Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại BV 198 bộ công an

Phầu thuật cẮt từ cung qua nội soi là một loại phầu thuật mới được Harry Reich, nhà phẫu thuật phụ khoa người lloa Kỳ thực hiện lần dầu tiên vào nảm I9S9 từ đó đến nay kỳ thuật này dà và

LÒI CẢM ON

Sou tliời gian học tập và nghiên cừu tại trường Dụi Học Y Hà Nội, tôỉ tlũ hoàn thành hun ỉnộn vãn này.

TÒI xin bày tớ lông biết ơn tời:

4 Dàng lir, Ban giám hiệu trường Dại Học YHà Nội.

4 Phòng dào tợo sưu dại học trường Đoi Học YHà Nội.

4 Bộ mòn Phụ sàn trưởng Dai Học Y Hà NỘI.

4 Dáng ừy Ban giảm doc Býnh viện Phụ san Trung ương

4 Dàng úy Ban giùm dốc Bỹnh viện 19 8 - Bộ Công an.

Dà tạo mọi điều kiỹn thuận lợt để tòi học tập nghiên cửu và hoàn thành luận vàn.

vin tầtcà lòng kinh trọng sáu sấc tói xin chãi thành cam ơn

PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào Ngưởì thầy mầu mực gian dị dà het lòng dựy dỗ chi báo chữ ròi nhiều ỷ kiến quỳ bàu n ong quớ trình học tập cùng như trưng nghiên cửu di’ tôi hoán thành iuịin vãn này.

Tôi xin tràn trọng cam ơn các Thầy, Cô trong hội dồng chẩm luân vãn

t/ù dạy du tòi trong quá ninh học tap và dóng gùp rầĩ nhiều ý kién quỹ báu

giúp cho luận vân này hoàn thiện.

TỎI xm chán thành cam ơn lập thê khoa San phu và Ke hoach hỏa gia dính ttýnh viện 19.8 - Bộ Công un dù tao diều kicn íhuũn lợi cho tói trong sum thời gian học lữp vá hoàn thành luân vàn.

TÔI vò cùng bièt ơn cùi Thày, cò bợn hè dồng nghiỳp dà dộng vièn vá giúp dỡ tôi trong quá trinh học tập vá nghiên cữu.

Cuối cung tói xm chán thánh cam ơn tài Bã \fy \ú nhùng người thân trong gia dinh, vợ cùng các con yêu quý cua tôi dà dộng viên, giúp dừ tòi ưong những ngày tháng qua.

Hớ Nội ngày 16 tháng ỈOnãni 2014

Nguyền Vân Lựu

Tôi là: Nguyen Vân Lựu hục viên cao học khỏa 21 Trường Đại học Y

Ha Nội chuyên ngành San phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây la luân vãn do ban thân tôi trục tiếp thực hiộn dưới sự hướng dẫn cua PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào - Trường Dại học Y Ha Nội

2 Công ưinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dã được cóng bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thòng tin trong nghiên cứu lá hoàn toàn chinh xác trung thực vã khách quan, đâ dược xác nhàn vả chắp nhận cùa cơ sờ nơi nghiên cứu

Tôi xin hoan toan chịu trách nhiộtn trước pháp luật về nlìừng cam kết nay

Ha Nội ngày 16 thang 10 năm 2014

Ngươi viết cam đoan

Nguyền Văn l.ựu

: <€ 4» HỄ?

PTNS Phẫu tliuậl nội SOI

CTCHT Cắt lư cung hoàn loàn

: <€ 4» HỄ?

•••••• 3

Chuông 1: TỎNG QUAN

• •••

1.6 Tai biến va ưu nhược diêm cua cất tư cung nội SOI

• •••••

1.6.2 ưu diêm cua cải tư cung nội soi 29

1.6.3 Nhược diêm cua phẫu thuật nội soi

1.7 Một số nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi ờ Việt Nam

Chuông 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU-2.1 Dối tượng nghiên cứu ~

2.1.1 Tiêu chuẩn iựa chọn

2.1.2 Tiêu chuân loại ữừ

2.2 Phương pháp nghicn cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cửu

2.2.2 Cởmảu • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é 2.2.3 Thiết bị vá kỳ thuật cắt tử cung qua nội soi tại txjnh viện 19.8- Bộ Cong an

2.2.4 Kỹ thuật ihu thập số Uệu

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

-.2.6 ư ly So 11CU ••••••••*••••

2.3. Vấn dề đạo đức trong nghiên cửu Chương 3: KẺT QL Ã NGHIÊN củv 3.1 Đặc diểm chung cua dối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Tuổi người bộnh

3.1.2 Nshồ nghiên 3.2 Độc diêm lâm sàng vá cận làm sàng và các yểu tồ liên quan đen chi định phàn thuật

3.2.1 Tien sư san khoa

3.2.2 Tiền sư phu khoa

3.2.3 Lý do vảo viện

3.2.4 Kích thước tử cung khảm lâm sàng

3.2.5 Huyêt sảc rô khi váo viện ••••••••••••••••••••••«•••••••••••«•••••••••••••••••••••••••••• 41 !»•••• '••••• 30 31 32 32

• •••••••••••••••••••••••••••••a* •••••«•••• 32 33 34

•••• •• •••• •• •••••••• •••••• •• •••••• •••••••• 34 •••• •• •••••• •••••••••••••••••••• •••••••••• 3 5 36 36 37

37 37

••«•••••••••••••••••••••••••••«••••••••••• •••••••••••••••••• 40

41

3.3 Kct qua phau thuụt

3.3.1 Tý lệ phẫu thuật cắt tư cung nội SOI thành cóng 3.3.2 Thời gian phầu thuật „

3.33 Trọng lượng tư cung cân được sau phẳu thuật 3.3.4 Xứ tri phằn phụ theo tuồi

3.3.5 Kỹ thuật mớ móm cẳt lấy tứ cung

3.3.6 Kết qua xét nghiệm mó hệnh học

3.3.7 Nhiệt độ người bộnh sau mổ

3.3.8 Thời gian phục hôi vận động sau mô

3.3.9 Thin gian trang tiện sau mô

3.3.10 Dùng thuốc giam đau sau mô

3.3.11 Tinh trạng vết mô thành bụng

3.3.12 Thời gian đùng thuốc kháng sinh sau mỏ

3.3.13 Thời gian nám viện sau mô 3.3.14 Tai biến ữong vả sau mổ

Chương 4; BẢN LVẠN 4.1 Đặc điếm chung cua đối tượng nghiên cim

4.1.1 Tuồi 4.1.2 Nghe nghiệp cua dổi tượng nghiên cửu 4.2 Đặc diem lãm sàng va cận lãm sàng

4.2.1 Đặc diem lý do vao viện

4.2.2 Tien su san khoa • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••é •••••••••' '•••••••••• •••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • •• • ••• •• • • •• • •• • .43

44

45

45

46

46

47 47 48 49 • •• 4.2.3 Đặc diêm lien sư phụ khoa

4.2.4 Kích thước tứ cung khi kỉìảm lam sàng

4.2.5 Nồng dộ huyết Bắc tồ trước mổ

• • • • • • • • • • • • 51

51

• • • 51

52

•••• 52

•••• *««■ 52 52 53

• • 54

4.2.6 Đặc diêm u Kơ trên siêu âm

4.3 Kêt qua phàu thuật

4.3.1 Cỉu định phẫu thuột

4.32 Tý lệ phẫu thuật cắt tứ cung nội soi thanh cõng 4.3.3 Thôi gian phảu thuật ~

4.3.4 Xu tri phần phụ va tuòi

4.3.5 Trọng lượng tứ cung •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••' 4.3.6 Kỳ thuật mớ mỏm cằt âm đạo

4.3.7 Kết qua xét nghiệm mò bệnh học

4.4 Diẻn biến sau mô 4.4.1 Tình trạng vết mò thành bụng

4.4.2 Nhiệt độ người bộnh sau mô

4.4.3 Tinh trang vãn động sau mô

4.4.4 Thời gian trung tiện sau mồ

4.4.5 Đung thuốc giam đau sau mổ

4.4.6 Thời gian sư dwg khang sinh sau mô

4.4.7 Thin gian nầm viện sau mồ

4.4.8 Tai bicn tTong va sau mo

54

55

55

56

57

59

59

60

60

60

60

61

62

62

63

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

: <€ 4* HỄ?

