Ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi đặc hiệu, xác định methyl hóa promter ebna1 của EBV trong ung thư vòm mũi họng

EBV có mặt trong 100% các khối u vòm mũi họng thề ung thư biếu mô không biệt hóa JUCNT] vả duy trì các thể nhiễm tiềm ẩn I hoặc II,trong dỏ EBV biểu lộ cỏc gcn quan trọng lả EBNA1, LMPI

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỌ YTẺ

trưởng đại học Y Hà Nội

nguyễn thị hòng gám

ÍTNG DỤNG KỸ THUẬT PCR DA MỎI DẶC HIỆU,

XÁC ĐỊNH METHYL HÓA PROMOTER EBNA1 CỦA

EBV TRONG UNG THU'VÒM MŨI HỌNG

Chuyên ngành: Miền dỊch

Mi số: 607204

LUẬN VĂN THẠC SỲ Y HỌC

Người hưứng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Văn Dô

TS Bùi Công Toàn

Hà Nội, 2012

/

TS Nguyễn Vàn Dô người thầy đâ trục tiềp htrứng dấn tạo mọi điêu kiện giùp đờ tôi trong suốt quà trỉnh nghiên cửu hục lộp và hoàn thành luân vân này.

TS Bùi Công Toàn Phó giám dỗc Bệnh viên K Trưởng khoa Xạ trị tồng hụp Bênh viên K người thầy dà hướng dãn dòng góp ỷ kiến cho tôi trong suốt quả

trình nghiên cứu vở hoàn thành luân vũn.

fiS TSKH Pharr Thị Phi Phi, Ngưyén Chù nhìỹm hộ mồn Sinh ỉỷ b^nh — mien dịch trường Đqi học Y Hừ Nội, người thầy dữ ỉìtôn giúp đừ tọo diều kiện cho tỏỉ hoe tập và nghicn cứu khoa học.

PGS TS Phạm Dăng Khoa Chủ nhiệm hộ món Sinh lý bệnh—mien dịch trường Dại học Y Hà Nội

PGS TS Nguyen Thị Vinh Hà, Nguyên Chù nhiệm hộ môn Sinh Ịý bệnh —

miên dịch trường Dự! học Y Hà Nội.

Tôi cũng xin câm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, dồng nghiệp Bộ môn Sinh lỷ bệnh - Mỉễn Trưởng Đợi học Y Thái Nguyên đà giúp đờ tói trong thời gian

nghiên cửu và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin vỡ cùng câm ơn đền người thân trong gia dinh tôi, những

người luôn hên tỏi nóng dữ và mang dền cho tài niềm vui lòng tự tin cững như sự

say mê trong công vỉộc.

Hờ Nội, ngày thúng /làm 21)12

Nguyễn Thị Hằng Gầm

thực do tôi liến hành nghiên cửu tại: Phòng thí nghiệm cúa 13Ộ môn Miendịch - Sinh lý bệnh, Trường Dọi học Y Ilả nội.

Bệnh viện K I là Nội Nhữngsỗliệu nàychưa dược sử dụng vả công

bố trong bết kỳ một tài liệu hay lạpchí khoa học não 'rỏi xin hoàn toàn chiu trách nhiệm VC những số liệu mà tỏi dưa ra

Túc giả ỉrtfin via

Nguyền Thị Hồng Glim

Cluster of DifTcrenciation Cộng sự

Early Antigen Epstein Barr Virus Epstein Barr virus Encoded RNAs Epstein Barr Virus Nuclear Antigen Human Leucocyte Antigen

Latent Membrane Protein Major Histocompatibility Complex Polymerase Chain Reaction Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type Ung thư vòm mũ I họng

Viral Capsid Antigen Bam Hl EBV Replication Actlvatcur International Agency For Research on Cancer

I

ĐẬT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG 1: 4

1.1.Tinh hình ung thư vòm ntũi họng trên thể giới và Việt Nam 4

1.2 Những yều tố nguy cơ liên quan dến UTVMH 4

1.2.1 Vai trỏ cũa virut Epstcin-Barr 4

1.2.2 Môi trưởng sống và thói quen sinh hoạt 5

1.2.3 Ycu lố di truyền 6

1.3 Bệnh học ƯTVMH 6

1.3.1 Triộu chứng lâm sàng 6

1.3.2 Chần đoán 7

1.3.2.1 Lãm sàng

1.3.2.2 Cận lâm sàng 7

1.3.2.3 Chần doán giai đoạn 8

1.3.3 Diêu trị 9

1.3.4 Tien lượng 1.4 Virut Epstein- Barr 10 1.4.1 Sinh học của EBV 10

1.4.2 Cấu trúc cùa EBV 18

1.4.3 Thê tiềmổn cùa EBV .13

1.4.4 Các gen ABV của thể tiềm ẩn 14

1.4.4.1.EBNA1 14

1.4.4.2 EBNA2 15

1.4.4.3 Gia dinh EBNA3 15

1.4.4.4 EBNA -LP ' ' 16

1.4.4 5 LMP1 16

1.4.4.6 LMP2A/2B 16

l.S.Yốu tổ ngoại di truyền 17

1.5.1 Methyl hóa ADN và diều hỏa biều lộ gcn .17

1.5.2 Methyl hóa ADN các promoter củaEBNA1 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.2 Ticu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.2.3 Ticu chuẩn loại trừ 21

2.3 Phương pháp và chi liỏu nghicn cửu: 21

2.3.2 Bien sẲ vô chi sẲ nghiên cửu: 28

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 28

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5 Sơ đồ nghiên cửu 29

CHƯƠNG 3: KÉT QUẲ 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN , 39

CHƯƠNG 5: KỂTLUẬN 40

MỤC LỤC 1IÌNH Ilình l:Sơ dồ cấu trúc của EBV 12

Hình 2:Cấu trúc cùa EĐNA1 14

Hình 3: Một cơ chế không biểu lộ gen bởi methyl hóa ADN 18

Hình 4: Các promoter cùa EBV diều khiển phiên mã EBNAI 19

Hình 5: DNA xử lý bisulfite 22

Hình 6: Ảnh diện di DNA 24

DẬT VẤN DÊ

Theo báo cảo của tồ chức ung thư quốc tc (JARC — 1903), ung thư vòm mũi họng là một trong tám loại ung thư hay gặp [I) Tỳ lệ ung thư vòm mùi họng (UTVMII) thay đồi rất khác nhau ở các quần the dân cư

