Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến hơn một tỷ người, gây tử vong cho hơn 9,4 triệu người mỗi năm Phát hiện và kiểm soát THA giúp làm giảm những biến cố về tim mạch, đột quị và suy thận [1] Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy THA đang gia tăng nhanh chóng Năm 2008, theo điều tra của Viện tim mạch quốc gia tỷ lệ người trưởng thành độ tuổi từ 25 tuổi trở lên bị THA chiếm 25,1%, đến năm

2017 con số bệnh nhân THA là 28,7% [2],[3]

Độ cứng động mạch (ĐCĐM) là yếu tố tiên lượng biến cố và tử vong

do tim mạch Mối quan hệ giữa độ ĐCĐM và THA, cũng như THA làm biến đổi ĐCĐM đã được nhiều nghiên cứu đề cập [4],[5]

Huyết áp 24 giờ được chứng minh là yếu tố dự báo biến cố tim mạch tốt hơn so với đánh giá huyết áp tại phòng khám, thông qua những biến đổi về thông số huyết áp và ĐCĐM lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI) Tuy nhiên, thông số huyết áp thay đổi liên tục trong 24 giờ và AASI

bị ảnh hưởng bởi những thay đổi đó nên việc đánh giá biến đổi ĐCĐM có thể

bị ảnh hưởng tác động này [6],[7]

Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) là thông số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn, được chứng minh không phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo [8],[9] Do huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày nên nghiên cứu mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI không chỉ làm rõ những tác động ngắn hạn, mà còn tìm mối liên quan 24 giờ của huyết

áp với ĐCĐM Hiểu rõ mối liên quan này sẽ giúp khắc phục được những nhược điểm của đánh giá ĐCĐM thông qua phương pháp đo huyết áp đơn lẻ tại phòng khám, cũng như sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị

Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI trên thế giới nhằm tìm hiểu sự biến đổi CAVI dưới tác động của huyết

áp 24 giờ, cũng như sự vai trò của CAVI trong đánh giá sự biến đổi ĐCĐM ở bệnh nhân THA trong quá trình điều trị Tuy nhiên, vẫn còn đó những mối liên quan, những tác động giữa huyết áp 24 giờ với CAVI chưa được tìm hiểu

rõ ràng và cần tiếp tục nghiên cứu [10],[11] Với mong muốn làm sáng tỏ hơn mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI, cũng như sự biến đổi các thông

số này trước và sau điều trị ở bệnh nhân THA, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp

2 Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Định nghĩa

Theo WHO, chẩn đoán THA tại phòng khám khi có ít nhất 2 lần đo trị

số huyết áp tâm thu (HATT)  140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)  90mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [1]

* Nguồn: theo Chobanian A.V và cộng sự 2003 [12]

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng

huyết áp Việt Nam năm 2015

(mmHg)

HATTr (mmHg)

Tiền THA: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 - 139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80 - 89 mmHg

* Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13]

Bảng 1.3 Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018

(mmHg)

HATTr (mmHg)

THA tâm thu đơn độc được phân độ 1, 2 hoặc 3 theo các giá trị HATT trong các phạm vi được chỉ định

Phân loại tương tự được sử dụng cho mọi lứa tuổi từ 16 tuổi

* Nguồn: theo Bryan W và cộng sự 2018 [14]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

Ở bệnh nhân THA chỉ có khoảng 5% có căn nguyên còn lại chiếm hơn 95% là THA nguyên phát

Đối với THA nguyên phát, có nhiều cơ chế bệnh sinh được đề cập, bao gồm:

1.1.3.1 Cung lượng tim và sức cản ngoại vi mạch máu

Cung lượng tim và sức cản ngoại vi là hai yếu tố quyết định huyết áp Những nguyên nhân làm tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến tăng cung lượng tim, đồng thời kích thích phản ứng co mạch làm tăng sức cản của mạch máu Những tác động lâu dài làm tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi của mạch máu dẫn đến THA [15]

1.1.3.2 Hệ thần kinh giao cảm

Cơ chế gây THA của thần kinh giao cảm được biết đến thông qua tác động đến nhịp tim, mạch máu ngoại biên và thận Sự tác động này làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim đồng thời tăng sức cản mạch máu và giữ nước dẫn đến THA Nghiên cứu CARDIA chứng minh nhịp tim có mối tương quan thuận với HATTr, đồng thời là yếu tố nguy độc lập tăng nặng rủi ro bệnh mạch vành ở người trẻ tuổi [15]

Sự gia tăng của Norepinephrine trong máu ở bệnh nhân THA là nguyên nhân chính dẫn đến tăng hoạt tính giao cảm Hệ giao cảm thận đóng vai trò chính trong duy trì huyết áp của cơ thể, thông qua chất trung gian hóa học lưu hành trong máu tác động đến thận làm tăng tiết renin từ đó kích hoạt hệ Renin-angiotesin-aldosterone (RAA) làm tăng giữ muối và nước làm tăng khối lượng tuần hoàn dẫn đến tăng áp lực máu trong lòng mạch Mặt khác, kích thích này làm giảm lưu lượng máu đến thận dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả là huyết áp của bệnh nhân tăng lên dưới kích thích của hệ giao cảm [16]

1.1.3.3 Hệ Renin-angiotesin-aldosterone

Hệ RAA có vai trò quan trọng trong duy trì huyết áp động mạch thông qua cơ chế tác động thần kinh giao cảm và các tế bào cận cầu thận Dưới tác động kích thích các tế bào cận cầu thận tiết ra enzym có tên là Renin Renin tác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotesin tạo ra một peptid (10 acid amin) là angiotesin I, rồi angiotesin I biến thành angiotesin II (acid amin)

có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch làm huyết áp tăng Đồng thời renin kích thích thượng thận tiết aldosterone gây giữ muối và nước làm tăng khối lượng tuần hoàn dẫn đến THA [16]

1.1.3.4 Rối loạn chức năng nội mạc

Rối loạn chức năng nội mạc là nguyên nhân hay hậu quả của THA còn đang tranh cãi, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan mật thiết giữa rối loạn chức năng nội mạc với THA Nội mạc mạch máu sản xuất

ra các yếu tố dãn mạch, đặc biệt là nitric oxide (NO) và các yếu tố co mạch

NO có tác dụng dãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế phì đại cơ trơn thành mạch giúp bảo vệ thành mạch, chống vữa xơ và huyết khối Ở bệnh nhân THA nồng độ NO giảm rõ rệt, dẫn đến rối loạn cơ chế dãn của mạch máu [17]

Endothelin, một chất co mạch mạnh có vai trò là một trong những chất hóa học chính tham gia vào việc duy trì trương lực mạch máu Endothelin được tế bào nội mạc sản xuất ra có tác dụng gây co cơn trơn thành mạch,

đồng thời làm phì đại và phát triển tế bào này Ở bệnh nhân THA nguyên phát nồng độ endothelin tăng hơn so với người bình thường [18]

1.1.3.5 Các chất hoạt hóa

Bradykinin là một peptid gây hạ huyết áp thông qua cơ chế giãn mạch toàn thân, dãn mạch thận và lợi niệu Trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, khi tiêm bradykinin vào động mạch cánh tay sẽ làm dãn mạch, mức độ dãn mạch phụ thuộc vào nồng độ bradykinin [19] Năm 2013, một thử nghiệm trên mạch vành của bò, nhằm đánh giá tác động gây dãn mạch của bradykinin Trong thử nghiệm, mạch vành bò được gây co thắt chủ động trước thử nghiệm, hiệu quả dãn mạch của bradykinin bị giảm khi ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và tổng hợp prostaglandin [20]