36

Bang 3.1 Tuôi người bệnh

Bang 3.2 Nghề nghiệp

Bang 3.3.1 iền sư san khoa

Bang 3.4 l iên su phụ khoa

Bang 3.5 Lý do vào viện

Bang 3.6 Kích thước Tư cung khảm lảm sàng

Bang 3.7 Huyêtsăc tô Bang 3.8 Dặc dicm UXTC trên sicu ảm

Bang 3.9 Chi định phàu thuật

Bang 3.10 Thòi gian phẫu thuật

Bang 3.11 Trọng lượng tư cung cân được sau phảu thu Bang 3.12 Xư tri phan phụ theo tuòi

Bang 3.13 Kỳ thuật mờ mom cất lẩy tứ cung

Bang 3.14 Kct qua xét nghiệm mô bệnh hực

Bang 3.15 Nhiệt độ người bệnh sau mõ

Bang 3.10 Thói gian phục hối vận động sau mỏ

Bang 3.17 Thôi gian trung tiên sau mố

Bang 3.18 Dùng thuốc giam đau sau mồ

Bang 3.19 Tính trạng vết mố thành bụng

Bang 3.20 Thói gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ

Bang 3.21 Thói gian năm viện sau mó Bang 3.22 l ai biên trong vã sau mõ

Bang 4.1 Chi đinh phàu thuật so với một số tác gia

Bang 42 Thời gian phản thuật so với một số tác gia nước ngoài

• •• •• •••• •• ặt •• •• ••• • ••• • • • •• ••• • • ••• •••• •••• • ••• 37

« 38

42

•••• 44

45

45

46

46

47

48

48

49

49

55

58

Bang 4.3 Tinh trang sốt cua người bênh sau phau thuật so vói cac tac gia kliác 61

DANH MỤC HĨNH

Hĩnh 1.1 Giai phẫu tử cung

Hình 1.2 Đốt cat cuồng mạch phần phụ

Hinh 13 Bóc tách mi cùng tư cung bàng quang

Hình 1.4 Đốt và cất động mạch tư cung

Hình 15 Mở móm cầt ãin dạo

Hiíih l 6 Khâu mom cât ảm đạo

Hình 1.7 Kiêm tra lại mom cãt sau khi khâu

: <€ 4» HỄ?

l)ẠT VÁN ĐÈ

cắt tứ cung là một phương phãp phẫu thuật được sử đụng đẽ (lieu trị các bệnh lanh tính và ảc tính ờ tư cung và buông trửng[ I ] Phẫu thuật cất tư cung có nhiều mức độ khác nhau cứ hai loại kỹ thuật chính lã căt tư cung bán phân vả cat lư cung hoàn toán Phẫu thuật cãt tư cung hoàn toàn bao gồm cất bo cá thân tu cung vã cô tư cung Phẫu thuật cất tư cung bán phân chi bao gốm căt bo thân tư cung vá đê lại cò tư cung

Phàu thuẠt cắt tư cung có the được thực hiện qua đường bụng, đường âm dạo và qua nội soi

Sự phát then của PTNS từ cuồi nhùng nôm cua thế ký XX dã làm thay dôi một cách đáng ke diộn mụo cua các chuyên ngành có liên quan den ngoại khoa trong đó có phụ khoa Phầu Thuật nội soi dà thay thề một phần các phẫu Thuật mố mở vã dem lại kct quả tốt cho người bộnh như nhanh chóng phục hổi sau mô ra viện Slim, giảm được biến chủng nhièm khuẩn

và cõ tinh thâm mỳ cao

Phầu thuật cẮt từ cung qua nội soi là một loại phầu thuật mới được Harry Reich, nhà phẫu thuật phụ khoa người lloa Kỳ thực hiện lần dầu tiên vào nảm I9S9 từ đó đến nay kỳ thuật này dà và dang được thực hiện ơ nhiều inrờc trên thê giới[2]

Ớ Việt Nam phảu thuật cắt tử cung qua nội SOI đã được tiền hành tại cãc bệnh viện lớn như Bộnh viộn Từ I)ủ Bệnh viện PSTƯ Bệnh viện Trung ương Huê va cãc bệnh viện tuyển tinh đà thực hiện trong những năm gần dây(3H4]

: <€ 4» HỄ?

Khoa sàn phụ bệnh viện 19.X- Bộ Còng an được thành lập lử 11/1997

đã tiến hanh ứng dụng PTNS từ nồm 2(X)6 trong điều trị cac bệnh lý chửa ngoài tư cung, u nang buồng trưng đen năm 2012 đã lien hanh phảu thuật cát

tư cung qua nội soi đẽ điều trị cho các (rường hợp bị u xơ tư cung, thời gian đau phẫu thuật còn gập nhiêu khó khản do phàu thuật viên thực hiên kỳ thuật mới chưa thành thạo, dụng cụ phau thuật nột soi còn thiếu nên thời gian phẫu thuật keo dái, tỷ lệ tai biến còn cao Nhưng với sự cố găng cua tập thê các bãc

sỳ khoa $an phụ Bênh viện 19.K kỳ thuật dẩn được hoàn thiện, phàu thuật cẳt

tư cung qua nội soi dược thực hiện một cách thường xuyên.đem lụi kểt quà tốt dẹp và sự hài lòng cho người bệnh, và đà chứng lò phẫu thuật cắt lử cung qua nội soi lá một phương pháp cỏ nhiều ưu diêm hơn so với cát lư cung dường bụng Đê tím hiéu và đánh gia hiệu qua cua phương pháp này chúng tòi tiến hanh nghiên cửu đề tài:

“Nghiên cứu ket qua phẫu thuật cắt lư cung qua nội soi tại Bệnh viện I9X Bộ Cóng an VỚI mục tiêu:

ỉ Mô ta dặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng và một so ycu tổ liên quan den chi định cát tư cung qua nội soi

2 Nhận vét kvt qua điều trị cải tư cung qua nôi soi

: <€ 4» HỄ?

