Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số hóa sinh ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước và sau chạy thận nhân tạo bằng các quả lọc khác nhau tại BV bạch mai năm 2014

trên the giới ước lính cô khoang gằn một nưa triỹu bệnh nhân suy thận mụn giai đoạn cuối dã được điêu trị vá dự kicn con số náy sẽ tăng lên 40% vào nám 2010 [5.. Phương pháp chạy thân nh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YIIÀ NỘI

NGUYÊN' TRỌNG KHUÊ

KHÓA LUẬN' TỐT NGHIỆP BÁC sV Y KIIOA

KHÓA 2009-2015

Người hưởng dần khoa hục:

PGS.TS PHẠM THIỆN’ NGỌC

HÀ NỘI 2015

cư thê (!]: là sự giãnt mức lọc cầu thân dưới mức bính thường [2] [3], [4].

Suy thận ngày càng trư nén phó biến, cỏ lính loản cầu không chi với người làm y te mà còn với cã cộng đÔQg Nguyên nlìán suy thân thường lả nguyên phái hoặc xuất hiện thứ phát

Nảm 2004 trên the giới ước lính cô khoang gằn một nưa triỹu bệnh nhân suy thận mụn giai đoạn cuối dã được điêu trị vá dự kicn con số náy sẽ tăng lên 40% vào nám 2010 [5)

Qua diêu tra nghiên cứu cho thấy ư Việt Nam nám 2009 có gằn 6 triộu người dán dang bi bệnh suy thận (chiếm 6.73% dân số), trong dó 80.000 người dà chuyên sang giai đoạn cuối cần lọc mâu [6]

Phương pháp chạy thân nhân tạo là phucmg pháp điều trị hữu hiệu cho các inrờng hợp suy thận cấp tính nặng và suy thận mụn lính giai doạn cuối Phuong pháp này dà làm giam ty lé tử vong và kéo dải cuộc sống có chất lượng cho các bệnh nhãn b| suy thận Dà cữ không ít nhùng ca chạy thận thanh cõng

va mang lại hạnh phúc cho nhiêu người Các ca chạy thận dược tiên hành tại các bệnh viện da khoa cua các tinh thành nhu: Bệnh viện Bụch Mai (lla Nội), bênh viện Chư Rầy (TI’ lỉo Chi Minh), bệnh viện Da Khoa Nghộ An

Tại bệnh viện Bạch Mai sò bệnh nhàn suy thận dền điều trị ngày mệt gia tâng Bệnh suy thận cùng có nhùng biên đôi theo chiêu hướng mới cũng vói sự phai triên cua kinh tế xã hội Hiệu qua cưa chạy thận nhân tạo là rất lớn Tuy nhiên, việc đanh gia hiệu qua cũa chạy thận nhân lạo vẫn la các nghiên cứu nho lừ trước.

Xuầt phát từ những thực tề trẽn, tôi tiến hãnh lãm dề tài: "Nghiên cứu

sự thay dôi một sổ chi số hóa sinh ờ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước và sau chạy thận nhân tạo bang các quà lọc khác nhau tại bệnh viện Bạch Mai năm 21114” với mục tiêu

So sánh sự thay dổi một số chi số hóa sinh trưàc và sau chạy thận nhân tạo hảng các J qua lọc F6, m Ỉ30E, PS /30.

Chương I TÒNG QUAN’

1.1 Sơ lược glái phân vả sinh lý thận

1.1.1 Cưu ỊỢO đợi thi’ cứa thận

Người bmh thường có 2 quá thận, hình hạt dậu trắng nàin dục 2 bẽn cột sổng, sau phúc mạc vào quãng lừ dốt sông ngực 12 đền đổl sổng thải lưng 3

* Vi trí: Thân nam sal thành sau cua bụng, xung quanh cỏ đám mờ quanh thận bao phu Phía ngoải dám mờ quanh thân có lá cân quanh thận bao bọc

- Thận nam càn nặng trung bính 150g Thận nữ cân nạng trung bính !30g

- Kích thước thận nam: I Ix 5x 3cm

- Kích thước thận nừ: lOx 5x 3cm

- Diện tích (hận nam trung binh: 103 cm2

- Diện tích thận niì trung bính: 95 cm2[7)

* Mỗi thận gồm có:

- Bao thận la I màng liên kêt có thè bóc tách khỏi nhục thận

- Nhục thận gốm 2 phần: Phẩn tuy thận ỡ trong và màu sàm phần vò thận o ngoài sát bao thân và nhai màu hon

- Tùy than có hình khía cánh quat màu xám dược cầu tạo bơi các quai llenlc và ống góp tạo thành 12-18 khối hình nõn gợi lả tháp Malpighi Dáy tháp nam ờ gianh giới võ thận vả túy thận Dinh tháp hướng về be thận tạo thành núm thân Mồi núm thận được cấu lạo thành bới phần cuối cua khoang 12 ồng góp lức ồng Bellini vù đô vảo đái thận Các đài (hận đỗ vào bể thận[8)

- Rổn thận gồm:

+ Tiìih mạch thận nảm phía tnrớc

* Dộng mạch thận nám ơ giữa

♦ Bê thận ờ phía sau Bẻ thận nối nềp ư trên vói các đãi thận tạo thánh xoang thận hình chừ c ư phía dưới nối VỚI niệu quan, thường có 3 nhom đải thận: Trên giữa dưới Nhóm cùa cục trên và cực dưới bao gồm 2.3 đài thận con đỏ vào một dải thận lớn (phều).