và cổc vùng dịa lỷ khác nhau trên the giới Nơi cỏ tỷ lệ ung thư vòm

cao nhất là miền Nam Trung Quốc và Grơnlcn, trong khi ỏ châu Âu lại

cỏ tỳ lộ rắt thắp Cúc nước dòng nam Ả, trong dỏ cỏ Việt Nam có tỷ lộ UTVMII trung hình (4] Virul Epstein-Barr (EBV), các yểu lổ mõi

trường kliâc và sự nhạy cám di truyền dều dược cho là liên quan dến nguyên nhân ung thư vòm mũi họng và EBV là yếu tổ dược nghiên cứu

nhiều nhát

EBV có mặt trong 100% các khối u vòm mũi họng thề ung thư biếu

mô không biệt hóa JUCNT] vả duy trì các thể nhiễm tiềm ẩn I hoặc II,trong dỏ EBV biểu lộ cỏc gcn quan trọng lả EBNA1, LMPI và LMP2

[7] (35] EBNA1 giúp duy tri bộ gen EBV trong tề bào chù trong khi

LMPI lọi lâ một gcn có chức nâng quan trọng liên quan den dẫn truyềntin hiệu, chổng lại sự chót theo chương trình của tế bão và cỏ khâ nũngsinh ung thư cho các te bào bi nhiễm Các gcn này nìm cách xa nhau

trong bộ gen EBV và dược biểu lộ bởi sự hoạt hỏa cảc promoter khácnhau EBNAI dược biểu lộ ở các the nhiễm tiềm ẩn nhờ sự hoạt hỏa cảcpromoter: Cp, Wp và Qp Tuy nhiên, trong ung thư vòm mũi họng hai

promoter Cp và wp không hoạt dộng mà chi có Qp diêu hòa biêu lộ gcn

EBNAI [10], [34]

Methyl hỏa DNA vủng promoter là một trong các yếu to ngoại di

truyền có vai trò rẳt quan trọng trong dièu hòa biếu lộ gcn Mức dộ

methyl hỏa diễn ra ờ các vị trí của đảo CpG tại vùng promoter và cxonl

có vai trờ trong diều hòa bicu lộ gcn, cỏ the làrn giảm biểu lộ hoặc

không biểu lộ hoàn loàn một gcn mà bình thường vần dược bicu lộ [36]

Methyl hóa promoter ngàycâng được công nhận là một cơ chẻ hàng

dầu chi phổi sự im lặng của gcn liên quan den UTVMH [18], [37]

Trong nghiên cứu cũa Nguyễn Vân Đô và cs (2006) chi ra rằng

mức dộ bicu hiện gcn ức ché u CD1I13 trong dòng tế bào UTVMH từmẳu sinh thiết tưong quan với tinh trạng methyl hóa promoter Sự

methyl hộa cụ thề dược xác định bảng kỹ thuật PCR đặc hiệu (MSP:

Methylation specofic PCI<) Sự bicu hiện các gcn khác nhau (rong các the tiềm ẳn cùa EBV được quy định bởi sự methyl hóa hay không tại

các vị trí CpG của promoter khác nhau [36] Vì vậy, việc xác định mức

dộ methyl hỏa vùng promoter của một gcn cỏ the cỏ ỷ nghĩa quan trọngtrong tim hiếu en chế bệnh sinh cùa bệnh liên quan đen chức nàng gen

đỏ trong nhiều quá trinh bệnh lý ác tinh Ngoài ra, khi dùng các chất hóa học dẻ lâm mất methyl hóa thì cố tác dụng làm gcn hoạt dộng trở

lụi và thực hiện chức nâng cùa chúng, giúp cho việc dicu trị những rối

loạn hay các bệnh lý khác nhau

Ngày nay, nhờ những lien bộ cùa sinh học phân tir người ta có the

xác dịnh dược mức độ methyl hóa của một gcn đặc hiệu hay toàn bộ bộgcn Các kỹ thuật này dựa vào những nguyên lý khác nhau, có những kỳ

thuật rất phức tạp, nhưng cỏ nhừng kỳ thuật dơn giản và thông dụng [16] Chủng tôi sử dụng kỹ thuật PCR đặc hiệu methyl hóa sau khi xứlýDNA bằng phương pháp bisulfite dẻ xác định mức độ methyl hóa các

promoter \Vp,Cp và Qp lien quan đen biểu lộ gen EBNA1, dồng thời

phát triền PCR da mồi dổi vói các promoter dỏ Việc phát triển PCR đa

mồi dặc hiệu methyl hóa không chi giúp ích cho nghicn cứu ngoại di

truyền ỡ mửc dộ DNA cũa EBV mà cỏn rẳt nhiều gcn khác liên quan

den ung thư, dặc biệt là các gcn ửc chế ung thư

De tài này nliầni mục tiêu sau:

/ Xác định điền kiên tỏi ưu phàn ứng PCR da mồi dặc hiệu

methyl hóa phút hiện mức (lộ methyl hứa ở các promoter Wp,

Cp và Qp cùa EIỈV ở các té bào dòng ỈỈ95-ỈÌ, Xamahva và Raji.

2 ủng dựng PCR da mồi dộc hiệu đề xức định mức độ methyl hóa 3 promoter diêu hòa biển lộ gen EBNAĨ cùa Eli ỉ' trong các

mẫu sình th let ung thư vòm mũi họng.

CHƯƠNG 1

1.1 Tìnli hình ung (hư vòm mũi họng (ren thế giới và Việt Nam

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH>, một khối phát triền lừ các tếbào biểu mô nằm ờ vị tri cửa mùi sau và vòm họng, là loại bệnh đũng hàng dầu trongsố các ung ihư vùng đau mặt cổ vởi tinh chất dịch tễ họckhá đặc biệt là lien quan tủi dịa lý Tỳ lộ mắc chuẩn theo tuổi trên thể giói có the xcp thành 3 vùng rất khác nhau: Khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất là miền Nam Trung Quốc và Granten với tỷ lệ mới mác từ 30 -