Chương I TÒNG QUAN’

1.1 Giái phân timing

1.1.1 Kick thước và vị tri cưa íữ cưng trong tiên khung

Tư cung nàm trong tiêu khung, dưới phúc mạc trẽn hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực trang

Hình 1.1 Giai phẫu tu cung[5]

Kích thước trung binh:

-Cao từ 6 đen 7cm

-Rộng 4 đển 4.5cm

-Day 2 cm

gram ở ngươi đả de

Tư (hẻ bính thường cua tư cung là gập trước vá nga trước

- Gập trước: trục cua thán tư cung hợp với trực cũa cờ tư cung thảnh một góc 120< mơ ra trước

Nga trước: trục của thản tư cung hợp vái trục cứa chậu hóng (trục âm đạo) một góc 90' mỡ ra trước

Ngoài ra tứ cung còn có một sổ tư thể khác bẩt thường như tứ cung nga sau lệch trát lệch phai(6]

l.u Hình thí ngoài và tiên quan

-Tử cung cố hình nón cụt rộng vả dẹt ở ơên hẹp vả tròn ờ dưẻi gồm 3 phần: thân, eo vã cô tư cung

-Thân tư cung có hỉnh thang dãi 4cm rộng 4.5cm ơ trên rộng h<rn gụi là đáy hai bên là hai sừng tư cung, nơi cảm vao cứa vòi tư cung Ngoài ra côn có đáy Châng tròn và động mạch tư cung.Thân tư cung có hai mặt la mặt trước dưới và một sau trẽn va hai bờ ben

Phúc mac phu mật trước xuống tận eo tư cung sau đó lật lèn J>hu rnãt trên bang quang tạo thanh túi cùng báng quang- tử cung qua túi cúng nay tư cung liên quan đến mật trẽn bảng quang Phúc mạc phủ đoạn thản thi dinh chặt, côn đoạn eo thi long leo dẻ bóc tách

Mật sau: hướng lèn ưèn và ra sau Phúc mạc phu mặt này xuống tận 1/3 trên thành sau ăm dụo rồi quặt lèn phu mặt trước trục trang tụo nên túi cũng tư cung- trực trang hay con gọi là túi cung Douglas và qua túi cùng nay tứ cung liên quan đen trực trũng dụi tráng Sigma vã các quai ruột non Túi củng IX)uglas lã noi thầp nhất cua ồ phúc mục

Đây la bờ ĩrèn cua thân tứ cung có liên quan đen các quai ruột non và đại tràng Sigma.

Bờ bèn dầy vả tròn dọc theo bở này cõ dày chang lộng bám giữa hai là cua dây chàng rộng cỏ động mạch tư cung

-Eo tư cung: là đoạn that nho nhát dãi 0,5cm nam giừa thân ớ trén vã cô từ cung ờ dưới, khi chuyên dạ tlú eo tứ cung giàn ra tạo thánh đoạn dưởỊ phía trước

cõ phúc mạc phu long lco liên quan đen dây lúi cùng bảng quang- tư cung vã mạt sau bâng quang phía sau vã hai bẽn liên quan giống như <T thăn lư cung.-Cô tư cung: cỗ tử cung hình ưu dai 2.5cm rộng 2,5cm cỏ ám dao bám vào chia làm hai phần la phần trên âm đạo va phần trong âm đạo Âm đạo bám vảo cổ tứ cung theo dường chếch lên trên vã ra sau phía trước bám vảo 1/3 dưới phía sau bám váo 13 ưén cố tư cung

bời mõ long leo de bóc tách, mặt sau có phúc mạc che phu liên quan với túi cũng Douglas va qua tui cung liên quan với mặl trước trực tráng Hai bèn có

tứ cung gần co trong đáy dãy cluing rộng cỏ động mach tư cung bắt chéo trước niêu quan, chó bẩt chéo cách có tư cung 1 ,5cm

trong âm dạo dinh móm cõ lò ngoai cô tư cung, lồ nãy ưótì ở người chưa đe

va bè ngang ở người đã đe

trước, hai bèn và sau trong đó lúi bịt sau sâu nhất \-a liên quan đen tui cúng Doulas[ổ]

: <€ 4» HỄ?

1.1 J Phưưng tiện giữ tứ cung

Tư cung được giữ tại chó nhờ:

- Dường bám cua âm đạo váo cô từ cung

- Tư thế cua tư cung

Âm đạo dược giử chảc bới cơ nâng hâu môn cư âm dao- trực tràng và nút thứ trung tâm tao nên chồ dựa vừng cùa tử cung

Tư thể cua tư cung là gập trước vá nga trước dè lên một trên cua bang quang, có tac dụng lam tu cung không tụt xuống

ỉ 1.3.3 Các dãy chằng.

mật trước vả mật sau tứ cung kéo dài ra hai bên tạo thành Chạy từ bờ bên tử cung, vôi tử cung tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt vả bốn bờ

+ Mặt trước dưới: liên quan den bâng quang có một nếp phúc mạc chạy từ góc bén tư cung tới thành hên chậu hòng, do dây chẳng tròn đội lèn tạo thành

+ Mặt sau trẽn: lien quan với các quai ruột non đại tràng Sigma Có dây chăng thít lưng- buồng trứng đội lẽn mục treo buồng trũng dinh vào mặt nãy rộng hơn và xuống thàp hơn mát trước

+ Bờ trong dính vào bờ bẽn cua tư cung, có phúc mac phú mật trước và sau tư cung, giừa hai lá có động mạch tư cung

+ Bò ngoải dính vảo thành ben chậu hông, do hai lá của dãy chang rộng

ư phía trước vả sau với phúc mạc thảnh

: <€ 4» HỄ?

+ Bờ Iren: tụ do phu láy vôi lư cung, giừa hai la dọc bờ dưới cua vin

tứ cung có nhánh vòi cùa động mạch tư cung và dộng mạch buồng trứng tiếp nối nhau

+ Bờ dưới còn gọi lả đáy trong đáy dây chầng rộng có động mạch tù cung bít chéo trước niệu quan, chỏ băt chéo cách cô tư cung 1.5cin Ngoài ra trong nen côn có tô chức liên kết, thần kinh

-Dãy chầng tròn

Đây chầng tròn dải 10- 15cm cấu tạo là thừng nứa sợi nưa cơ Chạy từ góc bên tư cung ra trước dội phúc mạc lá trước dây chúng rộng lên cho tới thành bẽn chậu hông, chui vảo trong lồ ben sâu chạy trong ống bẹn và thoái ra

o lỗ bẹn nông dồng thòi toa ra các nhanh nho lận het ớ mô liên kết gò mu và môi lớn

- Đây chảng tu cung- cùng

Là dai cơ trơn mô lien kết đi lử một sau cô tư cung chạy ra sau lên iron,

di hai bên trục tràng den bám vào mật trước xương cùng

- Dảy chảng ngang cò tư cung

Là dãi mô lien kểt di từ bờ bên cô tứ cung ngay trên lúi bịt âm dạo chạy ngang sang bẽn dtrõi nên dây chiìng rộng trẽn hoành chậu hòng tới thánh bẽn chậu hỏng

den bàng quang: các thớ tử bò sau xương mu đến cô tư cung và các thờ lừ bang quang đen cò lư cung[6]

/ 1.4 Mạch niảu và thần kinh

LI.4.1 Dộng mụch tư cung

Gồm có hai dộng mạch đi hai bẽn cua tư cung hai dộng mach nãy đểu bat nguồn từ dộng mạch hạ vị và đi tháng theo thảnh chậu hỏng xuống dài

: <€ 4» HỄ?

khoang ócni tiếp theo đi ngay vào trong vẻ phía cô tu cung đoạn náy dãi khoang 3cm khi đèn phẩn trẽn âm đạo giap cô tư cung thi quặt ngưực lèn tụo thành quai dộng mạch Tiếp đó hai động mạch tư cung chạy dọc theo hai bờ bẽn cùa tu cung dái khoáng 4cm động mạch tư cung bắt chéo trước niệu quán, chò bắt chéo cách co l.5cm

ỉ 1.4.2 Tỉnh ntợch

Tinh mạch cỏ hai đường

- Đường nông chạy theo động mạch tử cung, bẳt chéo trước niêu quân rồi đỏ vè tính mạch hạ vị

1.1.4.3 Bạch au/ch

Các bạch mạch ớ CTC và thân tư cung thông noi nhau đõ vào một thân chung chạy dợc bên ngoài dộng mạch tư cung vá cuổi cung dô vào các hạch bạch huyết cua động mạch châu trong, động mạch chậu chung hoậc động mạch chu bung[6)

1.1.4.4 Thần kinh

Tư cung được chi phối bời dám rối thần kinh tử cung- âm đạo Đảm rối này được tách ra từ đảm rối thần kinh hạ vị dưới đi trong dây chăng tư cung- cúng den tu cung ơ phan co lu cung[6]

