với khoáng 8%/tuẩn vởỉ thè lích nước ổi trung binh khi 42 tuần là 400ml [27]

1.2 DỊnh nghía và tỷ lộ thiều ổi

1.2 ỉ Định nghta thiêu ui

Hiên nay dinh nghía thiêu ổi chưa hoan (oan dược thống nhất giữa các tác gia và giới han thiều ôi cùng khác nhau khi thê tích nưúc ối được lượng giá tlieo cảc phương phâp khác nhau Theo Phan Trường Đuyêt va Nguyen Dire Hĩnh thiếu ối Là khi lượng nước ối giam so với lượng nước ối bính thường tinh theo tuổi thai vả ỡ dưới dường percentile thứ 5 trên biêu dồ bách plian vị phản bổ thê tích nước « [-8J (»] Với kỹ thuật xác định the tích nirờc ói bằng chất mâu plia loàng thiêu ổi lồ khi thè tích nước ổi dưới 500 ml (theo Magann 1992) [30Ị vỏỉ

kỳ thuật đo độ sâu tối đa nuóc ối bàng siêu âm tlìiéu ối là khi già tri này dirới 2cm (theo Chamberlain 1984) [4] hay dưới lem (theo Manning 1981) [3] Vối kỳ thuật

do chi số nưúc ổi thiêu ổi khi giá trị này dưới 5cm (theo Phelan 1985) [31] Dây

lã kỹ thuật hay dm.v su dựng nhất trẽn thục hãnh lãm sang vã trong nghiên cữu nay chúng toi sứ dung kỳ thuật do chi số nước ối de xác đinh thiêu ối

1.2.2 Tỳ ỉệ thiều ểì

Tý lộ thiêu ối thay dõi tùy theo từng tàc gia Ị)hụ thuộc váo tiéu chuẩn chân đoán, đôi tượng nghiên cứu va phương pháp xác định Hill và cộng sự (19X3) thảm dó cho 1408 thai phụ thấy tỹ lệ thiêu ối la 0.43% [32] Theo Shaw (1997) tỷ lý náy la 10% [33] Divon khi kháo sát ch) sổ nước ối ờ 139 thai phụ tuồi thai trẽn 41 tuần cùng nhàn thấy tý lệ thiêu ối ớ nhom nảy lã 10% [34] Theo Locatelli tỳ lộ thiêu ôi ờ thai hình thường du tháng lã 11% [6J Nghiên cứu cũa Byoung Jae vả cộng sự (2011) cho thấy tỹ lê thicu ối ở nhóm chuyền dạ de non dưới 35 tuần lả 2.6% [35]

Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt ty lệ thiêu ổi thay dôi từ 0.4 3.9% [36], Một sỗ nghiên cứu gần đây clu» ty lộ thiêu ổi là 4.07% theo Triệu Thị Thúy Hưởng [9] vã 1.82% theo Nguyen Thị Thu Hống [10] Nghiên cứu cua Nguyen Th| Huyền (2011) tụi Bệnh viện Phụ san Hà NỘI dưa ra ty lộ thiêu ối la 3.06% [11]

1.3 Các nguyên nhân gây thiêu ối

MỘC sổ tinh trạng liên quan tời sự giam TTNO được liệt kẽ o bang 1.1

Bang 1.1: Các nguyên nhản gãy thiêu ốt [37]

về phía thai

Bat thường nhiêm sác thếBât thường bám sinhThai chàm phát triên trong tư cungThai chẽt lưu

Thai quá ngáy sinh

Ve phía phần phụ cúa thai Vờ ồi

Hụi chứng truyền mâu

về phía mc

Suy tuần hoàn tư cung raurủng Iniyềt áp

Tiên san giật

Nhóm ức chẻ tồng hợp ProstaglandinKhông rỏ nguyên nhãn

/ Thiều fit do III til ntriif ổi

Mat nước ồỉ lá nguyên nhãn trực ticp gây thiêu ổi bao gồm các hình thái:

- ỏi vờ non là trường hợp ối vờ trước khi cõ dắu hiệu chuyên dạ

- ỏi vờ sớm lả trường hợp ổi vờ khi cỏ chuyền da thực sự

- R| ối là trường hợp ra nước ói khi vẫn còn mats’, ổi được chân đoán xác dinh klũ soi ối còn nhìn thấy màng ổi

Chán đoán ổi vở dựa x áo các dấu hiệu lãm sàng xá cận làm sàig sau:

- Lâm sàng: ra nước ổi đột ngột, nhiều khi lẫn cà chắt gày ra liên tục ít một hoộc ra nhiều như đi tiêu Khám bang mo vịt thầy nhiều nước ổi ưong âm đao chay ra từ lô cô tư cung Khâm bảng tay cõ thè sờ thấy mảpg ối côn nguyên vẹn hay đã vỏ

- Cận lâm sàng: Neu trên lâm sàng khó xác đinh thi cần lảm một sỗ xét nghiệm như:

* Soi ồi: thấy mảng ối cỏn nguyên hoặc không thảy mảng ối mả tháy tóc thai nhi trong trường họp ổi đà vờ [39],