1.1.4 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam

1.1.4.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới

Theo báo cáo của WHO (2013), tỷ lệ THA ở người trưởng thành 28,5% (27,3 - 29,7%) ở nước có thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở những nước

có thu nhập thấp và trung bình [1]

Tại Châu Âu, theo thống kê năm 2015 có trên 150 triệu người bị THA,

tỷ lệ bệnh nhân THA ở người lớn khoảng 30% - 45% [14]

Cũng như các châu lục khác trên thế giới, tỷ lệ THA và kiểm soát huyết

áp có sự khác biệt nhau giữa các nước ở Châu Á Tại Nhật Bản, có khoảng 43 triệu người bị THA tuy nhiên chỉ 50% bệnh nhân được điều trị, 25% trong số

đó điều trị đạt huyết áp mục tiêu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nước này [21] Đối với Ấn Độ, theo ước tính tỷ lệ THA trên 25%, trong đó người cao tuổi (> 70 tuổi) bị THA chiếm gần 60%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt dưới 15% [22] Theo điều tra năm 2013, có khoảng 26,6% người trưởng thành bị THA tại Trung Quốc, mặc dù nước này đã có nhiều biện pháp nhằm kiểm soát THA tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp, chỉ đạt 15% [23],[24] Tại Đông Nam Á, theo điều tra của Malaysia (2013), tỷ lệ người trên 18 tuổi mắc THA chiếm 32,7% [25]

Như vậy, tỷ lệ THA của các nước trên thế giới mặc dù có khác biệt nhau nhưng đều gia tăng nhanh chóng, đặc biệt số bệnh nhân điều trị và kiểm soát THA còn thấp, ngay cả những nước phát triển

1.1.4.2 Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam có sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ mắc THA trong nhưng năm qua Theo điều tra của viện Tim mạch - bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002 ở các tỉnh phía Bắc, ghi nhận tỷ lệ THA trong cộng đồng chiếm 16,32%, chỉ có 11,5% trong số đó được điều trị [26]

Năm 2012, theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ THA

ở người từ 25 tuổi trở lên chiếm khoảng 25,1% và 29,6% bệnh nhân được điều trị, nhưng chỉ có 10,7% điều trị đạt huyết áp mục tiêu [2] Công bố khảo sát của WHO STEPS năm 2015 có 18,9% người trưởng thành độ tuổi từ 18 đến 69 bị THA [27]

Cùng với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật tại nước ta cũng có

sự thay đổi giống như các nước phát triển Có sự gia tăng nhanh chóng những bệnh mạn tính, trong đó có THA Theo khảo sát năm 2017, tỷ lệ THA tại Việt Nam đang gia tăng hơn so với các nghiên cứu trước, chiếm khoảng 28,7% và

có 37,7% bệnh nhân điều trị chưa đạt huyết áp mục tiêu [3]

Giữa các vùng miền, tỷ lệ THA có sự khác nhau Theo nghiên cứu của Trần Quốc Cường và cộng sự (2020) tại thành phố Hồ Chí Minh, có 535 (chiếm 24,3%) trong tổng số 2203 người được khảo sát bị THA và chỉ có 52,1% trong số đó sử dụng thuốc điều trị [28] Tại các tỉnh miền núi phía Bắc,

tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18 tuổi chiếm 30 % theo nghiên cứu của

Đỗ Nam Khánh và cộng sự (2020) [29]

1.2 Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ

1.2.1 Lịch sử của huyết áp lưu động 24 giờ

Huyết áp động mạch đầu tiên được đo bởi Stephan Hales vào năm 1733, thông thường việc đo huyết áp thực hiện cố định tại phòng khám và được chứng minh là đại lượng thay đổi Maurice Sokolow, qua nghiên cứu thấy nhiều bệnh nhân mặc dù có trị số huyết áp đo tại phòng khám cao hơn những người bình thường tuy nhiên tuổi thọ của họ không giảm đi Trên cơ sở này,

năm 1962 ông và cộng sự phát minh ra thiết bị theo dõi huyết áp lưu động (Ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) cho phép đo huyết áp kể cả hoạt động và nghỉ ngơi mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc [30]

Mặc dù theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ được chứng minh có nhiều

ưu điểm hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu được dùng trong các nghiên cứu Năm 2014, dựa trên 600 bài báo cáo khoa học Hội THA Châu Âu chính thức đưa ra khuyến cáo về theo dõi huyết

áp 24 giờ Khuyến cáo này đã giúp giải quyết ba vấn đề lớn [31]:

+ Những bệnh nhân nào nên được chỉ định theo dõi huyết áp lưu động + Phương pháp áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động trong thực hành lâm sàng

+ Cách tổ chức theo dõi huyết áp lưu động trong các cơ sở y tế

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định đo huyết áp lưu động 24 giờ

Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC), huyết áp lưu động 24 giờ được chỉ định và chống chỉ định cho [31]

1.2.2.1 Chỉ định

* Chỉ định bắt buộc

+ Xác định ―THA áo choàng trắng‖ ở bệnh nhân đang điều trị THA:

- ―THA áo choàng trắng‖ ở những người không bị THA

- Hiệu ứng ―THA áo choàng trắng‖ ở người đang điều trị hoặc chưa được điều trị THA

- THA kháng trị giả do hiệu ứng ―THA áo choàng trắng‖ ở những người đang điều trị

+ Xác định hiện tượng THA ẩn dấu:

- Phát hiện THA ẩn dấu ở những người chưa được điều trị THA

- Phát hiện THA ẩn dấu ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp

+ Xác định THA 24 giờ bất thường:

- THA ban ngày

- THA khi ngủ trưa/hạ huyết áp sau bữa ăn

- THA ban đêm đơn độc

+ Đánh giá điều trị huyết áp:

- Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 24 giờ

- Xác định THA kháng trị

* Chỉ định không bắt buộc

+ Đánh giá THA buổi sáng và đỉnh huyết áp sáng sớm

+ Sàng lọc và theo dõi hội chứng ngưng thở khi ngủ

+ Đánh giá độ biến thiên huyết áp

+ Đánh giá THA ở trẻ em và thanh thiếu niên

+ Đánh giá THA trong thai kỳ

+ Đánh giá THA ở người cao tuổi

+ Đánh giá THA ở bệnh nhân nguy cơ cao

+ Xác định hạ huyết áp khi đi lại

+ Xác định THA trong bệnh Parkinson

+ Đánh giá THA ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết

1.2.3 Cách áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động 24 giờ trong thực hành lâm sàng

- Tỷ lệ % giảm HATT và HATTr về ban đêm

- Số liệu thống kê theo thời gian HATT, HATTr và tần số tim trung bình trong 24 giờ, ban ngày (lúc thức), ban đêm (lúc ngủ) cùng với độ lệch chuẩn và số lần đo huyết áp không bị lỗi

- Thông báo các lần đo bị lỗi

+ Yêu cầu không bắt buộc:

- Báo cáo kết quả do phần mềm phân tích tự động cho biết kiểu hình huyết áp 24 giờ bình thường hay bất thường, số lần đo không bị lỗi có đủ theo yêu cầu hay không ?