Ư xơ từ cung lả khối u lành tinh phát triên lù cơ tư cung Đây lả khối u rất hay gặp ty lộ 20- 30*5ố ở phụ nừ trong độ tuổi sinh de

Cơ chề bệnh sinh còn chua rò ràng Ư xơ tư cung gày b.ìng huyết, đau

va có thê dản đến võ sinh, thõng thường nhất la chay máu vả đó lã triệu chứng chính dê chi dinh căt tử cungp]

1.2.1 Ph âu líìọì u xơ tư cung

Dựa vào tương quan V| trí giữa đường kinh ngang lớn nhất cua khôi u xơ với lớp cơ tư cung chia làm ba loại

phía thanh mục tư cung, thường có nhãn to ít gảy rói loạn kinh nguyệt nhưng

có thê gây xoăn nếu có cuống

cho tư cung to lẽn một cách toàn bộ gây rồi loạn kinh nguyệt rò rợ hay gây sẳy thai, đe non

- u xơ dưới niêm mạc: là nhìmg u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triẽn dần váo buồng tư cung, dội lớp niêm mục lên có khi to chiêm toàn bộ buồng tư cung, u xơ dưởi niêm mạc dời khi cớ cuông được gọi la polyp xu(8]

1.2.2 Trí fit chứng cua UXTC

Hầu hết ƯXTC không gây triệu chúng chi khoang 35 -50H UXTC cõ triệu chứng, khi UXTC nho triệu chứng rất nghèo nàn vả phát hi en dược nhờ thảm khám phụ khoa với nhiều lý do khác nhau như chậm co thai kham vô sinh hoặc siêu âm ồ bụng phat hiện thấy Nhìn chung triệu chửng cua u xơ tư cung phụ thuộc vào vị trí kích thưởc và sổ lượng kbồi u

7.2.2 ĩ Triệu chủng cơ nũng

• Ra huyết từ tử cung hay gộp khoảng 60% các trường hợp hay gộp lã cường kinh hoặc rong kinh Hiện tượng ra huyết kéo dài lâu ngày dãn dền tinh trụng thiếu mâu da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chõng mặt

Triệu chứng này hay gụp ớ u dưới mém mực nếu tiết dich có lẫn mu thi thường có nhiễm khuan ờ buông tư cung

- Đau vùng hạ vị hoẠc hồ chậu, người bênh có căm giác nỉng bụng, đau tang khi đúng, lũc một nhọc hoặc lúc cô kinh, đau giảm khi bênh nhãn nam

nghi Đôi khi đau dừ dội đau chói la triệu chứng gợi ý dên biên chứng xoắn cua khói u xơ có cuông va cũng dẻ chiin đoán nhầm với u buồng trũng xoàn

khung và bang quang lãm chữ bệnh nhãn có cám giác mốt đi tiêu nhiều lãn

hư mâu ơ ám đụo hay tứ buồng tư cung chay ra mức độ tòn thương vả kích thước polyp nếu có

độ châc bề mặt có thê lồi lòm không dcu do có nhiều khối u xơ ấn không đau

và di dộng cung với cố tư cung tuy nhiên mức độ di dộng côn phụ thuộc vào khối u xơ có dính hay không

- Những u xơ dưởi niêm mực năm ờ eo sỗ làm cho cỏ tư cung bị xóa qua

lở cô tứ cung có thê sờ thấy khối u xơ trong buồng tứ cung

: <€ 4» HỄ?

1.2.3.2 Chụp but>ng tư cung có thuồc can quang

Chụp buông tư cung có thuòc can quang không phai la phương pháp thường qui trong chân đoan u xơ tư cung 11Ó chi được àp dụng trong trường hợp chưa rò ráng như: u xơ tư cung dưới mém mạc không sờ thấy khi thâm khám qua âm dạo không phát hiện dược qua siêu ảm

1.2.3.3SOI buồng tứ cung

Soi buồng tứ cung không những chán đoản các bệnh lý cua buồng tư cung cỏ hiệu quà mã còn xứ lý một số bộnh lý cùa buồng tử cung Qua soi sê nhìn thấy toán bộ niêm mạc tư cung tir dỏ có thề sinh thiết chính xãc nơi tòn thương có the nhìn thầy u xơ tứ cung dưới niêm mạc

ĩ 2.4 Các phương pháp diều trị u xơ tư cung

Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tinh trạng thai nghẽn, sự mong muốn có thai trong tương lai sức khoe, triộu chứng, kích thước, vị trí khối u nếu u xơ nho chưa có biến chứng cỏ thê theo dồi ki ém tra hàng năm, nếu u

xơ ngáy càng kin đần gãy các biền chứng đau vùng chậu, rong kinh rong huyêt bang kinh, chẽn ép bâng quang, khi có thai gây sây thai liên tiếp cần phai điềutri[7J

ỉ 2.4.1 Diêu tri nội khoa

- Progestatif lã thuốc diêu tri hãng đâu, thuốc có tác dụng len niêm mạc

tư cung bi quá san: diều trị bang progestin 2 viên-ngày từ ngày thử 15 cua chu

kỳ kinh trong 7 -10 ngày, theo ddi băng thâm khâm lâm sàng cứ 3 tháng một lẩn đẽ dánh giả hiệu quả diều trip]

lam cho hai buồng trứng ớ trạng thái nghi lroạt động cỏ hồi phục Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi 50% trong một nưa sổ trường hựp nhưng không thê thay thế hoãn toàn cho việc phíìu thuật, sau khi ngửng điều trị 6 tháng ƯXTC

ro ươ lại như han đầu tác dụng phụ cua thuốc trẽn bộnh nhân là nhìmg cơn bóc hoa khò âm dạo loãng xương nêu dũng keo dãi trẽn 6 thãĩtg

1.2.4.2 Diều trị bằng gáy tắc đòng mụch tư cung

Lá phương pháp điều tri nhẩm làm giam lượng máu đền khối u gảy hoại

tư và làm khói u bê đi Dây là thú thuật X- quang can thicp qua da tiến hanh dưới tác dụng cùa thuốc giam đau và phong bế thần kinh hạ vị điều tri này được đê nghị cho những phụ nừ tre còn muốn cỏ con thay ví điều trị băng phẫu thuật[9]

1.2.4.ì Diều trị bằng phẫu thuật

Diều trị bảng ngoại khoa vản là hướng điểu trị chinh cho những bệnh nhân u xơ tư cung Dãy la phương pháp điều ttỊ tích cực đem lại kẽt qua tốt nhất

Chi đinh phẫu thuột cho nil ừng trường hop u xo lu cung dưới niêm mạc

u xơ tư cung có biến chứng, u xơ tu cung điều tri nội khoa không két qua(8].Diều trị phầu thuật bao gồm: Cat u xơ duỡi niêm mạc qua soi buồng tư cung, bóc nhân xơ tư cung, phàu thuật cat tư cung ban phẩn va cảt tư cung hoãntoản[8]

1.3 Các kỳ thuật cầt tư cung.

1.3.1 Dường vào

- Dường bụng

- Dường âm đạo

- Dường qua nội soi

1.3.2 Kỳ thuật cất tư cung

Cất tư cung là một phẫu thuật nham cắt bo lu cung ra khơi cơ thè

Phau thuật cắt tư cung có nhiều kỳ thuật khác nhau, cố hai loại phàu thuật chính là cầi tư cung bán phần vã cảt lữ cung hoãn toàn cùng vởi bão lòn hay cắt phần phụ[10]

.?T C : <€ 4» HỄ?

