Nghiên cứu về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh cầu thận tại khoa phụ sản BV bạch mia từ tháng 92012 80214

Đà có nhiêu công trinh nghiên cửu trong và ngoài nước về bệnh thận vã liên quan giữa bỹnh thận vả thai nghẽn, các nghiên cứu dcu cho thấy bộnh cầu thận chiếm tý lệ lớn trong các bệnh VC

TRÀN TH| HOÀI THƯƠNG

NGHIÊN CỦI VÈ xú’TRĨ SẤN KHOA THAI PHỤ MÁC BỆNH CÀƯ THẬN TẠI KHOA PHỤ - SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI TÙ THÁNG 9/2012 ĐẾNTHÁNG 8/2014

KHỎA LVẠN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ Y KHOA

KHÓA 2009 2015

Người hường dân khoa học:

PGS TS PHẠM BẢ NHA

Hà Nội 2015

Trong quã trinh hoàn thành khóa luận này, tôi nhận được sự giúp dờ chân thành về tinh thằn vả kiến thức từ các thầy cô giáo, gia dính và bạn bê Với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc lới:

Ban Giam hiộu phòng Dao tạo đụi học phóng Công tác học sinh, sinh viên, bộ môn Phụ - San trường Dại học Y lla NỘI

Ban Giám đoc bệnh viện Bạch Mai khoa Phụ - San khoa Thận - Tiết Niệu, trưng tâm Dị ứng - MDLS bệnh viện Bạch Mai đả tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trinh học tâp nghicn cửu và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày to lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Bá Nha trương khoa Phụ - San bệnh viện Bạch Mai giang viên bộ môn Phụ - Sán trường đại học Y Hà Nội người Thầy dà tận tính hướng dan quan làm vả giúp dỡ tôi trong SUÔI quá trinh thực Inộn khoa luận nãy

Tỏi xin chân thành cồm ơn các Thầy Cô trong hội đồng chấm khóa luận đà cho tôi nhùng góp ỷ quý giá de hoàn thiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin cam ơn gia đính, bạn be đã luôn ben cạnh dộng viên

vá giúp đừ lòi trong suốt thời gian qua

Xin trân trọng cam ơn!

//<7 Nội, thảng 5 - 20Ị5

Tác gia

Trần I hị Hoài Thvơllg

Tôi xin cam đoan dãy lả cóng trình nghiên cứu cua riêng lỏi Các số liệu, kèt qua nghiên cứu trong luận vãn là trung thục vã chua được công bó trong bất kỹ công trinh nghiên cứu nào khác.

ỉỉà Nội tliãỉìg 03 - 20 ỉ 3

Tác giá

Trần Thị Hoài Thinmg

JNC : Uy ban Quỗc gia chung về phông chồng, phát hiện, đánh

gia vá điéu tri tàng huyêt ãp (Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)

MDRD : Cong thức mức lọc câu thân (Modification of Diet in Renal

Disease)

MLCT : Múc lục cầu thận

THA : Tảng huyết ảp

VCT : Viêm cầu thân

WHO : Tô chức Y tê thế giới (World Health Organization)

1 1

Chương I TÔNG QUAN

1.1 Dặc điểm cầu trúc giãi phảu và sinh lý học cua hộ tict niệu

Giai phầu học hệ tíểt niệu

• ••• 3 ••••■• 3 1.1.1 1.1.2 Sinh lý hục hệ tiết niệu, • •••••••••• 5 Chưc nang cua than 1.1.3 1.2 Thay đổi về sự lọc cầu thận vả sự bài tiết khi có thai

1 -3 Các thê lảm sang, chân đoản lãm sàng bộnh cầu thýn khi có thai 1.3.1 8 1.32 1.3.3 1.3.4 1.3.5 Viêm càu thận mỉm

Viêm cầu thận Lupus

H Ọ1 chưng than hư

Suy thận cắp tại thận do bệnh câu thận

Suy’ thận mạn do ném cầu thận man

Một sổ bênh lý cẩu thận khác

••••••• • ••••• • ■•••■ • ••••••••••••• ••••••••••••• • ••• •••• •••• 10 10 11 11 12 1.3.6 1.4 Anh hướng cũa bệnh cầu thận đến thai nghen 1.4.1 Dc non •• • •< 1« • 13 13 13 1.4.2 1.4.3 1.4.4 Thai chụm plât ưiên trong tư cung

Say thai, thai lưu • •••••••••••••■•••••••••••••■•••••••••••a Tư vong mc va thai nlìi

1.5 Ánh hưởng của thai nghén đền bộnh cằu thận 1.5.1 * • ••• 13 13 14 1.5.3 Viêm câu thận 1 h’till hư.•• «•••«•■••••••••••• ••••• ••••• Suy thận cõ tổn thương cầu thận

1.6 Hướng xử tri bộnh cầu thận - thai nghẽn

1.6.1 Đicu III nọi khoa

•• • ••• •••• 14 14 14 14 15

Chương 2 ĐÔI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN cúv • ••••• IS 2.1 Đối I trọng nghi ên cứu

2.1.1

2.1.2 Tiêu chuấn lựa chọn

18 18 18 2.1.3 Tiêu chuân loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên tim 1« • ••••• 18 2.2.1 Phương phảp • ••••••••• •• •••••••••••••••••• ••••••••••• •••••• 18 2.23 2.2.4 Cờ màu nghiên cứu 18

