Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng di căn gan tại BV k và BV ĐHY hà nội từ 2013 22015

DẠT VÁN DÈ•Ung thư đại trục tràng UTĐTT lá một trong nhùng bệnh ung thư phô biên trên thế giới, ty lệ mảc ung thư đại trực trâng dang có xu huớng ngày cáng lủng lên.. Như vậy việc chân đ

Trong iptâ ninh thực hiện và hoàn thành khỏa luận tổt nghiệp Bàc sỳ

da khoa này tôi xin trân trọng cam ơn:

Han giám hiệu Phong dào tạo dụi học trường Dại học Y Hà Nội dã gtup dở và tạo mọi diều kiện chơ tôi trong tịuú trình hục Ilip vù nghiên ám.

Chu nhiệm Bộ mòn ung thư - Trưởng Dại học Y Hà NỘI PGS.TS Nguyễn t ăn Hiếu.

Tôi xin bày to lòng biết ựn sâu sắí tới Tiến sỳ fũ Hồng Thùng, Iiguời thầy dà dìu dẳt tòi, dành nhiều thời gian tận linh hưởng dần tôi trong suốt quá trinh nghiên cừu và hoàn thành khòa luận tổt nghiệp

Các khoa phòng Bỳnli viện K cơ xơ Tân Triều, khoa Ưng bướu và chàm sóc giám nhy Bộnh viýn Dại học Y Hà Nội

Tôi xin tràn trọng cam ơn các thầy cô trong Bộ môn Ưng thư trường Dại học Y Hà Nội dã tạo mọi điêu kiụn thuận lợt và truyền dạt kiên thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lãm sàng lụi khoa.

Nhân dtp này, tòi xin cam ơn gia dinh, bụn bi- dữ luôn dộng viên, gtùp

dờ tòi học tọp phần dầu trường thành trong cuộc sồng và sự Itghtcp.

Hà nội, ngày ỉ 5 tháng ỉ nãm 2015

Sinh viên

Lĩ Thị Xuân

Tôi xin cam đoan các sồ liệu thu thập (tược trong khóa luận náy lá hoàn toàn co thật vã các kểt qua chưa (tược còng bổ trong bat kỳ tài liệu y hục não.

Tôi xin chịu trách nhiệm vdi toàn bộ nội dung cớ trong khóa luận nay

Hà nội ngáy tliáỉig 5 nàm 20ỉ 5

Sinh Viên

Lè ĩhịXnàn

ĐẬT VÁN ĐẺ.

CHƯƠNG kTỔNGQƯAN TÀI LIỆU

• •••

1.5.Chán đoán ung thu đụi tràng

2.2

162.2.2 Các bước lien hanh

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh

• ••ta

• ••••

35 36 36

Bang 3.1: Nghề Nghiệp 21

Bang 3.2: Tiên sử ban (hán vã gia đính - 22

Bang 3.3: Thời gian phát hiện bệnh 22

Bang 3.4: Incu chưng toan than 23

Bang 3.6: Đạc diêm khối u qua soi đại trang 24

Bang 3.7: Các tốn thương trên siêu âm ô bụng và CT ổ bụng 26

Bang 3.8: Kổt qua X - quang và CT - Scanner lồng ngực 27

Bang 3.10: Liên quan giửa men gan vã tỉnh trạng nhiêm virus kèm theo 29

Bang 3.11: Mức độ xâm lân và di căn hạch sau phàu thuật 30

Bang 3.12: l.iên quan giừa mửc độ xàm lần vã (ii cân hạch 30

Bang 3.13 : V| trí di cán xa ngoài gan phôi h<jp 31

Bang 3.14: Đối chiếu kct qua vị trí u theo nội SOI VỚI sau phàu Ihuụt 31

Bang 3.15 : Liên quan giũa kích thước u tiên nội soi vói tính trụng xâm lãn và di cán hạch Bang 3.16: Liên quan giừa CEA trước mõ vả giai đoạn TNM sau mô 33

Biêu đồ 3.1: Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 21

Biêu đỗ 3.2: Triệu chứng cơ nàng 23

Bièu đỗ 3.3: Nằng độ CEA trước phàu thuật 25

Biêu đô 3.4: Vị tn u sau phảu thuật 29

DANH MỤC HÌNII ÁNH Hỉnh 1.1: Giái phẫu hình (hè trong, ngoài đại tràng 5

DẠT VÁN DÈ•

Ung thư đại trục tràng (UTĐTT) lá một trong nhùng bệnh ung thư phô biên trên thế giới, ty lệ mảc ung thư đại trực trâng dang có xu huớng ngày cáng lủng lên Theo thống kẽ cua tó chức nghiên cửu ung thư quốc tề 1ARC (Globocau 2008) mói năm ước linh có I.234.OOO ca mới mắc chiếm 9.8% tòng số các bênh ung thư và có hơn 608.000 bệnh nhân chết do cân bệnh ung thư đại trực tráng UTDTT lả ung thư dứng thừ 3 ớ nam sau ung thư phe quán phổi và ung thư tuyến tiền liệt, đứng thử 2 ờ nừ sau ung thư vú [1] [2]

