Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại BV Việt Đức giai đoạn 2013-2014

DM vị mạc nối phai va trãi, các mạch ngản vao dụ dày, kẽm theo toàn bộ mó mờ bám quanh cac mạch này... lấy toàn bộ cãc hạch nhóm N2 dược dị 11 nghía tùy theo vị tri cua tôn thương dạ day

TRÀN MINH PHƯƠNG

§, NH GI, KÕT QU51 SÍM N*o VĐT H1 CH

D2, D3, D4 TRONG PHÉU THƯỄT UNG TH! BIÓU Mn

Tôi XUI bậy tà lòng kinh trọng và biết ơn sáu xắc tới Phó giáo sư - Tiểu ST Trịnh Hồng Sơn - Phò Giâm đồc bênh viện Vièt Đức người thầy’ thuồc tận rám phục vụ bênh nhàn, nhà khoa học đàng kính cua nhiều the hệ học trô, người thầy luôn tợn tụy dạy dỗ tôi trong suốt quá trinh học tập, trục ĩiềp dành nhiều cóng sức và thời gian chi ban hường dẫn tỏi hoàn thành tuận vân này Tòi xin tà lòng biết ơn ( hãn thành vù sâu sắc tài: Phó Giáo Sư - Tien ST Phạm Dức Huẩn - Chu nhiệm Bộ mòn Ngoại - Trưímg đại học Y Hà Nội Chu nỉuẽm khoa Pluĩu thing tiêu hóa - Bớìh viện Việt Dừi dù tận tinh giúp dữ dóng góp cho tói nhùng ị kiền quỹ bàu trong quá truth hoàn thành luận vàn này Dồng thời tỏi xin trán trọng cùm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng dào tao sau dụi học bộ mòn Ngoại trường Dại học YHà Nội dà tạo diều kiện cho tòi trong suór quá trình học tập vá nghiên cừu.

tông hợp khoa diều trị theo yêu cầu vá các khoa phòng cùa bệnh viện Việt Hức, khoa Ngoaỉ bỳnh viện Hừu Nghị dà tạo diều kiện thuận lợi cho tòi học tập và nghiên cửu.

dồng nghiệp di trước và bạn hè dà tạo diều kiêu và giúp dở tôi trong quá trinh học tập vá thực hiẻn luân vãn này.

Lòng biềt ơn cua tôi xin dành cho bênh nhũn và gia dính họ, những người dà nhiêt tinh tham gia vào nghiên cửu, giúp tôi hoan thành luân vãn nãy.

Xin dành tinh cám yêu quỷ' tởi bổ me vợ Thu Thúy và con trai Minh Sơn dà ỉuòn chia se dộng viên tòi trong quà trình học tập cùng như trong cuộc sồng.

Trần Minh Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tỏi la Trần Minli Phương, Cao hục khóa 21 Trường Dại học Y Hà Nội chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam doan

1 Đây là Luân vân do ban thân tôi trục tiếp thực hiộn dưới sự hướng dần cua thầy PGS.TS Trịnh Hồng Son

2 Còng trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu não khác dà được còng bố tại Việt Nam

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sớ nơi nghiên cứu.Tỏi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tnrớc pháp luật về tứũmg cam kết này

Hà Nội ngày 30 tháng 10 nãni 2014

Người viết cam doun

Trần Minh Phương

BN Bệnh nhân

CTM Công thức máuDM Dộng mạch

liC Hững câu

H/c Hội chứng

IIPT I lạ phân thủyHST Huyết săc tốMBII Mô bộnh họcTM Tinh mạch

TBDD Toàn bộ dụ dàyƯTDD Ung thư dạ dàyUTBM Ung thư biêu mõVPM Viêm phúc mục

Chương 1: TÒNG QUAN TẢI LIỆU _

1.1.1 Giai pháu dạ dây • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

1.2 Chân đoán ung thư dạ dày ••••• • •••• O

1.2.1 Triéu chững lâm sáng bệnh ung thư dạ dãy

1.2.2 Cận làm sàng • •••••• •• •••••• ■ ••••« • ••• 101.2.3 Giai phần bênh học vả phản loại giai đoạn ung thư dạ dãy * 12

13 Điều ĩrị ung Ihư dạ dày và nạo vét hạch D2 D3 D4 • •• •• • ■■221.3.1 Các phương pháp phau thuật VTDD 1» 1« 23

1.3.2 Kỳ thuật nựo hách chuán trong phàu thuật ƯTDD

1.3.3 Cảc phương pháp điêu trị khác

1.3.4 Kt c t qua dicu tils *

Chương 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯl

2.1 Đỗi tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuần lụa chọn:

2.1.2 Tiêu chuân loại trừ •••••••

• •••••

34 3939 39

•••••

• ••• 39

••«••••••••••• ••••••••••

39

•••••2.2.3 Xư lýsòliộu • < • •> I • •••• 44

3.1 Đặc diêm lâm sang va cận lâm sáng

3.1.1 Tuôi • • •••••••••• • ••••• ••••••••• • ••••••' • •• •• 45

3.1.5 Đặc diêm tôn thương đại thê cùa ung thư dạ dày 493.1.6 Phân loại vi thè cua ƯTDD ••••••• 51

3.2 Kct qua diều tri • ••• •»•••«• • ••••a a ••••543.2.1 Phương phâp phẫu thuật ••••••• 543.2.2 Nạo vét hạch • ••• • »•••• at a ••••••• a aa • aaaaaaaaaaaaaaaavaa aa •••••• aa • •• ea56

4.2.1 Cảc chi sổ xét nghiệm máu

4.2.2 Siêu âm vã chụp CT- Scanner

a a aa aa a

6161

a

a

4.2.7 Dối chiều giữa Icct luân nội soi với mo bệnh hục sau mô a 67

4.3.1 Phương pháp phẫu thuật a aaaa67

a • eai 71

754.3.5 Tai biến trong mô.

4.3.7 Tliừi gian nầm viện

80KÉT Ll ẠN

TÀI LIẸU THAM KHAO

PHỤ LỤC

Bang 12 Phân loại chặng hạch theo Nhật Ban •••• • •••• •• 19

Bang 13 Tỳ lộ sống 5 nãm sau mổ theo Maruyama Tokyo •• • •••••• 26

Bang 2.1 Phàn bồ chặng hạch nạo vét theo Nhật Ban •••• ••••••• •••• 40

Bang 3.1 Phàn bồ bệnh nhãn theo nhóm tuồi •••• • •••••• 45

Bang 32 Cảc dẩu hiệu cơ nầng _ •••• • •••••• 46

Bang 3.3 Các dau hiệu thục the •••• ••••••• 46

Bíing 3.4 Các chi sổ huvềt học 47

Bang 3.5 ỉỉìâix • ••••••••••■••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■••••• •••• ••••••• 47

Bang 3.6 Tôn thương trẽn chụp CT- Scanner ò bụng 48

Bang 3.7 Phân bố vị trí tôn thương •• •• • •••••• 49

Bang 3.8 Kích thước tôn thương •••• 49

Banff 3.9 Hình dang tốn thương 50

Bang 3.10 Tôn thương vi the •••• ••••••• 52

Bang 3.11 Phăn loại theo TNM •• •• •• •• 52

Bang 3.12 Phân loai theo Dukes •••• 53

Bang 3.13 Plian loựi theo ƯICC •••• • •••••• •••• 5 «3 Bang 3.14 f ỈỈ1O ••••••■«•••» •••••••••••••• •••••••••••••• ••••••• •••• 54

Bang 3.15 "Thoi 0X0 ••••••«•••••••••••••••••••••••••••••«••••••■••••••••••••• •••• ••••••• 54

Bang 3.16 Các phương pháp phẫu thuật •••• ••••••• 55

Bang 3.17 Miệng nối • • •• — 55

Bang 3.18 Từng nhóm hạch được nạo vét và tý lê di cân •••• ••••••• 56

Bang 3.19 Di c*m nha} • •••• • • ••• • • 57

Bang 320 số lượng chi trưng binh dùng trong nạo vét hạch 58

Bang 321 Thời gian nằm viên •••• ••••••• 58

Bang 322 TTai Cĩi troTĨXO ■ • •• • •••••• 59

Bang 323 151CĨT S81X mo fwitffMfftM'tn'MNfitiirrvit'HtfiffirrHt •••• « **«•'r 59

Biêu đồ 3.1 Phàn bố bệnh nhãn theo giói 45

Biêu đố 3.2 Tôn thương trên siêu âm ỏ bụng 48

Biêu dò 3.3 Vị ưí tôn thương theo 1/3 50

Biêu đó 3.4 Kẻt qua chân doán manh sinh thiết qua nội soi 51

Biêu dồ 3.5 Dộ biệt hóa cua UTBM tuyến 51

Biêu dồ 3.6 Chặng hạch nao vét 57

DANH MỤC HĨNH Hỉnh 4.1 Miệng nối Pean bộnh nhan Phạm Vãn c 69 tuôi, 70

Hình 42 Bệnh nhản Hửa Thi Th 52 tuồi, sô bệnh ãi 7429 Nạo vét hach nhom 10 \ a nhom ỉ 5• ••*»•••••• ■•••>« ' 1