• Chứng nghiệm Nitratine: Dùng giấy thử dật vào cũng dồ sau nếu pH kiềm chứng to oi dà vô [39]

+ Test dương xi: dùng tảm bông phểt dịch nư<k ối lẽn lam kính đề khô rồi soi dưới kinh hiển xi sẽ cho hĩnh anh giống cây dương X! do trong nước ổi

có natriclorua [39]

- Tim cãc thành phần trong nước ổi: soi dưới kinh hiến vi tim thấy chất gây lỏng tóc thai nhi hoặc nhuộm dê tim các tế bào biểu bi cua thai

+ Dinh lượng DAO (diamin oxydase) do rau thai tiết ra

Trên thực té ít klu ap dụng các phương pháp nay chân đoan chu yếu dựa vào thâm khám lâm sang và chứng nghiêm Nitraãne

/ < 2 Thai bắt thưởng

Nguyên nhân thường gặp nhắt gày thiều ổi lã do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp vói các bất thương khác, chicm 1/3 các trương hợp [36] Bát thường bẩm sinh về thận và đường tiết niệu chiếm ty lệ khoang 0.3 1.6/1000 trc đe ra [40] và có thê chia thánh các nhóm sau:

- Rỗi loạn quà ưuih hĩnh thảnh nhu mõ thân dản đến bất thường sự phát trièn của các nephron bao gồm: loạn san thân, bất sãn thận, thiêu sán ống thận

Bất thường bộ nhicm sảc thê: thường có bất thường về hộ tiết niệu kem theo thai kem phát triền trong tir cung vả có thê có bầt thường khác về một hình thãi cua thai nhi hay gặp Trisomy 13.18 21 hoặc hội chứng Turner

Các bất thường bầm sinh khác có thê gay ra tỉìicu ối lá:

- Tim mạch: tử chửng Fallot, di tật cãc vách ngàn

- Hệ thần kinh: nào bé không phân chia năo tnrớc, thoát vị nào mãng nào hội chứng Meckel Gruber

- Hội chúng dày chẳng buồng ổi

- Thoải vj hoành

- Hộ xương: bất san xương cùng, mất xương quay [44 J

1.3.3 Một sổ thuốc sứ dụng trong quá trinh mang thai

Hai nhóm thuồc chính dược xác định có lien quan đến giam the tích nước ổi là nhóm thuốc ức chề men chuyên và nhóm ức chế lỏng hợp prostaglandin Indomethacin thuộc nhõm ức chế tông hợp prostaglandin, hay được sử dụng trong điểu trị dọa đé non viêm da khớp bệnh tự miẻn làm giảm thê tích dịch ối dản đén thiêu ối

Một Sơ nghiên cứu ve nhom thuốc ữc chc men chuyên sử dụng trong diều tri tâng huyết áp đơn thuần hay tiền san giật thi thấy cô nhiều biên chưng trơng đó có lối loựn chức nâng thận cua thai nhi và dản đen tlũêu ói [45] Vi vậy hiên nay nhóm thuốc này dược chồng chi định cho phụ nừ có tìiai

Ị.3.4 Suy thai mạn tinh

Trong suy thai mạn tinh, biêu hiên kèm theo thiêu ối lá thai chậm phải triẻn trong tử cung, là do:

-Suy mím hoan tư cung rau: trong các trường hợp me bị tâng huyết âp ticn san giật nặng, di dạng hoộc thiêu sán tư cung, u mạch máu màng dệm rau

-Da d| tật, bắt thướngbộ nhiêm sảc the cua thai

-Nhiễm khuân mẹ vã thai

-Hội chứng truyền mau trong song thai

Sv phản bỗ lại tuần lK»an cua thai dân đến cung cấp bất thường oxy vã các ch.1t dinh dường cho các cơ quan cùa thai: máu dược ưu tiên cung cấp cho nào do đó duy tri sự phát triên cùa nào duy tri sự phát tri en cua đuởng kinh

.ZtiW <€

lưởng đinh, chu vi đầu bính thường ưong khi chu vi bụng phát triền chậm lại Tiữp theo sau là giâm dòng máu va lãm chậm lại sự pha! triên cua gan vã cãc

cơ quan khác trong O bụng Chiều dai cùa xương đui ít thay đòi trừ trường họp thai kém phát triển trong tư cung thê nặng [46] [47]

1.3 ĩltaì qttá ngày sinh

Hậu qua cua thai quá ngây sinh lã tỷ lệ mầc bệnh và tỷ lệ tứ vong chu sinh cao Phelan cho rằng TTNO giam 10% mồi tuần khi tuổi thai từ 37 dến

41 tuần và giam 33% khi thai giả tháng [2]

Hầu hả các tác gia đều đồng ý hiện tượng giam TTNO trong thai già tháng có liên quan đến sán xuất nước tiêu cua thai Trong thai gia tháng thiêu ối