Công cụ thu thập sỏ liệu

Cảc biến số nghiên cúu

2.3 Xử lý số liêu nghiên cữu

Chương 3 KÉT QƯA NGHIÊN cúv • • •• !••••••••••• >• •••••• •••••• •• • rtflll niltlHf Klllll'lff M t • •>••••»••• • • ••••• *••••••• 19 19 • ••••• •••••• 21 22 3.1 Đặc diêm cua đỏi lượng nghiên cứu • ••••• 22 3.1.1 Tuối ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••a • ••••• 22 3.1.2 3.13 sò lân mang thai f • • ••••• 23 3.1.4 Tiền sưbộnh cầu thận

3.2 Dặc diem làm sàng va cận làm sàng cùa nhóm bệnh nhàn nghiên cứu24 3.2.1 Ty lệ phũ cua nhõm bệnh nhãn nghiên ciru •••••••••••••••••• • ••••• 24 122. Ty lộ tảng huyẻt ảp cua nhóm bộnh nhãn nghiên cửu • 25 3.23 Tỳ lệ thiểu máu của nhóm bệnh nhản nglúẽn cửu 25 3.2.4 Các chi sô cận lâm sang cua nlìóni bệnh nhân nghiên cữu 26

• ••••• 27 3.3.1 Ty lẹcac loại bcnh cauthạn

3.3.2 Liên quan giừa chức nAng thận và sỗ lần mang thai

3.33 Liên quan giũa chức năng tliụn vá tuõi thai

28 29

3.3.6 Cảc phương pháp xử tri san khoa với thai phụ mac bệnh cầu thận34 3.3.7 Cản nặng sơ sinh

39 Chương 4 BẢN LUẬN

4.1 Dặc diem chung cua nhóm bệnh nhãn nghiên cửu 39

4.1.1 Tuồi, nghề nghi ộp 39

4.1.3 s»ơ 1.U1 mang tliaỉ.39 4.13 Tiền sư bộnh cầu thận ••••••••••••••••••••••••••■é •••••••••••«■• •••••••••••••• •••••«•••• 40 4.2 Đặc diem làm sàng vã cận lãm sàng cùa nhỏm bệnh nhàn nghiên CÚU40 4.2.1 Đặc diêm phù cũa nhỏm bệnh nhan nghiên cứu 40

4.22 Dặc diêm lâng huyết áp cùa nhóm bệnh nhản nghiên cứu 40

4.2.3 Tý lệ thiếu máu cúa nhóm bệnh nhản nghiên cứu 41

4.2.4 Các chi so cận lãm sáng cua nhóm bệnh nhãn nghiên cứu 42

4.3 Xư tri san khoa thai phụ mac bênh câu thận 42

4.3.1 Tý lệ các loại bệnh cẩu thận 42

4.3.2 Liên quan giừa số lần mang thai và chức năng thận 43

4.3.3 Anh hường cua bộnh câu thận đến tuói thai 43

4.3.4 Liên quan giừa bệnh cầu thận với tinh trạng thai 45

4.3.5 Lìèn quan giừa bộnh cẳu thận và hưỏng xư tri sân khoa 45

4.3.6 Các phương pháp xư tri san khoa vơi thai phụ mic bệnh cầu thận46 4.3.7 Anh hương cua bênh câu thận đen cân nậng sơ sinh 48

KẺT LUẬN 50

1 Đặc diêm lám sang, cận lâm sảng cua thai phụ mác bộnh cầu thận 50

2 Xư trí san khoa thai phụ mác bênh cầu thận - 50

TÀI LIỆU THAM KHAO

1’1 lự LỰC

Bang 1.1 Phân độ táng huyết ap theo JNC VI (1997) ~ 9

Bang 12 Các giai đoụn của bộnh thận mạn tinh - 12

Bang 2.1 Phân độ thiếu máu theo lượng Hb trong máu 20

Bang 3.1 Tiền sư bệnh cẩu thận cúa nhỏm bệnh nhán nghiên cim 24

Bang 32 Tý lệ phú cua nhom bệnh nhàn nghiên cứu 24

Bang 3-3 Giả trị trung binh cốc chi số cản lãm sảng 26

Bang 3.4 Tý lệ các loai bệnh cầu thận 27

Bang 3.5 Tỹlệ suy thận 27

Bang 3.6 Liên quan giũa sổ lằn mapg thai vá chức năng thận 28

Bang 3.7 Liên quan giừa chức năng thận vã tuồi thai 29

Bang 3.8 Chức nâng thận va nhõm tuồi thai 29

Bang 39 Tinh trạng thai 30 Bang 3.10 Liên quan giửa chức nâng thận và can thiộp san khoa 33

Bang 3.11 Các phương pháp can thiộp sàn khoa 33

Bang 3.12 Các phương pháp can thiệp sân khoa với tuồi thai < 13 tuần 34

Bang 3.13 Các phương pháp can thiệp san khoa với tuồi thai 13 - 21 tuần 34

Bang 3.14 Các phương pháp can thiệp san khoa với tuổi thai 22 37 tuần 35

Bang 3.15 Liên quan giữa chức nũng thận va can thiệp san khua tuỏi thai 22 37 tuần •••••• •• •••••••••••••••••••••••••••••••••• •• • ••••• 35 Bang 3.16 Các phương pháp can thicp sail khoa VỚI tuồi thai 38 42 tuần 36

Bang 3.17 Phân bố tuần sinh và càn nặng lúc sinh 36

Biêu dỗ 3.1 Tuồi bệnh nhãn 22

Biêu đỗ 3.2 Phân bổ bệnh nhãn theo nghề nghiệp 22

Biếu đồ 3.3 Số lần mang thai cùa bệnh nhân 23

Biêu đỏ 3.4 Phân độ lủng huyết áp theo JNC VI 25

Biêu do 3.5 Mức độ thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25

Biều dỗ 3.6 Tương quan giữa nồng dộ ure mâu cùa thai phụ với thời diêm đính chi thai nghén Biêu đổ 3.7 Tương quan giừa nông độ crcalinin máu cùa thai phụ với thời đicmdmh chi thai nghen 32

Thận là một cư quan quan trọng trưng cư thê dam nhiệm nhiêu chức năng sinh lý và sinh lý bệnh thững qua các cư chế khác nhau (1J Hoạt động chức nâng cua thận liên quan đến các cư quan khác vả anh hưởng đen hoạt động cùa toàn bộ cơ the Bưi vậy việc khám phát hiện vả điều tri bệnh thận là diều quan trọng không the thiếu vả dáng quan tâm trưng Y te.