Hình 43 Nạo vét hạch nhỏm 16 vá 13 bệnh nhãn Nguyen Xuân H 62 tuoi, >ơ bẹnh an 1 63 •••■•••• «• '4

Hỉnh 44 Thát lãn gốc cãc mach nuôi dạ dày, bộnh nhân Doãn Ngọc L 70 mồi số bênh án 7484 - 76

BỆNH VIỆN MỆT ĐỨCNghiên cứu: l Hồi cứu 2 Tien cửu

5 Nội soi dạ dày

Vị tri tôn thương:

Kích thước tốn thương:

Hinh dụng tôn thương:

6. Két qua mỏ bệnh học:

1 Có tè bào ung thư

7 Phân ioụj ũ thê

Mức độ biệt lioa: 1 Cao

3 Tuyển nhầy 4 tuyển vẩy

7 không biệt hóa 8 Te bào vầy

Phàn loại theo Dukes:

D

1 Dukes A 2 Dukes B 3 Dukes Ca 4 Dukes Cb Phàn loại theo ƯICC

Diet! trị

2 Thời PỈan mổ: nhút

3 phương pháp phẫu thuật:

4 Miệng nối: 1 F Ulster e 2.Péan 3.Roux-en-Y 5 Vét hạch: 1 D2 2 D3 3 D4 6 Nhỏm hạch được nạo vét vả ty lệ di cân: Hạch nhóm 1: Hach nhóm 2: 1 Hạch vet được:

1 Hạch vét được:

2 hạch di cân;

2 hạch di cân:

Hạch nhóm 3: 1 Hạch vét dược: 2 hạch di cản:

Hạch nhóm 4: 1 Hạch vét dược: 2 hạch di căn:

Hạch nhóm 5: 1 Hạch vét dược: 2 hạch di càn:

Hạch nhóm 6: 1 Hụch vét dươc: 2 hach di cản:

Hạch nhóm 7: 1 Hạch vêt dược: 2 hạch di cân:

Hạch nhóm 8: 1 Họch vét dirực: 2 hụch di cản:

Hạch nhóm 9: 1 Hạch vét dược: 2 hạch di cán:

Hụch nhõm 10: 1 Hụch vét dược: 2 hạch di căn:

Hạch nhóm 11: 1 Hạch vét dược: 2 hạch di cản:

Hach nhóm 12: 1 Hạch vét dược: 2 hạch di cản:

Hạch nhóm 13: 1 Hạch vét được: 2 hạch di cản:

Hạch nhóm 14: 1 Hạch vet dược: 2 hạch di cân:

7 Càc loại chi dung trong phẫu thuật

Vicryl vã Saftl:

Prolene:

PDS vã Monosil:

Chi khác:

Tông chi:

8 Thời gian nầm viện: ngày 9 Tai biền trơng mồ (ghi cự thê):

10 Biến chửng sau mố (ghi cụ thê):

Xác nhận của phông KHTH .Vgừv thảng nàm

Người thu thãp số liợu

Ung thư dạ dày lá danh từ đê chi ung thư xuất phát từ bicu mô dụ dãy (Adenocaivinonn) tô chức bạch huyết dưới niêm nục dạ day (Lymphomalin), tô chức thần kinh nội tièl dưới niêm mạc (Carcinoid), tô chức thân kinh (Schwanoma),

tô chức cư (Leiomyosarcoma) Hơn 95% ung thu dụ dày thuộc ung thư biêu mò, vi vậy khi nói đến ung thư dạ dày người ta thường noi đến ung thư bicu mò (UTBM) tuyên [1],[2]

Ung thư da dày (UTDD) là loại ung thư phố biến, dứng hàng thir 2 trẽn thể giỏi VC ty lệ mic và tư vong sau ung thư phôi [3].[4]

Sự phân bố bệnh lý này không dồng đều giừa các khu vực dĩa lý trẽn thế giới Tập trung nhiều ờ câc nước như Nhột Bán vùng Dóng Nam Ả trong đó

có Việt Nam Trung Quốc Mỹ La Tinh, mức độ vữa ơ các nước Châu Âu và thấp ơ cảc nước như Ân Độ, Kuwait, Mỳ, ức, Nigieria [4J.(5],[6]

Các phẫu thuật viên Nhụt Ban thồng nhẩt danh sơ thử tự cho cãc nhom hạch gốm 16 nhóm theo thú tụ từ I đến 16 vả clãa thánh cac chặng hạch, cách dành sò này dưực cõng nhãn rộng rài tren toan the giới [7]

Tùy theo vi trí cua u và mức độ mơ rộng cua nao vét hạch, có 4 kiêu nạo vét hạch:

- Vét hạch DI: Nạo vét hạch DI lã tiêu chuẩn bất buộc cua quy định

mổ chuàn dồi vởi UTDD ở các nước phương Tày, dó chính lá nạo xét hạch chặng 1 Diên hitứi cho kiẻu nạo vét hụch DI lã : Cải dạ dày (bản phẩn hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn thít tan gốc các DM vj phai và trái DM vị mạc nối phai va trãi, các mạch ngản vao dụ dày, kẽm theo toàn bộ mó mờ bám quanh cac mạch này

- Vét hựch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiêu cất dụ đày (bản phần hay toàn bộ), lấy bo mục nồi lớn ntạc nối nho lấy toàn bộ cãc hạch nhóm N2 (dược dị 1)1) nghía tùy theo vị tri cua tôn thương dạ day).

* Vét hạch D3 : La nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa cua

ỉ ynậtt xét đặc điếm lâm sàng, cận iám sàng cua Ithóm bệnh nhân ung thư biếu mỏ dợ dày dược nạo vêt hạcli Đ2, D3, D4.

2 Dủnh gùi kểt qttu sứnt nụo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mò dọ dày.

Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giai phẫu và sinh lý dạ day

ỉ.1.1 Giãi phẫu dọ dày.

1.1.1.1 lỉiìỉỉì thể ngoài của dạ dày.

Dạ dày lã đoạn phinh TO nhất cua ồng riêu hòa, nối giửa thực quan vã tả trảng có hinh giống chừ J Da dày nám trong ô bụng ớ tầng trẽn mạc treo dụi tràng ngang Phia trẽn tiềp xúc vói mội dưới cơ hành, phía trước với thành bụng, phía sau giáp thân và đuôi lụy vả lá thành cua hậu cung mạc nồi Dạ day gốm 2 thánh trước - sau 2 bờ cong lớn - nho 2 dằu: tâm vị ở trãi môn V|

ơ dưới Kê tư trẽn xuống dưới dạ day gồm có (S].[9].J 10].[ 11]:

- Tâm vị: la vung hvp rộng khoang 3- 4cm nam ke cân thực quan và bao gồm lồ tam vi LÒ náy la chồ nối thực quan va dạ dày không cõ van đóng kin cấu tạo là một nếp niêm mạc

- Dáy vị hay phình vị: lả phần phình to hình chòm cầu cạnh bẽn trái lỏ tàm vị chứa không khí trung binh khoáng 50ml

- Thân vị: là phan tiếp nối với phình vị hình ống giới hạn trên lả mặt phúng ngang qua lò lãm vj giới hạn dưới lá mặt phàng qua khuyết gỏc bờ cong nho

- Hang vị: nôi ticp với thản vi chạy sang phai vã hơi chốch ra sau

- Ong mỏn vị; thu hụp lại như cái phẻu dô vào môn vị

- Món vị phía trước co tính mạch trước môn V| chạy qua d giữa môn vị

la lỗ món vi thõng với tá trang Lồ nằm bèn phai dổt sóng thát lưng 1

- Bờ cong nho: có mac nối nhô bám váo bén trong chửa vòng dộng mạch bờ cong nhô và chuôi hạch bạch huyct qua hậu cung mạc nối bờ cong nho liên quan với dộng mạch chu bụng, động mạch th ân tạng và đàm rổi tạng

- Bo cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vỏm hoảnh trái vả liên quan vói lách Đoạn mạc nói VỊ lách chứa các động mạch V| ngấn Đoạn cỏ mục nối lẻm chứa vòng mạch bờ cong lớn vã các hạch bạch huyết.

i.J.i.2 Cấu ỉụơ cua dụ dày

Dạ dày bao gồm 5 lớp kê từ ỉigoái vào nong [11]:

i.ì.ì.3 Liên quan cua dự dày Ị ì ỉ].