được giai thích lá do bánh rau có hiện tượng lão hóa làm giám kha nâng cung câp oxy vã chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu cua thai ngáy cáng tăng, thai buộc phai thích nghi với tinh trạng thiếu oxy bằng cách phàn bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim va nào giam cấp máu đen các co quan khác như da các phu tạng khác cùng thiều oxy và chất dinh dường [48] Hậu quà là giam cân đặc biệt lả giam lượng mò dưới da và khối lượng cơ Vì vậy thai sinh ra có biêu hiện cua hội chứng Clifford Trong trường họp nặng thai có the diet trong tứ cung trưóc hoặc trong chuyên dạ hoặc khi ánh ra bị ngụt với diem số Apgar thầp hộ thần kinh trung ương b| tòn thương |49|

1.3.6 Khàng rỏ ngiiyèn nhàn

Khoang 30% các trường hợp thiêu oi không rõ nguyên nhân [38]

1.4 Chán đoán thiếu ối

1.4.1 Làm sang

- Chiều cao tư cung nho hơn tuồi thai, võng bụng nhô

- Nấn đáy tư cung thấy rat rồ các phằn thai mã không câm thấy có nuóc

ôi không thấy dâu hiộu bộp bènli khi di động dâu thai

- Khi vờ ối hay bấm ối không thầy hoặc có It nước ối chay ra

ỉ.4.2 Cận lâm sàng

Trước khi cỏ siêu ảm các thánì dò cận lãm sảng dê đánh giá TTNO bao gồm

- Phương pháp do trvc tiếp the tích nước ối: là tìển hành do lượng nước

ôi thu thập dược Đây lả phưcmg pháp định lượng thê tích nưủc oi kinh điên nhimg chi cho kềĩ quà sau khi kết thúc thai nghen như sau vở ối sau đó sau

mồ lay thai, cắt tư cung ca khồi hay sây thai cã bọc [50]

- Phương pháp dũng chất mau pha loáng: thường đưực chi định trong trường hợp da ồi (cỏ chi dinh rút bớt nước ồi), hoặc cân lấy nước ối dé xét nghiệm danh gia độ trướng thành phôi cua tliai hay các bệnh lỹ cua thai (nghiên cứu nhiễm sãc đồ) Tuy nhiên kỳ thuật nay có rất nhiều hạn chề vi lã thâm dò gây chay mau phửc tạp vả cỏ nhiều biến chửng [1]

Từ khi ra đời siêu âm đánh giá the tích nước ổi dà thay thế moi kỳ thuật trước dây vả mờ ra một linh vực thảm dò mới trong san khoa Hiện nay siêu âm là phương pháp duy nhất đánh giá khối lượng nước ổi trẽn thực hãnh làm sàng Nâm phương pháp sicu âm dâ đtrợc sử dụng, và mỗi phương pháp đêu cỏ nhùng hụn che nhai đinh trong việc phat hiộn các bất thường về thê tích nước ối

1.4.2 ì Phương pháp do dụ sâu tối du nước ỗi bẵng siêu âm (Single deepest pocket ■ SDPí

Phương pháp nảy do tãc giả Manning dề xuất lần đầu nam 1980 Độ sâu tối da nước ối lả bề dảy tối da cùa vùng nước ối lớn nhất không chửa dây rốn hoặc chi thai nhi [1 ] Kết quá do SĐP dược phân loại như sau [4]:

- Thiêu ổi: 0 cm < SDP <2 cm

- Binh thường: 2.1 cm < SDP < 8 cm

- Đa ổi: SDP > 8 cm

Cảc nghiên cữu của Magann (1992) vã Horsager (1994) cho thấy rằng

kỳ thuật đo SDP phát hiện được ít trường hợp thiêu ối hơn so với kỳ thuật dung chất náu pha loảng vả phương pháp đánh giá trực tiếp (30) (50)

1.4.2.2 Phương pháp đo dìi số nước ối bưng siéuáìn (Amnioticfluid index - 4/7/

Nảm 1987 Phelan và cộng sự đà lần đàu tiên mõ ta kỳ thuật đo chi số nước ối (2) Đo chi số nước ối hay còn gọi là kỳ thuật đo 4 góc là đo độ sáu ĨÒ1 đu nước ối ở 4 góc cùa tứ cung Chi số nước ối lả tông 4 số do Cốc AFI có thê dược chia thanh cac ngưỡng sau dày [51);

- Thiêu ói: 0 < AFI < 5 cm

- Binh thường: 5 cm < AFT < 25 cm

- Đa Ổi: AFI > 25 cm

ỉ.4.23 Phương phứp do hai kích thước nước ỔỈ bằng siêu ám

Phương pháp này do Magann và cộng sự đẻ xuất nãm 1992 (30) Hai kích thước nước ôi ỉa tích sổ cua dọ sâu tối da nuớc ối vởi chiều ngang tối da do ơ vùng nước ối rộng nhất Kct qua được chia thành các ngưỡng như sau (30):

- Thiếu ối: 0 cnr 15 cnr

- Bình thường: 15,1 cm2 50 cm2

- Đa ổi: > 50 cm2

ỉ.4.2.4 Phương pháp đánh giá chu quan thế lích nước ổi

Đánh giá chu quan thê lích nước ối dược Cìohari dề xuất lần dẩu tiên năm 1977, lả quan sãt tỏng lưựng nước ói bằng mắt thường cua người lảm

siêu âm ờ tất cà các Vùng có nưửe ổi bao quanh thai mà không tiên hãnh các phép đo kích thước Nhận định thê tích nước ổi ở các mức độ: bính thường, nhiều hay it so với tuôi thai