- Cung cấp đồ thị tần số tim và huyết áp trung bình

- Báo cáo xu hướng huyết áp dùng để so sánh các lần theo dõi lặp đi lặp lại

- Có khả năng lưu trữ dữ liệu

+ Báo cáo dùng cho nghiên cứu:

- Có khả năng lưu trữ và xuất dữ liệu thô cho việc kiểm tra và phân tích

- Cung cấp các thông số đánh giá biến thiên (như độ lệch chuẩn của huyết áp 24 giờ và các khoảng thời gian ban ngày, ban đêm, hệ số biến thiên, biến thiên trung bình), các tính toán diện tích dưới đường cong, các thông số về quá tải huyết áp, ĐCĐM lưu động (AASI)…

1.2.3.2 Các ngưỡng và các khái niệm cơ bản của phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ

* Các ngưỡng chẩn đoán bằng huyết áp lưu động 24 giờ

Các nghiên cứu lớn trên thế giới đã chứng minh ngưỡng giá trị về huyết áp của huyết áp 24 giờ thấp hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, trong đó PAMELA là một nghiên cứu lớn tại Italia với 4.577 người bình thường tham gia Tất cả các đối tượng đều được đánh giá huyết áp trung bình bằng 2 phương pháp: huyết áp 24 giờ và đo huyết áp phòng khám [34]

Năm 2007, nghiên cứu đa quốc gia IDACO được tiến hành trên 5 quốc gia gồm: Nhật, Đan Mạch, Bỉ, Thụy Điển trong đó có 5.682 người bình thường được đánh giá huyết áp bằng huyết áp 24 giờ [35]

Bảng 1.4 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp bằng huyết áp 24 giờ qua các

HATTr

(mmHg)

HATT (mmHg)

* Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13], Williams B và cộng sự (2018) [14]

* Các khái niệm sử dụng trong phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ

+ Khái niệm ban ngày và ban đêm

Ban ngày và ban đêm được định nghĩa chính xác nhất theo thời gian ngủ do người được theo dõi thông báo bằng thẻ nhật ký (các khoảng thời gian thức và ngủ)

Có thể dùng các cách cố định về thời gian ngày - đêm và ngược lại (ví dụ: Ban ngày được đặt mặc định về thời gian từ 9:00 giờ đến 21:59 giờ

và ban đêm được mặc định từ 01:00 giờ đến 06:00 giờ), trong theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ không có khoảng tính giờ ngủ trưa [33], [36]

+ Trũng huyết áp

Theo hướng dẫn của ESH ―trũng huyết áp‖ là khoảng chênh lệch giữa trung bình huyết áp ban đêm của HATT và tâm trương so với trung bình huyết áp ban ngày [37]

Sự chênh lệch này được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm và được tính theo công thức:

Trũng huyết áp = [(trung bình huyết áp ban ngày) - (trung bình huyết áp ban đêm)] x 100%

Sự chênh lệch được chia thành:

- ―Có trũng huyết áp ban đêm‖ (dipper): Xảy ra khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm lớn ≥ 10% và ≤ 20% so với huyết áp trung bình ban ngày ―Có trũng huyết áp sâu‖ khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm lớn hơn 20% so với huyết áp trung bình ban ngày

- ―Không có trũng huyết áp ban đêm‖ (nondipper): Xảy ra khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm < 10% so với huyết áp trung bình ban ngày

1.2.4 Giá trị của huyết áp lưu động 24 giờ trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị

Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ có khả năng cung cấp đầy đủ những thông số huyết áp trong ngày của bệnh nhân mà các phương pháp đo huyết áp tại phòng khám và tại nhà không thể đáp ứng được Với ưu điểm có nhiều giá trị đo trong 24 giờ với các khoảng giá trị trung bình của huyết áp ngày và đêm, giúp đánh giá một cách chính xác những thay đổi ngắn hạn cũng như dài hạn huyết áp của bệnh nhân trong chẩn đoán và điều trị Mặt khác, huyết áp lưu động 24 giờ có vai trò trong phân tích sự tác động của yếu

tố môi trường sống, xúc cảm…đến sự biến đổi tăng hoặc giảm huyết áp trong ngày Trên cơ sở dữ liệu thu được từ huyết áp 24 giờ, bác sỹ lâm sàng có thể đánh giá toàn diện hơn về tình trạng THA, cũng như phát hiện được những trường hợp bệnh nhân có tụt huyết áp nguy hiểm trong ngày [41],[42]

Staessen J.A và cộng sự (1999), nghiên cứu mối tương quan giữa huyết

áp tâm thu phòng khám và huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ ở bệnh nhân cao tuổi, được chẩn đoán THA nhưng không điều trị với các biến cố tim mạch Kết quả cho thấy, huyết áp lưu động 24 giờ có mối tương quan với biến cố tim mạch chặt chẽ hơn so với huyết áp phòng khám[43]

Trong nghiên cứu Ohasama, Hara A và cộng sự (2012) chứng minh thông số huyết áp ban ngày của huyết áp lưu động 24 giờ có vai trò dự báo nguy cơ đột quỵ mạnh hơn so với thông số huyết áp đo thu được tại phòng khám Mặt khác, nghiên cứu cũng cho thấy trên cùng một quần thể, những biến động về huyết áp ban ngày và ban đêm thu được từ huyết áp lưu động

24 giờ đều có mối liên quan chặt chẽ với những biến cố mạch não ( phát hiện trên phim chụp cộng hưởng từ mạch não)[44]

Với những ưu điểm vượt trội so với phương pháp đánh giá huyết áp tại phòng khám và tại nhà, huyết áp lưu động 24 giờ được khuyến cáo sử

dụng thường quy trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân THA[13],[14],[40]

1.3 Độ cứng động mạch, mối liên quan đến tăng huyết áp và các phương pháp đánh giá không xâm lấn

1.3.2 Độ cứng động mạch và tăng huyết áp

Tăng áp lực nội mạch hoặc THA được chứng minh gây sản xuất collagen quá mức Các mạch máu đàn hồi (động mạch) trở nên cứng hơn, kết quả một quá trình liên quan với tuổi được gia tăng lên do tác động của THA THA có thể tác động biến đổi ĐCĐM về cả hai phương diện chức năng và cấu trúc ĐCĐM được chứng minh có khả năng hồi phục tức thời hoặc kéo dài trên động mạch chủ ngực cũng như các nhánh của nó, khi huyết áp của cơ thể tăng đột ngột Ở người trẻ THA làm tăng sức đề kháng xuôi dòng ở tiểu động mạch, gây nên áp lực giãn mạch tăng truyền ngược lại trên động mạch đàn hồi trung tâm Điều này làm cho màng đàn hồi đang chịu tải của động mạch lớn bị căng ra thêm và trở nên cứng hơn THA theo thời gian dẫn đến tái cấu trúc mạch máu, phì đại và tăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứng chính bản thân các động mạch này THA ở người trẻ thường biểu hiện với HATTr cao trong các dạng tăng HATT và HATTr hoặc tăng HATTr đơn độc Ngược lại, tăng HATT đơn độc của người già, liên quan với tăng HATT và

giảm HATTr, thường biểu hiện với áp lực mạch mở rộng là dấu hiệu của tăng ĐCĐM ĐCĐM thường thấy ở những người cao tuổi với tăng HATT là đặc trưng bởi đứt gãy các protein elastin, tăng sinh collagen và lắng đọng canxi thường xuyên gắn với giãn rộng động mạch chủ Khi các động mạch lớn giãn, căng thành và tác động mạch đập tăng, làm trầm trọng thêm thoái hóa thành động mạch, do đó bắt đầu ngay một tác động phản hồi dương mà theo đó THA dẫn đến tăng thoái hóa hơn nữa [5],[47]