- Phía trên lien quan VỜI cư hoành và thủy trái gan

- Phía trước liên quan với thảnh bụng Dạ dãy năm sát dưới thành bụng trước trong I tam giác dược giới hạn bơi: bờ dưới gan cung xương sườn trãi

vá mặt trcn đại trang ngang

• Phía dưới liên quan với đại trâng ngang, mạc treo đ«ại trâng ngang vả mạc nối lem

- Plúa sau va 2 bẽn liên quan với lách tụy tuyến thượng thận trai, thận trái và đại nàng gỏc lách

1.1.ỉ.4 Mạch máu cua dạ dày.

Động mạch nuôi dạ dãy bắt nguồn từ dộng mụch than tụng gốm [11].[I2J:

• Vong mạch bờ cong nho:

- Bo mạch vi phái: Dộng mạch vị phai xuẩt phat từ động mạch gan chung Trong cuống gan dộng mạch ở trước và bên trãi, den bò cong nho

chia làm 2 nhánh di lên dè nổi vói 2 nhánh cua động mụch vị trái Tinh mụch

Vị Ị)hai kém theo dộng mạch và dô vảo linh mạch cưa

- Bó mạch vị trai; Dộng mạch vị trai xuất piiảỉ từ động mạch thán tạng, dội len I nềp phúc mạc thành nếp vị tụy trái dền bờ cong nhò noi 1/3 trẽn chia thành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nho đé xuống nối với 2 nhánh cua động mạch vi phai Tinh mạch vi trãi bắt đầu gần lãm vi di kèm động mạch và dô vảo tính mạch cứa

♦ Vòng mạch bờ cong lớn

Direr lạo nên bởi động mụch vị mạc nỗi phải vã động mạch vị mọc nổi trãi

- Bó mạch vị mạc nối phài: Dộng mụch vị mọc nối phai phát sinh tử dộng mạch vị tã trang di trong dây chẳng vị tràng, rồi song song vôi bờ cong lón rối cho những nhánh lên phàn phôi cho món vị thân dụ day và nhùng nhánh xuống gụi là nhánh mạc nồi Tính mạch vị mạc nổi phai ban dâu đi kèm dộng mạch, khi den mòn vi uổn lẽn trước dáu tụy dê dô vào tinh mạch mạc treo trâng nên

• Bõ mach vi mạc nối trái: Động mạch vi mạc nổi trái xuất phat từ dộng mach lach trong rốn lách hay tử một nhánh cua dộng mạch vị ngân di vào mạc nồi vj lách, rồi dọc theo bô cong lớn trong dãy chầng vị đại tràng dề cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải Tính mạch vị mạc nối trải

đi theo đông mạch và đó vảo tinh mạch lách trong rốn lách

* Nhùng dộng mụclì vj ngán: Xuất phát tù dộng mạch lảch hay một nhánh cùa nó khoang 5- 6 nhánh qua mục nồi V| lách phân phôi cho phân trài

bữ cong lón

* Dộng mạch vùng dáy V| vã tâm vi gồm:

- Các nhanh thực quan phát sinh từ dộng mach vi ttái đi ngược lẽn phản phổi máu cho mặt trước vã sau vung tám vi và đáy vị

- Động mạch đáy vị sau bắt thường sinh ra từ dộng mạch lách di trong dây chàng V| hoành, phàn phôi máu cho dãy VỊ vã mặt sau thục quan.

- Cốc động mạch hoành dưới trái cho nhanh đến mặt sau tâm vị

Ỉ.Li.5 Thần ỉanh dụ dậy

Dạ dây đưọc hai dây thẩn kinh X trước vả sau thuộc hệ phó giao cam vã nhũng sợi thần kinh thuộc dánì rối tạng cùa hệ giao cam chi phối [11 ].(12]

ỉ J.i 6 Bợ ch huyết dợ dày.

Năm 1900, ( unco là người dầu tiên nghiên cứu VC sự lan tràn của ung thư dạ dày qua hệ bạch huyết vã ảp dụng hiêu biết náy trong điều trị phẫu thuật ung thư dụ dày

Nâm 1978 Pissac A díì khăng dinh lại một lằn nừa các nhận xẻt kinh diên, đông thin nêu bật dược vị tri cua nhừng nhóm hạch cân quan tâm khi phẫu thuật LTDD [9]

- Chuồi vãnh vị; thu nhận bạch huyết cua vùng vành VI bao gốm tầt ca bờ cong nho vá 2/3 trên cua phần ngang dạ dãy Gồm 3 nhóm: nhóm liềm dộng mach vãnh vị nhỏiu sat tâm vi vã nhóm bở cong nhõ dạ day

- Chuồi gan: thu nhàn bạch huyết cua bờ cong lớn phấn trẽn vã toàn bộ phần ngang bò cong nho góc bõ cong nho 1/4 dưói bõ cong nho Gồm 5 nhóm: Nhóm dộng mạch gan chung vã dộng mạch gan riêng, nhóm dộng mạch vị lá tràng, nhóm dưới mòn vị vá động mạch vi mạc nối phai, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy

- Chuôi lách: thu nhộn bạch huyết 2/3 trẽn phình vị lớn khoang 2cm phía trẽn bờ cong lởn Gom 4 nhóm: nhóm V| mạc noi phai, nhóm dãy chang

vj lách, nhóm rốn lách và nhóm dộng mạch lach

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhát Ban dà danh sổ các nhõm hạch đé thuận tiộn cho phàu thuật viên chuẩn Itoa việc nao vét hach bao gồm các nhóm sau [7]:

Nhám 1: các hạch ở bèn phái tám VỊ

Nhóm 2: cãc hạch ờ bẽn trái tâm vị

Nhóm 3: các hụch dục theo bở cong nho

Nhom 4: các hạch dực theo bờ cong lớn

Nhõm 5: các hạch trên môn Vị

Nhóm 6: các hạch dưói môn vi

Nhóm 7: các hạch dọc theo dộng mạch vị trái

Nhõm 8: các hạch dọc theo dộng mach gan chung

Nhõm 9: các hitch dọc theo dộng mạch thân tạng

Nhóm 10: các hạch tại rốn lách

Nhóm 11: các hitch dọc theo động mạch lách

Nhóm 12: các hitch trong dây chẳng gan- tá tràng, cuống gan.Nhóm 13: các hitch mặt sau đầu tụy

Nhom 14: cãc hạch ơ gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: các h^chdoc theo cảc mạch máu dại tràng giũa.Nhom 16: cãc hạch xung quanh dộng mạch chu

Hình Lí Phàn bô các nhóm hạch ỉ?/

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chạng:

Chặng 1: các hộch nhóm 1 2 3 4 5 6 đụi diện lả các hạch bỡ cong nho

bờ cong lớn

Chặng 2: cac nhóm hạch 7 8.9 10 11.12 Cac bạch mạch chạy về phía động mạch thản tụng, các hạch bờ trên tụy dục thing mụch lách, dộng mạch gan chung

Chặng 3: các nhóm hạch 13 14 15 16 Bach huyết tập trung lại ư vùng cạnh động mọch chủ và đó váo ống ngục

1.12 Sinh ỉý cua dụ day.

Dụ day ỉa một túi thức àn tại dây thức ân chú yếu dược xư lý VC mặt co học (được nhão trộn vói dịch vị) biến thành thứ hổ dạc gọi là vị trap và được tong qua môn vị từng đợt xuồng tả trâng Trong dó có một só chất được phân giãi bước dầu thõng qua các chức năng sau [ 13)4 14]

ỉ.ỉ.ĩ.l ƠI ức nàng vận dộng: thòng qua các yếu tố:

- Trương lực dụ day: ap lực trong lòng dụ dày khoang 8- 10cm H;o Có

áp lực la nhờ sự co thường xuyên cua lóp cơ dạ dày Khi dụ dày dầy (rương lực giam di chút ít khi dạ dày vơi thí trương lực tàng lẽn trương lực cao nhất khi dạ dày rửng