Bệnh thận cứ the gập ở nhiều dộ tuồi khác nhau, khống ngoại trù phụ nừ trong dộ tuổi sinh de Bệnh thận và thai nghẽn có moi liên quan hai chiêu mật thiết với nhau Nhiều nghiên cứu khàng định tính trạng thai nghén Làm khưi phát hoặc làm nặng thèm các bệnh thận tiềm tang cùng như bệnh thận gây anh hường dên quá tành mang thai và sinh de [2]

Thai nghen là nguyên nhan cùng lã yểu lỗ thuận lợi gây ra sự tiến triển nậng them cua bệnh thận Khi có thai CƯ the người phụ nừ có nhùng thay dôi không ít về giai phẫu vã sinh lý gảy khỏ khan cho viýc chấn doán vả diều tri bệnh thận Ngược lại bệnh thận ơ phụ nữ có thai nếu không dược chân doán

vá điều trị kịp thòi sè gây anh hướng lớn đến tính trạng sire khoe cùa ca thai nhi vã thai phụ gãy diễn biển bệnh phức tạp vả khô ticn lượng

Trước dây khi việc kicm soát bộnh thận ờ phụ nú có thai cỏn chưa thực

sự chụt chê các khuyến cáo không nên mang thai được phò biến tứi nhùng phụ Iiừ mác bệnh thận lá biện pháp tốt nhát đê bao vệ sức khoe cua hụ

Ngày nay cũng VỚI sự phát trién cũa khoa học kỹ thuật vá Y học người

ta biêu rô hưn về cư che bệnh sinh cũng nhu việc chân đoán và diều trị bệnh thận Vì vậy viộc kiêm soảl bệnh thân với tính trạng thai nghén dược cái thiện dáng kê mang thai không côn lả chồng chi dinh tuyệt dối với phụ nừ

mấc hộnh thận Tuy nhiên, phụ nừ mang thai mác bệnh thận vần được COI là

“thai nghén nguy cư cao”

Sự hen quan anh hương qua lại giữa bệnh thận vã thai nghen là một linh vực đáng quan tàm Đà có nhiêu công trinh nghiên cửu trong và ngoài nước

về bệnh thận vã liên quan giữa bỹnh thận vả thai nghẽn, các nghiên cứu dcu cho thấy bộnh cầu thận chiếm tý lệ lớn trong các bệnh VC thận [3] [4] Tuy nhiên, chưa có một nghicn cửu nâo về các bỏnh cẩu thận với thai nghen một cách đấy dú

Với nhửng lí do trẽn, chúng tôi liến hành nghiên cứu đề tái: “Nghiên

cứu vỉ xứ trí sân khna thui phụ mắc bệnh cầu thận tạỉ khoa Phụ - Sân, bỷnh viện Hạch \ĩaỉ từ tháng 9/20 ì 2 tỉến tltâng S/20Ỉ4".

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mõ ta một sỗ đặc điềm lãm sang vá cận làm sang cua thai phụ mắc bênh cẩu thím trong 2 nãm từ tháng 9/2012 đèn het thảng 8/2014

2 Nhận xét VC xú tri san khoa dổi với thai phụ màc bênh cầu thận trong thòi gian trẽn

CHƯƠNG 1 TÚNG QUAN

1.1 Đặc diêm cấu trúc giai phãu và sinb lý hục cua hệ tiết niệu

1.1 ỉ Giãi phẫu học hf lift niệu

• Hộ tiềt niộu bao gôm: hai Thận là những cơ quan tạo ra nước tiêu hai niệu quan dàn nước Tiêu tử thận xuống bàng quang va niệu đạo là đường dân nước tiêu ra ngoài

• Hmh Thê ngoai va liên quan cua Thận

Hai thận nam sau phúc mạc, ơ hai bên cột sống thắt lưng Thận có màu nâu đo liinh hạt đâu dct Mỏi Thận có kích thước khoang 1 lan chiều dãi 6cm chiều rộng 3 cm chiều dày (chiều trước sau) Trọng lượng trung bình lả 150g ở nam và 13 5g ờ nử

Thân phai nồm thấp hem thận trái khoang 1.25cm Thận phái liên quan với tuyến thượng thận phai ơ trên, góc đụi tráng phái ở dưới, phần xuống

tá Tràng ở trong và mặt tụng cùa gan ở trước Thận trái liên quan với tuyển thượng thận trâi ở trẽn, lách vã đại tràng xuống ờ bỡ ngoái, tụy, dụ day quai hỏng trang ớ bờ trong [5]

• Hình thê trong cua thận

Thiết đỏ đứng ngang thỹn chia lãm hai vủng: vùng vo ỡ ngoai gồm vùng mô thận giũa hao xơ va và nen các tliãp Thựn và vũng mò thận nâm giữa các tliáp thận; vùng tuy co các tháp manpigi nền tháp hướng ra phía bao xơ đinh tháp hướng vảo các đài thận nho các đài thận nho hợp thanh các đài thận lớn cuồi cung hợp lại thánh bẽ thận liên tiếp với niêu quan

Nhu cua thop thãr

Ổng thận gồm ha đoạn: ống lượn gần, quai Henle vả ống lượn xa Ông lượn gần bất nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo vả

một phần thảng nằm ờ vùng vó thận Quai Henle là một ông hình chù U đi sâu vào tuy thộn nối ổng lượn gẩn với ông lượn xa gồm nhánh xuống vã nhánh lẻn óng lượn xa nằm trong võ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầuthận mã nõ phu thuộc.