Tại Việt Nam nàm 2010 trên ca nước có khoang 5.434 người mới mắc, dửng hàng thứ 4 ớ ca hai giới, trong dó tỷ lệ mắc cua ca nam vố nử tương ứng

là 19.0 vả 14.7/100.000 dân (3)

Ung thư đụi tràng có thê di cân gan phôi và phúc mạc , trong đó gan

la vị tri dề bị ung thư di cân nhai, khoảng 10% - 25% người bệnh đà xuất hiện

di cân gan kẽ tứ khi chân doán xác định, 20% - 25% người bệnh bát dầu di cản sau khi phẫu thuật Neu không ap dụng các biên pháp diều trị thời gian sóng cua bệnh nhàn chi khoang vải thang, hầu nhu hiếm có trường hợp nào Sồng dược 5 nám [4] [5] [6]

Hiện nay cỏ nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm chấn doán và diều trị ung thư dại tràng nhưng do triệu chửng lâm sàng thưởng không rầm

rộ, người bệnh dển khám thưởng ư giai doan muộn nén gây khỏ khản cho quá trinh điểu trị về phương diện chân doán, ngoài thãm khám kìm sâng thì các phương tiện chân đoán cận Lâm sàng ngày càng dầy đu lìiộn dụi giúp thầy thuốc cỏ thê chân doãn sớm cùng như đánh giã tương đôi chính xãc giai đoạn ung thư tnrớc điều trị lãm tăng thời gian sống thêm cho người bệnh Siêu âm

va CT - Scanner ô bụng lã 2 phương pháp chân đoan hình anh được ap dụng chu yêu trong phat hiện di cân gan ơ bệnh nhàn ung thư dại tràng VÓI độ nhay

và độ độc hiệu khá cao Sự kết hợp giữa thâm khâm Lâm sàng vã các xét nghiệm cận làm sàng nãy vừa giúp cho chân đoán bộnh vừa chân đoan giai đoạn bệnh Như vậy việc chân đoán xác định bệnh, mức độ xâm lãn vã giai đoạn bệnh băng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sang cô vai Iró rất quan trụng trong việc điều trị ung thư đại trực tráng Ví vậy chúng tôi thực hiện để tai nhằm 2 mục tiêu:

1 Mỡ tư một số dục điểm lúm sàng ớ những bịnh nlián ung thư dại

tràng di càn gan tụi Bịnh viện K và Bịnh viện Dại học >' Hừ Nội.

2 Nhận xét một sổ dặc diểm cân ỉàm sàng ở những bfnh nhân ung thư

dọi tràng di càn gan.

CHƯƠNG í TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tỉ hục

Trên thế giới, ung thư dại trực tráng ngày càng có xu hướng tăng lèn nhất là o các nước phát triẽn vả dang phát triên sự phàn bỗ rãt khác biệt giửa các nước vá giũa các Châu lục là ung thư phô biên thư 3 ờ nam thứ 2

ư nữ và là nguyên nhãn gây tir vong thứ 4 trưng các bệnh ung thư, trong dó khoang 50% là ung thư đại tràng Ty lệ mắc cao nhất ờ Australia New Zealand, cảc nước Châu Âu Bấc Mỷ ty lộ thấp ờ Châu Phi Nam Trung Á

tỳ lệ mảc trung bính ớ Châu My La Tinh Đông Á Dông Nam Á Tây à Nam Phi Ty lệ mắc trên 100.000 dân ớ Bắc Phi 6.4; Nam Phi 13.2; Bẩc Mỳ 30.1; Nam Mỳ 12.6; Đông Á 18: Dông Nam Ả 13.9; Tây Âu 33.1; Bẳc - Nam Ảu 30.5; Australia 39 Tuổi mắc thường gâp 20 - 70 luôi Tý lệ mác ờ nam cao hơn ớ nừ 1.4/1 [1] [2]

Ở Việt nam, theo số liệu còng bố ciìa tố chức nghiên cửu ung ihư Quốc

te (Globỡcan 2008 - IARC) mòi nam có khoang 7367 bộnh nhàn mắc mới,

4131 bệnh nhân chét do căn bệnh ung thư dại trực tráng Ty lệ mầc và chết do UTDTT dứng V| trí thư 4 ở nam sau ung thư gan phe quan, và dự dày; dứng

vị trí thứ 6 ờ nừ sau ung thư gan phe quan vú dạ day ung thư cò tư cung Tý

lẽ màc chuẩn theo tuôi:

Ó nam: 8.7/100.000 dàn

+• Ó nừ: 9,6/100.000 dãn

Tý lự mắc nam/nữ là 0,9/1, ly lệ mắc bắt dầu tảng nhanh sau tuòi 35, dạt cao nhát ơ tuổi 65 và giam dẩn sau tuồi 75 ớ ca 2 giới, ty lệ mac ung thư đụi trực tràng có xu hưởng lâng cao ở nừ [1] [2]

1.2 Sinh bệnh học cứa ung thư (lại tràng:

Cho den nay, người ta thấy có 3 vấn de: dinh dường, các thương tôn tiền ung thư và yểu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại tràng

J Yểu tồ dinh dưởng

Ưng thư dại tràng liên quan chặt chê với che độ ân nhiêu thịt, mờ động vật lam tâng lượng axit mật lãm thay đôi sụ phát triên cua các VI khuân trong ruột, các vi khuẩn náy cỏ the biến doi các axit mật thảnh các chất chuyên hóa

có kha nâng tác động tới sự tăng sinh cua các tế bào biêu mô ruột

Nhùng thực phâm có chứa cãc chất gây ung thư do chuyển hóa như Benzopyren Nitrosamin Aflatoxin nhừng chat này cỏ trong lạc mổc dưa muối, thức ân lẽn men Chê dộ ãn II chẩt xơ ãn thiếu các vitanmin A c D

E và calci uống nhiều nrợu, nghiện thuốc lá lả nhùng nguyên nhân thuận lợi gày ung thư [7Ị [8]

s Các thương úm tiền ung thư

Viêm loct dại tràng chay máu và bệnh Crohn: Nhiều nghiên cửu cho thấy nguy CƯ bi ung thư Ư những bệnh nhân viêm loét dai tràng chay máu (20% - 25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) (11],

Polyp dai tràng: dược xem là những thương tôn tiền ung thư Nguy cơ ung thư hoa cua polyp tuỹ theo kích thước vã loại im') học I.oại polyp lãng san lì

ác tính hoâ hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thtr hoả 25% - 40% Những polyp cỏ kích thước > 2cm nguy cơ ung thư hóa cao (8]

J Yen tố di truyền

Yểu tổ di truyền dõng vai trỏ quan trọng trong sinh bệnh ung thtr dại tràng, vói gcn sinh ung thư và các hội chúng di truyền bao gồm: bệnh da polyp đại trâng gia dính và hội chứng ung thư đại trâng di truyền không cỏ polyp [8]

tôn thương 2 nhóm gcn: gen sinh ung thư (oncogenes) vả gen khảng ung thư (suppressor genes) [8]

o Cơ chề sinh ung thư (tại tràng: Quá trinh sinh ƯTĐT trai qua nhiều giai đoạn, liên quan đen tôn thương nhiều gcn sinh ung thư do tác dộng cua các yếu tồ gây ung thư Những nghiên cứu cho thẩy gcn hMSHl vá I1MSH2 là nhừng gcn kiêm soát sữa chửa DNA, khi đột hiến đà làm các gcn sinh ung thư mất bển vững, trở nên dề bi đột biến khi có tác dộng cũa các yếu tố gãy ung thư [7], [8].

1.3 Giai phảu cua dại trảng

1.3.1 Hình thế ngoải rờ trong của đại tràng

Nlẻnt mfc vá car guột ỊỊÍ0

Hình ì ỉ: Giai phẫu hình thế trong, ngoài dại tràng (hình anh từ atlat giãi phẫu người cua Frank H Netterị Ị9Ị

• llính the ngoài của đại tràng:

Đại tràng (ĐT) la phần cuối cua ổng tiêu hóa liếp theo hôi tràng ớ góc hòi manh tràng đi tới trực tràng như một chiếc khung hình chừ ”(J ngược"

quày lấy ruột non DỘ dải cùa đại tràng dao động tử 1.4m den 1,8m trung binh 1.5m bao gôm manh trâng, ĐT lẽn Đ I' ngang, DT xuống, ĐT sigma Trong

đỏ dượt dua ra lam hai phân chính: đại tràng phai (DI P) và đại tràng trài (ĐTT) Mặt ngoài cúa Đ I' có các dãi cu dọc các bướu, vã bờm mờ Các doạn

di dộng cua DT bao gồm manh tràng DT ngang vả ĐT sigma Các doạn cố định vào thanh bụng sau la ĐT len vả DT xuống Việc chuyên từ ĐT sigma S3ng trực tràng dược đánh dấu bling sự hợp nhắt cùa dài cơ dọc DT sigma sang cơ vỏng dọc sau cũa trực tràng [10]