40/100.000 dấn/nãm Ngược lại, vừng có tỷ lệ mắc thấp gồm châu Âu,

Mỹ chi từ 0,7 - 1/100.000 dân/ năm Còn lại là vùng cỏ tỳ lệ mắc trungbình nhưng ngày càng cỏ xu hướng tăng lén, dó là vùng Băc Phi, vùng

biển Caribec và dồng nam Á vởí tỳ lệ lừ 8 12/100.000 dân

Ớ Viột Nam ung thư biếu mô vòm mùi họng là bệnh dứng hàng đÂu trong các ung thư vùng dầu mặt cỗ Theo ghi nhận về tình hlnhung thư Hà

Nội nâm 1996thi UTVMII dứng hãng thứ 5 trong các ungthư nói chung với

tỷ lệ mác bệnh chuẩn theo tuổi là 7,4/100.000 dân và thớ 8 ò nừ vói tỷ lệ mắc

chuẩn theo tuồi là 4,7/100.000 dàn Moi năm có khoảng 350 cói 400 bệnh nhân UTVMH dược điều trị tại bệnhviện K [3Ị

1.2 Những yéu tổ nguy cơ lien quan đển LITVMH

1.2.1 Vai trò của virut Epstcỉn-Barr

Cho den nay người ta dã khẳng dịnh ƯTVMH là loại ung thư lien quan

gần gũi vói virut Epstein Barr (EBV) [2], và là một trong cảc yếu tổ môi

trường dirợc xem là quan trọng nhẳl Người la phát hiện thầy EBV có

một trong 100% các khồi u vòm mũi họng the ung thư biốu mô không biệt hóa (UCNT) (24], (38], (33J Ngoài ra, các sàn phẩm gcn của EBV

là EBER EBNAI và LMP-1,-2 dà dược xác định ở hầu het các mẫusinh thiết UTVMI1 hoặc ở tổn thương quá sàn lại bicu mô vòm họng

gồm những dòng tế bào tiền ác tính nhiễm EBV [30] Diều nãy phù hợpvói già thuyct cho rồng EBV là một trong nhùng yếu lố khới phât trong

cã quá trinh nhiều bước dẫn đen sự phát triển cùa UTVMH [31 ]

Ngoài vice phát hiện EBV vả săn phẩm của nó trong khối u vòm họng, người ta cũng xác dịnh dược các kháng the chổng EBV trong

huyết thanh bệnh nhân với hiệu giá rầt cao [5], [8]

Người ta cho rằng sự tái hoạt hóa sao chép và nhân len cùa EBV

là hiện tượng xảy ra trong suốt quả trình phát triền cùa UTVMII và nó

tương quan vái nồng độ IgA/VCA Ỏ bệnh nhãn UTVMH nồng độ

IgA/VCA cao hơn 8-10 lần so với những bệnh nhân ung thư dầu mặt

cổ khác hoặc người khỏe VC làm sàng (6J Đặc biệt xãc định IgA/VCA

(kháng nguyên vỏ của EBV) cũng là một xét nghiệm sử dụng rộng rãi,

ở nhiều nước trên the giới, trong đõ cỏ Viột Nam với giá trị đe theo dõi

và phải hiện nguy cơ mắc UTVMH, dồng thời là một dấu ấn quan trọngtheo dòi tái phát sau diều trị bệnh khi nó lăng cao [6], (41)

Trong sổ cảc yếu tẤ mõi trường, IĨBV được xem như có moi liôn quan

gần với UTVMH bởi sự xuất hiộn cóc loại kháng thể (IgG IgA) chổng lụi các

kháng nguyên liên quan đến EBV (ZEBRA EA, VGA) và sụ cỏ mặt cùaADN EBV ớ 100% mảu sinh thiết UTVMII thể ƯCNT[6],[Ị8],[33]

Tuy tỳ lộ nhiễm EBV ở các vùng dịa lý khác nhau là lương đương

nhau, nhung tỷ lộ nìùc UTVMH giữa các dSn tộc củng sổng trong một hay

nhiều vùng dịa lý là rnl khóc nhau Như vậy, tóc dộng cúa virus có tinh chọn

lọc cao nghĩa lả cồ sự tham gia cùa các dồng ycu tồ khác nữa trong dó EBV

có thẻ lả một yếu lổ cần thiết trong một chuồi câc dừ kiện dẫn den sự âc tinh

hóa, giồng như những virussinhu khác ở người 119]

1.2.2 Môi trirửíig sổng vù thói Í/HVH sinh huụ(

Nhiều tác già dã dề cập đen mói trường sống như khi hậu, bụi, khói

ô nhiem liên quan den UTVMH, nhưng dược nói den nhiều nhát là tạp

quán ân uống Nhiều nghiên cứu bệnh - chứng được tiến hành dà thu

dược những kcl quã phù hợp với ý kiến cho rằng, tập quán ăn cá mối của người Trung Quồc (vùng Quảng Dông) là nguyên nhân quan trọng

gây ƯTVMĨ1, mối liên quan này lỡn hơn nếu ăn cá muối ngay lừ nhô

sinh ung thu nhung dạng chuyến hỏa của chúng có thể gây ung thư (Pour và

cs 1973, Althcíĩvà cs 1994,Cardcsa và cs 1976, Lijinsky và Taylor, 1978) [

7] Tỷp mô bệnh học cùa ƯTVMH được gây ra bởi cá muối không bị giới hạn

ởthe không vả it biệt hỏa trong khi EBV côlien quan chã! chẽ với hai the

này Đặcbiệt LMPI, một protein được mă hóa bời gen EBV, có vai trồ ức chế

sự biệt hỏa cúa lé bào biểu mô [7J

Nhiều nghiên cửu bệnh - chứng dược tiền hành dà thu được nhừng kết

quã phù hợpvới ý kiến cho rằng, tậpquánân cá muồi cùa người Trung Quốc

I

(vùng Quàng Dỏng) là nguycn nhãn quan trọng gây UTVN'111, mồi lien quan

này lởn hom nếu ân cá muối ngay lử nhỏ Theo Hu.L.1* 1996, mãu cá muối cỏ

chứa nitrosaminc ỏ dạng ticn chat (N- nilrosodimcthylaminc• NDMA) vàmột vAi dẫn chắt cùa nó

Dùng cá muối hàng ngày có the làm tăng tý lệ UTVMH lên 1.8 dến7.5 lần [15], Sừ dụng thuốc là cây cỏ cùng liên quan den UTVMH thông qua hoạt hỏa EBV hoặc trực ticp thông qua ãnli hường den tăng

trưởng dển các tể bào chuyền dạng do EBV ị20Ị Các bíng chứng khác như hút thuốc lả hoộc dùng formadchydc có giá trị thấp trong bệnh sinh ung tlìư vòm họng