Phương pháp nay đơn gian, nhanh chỏng nhưng kết qua không phai lả một con sổ lãm khỏ 50 sánh vởi nhau, khỏ thống nhất kết qua giừa các lẩn đo

và giừa các người đo khác nhau

1.4.2.5 So sánh giữa càc phương phảp íỉânhgiá thi’tù h nước ơi bưng siêu ãiìi

Vẻ độ tin cậy cua các kỷ thuật Magann và cộng sự đã lien hành nghiên cữu so sảnh mức độ chinh xác cua 3 phương pháp: đo độ sâu tối đa nước ổi (ĐSTĐNO) chi số nước ối (CSNO) và hai kích thirớc nước ổi (HKTNO) thấy ráng ca 3 kỳ thuật siêu âm đều có độ chinh xác vữa phai trong trường hợp nước ối bính thường, đa ối hay thiêu ói [30]

Năm 1990 Moore chửng minh ưu the cua CSNO so vái ĐSTĐNO trong việc xác định nước ối bất thường [52Ị Độ nhạy cùa chán đoàn thiêu ổi trong ĐSTĐNO chi lã 58% so với CSNO

Theo Nguyen Đúc Hinh CSNO cùng ưu việt hơn ĐSTĐNO ví:

- Sai lèch trong phép đo CSNO thấp h<m so với sai lệch cua phép đo ĐSTĐNO (53],

- Trong phát hiện thai già tháng CSNO có độ nhạy 82.7% độ dặc hiệu 38.8% va ty suắt chênh lá 3.0 cao hon hãn so với ĐSTĐNO có độ nhạy 71.2% độ dậc lù cu 48.7% và tý suất chênh lã 23 [S3]

Cảc tãc gia khác khi tiến hành nghiên cứu so sành CSNO với ĐSTĐNO đẻu dưa ra nhận định lương tự Do đó trong đánh giá TTNO bàng siêu âm thì

kỳ thuật CSNO dược để nghị sứ dụng rộng rãi Tụi Bệnh viện Phụ san Trung Ương, chủng tôi cũng sư dụng kỹ thuật siêu âm đo CSNO dê chân đoan thiêu

ôi khi chi số này < 50 mm

1.5 Hậu quỏ rũa thiỡu ối

Theo Stoll (1990) tỳ lộ biến chứng cua thiờu ối lả 1.9% [54] Ty lộ nảy cua Casey (2000) là 2.3 % [55] và Chandra (1999) là 4 5% [23]

1.5.1 Hàu quà vớinif

1.5.1 ỉ Tảng Ịỳ If iĩố ngụi múng dữ thiờu úi làm ngúi binh chinh khổng ĩổt

Theo Mercer và cộng sự (1984) thiểu ổi lóm tảng ty lộ đc ngúi mũng từ

8 - 13% [56]

Golan vó cộng sự ghi nhận 17% thai phụ thiờu ụi đe ngời ngược [57]

1.5 1.2 Tõng ly lỹ mụ đe

Conway (1998) thỏy rang ty lệ mụ lầy thai ờ nhừm thiờu ối cao lum so vỏi nhúm chứng một cỏch cú ý nghớa thống kẻ (15.8% vỏ 6.6%) [58]

Theo tac gia Triệu Thỳy Hường, tỳ lệ mụ lấy thai của nhúm thiểu ổi (75.7%) cao him so vin nhúm khụng thiờu ối (28.7%) một cỏch cú ý nghớa thống kẽ [9] Nghiờn cứu cua Nguyễn Duy Tài về thai thiểu ối tlu ty lệ mụ lấy thai là 45% trong do chi định vỡ thai suy chiếm 89đú [59] Nghiờn cứu cua Huỳnh Till Bớch Ngục trờn cỏc thai qua ngày sinh thấy ty lệ mừ lõy thai do thiờu úi la 20.6% [60]

1.5.2 Hậu quỏ vởỉ thai

ỉ.5.2.1 Sõy thai, de non thai chết hni

Tiờn lượng thai núi chung lả xấu khi thiờu ổi khen phỏt sớm Shenker

và cộng sự (1991) mũ ta 80 trường hợp thiờu ối trong đừ chi cú một nua số thai sống sút [61] Mercer và Broun (1986) nghiờn cứu 34 thai phụ ở quý II bị thiờu ổi: 9 trưởng hợp (chiếm 1/4) cú bấl thưởng [62] 10 trong số 25 thai hĩnh thỳi bớnh thường b| say thai hoặc đe non vi mẹ lóng huyết óp nặng, thai chậm pliỏt triền trong tư cung Iroậc rau bong non Trong sỗ 14 tre sư sinh song cú 8

tàm <€

trê là đe non Gunnel và đông nghi ộp (1997) quan sảt thây ràng cảc Thai binh thướng b| thiêu ối trước 37 tuân cô nguy cơ đe non tàng gâp 3 lần [63] Ty lệ tliai chết lưu o nhỏm thiêu ối (14/1000) cao him một cách có ý nghía so với nhóm ối bính thưởng (3/1000) trong nghiên cứu cua Casey (2000) [55].