Benetos A và cộng sự (2002) phát hiện ra rằng hàng năm tỷ lệ tiến triển của vận tốc sóng mạch (PWV) trên ở bệnh nhân được điều trị THA cao hơn so với các đối tượng huyết áp bình thường, cho thấy tiến triển nặng lên của ĐCĐM trên đối tượng THA dù được điều trị Ngoài ra, các nhà điều tra còn thấy rằng huyết áp động mạch trung bình, biểu hiện sức đề kháng ngoại

vi, không tăng trong suốt 6 năm theo dõi nhưng PWV thì tiến triển lớn gấp 3 lần và khó kiểm soát hơn nhiều so với việc kiểm soát tốt mức THA Dernellis

J và cộng sự (2004), nhận thấy mối tương quan giữa ĐCĐM chủ với huyết áp

và tuổi khi đánh giá sự biến ĐCĐM trên 2.512 người bình thường trong vòng

4 năm Kết quả cho thấy, biến đổi ĐCĐM chủ có mối liên quan đến THA và tuổi của đối tượng nghiên cứu Ở cả 2 nghiên cứu trên, có thể nhận thấy hậu quả của điều trị không thường xuyên hoặc không được điều trị ở bệnh nhân THA sẽ dẫn đến tăng tốc độ ĐCĐM tăng dần theo tuổi [48],[49]

Thông thường, ĐCĐM là hậu quả của THA chứ không phải là nguyên nhân của nó, nhưng đã có bằng chứng rằng mối quan hệ giữa THA và ĐCĐM theo hai chiều thuận nghịch Năm 1999, Liao D và cộng sự (1999) từ nghiên cứu nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng ở người trung niên (tuổi 45 đến 64), sử dụng siêu âm B-mode với độ phân giải cao kiểm tra động mạch cảnh chung, thấy rằng cứ tăng 1 độ lệch chuẩn của ĐCĐM cảnh liên quan tới tăng 15% nguy cơ mắc THA trong tương lai, độc lập với các yếu tố nguy cơ

(YTNC) thông thường và mức độ của huyết áp Cùng vấn đề này, Dernellis J

và cộng sự (2005) `xác nhận những phát hiện của Liao D và cộng sự ĐCĐM chủ xác định bằng siêu âm tim M mode bởi kỹ thuật phân tích hồi quy đa biến, đo đường kính động mạch chủ tâm thu, tâm trương và dùng các phương trình tiêu chuẩn tính chỉ số căng, giãn nở, chỉ số ĐCĐM chủ Tiến triển từ người huyết áp bình thường đến THA có liên quan đến tuổi, giới và tỷ lệ tiến triển này sau bốn năm theo dõi thấp nhất ở phụ nữ trẻ (3,8%), nam giới trẻ (11,5%), cao nhất ở phụ nữ lớn tuổi (26,1%) và nam giới lớn (58,8%) Dùng

mô hình hồi quy tuyến tính đa biến, họ phát hiện ĐCĐM chủ ở người huyết

áp bình thường dự đoán THA trong tương lai sau khi điều chỉnh các YTNC bao gồm HATT, tuổi, giới tính, BMI, nhịp tim, cholesterol toàn phần, ĐTĐ, hút thuốc lá, tiêu thụ rượu và hoạt động thể chất Những kết quả phát hiện này được ghi nhận cho các đối tượng trẻ, già và cho cả hai giới [49],[50]

Làm thế nào để biết ĐCĐM liên quan đến THA? Nó thật sự là YTNC hay chỉ là dấu hiệu nguy cơ? Một YTNC thật sự bị nghi ngờ là nguyên nhân của quá trình bệnh Hầu hết, các nghiên cứu đánh giá ĐCĐM và THA là nghiên cứu cắt ngang nên rất hạn chế để kết luận về nguyên nhân một cách đáng tin cậy Nghiên cứu cắt dọc của Dernellis J và cộng sự đã chỉ ra ĐCĐM tiềm ẩn nguy cơ về sau là tiền đề cho sự phát triển của THA Những phát hiện của Dernellis J cũng như của Liao D và cộng sự cùng với các nghiên cứu trước đây cung cấp hỗ trợ cho ĐCĐM và THA trong mối tương tác thuận nghịch theo hai chiều Các nghiên cứu này sẽ kích thích những nghiên cứu tương tác của các gen, kiểu hình tức thời và các yếu tố môi trường tiền đề cho tăng tốc lão hóa mạch máu và THA Hơn nữa, chẩn đoán sớm ĐCĐM với các

kỹ thuật không xâm lấn trước khi sự phát triển của THA hoặc các biến chứng

tim mạch cĩ thể xác định người cĩ nguy cơ ở vào thời điểm cần phải can thiệp lối sống cĩ thể được xem là điều trị hữu ích [49],[5],[50]

1.3.3 Các phương pháp đánh giá độ cứng động mạch khơng xâm lấn

PWV được quyết định bởi các yếu tố: Tính đàn hồi của thành động

mạch, hình thái học của động mạch và độ nhớt của máu [51],[52]

Chỉ số PWV được xác định theo phương trình của của Moëns-Kortewe

Thời gian truyền sóng mạch được tính là thời gian trễ giữa sóng mạch đầu gần và đầu xa, xác định bởi phương pháp đo: từ chân sóng này đến chân của sóng khác kế tiếp nhau (foot-to-foot) Chân sóng mạch là điểm HATTr tối thiểu hoặc nét bắt đầu hướng lên của áp lực tâm thu sóng mạch Khoảng cách giữa hai điểm ghi đo trên bề mặt cơ thể bằng thước dây Khoảng này không là khoảng cách đúng của sóng mạch đi mà chỉ là một ước lượng Cách này có thể tăng ở người béo phì và thấp ở bệnh nhân có động mạch quanh co, gấp khúc

Chỉ số PWV có thể được đo tại các vị trí khác nhau [51]:

- Giá trị PWV cảnh-quay: từ động mạch cảnh đến động mạch quay

- Giá trị PWV đùi-chày: từ động mạch đùi chung đến động mạch chày

- Giá trị PWV cảnh- đùi: từ động mạch cảnh đến động mạch đùi chung

- Giá trị PWV cánh tay-mắt cá chân: từ động mạch cánh tay đến động mạch chày

Hình 1.1 Phương pháp tính vận tốc lan truyền sóng mạch (PWV)

* Nguồn: theo Rhee M-Y và cộng sự (2008) [51]

* Đánh giá độ cứng động mạch tại chỗ

+ Nguyên lý

Được đánh giá dựa trên sự co giãn, giãn nở của thành động mạch thông qua sự biến đổi về dung tích động mạch xảy ra do sự biến đổi về áp lực trong

lòng mạch gây ra sự giãn nở của mạch máu [51]

Đánh giá độ c ĐCĐM ứng động mạch tại chỗ thông qua các tính chất

và công thức sau:

- Độ giãn nở mạch máu, được tính theo công thức:

D = ΔA / (A × PP) = (Ds2 -Dd2) / Dd2 × PP = (2ΔD × Dd + ΔD2) / Dd2 × PP

Trong đó:

ΔA: Khác biệt diện tích cắt ngang tâm thu và tâm trương động mạch PP: là áp lực máu

Ds và Dd: Đường kính động mạch tối đa, tối thiểu theo áp lực

ΔD: Thông số khác biệt đường kính tâm thu và tâm trương

Dd: Đường kính động mạch cuối tâm trương

Co giãn động mạch được tính theo công thức:

Hình 1.2 Mô hình tính độ giãn nở mạch máu

* Nguồn: theo Laurent S và cộng sự (2007) [52]

Đánh giá ĐCĐM tại chỗ thông qua chỉ số mô đun đàn hồi:

Mô đun đàn hồi Young là một chỉ số đánh giá ĐCĐM, dựa trên nguyên tắc đo độ căng thành động mạch Được tính toán dựa vào thay đổi đường kính lòng động mạch và độ dày thành động mạch thể hiện như sau:

Mô đun đàn hồi (E )= (ΔP x D) / (ΔD × h)

+ Đặc điểm

Phương pháp đánh giá ĐCĐM tại chỗ thông qua độ giãn nở và độ đàn hồi mạch máu, liên quan chặt chẽ với huyết áp tại thời điểm đo, do biểu thức

về độ giãn nở và co giãn động mạch là hàm số của huyết áp động mạch

Để đánh giá sự độc lập giữa huyết áp và ĐCĐM tại thời điểm đo, người

ta dùng chỉ số ĐCĐM beta (β) Chỉ số beta được chứng minh độc lập với huyết áp tại thời điểm đo, được xây dựng dựa trên sự chuyển đổi logarit giữa

tỷ lệ HATT và HATTr [51]:

β= [ln (SBP/DBP) × D]/ ΔD; với SBP là HATT và DBP là HATTr Tuy nhiên, chỉ số tính toán phức tạp do đó ít được sử dụng trong thực tiễn lâm sàng

Trong đó: Ad: Là phần diện tích dưới đường cong giảm HATTr (từ cuối

tâm thu đến kết thúc kỳ tâm trương)

R: Tổng trở kháng ngoại vi

Ps: Huyết áp cuối tâm thu

Pd: Huyết áp cuối tâm trương

Hình 1.3 Co giãn hệ thống

* Nguồn: theo Rhee M-Y và cộng sự (2008) [51]

Co giãn hệ thống còn được tính theo phương pháp đơn giản hơn, tỷ số này được tính dựa trên thể tích tống máu và áp lực mạch đập:

Ngoài ra co giãn động mạch hệ thống được tính theo các phương pháp khác như: Theo sức chứa động mạch lớn và theo dao động mạch nhỏ thông qua sự phân tích sóng mạch và mô hình Windkessel bổ sung (phân

tích ký đồ mạch tâm trương) Tại phương pháp này, cảm biến trương lực mạch đặt ở vị trí động mạch quay và một cảm biến dao động đặt ở động mạch quay của cánh tay còn lại Phân tích ký đồ mạch dựa trên hai chức năng dung chứa và sự dao động Sử dụng ký đồ mạch lượng giá hoạt động (dung chứa) động mạch lớn và dao động của động mạch nhỏ, đại diện cho nguồn sơ cấp của sóng phản xạ hay sự dao động trong hệ động mạch Tuy nhiên, tính chính xác của co giãn lấy từ mô hình Windkessel bổ sung cần được đánh giá nhiều hơn Phương pháp này gặp hạn chế do sự khác biệt trong co giãn động mạch cánh tay và động mạch chân, xuất phát từ ảnh hưởng mạnh đặc tính tuần hoàn vùng [46]

1.3.3.3 Phân tích ký đồ sóng mạch

Thông qua phân tích dạng sóng mạch động mạch trung tâm (động mạch chủ, động mạch cảnh chung) có thể cung cấp thông tin về ĐCĐM hệ thống Các dạng sóng mạch trung tâm chịu ảnh hưởng không chỉ bởi độ cứng cục bộ (trung tâm) mà còn bởi các tính chất đàn hồi của toàn bộ mạng động mạch [53],[52]

Sóng áp lực động mạch bao gồm: sóng phát sinh từ tống máu thất trái và sóng dội lại từ ngoại biên ĐCĐM tăng khi PWV trong động mạch chủ dội về gốc động mạch chủ sớm trong kỳ tâm thu muộn khi tâm thất vẫn còn tống máu, kết hợp sóng dội với sóng phát sinh từ thì tống máu làm gia tăng HATT trung tâm Tăng HATT trung tâm và áp lực máu làm tăng sức căng thành động mạch, tiến triển của xơ vữa động mạch và phì đại thất trái do tăng hậu gánh

Chỉ số gia tăng (AIx) thường dùng và đơn giản để đo tác động của phản hồi sóng và được tính theo công thức:

AIx (%) = (ΔP / PP) × 100 Trong đó:

ΔP: Là huyết áp gia tăng PP: Là áp lực máu

Hình 1.4 Chỉ số AIx

* Nguồn: theo Rhee M-Y và cộng sự (2008) [51]

Đỉnh tâm thu thứ hai là vai của sóng mạch và đỉnh đầu tiên là điểm tối

đa của áp lực tâm thu trung tâm Để xác định tác động của sóng phản hồi trên tâm thất trái và động mạch vành, AIx nên tính từ sóng áp lực của động mạch trung tâm tức là động mạch chủ lên hay mạch cảnh [51],[52],[46]

1.3.3.4 Đánh giá độ cứng động mạch thông qua chỉ số: Độ cứng động mạch lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI) và Tim - cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI)

* Chỉ số độ cứng động mạch lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI)

Huyết áp lưu động 24 giờ được phát triển và khuyến cáo sử dụng từ năm của thập kỷ 70 Ban đầu, thiết bị có kích thước lớn, nặng và cồng kềnh, nhưng ngày nay các thiết bị này rất nhẹ, thuận tiện khi đeo Hệ thống đeo

sử dụng phương pháp đo dao động để tính toán mức huyết áp Phương pháp này giúp loại yếu tố nhiễu của người đo và cung cấp tổng thể thông tin về chỉ số huyết áp, nhịp tim trong suốt cả ngày thông qua số lượng các lần đo Ngoài giá trị cung cấp thông số huyết áp, huyết áp 24 giờ còn cung cấp thêm thông số quan trọng đó là chỉ số ĐCĐM lưu động AASI (AASI: Ambulatory arterial stiffness index)

+ Nguyên lý

AASI được tính toán dựa trên phép tính độ dốc hồi qui của HATTr trên HATT, các giá trị này thu được thông qua các phép đo mặc định của huyết áp 24 giờ trong 24 giờ [51]

Công thức tính AASI:

AASI = 1 - (hệ số góc hồi quy của HATTr/ HATT)

Trong đó:

HATTr: Huyết áp tâm trương

HATT : Huyết áp tâm thu

+ Vai trò của AASI trong đánh giá ĐCĐM

Đánh giá ĐCĐM bằng AASI được khuyến cáo trong lâm sàng do tính thực tiễn cao Nó thực hiện một cách thường qui ở bệnh nhân THA thông qua đánh giá huyết áp 24 giờ [54] AASI có thể bị ảnh hưởng và phụ thuộc vào tính chất cơ học của các tiểu động mạch nhỏ Khi huyết áp thay đổi trong 24 giờ, AASI có thể bị thay đổi ở các thời điểm biến đổi huyết áp khác nhau, đây chính là hạn chế khi đánh giá cứng động mạch bằng AASI Các nghiên cứu đã chứng minh AASI là yếu tố dự báo mạnh về tỷ lệ tử vong do tim mạch và đột quị hơn so với phương pháp đánh giá áp lực xung [55]

Các nghiên cứu gần đây cũng chứng minh AASI dự báo tốt những biến

cố trên thận, tim, albumin niệu, phì đại thất trái và bất thường động mạch cảnh ở bệnh nhân THA không được điều trị [56]

Ở bệnh nhân THA, AASI được chứng minh tăng theo tuổi và cao hơn

về đêm Ngoài ra AASI có mối liên quan đến giới, AASI bệnh nhân nam và

nữ có sự khác biệt ở cùng nhóm độ tuổi [57] Ở những bệnh nhân tăng huyết áp ban đêm, khi khảo sát có sự gia tăng trong máu những hoạt chất làm tổn thương nội mô kích thích tăng huyết áp ban đêm như sICAM-1, yếu tố Willebran và khả năng tăng đông (chất ức chế hoạt hóa D-dimer và plasminogen) [58] Những biến đổi này ủng hộ giả thuyết tăng huyết áp về đêm dẫn đến tăng xơ hóa mạch máu, giảm độ mềm mại của mạch máu, tăng ĐCĐM

Trong nghiên cứu Dublin, AASI được chứng minh là một yếu tố dự báo mạnh hơn so với phương pháp đánh giá cứng động mạch bằng sóng xung đối

với nguyên nhân tử vong do đột quị ở bệnh nhân THA [55] Không chỉ là yếu

tố mạnh trong dự báo tử vong ở bệnh nhân đột quị do THA, AASI còn đƣợc chứng minh là yếu tố có giá trị trong đánh giá tử vong chung ở cộng đồng

Tuy nhiên, AASI phụ thuộc nhiều vào mức độ hạ huyết áp ban đêm của bệnh nhân AASI có thể đƣợc sử dụng để đánh độ cứng trung tâm do có liên quan trực tiếp đến PWV đo ở động mạch cảnh-đùi (r = 0,28; p = 0,001) [59] Mặt khác, AASI đƣợc chứng minh có giá trị dự báo đối với biến cố ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thấp hơn so với dự báo bằng chỉ số PWV động mạch chủ ở nhóm bệnh nhân này [55],[60]

* Chỉ số Tim-cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI)

Chỉ số tim - cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI) là chỉ số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn mới, đánh giá tổng thể ĐCĐM từ gốc động mạch chủ tới động mạch cổ chân CAVI tăng theo tuổi và trong nhiều bệnh lí

xơ vữa động mạch cũng nhƣ liên quan đến với nhiều YTNC của bệnh mạch vành nhƣ THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá [61],[62]

Ρs: HATT Pd: HATTr V: Là thể tích

∆V: Là biến thiên thể tích

Từ phương tình trên ta thấy, CAVI có nguồn gốc từ thông số β, được tính theo PWV và sẽ được đo bằng độ dài động mạch với biến thiên huyết áp thay vì đo bằng biến thiên đường kính động mạch PWV được tính bằng độ dài động mạch chia cho thời gian dẫn truyền sóng mạch từ điểm xuất phát động mạch chủ ra tới động mạch chày trước Thông số này sẽ được máy đo dựa vào phân tích mạch ký dựa và được xử lý bởi thuật toán đặc biệt Từ đó, CAVI được tính theo công thức trên

Nguyên lý của CAVI được minh họa như hình 1.5

Hình 1.5 Sơ đồ nguyên lí CAVI

* Nguồn: theo Hayashi K và cộng sự (2015) [62]

Phương pháp phân tích mạch kí đo các chỉ số được minh họa trong hình 1.6

Hình 1.6 Phương pháp đo CAVI

* Nguồn: theo Hayashi K và cộng sự (2015) [62]

+ Đặc điểm

Với sự kết hợp giữa tham số độ cứng Beta và phương trình Hill đã giúp cho CAVI đánh giá được ĐCĐM trên toàn bộ động mạch, bắt đầu từ quai động mạch chủ lên đến động mạch cổ chân [62] Chính sự kết hợp của tham số Beta trong phép tính đã giúp CAVI độc lập với huyết áp tại thời điểm đo

Bramwell-CAVI được nhiều nghiên cứu chứng minh là một thông số mới có giá trị trong đánh giá ĐCĐM với độ tin cậy cao do khắc phục được nhược điểm phụ thuộc huyết áp tại thời điểm đo, ngoài ra phương pháp đánh giá có tính thông dụng cao, dễ dàng thực hiện với giá thành phù hợp [63],[64],[65]

+ Vai trò của CAVI trong đánh giá ĐCĐM

Trước khi có CAVI, thông số PWV được các tác giả trên thế giới sử dụng như một công cụ đánh giá độ cứng mạch máu, nhưng chỉ số này khó đo

và đòi hỏi nhiều kĩ thuật CAVI ra đời đã thể hiện được khả năng đánh giá ĐCĐM tốt hơn, đồng thời khắc phục được những nhược điểm của PWV

Nghiên cứu của Yambe T và cộng sự so sánh PWV với CAVI trên

bệnh nhân THA cho thấy CAVI đánh giá tốt độ cứng thành mạch hơn PWV

và có tương quan chặt với độ dày thành mạch[66] Nghiên cứu của tác giả Shirai K và cộng sự cũng xác nhận CAVI là một thông số chỉ điểm xơ vữa động mạch, những trường hợp CAVI > 7,3 cho thấy có tổn thương bề mặt của động mạch chủ và những trường hợp CAVI > 11,0 cho thấy có xơ vữa động mạch ở giai đoạn nặng [8]

Các nghiên cứu cũng chỉ ra tương quan thuận giữa CAVI và các YTNC của xơ vữa động mạch như THA, tăng lipid máu, ĐTĐ, hút thuốc lá

Tubozono K và cộng sự ( 2011) nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc lá lên

độ cứng thành mạch bằng đo vận tốc lan truyền sóng mạch cổ chân - cánh tay

và CAVI với máy đo tự động VaSera VS-1000 Kết quả cho thấy CAVI là một chỉ số hữu ích đánh giá ĐCĐM ở người hút thuốc lá [67]

Okura T và cộng sự (2007) thấy có mối tương quan thuận giữa độ dày lớp nội chung mạc mạch cảnh (IMT) với CAVI(r = 0,360; p = 0,0022) ở bệnh nhân THA Nghiên cứu cũng cho thấy tính hữu dụng của CAVI trong đánh giá ĐCĐM ở bệnh nhân THA [68]

Qiao A và cộng sự (2017) nhận thấy CAVI ở nhóm THA tăng hơn

so với người bình thường, đặc biệt tuổi ≥ 60 có CAVI ≥ 8,35 cao hơn có ý nghĩa so với bình thường cùng phân mức độ tuổi và giới (p < 0,005) [69]