ỉ 3.2 ỉ Phẫu thuật cut tư cunịỉ bún phần

Lã phầu thuật cat bo thản tư cung, đè lại cồ tứ cung phầu thuật cỏ thê kém theo cắt một phần phụ(vói tử cung, buồng trứng) hoặc cắt ca hai phần phụ tu ỳ từng trường hợp

Phẫu thuật cat tư cung bán phần được J.L Fauvre thực hiện lằn đầu tiên váo nàm 1X79 H.A Kelly đà áp dụng vào năm 1900 trên tứ cung có u xơ Có nhiều phương pháp cát lư cung bán phàn khác nhau như phương pháp CTCBP cua Pozzi và Terrier, plnnmg pháp phẫu thuật cua L Bazy được áp dụng trong các trường họp khác nhau về vị trí kích thước khối u tình trụng tư cung

vã phần phụ[20]

Phầu thuật cẩt tứ cung bán phần được chi định khi tinh trạng cổ tử cung không có tốn thương, vị tri của u xơ cho phép vả tuổi cua bệnh nhản oòn tre.Phảu thuật này có ưu diêm là đơn gian dẻ làm và giừ được cô tư cung cho bệnh nhàn Tuy nhiên vàn có nguy cơ tâi phát u xơ và ung thư cô tư cung,

do dó sau phầu thuật vần phai thường xuyên theo dồi bang tê bão học phát hiện sớm các bất thường ớ cô tư cung[ 11]

Ngày nay phàu thuật cắt tư cung bán phân không chi được (hực hiện qua phẫu thuật mo bụng má côn dược thực hiện qua phẫu thuật nội soi

1.3.2.2 cẩr ỉứcung hoàn ĩữàn (CTCHĩi

Cat tư cung hoãn loan la cắt tứ cung và cò tư cung La phảu thuật lốt và triệt dè nhát Tuy nhiên phau thuật đòi hói kỹ Ihuãl cao hơn kho khàn trong các trường hợp VXTC to ơ co hoác khói u ỡ gằn báng quang, niệu quân, trực tràng hoặc dính do tiền sư mổ ỡồ bụng[l 1],[12]

Cat tử cung hoàn toàn có thê thực hiên bằng các đường: Đường bụng, đường âm đạo, đường nội SOI hay kết họp[12)

Cắt tư cung được thực hiện qua đường bụng vàn lã chu yểu(13].[14]

Như các phầu thuật khác, cắt từ cung hoãn toàn cùng có những nguy cơ, biến chứng sau mô là: chay máu nhiễm trừng, tòn thương vào cơ quan nội tụng xung quanh trong lúc bóc lách như niộu quan, báng quang, trực trang, nen không được phát hiện kịp thời sê gáy ra các hậu quà nặng nề de dọa tính mạng người bệnh[18).

1.3.2.3 That độ xứ tri phần phụ

Xử trí phần phụ trong cat tư cung gồm:

- cát hai phần phụ

- Không cắt phần phụ hoặc có thê cắt một phần phụ

Vẩn de dê lại phần phụ hay cat bó phằn phụ trong phảu thuật cat tư cung phụ thuộc vào tuôi người bệnh và tính trụng cua phần phụ

Theo Phan Truông Duyệt tlu tủy theo từng trường hợp đê có chi định cat

tư cung đè lại hai phần phụ hoặc cắt bo hai phần phụ Chi dinh cá hai phần phụ nên cản nhắc thặn trọng, dặc biệt với phụ nữ tre hoặc dang tuổi sinh dè(l 0)

Theo Nguyen hức Hĩnh thi bao tern buồng trứng khi buông trứng không

CÓ tôn thương và người bệnh còn trc[l 1)

1.4 I.ịch sử phái triển nội soi

1.4.1Lịch sữ nội soi thề giới và lift Nam

1.4.1.1 Sư lược lịch sư vù ứng dụng Ịỉhưu thuật nội soi ti ên thế giới

* Sơ lược lịch sư nội soi the giới

PTNS đã phát triển rất mạnh ờ nhiều nước trên thế giới từ nhiều thập ky qua.Sự phát triẻn không ngừng từ nội soi thảm khám dền nội soi chẩn đoàn và ngày càng dưực boản thiên hơn vởj nội soi phảu thuật(19].[20]

Lịch sư cùa phương pháp nội soi được nhiều người thừa nhận có từ thòi Hypocrates(460-375 trước Còng nguyên) khi õng mỏ ta soi khoang mùi ổng tai với ánh sáig mặt trời

Vào nám 1806 Pillipe Bozzini (người Dức) đà dùng một ống tháng băng thiếc, một ngọn nến và một cái gương dê soi trực tràng và bâng quang.Nứa thể kỷ sau nám 1865 Desormeaux dà giới thiêu tai viện Hàn lãm Y học Paris

kỳ thuật soi bàng quang.óng dà sử dụng ổng nội soi này dê kiêm tra trong lòng bảng quang

Năm 1869 Pantalconi dã kết họp một đèn dốt cồn vã nhựa thông dê chiếu sáng khi nội soi Ỏng dà điêu chinh gương phóng dụi cho soi buồng tứ cung vá có thê quan sát polyp tư cung cua một phụ nừ 60 ĩuừi sau màn kinh ra Iiiãu vá dốt polyp báng Nitrat bạc[21]

Nãm 1880 Edison đà phai minh ra đèn điện vã 3 Iiãm sau đó Newman liền ứng dụng vào soi bàng quang Điều dó dà tạo tiên dê chư nội SOI hiện đậi

và phầu thuật nội soi xuất hiện[22]

Kỳ thuật nội soi bát dầu phát triển mạnh từ thể ky XX với việc nội soi ồ bụng chân doãn cùa Zabaws nám 1910 và Decker nội soi lỗng ngực nảm

1944 J Scmm dà tiến hanh phảu thuãi nội soi nám 1980 và Philip Mouret lả

người thực hiện thành công trong việc c;it bo túi mật bằng nội SOI vào nám

1987 Từ đo phẫu thuật nội SOI dả phát triên rãl nhanh chóng ư nhiều nước trẽn the giới[23]

• ửng dụng cua phẫu thuật nội soi

Phầu thuật nội soi (PTNS) trong những thập ky qua đà phát triền khá mạnh ở nhiều nước, bắt đầu ờ Pháp và châu Àu sau đó ơ Hoa Kỳ vả dang tiếp tục phát triền ớ nhiều nước khác trên the giới

Nhờ sự ra đòi của dòng diên cao tần với chức nủng chính là cầm máu PTNS đà bầt dầu phát triển mạnh từ nhùng năm đầu thập kỳ 70 vói cảc kỳ thuật là:

- M.A Bruhat ở Pháp dã thực hiện phẫu thuật nội SOI trong diều trị chưa ngoài tử cung vào năm 1974

- Nám 1983 Lukichcv đà thõng báo phẫu thuật nội SOI cat bo túi mật đê diều trị viêm túi mật cấp tính ờ người

- Năm 1987 p.Mouret ờ Pháp dà cõng bố cắt túi mảt qua nội soi thành công.Dặc biệt những nám gần dây PTNS dà có những bước tiền bộ rò rệt với nhiều kinh nghiệm và ngây cảng cô nhiều người chầp nhận Từ dó PTNS dược áp dụng rộng răi với nhiều loại phảu thuật khác nhau gồm: phẵu thuật đường tiêu hóa plìảu thuật lõng ngực, phẫu thuật tiêt niệu, các phẫu thuật trong phụ khoa {22]

1.4.1.2 Tình hình phau thuật nội soi ớ Việt i\ư/n

o Việt Nam từ cuối thập ky 90 cho tới nay nhiều co SƯ phẫu thuât ngoại, phụ sân vố phẫu thuật nội soi đà dạt nhiều thành tựu đãng ke Nhiều bệnh viện trong ca nước đà sư dụng vả phát triền kỳ thuật nội soi dáp ứng yêu cầu ngây câng cao cùa người bệnh[3].[24].[25]