• Nhu động cua dụ dày: khi thức àn váo thí 5- 10 phút sau mới cỏ nhu động, nhu dộng bầt dầu từ phần giừa cua thán da dày cang đền gần tàm vi nhu động càng mụnh và sáu Cứ 10- 15 giày cỏ I sóng nhu dộng, nhu dộng cua dạ dày chịu sự tâc dộng cua hộ thần kinh nhưng còn phụ thuộc váo các chất trong da dảy và vào yếu tó the dịch: gastrin, motiline làm lãng co bóp; secretin, glucagon, somatostatin làm giam co bóp dạ dày

Kct qua cua co bóp da dày la nháo ưộn thức ản với dịch vị nghiền nho thức àn và tống xuống ruột

tương (đàc biột là albumin, globulin mien dịch), enzym (pepsin vã

pepsinogen) glycoprotein, yểu tổ nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid

Sự bãi tiết dịch vị cùng chịu ánh hường của:

- Tác dộng cua thân kinh phê vị: nó tác động trục tiềp dèn phần thân dụ đày làm lâng sự mẫn cam cua cãc tề bão dự dày đổi vói gastrin, kết qua làm bái tiết dịch giàu pepsin

- Yeu tố thê dịch: chu yếu là gastrin Gastrin kich thích bai tict HCI vã yếu tố nội gastrin có tác dụng chọn lục lẽn niêm mạc vùng thân dụ dãy bảng cách lâm tàng sự pỉìál triền te bao Ngoài gastrin, một só nội tìct tố khác cùng kich thích bài tiết arid: secretin, glucagon, calcitonin đều có tác dụng ức chê bài tict dịch vị

- Sựbài tict dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn võ nào: vai ưò thằn kinh- the dịch

+ Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kich thích bời thửc ăn bơi sự cảng vũng thân va hang vị Hoặc dụ dày bj ức chc H‘ kìm hàm sự giai phóng gastrin.+ Giai đoạn ruột: Giàn tá tràng sê gày tâng bài tiết

HC1 cõ tac dụng hoạt hóa các men tiêu hóa điểu chinh dóng mo mỏn vị

vã kích thích bãi tiết dịch tụy

Chắt nhầy có tãc dụng bao vệ niém mạc khoi sự tan cong cua clúnh dịch vị.Pepsinogen với sụ có mật cua HC1 sè phản chia protein thãih cãc polypepổd

và làm dông sữa Ycu tổ nội sinh cô tác dụng lảm hấp thu vitamin Bi: Dạ dày cùng san xuất secretin một nội tiết tố lách tlũch bãi tiêt dịch tụy (13].[ 14]

1.2 Chân đoán ung Ihir dạ dày

12.1 Triệu chímg lâm sing bịnh ung thư dụ dày Ị14Ị.Ị1SỊ.

Các dầu hiệu đê phát hiộn ƯTDD VC một lâm sang thường không độc hiệu, nhiều khi lầm tuông lả triệu chúng cúa bênh lý khác Bệnh nhân đen vói

3 nhóm triệu chưng chinh [ 151:

- Nhóm I: đau àm I trên ròn khó chịu sau An một moi sút cân chán ân, thiếu mâu cỏ khi sỡ thấy u bụng

- Nhóm 2: đen viện ví đau bụng dừ dội do thung u nõn do hẹp món V| hoặc đi ngoải phân đen nôn ra máu (xuắt huyết tiêu hóa) do chay máu tử tốn thương cua ung thư.

- Nhõm 3: bệnh nhàn đến viện ơ giai đoạn muộn, chi dinh phẫu thuật gần như không còn: thê trạng suy kiệt, bụng có nưởc báng, phù 2 chi dưới, da niêm mục vãng kem theo có hựch trên đòn đi cản gan di cản phới

Nhiêu nghiên cửu dản ra ti lộ rất thay đối cua cãc triệu chứng bệnh UTDD Sut cân ỉá triộu chứng rỏ rang, phô biến hơn ( (ứ 20 den 60%), triệu chứng đau bụng ty lộ gộp từ 20 đen 95% [8],[14], Một nghiên cứu cua Wanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỳ cho biết: triệu chúng sút càn chiếm 62% đau bụng 52%, buồn nôn chán ân 31% nuỡt nghen 23% dau giống như loét dọ dày tá tràng khoang 20% [16] Đau lien tục gợi ý dầu hiệu cua u đà lan rộng quá thảnh dạ dày Đau vùng sau xương úc vùng trước tìm

có thê gộp u ờ tâm vị Khoang 10% có các dắu hiệu ung thư lan trân như hạch thượng đồn, hạch tiêu khung, cô chướng, vảng da gan 10 [8Ị

Các nước cô nền kinh te phat trièn như Mỳ vả các nước Châu Áu : khi chân đoán ƯTDD vã có chi đinh mõ ty lộ không cal được u vã dụ dày cỏn khâ cao Vi dụ: Nâm 1983 Đichl và cộng sự ơ Ohio thòng báo 164 LTDD tý lệ cất

bo được chi đat 58% Nãm 1989 John.R.Breaux và có cộng sự ớ New orlean Louisoana cỏng bố trẽn 1710 UTDD ty lệ cât bơ được chi dụt 48.8% (17],

Tại bệnh viện Viet Due giai doạn 1993- 1995: cỏ trẽn 441 UTDD được phẫu thu(it không cat bo dược là 23.8% [18],

1,2-2, Cận làm sàng

* Chụp dạ dày lùng loạt có thuổc can quang lả phương pháp kinh điên chân doán ƯTDD Tôn thương sè tồn tại thường xuyên trẽn các phim hàng loạt Các hĩnh anh Xquang diên hĩnh cua ƯTDD: Hinh khuyết, hình cẲt cụt thường tương ứng với thê sui hĩnh thấu kính tương ứng vói thê loét, da day hình óng kính thuôn nhơ mất nhu dộng tương ứng với thê thảm nhiêm Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xãc dinh tòn thương rất rổ net ngay ca khi cỏ biến

đỏi bất thường ở niêm mạc dụ đay Phương pháp náy được hoan thiện bới Shirakabe và cộng sự từ nàm 1950: khoang 87% tòn thương dạ dày đưọe phảt hiện nhớ phương pháp nay 13% còn lại lứiờ vào các phương tiện kltac [19].

* Nội soi dụ dãy ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chần đoán sỡm

vá dánh xác hiện nay Cảng sinh thiết nhiều manh độ chinh xảc cảng lởn Các tác gia nước ngoài cho biết độ chinh xác có the dụt từ 90 den 100% [20J.ị 21 ].Ngờ Quang Dương trong luận ãn phó tiến sf cùa minh đà phát hiện: vừa nội soi vừa sinh thiết, chán doán dùng ƯTDD lá 90.4% [22]

Muốn chân đoán sớm ƯTDD cần có một chương trinh sàng lục trên nhóm người có nguy cơ cao Nhật Bán lã nước tiên phong trong linh vực này các con sô sau dãy lá một chứng minh: giai dơạn 1946- 1955 ty !<• LTDDSlim ơ Nhặt Ban là 2.1% [23] giai đoạn 1956- 1965 là 9.7% vá dà tàng lên 28.1% giai đoạn 1966- 1975 [24], Theo TakagikK và cộng sự cho tới giai dơụn 1980- 1985 tỹ lộ pỉiat hiện LTDD sớm ơ Nhật lá 39.6 và nàng ty lộ sống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25]

Nội soi là phương pháp giúp chân đoán sớm UTDD dậc bièĩ là khi kết hợp với phương pháp nhuộm mau Indigocalmin đê chi diêm 'úng bãni sinhthiết [20],[21]

Hủili 1.2 Hình ánh nội soì ung tliư dụ dày (thê loét- sùi), bịnh nhàn Nguyền Thu it 46 tuồi, sổ bệnh án I860!

* Chụp căt kíp vi tinh: Càc hình anh CT cùa ƯTDD liên quan tơi giãi phàu bệnlL vị trí cũng như tính chất khu tni hay lan trán cua tôn thương Hiện nay với phương pháp chụp xoàn ốc toàn thân đa dày dâu do dựng anh 3D có

thê pliár hiện khối u nhó dè danh giả mức độ xâm lãn trước mổ Tuy nhiên, việc sử dụng CT đê phân loại giai đoạn LTDD cỏn nhiều bân cài [ 19].[26].