• llính thẻ trong cua dại tràng:

Dại tràng la một phần cua óng tiêu hóa từ ngoài vào trong, thành dại trảng có 4 lớp:

- Thanh mạc: là lá tạng cua phúc mạc bao quanh dại trảng, dính với lớp

cư bcvi tô chức liên kết dưới thanh mạc

- Ỉ.ỞỊÌ ar có 2 loại sợi

o Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài cùa đại tràng, khi đến trục trảng nó toa ra thanh các dai nho phân bỗ đều đận trẽn bề mật trực trang

o Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ờ ruột non nhung mong hun nhưng khi xuồng đến trực trang các thớ cu cang day va tới phân óng hàu mòn thí tao thanh cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong cua cơ that vân hậu môn

- Lớp duởi niêm mục: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh vả các nang bạch huyét

- £«5p niêm mạc: gồm các biểu mô trụ d<m chế tiết nhảy tạo thành câc luyến Lỉberkuhn [10]

1.3J Mạch máII nuôi dưững cùa dại tràng:

Toàn bộ DT dược nuôi dường bơi 2 nguồn động mạch lá dộng mạch mạc treo trảng trên (ĐMMTTT) và dộng mạch mạc treo trâng dưới (DMMTTD)

J ĐM M ITT: Tách ra tư mật trước cua DM chu bụng ớ ngang đìa gian dot

sống ngực XII - that lưng LI ĐM nãy nuôi dường ruột non, niột thừa, manlì tràng DI’ lẽn và 2'3 phai cùa ĐT ngang.

J DM M TTD: Tach ra tứ DM chu bụng ớ ngang mức đốt sồng thẳt lưng LIII DM này nuôi dưỡng cho khoang 1/3 trái cua DI ngang, toàn bộ ĐT xuống ĐT sigma và hầu hết trực tràng [10]

Các tính mạch cua đại tràng bát nguồn từ lười mao mạch dưới niêm mạc DT đi kèm DM tương ứng rồi đô vào tinh mạch mạc treo trảng trên và tinh mạch mạc treo tràng dưới rồi cùng đò vào tính mạch cưa [10]

1.33 Dằn lưu bạch huyết cùa DT:

Các dường hạch huyết của DT phân chia thành 2 hộ thong: một ớ (hành

DT vả một ờ thành ngoài DT Các lưới mao mạch trên thành DT ờ lớp cơ vả lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do dền hờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thânh chuôi hạch cạnh DT Từ đó bạch mạch di đen các hạch ờ chỏ phân chia các nhánh dộng mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các dưỡng bạch huvet di đen các hạch nãm cạnh dộng mậch chu bụng noi xuắt phát cua dộng mạch mạc treo tràng trên và dộng mạch mac treo tràng dưới gọi

J Thè sài: Khối li lồi vào trong lòng dại trỏng, bể mặt II không đều có the chia thành mill, thủy Hay gập ở đại tràng phái, ít gây hẹp ít di cản hạch hon các thê khác.

J Thê loét: Khối u thè loét hay gặp ờ đụi tràng trái nhiều hơn u chu yếu phát triẽn sâu vào các lớp thanh ruột và theo chu vi ruột, xâm lẩn vào các

cơ quan khác, có tỹ lộ di cân hạch bạch huyết kem theo cao hơn

J Thế thâm nhiềm hay thê chai: Khối u dạng nảy thường phát triển nhanh theo chiều dọc chiều dây làn theo chu vi Nhiều khi u phát triên làm ruột cứng tròn như một đoạn ồng

✓ Thê chú hợp, nghẹt: Thường ớ nưa trái đại tràng, nhất là dại trâng sigma, u thưởng gây di cản hạch sớm

J u thể dưới niêm mạc: u dội niêm mạc dụi Irực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên binh thường Vi thê thường lã sarcoma cơ trim hoặc u lympho

ác lính, hay gặp ớ manh trâng hoặc trực tràng

1.42 Tốn thuưng vi thề

Cho đen nay đà có nhiều bang phán loại type mõ bênh học cua ung thư dai trâng được áp dụng và hoàn thiên dần qua thời gian Nâm 2000 WHO dà dưa ra I bang phân loại mới khá dầy du vả hiện dang được nhiều tác gia áp dụng [12], [13]

Trong ung thư dai trảng thi ung thư bicu mõ (UTBM) chiếm tới 97% - 99% bao gốm các type mô hênh học sau:

J L'IBM lè bâo nhản (Signet-ring cell card noma)