* Vê ngoại khoa:

Tứ tháng 9 nám 1992 trướng họp cắt túi mặt đầu tiên được thực hiện lại bệnh viện Chợ Rầy đên nay plìầư thuật này đà được triển khai thường xuyên.Tai bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi bãt đâu triên khai cất túi mật vào tháng 11/1993 sau đó đa triền khai các phẫu thuật khác như căt ruột thừa viêm cất u tuyển thượng thận, thoát vị cơ hoành, cat tu cung [26].[24]

* về Sản phụ khoa:

Năm 1993 tại Bệnh viện Phụ sán Từ Dù đã bắt đâu triền khai PTNS cho các trường hợp như: chưa ngoài từ cung, u nang buồng trúng, lục nội mạc tư cung, chân đoán và điêu trị vô sinh như tác õng đàn trứng ử nước VÒI tư cung,

mờ thõng và lai tạo loa vòi, bóc tách nhân xo tư cung vã cắt tư cung hoàn toàn, đen nay những phầu thuật náy cũng dưực thực hiện thường xuyên[22],[27]

Tai Bệnh viên Phụ san Trung ương dà tricn khai nội soi ổ bụng từ những nim 70 nhưng chi là nội soi chần doãn

Năm 1995 một số chuyên gia nước cộng hỏa Pháp đà trinh diẻn một số trường hợp PTNS vả hướng dần cho một số phẫu thuật viên cùa Bệnh viện Phụ san Trung ương

Tù nàm 199K đà thực hiện điều trị buồng trứng đa nang qua nội SOI bảng

kỳ thuật cát góc hoộc khoan nhiêu lồ

Tứ nàm 1999 dà thục hiện bóc nhãn xơ qua nội SOI

l ù thang 10/2004 thực hiýn phẫu thuật cal u nang buồng trứng xoăn

Tứ tháng 11/2004 thực hiện phàu thuật nội soi bóc tách nang buồng trúng trong thai kỳ (khi tuồi thai tù 13 den 14 tuần) và thực hiện phàu thuật nội soi nối vòi lư cung cho nhùng bệnh nhân có nguyện vọng sau triệt san

C : <€ 4* HỄ?

Tù tháng 12/204)4 bấl đâu thực hiện cắt lư cung qua nội soi

Clu» tời nay đã có hàng ngan ca mõ nhu: chưa ngoải lư cung chưa vở bóc hoặc cãt bo u buông trứng, bóc lách u xo tư cung, phẫu thuật mờ thông, tạo hình loa vòi lư cung vã vi phẫu nôi õng dần trúng Kỳ thuật nội soi đà dem lại những kết qua đãng khích lệ song song với việc đào tạo dược hàng tràm phẫu thuật viên cho các địa phư<mg vả cho Bệnh viên Phụ san Trung ương[3]

1.4.2 Các bước phứt triền kỹ thuật nội xơi trong phụ khoa

• NỘI soi chân đoán

Nội soi chân đoán bẳt đầu tữ khi Zabaws thực hiện nội soi ô bụng vào nảm 1910 Đen nãm 1934 Hope dâ thõng bão về việc sư dụng nội soi dẻ chần đoán chưa ngoài tư cung Từ dỏ nội soi chân doán dược phát triền nhanh chóng trong phụ khoa dế chân doán cảc trường hop như chưa ngoài lư cung,

vỏ sinh, lục nội nục tứ cung [28],[22]

Sự phát triến không ngừng cũa kỳ thuật nội SOI thê hiện ơ các bước kỹ thuật dó lá;

- Nám 1946 Palmer dà bất dầu thực hiên nội soi can thiệp báng vice sư dụng cản đật lư cung de di động tử cung lúc tiền hãnh phầu thuật

thực hiện nhở sư ra dời cúa dao điện

- Năm 1974 Bruhart thực hiện P I N'S chửa ngoâi tử cung Scmm ờ Đức thòng háo dà ứng dụng PTNS trong cắt bo phẩn phụ cảt bo u nang buồng trứng bóc lách u xơ tư cung

- Nám 1975 Gomel dã gỡ dính vả mo thõng VÔI tư cung bằng PTNS ớ người bệnh vỏ sinh

- Nảm 1977 Brilhart đề xuất việc thực hiện kỳ thuật mờ bờ tự do vòi tir cung qua nội SOI đỏ bao tổn trong các trường hvp chưa ngoai tư cung.

soi đầu tiên Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụ khoa tin tương hoàn toàn váo kha nàng tinh té cua 1’TNS

Tiẽp đó các nhà phẫu thuật đà thực hiện các phẫu thuật phức tạp qua nội soi như:

- Nám 1989 Qucrlcur nạo vét hạch vùng chậu

- Năm 1990 Perez nạo vét hạch bach huyết cạnh động mạch chu

- Nám 1991 Rciclì vả cộng sự diều trị lạc nội mac tư cung ờ sáu

Đen nay PTNS nỏi chung cùng như PTNS trong phụ khoa nói riêng đang phát triền với kêt qua ngày càng cao[22]

1.5 Cắt tử cung qua nội soi

Trường hợp cằt tứ cung qua nội soi lan dầu tiên trên thề giới vào năm

1989 được thực hiộn b<ri Reich là nhả pỉiàu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ[2]

Đày lá phương pháp phàu thuật có nhiều im diêm đặc biệt la có the quan sảt kỳ vẻ giãi phẫu, dè dâng tiếp cận quan sát âm dạo vả trực trang, cô thê câm mau tót va bơm rùa những cục máu đông trong qua trinh dũng nước kiêm tra lại, người bệnh cũng dờ đau nhiều sau mô vi tráỉứi phai rụch rộng thành bụng, rút Iigiìn thoi gian nằm viện, hồi phục nhanh, đặc biột ty lệ nhiễm trúng thành bụngthâpl?]

l.ĩ.l Chi dinh

Chi định cắt tư cung qua nội soi tư<mg tự như cẩi lư cung qua đường bụng Mức độ lớn hoặc bè cua khối u lữ cung tủy thuộc váo kinh nghiệm cúa từng phẫu thuật viên dê chi định phẫu thuật, cãc chi định hao gồm:

* u xơ tư cung

Theo Reich UXTC la chi định thông thương nhất với những khối u to băng tư cung có thai 12 tuần và trụng lượng tu cung lừ 280- 320gram dỏng thời nhùng trưởng hợp có tư cung lớn nhắt là 1000 den I I00grain[2]

Theo Suitala thí chi định cho những trường hợp có trọng lượng tư cung lớn nhất chi là 500gram[29]

(5 Việt Nam hiện nay diều trị ngoại khoa vần lá hướng diều trị chính cho nhũng người hênh UXTC đó lã phương pháp diều tri tích cực triệt dê vỏ mang lại kết qua tổt[llJ,[30],[31]

- UXTC có nhiều biên chửng như đau rối loạn kinh nguyệt, chẽn ép

* Các chi định ngoài UXTC

- Khối u buồng trứng trên người lớn tuôi mà không có dầu hiệu nào nghi' dền ung thư

hoặc ung thư cô lữ cung giai doạn 1(32].[2]

l.s.2 Chỏng chí dịnh

* Nguyên nhân toàn thán

* Các bênh rối loạn hó hấp: ben phe quân, lao phổi

- Các bệnh van tim, cao huyết ãp

- Thiều máu nặng.