- Thận thường được chia thành nhiều thủy mói tháp lả một thùy liên hộ với một dài thận Các dải thận dô vào bê thận

- Động mạch thân: Xuất phát từ động mạch chù ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, ngang với dót sồng thắt lưng I Động mạch thận thường chia làm 2 nhánh trước và sau trước khi vào xoang thận Nhánh trước chia thành 3 nhánh trèn giừa dtrới Khi đi vào nhục thận sê tụo thành các động mạch liên thúy chạy gtừa các tháp Các động mạch vòng cung không nôi vái nhau Tir các động mạch vòng cung nay đuợc tách ra nhiều dộng mạch chạy thẳng ra phàn vó thận gọt la động mụch liên phân thủy Các dộng mạch liên phản thủy cho các nhánh ngang Mồi nhánh là I dộng mạch den, tận cùng là một cuộn mao mạch tạo thành cuộn cẩu thận Trong cuộn cầu cãc mao mạch tạo thành câc xoang rỗi hợp thành I dộng mạch chung dê di ra khoỉ cuộn cầu thận Như vậy môi cuộn cầu thận cung cấp máu từ 1 động mạch den vả ra khoi cầu thân được gọi lã động mạch di [9]

• AMKỈUllaRr.tal

Hĩnlt ỉ.i ĩ linh ành đại thể cúa thận

•KT

1.12 Cưu tợo vỉ tliểcua thận

cáu trúc vá chức nâng cua thận [10] [I I] [3] bao gốm:

- Cầu thận có hai cực: Một cực cỏ liêu động mạch dền và liều động mạch đi còn cực kia là chồ xuất phát cùa ổng lượn gần

Cuộn mao mạch cầu thận được bao bọc bời màng đáy Màng này cuồn thành nang Bao-man đê chửa dịch lọc từ mâu ra qua màng dây Mặt trong màng dãy cỏ tế bào nội mạc Mặt ngoài mãng đây tiếp giáp với khoáng trổng Bao - man cỏ lớp liên bào cỏn gọi là lể bão có chân Giữa các gian mạch có tể bào gian mạch Bộ máy cận cầu thận bao gồm vết dặc tế bào hạt tế bào lướt Lacis

- Ong thận: Gom ông lượn gàn nhánh xuồng vả nhánh lên quai Hcnle ông lượn xa ông góp

Ngoài ra còn cô tố chúc kẽ thận, mạch mau nho bạch mạch vá thần kinh trong thận

Unfrfttred Blood In

Hình 1.2 củi! tgo vi thi’ CIIU thận người

•KT

1.13 Chức nàn” của thận

- Thận lả cư quan tạo thành và bài xuãt nước tiếu và dam nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cư chè chu yếu:

+ Lọc máu ở cầu thận

+ Tái hấp thu và bài tiết ờ ống thận

+ Ngoài ra thận còn sán xuất một sổ chát trung gian như rcnin, erythro-protein, calcitonin, protaglandin Do đó thận cùng cỏ vai trò VC chức năng nội tict

3 Dào thai các chất dộc nội sinh và ngoai sinh

4 Điều hỏa huyết áp thông qua

- Hệ thống renin- angiotensin- aldosteron

- Hệ thống prostaglandin

- Hộ thống kallikrein- kinin

5 Diều hòa khối lượng hồng cầu thõng qua sàn xuất erythropoietin

6 Điều hòa cluiyèn hóa calci thông qua sản xuất 1.25 dihydroxycalciferol (1.25 D3J

7 Diều hoa chuyên hóa khác thông qua phân giai va giáng hóa một sổ chắt nhu insulin glucagon, parathyroid honiKHi, calcitonin, beta 2 microglubulìn [12].1.2 Một só khái niệm về suy thận mạn

1.2.1 /ỉịnh nghĩa

- Suy thận mạn lá hậu quả cùa các býnh thân mạn tính cùa thân, gày giâm sút từ từ số lượng nephron chức nàng lãm giam dân mức lọc cầu thân

Khi mức lục call thận giâm xuống dưới (120ml/phủt) so vói mức bính thưởng

c l20ml /phút) thí được xem la có suy thận mạn Suy thận mạn là một hội chứng dicn biến theo từng giai đoạn: Trong giai đoạn sóm lãm sang chi có một sồ triệu chứng rất kín đáo ngược lại vảo giai đoạn cuối biêu hiện rằm rộ với hội chứng tảng urê máu Quá trinh dicn biến cua suy thận mạn có thê kéo dai từ nhicu tháng đền nhiều năm [14]