* PET CT: Đây là kí thuật mói được áp dụng ư nước ta với kết qua chân doán xác dinh bệnh co dộ chính xác cao lã tiêu chu án đánh giá kết quá diều trị cua một sỗ bệnh ung thư vã kiêm tra đánh giả tãi phãt ung thư Trịnh Hồng Sơn đà nghiên cứu giã trị cua PET CT ưong chân đoản ƯTDD và cho thầy sự

ưu việt cua phương phãp này [27]

♦ Vai ưõ cùa siêu ám và siêu ảm nói soi: Siêu âm có thẻ xác đinh di cân gan vã dịch ồ bựng phản nào giúp tiên lượng cu<»c mò Siéu âm nội soi nhất

la vôi loại đầu dò có độ phán giai cao dưới sự hường dẫn cua hình anh nội soi giúp siêu âm nội SOI cho các thông tin chính xảc mà cảc phương tiện khác khó

có the co dược Siêu âm nội soi góp phân chân đoan bệnh và giúp cho việc tiên lượng kha năng cắt dược dtf dày hay không, tránh cho người bệnh một cuộc mó kliong can thi Ct [21].[22].[28J

• Vai trò cua chat chi diem khổi u ( Tumor Marker): Cãc chắt chi diem khối u dối với ƯTDD như: CA50 CA 19- 9 CA 12- 4 CEA CA72- 4 đà dược các tác gia trong và ngoải nước nghiên cữu vá cho kết luân: nói chung, xác định nồng độ chất chi diêm khói u đối với ITTDD không có ỷ nghía thực hành trong lảm sảng [8].[22]

1.23 Giãi phẫu bệnh học và phán toại giuĩ doợn IIIIỊỈ thư dự đày.

Hơn 95% ƯTDD thuộc ung thư biêu mõ tuyên Trịnh Hống Sơn tông kết

537 trướng hụp cảt dạ day do ung thư ( không kê các trường hợp mò thảm dỏ sinh thiêt nối vị trang, mờ thông dụ dày ) tụi bệnh viện Việt Đức từ 1993-

1997 thây lãng: Ung thư biêu mô tuyến chiếm dụi đa so gốm 514 trường hvp (95.7%); chi có 23 trường hợp (4.3%) không phai ung thư biêu nk> tuyến bao gồm: 12 u lympho (2.2%x 7 u thần kinh (1.3%) 3 u cơ trơn (0.6%) và I u sợi nhầy (0,2%) [29]

ì.2.3 Ỉ Gun ph {ỉu bệnh học.

a I Ị trí ung thư.

UTDD cỏ thổ gập ở bẩt kỹ vi tri nào cua dụ dày nhưng hay gặp nhút là vũng hang món VỊ thứ 2 lá vũng bờ cong nhó (chu yêu phần dửng), sau đỏ là tàm vị vã ít gãp him ờ bở cong lim, đáy dạ day va mặt trước, mặt sau Theo tài liệu thống kẽ cua nhiều tác gia cho thày ung thư vùng hang môn vị chiêm 50- 60% bò cong nho 20- 30%, tâm vị chiếm 10- 20% bờ cong lớn 2- 5% thê xâm nhập lan toa toan da dãy khoang 4- 10% Trong nhùng nãm gân dãy một

sổ cõng trinh cho thẵy ung thu tàm vị có chiêu hướng tảng lẽn [8].[30J

b Hình ánh dại the.

Hình anh dai thè cua UTDD đưực mô ta theo nhiều cách khác nhau Càch phàn loại cua Borrmann năm 1926 dược chắp nhộn vã su dụng rông răi nhất [31]:

- Dạng 1: Thề sùi: u sui vào trong lõng dạ dày cứng, mai không đểu loét, de chay máu khi chụm vào u

- Dạng 2: Thê loét không xám lấn: loét dáo sâu thánh da dày hình día

bờ co thê gỗ cao nền ố loet cõ màu sắc loang lô thánh ổ loét cỏ the nhằn

- Dang 3: The loét xâm lắn: loét không rô giới hạn do bờ ồ loét lần niêm mục ben canh, xám lấn ni ém mạc xung quanh do day ô loet xám nhiễm cung xung quanh

• Dang 4: The thâm nhiêm: tốn thương không cỏ giời han rộ lan rộng, có khi toán bộ dụ dãybi thâm nhiễm cứng

Cách phân loại náy cùa Borrmann cht áp dụng cho VTDD thê tiến triên,Đối với UTDD sớm các tac gia Nhât Ban dà mô ta khổi u phảng nóng

có hoặc không kèm theo nhô len hay lôm xuồng nhe và xếp loai như sau [33]:

• Loại I: Thể lồi lên

• Loai lia; Thê nhô nòng

- Loai nb: Thè phàng

- Loại llc: Thê lổm nông

- Loại in: The lồm sâu.

Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dãy Nhật Ban (JRSGC) đà thống nhắt gộp lụi phản loai hĩnh anh dại thê LTDD sớm cua Nhật Ban vói hĩnh anh đại thê LTDD tiền triền theo Borrmann thành các dạng tõm tẩt như sau [33]:

- Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 01: thê lỗi lẽn: OUa: thê nhõ nông: 01 Ib: thê phảng; one: thê lõm nòng, om: thê lồm sâu

- Dang 1 dang 2 dang 3 dang 4 tương tự như Đorrmann ngoài ra còn dạng 5 lã UTDD không thè xềp loại Cách sảp xcp nãy hợp lý và bao quát hơn

ca ù UTDD sớm và LTDD tiền triên là 2 giai đoạn cùa 1 bênh

c Hĩnh anh vi thê.

Hơn 95% ƯTDD là ung thư biêu mõ tuyên [8] Hình anh vi thế cùa UTDD rất da dang vã phức tạp Cách phân loại cua Lauren nám 1965 và cùa

tố chức y tc the giới (W11(>) năm 1997 được áp dụng rộng râi nhảt [34].[35]

* Phân loai cua Lauren: Ung thư biêu mô tuyển dạ dày cỏ 2 loại chỉnh,

có ỷ nghía làm sàng VC diều tri và tiên lượng, phân loại nãy gồm;

- LTTBM dạng ruột

- UTBM dạng lan Kia: Loại này cỏ xu hướng phát triên rộng, có tiên lượng xãu luni dang ruột Ung thu tẽ bào nhẫn dư ực xếp váo nhóm lan toa

* Phản loại cua WHO nôm 1997 gồm 5 loi.ri [35]:

* UTBM tuyến (tương úng dang ruột trong phàn loại cua Lauren) gồm các type sau:

+ ƯTBM tuyến nhũ: Tế bào u sấp xếp thành hình tuyến cõ các nhú chia nhánh, có uuc liên kết phát triển vào trong lòng tuyến Te bào u hình trụ hay vuông tương dõi đêu nhau, chủng cùng cô thê có biêu hiện da hình thãi tẽ bão

vá nhản, có the gập hinh ống tuyến

* UTBM luyến ưng: Tè bào u sắp xếp tao thánh hình tuyến ông la chinh, khi cÁt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thê giàn rộng thành nang Te báo u hmh trụ hoặc vuông, khi tuyển giản rộng chứa chất

nhầy tể báo trờ nẻn thấp dọt Quanh các tuyên ung thư thường cỏ mỏ liên kết bao bọc.

* ƯTBM tuyến nhầy: Mô ung thư có một lượng chất nhầy Chat này chứa đầy trong lòng tuyến lãm lòng tuyền giàn rộng vả trán ca vào mò đệm

có trường hựp không có hình tuyến rồ rệt, te báo u tãp trung thảnh dám hay rai hình võng cung, tãt ca như bơi trong bê chat nhầy Trường họp nay thường

cõ một số lượng tể bảo hĩnh nhản nhắt dịnh

+ Ung thư te báo nhàn: Te bào ung thư có the tập trung tlianh tửng đảm nhưng thường tách rời nhau phân tân trong be chat nhẩy do tế bao nhản chê

ra te bào u tron, chất nhẩy dây lệch nhân VC một phia giống như chiếc nhản

- ƯTBM không biệt hóa: Te bao ung thư không sắp xép tao thành ỈŨI1Ỉ1 tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ố thành bè hay phân tán rãi rác trong mõ đệm cỏ tồ chửc xo phát triền Các tế báo u cõ thê gợi lại tế bảo biêu mô dạ dãy hoặc klữc biệt toan toàn Một số trường họp tẻ bào u trôn nho tương đổi đều giồng tế bảo Lympho Một số tế bảo u rất da hình thái, nhản to nho da dạng, nhiều nhân quâi nhân chia không điền hĩnh

- UTBM tuyên vay: Hiếm gập cầu trúc gồm mô tuyến và tẻ bao váy Tuyển do các tể bào hình trụ hoặc hình vuông sáp xếp tạo thành Mò tể bảo vay quây quanh các tuyên góm nhiều hảng lớp

- UTBXÍ tế báo vay: rất hiếm gộp Te bào u tập trung thảnh từng dám giống biêu mỏ lât của biều bi

- Ung (hu không xếp loại Ung thư không thê xếp váo các thê tiên do tế bão u và cấu trúc u không giong cãc dụng đẵ mô ta

* Phàn loại cua WHO nám 2000 [36]

Đen nôm 2000 phân loại cua WHO đà dược sưa đối Đây lã phân loại mái nhất bao gồm ca phân loai cua Lauren và có bố sung thêm type mò bênh hục UTBM tế bào nho vào báng phân loai cua WHO và càc type mõ học dược

mã hóa vì vậy phàn loại nay ĩẩt có ý nghía đối với các nhà làm sàng, dịch tẻ

hục vá dẻ ãp dụng đồi với câc cơ sư giai phẫu bệnh, thuận tiện c1kj việc trao dôi thõng tin giừa cảc cơ sờ với nhau.