Proximal convoluted tubule

limb Nhánh luóng

COLLECTING SYSTEM

Collecting duct Variable reabsorption

of water and reabsorption or secretion of sodium, potassium, hydrogen, and bicarbonate Ions

Loop of Henle

(quai Htnlr)

Papillary duct Delivery of urine Minor 10 m,nor ca| y “ calyx

e Niệu quan báng quang va niệu đạo

Tù thân di xuống có hai niệu quan hai bẽn chạy dục bã bẽn cột sóng Hai niệu quan đó vào bảng quang Nước tiêu tứ bâng quang di ra ngoài qua niệu dao [5]

ỉ.1.2 Sinh lý học hệ tíểt niệu

• Cơ chế lọc qua màng cầu thận:

Càu thận có chức nàng lục máu đê lạo ra nước tiêu đầu Cơ chế lọc ớ câu thận giong như sụ trao đôi chát ớ các mao mụch Quá trinh lục thực hiộn theo cơ chề siêu lọc phụ thuộc vào cac yẻu tồ như: áp lực lọc (PL) tac dụng dãy dịch ra qua mãng cầu thận, diện tích màng lọc (S) kha nâng siêu lục cua màng lộc (K) mức lọc cầu thận (MLCT) = PL X K X s [6].

• l.ini lưụng lục cầu thận

Mỗi ngay ltai thận lọc đưục khoang 180 lít dich trưng binh trong mỗi phút cõ khoang 1.200 ml máu chay qua hai thận (khoang 650 mi huyết tương qua hai thận), mói pỉiut thận có khoáng 125 ml huyết lương dược lọc qua cầu thận vảo khoang Bowman gọi lả lưu lượng lọc cầu thận

• Cơ chế lự điều hòa lưu lượng lực cầu thận

Lưu lượng lực cầu thận phai luôn hảng dinh thông qua qua trinh tự điều chinh Tai nephron có cơ chế diêu hòa ngược: cơ chế diêu hòa ngược lam

giãn riếu động mạch đèn và lảm co tiêu (lộng mạch đi cơ chế nảy xỏy ra hoàn toàn hoặc một phân tại phức hợp cạnh cầu thận Cơ chế co tiêu động mạch đi

va giàn tiêu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lưọng cầu thận được duy trì [6] [3]

• Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ớ ống thận

Lượng nước tiêu đâu khi đi qua hộ thống óng thận, nhiều chất được tai hấp thu nhiều chat đưực bà tiết thêm đê tạo thành nước tiêu chinh thức đỏ váo õng góp rỗi đô vào dai bè thận Quả trinh háp thu và bai tiết phụ thuộc vao các yểu tố chinh như: lluyểt áp thành phần ỈK>a học trong máu hộ nội tiểt thằn kinh, thuốc lợi tiêu , san phẩm nước tiều cuối còn khoang 1.5 lít mồi ngày [7], [8],

l.u Cltừc năng cna th (ill

Thận là cư quan tạo thành và bái xuất nước tiều và dam nhiệm nhiều chức nâng sinh lý quan trọng thông qua 3 cư chế chu yếu:

Lọc máu ờ cầu thận

Tải hấp thu vã bãi tiết ứ ưng thộn

Ngoai ra thận côn san xuẩt một số chát trung gian như Renin, Erythropoietin Calcitonin Prostaglandin, do đó thận cùng có vai trò về chức nâng nội het

Dào thai các chất dộc nội sinh vã ngoại sinh

Điều hỏa huyềt ảp thông qua các hộ thống: Renin AngiotensinAldosteron Prostaglandin Kalỉikrản kinin

Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua san xuất Erythropoietin.

Điều hôa chuyên hóa calxi thõng qua sán xuat 1.25 dihydraxycalciferol.Điều hòa các chuyên lioa khác thòng qua plrán giai vã giáng hóa một số chất như Insulin, glucagon, parathyroid hormone calcitonin [1]

1.2 Thay đói về sự lọc cầu thận va sự bài tiết kill có thai

Khi người phụ nữ mang thai tốc độ lọc máu ớ càu thận tảng lên 50% bắt đầu tăng từ 3 tháng giữa cúa thời kỳ thai nghén, lưu lưọng máu qua thận láng tử 200mI/phút lên 250ml 'phút [9] Theo Lindheimer M.D vã Weston p.v mửc lọc giừ nguyên hoặc giâm khi tuồi thai 26 tuần đến 36 tuằn [10]

Khi có thai, chức nfing bài tiết cua thận thay đổi biêu hiên bang sự mẩt một sổ chất dinh dường trong nước tiêu, các acid anin và vitamin tan trong nước tim thầy trong nước tiêu cũa thai phụ nhiều hơn so với người không có tliai Nông độ uie vã creatinin trong huyết tltanh cua người phụ nữ có thai giam do lãng tốc độ lục mâu ớ cầu thận [9]