- Bệnh thận giai đoạn cuói lã giai đoạn nặng nhất cua suy thận mạn Các biêu hiên trẽn lâm sàng lả do hâu quá ciia tính trạng tích tụ các dộc chất, mrỡc và diện giái trong máu Các dộc lố này khi thận bỉnh thường dược dào thài qua thận Hậu qua cuối cùng trên làm sàng là hội chứng urê máu cao Suy thận giai đoạn cuối tưưng ưng với bệnh nhãn bệnh thận mạn giai đoạn V (mức lọc cầu thận < I Sml phút) [15ị

1.2.2 Cĩtâit doán

Chùn dttun xác dịnỉi dựu vào:

- Dắu hiệu cua suy thận:

+ Táng urê crcalinin máu

+ Mửc lục cầu thận giam,

- Tính chất mạn tinh của suy thân: Có 3 ticu chuẩn

+ Tiên sứ: Cỏ lien sử bộìh thộn trước dây đi cỏ táng crcatinm mảu.+ Hình thái: Kích thước thân giam (chiều cao < 10cm trên siêu âm, < 3 dot sống trên phim chụp thận không chuán bị)

- Sinh hục: Có 2 bât tlnrũng định hưởng đen suy thận mạn:

* Thiếu mau VOI hống cầu bính thường không biến dụng

* Hạ canxi máu [16]

Chân đoản ỊỊỈai lĩ nạn

Dựa váo I1Ộ sô thanh thai creatinin crcatinin máu: Suy thận mụn được chia thánh 5 giai đoạn

Giai đoạn suy thận mạn Hệ số thanh thãi creatinin (ml/ phút)

Giai đoạn V( giai đoạn cuôi> <15

Ở giai (loạn V bệnh nhân phai chạy thận nhàn tạo hoặc ghép thận để đàm bao sự sống can thiết cho người bệnh

Công thức tính độ thanh thãi m at in in:

(140- tuôi) X (cân nặng)ĐTT creatinin= _ _ _

0.814 X creaĩinin Nèu là nữ thì nhân thèm vói: "0.85"[17J

umolĩ-1.3 Nguyên nhan suy thận

Suy thận (ST) do rắt nhiêu nguyên nhân

1.3.1 Dái tháo dường

ĐTĐ cỏ thê phã huy thận Nguyen nhân là do lượng đường trong mâu vượt qua ngưởng lọc cua hệ thống thận tiết niệu và xuất hiện trong nước tiểu Mức đường trong máu cao làm lượng mâu chay qua thận nhiêu hon, làm các mạch máu vốn đả manh phai tâng thêm mức hoạt động và I l.x tăng cao [ 1 ] [ 18Ị

Nòng độ glucose trong máu được xem là tiêu chuẩn vảng đê chân đoản

và điều tri IX-nh TĐ119) [20]

Năm 2009, có hơn 240 triệu người bị DTD trên toàn thế giới Con số nay dự đoán sỏ tăng lèn đến 380 tnộu vào năm 2025 chư yếu la do lão hóa thói quen ãn uống không lành mạnh, tâng mờ trong cơ thê vã lối sòng ít vận dộng Đen nãm 2025 số người bị ĐTĐ sè táng gắp đôi ờ Dông Nam Á Dông Dia Trung Hãi Trung Đóng vả Cháu Phi Dự kiến lâng gần 20% ớ Châu Âu, 50% ơ Bẩc Mỹ 85% ờ Nam Mỹ Trung Mỹ vả 75% ờ khu vực Thái Binh Dương Các nước có lý lệ ngưởi bị ĐTĐ cao nhát là Ân Dò, Trung Ọuốc, Hoa

Kỳ Nga và Nhật Ban Khoáng 40% người bị DTD sè phát triển ST [21 ]

Bien chửng thận do DTD lả một trong những biến chửng thường gặp

Ty lè biến chứng lăng theo thời gian mảc bệnh, bị bệnh càng làu thí biển chửng thận càng táng nhanh DÔI vời DI D type I thường xuầt hiện biển chững thận sớm hon so với DTD type II [20]

Bộnh lý thận do DTD có sụ phối hợp làm tôn thương cầu thân xơ hóa

xơ vừa động mạch vả hoại lư cầu thận Ty lê xuất hiện bệnh lý cầu thận D I D phụ thuộc vào kết qua diều tri DTD nếu điều trị kém hiệu qua thí ty lộ biến chứng cao nếu quan lý tốt glucose máu thí ty lộ biến chửng thận tháp và xuất hiện muộn

ơ bênh nhân ĐTĐ có tỳ lệ protein niêu khoáng 3 - 16%, tỷ lệ microalburnin niệu từ 15 55%