1.5.2.2 Phân su trong nước ổi

Khi thề tích nước ối giam dãy rón sè bị chén ẽp hoặc giảm chức năng bành rau và làm giảm cung cấp oxy cho thai dần đén phản bố lại tuần hoàn thai nhi giam cung cap mảu cho da vã một làm tàng nhu động ruột gãy tổng phân su váo buồng ối

Tỹ lộ phàn su trong nước ối ờ thai phụ thiêu ối khã cao qua một số nghiên cứu Theo Mercer và cộng sự 17% thai phụ thiêu ôi có phân su trong nước ối [56Ị Ty lộ nãy trong nghiên cứu cùa Golan (1994) lả 29.1% [57Ị và cua Nguyền Duy Tai tại Bênh viện Hùng Vương là 12% [59ị

Curdy đã lổng kết nghiên cứu cua một sỗ tac gia và ty lệ phán su trong nước ổi cua thai phụ thiều ổi như sau:

Bàng 12: Tỳ lộ phân su trong nước ối cũa một sỗ nghiên cứu [44]

Hậu quà với irẽ sư sinh

Ì.5.3.Ỉ Ơ1I sô Apgar cua tre sư sinh phút thứ 5 sau de < 7 diêm

Tình trụng tre sơ sinh ngạt khi đe ở thai phụ thiêu ối cao hơn so với nhõm chứng một cách có ý nghía, theo Chauhan vã cộng sự (1999) chi số Apgar ơ phút thứ 5 dưới 7 diem cua những trướng hợp me thiêu ối là 5.2% [64] còn theo Lin vã Golan ty lê nay ỉần lưọt la 13% [65] vã 11.5% [57] Theo Bastid và cộng sự tỳ lệ chi so Apgar phút thử 5 dưới 7 diêm cùa nhóm thiếu ói cao hơn nhiều so với nhõm chứng (15.2% so vởi 4%) [41],

Mercer cộng sự nghiên cứu chi sổ Apgar ơ phút thứ 1 vả phút thử 5 cua những tre sinh ra từ người mẹ thiêu ối thu được kết qua sau:

Bang 1.3: Chi số Apgar và mức độ thiều ói [56]

Curdy tông kết nghiên cứu cua một số tác gia thay:

Bang 1.4: Chi so Apgar dưới 7 diem cùa một số nghiên cứu [44]

1.5.3.2 Ty lộ bịnh lội cua trê sơ sinh

Chamberlain vã cộng sụ (19X4) đã báo cáo tý lệ tre sư S1I1I1 b| bênh ở nhóm thiêu ối cao hon nhóm chứng một cách có ý nghía: lỷ lộ này ỡ nhóm thiêu ối trung bình lả 2.5% nhóm thiêu ôi nặng la 9.4% trcmg khỉ ớ nhõm chứng ty lệ trê sơ sinh bị bộnh chi chiêm 0.54% [4]

Theo Fournet hong cac biền chúng cùa tre sơ sinh thí thiêu sân phôi lã nặng nhât Sinh lý bệnh h<?c rẩt phức tạp vả khá năng xây ra thiêu san phối phụ thuộc vảo nhiều yếu tổ:

- Thời điểm xuắt hiện thiêu ơi: nguy hiểm nhất là từ 17 đến 26 tuấn vì đày là giai đoạn hình thanh và phát niên các phế nang

- Thin gian kéo dài cua thiêu ối: kéo dài trên 1 tuân

- Mức độ thiêu ổi

Ngoài 13 có the gặp các bẩt thường do sự đe nen co hực như khoèo chan tay cứng lchớp Hội chửng Potter la hậu qua cua tinh trạng thiêu ỗi keo dai dân đến tre đẻ ra có những dác diêm sau: bộ mật điên hĩnh vói sóng mùi rộng, liai mắt xa nhau, tai mọc tháp, cầm lợm nep epicanthus; ban chân khoèo, thiêu san phổi vả tàng áp phôi mạn tinh

ỉ.5.3.3 Tư vong chu sính

Ty lê’ tư vong chu sinh ờ nhóm thiêu ối cao htm nhỏm chứng một cách

có ý nghía: 132.7/1000 so vởi 14.2/1000 theo Bastid [66] Nghiên cứu cua Cascy cùng cho kết luận lương lự với ty lộ tư vong lả 5% 1» nhóm thiểu oi so vỏi 03% ơ nhóm có CSNO bính thưởng [55]

1.6 Xứ trí

Không có phương pháp náo diều tri thiêu ối dược chứng minh là có hiêu qua lảu dài Tuy nhiên một sổ phương pháp co thè lam táng TTNO tam thời và dược xem xét trong một vãi trường hơp nhất đinh chẳng hạn như khi cần khao sat hĩnh thãi thai nhi

đê chân đoán đà thấy rủng ty lộ có thê quan sát đầy đu VC cầu trúc cua thai nhi được cái thiện tứ 51% lẽn 77% [67], Kha nàng phát hiện các bât thường kem theo w những thai dược xác định có tíc nghẽn dường tiết niộu trước khi truyền