Ishimitsu T và cộng sự (2009) nghiên cứu sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị Sau nghiên cứu, CAVI giảm khi dùng azelnidipine nhưng không đổi khi dùng thiazide (p < 0.01) Điều đó chứng tỏ rằng CCB làm giảm CAVI, còn lợi tiểu không ảnh hưởng đến CAVI [70]

Miyashita Y và cộng sự (2009) nghiên cứu ảnh hưởng của pitavastatin, một chất ức chế enzyme 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme reductase, CAVI và LDL-Cholestrerol giảm có ý nghĩa với mức giảm CAVI tương quan giảm của LDL-Cholesterol Dựa trên kết quả thu được, nhóm nghiên cứu khuyến cáo sử dụng CAVI là một chỉ số có giá trị nên dùng để đánh giá và theo dõi điều trị xơ vữa động mạch [71]

Như vậy, CAVI liên quan xơ vữa động mạch và các YTNC cũng như các bệnh lí liên quan đến xơ vữa Do đó, CAVI là một chỉ số thăm dò chức năng động mạch và dự đoán các bệnh lý tim mạch

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về biến đổi huyết áp 24 giờ, CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp

1.4.1 Trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến mối liên quan giữa huyết

áp 24 giờ với CAVI, cũng như sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị

Kalaycioglu E và cộng sự (2013) nhận thấy CAVI tăng lên đáng kể ở bệnh nhân có THA ban đêm khi tiến hành nghiên cứu trên 99 đối tượng được chẩn đoán: THA có kèm ĐTĐ [72]

Liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI có so sánh với huyết áp trung tâm (thu được thông qua đo xâm lấn), Ryuzaki M và cộng sự (2017) chưa thấy mối liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI [73]

Để tìm hiểu mối liên quan giữa trầm cảm với biến đổi ĐCĐM ở bệnh nhân THA, Mermerelis A và cộng sự (2017) tiến hành nghiên cứu trên 127 bệnh nhân THA và 34 người bình thường với thời gian nghiên cứu 4 năm Kết thúc nghiên cứu, nhóm có rối loạn trầm cảm có CAVI tăng đáng kể, tuy nhiên chưa thấy mối liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI [74]

Gu J-W và cộng sự (2020) tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa vai trò của vitamin D với ảnh hưởng ĐCĐM ở 155 bệnh nhân THA Tác giả nhận thấy, có mối tương quan giữa yếu giữa CAVI với HATTr trung bình

24 giờ (r = 0,03; p = 0,01), nhưng chưa thấy tương quan với HATT (r = 0,01; p = 0,26) Ở 95 bệnh nhân không có trũng huyết áp ban đêm (61,3%), nồng độ 25-hydroxyvitamin D thấp hơn đáng kể so với 60 bệnh nhân có trũng

huyết áp (19,58 ± 5,97 so với 24,36 ± 6,95 nmol/L, p < 0,01), đồng thời CAVI của nhóm bệnh nhân không có trũng huyết áp 8,46 ± 1,65 cao hơn so với nhóm

có trũng huyết áp ban đêm 7,56 ± 1,08 (p < 0,01) [75]

Kurata M và cộng sự (2008) tiến hành đánh giá biến đổi CAVI ở 20 bệnh nhân THA được chia 2 nhóm: nhóm sử dụng amlodipin (5-10 mg/ngày) và nhóm

sử dụng candisartan (8-12mg/ngày) Sau 24 tuần điều trị, HATT và tâm trương đều giảm có ý nghĩa ở cả 2 nhóm dùng thuốc amlordipin 14/10 mmHg (p < 0,05)

và nhóm candesartan 13/11 mm Hg (p < 0,05) Đối với nhóm dùng amlodipin, CAVI 8,60 ± 1,5 sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị 8,93 ± 0,93 (p = 0,017) Trong khi đó ở nhóm dùng candesartan, chưa thấy sự biến đổi có ý nghĩa trước-sau 8,46 ± 1,24 so với 8,81 ± l,2 (p > 0,005) [76]

Kinouchi K và cộng sự (2010), tiến hành nghiên cứu sự biến đổi CAVI sau một năm ở bệnh nhân THA Có 100 bệnh nhân được chẩn đoán THA, được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được chia thành

2 nhóm: nhóm sử dụng Telmisartan và nhóm sử dụng Amlodipin nhằm kiểm soát huyết áp Nhóm nghiên cứu đánh giá biến đổi ĐCĐM thông qua CAVI ở các thời điểm đo mặc định Sau 1 năm điều trị, cả 2 nhóm điều có sự khác biệt

về giá trị huyết áp và xét nghiệm: HATT, tâm trương, nồng độ Cholesterol giảm hơn so với ban đầu CAVI giảm có ý nghĩa ở thời điểm sau điều trị 7,7 ± 0,9 so với ban đầu 8,2 ± 1 (p < 0,001) của nhóm dùng Telmisartan [11]

Sarkisova O.L và cộng sự (2017), đánh giá sự biến đổi CAVI ở 20 bệnh nhân THA bị viêm khớp dạng thấp có sử dụng Lisinopril kiểm soát huyết áp trong 24 tuần Sau 24 tuần, giá trị HATT và tâm trương biến đổi có ý nghĩa 16,0 ± 7,2/11,6 ± 9,1 mm Hg (p < 0,0001), CAVI bên phải sau nghiên cứu giảm từ 8,9 ± 1,7 xuống còn 8,4 ± 1,6 (p = 0,011), bên trái CAVI giảm từ 8,9 ± 1,6 xuống còn 8,4 ± 1,5 (p = 0,003) [77]

1.4.2 Tại Việt Nam

Có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân THA, cũng như CAVI tại Việt Nam, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị cũng như mối liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI tại Việt Nam được công bố

ở thời điểm hiện tại

Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2014), đánh giá biến đổi thông số huyết áp

24 giờ trên 70 bệnh nhân THA và 70 bệnh nhân có YTNC tim mạch Nghiên cứu cho thấy THA ẩn giấu chiếm tỷ lệ cao ở người có các YTNC tim mạch và người THA đang điều trị [78]

Lê Đình Thanh (2019), nghiên cứu trên 55 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện Thống Nhất trong vòng 8 tuần Trong nghiên cứu, huyết

áp của bệnh nhân được đánh giá tại các mốc đo cố định bằng huyết áp 24 giờ Kết quả thu được: Sự kết hợp 3 loại perindopril - indapamide - amlodipine đã kiểm soát huyết áp hiệu quả ở những bệnh nhân THA không được kiểm soát bằng liệu pháp đơn trị hoặc 2 thuốc huyết áp phối hợp trước đó [79]

Thạch Thị Ngọc Khanh và cộng sự (2015), tiến hành đánh giá ĐCĐM lưu động (AASI) bằng phương pháp đo huyết áp 24 giờ Có 65 bệnh nhân THA và 35 người bình thường được lựa chọn vào nghiên cứu, kết quả cho thấy AASI có mối tương quan thuận với áp lực máu trung bình 24 giờ của bệnh nhân THA AASI có mối tương quan thuận giữa AASI với khối lượng

cơ thất trái trên siêu âm tim [80]

Bùi Mỹ Hạnh và cộng sự (2018), thấy có mối liên quan giữa CAVI với tuổi, giới, nồng độ glucose máu và HATTr ở bệnh nhân suy thận, chạy thận chu

kỳ [81]