Trẽn thế giới cỏ trên I ty người bị THA VÌI con số náy dụ kiến lảng lên 1.56 ty người vảo năm 2025 [23], [24] tý lệ THA được dụ doản tảng 24% ở các nước phát triền và 80% ư khu vục các nước dang phát triên như Châu Phi

va Mỷ Latinh Một báo cáo gan đày cho thắy có 333 triệu người lớn ở các nước phát triền như Bắc Mỹ và Châu Áu cô THA (nám 2000» và 639 triệu người ớ các nước dang phát triên ớ tính trạng này [21], [25]

THA thúc đày quá trinh xơ hóa cẩu thận dần den suy thận giai doạn cuối [26] Ví vậy, có thế nói ST vừa lã thu pham gây n IA vừa lã nạn nhân cua TI ỈA

Neu HA lăng cao sè phá hủy các mạch máu ờ trong thận và thận không thê loại bò cãc chất độc hại và nước dư thừa nừa Và lượng nước dư thừa lọi lam cho HA có thê tâng cao lum nửa Néu thận san xuãt ra quâ nhiêu enzim renin, HA sè liếp lục tàng cao Dẩn dẩn HA cao sè làm cho câc mạch máu trong thận tro nen nho lum va yêu đi lam cho lượng mau cung càp đen thận giam xà chúc nâng thận giam theo vả cuối cùng dan den ST [22], [27]

Khi nghiên cứu 840 bệnh nhàn THA tốn thương thận, tảc giá Peterson nhận xót cô mỗi tương quan chặt che giừa THA vả protein niêu Diêu trị hạ IIA là rất quan trọng dê giam mửc dộ tôn thương thận Điều tri tâng HA sớm

sỉ ngàn ch«ãn vòng xoáy bệnh lỷ thận vá tâng HA 128],

1.33 Các bệnh cầu thận

Cẩu thận là phần đầu cua nephron - don vị cấu trúc và chức nâng thận Cầu thận dược lạo b*TĨ lưới mao mạch bao gồm màng đáy tế bào nội mạch, liên bao tò chức gian mạch và tè bào gian mạch 118],

Mỏi cầu thận có khoang 30 40 dõng mao mạch Diện lích mao mạchkhoang 7500 15000 air và diên tích các ke hơ (đê lọc»khoang 75 150 cnf

Có nhiêu bênh cẩu thân cấp tinh hoặc mạn tính do tởn thương nguyồn phát hoặc thử phát Trong dó viêm cầu thận mạn tính lã nguyên nhân đứng đầu cua STM cần lọc mâu [2], [18]

Khi chưa có ST số lượng hồng can hematocrit có thẻ tãng do thiều ery thropoietin cua nang Cũng chinh Vi’ vậy ma ở bệnh nhân thận đa nang khi

dà có STGÍX’ nhưng tính trụng thiều máu không nặng như ớ bệnh nhãn ST <ỉo những nguyên nhân khác

Một trong những biến chứng cua thận da nang la ST [2J [4);

- ST chửc nàng cỏ thê xay ra ơ bệnh nhân cỏ chẻ độ àn giam muối nghiêm ngật hoặc dũng lợi lieu kéo dài

- STM thực tồn lã một biến chứng nặng Nguyên nhãn là do cãc nangngày một to dãn gây anh hướng nhicu đen chức nảng lọc cua thận, củng vôi việc xuất hiện câc hiền chửng như SOI nhiêm trũng, TIIA STGDC xuảt hiộn trung binh sau 10-20 năm phát hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên Tuy nhiên, cùng có một sổ bệnh nhân không xuất hiện cho đen cuối đời Tỳ lộ bệnh nhân STGIX phai I.MCK dao dộng khoang 4 8% bệnh nhân lọc máu

ớ các nước phát Iriên

1.3.3 Nhũng nguyên nhân khác

Những di tật bám sinh cùng có thê anh hương đến chức nàng cua thận Một trong nhừng di lát dó lá hợp ổng niệu quán, nó sè càn trơ dòng cháy cúa

nước tiêu làm nước tiêu chay ngược lụi thận, gãy viêm nhiễm và có thê lam tôn thương đen thận.

Các bệnh tụ mien dịch bao gốm lupus vã những anh hướng đến hộ thống miễn dịch cua cơ thê có thê phá huy các bộ phận bao gom ca thận Một vài bệnh khác như sõi thận, u bướu, phi đại luyến lien liệt cũng có thê làm cân trơ dòng chay cũa nước tiêu, gây nên nhìmg nhiễm trùng ờ thận, nhiễm trũng đường niệu nhiều lân cùng có thê lảm thận bị tôn thương 11 ], [21, [3], [4], [18] [29],

1.4 Tinh binh bệnh suy thận vả phương pháp chạy thận nhản tạo trẽn the giới vả Việt Nam

1.4.1 Trên thếgỉứi

Từ vài thập ky nay bênh thận nói chung và ST nói riêng lá một trong những bệnh đã thay thẻ các bệnh lây nhiêm trong cơ cẩu bệnh lật trên loàn thẻ giới Đây lã một thách thức lớn VỚI sức khoe cộng đòng và ngân sách cua từng quốc gia