Trong nước tiêu thai phụ cỏ thê có đường do độ lọc máu qua câu thận tảng nhưng kha nâng lái hấp thu ơ ống thân không tót (9) Nhưng, nghiên cứu Davison JM vã Hytten cho thẩy dưỡng niệu cao ưong suồt tliai kỹ có thể là bicu hiện cùa tồn thương chức nảng thân hay một bệnh thận tiềm ân [11 ] cần luôn canh giác với dãi thão đường thai kỳ [9]

1.3 Cảc the lãm sàng, chấn đoán lãm sàng bộnh cầu thận khi cỏ thaiBệnh lỷ cầu thận lả một nong nhùng nguyên nhân thưimg gặp nhắt cùa suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên p4iat va bộnh cầu thận thứ pliãt Có nhiều cách phân loại bệnh câu thận, tuy nhiên phân loại dựa vảo tôn thương mô bệnh hục thường được ãp dụng [12]

Theo Sharon E Maynard và Ra vi Thadhani: trong bênh thân, đo lường chức nâng thán và protein niộu la nhùng tiêu chuân đãu cua cận lam sang bệnh lý [13]

Theo Smith (14] việc áp dụng công thức Cockcroft Gault [15] hay cõng thức MDRD [16] đcu cõ những khiêm khuyẽt Do đõ (hu gom nước tiêu trong 24 giờ và định lượng creatinine 24h la tiêu chuẩn vàng cho GFR (mức lọc cầu thận) trong dự toán mang thai [l 7].

Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen M.D (1996) [ 1 s] chi ra rang trong 24 giờ creatinin bài tiết tương dổi không dôi trong thời kỳ mang thai

Trong nghiên cứu này chúng tôi sư dụng công thức Cockcroft - Gault [15], thuận tiện cho vỉộc tính độ thanh thãi creatinin vã ước đoản chức náng thận Theo đó:

[ 140 tuồi < nám >] X w (cân nậng theo kg) X k OFR-

0.814 X Nồng độ creatinin máu (ụmol/L)

Hệ sổ k I (X) đối với nam vã = 0.85 đối VỚI nữTheo Tô chức Y tc thế giới vá Hièp hội láng huyết ap Quốc tc (WHO ISH) chán đoán THA khi huyềt áp tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg [19],

Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sư dụng phán loại tảng huyết áp theo JNC VI do tính chát thực liễn [19]

Bàng ỈJ Phân ilộ ứng huyết áp ỉlieơ JNC lĩ (J99“r)

Phân toại HA tãni thu (mmHg) HA tâm trương

Chân đoán viêm cầu thận mạn:

- Lâm sáng: Phù: Trảng, mềm ẩn lòm Có khi chi phù nàng hai mí mắt hoặc phủ to toàn thân và cô trướng

Tâng huyết ảp: Thưởng tảng huyết áp cà hai chi số

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt

* Cận làm sàng:

Xét nghiệm mâu: Ure láng, creatmin tảng, sô lượng hông câu giam

Xét nghiệm nước tiêu Protein niệu 2 3g/24h hồng cầu niệu, trụ niệu[23]

1.32 Vléni cầu thận Lupus

Lupus ban đỏ hộ thống (SLE) thưởng gặp ớ nử giới và có thê biêu hiện ngay từ khi còn trê riêu chuãn chán đoàn bênh dựa vào 11 thõng số của llội Khớp học Mỹ (1997) [24] Khi có 4/11 tiêu chuãn trong khi cố protein niệu dương tính và hồng cầu niệu thí dược chân đoán là viêm cầu thận Lupus [12]

Theo Garstcin M vá cộng sự [24], khi cí) thai bệnh lupus có thê nặng lên,

sự suy giâm chức nảng thỹn được chưng minh

í heo R A Bear, những bệnh nhàn bị lupus ban đó hệ thòng dù dang tiền triên hay không, cỏ hay không có viêm thận lupus thi cùng không nên có thai P5J

1.33 Hội chímg thận hư

Theo thống kê ở lloa Kỳ [26| tần suất mấc bệnh trong cộng đồng khoang 2/1 OO.O(K) Chức nâng giừ protein cúa cầu thận giảm dồng thời tế bào ông thân có hiện lượng nhiêm mở Lượng protein trong nước liều nói lên phạm vi tòn thương cua cẩu thận, chức năng ồng thận bính thưởng [12]

Theo Niaudet p vã cộng sự (27J, hội chửng thận hư nguyên phai ờ người trường thành thưởng gặp ớ bệnh nhàn bị bệnh cầu thận, chiếm khoang 27% tông sõ bệnh nhãn b| bệnh cầu thận

Theo Studd sự phải triển cua thai liên quan rất mật thiết với nồng dộ albumin mâu và mức độ tảng huyết ap [2]

Chân đoán hội chứng thân hư:

Sinh hóa nước tiêu: Tru mờ trụ lường chiết

Protein niệu > 3.5g/24h/l.73m' diện tích bề mặt cơ the [12]

1.34 Suy thận cấp tạí thận đo bệnh cầu thận

Suy thận cấp lá tính trạng chúc nâng thận bị suy giam đột ngột, diễn biến nhanh trong thời gian vài giờ đên vải ngày.

1.33 Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn

Chức nìlng thận giam dần diên biến thận kéo dãi do sơ cầu thận giam đi Khi suy thận cỏ biêu hiện lãm sáng thi 70ô-ó sồ càu thận bị xư hóa và không cỏn hoạt động [6], [12]

Chân đoán:

+ Lãm sang Phũ

Tảng huyết apThiếu máuTiền sư bệnh viêm cầu thân+ Xét nghiệm: Máu: tãng urc, crcatinin acid uric, rỗi loạn diện giãi, tăng phosphor, gi am calci,

Nước tiêu: protein niệu, hồng cầu niựu tại niêu [12]

+ Mức lọc cáu thận giam < 6ôml phút là tiêu chuán quan trọng nhất dê chân đoán xác dinh và chân đoán giai đơụn suy ihụn mạn

Bưng 1.4 Các giai iỉttụn cua bệnh thận mạn lính Ị12Ị

Các bệnh cầu thận khác: nhiễm độc thai nghen, nhiễm xạ [12].