Trong đó ung thu biêu mô niycn (UTBMT) hay gộp nhất chiêm khoáng 95% tòng sổ các l 'TĐT.

và tuyến trong mỏ ung thư người ta chia ra:

• ƯTBMT biỳt hóa cao: cấu trúc tuyến đơn dày đặc biệt hóa cao nhân các tế bào gằn với nhàn bính thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhãn chia ít

• UTBMT biệt hoa vừa: Khối u giữ dược cẩu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt, nhân tế bảo biến dôi rò rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tế báo nhàn chia

• ƯTBMT biệt hóa thấp: cầu trúc cua tuyến đơn hầu như không còn Các tế báo tãp hợp ớ các dạng khói hoặc dụng tuyến kép Sự phân cực tẻ bào rầt nhiều xâm lẩn lan tràn vả rất nhiều nhân chia

> Phân độ ác tính UTĐT:

o Ị)ụ ác tính thầp (low-grade): Gồm ƯTBMT biệt hóa cao và vừa.

biệt hóa UTBM tuyển nhẩy và UTBM tẻ bao nhản cùng dược COI như ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp):

UTBM tuyển nhầy: là một UTBM với tuyến với lượng chất nhầy năm ngoài te bao chiêm > 50% tông lượng chất nhầy toàn bộ khối u

UTBM tề bào nhẫn: là một UTBM với thành phẩn nôi bật (>50%) gồm nhùng tế bào ác tinh đơn độc chửa đẩy chằt nhầy trong báo tương

UTBM không biỳl hóa: các te bào và mô ung thư có đặc diem rát thay đổi, không cỏ cẩu trúc và sự biệt hóa về hình thãi học hay nhùng dặc điềm đe xãc định một sự biệt hóa rõ rệt nhu các thê trên

1.5 Chán doan ung thư dại trang

ỉ.ĩ.1 Lâm sàng

ƯTĐT thường phai triên âm thâm không có triệu chứng đặc hiệu Bệnh

có the phát hiện sám ngay tù khi chưa có triệu chứng lâm sảng nhờ test sàng lọc tim máu tiềm ân trong phân (7J.

• Triệu chứng cư ning

Triệu chứng bệnh nhãn UTDT không đặc hiệu như:

o Đi ngoài phân nhày máu

o Tàng tẩn sổ rối loạn chức nàng dường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phân lõng

o Đau bụng lả triệu chửng thưởng gập không dặc hiệu, giai đoạn đầu đôi khi bệnh nhân chi có cảm giác Itw hồ khó chịu ớ bụng, càng muộn, đau câng khu trú có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thí đờ đau (dẩu hiệu Koenig dương tính) Đau dai dáng kéo dãi dừ dội thưởng là biêu hiện cua tắc ruột Dãy lã triệu chung chiêm ty lộ cao ờ nước ta khi da số bệnh nhân đêu dèn viện ơ giai đoạn muộn

o Vàng da vàng mắt cô chướng nêu bênh ở giai đoạn muộn đà di càn gan di cân phúc mạc

o Thề trạng suy kiệt

• Triệu chứng thực thể

o u bung: Khám thảy u ỗ bung lá triệu chứng quan trụng xảc định ƯTĐT, nhưng khi triệu chửng này xuất hién thí bệnh không còn ớ giai đoạn sởm Theo Irving Taylor, khối u ở hồ chậu phai chứng ló ung thtr lan khả rộng

ơ manh tràng hoặc đại tràng lên trái lại nêu u ơ hồ chậu trâi thi’ ung thu ờ đại trâng sigma.

o Vãng da gan to cô trướng: Đày lá nhùng triệu chúng xuâl hiện muộn

0 giai doụn bệnh di cán lan trán

o Khi phát hiện muộn có thê xay ra nhùng biên chứng như vò u gây viêm phúc mạc lan toa tâc ruột, hoặc lóng ruột ờ người lớt)

1.52 Cận lùm sàng

J Nội soi đợi tròng ồng mềm: Cho biết vị trí khối u tính chất bề một, hỉnh anh dại the tôn thương sũi loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bẩm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u hoặc diều trị cat bo polyp trong khi soi [7] [12]

J Chụp cán quưng l)T Tnrớc dây khi chưa có nội SOI óng mềm chụp khung ĐT cỏ can quang la phưong pháp chu yêu dê chân đoán VỜI các lunh anh như hình khuyết, cãt cụt hay thâm nhiẻm Ngày nay phương pháp này hâu như không SƯ dụng

J Giúi phau bệnh: Giúp chan doán chính xác the mỏ bệnh học cua khối

u Chụp X - quang bụng không chuẩn bi dược chi dinh trong cấp cửu dê chần đoán tâc ruột hoặc thúng u