Theo tô chức Y te The giới, tỹ lẽ tư vong do bệnh nhiêm khuân si giam 3% ngược lại các bệnh mạn lính trong dó cò ST sè lãng trong vải thập niên tới, dặc biệt ỡ các nước đang phát triển Tằn sổ cua bệnh STM cũng như bênh suy thộn mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) tiếp lục làng trên toàn thế giới

Các bảo cáo cua hội thân hục the giới nám 2004 cho thấy: Ước lính có khoang gần một nưa triệu bệnh nhàn STMGĐC đà được điêu trị vá dự kiến con số này sè táng lẽn 40% vào nảm 2010 Người lớn tuôi là một trong nhùng đỗi tượng lam tăng số lượng bênh thận Ngoai ra nam giới có bệnh tảng huyết

áp vã liêu dường là nguyên nhãn làm tảng ly lộ bênh STMGĐC Những nghiên cứu này dà dược thực hiện nghiên cứu trẽn toàn the giới (5) [25] [49]

Những người bị STMGDC và STC cần phai liến lúnh lọc máu ngoài thận

Với bệnh nhân STMGĐC lọc máu ngoài (hận được (hục hiện khi hệ số thanh thui crcatinin dưới 15 ml/phúl Còn STC lụi là trường hợp thận tạm thòi mất khá nàng lọc mau một each đột ngột, lọc mâu có thê được tiến hanh trong vai ngày hoặc vài tuần cho đến khi thận hoạt dộng binh thường trớ lụi [4| và thời gian tiến hãnh tùy theo mức dộ ST [2] [18], [33]

Lọc máu băng chạy thận nhàn tạo (CTNT) là phương pháp diều trị hữu hiệu cho các trưởng hợp suy thận cầp tính nặng và suy thận mạn tính giai đoạn cuối Đây là phương pháp lọc ngoài thận hay lọc ngoài co the hiện đại, hữu hiệu nhưng lốn kém sư dụng một máy lọc thận có hệ thống bơm vả hệ thổng pha dịch hiện đại gản vói một bộ lọc có chức nông lọc sạch máu cùa người bộnh Sau khi thiết lập vong tuân hoàn ngoài cơ thê, máu cua người bệnh di vào máy chay qua bộ lục và sè được máy tự động lục theo ché độ cãi đặt cụ thê cua thầy thuốc

Gần một the ky nay phương pháp đicu trị náy có nhiêu tiền bộ cứu sống dược nhiêu người bệnh STC nặng giám (I lý tư vong và kẽo dái cuộc sống có chắt lượng cho nhiều người STMGĐC

Hiện nay toàn thế giới có khoang một triệu người dang được điều trị bằng phương pháp thận nhán tạơ

Năm 1913 J.Abel Rountree Turner, thực nghiệm lục máu lần đầu liên, dùng collodion làm mãng bản thấm và hirudin (chiết xuất từ dial làm chất chòng dông

Nãm 1925 (i.Hass tiến hanh lọc mau lan đầu liên ỡ người

Nãm 1943 WJ.KolTlọc máu cho trường hợp suy thân cấp cua binh SI* trong Dai chiên thè giới thử 2

Năm I960 Qinton Scribner phảt minh cẩu nối bảng chất deo (Teflon)

de lọc máu dài ngày

Nảm I960, ('imino Brescia thực hiện dò thông dộng tinh mụch đê lọc mau chu kỳ.

Năm 19X5 Liberman (người lloa Kỳ) vã Ronco (người Ý) đà còng bố những kinh nghiệm đâu tiên về lọc máu liện tục ờ tre em

Gân đây Zobcl (người Ào) và Tom Buchman (người Hoa Kỳ) áp dụng siêu lọc máu tính - tinh mạch liên tục

Từ đó đên nay dà có nhiều phát minh trong sàn xuẳt màng lọc, bộ lọc,

xứ lý nước, pha dịch lọc vả tông kct nhiều kinh nghiệm lâm sàng ờ người bênh dược lọc máu kẽo dài nhiều nám vã thiếu máu lăng huyết áp biển chửng tim mạch, biển chứng cơ - khớp, biền chứng thằn kinh - tâm thần

1.4.2 Ở lift Nam

Trong thời gian vữa qua ràt nhiêu tiling tám lục mâu đà phái mở ra

đê phục vụ các bệnh nhãn ST Trước dày chi cỏ rắt ít bệnh viện áp dụng ký thuật lục máu

Nguyền Nguyên Khói 2009 BV Bạch Mai (Ha Nội) cho biét qua diều tra nghiên cứu cho thấy Việt Nam có gần 80.000 bệnh nhân ST giai doạn cuối cần lọc máu Tuy nhiên, mói chi 10% trong số dô dược dáp ứng điều trị, 90% côn lại dều tử vong [50]