Nhiều lác giã còn cho rằng, các yếu tổ khác như việc ít ăn rau quà tươi

chửa các vitamin, dùng cần sa, ãn trầu, hút thuốc, uổng rưọu là những yểu tổ

nguy hiềm có the lảm gia lỏng nguy cơ mắc ƯTVMII về tập quán dốt hương, hít khỏi, cảc tảc già nhận thấy it có lien quan den UTVMH vi bệnh n«ày gộp

với tỳ lộ không cao ở những người thò phụng hương khói trong các den chùa [39]

1.2.3 Yêu tốdi truyền

Người ta thây rang người Trung Quốc sinh ra ờ Đắc Mỹ cỏ một tỷ

lệ mác thấp hơn so với những người sinh ra ở đất nước Trung Quổc,

nhưng tỷ lệ mảc chuẩn vần cao hơn dân số nói chung Điều dỏ cho thấy

rẳng yếu tố di truyền có vai trỏ trong bệnh sinh của UTVMH Nghiên

cứu ỡ Trung quổc chi ra răng ƯTVMH cỏ mói lien quan dến IILA-A2, B14 và B46 [21] Ỏ Việt Nam, các kháng nguyên All, A2, B17 vả

liên kết mất cân bằng A2-B17, Al I- B17 có lien quan den UTVMII [4],

Việc xác định các gcn khác liên quan với tính cảm thụ bệnh lý cũng đâ

được nghiên cứu: CYI’ 2EI (chuyển hóa nitrosamino) glutatlỉion

transferase M. Co che tác dộng cùa chúng cho đen nay vẫn chưa dưọc

rõ ràng, song diều hiện nay dã và dang dược khẳng định là sự phái triểnƯTVMH là do sự phổi hợp tác dộng của 3 yếu tố là môi trường sổng,

EBV

Mặc dủ dân cư toàn thế giói gần như đều nhiễm EBV (xấp xi 100%)

nhưng nguy cơ mắc UTVMl ỉ còn liên quan den chùng tộc và các vũng dịa lý

khác nhau Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh you tổ gcn di truyền

có liên quan den dặc diem cùa chùng tộc vủ cá thể Mối liên quan này thể hiện

tính câm thụ bệnh lỷ do một cụm gcnchi phối: dỏ lả gen s (susceptibility) Từlâu người la cho ràng, hộ thống kháng nguyên bạch cẩu người (Human leucocyteantigen - HLA) có liên quan với linh cám thụ bệnh lý Gần dây, một

số tác giả dã chứng minh hiện tượng lủng tính câmthụ cùa UTVMH khi tang

tẳn suẨt một số khãng nguyên HLA như All A2, 1317, B46, DR2, DR4 [trích

từ 13, 39] dó cũng lã những kháng nguyên IILA thường gặp ỡ người châu Ă

dộc biệt là ở người Trung Quổc Mổi liên quan giữa lan suất các kháng nguyên này với UTVMII cao gắp hàng trăm lần so với người Châu Âu trongkhi ở người Châu Âu thưởng gặp các kháng nguyên A2, All, A28 B8, B5,

B5I, DRI5, DR15, CW3 [trích từ 13] Sự giảm biểu lộ HLA lớp 1 và sự biếu

lộ IỈLA lớp II (bình thường không dược biểu lộ) ở các tế bàoung thư biểu mô

vòm mũi họng dã dược tim thấy ỡ da số bệnh nhân ƯTVMII vả thường dikêm với tình trạng di cản hoặc tiền triển của bệnh Đây lã một ycu tổ góp phần tiên lượng ỤTVMII [13] Các bệnh nhân UTVMH trong củng gia dinh

hoặc cùng dòng họ thường có một số haplotype HLA giống nhau, diều nàyđưa đến giã thict cỏ một gen câm thụ với ƯTVMII năm trong hoặc sát cụmgcn ỈILA vã thường là gicn lặn, chúng di truyền cùng với hệ thống HLA

(13],[39]

Ở Việt Nam, viộc nghiên cứu mồi lién quan giũa IILA và UTVMIIcho thấy có tâng nguy cư mác ƯTVMII với tăng lan suắl cãc kháng nguyên

All, A2, B17 vâ liên két mát cân bàng A2-B17, All- B17 [I3JX20J Việc xác định các gcn khác liên quan với tính câm thụ bệnh lý cùng đà được

nghiên cứu : CYP 21-1 (chuyến hóa nilrosaminc), glutathion transferase MI

Cơ che tác dộng cùa chúng cho dển nay vần chưa dược rõ ràng, song diều

hiện nay dã và dangdược khẳng dinh: sự phái tricn UTVMH, là sự phổi hợp

tác dộng cùa 3 ycu tố môi trường sống, EBV và IILA [391

Tổm lại, mặc dù tỳ lệ nhiêm EBV cùa cộng đổng các dân tộc trên thegiỏi rẳt cao nhưng lừ nhiỗin EBV den phát triền thành UTVMH thi chí thấy ừmột số người, một số chủng lộc, một sổ vùng dịa lý Điều dó chứng tỏ rằng

bệnh nguyên cữa UTVMH có vai trò cùa nhiêu yểu tố khác nừa, dặc biệt là yếu tổdi truyền

1.3 Bệnh liọc ung thư vòm mũi họng

1.3.1 TriỊtỉ cluniji lãm sàitỊỊ

ƯTVMH là một loại ung thư biểu mô thưởng xuất phát lù hô Roscmuller, một vùng vòm mùi họng giàu mô lympho và các dệm

Eustachian Ung thư nãy cỏ thể cùng xuẳt phát từ nóc vòm mũi họng, rất hiếm

khi xuất phát từ thành trước và dưởi vỏm họng Do cấu lạo giãi phẫu nhưvậy

nôn UTVMH rất khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm vi hầu như không có triệuchứng đặc hiệu

Các đấu hiệu sớm thường nghẽo nàn bệnh nhân thường không dể ý, ngay cà khi den khám ờ các cơ sỡ y te cũng bị nhầm lần vã dề bị bỏ qua Các dấu hiệu sớm thường là đau đẩu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấy chày mũi, khi côthưởngở một bên,có thể có ù lai