1.4 Anh hướng cua bệnh cầu thận đến thai nghén

llấu hết cảc nghiên cứu đều kháng định sự suy giam chức nâng thận, dặc biột nếu di kẽm với lảng huyết áp làm giam một cách đáng kê cơ hội cớ thai, cùng như làm giám sự thành công cùa quá trinh thai nghén [28]

I 4J Dè non

Theo David c Jones an John p Hayslett M.D: Tỹ lệ de non ư thai phụ mac bệnh thận lã 59% [15j Theo Trần Vãn Chất [29j ty lẽ de non o thai phụ mẵc bệnh thận là 40%

Theo nghiên cứu cùa Hou s (1994) [30] cho thấy tỳ lộ mang thai đến dù tháng ờ những bà mọ suy thận mạn là 52%

J 4-? Thai chậm phát triển trong từ cung

Theo Katz: Ty lệ thai chụm phát trién trong tư cung lã 39% [31]

Nghiên cứu cua Giatras vồ cộng sự (1998) [32] ưèn phụ nừ suy thận, lại cho thây cân nặng cua tre sơ sinh phũ hợp mức cân nặng bính thường ớ tuôi thai mà dưa tre sinh ra Diều dó phan anh sự gia lãng ty lệ de non Ư những phụ nữ bi suy thận hơn là tinh trạng thai kem phát triền trong tư cung

J.4.? Say thai, thui lưu

Theo nghiên cứu Okundayc (1998): Tv lẽ say thai ha thảng đầu là 25%,

ba tháng giữa 16.8% [33] Theo Lindheiiner MD [31], ly lệ thai lưu 9% ờ bệnh thận vã lảng lên khi có THA

ỉ.4.4 Tư vong nỉ ị’ và thà nhi

Theo nghiên cửu cua Jones va Hayslett [17], tý lộ lử vong sơ sinh khoang 7% phụ nừ cô bệnh thận nhọ trước khi mang thai thường có ít biến chứng trong thời kỳ thai nghén Theo Bear R.A: Nhừng thai phụ cỏ bênh thận

lừ trước làm tâng tỳ lộ tiền sân giật [25]

Theo Okundaye [33], lý lộ 8.2% IU vong chu sinh

1.5 Anh hirtmg cua thai nghén đến bệnh cầu thận

Hiện lại có nhiêu gia thuyết thai nghén lam tảng nguy cơ hoặc làm nặng lên đố) VỚI bệnh thận nói chung và bênh cầu thận nòi riêng, một trong nhùng gia thuyết đó la sự mất càn bằng hỉnh thành và loại bo thromboxane trong thận bệnh lý sự lắng dọng các fibrin thombin các mạch máu nhó úc lại vả màng lọc cầu thận mất chức nâng [34]

ỉ.5.1 Viêm cầu thận

Theo nghiên cửu Clara Day Peter Hcwins vã cộng sự (2007) [35], khi sinh thiềt những phụ nìr trong thời kỳ mang thai bị bệnh thận cho thầy 95% chức nàng cầu thận bj rối loạn

1.52 Thận hư

Theo Studd vã Blainey [19], phát tnén cùa thai liên quan rât mật thiết tó) nóng độ albumin máu và mức độ tàng huyết ap làm nàng thèm tính trang thận hư

1.53 Suy thận cỏ tồn ỉhưưng cầu thận

Nghiên cứu Katz và cộng sụ [31] chức nàng thận bị suy trong thời gian mang thai chiếm 16% phụ nữ mắc bệnh thận nhẹ.

í heo nghiên cứu David c và Haysletl [15] suy thận vừa và nặng, ly lệ mất chức nàng thận có liên quan đến thai nghén chiếm ly lẽ 43%

Theo Katz nồng dộ creatinine (rước khi mang thai dưới l.Smgdi thường không có anh hường lới thai nghén Tuy nhiên, ơ những bệnh nhân cô nồng

độ creatinine trẽn 1,6 mg.dl có tảng tỷ lê biển chứng cho mẹ và thai nhi vả nén tránh mang thai [31 ]

1.6 Hướng xứ trí bệnh cầu thận - thai nghén

Việc dự phóng và xứ trí sởin bệnh câu thận trong thin kỳ mang thai đà lam giam đang kê ty lệ tư vong mọ trong thời kỳ thai nghén vã sinh de Việc

xư lý san khoa trong các trưởng hựp thai phụ mẩc bệnh cằu thận la một viộc lam hết sức linh hoạt và chính xác phụ thuộc vào từng bênh nhân và thời điểm cua thời kỳ thai nghen [36]

l.ô.ỉ Diều trịnộikhơa

Điều trị nội khoa là một bước dầu ticn, mục dích chính lã phòng ngừa, theo dòi và tiên lượng bệnh [37]-

- Theo đỏi sát: Bệnh nhân khám hàng tuần từ khi có thai dé phát hiệnsởm các tai biến, biến chímg bệnh càu thận vả thai san dê điều tri kip thời [37]

- Che độ nghi ngoi và ân uống: Dãy là che độ diều tTỊ không thê thiếuduực traig bênh càu thận

Che độ ân nhạt tuyệt dồi khi có phú vã nghi ngơi hoán toán

Chế độ án giàu protein II lipit lì mặn trong hội chúng thận hư

Chể dộ an giam protein, lăng calo du vitamin trong suy thán mạn

Ân giám protein, kali, giam nước, đu vitamin trong suy thận cấp [12].