Tại bệnh viên Chợ Rầy TP Hổ Chí Minh, lính trạng bệnh nhân mắc bệnh ST vá phai CTNT ngày một lăng Ngoai số bệnh nhàn ST thê nhẹ điều trị ngoại trú các cơ sớ cua bộnh viện liên lục phục vụ lum 700 bệnh nhân ST nặng Mói ngáy bộnh viện Chợ Rầy phai CTNT trung bính lum 200 bệnh nhân, chưa kẽ có tới 30 40 bệnh nhãn ST phai cắp cữungáy [50]

Theo l a Phương Đung Trương khoa Thận nội Bênh viện Nhân dãn

115 TI’ Hò Chí Minh chư biẽt hiện có 900 bệnh nhân điều tri bệnh ST Tính den tháng 2 nảm 2009 lông só bệnh nhàn ST đang CTNT cua cả nước dà gần 6.000 người Trong đó thành phố Hồ Chí Minh có gần 2.000 bệnh nhãn

(chirm 32%) Ca Thảnh phổ có 336 máy CTNT phàn bò ớ 19 bệnh viện nhưng gàn như khừng ngừng hoạt dộng Riêng bệnh viện Nhân Đàn 115 TP Hồ Chí Minh 48 máy CTNT phai thường xuyên chạy hết còng suất nhưng chưa đáp ứng het yêu cầu điều trị [50]

Cỏ thê nói rang ti lộ người bị ST đang láng lên rất nhanh chóng Tuy nhiên, đứng trên góc độ chuycn món đánh giá số lượng nhùng người ST chi chiếm một phần nho trong tông sỗ người bị mắc bệnh thận Nó như phân nôi cua một tâng báng không lồ mà phân lớn nhầt không nhìn thấy được Và ví thể mục tiêu chính cùa các (hầy thuốc là làm sao phát hiện sớm phòng bệnh sớm và điều trị ngàn bệnh liến triển

(í Việt Nam đả ap dụng kỳ thuật thận nhàn tạo từ nâm 1968 nhưng còn

le te ờ một vài trung tâm Đen nay trong toàn quốc dà có lum 20 trung tâm tập trung nhiều ơ Hà NỘI va TP Hồ Chí Minh

15 Các chi sổ hóa sinh bình thường cua người Mệt Nam

Binh thưởng creatimn trong máu khoang 0.8- 1.2 mg-'dl (70 130pmol/1) [51J [52]

1.53 Kali máu

Nồng độ kali trong máu dược kiềm soảt bưi hormon aldosterone, hormone nảy lảm lăng bài tie! kali Aldosterone được bài nết từ tuyên thượng thận khi nong độ kali trong máu cao Toan chuyên hoá (ví dụ tiêu dường không kièm soát được), kiềm chuyên hoá (ví dụ do ói mửa) có thê anh hương dền nống độ kali trong máu ví ion này ra vào tế bào de dang dê trao dôi VÔI ion H' Chẳng hạn trong loan chuyên hoa thí ion H’ vao trong tế bao trao dối vói ion K‘ ra ngoài tề bào

Kali mau Ư người binh thường nằm trong khoang 3.5 - 5.5 tnmoVl (13.7-21.5 mg/dl) [51]

1.5.4 Natri máu

Na* là cation chính cúa dịch ngoài tế bào Nóng độ Na+ máu tử 136-

145 tmnol/L Natri có vai tro trong sự phàn bổ nước và tạo áp lực thâm thấu cua huyết tương Khi quá nhiều natri sè gày tăng áp lực thâm thấu huyết tương, nước được giữ lại làm tàng thê tích huyết lương Nồng độ Na+ toàn phần cùa cơ thê liên quan chặt với lượng nước cùa cơ thê Natri duy tri cân hãng acid- base bơi cơ thê trao đời Nar/ll • ở ông thận Natri giữ vai trò trong kích thích thần kinh cơ Thận lá cơ quan điểu hòa Na+ của cơ the Natri cùa huyết tương được lọc ỡ cầu thận và lái hấp thu ớ ống thận Hấp thu Na* chú yểu ờ ồng lượn gần chiẻm 70% phần còn lại ớ quai Henle và ống lượn xa Thận cỏ khá nàng hàp thu tới 99% lượng Na+ bị lọc khi cân thiềt Tái hấp thu Na+ ơ ông thận chịu sự diêu hóa cua aldostcron Khi có akiostcron sự tái hap thu Na* ở ống thận tâng lẽn va nước đưực tái hấp thu theo Một yêu tố nữa anh hương ten nông độ Na+ là pcptid hormon cua tâm nhf(ANP) làm táng lốc

độ lợc cầu thận, lãm táng bài xuất Na+ vã nước ra nưởc tiêu [53]