Nghiêm Thu Thảo (2019), nhận thấy CAVI tăng tỷ lệ thuận với nguy

cơ tim mạch, bệnh nhân có giá trị CAVI từ ≥ 9 (ngưỡng nguy cơ xơ vữa ) có mức độ tổn thương nhánh mạch vành nhiều hơn so với ngưỡng CAVI < 9 khi

tiến hành đánh giá CAVI trên 62 bệnh nhân được chụp động mạch vành qua

da [82]

Nguyễn Mạnh Thắng và cộng sự (2017), nghiên cứu biến đổi chỉ số CAVI trước và sau điều trị ở 204 bệnh nhân THA nguyên phát điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu liên tục sau 1 năm, thông qua đánh giá tại phòng khám Kết quả cho thấy có sự biến đổi trước-sau về chỉ số CAVI trong nghiên cứu, CAVI trung bình của bệnh nhân sau 1 năm 8,26 ± 0,96 thấp hơn có ý nghĩa so với ban đầu 9,23 ± 1,23 (p < 0,001)[83]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Chọn bệnh nhân tăng huyết áp

Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán THA nguyên phát theo khuyến cáo 2015 của Hội Tim mạch Việt Nam khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa Đức Giang [13] Bao gồm:

+ Những bệnh nhân đang điều trị tại phòng khám nhưng chưa đạt huyết

áp mục tiêu

+ Những bệnh nhân được phát hiện THA đã điều trị hoặc chưa điều trị nhưng lần đầu tiên đến khám

+ Bệnh nhân lần đầu tiên đến khám và phát hiện THA

+ Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

* Chọn nhóm chứng

Những người đi khám sức khỏe tại bệnh viện đa khoa Đức Giang khai thác không có tiền sử bệnh lý tim mạch, không mắc các bệnh mạn tính, có tuổi, giới tương đương với bệnh nhân trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ THA có căn nguyên

+ Những bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính

+ Bệnh nhân đang bị suy tim, suy gan, suy thận nặng

+ Những người bị mắc bệnh tâm thần, thiểu năng trí tuệ

+ Bị dị dạng hoặc cắt cụt chi

+ Bệnh nhân bị mắc bệnh van tim, rung nhĩ, bệnh màng ngoài tim + Rối loạn đông máu, phù nặng

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám Tim mạch - Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện đa khoa Đức Giang

* Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả trước - sau

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Trên cơ sở đó chúng tôi chọn: r=0,6, s=1, C=16,74 (với α = 0,01, power

= 0,8), d=0,5 Thay vào công thức (1), ta có số bệnh nhân tối thiểu đưa vào nghiên cứu là 54 người

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh (2010), tỷ lệ bỏ trị THA sau 6 tháng là 75% [84], trên cơ sở này chúng tôi giả thiết tỷ lệ bỏ nghiên cứu sau 1 năm là 75%

Như vậy số lượng bệnh nhân tối thiểu cho nghiên cứu phải là: 54 x 75/25 = 162 người Chúng tôi đưa vào nghiên cứu 180 đối tượng THA là hoàn toàn thỏa mãn yêu cầu về số lượng cỡ mẫu

+ Mốc t2: Sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

+ Mốc t3: Sau 6 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

+ Mốc t4: Sau 9 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

+ Mốc t5: Sau 12 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

Đối với người thường, ngay sau khi được khám lâm sàng và xét nghiệm

sẽ được đo CAVI 1 lần duy nhất

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI

* Yếu tố nguy cơ tim mạch

+ ĐTĐ: Có/không? Thời gian phát hiện?

+ Rối loạn lipid máu: Có/không? Thời gian phát hiện?

+ Hút thuốc lá: Có/không? Thời gian hút? Số lượng điếu/ngày?

* Đặc điểm lâm sàng

Thông số về huyết áp:

+ Thời gian phát hiện THA?

+ Phân độ THA

Tổn thương trên cơ quan đích:

+ Thận: Có/không có protein niệu?

+ Đột quị não: có/không?

+ Phì đại thất trái: có/không?

+ Tổn thương động mạch cảnh: có/không?

* Cận lâm sàng

Xét nghiệm:

+ Công thức máu

+ Sinh hóa máu

+ Protein niệu: có/không?

+ Huyết áp ban ngày: Tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình, nhịp tim + Huyết áp ban đêm: Tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình, nhịp tim + Trũng huyết áp: có/không?

* Tuân thủ nghiên cứu: Tuân thủ liên tục/không tuân thủ liên tục?

* Kết quả điều trị: Đạt huyết áp mục tiêu: Đạt/không đạt?

* Biến cố tim mạch trong thời gian nghiên cứu: Có/không?

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Chẩn đoán và phân loại THA

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015 [13]

2.2.4.2 Phác đồ và theo dõi điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015 về chẩn đoán

và điều trị THA

2.2.4.3 Đánh giá các thông số xét nghiệm

Các xét nghiệm cận lâm sàng được tiến hành theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam [13]

* Phương tiện: Hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa AU 5800 của hãng

Beckman coulter, Hoa Kỳ

* Địa điểm: Khoa Sinh hóa Bệnh viện đa khoa Đức Giang

* Thời gian đánh giá

+ Đánh giá đầu tiên: Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu, ngay sau khi khám lâm sàng phát hiện THA

+ Đánh giá đồng thời điểm với các thông số: Huyết áp 24 giờ, CAVI tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng của nghiên cứu

Bảng 2.1 Các thông số sinh hóa

2.2.4.4 Đánh giá các thông số chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm tim

+ Phương tiện

Máy siêu âm Doppler màu Vivid S3 do hãng GE Healthcare (USA) sản xuất, có Sector 6S-RS: Băng tần 2.7 – 8.0 MHz và phần mềm chuyên biệt cho siêu âm tim

+ Địa điểm tiến hành

Phòng thăm dò chức năng Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện đa khoa Đức Giang

+ Thời gian

Đánh giá ngay sau khi khám lâm sàng phát hiện THA

+ Phương pháp đánh giá

Bệnh nhân được giải thích trước khi làm siêu âm

Bệnh nhân nằm trên giường, tư thế nghiêng trái hai tay đặt sau gáy để trên đầu, bộc lộ vùng ngực, bác sỹ siêu âm ngồi bên phải của bệnh nhân Mặt cắt thường dùng là mặt cắt cạnh ức trục dọc

+ Các thông số đánh giá

- Đánh giá kích thước động mạch chủ: mm

- Đánh giá phân suất tống máu thất trái (EF) bằng siêu âm M-Mode: Theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ các thông số tính toán được thực hiện trên nhát cắt dọc cạnh ức ở khoảng giữa dây chằng hay bờ tự do van

2 lá Phân suất tống máu thất trái được tính theo công thức [85]

EF= (EDV- ESV)/EDV

Trong đó:

EF (ejection fraction): Phân suất tống máu thất trái

EDV (end diastolic volume): Thể tích cuối tâm trương ESV (end systolic volume): Thể tích cuối tâm thu

- Phương pháp tính khối cơ thất trái và chỉ số khối cơ thất trái hiệu chỉnh theo diện tích da tính theo công thức Devereux và qui ước của hội nghị Penn [86]:

LVM (g) = 0,8 x 1,04 x ([LVd + PWd + IVSd]³- [LVd ]³) + 0,6 LVMI (LVM/BSA (g/m²)) = LVM/BSA

Trong đó

LVM : Khối lượng cơ thất trái BSA : Diện tích da cơ thể