- Tiêu đường, basedoxv

• Các nguyên nhãn phụ khoa

không chi định cho các trường hợp ƯXTC to ơ các mữc dộ khac nhau[32].[2].Theo Sxxitala không chi đinh PTNS cho nhìmg trường hộ tử cung có trụng lượng trẽn 500 gram[29)

- Ung thư buồng trứng

- Sẹo mô cù dính nhiều hổ chậu

- Vet nió cù dính sau mô lẩy thai[32].[2]

l.ĩ.3 Các mức kỹ thuật cui tư cung qua nội soi

Có nhiều tác gia phân loại tnửc độ kỹ thuật khác nhau nhưng tựu chung đều dựa vào mốc quan trọng lã dộng mạch tư cung[32].[2].(33]

Theo C.Y-Liu[33] và theo Reich[2) các mức kỳ thuãt cát tứ cung qua nội soi gồm:

Neu PTNS tiến hành đen mức trên đông mạch tư cung, dộng mạch tứ cung và phần cỏn lại được thực hiện qua dường âm dạo thỉ phương pháp nảy được gọi là cat lừ cung đường âm dạo có sự trợ giúp cùa nội soi (Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy- LAVH)

Neu PTNS tiền hành đến mức cảt dộng mạch tư cung phần còn lại thực hiện qua đường âm dạo tư cung vã cac thành phân căt rời cõ thê lẩy qua âm

: <€ 4» HỄ?

âm đạo thi phương pháp này gọi lã cắt hoàn toàn tư cung qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy- TLH).

l.ĩ.4 Kỳ thuật cắt tử cung íịtta nội soi

* Chuân bi bệnh nhãn

* Người bênh nam tu thế Trendelenburg

* Các hước kỳ thuật

- Thi I: Đặt cần nâng tư cung

- Till 2: Vào ô bụng

+ Bơm hơi vảo ố bụng; cớ hai cách bơm hơi vào ô bụng

Cách I: Phẫu thuãt viên dùng dao rạch một đường dài lem tại một vị trí quanh rốn dùng kim Vercss chọc qua vet rạch vào ô bụng đè bơm khí CO; Phàu thuật viên cô thê cô cam giác khi kim Vcrcss xuyên qua lớp cân cũa thành bụng vá phúc mạc khi nghe tiếng nhay lò xo hai lan hoặc dũng một bơm tiêm đế test Bơm khí CO; vào ô bụng đến khi áp lực 12mmHg thi rút kim Vcress và tiên hanh chọc trocart kính soi (trocart lOmm) theo vị trí của kim chạc bơm khí CO; Cách này thưởng dược áp dụng cho các trưìmg hợp

cỏ tiên sư phàu thuật ờ bụng

Cách 2; Phẫu thuật viên dung dao rạch một đường dai lem ngay dưới rón rồi chọc trocart 10 vảo ô bụng sau dớ bơm khí CO; dụt ap lực I2mmlig

: <€ 4» HỄ?

+ Chọc 3 trocart phàu thuật (triK-art 5mm): một trocart ờ vị trí đường trắng giừa dưới rốn phía trên xương vệ 2cm hai trocarl bên vi trí trên gai chậu trước trên 3cnì và hướng vào giữa bụng 3cm.

khung, chú ỷ vị trí và giới hạn cua bàng quang, niệu quán, dại tràng, trực tràng và các mạch máu lớn bộc lộ tư cung và phẩn phụ

- Thi 4: Dot và căt cuống mạch phân phụ

Tư cung được đẩy VC một phía đối diện, dùng dao điện lường cực đồt, dũng kéo cat vòi tứ cung, dây chẳng tròn, dây chăng tứ cung buồng trứng, phúc mạc được cẳt thảng đứng song song VỚI cạnh cùa tư cung Nếu cẢt cá phần phụ thí đốt va cảt dây chẳng thắt lưng- buồng trưng Khi đốt va cẳt dây chảng tròn không nén cal qua gần tư cung, nên dê lại phần dây chảng trôn ỡ tử cung tư 1.5- 2cin tranh chay mau tu các tính mạch cua phàn phụ

Các bước trẽn có the cãt bang dao điện don cực dao mô sicu âm, dùng clip hoàc khâu de cầm mâu Tiếp dớ dãy đảy dày chẳng rộng ngoài dộng mạch tư cung, cẩm máu bang dao diện lường cực

Kỳ thuật làm tương tự với phần phụ ben kia

Hình 1.2 Dot cat cuống mạch phần phu[34]

C : <€ 4» HỄ?

- Thì 5: Boc tách lũi cùng tư cung- bàng quang

Tư cung dược đậl ớ V| trí trung gian, dây lèn cao tối da phúc mạc tư cung bang quang dưực găp lên bang kẹp có mấu rồi cat sau khi cằm máu băng dao lưỡng cực Đốt và cất tãt ca các dai xơ dãy bàng quang xuống tận lũi cúng trước âm dạo Đốt cầm máu cáng gan VC phía tư cung câng tỗt dê tránh hoại tư gảy rò bàng quang

Hĩnh 13 Bóc tách túi củng tử cung bảng quang[34Ị

- Thí 6: Dốt và cẳt động mạch lứ cung

Tư cung được đây tối da vẻ phía dối diện, một người phụ dùng kựp có mấu kẽo dầu cũa dãy chủng trốn về phía dõi diện dê bộc lộ rò dộng mạch lư cung Dốt và cắt dần dần ít một mô lã trước va lá sau cua dãy chăng rộng, dốt

va cất la trước den lân lúi cung lư cung báng quang, vá lá sau tói dây chảng tư cung- cúng Doi dộng mạch tứ cung nhiều lần bang dao lường cực rồi cát ít một cô the dùng clip hoặc kháu động mạch tứ cung

Hinh 1.4 Dot và cất động mạch tư cung(34].

- Thi 7: Dốt và cát bó mạch cồ tứ cung- âm đạo

Dùng dao diện lường cực dốt vả cất mạch máu có tư cung- âm dạo trong kírp cân, tiếp theo dùng kéo phẫu tích (háng góc xuống tận túi cùng ben àm dạo rồi vòng ra sau lới dày chẳng lử cung- cùng

- Thí 8: Dốt vã cẳt dây chằng tư cung- cùng

Sau khi cắt phúc mạc ớ túi cùng sau đốt và cất dây chẳng tư cung cung băng dao điện lường cực Trước khi cát dây chằng nay phai dam bao la trực tràng dà được dây ra xa Trường hvp tui cùng doughs dầy hoặc he nội mạc tư cung phải phẫu tích giãi phóng túi cũng douglas và dáy trực tràng xuống

• Thỉ 9: Mở âm đạo lấy tử cung vả đóng mõm cẳt âm đạo

+ Mỡ mom cắt hoãn toàn qua nội soi: người phụ xoay phần di dộng của van Hơureabic dây tối da túi cùng trước lên dùng dao đơn cực mỡ túi cùng tnrơc rồi vòng ra bên vả sau luôn luồn cắt trên van kéo tư cung ra ngoài theo van Hourcabie

: <€ 4» HỄ?

Hình 1.5 Mờ móm cut àmđao(34j

+ Mơ mom cắt qua nội soi két hựp với qua âm dạo; người phụ xoay phần

di dộng cua van llứurcabic dãy tối da túi củng trước lên dùng dao đơn cực

mờ lúi củng trươc khoáng 2cm sau dó quay xuống dường ảm dạo tiếp tục mơ not mom cất và lấy tư cung Kỳ thuật này áp dụng khi chưa sư dụng thành thạo cằn nâng tư cung và dao điện đơn cực

Mom cát âm dạo dược khâu bâng mùi khâu vát chi Vicryl số I qua đường âm đạo hoặc hãng hai mùi chừ X chi Vicryl sổ I qua nội soi

Hình 1.6 Khâu mom cắt âm dao [34 Ị

: <€ 4» HỄ?