Các dẩu liiộu muộn thường sau 6 tháng kế từ khi xuầt hiện triệu chửng

dầu liên dư khui u phát triển tại chỗ vù xâm lun gây ru

-Triệu chửng hạch: hạch cổphổ bicn nhất là vị trí hạch cổ cao, dộc biệt

hạch cố sau trên(hạch cơ nhị thân) hay gặp nhắt Di căn sớm lan dền hạch sau

hầu của Rouvicrc có thể ờ một hoặc hai bùn cồ Có the có hạch cổ ben dối diện

- Triệu chững mũi ; ngạt tấc mũi, chây máu mùi, xìra nhày lản máu

-Triệu chứng tai: mất nghe một bên dơ u làm tác vôi Eustachi

- Triệu chứng mắt thường xuất hiện giai đoạn muộn do u x&m lấn rộng

gây chèn ép lổn thương dây thần kinh chi phổi vộn dộng mắt: lác, nhìn dôi,

sụp mi, giâm hoặc mất thị lực

- Triệuchứng thần kinh thường gặp do tổn thương liệt các dây thần kinh

sọ, cỏ thể dơn lẽ ỈÌOỘC phối hợp

1.3.2 Chắn đoán

1.3-2 / Lăm sàng,

Gồm 5 thể phụ thuộc vào b^nh cánh lâm sàng bao gồm : thề hạch, thổ

thầnkinh, thểchây máu, thể mùi, the tai

1.3.2.2 Cận lâm sàng.

* Phân ĩaợi niâ bịnh học

NPC hoặc những di cản hạch liên quan được chẩn đoán và phân lỡệi

bàng kinh hiền vi quang học, dẰng thời cung cấp các thông tin chochần đoánxác dịnh trên lam sáng Theo Tồ chức Y te Thể giới (WHO) sự khác biệt vồ

mô bệnh học cũa NPC dược phân thành 3 loại [1J: ung thư biểu mô tề bào

vảy, dược gọi lả WHO1, biệt hóa cao, với các diem dậc trung là sự tăng

trường biciimô và sợi keratin; Ung thư không keratin hỏa WIIO2 vần cỏ một

hình dọng binh thường vù các mầu biêu rnủ bình thường cùa tâng ttường vù

ung thư \VI103 the không biệt hóa (UCNT) sàn xuất keratin vả thiếu một môhình tâng trưởng biệt hóa Nhừng ưng thư không biệt hỏa bao gồm ung thưbiểu mô lympho cỏ các tế bủo ác lính thâm nhập vủo biểu mô vâ nhiêu te bào

lympho không ác lính

Tỳ lệ các logii NPC till khác nhau ởcác vùng dịch te vã không dịch lễ Ỏ

Iloa Kỹ (USA), các loại WHOI chiếm hơn hai phan bacác trướng hợp, trong khi ờ châu Ă, cũng như trong nhừng người nhập cư châu Ả dển ỈVlỹ, loụiWHO2 vả cảc khối u ung thư WHO3 không biệt hóa chiêm ưu thể Điều trị

bảng xạtrị chokhối u the W1IO2 và-3 có hiệu quồ hơn so với Wí lOl [2]

❖ Chắn đoán tẻ bào học và mô b&ih học.

Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiỗu chuẩn vãng) trênmảnh sinh thict khối u vòmhọng

Xcl nghiệm te bào bong trong trường hợp.bệnh nhân bị khít hàm hoặc

dề kiềm tra tế bào ác tinh còn sót lại sau diều trị

Chọc hút hạch bất thường ở cố bàng kim nhỏ dể tim tế bảo ác linh giúp

dịnh hướng tỉm u nguyên phát trong nhừng trường hợp thề hạch, thề ần

Các dạng mô bệnh học:Theo phân loại cúatổ chức Y tế the giới (Wl 1O):

- Hay gặp nhắt là ung thư biều mô không biộl hoá

UCNT-Undiifercnciatcd carcinomanasopharyngeal type) chiếm 75-85% (type 111)

- Ung thư biếu mồ dạng biểu bì không sừng hoá (type II)

- Ung thư biều mô dạng biểu bì sững hoá (type I)

- Ungthư biểu mô dạng tuyến nang

- Các loại khác.

ỉ.3.2.3 CilÁl đoán giai doạ/t,

Việc đánh giá múc dụ lull rộng của UTVMH và xếp hạng lam sàng dựa theo phân loại T.N.M vả giai đoạn lâm sàng cùa Lien ban phân loại ung thư

Iloa Kỳ (AJCC Cancer staging manual) (36]

> T (Tumor): u nguyên phát

Tx: Ư nguyên phát khôngthế đánh giá dược

+ To: u nguyổn phát không rò ràng

+ Tis: u nguyên pháitại chỗ chưa phá vỏ mảng dáy

♦ TI: u nguyên phát năm trong giới hạn vòm

+ T2: u nguyên phát lan tới mô mềm của họng miệngvà/hoặc cuốn mùi

T2a : u chưa xâm lẩn tới vừng họng miệng

.T2b : u xâm lần tới vùng họng miệng

* 13: u xám lán các cấu trúc xưomg và/hoặc các xoangCặnh mủi

+ T4: u xâm nhiửm vào trong sụ nâo và hoặc xâm lấn cácdây thẩn kinh

sọ nâo, u xâm lần vào hổ dưới thái đưung hạ họng hoặc hố mat

> N (Node): I lạch cổ

+ Nx: Không dánh giá dược hạch vùng cổ

+ NO: Khủng cỏ họch di căn

+ NI: Hạch cô một bên dường kính á 6 em, ởtrên hố thượng dòn

+ N2:1lạchdi càn cổhai bên duừng kinh £ 6 em hạch trên hổthượng dòn

+ N3: Hạch to> 6 em

> M (Metastasis): Di cfln.