- Các thuốc chinh sử dụng trong diều trị bệnh cầu thận thai nghẽn

Điều tri bệnh cầu thận trong thin kỳ thai nghén phụ thuộc vao chức nâng thận vá thời điếm mang thai [12] [37] (31Ị Một số thuốc chính thường

sư dụng:

• Thuốc chống phù: Dùng các thuốc lựi tiểu nhẹ như Hypothiazid (không dũng chữ bệnh nhãn suy thận), lợi tiêu vừa và mạnh như Lasix

• Thuốc chồng tăng HA: Cảc thuốc tãc dụng trung tâm thường dũng

la Mđhyldopa (dopegyt hydrazyl)

• Thuốc kháng sinh: cản được sư dụng ngay sau đinh chì thai nghẽn, sau đe vã thòi kỳ hậu san đè phông chồng nhi cm trũng

• Cảc thuốc chống viêm steroid vã non-steroid: Sứ dụng trong bệnh cầu thận cỏ liên quan tới co che miẻn dịch (prednisolon aspirin )

• Corticoid trong hội chứng thận hư (medrol solumcdrol)

• Arginin và khoáng chất vi lượng: cần cung cấp đu lượng arginin chầt khoảng vi Itrụng dira vào xét nghiệm sinh hóa mâu

- Loại bo các san phàm chuyền hóa thừa: Lọc máu (chạy thận nhãn tạo.thầm phản phúc mục)

1.62 Xữtrí san khoa

1.62 ỉ Hưởng xữ tri sán khoa

Khi người phụ IIŨ mang thai b| các bệnh cầu thận cần theo dõi sát đinh chi thai nghen khi người mẹ không thê tiếp tục mang thai, hoặc dính chi thai nghén là một phương pháp diều tri [ 14 ]

Thai phụ có suy thận: cằn cân nhắc kỳ và dựa vào mức độ suy thận

• Neu suy thân nhọ độ 1, dộ 2: Ncu tuồi thai còn nho nên đính chi thai nghẽn đê bao vệ cho thai phụ Neu tuồi thai có kha nàng sống được thi tùy theo trinh ưạng mẹ nguyện vọng cua thai phụ va khá nàng điều trị

cỏ thê ĐCTN hoặc giừ thai dến du ứiảng nếu điều trị nội khoa có kết qua [38]

• Ncu suy thận độ 3 độ 4: Mang thai không phãi là chổng chi dinh tuyệt dối nhưng, nên ĐCTN IIbất kỳ ruôi thai náo sau khi xư trí san khoa cần diều tri tích cực cho sán phụ [38]

1.6.2.2 Biện pháp đình ch I th ai ngh én

Biện pháp đính chi thai nghén phụ thuộc vào tuổi thai và tính trạng bệnh cầu thận cùa thai phụ [9] cỏ thê áp dụng một trong những phương pháp sau:

• Tuòi thai den hết 7 tuần (hũt thai, hoặc thuốc phá thai)

• Thai từ 8 tuần đền hết 12 tuần (hút thai, nong nụo thai)

• Thai 13 tuằn den hết 18 tuần (nong gầp thai, gây sây thai bang thuốc, mô lẩy thai)

• Thai 19 dến hết 21 tuần (dật túi nước, gày say thai bàng thuốc mô lẩy thai)

• Thai 22 tuân den het 27 tuân (dặt tui nước, gãy chuyên dạ bảng thuốc,

mồ lẩy thai)

• Thai tư 28 tuần trở len (gãy chuyên dự bâng thuốc, mó lấy thai)

(Mô lấy thai có thê MLT đơn thuãụ MLT kém triệt sản hoặc MLT kém cãt tư cung ban phân hoác ca khối)

1.63 Diều trị ngoại khoa

Bệnh cằu thận cỏ the diều trị ngoại khoa như ghép thận trong suy thân mạn giai đoạn V [12J

CHƯƠNG 2 ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cừu

2.1 Dối tưựng nghiên cứu

2.1.1 Dồi tượng

Các bệnh nhân cô thai dược chẩn đoán mắc bệnh cẩu thận và xứ trí sân khoa tại khoa Phụ Sán Bênh viện Bụch Mai tử tháng 09/2012 den hết tháng 08/2014

2.12 Tỉẻtt chuẩn tựa chọn

+ Bệnh nhãn được chân đoán cõ thai kẽm theo các bộnh câu thận: VCT mụn VCT Lupus VCT co IIUTII HCTH suy thận cắp suy thận mạn do lốn thương càu thận, đã được xu trí sán khoa tại khoa Phụ - San bệnh viện Bạch Mai trong thời gian lứ tháng 9/2012 đen hết thang 8/2014

+ Hồ sơ bệnh án có du các thông tin cần thu thập theo màu bênh án nghiên cứu (phụ lục)

2.13 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Thai phụ có các bệnh nội khoa khác kẽm theo có thè ảnh hưởng đen thai nghén như: lim mạch, basedow bộnh lý gan mật phôi

+ Hô sơ bệnh án cua thai phụ mủc bệnh càu thận nhưng thiêu thõng tin cân thu thập dê nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cúu

2.2.1 Phưưngphúp

Nghiên cứu mô ta hồi cứu

2.22 Cừ mần nghiên cửu

2.23 Công cụ thư thập sư liệu

Mầu bệnh án nghiên cưu dưực ihict ke sản (phụ lục)