Bung 1.1 Phán loại mô học theo WHO năm 2000 Ị36Ị.

Các toại khác:

Ung thu không phái biêu mõ

u lymphỡ ac tinh

Ngoài ra trong các UTBM luyến các tác gia còn chia thánh các type với cảc mửc độ biột hỏa nlnr hiột hóa cao biệt hoa vừa và kém biệt hóa

1.2.3.2 Phân loại gũíi doợn ung thư dự dày

Có rât nhiêu cách phàn loại giai đoạn UTDD khác nhau nlnmg nhùng phân loại phờ bicn và thường được sư dụng nhất gốm có [35]:

- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor)

Tis: Tôn thương ung thư chi khu trú ơ lớp niêm mạc chưa tới lớp dưới niêm mạc

TI: Tốn thương ung thư khu trú ỡ lớp niẻm mạc vã dưới niêm mục

T2: Tốn thương ung thư đả xâm lấn xuống lớp cơ

T3: Tôn thương ung thư đà lan tới lớp thanh mạc

T4: Tôn thương ung thu dà lan qua thanh mạc, váo tò chức lân cận

- N: Hạch vũng (Regional Lymph Nodes)

NO: Không có hụch \ting

N1: Hạch canh da dãy each u khòng quá 3cm dọc theo bờ cong lớn va bờ cong nhó

N2: Hạch vùng đã vượt quá u 3 cm gồm cãc hụch dọc theo động mạch vánh vị thản tang lách, động mạch gan chung

N3: Hạch xa gốm các hạch dọc theo động mạch chú hạch mạc treo ruột, hạch sau la trang dâu tụy hạch cuống gan dãy chàng gan- tá tràng

- M: Di căn xa (Distant Metastasis)

MO: Không di cản xa

MI: Có di cân xa ( gan phúc mạc phôi, buồng tiling hach trên đòn)

• Phân toại giai đoạn UTDD theo TNM:

- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp nièm mọc không di cản hạch, không di cán xa (Tis NO MO)

- Giai doạnl:

+ la: TI NO MO: Ung thư khu trũ ơ niêm mạc dưới niém mục không di cân hạch, khừng di càn xa

- Ib: Hoik T1 Nl MO: Ung thư khu trú ở niêm mạc dưới niêm mạc có

di càn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bừ cong nhó hoặc bò cong lỏn dạ dày.Hoặc T2 NO MO: Ung thư lan tới thanh mục nhưng chưa xuyên qua thanh mạc không di cản hạch, không di cản xa

- Giai đoạn II:

- Hoặc TI N2 MO: Ung thư khu trú ớ niêm mạc dưới niêm mục nhưng

có di cãn hạch trái u 3cm dọc bò cong như bờ cong kín dạ dày hoặc di cản hạch chặng 2 ( dọc liềm động mạch vãnh vị thán tụng lách, gan chung)

+ Hoặc T2 NI MO: Ung thư tôi thanh mạc chưa xuyên qua thanh mạc

có di căn hạch chặng I each u < 3cm không di căn xa

* Hoặc T3 NO MO: Ung thư đà xuyên qua thanh mạc chưa tới tố chirc xung quanh, không di căn hạch, không di càn xa

- Giai đoạn III:

+ ma: Hoặc T2 N2 MO: Ung thư tới thanh mạc chưa xuyên qua thanh mạc nhưng đà di cãn hạch chặng 1 cách u trẽn 3cm hoặc di càn hạch chặng 2 chưa có di cân xa

Hoậc T3 NI MO: Ung thư xuyên qua thanh mạc chưa tới tồ chức xung quanh, di cán hạch chặng 1 each u < 3cm không di càn xa

Hoặc T4 NO MO: Ung thư xuyên qua thanh mạc tói tổ chức xung quanh, không di cân hạch, không di cân xa

+ Ilĩb: Hoộc T3 N2 MO: Ung thư tới thanh mục chưa xuyên qua thanh mạc nhưng dà di càn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoác di càn hạch chăng 2, chưa di cán xa

Hoặc T4 NI MO: Ung thư xuyên qua thanh mọc lởi tò chức xung quanh, di cán hạch chẶng 1 cách u < 3 em không di cân xa

- (ìiai đoạn IV:

+ Hoặc T4 N2 MO: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tò chức xung quanh di càn hach chặng 1 cách u > 3cm hoặc di cán hạch chàng 2 không di căn xa

- Hoộc T bãt kỳ N bất kỳ MI: Đà có di căn xa

Ung thu 1/3 dưới

(hang mon vi)

DI cho NI D2 cho N2 D3 cho N3 và D4 cho N4 Cách phàn loại này dựa trẽn tẩn suất hạch xâm lãn tùy thuộc vào vi tri cua ung thư Định nghía hạch gân và hụch xa khác nhau tùy thuộc vào khu trú cua ung thư chir không đúng theo chữ ••gân” va "xa” Cũng vậy nạo vét Dl, D2, D3 hoặc D4 không phai là lương ứng hoãn loàn với các chảng I (nhóm I đen nhóm 6), chặng 2 (nhóm 7 den nhỏm 11) chăng 3 (nhóm 12 đến nhõm 16) mâ tũy thuộc vào vi tri ung thư ơ 1/3 trái, giừa hay dưới Theo Giáo sư P.Lasser chu nlũém khoa phẫu thuụt ung thư viện Gustave- Roussy- Paris, nhận xà: •’ Cách phản loại cua Nhật tương như phức tạp kho ảp dụng nhtmg thực sư logic, cô lý vi phân bố hach bạch huyết dụ dày cùng theo vùng" |37Ị cần lưu ỷ rang: nhóm 1 (cạnh

bờ phai lảm vị) đưục xềp vào NI dối với ung thư 1/3 trên, 1/3 giừa dụ dày nhưng lụi lã N2 đổi VỚI ung thư vũng hang môn vị Nhóm 10 (ùm lách), nhóm

11 (dọc dộng mạch lách) được xếp vào N2 dối vời ung thư 1/3 giữa nhung lại

la N3 với ung thư hang môn vị (Bang 1.2) Phân loại cua ƯICC chia thành 3 nhỏm [38]:

• pNl: Hạch di càn ung thư cách < 3cm khối u dọc theo bờ cong nho hoậc bó cong lỏn dạ dày

• pN2: Hạch di càn ung thư > 3cm khối u dọc theo 3 tn.ic động mạch cơ ban cùa dạ dãy (động mạch gan, dộng mạch thản tạng, dộng mạch lách)

- pN3: Hạch di cân ung thư ờ vị tri xa (cạnh động mạch chu gốc mạc treo ruột)

Cãdi phân loại nay hoãn toán không tinh tới vị tú cúa ung thir vã quan niệm hạch gần hạch xa cũng nhu khái mộin cách u 3 cm dường nhu li có gia tri giai Ịiiầu vá dễ b| chi trích Dưng tank nhùng cách ỊÌian loụi khác như nay các tác gia Dửc đe nghi 2 loại nạo vét (theo Siewert): nao vét hach chuãn la tương đương dưới 25 hạch lấy dược, nạo vét hach mơ rộng là lấy được hơn 25 hạch [39].Điều này không ncu dược vị tri chinh xác hạch lấy dược nhưng giá trị ớ chỏ nhẩn manh dược sổ Itrcjng hạch cần lấy dược đe xẽt nghiệm vi thê Một số công trinh cho thầy lả càng nạo vét hạch càng thấy nhiều hạch di cân Diều nay giãi thích một phần con số về thin gian sóng sau mô khác nhau tủy theo trường phai có hoặc không nạo vét hạch Như vậy giai đoạn II và ITI cua tàc gia Nhật Ban chắc chắn khác giai doạn II và III cùa một sỗ tác giã Táy Ảu vã