1.5.5 Clo máu

CT- lá anion chính ơ dịch ngoài te báo cua cơ the Binh thường nồng độ clo trong huyết thanh tử 99- 109 nunoVL Chức nàng chính cua clo duy trí cân bảng the lích dịch, duy trí áp lực thâm thấu ngoái tế bâo vả trung hòa diên Sự thay dôi clo luôn tý lệ với sự thay dôi lượng natri vá lượng nước của cơ thê Bât kỳ sự thay dôi nalri và clo cỏ the góp phần thay đối càn bàng acid-base cua 1'0 the Sự điều hòa clo liên quan thụ dộng vái natri ơ ông lượn gẩn vã quai Henle Quá thừa clo được bãi lièl qua nước tiêu và mó hôi Khi quá nhiêu mô hôi sè kích thích aldoslcron aldơslcron sẽ tác dộng lén tuyên mồ hôi dè bao tốn Na+ và Cl- [53]

1.6 Khái quát về quã lọc TXT

Màng lọc lã một màng bán thấm, có một vai trò quyct định trong tất ca các phương thức lọc máu Nó cho phép nước va một sò chat hoa tan lọt qua trong khi các thánh phan tẽ bào và một sồ chắt hòa lan khác vần bi giừ lại ớ phía bôn kia Nước, huyết lương và một số chất hòa lan lọt qua màng được gọi

lã dịch siêu lọc (uitrqfiitratt) Màng lọc trong lọc mâu gồm nhiều bỏ sợi rồng

cho mâu đi qua và dược bao bọc trong một khung cố đinh gụi lả qua lọc (filter)

Hĩnh dạng và diện tích cùa màng lọc cô ãnh hướng rất kim đen quá trình lọc Màng lọc có thể phân loại dựa vào thành phàn hóa học cấu trúc, độ xồp Tuy nhiên có the được chia làm 2 nhóm chính: màng cỏ ban chất cellulose va mang tông hợp Trong đó mãng tông hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sư dụng trong lục mâu liên lục Màng có ban chắt là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sứ dụng (rong thâm tách máu ngất quàng

Mỏi qua lọc thí khác nhau ơ ba dặc diêm:

+ Ap lực xuycn mãng (TransMembrane Pressure - TMP) TMP“ áp lực ngân máu áp lực ngân dịch lọc

+ Hẻ số siêu lọc (ultrafiltration coefficient)

Kuf (mlzgiở/mmllg) = Quf (ml/giờ)/TMP (mmHg)

Quf: toe độ dỏng siêu lọc mãng lọc

* Diện lích màng (S mang)

Trong nghiên cứu cua nay dê cập den ba loại qua lọc là 1'6 FB 130E, PS 130

Chương 2 DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cũ v

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 50 bệnh nhân suy thận mọn giai đoạn cuối (CKD V) được đicu trị bàng phương pháp chạy thận nhân tạo tại khoa TNT hoặc khoa Thận - Tiêt Niệu bỹnh viện Bạch Mai

2.2 Tỉẽu chuẩn lira chọn bệnh nhan

Lẩy cảc bệnh nhân STMGĐC đà dươc chấn đoán xác định tai khoa Thân - Tiết Niệu bộnh viện Bạch Mai dà được điều trị bing phương phíip CTNT

2.3 I>ịa điềm nghiên cún

Khoa Thận - Tiết Niệu bỹnh viện Bạch Mai

2.4 Thời gian nghiên cứu

Đe tài tiên hành nghiên cứu từ tháng 1/2014 đến thảng 12/2014

2 Trang thict bị nghiên cứu

- Mây thận nhãn lạo có hộ thống siêu lợc kiêm soát lự động

- Nước RO cho TNT được lọc bảng inaỵ RO-100 dược tiệt trùng bàng tia cực tím

- Mây xét nghiệm hóa sinh lự động AU -2700

2.Ó Thief kể nghiên cứu

Sứ dụng phương pháp nghiên cứu mô ta, hồi cứu

2.7 Tiêu chuàn loại ỉrừ

- Bệnh nhân có bệnh lý về tuyên thượng thận

- Bệnh nhân có các bệnh nội tiết kẽnì theo

2.8 Quy trinh nghiên cứu

- Thu thập số liệu mầu bệnh an được thiết ke sản

- Đổi vời bệnh nhãn suy thận mạn giai đoạn cuối (CKD V') được lẩy máu sau 1 hoặc 2 làn chạy thận nhãn tạo

2.9 .Nguyên tắc các xét nghiệm sứ dụng trong nghiẻn cứu

Định lượng các chất điện giãi sư dụng phương phảp điện cực chọn lọc

Nguyên tác: MỘI hệ thổng đo bâng điộn cực chọn lục bao gồm

+ Điện cực chọn lọc

- Mang chọn lọc với lon cân phân tích

* Dung dịch trong long diện cục

+ Dây noi giừa dung dịch va mạch đo

Tiêu chuần đảnh gai

Dành giá dựa vảo mức độ binh thường theo hang số sinh lý bính

thường cua người Việt Nam

* Càc chi số sinh hóa cua người hình thưởng:

+ Urê: ơ người trương thành, khoe mạnh nống dộ urê mâu la 2.5 6,7 mmol/L (0,15 0.40 g/L) ờ người trên 60 tuôi nống độ urê máu là 2.9 - 8,2mmol/L (8-23 mg'dL)

•*-Creatinin (gmol/L): 0.8 - 12 nig dL (70 - 130 ụmol/L)

t: Thòi gian lọc máu

V: Khối lượng nước toàn thê cùa bệnh nhàn: ĐÀng 60% trọng lượng bệnh nhản khi kểt thúc lọc máu là thề tích khuếch tán urè,

Co- Nồng độ urê máu trước lục

c,: Nong độ urê sau lọc

- Chi số l.RR (Urea Reduction Ratio) (hoặc là PR (ĩ Pourcentag? de resduction de r urẽe) tý lộ giam urê trước vã sau buõi lọc

URR= X 100

Co

2.10 Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu

• Su dụng phương pháp lọc máu thương qui (Hemodialysis)

- Dật Kt V ■ 1.2 với thời gian 4 giờ cuộc lọc vá 3 lần tuan (đối vơi STM)

- Lưu lượng máu (Qb): 200 - 250 ml phút được đạt ra cụ thê cho từng bệnh nhân de đạt hiệu suất lọc máu đặt ra ị54)

Ỉ0.2 Kỹ thuật lẩy máu xét nghiệm

- Lẩy máu trưởc lọc: Lấy máu tính mach

- Lầy mầu máu sau lọc: Lấy mảu tính mạch

2.11 Phương pháp phàn tích và xư lý sổ liệu

Sổ liệu được xử lý theo phương pháp thống kẽ sinh học với sự hồ trợ cua phẩn mèm Microsoft Ecxel 2007 vả SPSS 16.0

2.12 Khống chề saí số vả khác phục yếu tố nhiêu

+ Thống kê có chọn lọc các dôi tượng vảo nghiên cữu

♦ Xây dựng bộnh án màu nghiên cưu phù hợp dê cập nhật sô liệu

Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN cút

3.1 Tình hình bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhan tạo tại bệnh viện Bạch mai

* Nhận xét: ơ những bộnh nhân suy thận mụn giai đoạn cuối trong nhõm nghiên nam giời chiếm 58% nữ chiêm 42%

3.1.2 Phàn bồ theo nghề nghỉỷp

Bưng 3.1 Phán bồ bênh nhàn STMGĐC theo nghề nghiệp

Nghê nghiệp Số lượng Tỹ lệ phân tràm

J.5 Pltàn bổ theo tfộ íttoỉ

Biêu đồ 3.2: Phân bó I>YI1I| Iihún suy thận mạn giai đoạn cuối theo nhóm tuổi

- Giá tri trung hỉnh cua tuồi: 51.92 ± 16.48 với người lớn tuổi nhất là

92 tuổi, người nhô mồi nhất là 20 tuồi

* Nhận xét: Suy thận mạn giai đoạn cuối tập trung ờ nhóm tuổi từ 40-

59 chiêm 46% nhóm > 60 chiếm 32% nhóm <40 tuồi chiếm ty lệ 22%

3.1.5 Phàn bồ bệnh nhân nghiên cửu theo sẩ lỏn CTNT

Biểu dồ 3-3: Phân bố bệnh nhân suy thận mạn giai doạn cuói dược theo

sổ lần CTNT

♦ Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân lụ suy thận mọn giai đoạn cuối nghiên cứu chu yểu sau I lần chạy thận chiếm 82% nhõm chạy thận 2 lần chiếm nho him 18%

3.1.6 Phàn bồ bệnh nhàn theo quá lọc CTNT

Biểu đỗ 3.4: Phân bỗ bệnh nhân suy thận Iiiụn giai đoạn cuối chạy TNT

theo các qua lọc khác nhau

♦ Nhận xét; Trong nhóm bệnh nhàn bi suy thận mạn giai đoạn cuối được chạy TXT bảng quà lục PS 130( chiếm 50 %), quá lọc FB 130E chiếm 30 %, F6 chiếm 20 %

3.2 So sánh các chi sổ hóa sinh cua bệnh nhân STM giai đoạn cu«i trước

và sau chạy TXT bang các qua lục khác nhau

3.2.1 Chi sổ trung hình trước và sau lọc

Bang 3.2 Nồng độ chi số hóa sinh trước và sau lọc TNT

+ Nồng độ Uiè giam chung lá 40.63 ° ó sự khác nhau có ý nghía thống kẽ với p <0.01

- Nồng độ CTeatinin giam chung lả 29.93 sự khác nhau có ý nghía thổng kẻ với p<0.01

+ Nồng độ kali giảm chung la 13.57®-® sự khác nhau có ý nghía thống kẽ với p < 0.05

+ Nồng độ natri tảng chung là 1.95% sự khác nhau không cò ý nghía thống kè với p > 0.05

+ Nống độ clo tàng chung là 3.02%, sự khác nhau không cỏ ỷ nghía thống kẽ với p> 0.05