ÒI cũng tàng từ 12% lên 31% Nghiên cứu cùa Fisk (1991) cho biết thõng tin thu được nhò việc truyên ỡi dan den thay đôi chân đoán nguyên nhàn thiêu ổi

0 13% trưởng hợp [68] Chụp cộng hương từ thai nhi dơn thuần hoẠc kết hợp với truyền ồi dà dược sư dụng đê pỉrât hiện bầt thường thai nhi ưong thiêu ối

ờ ba thảng giừa thai kỳ

Truyền ổi nhầm tao điều kiện đẽ ngoai xoay thai: Thiêu ối dược coi là một chống chi định tương đỗi cua ngoại xoay thai Bênilla (1995) đã báo cáo việc truyền ối dản dền ngoại xoay thai thanh công trong 6/6 trưởng hợp đà thất bại trước do |69| Tuy nhiên kết qua cua Adama van Scheltema (2006) lại cho thầy ngoụi xoay thai sau khi tiuycn ối dà không thảnh cóng trong lất ca 7 bệnh nhân [70] Nghiên cửu ngẫu nhiên với cớ mảu lon hơn la cằn tliiềt đê xác dinh nhùng rủi ro và ty lẽ thanh cõng thực sự cua thu thuật nay Hi en nay ván chưa có du cơ sớ dé chi định truyền ói trong ngoại xoay thai ơ những trường hợp tíũều ổi

Ngân ngừa các biền chứng cua thiêu ổi đồi vói thai nhi: Truyền ÔI được

sư dựng dè cài thiộn tiên lượng thai trong thiêu òi không rỏ nguyên nhãn hoặc thiểu lũ sớm do vờ ói non Một nghiên cứu so sánh trên cữu b| tắc nghẽn đưìxng tiết niệu hoãn toàn thầy ràng truyền ối giúp ngăn ngừa thiêu san phôi

so với nhóm chứng [71]

/.ó 2 Bù nước cho mẹ

Bù nuàc cho mẹ lãm táng khối lượng nước ối tức thi và là biộn pháp it xâm lấn hern so vói truyền ói Cơ chế cua phương pháp nay là làm giam độ thầm thầu huyết tương và nồng dợ natri trong mảu mẹ kết quã la làm tâng thế tích tuần hoan tin bảo thai, lâng khối lượng mau tới rau thai, tâng lim lượng nước tiêu cua thai nhi và có thê giam tài hàp thu nước ôi dần đen tảng TTNO [721

Flack tiến hành nghiên cưu trong do có 10 thai phụ bị thiêu ối Ư 3 thang cuối và 10 thai phụ ở nhóm chứng với thê tích nước ối bình thương uống 2 lít nước trong hơn hai giờ [73] Việc bù nước làm lãng khối lượng nước ỗi ớ phụ

nừ bị thiêu ối (thay dôi CSNO trung binh là 3.2 cm 95 % CI l.l - 5.3 cm), nhưng không làm thay đổi CSNO ờ nhừng người có lượng nước ối binh thường Việc sứ dụng kết hợp bủ nước đường uổng và desmopressin lãm láng TTNO rồ rệt Hiộu ứng náy lã do cả hai đều lảm giam áp lực thâm thấu mảu

mẹ Tuy nhiên đè đưa ra khuyên cão lâm sang về điều trị thiểu ối bÀĩig, việc bù nưởc cần thèm nhùng nghiên cứu vơi quy mõ lơn cung cap thêm bẳng chứng

về hiộu qua điều tri cùng nhu nhũng anh hương đến tinh trạng mụ vả thai

I.6.

Một loạt các Chat keo gân mò (vi du: keo fibrin, gelatin sponge, amniopatch) đà được chứng minh là có hiẽu quã ưong việc ngán chặn rò ri nước ối ra ngoải do vờ ối trong các truởng hợp được báo cão Hiệu quà cùng như tính an loan cua các chất nảy vàn chưa dược xác định

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cưu

2.1 DỊa (liêm và rhòỉ gỉan nghiên cứu

Nghiên cữu được tiến hành tại khoa Sán bệnh lý Bệnh viện Phụ Sân Trung ương trong khoang thời gian tử 01/03/2014 dền 01/09/2014

2.2 Đối tirựng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cuu lã các thai phu nhập viện diều tri tựi khoa San bênlì lý Bcnh viện Phụ san Trung ương thoa màn các tiêu chuẩn lụa chọn cua nghiên cửu

- Có một thai, thai sống

- Tuới rhai từ 13 mần dền 37 tuần (tinh theo ngày kinh cuối cùng nếu nhớ rò hoặc theo dự kiến sinh xác dinh bơi siêu àm 3 tháng đầu thai kỳ)

- Sièu âm:

+ Thai > 20 tuần: Chi sổ nước ồi < 50mm

+ Thai < 20 tuần: Ỏi ít hơn bính thường hoặc hết ối dựa theo dành giá chu quan cua người lam siêu ảm