+ Mx: di căn X® không the xác định dược

♦ MO: Không có dicăn xa

+ MI; Códi càn xa

xếp loại giai doạn theo cách phân loại T.N.M vã giai doạn lâm sàng cùa

Liên ban phân loọi ung thư Hoa Kỳ (American Joint Commitcc on Cancer-

AJCC), cụthề:

Do khối u nam trong hốc sâu, gần nền sọ, nên diều trị khó khăn, két quà

bị hạn che, tiên lượng xấu Điều trị chù yều là dùng hóa, xạ trị PhSu thuật nạo vét hạch cổ trước hoặc sau xạ tri rắt it dược sử dụng vi vòm họng nồm sâu,

phẫu thuật khó khán dề gáy nhiều tai biến và khó kiếm soát bệnh

Ngoài racỏ thể diều trị bàngcác phươngpháptác dộng dẻn hệ mien dịchcủa cơ thể như : Miễn dịchtrị liệu, chủ yeti là tãng khả năng miền dịch chơ cơ

thề ngũn chộn tể bào ung thư di chuyển và tao di cùn đổng thời hỗ trợ nong

xạ trị Liệu pháp vacxin, diều trị dự phòng bằng vacxin ngân ngửa EBV Điều

trị bang câc tế bào lympho '1' có khá nâng tiêu diột EBV

Gcn liệu pháp và điều trị bằng quang dộng học hiện naycùng dang được nghiên cứu và ứng dụng

/.?.•/ Tiên ỉượnỊỊ.

l ien lượng của UTVMII phụ thuộc vào một sổ yếu tố:

- Kích thước khối ư nguyên phát tỉnh trạng di cũn hạch và di cAn xa

- Giai đoạn lâm sàng: giai doạn càng sớm tiên lượng càng tot, giai đoạn càng muộn tiên lượng càng xẩu do nguy cơdi cỉỉn và tái phát cao [6], [7]

- Loại mõ học và dộ mô học cùa khối u

- Liều lượng vã sựdáp ứng với xạ trị

Virus Epstein - Barr là một loụi gamma herpesvirus gây nhiễm

trùng tiềm ân ờ hơn 90 % người trưởng thành trên thổ giới VỀ nỏ tồn tại lâu dài trong cơ the nhicin (14] Việc lây nhiêm EBV chủ yểu thông quanưác bọt và ở lứa tuổi rất sớm cùa đời sống con người mà thường

không cỏ triệu chứng Ngoài ra, EBV có the dược lây nhiem qua máu,

tồ chức và cũng có thề qua sữa của mẹ truyền sang con thậm chí là

thông qua quan hệ tình dục

EI3V nhân lên trong tể bảo biểu mô tuyển nưởc bọt, sau dỏ qua biểu mô vòm bụng rồi xàp nhập vào tébốo lympho B qua thụ thẻ CD2I

trên bề mặt tế bào Sau khi di vào nhân tể bào, EBV tồn tụi ở dạng vỏng

là chù yếu và tự nhân lên nhở nguyên liệu cùa tế bào [19] Tuy nhiên, EBV cùng tích hợp vào DNA của nhiêm sẳc thể tế bâo chủ, ví dụ ờ tể bào đỏng Namahva, nó tích họp vào nhiễm sắc thể ở vị trí Ip35 Ở thể

nhiễm liềm ẩn trong lympho B, EBV biểu lộ rảt ít kháng nguyên, hơn

nữa với số luựng tế bào nhiễm quá tháp (I tế bào lympho B/hnl máu)

do dó EBV khó bị tiêu diệt bới hệ mien dịch Khi ớ thể dung giải, EBVnhân lẽn nhiều và giãi phóng ra ngoài rồi lại nhiễm vào các le bàolymplio khác, chúng den tuyến nước bọt và hình thành chu kỳ nhân lên EBV trong cơ the

• Nhiễm Eỉỉ V cùa tế bào biểu mõ (tiên bào).

EBV dược lây truyền qua dường miệng, thông thường nhát bởi nưởc bọt từ những cá thể nhiỉm EBV Ngoải dường này thì ghép, truyền máu cùng

là dường lây truyền bệnh [9]

Ngirời ta cho rang, virus được tái sao ở liên bào tuyến nước bụt mang

tai và biếu mõ dường hô hấp tròn (Miller 1990; Sixbcy 1992; Wolff và cs

1984) (trích lừ 39) Virus dược phỏng thích một cách không liên tục trong

nước bọt cùa hầu hết những người nhiễm EBV, sau đó chúng vào tế bào lympho B và tẻ bào biểu mô vòm họng qua rcxeptơ CD2I và bởi hiện tượng thực bào qua trung gian rcxcptơvới IgA Phân từ nhận biếc CD2I cùa EBV là

gp 350/250 CD2I còn được phát hiện ờ liên bào vòm họng vâ liên bào ống

tuyên nước bọt (Young và cs 1986, Sixbcy và cs 1987) [trích lừ 39] Nhờ thụ

the này mà virus lại vào các tể bào khác vả hình thành thể liềm ẩn (latent) Vi

the lympho B và liên bào vỏm họng là ổ chứa và sao chép EBV [39],

Với những tc bào biều mô không biếu lộ rcxcpiơ CD21, người ta cho ràng virus có thểvảo bàng những cách sau:

- Khá nàng thứnhất có thê xây Gi làsụ tiểp cận giữa té bào biểu I11Ô vỏin

họng và té bảo nliicm EBV Te bào 13 di vào chu trinh dung giãi, bung ra các

bán saocùa virus, cung cap một số lượng lớn các hạt virus mới cho các tế bảo khác trên một diệnrộng (Bayliss và Wolf 1980,1981) [trích từ 89]

- Khả nũng thử hai: virus vào te bão biểu mô bôi hiện tượng thực bào qua trung gian rcxcpto vởi IgA (Sixbcy và Yao 1992) [trích tữ 89]

Virus có the dược tim thAy à nước bọt với dặc tinh ngát quãng trong

nhiêu nỉiin sau, gụi ý một cách gián tiếp rằng bân sao virus ở thế dung giỏi

(lytic) cùng có thế xẩy ra ở te bào biểu mó

• ưiểu ỉ ộ L'B V ừ khỏi u vòm họng

Sau khi vảo le bào, ADN cửa virus gan vào gcnom cùa tế bào chủ ờdạng phân lử vòng, ngoài NST (circular cpisomc), hòa phổi vào chu kỳ tế bào, cácsânphẩm của virus biểu lộtrên lế bào bị nhiễm virus

Nhiễm EBV gãyra 2 thổ trong tế bào chù :

+ The dung giãi (nguyên phút) tạo ra một chu kỳ sao chỏp virus hoàn chinh

bao gồm việc lạo thành những hạt virus con và giãi phóng chứng ra ngoài sau

khi phá vỡ le bào chủ Tiếp theo, virus con lại nhiễm vào te bào mới nhờrcxcptơCD21

+ The tiềm ẩn: Sau khi virus con xâm nhập vào lố bào lành (te bào mới)

khác thi cỗ một lượng nhắt định gen virus dược biểu lộ nhung không sân xuấthạtvirusconhoàn chinh (ngù yân) và không ly giâi tể bàođó dược

Kiều hỉnh cùa nhiẻm EBV ở thề tiềm ẩn dưực chia làm 3 lýp (I, II, III)

tùy theo sự biểu lộ của 10 gien tiềm ẩn ƯTVMH thuộc týp II vói sự bicu lộ cùa LMPI-2A, 2B, EBER, EBNA1 trong đó LMP1 là một trong sổ các

protein của EBV thường dược biểu lộ ở các khối u vòm họng (gộp 60- 70% bằng phuung pháp hóa mômiễn dịch )[89].