J Xét nghiỷm tím màu tiềm tin trong phân: là một lest sàng lục cỏ giã tri trong sàng lợc phát hiện sớm ung thư dại trực tràng

'C CEA' Không có vai trò trong chân đoán ƯT nguycn phát mà vai trò

chu yếu lả tiên lượng theo dôi dáp ứng điều trị và theo dồi tái phát, di cân

• Một sổ ph trưng pháp (lảnh giá giai đoạn bịnh:

'S Chụp CLVT ồ bụng- Đảnh giá lính trang khối u nguyên phát, mức độ xâm lẩn xung quanh, hạch ò bụng vá di cản den các cơ quan khác nhu gan

Hình anh di cán cua UTĐT đầu tiên được chú ý tới là gan dó lã lìhửng khôi nghẻo mạch máu Trước khi tiêm thuôc cân quang khôi giam ty trọng và có

the có vôi hóa tiling tâm Sau khi tiêm thuốc khối tàng ty trọng nhẹ ở ngoại vi sau đó túng dãn vào trung tâm một cách không đêu và không hoán loan [14].

J Siêu âm ò bụng: Ngày nay siêu àm bụng được tiên hành thưởng quy

0 nhùng BN có triệu chửng UTĐT Vai trò cua siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ô di cân tại gan dường mật tụy hoặc thận

Siêu âm là phương pháp có độ nhạy cao đói với các u trên 2cm Mặc

dù không thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cùng cho phép hướng tới chấn đoản nguồn gốc cua di cán Cảc ô tâng âm trong nhu mô gan nghèo mạch máu trên dopplcr không kẽm dấu hiệu tâng âm phía sau vả không phí dại động mạch thủy gan thường gợi ý một di căn cua áng tiêu hóa nhất lâ dại trảng Có thê chi có một ồ di cản dtm độc ớ gan phái hoặc gan trái nhimg cùng có thè rất nhiều các ố di cản lan tràn toàn bộ gan Trong di cân kích thước gan thuờng không to huyết khôi tinh mạch hiêm Các di căn ớ thận, tụy hiểm gặp hon khi siêu âm 114|

Ngày nay siêu âm nội soi còn chư phép dành giá mức xâm lấn thanh ruột cua u và các hạch cạnh đai tràng

J Chụp X- Quang ngực' Phát hiện tôn thương di cân phoi

s Chụp PET/CT: Đẽ theo dòi và phát hiện di càn toàn thân

1.53 Chấn đoản giai đoạn

Hiện nay trên thế giói có nhiêu hệ thống phân loại ƯTĐT trong dó phán loạt Dukes và phân loại TNM thưởng hay sứ dụng

• xểp loại giai lìoạti theo Dukes cúi tiển [15/.

Báng Ị I Phân loại giai đoạn theo Dukes cui tiến

• Phán loụi theo TNM

Khôi u xâm lần vượt thanh mạc

Khối u xâm lãn thanh mạc di cản hạch trung gian

Hộ thòng phân toại TNM với ung thư biếu mô cung cấp nhiều thông tin lum tất ca các hệ thong phân loai khác So VỚI phân loại Dukes, phân loại TNM chi ra các yêu tó tiên lượng đổi VỜI tửng nhóm nho Phân loại đánh giã dựa trên sự xâm nhập cua khối u thành đại tràng, xâm lấn vảo cãc cơ quan kế cận vã tô chức xung quanh (T) sổ hạch vùng liên quan (N) và việc có hay không có di cán xa (M) (dựa vào ca chân dơãn giai doan lâm sàng va giai ph.au bệnh) [12], [15], [16], [17],

z T: r nguyên phát

o Tx Không the đảnh gia được u nguyên phát

o To- Không có biêu hiện u nguyên phát

o Tu: Ung thư biêu mõ tại chò

o Tf u xàm lần lớp dưới niêm mạc

o Tý u xâm lẩn lớp cơ

o T; u xâm lần hết híp cơ dưới thanh mục hoặc lới thanh mạc hay tô chức xung quanh dại trực tràng

o T.a: U xâm lấn vượt thanh mạc

o T|b: Khồi u xâm lân trực liếp hoãc dinh vào các cơ quan hoặc các cấu trúc lân cận