Mỹ VI tại các nước náy nạo vét hạch côn hạn chc [40],[41 ]

Dukes vào UTDD

Mót each phan 10« L TDD mới dây cùng cần dược quan tâm lã phân loại ƯTDĐ theo Dukcs Nám 1932, Dukcs là người dầu tiên phản loại cũa ung thư

trực tràng có hay khùng có di cán hạch [42] Cho tói nay càch phản loụi cua Dukes dưục áp dụng rộng rài vá cõ hiệu qua trãi toàn thê giới cho ung thư dụi trục tràng Năm 1994 lau dâu tiên Adadũ vá cộng sụ dã áp dụng each phán loại UTDD như sau [32]:

- Dukes A : ung thư ờ niêm mạc dưới niêm mạc hoặc vảo lớp cơ thành

dạ dày

• Dukes B : ung thư dà lan tói l«Sp thanh mạc

• Dukcs Ca : di cán từ I dền 6 hạch

- Dukes Cb : di căn từ 7 hạch trờ lên

Với cách phan loụi này Adaclú và cộng sự đà áp dụng cho 273 trường hợp UTDD dược điều trị phau thuật cảt dạ dày cõ tinh chất triệt dê vá nạo vét hạch D2 D3[32]

ỉ.2.3.3 Sự lan trán cua tế bào uiiịỉ thư.

• Lan trân tại chỏ tại vũng

Trong quá trinh tiên triên ƯTDD có thê xàm lấn qua lóp thanh mạc ra

mõ lãn cận như lách tụy dại tràng, tuyên thượng thận Theo đánh giá cua Zinninger mức độ lan tràn nảy khả đa dạng [43] Khối u co the lan xuồng hành tã trâng hoặc lan lẽn thực quan Sự lan tran lẽn thực quan thõng qua hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc sư lan tràn xuống hanh tã tràng thường trực tiếp qua lóp cơ và qua các mạch bạch huyết dưới thanh mạc Thực tế cho thầy

sự lan trân cua I TDD lẽn thực quan thường gộp hơn xuống ta tràng Có đến 48% mặt Cốt thực quàn cách ung thư tâm vi 3 cm còn te bào ung thư ờ nghiên cứu cùa Đỗ Mai l àm trèn các đối tượng ung thư tàm vị đa dày [30], nhưng dưới mòn vị 1- 2cm mặt cẩl thường ít khi thây te bão ung (hư ỡ tá trang Thường khối u câng lớn thi mức dộ lan trân của tế bào ung thư cùng táng theo, cac tôn thương ung thư khi xàm lần dền kíp cơ thanh mạc và dưới thanh mục thi mặt cãt càng gần u tý lè có tế bào ung thư càng cao ngược lại LTDD sớm sự lan tràn này thường chi dừng lại ỡ lóp niêm mạc hơn lả lớp cơ

Kổt qua nghiên cứu cua Lê Đinh Roanh cho thấy: khi diộn cảt cách bờ u

3 cm thi tý lệ còn tế bào ung thư là 20.8% 5 cm thi ty lộ nay lá 10.4% Khi khối u co kích thước 2- 5cni ty lộ còn te bao ung thư ớ diện cát tương ứng là 27% vả 14% Khi khối u be hơn 2 em ly lệ này tương ưng chi la 7,1% vả sạch

u khi cách 5 em một kết luận quan trọng cua tãc giá nãy nữa lả khi ung thư di càn càng nhiều hạch thì tý lệ côn tể bào ung thư ỡ diên cắt càng cao [2] Còn nhiều nghiên cứu cua nhiều tác giã khác như Trịnh Hổng Sơn Đồ Mai Lâm

Vù Hai vả Lê Minh Quang., cùng chi ra diet! tương tự [8].[30].[44Ị

* Lan tràn theo đường bạch huyết

Lan tràn theo dường bạch huyết là yểu tổ đà được công nhận rộng rài đà

có nhiều còng trinh nghiên cứu lon chứng minh cho vần đẽ này và nêu lèn vai trò quan trọng cua nạo vét hụch khi phàu thuật vã thỏi gian song thêm cua bệnh nhân sau mồ như cua tảc gia Trịnh Hống Sơn Nguyen Anh Tuấn, Phạm Duy Hicn [8],[45]

1.3 Điều trị ung thư dạ dày vá nạo xét hạch D2 D3 D4

1.3.1 Các phương phâpphầtt thuật UTDD

Điều tri UTDD cơ bán lã phàu thuật Cho tới nay, hõa chất, tia xạ vả cãc phương pháp khác tơ ra it có hiệu qua vã chi được chi định khi LTDD đà ỡ giai đoạn muộn Diều ƠỊ ƯTDD thi phẫu thuật vần giữ vai trô qụyểi định.Lịch sư điểu trị phảu thuật VTDD trài thế giới:

- Nflm 1879 Pean lẩn đàu liên đà tiến hành cát vùng mỏn vi cho một bênh nhân ung thư môn vị bộtih nhân tư vong 05 ngay sau mô

- Năm 1880 Rydygicr đã cắt đoạn dụ dày cho bệnh nhân ung thu hang

vi, bênh nhãn diet do chay máu sau mõ

- Nàm 1881 Billroth da thục hiện thanh cõng cãt đoạn da day cho bệnh nhân ung thư hang vị

Him một rhe ky qua phău thuật điêu trị UTDD đà cỏ nhùng bước tiến quan trọng nhờ váo tiến bộ cua gày mẻ hói sức nhùng hicu bict về phân bó hạch bạch huyết dạ dãy VC nhùng nguyên lý đặc diêm sự phảt triên cua ƯTDD các phương pháp phàu thuột đưực lụa chụn tủy váo VỊ tri tôn thương ung thư cua dạ dày

Điều tri UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tổ: vị trí, kích thước, mửc độ lan rộng cua u giai đoạn bệnh, tuồi vá thê trụng chung cua người bệnh

• Những nguyên tẵc cư bull trong phần thuật ung thư dụ dày Ị8J.

Nguyên tắc cơ han và chu dọo trong phẫu thuật ung thu dụ dày là khi mô phai cắt bo được het tôn thương ung thư Neu làm dược như vây thi phẫu thuụt dược dánh giá là ■■ Phầu thuật trie! càn" Đê dụt dược các tiêu chuẩn lý tmmg ấy trong khi mô cần tuân thủ nhùng nguyên tấc cơ ban sau dãy:

Phai lầy bo phần dụ dây có ung thư rộng rãi phía dưới lấy qua món vị tởi tá tràng, phía tren lấy xa bờ khối u ít nhất tử 6 đến Sem

Lấy bo toan bộ mục nối lơn củng với các hạch năm trong phần mục náy Giiìi phong toan bộ mạc nối lớn khoi chó bám vao bờ đại trăng ngang, từ góc gan dền góc lách lấy cũng với phần dạ dãy cất bo thành một khối Lay bo lá phúc mạc ờ mặt trước tụy bộc lộ rỗ cảc hạch nãtn dọc theo động mạch lách

Đỗi vởi các tang lãn cận như tuy gan lách, dai tràng nếu u xâm lẩn tới thí cùng phải cat bo các phẩn tạng bi xàm lấn củng với dạ dày thành một khổi ( resection en bloc) Phần mò cứng còn lại cũng phai lam sinh thiết dè biết xem còn có tế bào ung thư hay không Khi phái cầt toàn bộ dạ dày cùng với it nhất la 2 tạng kém theo thi gọi là cắt toan bộ dụ dãy mớ rộng (extended total gastrectomy)

That các mạch nuôi dạ dây tại gốc xuất phát, vi dụ dối với dóng mạch vị trái ( động mạch vành vị) phai thát tại chỏ gốc động mạch này ơ thân tạng di

ra hoặc dộng mạch vi mạc nồi phai sè cãp cãt ớ chó mach nay bit nguồn từ dộng mụch vị tã tràng

Lấy bo các hạch bụch huyết theo các chặng hạch đả dược mỏ ta trong giãi phẫu dạ day kinh diên hay theo cãc mỏ tã cua các tác gia Nhặt Ban Kỳ thuật nay thưởng dược gọi vói thuật ngữ "nụo vét hạch" (Lymphadectomy - Curage gangliontiaire).