Theo nhiều tác già, LMPI đóng vai trò then chốt trong sự biến dổi đe

tính của lympho B invitro và là gen EBV duy nhất có tác dụng biến dổi và ứcchế sự biệt hóa của tế bào biếu mô Vì the, nhiều tác già cho rằng LMP1 cỏvai trò quan trọng trong phát sinh vả phát triển của ƯTVMH [89],[124],[ 134]

Với nhùng tề bùo biểu mõ không biểu lộ rcxcpto CD21, người ta cho rằng virut cỏ thề vào bằng những cách sau: Khả nflng thứ nhẩt: có the xây ra là sự tiềp cận giữa tế bảo biẻu mố vòm họng và tế bào nhiễm EBV Te bào B di vảo chu trình dung giải, bung ra các bàn sao cùa virus, cung cấp một số lượng lớn cảc hụt virus mới cho câc tế bào khác

trcn một điện rộng Và khâ năng thử hai: virus vào te bảo biểu mô bởi hiện tượng thực bào qua trung gian rcxcptơ vói IgA [39] Ngoải ra,

phân từ MHC lớp II cũng có thể lả con dường chinh virus xâm nhộp vào

tể bảo biểu mô [25] Ngoài cảc tố bào lympho B vã le bão biểu mỏ dôi

khi EBV cốn bị lấn cõng bởi các tế bào máu khác như đai thực bào,

lympho T hoặc té bào diệt tự nhiên (Natural Killer cell) [34]

ỉ 4.2 Cẩu trúc của EBV.

EBV thuộc loại virut herpes, gamma-1, chiều dài bộ gcn của nó

khoảng 172-kb và DNA Là chuỗi đôi, GC chiếm 60% tổng sổ nuclcotid.EBV hình thành phán tử DNA dạng vỏng ờ tế bào bị nhiễm (hỉnh IA)

Khi xừ lý EBV cùa dòng lể bảo B95-8 bằng cmzym cát giới họnBamlll, các đoạn gcn tọo ra dưực ký hiệu theo bàng chữ cải và theo thử

tự kích thước gỉám dần (hỉnh 1B) Thuật ngừ sử dụng cho từng đoạn

như sau: Mỗi chữ cái lỏ ký hiệu cho từng đoạn (A, B khung dọc mở trái hoặc phải và tiếp theo là thứ tự (0,1,2,3 ) vi dụ như BARF0 và

BARI ! Toàn l»ộ bộ gcn EBV của dỏng tc bno 1)95-8 dược giải trình tự

gcn dầu tiên, và cỏ mfl sổ tại ngân hàng gcn là VOI 555

Các EBV săn xuất khoáng IOO kháng nguyên khác nhau (các phân

từ protein lớn) trong thể dung giãi cùa nỏ, ngược lại, chi có khoảng 10

kháng nguyên dược sân xuất trong các thề nhiễm tiềm ẩn [32],

A

ỉlMnlll

B U /y _ a s CI-C3ZR cblĩ 2 j;í _ '«1» ì

1CWWWWWWYH FOUPOV L E\ /.K 8 0 D’ XV I i: 1!1 II ì IIIIỊlllil i I 11 II Ị,,>11 I I <1131

TR WWWWWW' / \ \

1 — -A / I \ \ E8NALP E&VÔ3 E8W£ EBtti iMPi

ỉỉìnỉr ỉ Sư dồ cẩu trúc cùa EBV: A) cẩu trúc EfỉV dạng vòng

biếu thị các vùng promoter và các gen the nhiễm tiềm ấn: EBERỈ và 2:

ERV Early RNA EBNAl-6: ẸBV Nuclear Antigen LMP1 và 2: Latent bjem brane Protein B) EB Kở dạng thẳng gồm các đoạn gcn dược tạo

ra satt khi xừ lý vởì enzym giởì han Bamlil và vị trí các gcn cùa thê tiềm án.

1.4.3 Thể tiềm ẩn cùa EBV

Giống như tất cả các virut herpes, EBV có the tồn tại dạng không hoạt dộng trong te bào bị nhiễm Ở thể này, EBV biểu lộ 12 gcn nhưng

chi cỏ 10 gen trong số này dược địch mil dề tồng hợp protein, bỉio gồm

6 loại protein lả kháng nguyên nhân (IỈIỊV Nuclear Antigen ): EBNAI,

2.3A,3B,3C, -LP; 3 loụi protcnin màng tiềm ần (Latent Membrane

Protein): LMP1, LMP2A và 2B; 2 loại RN/X không mã hóa protein(EBV Early RNA): EBER1 và2 cỏ bổn the tiềm ẩn dược phân loại dựatrên sự biểu lộ gcn cùa virul, được liệt kê ờ bâng dưới dây

Bứng ỉ ĩ Các thè tiềm in cửa EtiV

The Bleu lộ gen Người thưởng và cúc bệnli liên

LMP2A

EBNAI

EBNAI u lympho te bào T, ung thư

LMP2A&2B

III EBER1&2 u lyrnpho sau ghép tạng, u lympho

EBNAI- 6 ở bệnh nhân AIDS, bach cầu dơn nhân

LMP2A & B

Đấu ấn là những chẩt nói len sự hiện diện cùa nó Dấu ấn EBV cỏ thề

cỏ trong huyét thanh (các kháng the ĩgG và IgA chổng VCA, EA, EBNA )

hoậc xuál hicn *r£n be một Ic hào khối ti ( các sân phằm gcn eúa l-IIV nhir

IBNAI, l.MPI JI IK|.| I9|

Giả irị giúp phát hiện s<nn 1-I1Vcủa các dấu ấn náy dà giúp các nhà lámsàng kiêm soát một cách hữu hiệu nhất các dôi lượng cỏ nguy cơ cao của