- Njb: Di cản vào 2-3 hạch quanh đại trực trâng

treo, các mô quanh đại tràng, trục tráng không liên quan đến phúc mạc và không có di cản hạch kẽm theo

o Di căn vào từ 4 hạch quanh dại trực trâng trờ lên

■ N21’ Di cán váo lú 4-6 hạch quanh dụi trực tràng

- N?b: Di cSn vảo tử 7 hụch quanh dụi trực tràng tro lên

J M: Dì cũn xa

Hang 1.2 Phàn chia giai đơfn ung thư dụi tràng cùa CICC - 20Ì0

1.6 Diều trị

1.ỔJ Phẫu thuật

Phẫu thuật triệt cửn là phương pháp điêu trị chu yếu ung thư đụi trâng khi bệnh tại chỏ ngay ca khi không cứ chi định phẫu thuật triệt cản thí phẫu thuật vần được tiên hanh đề cãi thiện triệu chứng như tấc ruột, chay máu từ khối u Nguyên tầc chính trong phâu thuật ung thư đại tràng triệt cãn lả phàu thuật dạt mục đích lẩy bo triệt dê khổi ung thư ke cà các khối di cân [7Ị [ I2J

• Tiêu chuán phau thuật triệt càn CIIU UỈCC- 2010:

- R1: Cỏn tò chức ung thư trên vi thê

- R2: Còn tô chức ung thư trên dại thê cà u nguyên phát và hạch vùng

cua khối u

ung thư dại trảng

- Cần phai sinh thiết 2 đầu diện căt đê dam háo không còn tô chức ung thư nổi ngay nếu diều kiện cho phép

].ổ<2 Diều trị hóa chất

Dối với UTĐT tại thời diêm chân đoán 75% - 80% các trường hợp có thê phẫu thuật triệt cản Mục đích cua điêu trị hóa chát lá tiêu diệt những O di càn vi the và lâm giâm nguy cơ tái phát [11]

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Dối lượng nghiên cửu

Gồm 60 bệnh nhân được chân đoán xác định ung thư biêu mô tuyến dại trùng giai đoọn IV có di cản gan được điêu trị tại khoa nội tòng hợp Bệnh viện K cơ sơ Tân Triêu vả khoa Ung bướu vá châm sóc giam nhọ Bênh viện Dại hục Y Ha Nội lữ nãm 2013 đến 2/2015

2.1 ỉ Tiêu ihuũn chọn lụa bịnh nhãn

• Được chân đoán xác định ung thư đại tráng nguyên phát giai đoạn IV theo phân loại cua UICC - 2010 có kèm theo di cân gan

cất lớp vi tính ố bụng (hoặc MRi) hoặc có kềt quà giãi phầu bệnh (sinh thiết hoặc sau mô)

- Được điều trị phàu thuật

2.1.2 Tiêu chuân /nại trừ bệnh nhân

- Những Ix-nh nhãn không phù liựp với một Uong các tiêu chuán lụa chọn trên

- Hỗ sơ lưu trừ không đây đu

- Chân đoán sau mô không phai lá ung thư biều mô đại tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2J Thiết kỉ nghiên cửu

- Nghiên cứu mô ta lâm sàng, hổi cữu kết hợp lien cửu

- Lựa chọn các bệnh nhãn ung thư dại tràng di căn gan du tiêu chuẩn tại khoa nội tòng hợp bệnh viện K cơ sở Tân Triều vả khoa ung bướu và chăm sõc giam nhẹ bênh viộn Đụi học Y Hả NỘI tứ nám 2013 den 2/2015

- Lý do vào viện: dau bụng, di ngoài phân II hây máu, rói loan tiêu hóa,

sờ thấy u gầy sút cân cấp cứu tac ruột w

*> Dạc diêm lâm sàng:

- Triệu chứng cơ ning:

-ỉ- Di ngoài phân nhãy máu

+■ Cổ trướng

+ Gây sul cân: gầy sút càn rỏ rột lã giam > 10% trọng lượng cơ thê trong vòng 6 thang

+ Thicu máu : da xanh, niêm mạc nhợt

•ĩ* Cận lâm sàng:

• Mức iĩộ thiêu máu: dựa trên nồng độ Hb trong máu ngoại VI

- Không thiêu máu: Hb > 120g/l

• Men gan.

• Bính thường

• Tảng

• Tỉnh trụng nhiễm lints wm gun ơbệnh nhãn ung thư đụi trừng di cún gan

- Chi diem virus viêm gan B vá c dương tính

- Chi diem virus ảm tínlì

• Nội Síú dụi trùng

'r Hình dang đại thè:

o Thê sùi: khối u sùi trên bề mạt đai tràng

o Thê loét: tôn thương ung thư là một ồ loét có vicn cứng xung quanh

o Thê thâm Iihiềm tôn thương thâm nhiễm củng thành đại trang

o Thê phoi hợp: khối u sủi cỏ vùng hoai tử tao thành o loét hoặc thâm nhiêm cứng

> Kích thước so với chu vi lòng trực tráng:

o Chiếm I/4 chu vi

o Chiếm 2/4 chu vi

o Chicm 3/4 chu vi

o Chiếm toán hộ chu vi

'r Các tôn thương phối hợp: Tn polyp

• Dặc điếm trên siêu âm, chụp CT- Scanner ố bụng:

Hình anh khôi u, hạch ô bụng, lính trạng xâm lấn lốn thương di cản gan các lốn thương khác kèm

• Dành giã tòn thương phôi trên X-quang và chụp cầt làp vi tihh lổng ngụy

✓ Hạch: xác định đà di càn hạch hoặc chưa di cân giai đoạn di cân hạcli

+ Độ biệt hóa: Phân loại theo WHO 2000

• Biệt hóa cao

• Biệt hóa vừa

• Giai doạn bệnh phân dộ TNM theo UICC 2010:

2.3 Phân tích số liệu

SPSS 20.0

biêl co ý nghía thống kê xới p < 0.05

CHƯƠNG 3 KÉT QƯÁ NGHIÊN cưu

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân dược chân đoản xác định lã ung thư đụi tràng di cân gan tại Bệnh viện K cơ sơ Tàn Triều vả Bộnh viện Dại hục Y

Ha Nội từ nảm 2013 dờn thang 2/2015 chung tôi thu được một sổ kẽt qua sau:

■ nam

■ nữ

Biêu đồ ĩ.i: Phán bồ bệnh nhân iheo nhúm ỉuùì và giới

Nhận xét: Tuổi mắc bộnh trung bính lã: 58.6 - 1,5; tuôi thâp nhất lã

25 tuổi và tuổi cao nhẩt lả 76 Rênh hay gặp ơ dụ tuổi tử 40 - 70 tuồi chiếm 83.3% Ty lộ mắc bệnh theo giới: nanvnừ là 1.1

Xhận xét: UTĐT giai đoạn IV gặp ớ tất ca các đối tưựng nghề nghiệp: nòng dân chiếm tý lệ cao nhắt 56,7%, cân bộ nhà nước chiếm tỳ lộ cao 31.7%.

Nhộn xét: Viêm đại trực tràng mạn linh chiêm 6.7% polyp dại trực trâng chiêm 3,3%, Có người thân trong gia đỉnh bị ung thư dại tràng chiếm 3,3% và không có ai có người thản bi ung thư khác

Bung 3.3: Thời gian pháỉ hiện bịnh

3.2 Dặc diem lâm sàng

phàn nhiy hóa úc một Ban

Hiêu dô 3.2: Triệu chúng Cữ nàng

Nbận xét: Dau bụng chiền) ty lệ cao nhãt 81.7% tỹ lệ đi ngoài phân nhày máu là 68.3% ròi loan tiêu hóa là 46.7% hội chưng bán tác úc ruột lá 30% hai triệu chững luôn di kèm nhau là đau bung vã di ngoài phản nhảy máu

Hưng 3.4: Triệu chứng toàn thân

3.3 hie diem cận lâm sàng

Hứng 3.6: Dộc diem khối u qua sai dại tràng

C'ó 9 bệnh nhân vảo viện ví mổ cẩp cứu tẳc ruột do u dại tráng mà trước dó chưa dược nội soi dại tràng

Biêu dồ 3.3: Nồnỵ dự CEA trước phẫu thuật

Nhận xít: cỏ 36 51 bệnh nhãn cỏ tàng CEA trước phảu thuật chiếm

tỹ lộ cao 70.6% Tỷ lệ bệnh nhân > 10 ngml chiếm tý lộ cao 49% Có 9 bệnh nhãn mồ cấp cửu mà trước đõ chưa được làm CHA trước mổ

• • A Ã ểĩ Hang ỉ 7ĩ Các tôn thương trên siêu âm â bụng và CT ô bụng

• Siêu ủm ổ bụng: cỏ 52 bệnh nhân đưục siêu âm ừ bụng trước mừ Ty

lộ phai hiện được u đại tràng chicm phân lờn 78,7% trưng đó vừa phát hiện u

va hạch là 34.6% Ty lê phát hiên được di càn gan bảng siêu âm chiếm 87.9%

di cán gan nhiều ô chiếm lý lộ cao 84.5% kích thước u di cản gan lờn nhát trên 2 cm chiếm 91.4%

• CT O bụng: co 47 bệnh nhãn dưực chụp CT trước mô ly lê phát hiên

u đái trâng là 80.9% trong đó tỷ lê phải hiện ca u vả hạch là 55.3% 100% bệnh nhãn phát hiện di cản gan bâng CT ồ bụng, trong dó di cân cà 2 gan chiếm lý lệ cao 48,3% di cán gan trái chiêm tý lộ thấp 8,3% Tý lệ di căn nhiều ổ là 85%, và kích thước di càn trên 2 em chiếm 88.3%