2.2 ĩ riêu chuân litại trừ

- Đa thai

- Thai chết lưu

- Tuôi thai không phú hợp

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương phảp mò tả liến cứu

2.4 C’ở màu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mâu

2.4 í Cữ mầu nghiên cừu

Nghiên cửu sư đụng còng thức tính cà mẫu khi muốn ước tinh một ty lệ trong quần thê [74]:

Chọn còng thirc tinh cờ mầu: n

Trong đó:

n: cờ màu nghiên cửu

tin cậy chọn <1 ■ 0.05 thi Z* = 1.96;

P: ty lộ thiêu ồi theo Locatelli A (2004) thi p = 0.11 [6]

ỉ : : Khoảng sai lệch tương dổi giừa tỷ lò thu được và tỷ lô cua quẩn thê chọn í ■ 0,4

Chung tôi lẩy cừ mầu nghiên cữu lá n = 194 thai phụ

Chụn tất ca thai phụ cỏ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thôi gian tử 01/03/2014 đèn 01/09/2014 đen khi đu cớ màu thi dừng lọi

2.5 Biển số nghiên cứu

- Tuồi (nâm): được cilia ra thảnh cac nhỏm: < 25.25 29 30 35 và >35

- Nghc nghiep: can bộ cõng nhãn, nong dán va tự do

- Tiền sừ sàn khoa: con so hay con rạ

- Tiền su mắc bênh cua mẹ: Cõ mac và diêu tri các bệnh nội, ngoại khoa trước va trong thòi kỳ mang thai hay không

- Loụi bệnh mẹ nức phai

- Tien sứ dùng thuốc trong quá ưinh mang thai

- Loại thuốc sư dụng

- Tuôi thai khi vào viện: được chia thành các nhóm: < 22 tuần 22 28 tuần và > 28 tuần

- Tuôi thai tại thời diêm phát hiện thiêu ối lằn đầu tìèn: được chia thành cãc nhom: < 22 tuần 22 28 tuần vã > 28 man

- Ch) sỗ nước ối (kỳ thuât đo theo Phelan (31 ]>

- Nguyên nhãn gảy thiêu ối: chia thành 4 nhón: Mất nước ối thai bất thường thai chậm phát triển trong tư cung vả không rỏ nguyên nhãn

- Loại thai bầt thưởng: được chia thành các nhóm: hệ tiết niệu 11Ộ thần kinh, hệ mân ho<àn phủ thai và các bài thường khác

- Loụi bất thường hộ tiết niệu

- Bắt thưởng nhiêm sắc thê

• Kổt quá xử tri: chia thánh các nhỏm: ôn dinh, kết thúc thai nghén và thai chết lưu

- Thoi gian keo dai tìiai nghén: ưong nghiên cứu nay lá thời gian tinh tử khi phát hiên thiêu ối đến khi kết thúc thai nghén (ngáy)

- Tuôi thai khi kết thúc thai nghẽn: chia thánh các nhõm: < 22 mần, 22 -37 tuần vả > 37 tuần

- Phương pháp đe: mô lấy thai hay đe đường ảm đạo

- Ch) định mố lầy thai: do thai suy hay do nguyên nhãn khác

• Cân nặng khi sinh (gram)

- Chi số Apgar phút thứ nhài vả phút thư n&m: đưực chia thành 2 nhõm:

< 7 diêm vả > 7 điềm

- Đánh giá tinh trụng nước ổi sau đe: chia thảnh các nhóm: ối trong ối xanh làn phân su hểt nước ói.

- Tỳ lộ bệnh tật của tre sư sinh

- Tỹ lệ tư vong trc sư sinh

2.6 Các tiêu chuân có liên quan dến nghiên cứu

2.6.1 Tltiểu ối

Định nghía thiêu ối được sư dụng trong nghiên cứu náy:

- Đỗi với thai > 20 tuần: Chi số nưác ÓI (CSNO) dược đo trên siêu ám

< SOmm theo Phelan (1987) [31Ị

- Đoi với thai < 20 tuần: Dành giá TTNO theo phương pháp dánh giá chu quan cua người lảm siêu ám gọi là thiểu ối khi ối ít hơn bính thường hoặc het ối

2.6.2 Kỹ thuật siêu âm đo chì so nước ổi theo Phelan

• Tư thế cùa thai phụ và thầy thuốc ttong khi làm siêu âm: Thai phụ nám ngửa trèn bàn, hai chân duỗi thảng, toàn bộ vùng bụng được bộc lộ Thầy thuốc ngồi bẽn phai thai phụ trong quá trình do

- Kỳ thuát do: Chia lữ cung thành 4 góc báng hai dường tháng vuông góc nhau: một dưỡng thằng di qua trục dọc giừa cùa cơ the thai phụ, một đường thẳng di qua diêm giừa cua chiều cao tư cung 4 góc lần lượt là góc trên phai, góc dưới phai, góc trên trái, góc dưới trái [31]