2.2.4 Các biền sư nghiên cứu

- Xứ trí san khoa: ĐCTN (phá thai bang thuõc hút thai, nao thai, nong gap thai, dật túi nước MLT) dc thường, đè chi huy forceps

2.2.4.2 Một sư tiêu ch uân s ử dựng trong nghiên cứu

• Tuổi thai: tính theo tuần, tú ngây dầu cua kỳ kinh cuối cùng đến thờ) diem xử trí san khoa

Tuổi thai xếp theo nhóm:

> Tuôi thai < 13 tuần

> Tuồi thai 13 21 tuân

>Tuôithai22 37 tuần

> Tuói thai 38 - 42 tuần

- Tính trạng thiếu máu cua thai phụ là khi lượng huyết sẩc tổ trong máu dưới I2()g I Phân độ thiêu máu như sau (41]:

Hang 2.1 Phân độ thiểu máu theo ỉượng /ỉh trang máu

- Phân loại & chân đoán bệnh cầu thận

<VCT mạn: Phủ THA thiếu máu protein niệu 2 3g'24h hổngcầu niệu

>VCT Lupus: Tam chứng viêm cầu thộn (phù THA đái máu) và 4/11 tiêu chuãn chân đoán Lupus ban đó hệ thông cua Hội khớp hpcMỷ(1997)

^HCTH: Phu protein máu toàn phan < 60g'l, albumin mâu < 30gZl, protein niệu > 3.5g/24h

>VCT có HCTH: Tam chúng VCT vá các tieu chuãn chân đoán IICTII như trẽn

<Suy thận cấp: Tồc đò gia tàng crcatinin huyết thanh > 45pmol/L trong khoáng thỏi gian 24h

>$uy thận mạn: Mức lọc cẩu thận giam < 60ml'-phút, tinh MLCT theo cống thức CockcroíT Gault và phàn độ suy thận mụn theo MLCT[12J

- Tính trụng thai:

' Say thai lã tinli trụng thai bị tồng ra khoi buồng tư cung trước tuổi thai có thè sóng được độc lập bên ngoài tư cung, theo WHO là trước tuần thứ 22 cua thai kỹ hoặc trọng lượng thai nho hơn 5(H)gr [39]

> Thai lưu lá nhừng thai bị chềt má còn lưu lại trong tư cung [39]

> Đẽ non là cuộc chuyên da xay ra tử tuần 22 đến tuân 37 cùa thai

2.3 Xứ lý số liệu nghiên cứu

Các sổ liệu thu được dược xu lý bàng phương phap thống kê y học theo chương trinh SPSS 20.0

CHƯƠNG 3

KÉT QUÁ NGHIÊN cứt'

Sau khi liến hanh nghiên cứu trên hỗ sư bệnh án cùa 58 thai phụ mắc bệnh càu thận xử trí san khoa tại khoa Phụ * San bệnh viện Bựclì mai chung tôi thu được két qua như sau:

3.1 Đặc (liêm cua dổi tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

Nhận xêt:

- Độ tuổi tư 25 đến 29 tuồi chi ân ty lệ cao nhắt (43.1 %)

- Độ tuồi dưới 20 tuồi chiêm tý lộ thầp nhất (1,7%)

3.14 Tiền sử bệnh cầu thận

Bang 3J Tiền iữbệnh cầu thận cua nhóm bệnh nhân lighten cứu

Tien sứ bệnhLoại bệnh

Có

Không cóTrước khi cổ

thai Khi có thai

- số BN cõ tiền sư bệnh câu thận là 53, chiém ty lộ 91,4% trong đó sỗ

BN có tiên sư bênh từ trước klu mang thai là 37 (63 s%) sỗ BN mới phát hiện bệnh khi mang thai là 16 (27.6%)

- Tiền sư bệnh cầu thận phản bố tương đối dều ờ các loại bộnh cầu thận,

tý lộ suy thận lả 17.2%

3.2 nặc diêm lãm sàng và cận lảm sàng cua nhóm bệnh nhàn nghiên cứu

3.2.1 Tỷ lệ phù cứa nhóm bệnh nhãn nghiên cứu

Báng 3.2 Tỳ lộ phù cun nhám bệnh nhân nghiên cứu

Tý lộ phù cùa các thai phụ mắc bộnh cảu thận chiêm tỹ lệ rất cao (94.8%).

Không pỉui chiếm tỳ lệ thầp với 3 bệnh nhân (5,2%)

3.22 Ty tị tàng huyết áp cua nhóm bịnh nhàn nghiên cừu

Biếu dồ 3.3 Mửc dộ thiều mủ It cùa nhôm ỈĨN nghiên cửu Nhận \ét

Ty lệ thiếu màu cua các thai phụ mảc bệnh cầu thận chiếm tinmg đỗi cao (63.8%), trong đỏ thiều mâu nhẹ chiếm

ty lệ cao nhât với 26 bộnh nhãn (44.8%)

Thiếu máu nặng chiếm ty lộ thấp nhít với 1 bệnh nhàn (1.7%)

3.2.4 Các chi sổ cận làm sàng cua nhõm bịnh nhãn nghiên cừu

Bang 3.3 (riu trị trung hình các chi sổ cận lùm sùng

Xét nghiệm cận lâm sàng Giá trị trung bình

Hemoglobin (g/1) 107.06 ±21.02

Ure máu(mmol/l) 11.11 ±9.19

Creatinin máu (umol'l) 201.86 ±252.85

Protein mâu toàn phần (g'l) 53.90 ±9.53

.Albumin mâu (g/l) 24.61 ±6.17

Protein niệu 24 giờ (g'24h) 6.28 ±4,76

Hông câu niệu (cells) 119.05 ±99.90