- Thí 10: Kiêm tra rua ó bụng

Rua ó bụng băng huyết thanh ầm lấy hết máu cục, cẩm máu kỳ bang dao lưỡng cực kiêm tra bang quang, niệu quan Truong hợp mô khó khàn hay có nghi ngờ tôn thương bàng quang thí bơm 200- 300ml huyết thanh lần xanh Mcthylen vảo bàng quang de kiêm tra

Hỉnh 1.7 Kiêm tra lại mom cắt sau khi khàu[34]

Thào dụng cụ khâu phục hôi cổc lô trocart không cân dán lim õ bụng

I 6 Tai biền và uu nhưực điểm cua cắt tứ cung nội soi

J &1 Tai hiển cầt tư cung qua nội sai

PTNS cùng có nhùng biến chứng dặc trưng thậm chí nhìmg biến chứng nguy hiêm Ngoài nhìmg biến chửng cua gãy mê các biến chúng này thường liên quan đen b<rm hơi ò bụng, các thao tác cua PTNS, việc sư dụng các dụng

cụ phẫu thuật như dao điện, laser [35].[36].[32].[2]

ỉ.ố.l.L Cúc lai biền cua bơm hơi ồ hung

Cảc lui biên cua bơm hơi ô bụng gôm;

- Tảc mạch hơi

- Tran klu các khoang ngoai ô bụng; mang phổi, dưới da, ngoai phúc mac

: <€ 4» HỄ?

như động mụch chu tinh mạch chu động inạch chậu, tính mạch chậu, chọc thúng ruột non đại trâng[35],[36],[32]

1.6 ì 2 Tai biển dù thọc troca/1

Tai bièn do chọc Trocart dó là vet thương mạch mâu lớn như động mạch, tinh mạch chú, dộng mach vả tinh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột, thung ruột, tôn thương báng quang[32].[35],[36]

1.5.1.3 Tai biến cua phản lỉitiậí nội soi

• Tai biển trong mô

• Tai biên gay mè

- Tôn thương hý tiết niệu

- Tôn thương hộ tiêu hóa như thúng ruột [2], [32] [36]

• Tai biển, biến chứng sau mồ

- Tôn thương hộ tiết niệu như:

+ Rư bàng quang- âm đạo

+ Rư niệu quan- âm đao

Rò niệu quan- bàng quang- âm đao

• I lep niệu quan

- Tôn thương hộ nêu hóa như liệt ruột, thũng ruột sau mô

• Chây mãu mom cât âm đọo do nhiêm khuân và do hoai tứ mom cắt

: <€ 4» HỄ?

- Tụ máu mom cất nhiễm khuân mom cất.

Theo Reich tai biên cua PTNS cùng giống như cac trương hợp cắt tu cung khác: tai biên do gãy mẽ ngúng thơ sau mõ chây máu tôn thương niệu quan, bàng quang, trực tràng, nhiễm khuẩn, dạc biỳt lã nhiêm khuẩn thành âm dạo(2]

Theo Makincn nhận xổt 10110 trướng hợp cất tứ cung thi tai biến do phău thuật dường bụng chiếm 17.2%, đối với phẫu thuật đường âm đạo chiếm 23% đối VỚI PTNS chiếm 19% vả trong đó tồn thương niệu quân hay gặp cao hơn so với phẫu thuật dường bụng với RR - 7.2 Tai biên chu yểu là nhiêm khuân trong đó phẫu thuật đường bụng lt).5%.phàu thuật dường âm dạo 13%,

va PTNS là 9% [37 Ị

Theo iiarkki nghiên cưu 1165 trương hợp cất tư cưng qua nội soi thí tai biển phẫu thuật có ty lệ 10.2% trong dỏ nhiêm khuân 5.6% tổn thương hộ tiết niệu 2.7% tai biến chạm vảo mạch máu 1.2% lổn thương ruột 0.4% [38].Theo Schwartz nghiên cứu 45 người bệnh có tai biền do PTNS cất tư cung thí thấy tỷ lệ các loai tai biến trong tnố là 11% gây mè 7%, sau mó 16%

và do dụng cụ PTNS chiếm nhiều nhất 56% [39]

1.62 lu itiêni cùa cất tư cung nội soi

Hiện nay cầt tư cung qua nội soi lã phương pháp phầu thuât cò nhiều ưu điềm cỏ the thay thế cho phỉu thuật cát tư cung qua đường bụng

Nhiêu tác gia cho ràng phẫu thuật cãt tư cung qua nội soi dem lọi nhiều lợi ích cho ngưởi bệnh đó lả:

- Tránh được đau nhiêu

: <€ 4» HỄ?

- it dùng thuỗc khang sinh và thuốc giam đau sau mô

- Thời gian phục hồi sau mô nhanh[40].(4].[20].(17j

Theo Garry thời gian nẳm viện sau mô cua người bệnh cắt tư cung qua nội soi chi là 3 ngày trong khi đó cất tử cung qua đường bụng Ià4 ngày và mức dộ đau sau mô cùng thấp h<rn[41)

Ferrari khi nghiên cứu so sánh thời gian nằm viện trung bính sau mõ cát

tư cung qua nội soi vã đường bụng thày có sự khãc biệt lá 3.8 ngày so VÓI 5.8 ngảy[42j

Nghiên cứu cua Carter danh gia mức độ vận dộng sau mõ cua người bệnh theo thang 10 độ (VỚI 10 là vận dộng bính thường) thí vào ngày thứ 14 cất tư cung qua nội soi có dô vận động lá 9.2 so với cat tử cung qua dường bụng là 6.4(43]

Theo Vù Bã Quyết vả cộng sự then gian nằm viện trung bính cua người bệnh căt tư cung qua nội soi là 3 ngảy, không có biền chứng chảy mâu nhiễm khân viêm phúc inạc[44]

i.6.3 Nhược điêtn cúa phẫu thuật nội soi

cát tư cung qua nội soi có một sổ han che và nhược diêm đó lả:

- Phai có kinh phí dê dầu tư mua dàn máy nội soi

vá dường âm dao(4|.[45],(41]

: <€ 4* HỄ?

Theo một sò tác gia nhận xét cắt tử cung qua nội soi lá một kỳ thuật thực hiện được không phai quá khờ nhưng đòi lun người phẫu thuật viên phai được huấn luyện về phẫu thuật nội soi[46]t(17].

1.7 Một số nghỉm cứu về cât tư rung qua nội soi ở Việt Xam

Nảm 2006 Nguyền vàn Giáp "Nghiên cúu ứng dụng kỹ thuật cắt tư cung hoãn toàn qua nội soi tại Bệnh viện Phụ san Tning Ương từ tháng 122004 den tháng 6'2006", trong đó thin gian phầu thuật trung binh là 62.9= 24.5 phút, trọng lượng tư cung trung binh là 256.8= 75.4 gram, sổ ngày điều trị trung binh lả 4.4= 2.7 ngày, ty lộ lai biến hệ tiết niệu 4.1% nhiẻm khuân móm cát 1.6% thin gian phục hồi vận động sau mò nhanh va có tinh thâm mỳ cao[40) Nảm 2012 Tran Thanh Hương "Nghiên cứu kềt qua cat tư cung hoán toàn do

u xơ tư cung bang phầu thuật nội soi tạã Bệnh viện Trung ương Quán dội 108" kết qua la ty lẽ phầu thuật nội soi thánh công la92.8% thời gian phẫu thuật trung binh là 79.3= 18.5 phút, thin gian nẳm viện trung binh sau mô lả 4.5= 0.7 ngày, tai biến hộ tiết niệu lá 1.1% viêm mom cắt là 4.4%[47)

: <€ 4* HỄ?