• Động rác cẩm đầu dô siêu âm: dầu dò luôn thăng góc với mật sàn và song song vói trục d<?c cua thai phụ Tiến hành đo độ sâu tối da nước ối ừ mồi góc phân tư cua tứ cung Chi $ổ nước ổi là tông dộ sâu tồi da nước ổi ứ 4 góc đơn vị lá milimei Một nguyên tổc dược lât cả cảc tác gia chấp thuận lá khi do cần loại trừ nhùng phan không phai lã nước ối nhtr chi thai hay dãy rổn [31 ]

2.6.3 Thai chậm phát triền trong lư cung

Tinh tuổi thai chính xác lá bước quail trọng nhất đê chân đoán thai kém phát triên trong tư cung, cỏ thê dựa vào ngày dầu tiên cùa kỳ kinh cuối cúng hoặc siêu âm trong quý I đo chiều dài đầu mông đê tinh tuôi thai tuy nhiên tinh theo siêu âm có độ tin cậy cao hơn [75] Hiộn tại ưóc tính trụng lưựng thai bâng siêu âm có the dựa vao ràt nhiều cõng thức nhu: Cõng thúc Hadlock sư dụng chu vi đẩu chu vi bung va chiều dài xương đùi (76] Công thirc cua Shepard sư dụng đưởng kính lưông dinh vả chu xi bụng [77]

Có nhiều định nghía vẽ thai chụm phát triển trong tư cung đà được dưa

ra nhung phân lớn đều chắp nhận là trọng lượng thai ưưc tính dưới dường percentile thứ 10 cưa tuồi thai [28], [47]

2.6.4- Thải độ xử trí thiếu ổi trong nghiên cứu

Thái độ xư tri chú yếu la diều trị nội khoa vôi cãc nguyên tảc:

-Liệu pháp corticoid giúp trương thành phôi thai: Betamethasone (Diprospan) chi định dùng cho các trường hợp tuổi thai tù 24 dển 34 tuần

- Klìáng sinh: mục đích dự phòng hoặc diều trị nhiêm khuân ở cảc trường họp ri ối vờ ổi

- Điều tri dụa de non (nếu có): cac nhóm thuốc giam cơn co tư cung thường được sư dụng lá nhỏm 0 mimetics (Salbutamol), nhỏm chen kênh canxi (Nifedipine) và thuốc đối kháng với oxytocin (Atociban)

- Theo dồi nhịp tim thai bủng biêu đồ phán tích nhịp tun thai vá con co

tư cung

- Siêu âm theo dôi sự thay dối cua chi số nước ối vi đánh giã tinh trang thai.Đối vói những trường hợp thiêu òi do thai bầt thường: tủy vào loại bat thưởng (có thê sữa chừa dược hay là không cõ khả nảng sòng), nguyện vọng cua cập vợ chòng sau khi dược tư ván bơi thầy thuốc san khoa, nhi khoa, di truyền và các chuyên ngành có liên quan mã quyết dịnh tiếp tục theo dôi thai hay đinh chi thai nghẽn

Trong quá trinh điều trị chi đinh ngừng thai nghén bàng gây chuyên dụ hoặc mò lây thai trong các trường hụp sau:

- Thai bat thường

- Suy thai, thai có nguy cơ chết lưu

- Nhiễm trùng ói

- Cht dinh về phú mc do tiền san giật, tăng huyết ap rau tiền dạo

- Bệnh nhản cỏ nguyện vọng ngừng thai nghén

2 ố 5 Kết (Ịiid theo đòi và diều trị thiểu ối:

- On định: Sau đợt điều trị tinh trạng nưởc ổi cãi thiện, chi số nước ổi trơ về bính thường và bình nhàn xuầt viện

-Kết thúc thai nghén: Trong quá trinh điều trị do tinh trụng thiêu ổi hoặc nguyên nhản tứ phía mẹ va thai ma phai kết thúc thai nghen bang các cách thức: say thai, chuyên dụ de non hoặc đinh clu thai nghèn bằng cách gảy chuyên dạ hay mô lầy thai

- Thai Chet lưu trơng lư cung

2 ố 7 Mac bịnh sư sinh

- Có mắc bệnh: lã nhùng trường hợp sư sinh hi các bệnh như: suy hô hẩp xiêm phôi, nhiêm klttiân sư sinh, viêm ruột hoại tư

- Không mắc bệnh: là nhùng trường hợp tre hoàn toàn khòe mạnh, không phai can thiộp 11Ố trự gi sau sinh

2.7 Cách tiến hãnh nghiên cửu

Tắt ca bộnh nlián thiêu ói vảo viện dà thưa màn cac tiêu chuần lựa chọn dưực tiển hãnh nghiên cứu theo trinli tụ sau:

- Tiến hành thám khám lâm sáng thu thập thõng tin nghiên cứu

- Ghi nhận chi số ổi thời diêm vào viện

- Xác dịnh nguyên nhân thiểu ổi

- Các thai phụ sê được xử tri theo cũng một phác đồ tại khoa den kill ra viện hoặc kct thúc thai nghén

- Tiếp tục theo đòi các bệnh nhãn được xuất viện dê danh giá kết qua thai nghẽn cua những trường họp nãy

- Đánh giâ dặc diêm sư sinh: l uừi thai và can nâng khi sinh, chi số Apgar, tinh tung bênh tốt cùa tre sơ sinh và tư X ong chu sink