Nám 1992 Tờ chức chóng ung thư the giới (ƯICC) dà dưa ra 3 loại phâu thuật trong ƯTDD như sau [38]:

• Phầu thuật RO (No residual tumor): ỉà loại phầu thuật lấy bõ triệt dê ung thtr ca về dại thê và vi thê

- Phẫu thuột RI (Microscopic residual tumor): là loại phàu thuật lẩy bó triệt đê về đại the (nhìn miit thường không côn tôn thương ung thư) nhưng vi thê côn mỏ ung thư đặc biệt khi diộn cát ta tràng và thục quan bị xám lấn

- Phẫu thuật R2 (Macroscopic residua! tumor): là loụi phau thuật cắt bo còn im') ung thư VC đụi thê

Các tàc gia Dức nghiên cứu trãi 1654 bệnh nhân UTDI) đưực cãt bo cho thầy: trong loai phầu thuât RO veu tố liên lượng quan trọng nhẩt la sự tồn tại cua di cản hạch Tỷ lẽ sổng 5 nám lừ 60 dến 80% khi không cõ hạch di cản chi còn 20 đền 30% khi có di cản hạch Ycu tố thứ 2 là ty lệ phần trăm hạch

bi xâm lấn so với số lượng hạch dược thám khám: số lượng hach xám lẩn trên 20% lượng hạch thăm khám là yếu tổ liên lượng xấu Điều nãy phần náo nôi lẽn tẩm quan trụng cùa nao vet hạch trong điều trị phiỉu thuật LTDD [46]

- Phàu thuật diêu trị triột cân : Tùy vào vj ưi cua khôi ung thư mà có các phương pháp phẫu thuật khac nhau

” Cất niêm mạc da day qua nòi soi (Endoscopic mucosal resection) không dược gợi la diều trị phẫu thuật Tuy nhiên, cắt da dày sau khi dà điều tri qua nội soi dược ghi nhãn như cầt da dãy cất toan bô các lớp cua thành da dày dư\x xềp lá cat mép [47]

- Cất gần toàn bộ dạ dày ( Subtotal gasstrectomy)

Thường chi dinh cho UTDD 1/3 dưới hoộc ranh giói 1/3 dưới va 1/3 giữa với giai đoạn 0.1 II, III và bao giờ cũng kèm theo vét hạch DI hoậc D2 Cat gằn toan bộ da dày dược dũng dê chi khi cắt dụ day cách bờ trẽn tôn thương 5- 6cm nếu u < T3 và 6- Sem nếu u T4 vét hạch D2 với ung thư 1/3 dưới dạ dày la vét hết hạch chặng 2 (Tức la các nhõm l 3 4 5 6 7 8 9) theo sơ đồ hạch ƯTDD cũa các tác gia Nhật Ban Việc phục hồi lưu thỏng ticu hóa thường theo Billroth II Có thê kẽm theo miệng nối Đraunn để chống trào ngược Ngày nay nhiều tác giá chọn phương pháp Billroth I đê lộp lại lưu thòng tièu hóa vi miộngnổi này sinh lý hơn

+ Càt dụ dày toàn bộ (total gastrectomy)

Được chi định cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 trẽn cua dụ dãy Với ung tlnr vung tám vị, việc cẳt thực quan bụng phai dam bao không con tô chức ung thư ở diện cãi thường phai cách cưc trẽn tôn thương 5- 7 em Khi cắt toàn bộ

dụ day việc vét hạch các nhóm 1 2 3 4 5 6 7, 8 9 10 11 I 13 14 rất thuận lợi nghía là vét hạch Dl D2 D3 rất diên lunh Do vậy có xu hướng mơ rộng chi dinh cat toan bộ dạ dày trong ƯTDD nói chung vả ung thư 1/3 giừa 1/3 trẽn dược nhiều rác gja ung hộ [8].[30]

+ Cat gần toàn bộ vá cắt toàn bộ dạ dãy mơ rộng

Khi tô chức ung thư xám lấn xao các bộ pỉiãn xung quanh như đại tràng ngang, thân và đuôi tụy, lách, nhất lá gan trái họ pỉian thủy n III việc cỉa bán phần hoặc toàn bộ dạ day mo rộng cằt kèm theo ca? bộ phận b| xàm lân mang tinh triệt củn vàn có thê dặt rạ tuy nhiên nếu xét thấy kha năng pliảu tluật không the lấy het

tô chức ung thư thí nên đặt vấn dè ph.iu thuật dicu trị triêu chúng [30]

- Phẫu tliuat diêu tri triệu chứng

+ Plúu thuật diều tri triéu chửng là biên pháp hữu hiệu dê diều tri chống đau và chàm sóc triệu chứng cho bênh nhản LTDD Gần đày có nhiều trung

tám còn khuyên nên cất dạ dày ( nêu toán ữụng cho phép) đê điều trị ƯTDD khi không còn chi định điểu tn triệt căn thậm chi côn cãt toàn bộ dụ dày dê điều trị triệu chứng Neu danh giá toàn trạng trước mò cho phép, việc cất bo được khối u củng làm cho chắt lượng sống cua người bệnh được cai thiện dáng kê [48).

+ Ngoai các biên pháp nối vi trâng nều ung thư ơ 1/3 dưới lan ròng, di càn xa hoặc mo thõng dạ dãy, hỏng tràng nuôi dường khi ung thư ở 1/3 giừa

và 1/3 trẽn lan rộng không côn kha nâng cat bó [18]

+ Như vậy phầu thuật là vũ khí chính trong điểu trị LTDD kê cả ở giai đoạn sớm cùng như giai đoụn muộn

1.3.2 Kỹ thtiậí nạo hạch ch min trong phần thuật UTDD

Sự lựa chụn nạo vẻt hạch hay không, kỳ thuật nụo vét hạch cùng như nạo vét hạch trong phảu thuật ƯTDD vần con chưa thống nhắt hoãn toán giữa các quốc gia va cãc tác gia trẽn the giới Những kèt qua rắt khác nliau thu dược từ những công trinh dà công bỗ trong y vãn về thời gian sóng sau mô UTDD phẩn nào dả minh chứng cho diều đó Ty lệ phần trâm sống 5 năm sau mồ theo giai đoạn bệnh ma Muruyama (1991) thu thập được dàn ra ờ bang dưới dãy |49]:

Bang 1.3 Tỹ lệ sổng ĩ nam sưu nu') theo Maruyama Tokyo.

Tuy nhiên, những kết qua khảc nhau nêu trên cùng có thê lý giai bơi các yểu tố sau :

- Vi tri giai phảu hộ bạch huyết cua dụ dày gồm nhiều cuống cơ ban (dọc động mạch gan động mạch lách, động mạch vị trái)

- Cỏ nhiều cảch phản loại ƯTDD dưục áp dụng

- Giá tri cùa mỏi công trình nghiên cứu khác nhau từ cách đặt ván dể giãi quyết vẩn dề cho tới theo dòi kct qua điêu trị dậc biệt lả phư*mg pháp nghiên cứu dế giải quyết vấn dề cua từng tãc già

Vẩn dể cơ bán ỡ chỗ : loại nạo vét hạch náo cần phai thực hiện khi mò LTDD Nọo vét DI D2 hay nạo vét mơ rộng D3 D4? Hiỳn nay khi các phương pháp điêu ữ| phụ ượ khác tơ ra klỉòng có hiệu qua với ƯTDD thi còn một cơ hội duy nhất la tim ki em cách thúc phảu thuật, mã vần dê mâu chốt có

lẽ lã Iiao vét hạch

Nguôi ta quan lâm đèn vân dề nạo vét hach bơi vi hạch bạch huyết là con đường di cản chu yếu cua LTDD Mọi phẫu thuật viên mô LTDD trẽn thể giới đẻu mong muôn minh lam thật chuân mọi nó lực dều nhám lấy hét hạch vởi hy vọng vét đến chàng hạch cuối củng bị ung thư xâm lẩn [8],

Nạo vẽt hạch mớ ròng bị "chê trách" ví nó lãm tảng tý lệ biển chứng và

tư vong mã một số còng ninh nghiên cứu đà công bơ Nghiên ciru cũa Cushion và cộng sự trẽn 400 bệnh nliãn thấy rang : khác nhau cỏ ý nghía thống kê liên quan tới ty lệ chét hậu phẫu (13.5% so với 6.5%) vả ty lộ biến chứng (48% so vái 28%) giừa nhóm nụo vẻt hạch mơ rộng (kèm theo cât lách hoặc cắt lách va thân đuôi tụy) vã nhõm không nao vét ỉi^ach [50] Tuy nhiên nghiên cứu trên chưa còng bỗ kết qua theo dôi 5 nãni sau mô cua 2 nhóm nạo vét DI vã D2

Trãi lai da số cac còng trình cua cãc tac gia Nhật Ban lai không thấy sự khác nhau có ỷ nghía thỗng ké về tỹ lệ biến chứng vá ty lộ tử vong giừa nhóm