IJI VMII [71 [36].[3X| ì hem nừa chúng còn cá ỷ nghĩa trong giảm sát diễn biền bệnh sau diều trị, dộc hiệt lâ liên lượng tái pliát giúp cho thẳy thuổc

quyết dịnh một chế <lộ diều trị hô xung thích họp |26|

/.4.4 Cức ge/t ỉtHi t tiu thề tiềm ổn

1.4.4 ĩ EBNAI

Protein EBNAI cua I BV thuộc dòng tế hào B95-8 có trọng lượng

khoáng 66-95 kl)a và chiều dài là 641 axit amin Kích thước nãy dượcthay đồi ờ các chung khác nhau do sự khác nhau ở đoạn lạp lụi glycin- alanin (Gly-Ala) (231 Các cáu true cơ ban cua IỈBNAI duực chia thành bón vùng rô ràng: một vùng cơ hàn năm ờ dầu N gồm 89 acid atnin, vùng lập lọi Gly-Ala gồm 239 acid amin vùng cơ ban ngẩn và một

vùng gán DNA ớ dầu c có chiều dài lừ axil amin 459-64(29] (Kinh 2)

NH

Vung liêíiket ADN

COOH

W4 «1

Hình 2 cấn trác của EBhỉ/ii: EHNAỈ bao gồm 64ĩ axil amỉn vờ

trình tư AND không có in trơn EIỈNAÌ có hai dầu Nìtơ và Cacboxy, các

vùng chức núng cửa EIỈNAI được chi ra trong hình Trong đó vùng iiên

kểl AND (459-604) là vùng có chửc nàng diều hòa phiên mã có nghĩa

là nó tương tấc vời ADN ờ cảc vùng promoter để hoạt hòa hay ức chẻ

biền lộ gcn của bân than nô và một số gen khác, the hiên trong Hình 4.

EBNA1 là protein biểu lộ hầu nliư tất cá câc tề bão nhiem EBV và IIỎ dóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì cpisom cùa EBV(dọng vỏng) trong nhân tể bào chủ, cũng như chức năng phiên mà củavirut (40] Vùng gắn DNA của protein EBNAI tương íãc với hai khu

vực nám ờ vủng oriP cùa promoter Cp, bao gồm gia dinh lặp đi lặp lọi

FR (Family of Repeat) cá chứa 20 đoạn nucleotiđ có trinh tự lập, đoạn

DS (Dyad Symmetry) có 4 vị trí gắn, và một vùng cỏ hai vj trí gắn sau promoter cũa Qp

Liên ket EBNAI vói vùng FR có ái tính cao nhất so với DS và Qp

và khi gán với FR thi nó diều hòa phicn mă các gen EBNA Cảc gcn này dược biểu lộ dưới sự kiểm soát của promoter Cp hay wp EBNA1 cũng có thể liên kết với các intron đầu liên xuôi chiêu cùa promoter Qp làm tự diều hòa hiểu lộ protein EBNAI Ờ các the nhiêm tiềm ản I và

II, các promoter Cp và wp không hoạt động và biểu lộ của EBNAI

dược thực hiện bởi Qp, Cp và Wp không hoạt dộng do các yếu tổ phiên

mà và methyl hóa AND (36]

Protein EBNA1 là yếu tố diều hòa trans (trans-rcgulator) gán vào ADN dặc hiệu ở đoạn có trình tựTGGATAGCATATGC1ATCC A ben trong on

(vùng FR và DS) dể khởi dộng sao chép ADN tiềm ần cùa virus và duy trìcpisomc (Yntcs vA cs 1984, 1985) [7] Vùng EBNA I gằn với ADN dẠc hiệuIrong ori I* khu trú ờ 1/3 cuối cùa đầu -C tận (Polvi no-Bodnar vâ cs 1988) Nguyền Vãn Dô và cs 2003 cho thấy các biến dị hay mắt đoạn thưởng gập ởdây [ 15 J.

Gen IÌBNAI CÒI1 gằn vói vững diều hòa cis (cis regulator sequence) thông qua vùng IR -Gly-Ala (Snudden vã cs 1994) làm cho tể bào B từ trọng thải nghi chuyền sang biểu lộ các EBNA, nhưng không gây tác dụng rông trirởng tể bào Te bào lympho ỉỉ chuột nhất đưực chuyển gen EBNAI sổ gãy được lymphoma và leukemia (Wilson và Levine 1992) nghĩa là EBNA1 có thẻ tham gia vào biến chuyên chọn lọc thành te bào ung thư [7]

Ị.4.4.2 EBNA2

Protein EBNA2 cờ trọng lượng phán từ lừ 75-105 kDa Do có trình

lự gcn khác nhau ớ các chủng EBV mà người la xếp thành EBNA2A và EBNA2B, cùng là dấu ấn quan trọng dè xép loại EBV typ I và typ 11[9J

Các protein EBNA2A và EBNA2B chứa 484 vả 443 axil amin một cách

tương ứng và giống nhau về trình tự khoáng 57% EBNA2 là một trong

những protein virut dầu tiên dược bicu lộ ỡ các lể bào lympho B bị

nhiem EBV nó xuất hiện khoáng 24-48 giờ sau khi nhiễm EBV Irong

nuôi cấy tể bào in vitro [28], Protein này lủ một chất kích hoạt phiên

mã một số gcn cùa virut và lể bào bao gồm cà những gcn như CD2I,CD23, Bcl-2 và c-myc, và là cằn thiết cho sự bất lữ của tể bào R trong

in vitro EBNA2 không gắn Irực ticp với DNA, nhưng lác dộng thông qưa các prolein in khác như RBP-JK), PUl các protein khác của tế bào

i 4.4.3. Gia đỉnh EBNA3 ( EBNA3A, 3B và 3C)

Các gcn trong gia dinh IĨIỈNA3 bao gồm I-BNA3A, 3IỈ và 3C nẳiiì

ờ giừa bộ gcn EBV, có cấu trúc cxon-intron tương tự và cờ trọng lượng

phân tứ til 140-180 kDa Các chuoj acid amin EBNA3A 3B và 3C giừaEBV typ I và 11 cỏ giống nhau ở 84% 80% và 72% một cách tương ứng

Các protein này hoạt động có chức năng phiên mà và cũng có the tương lác với các protein RBP-JK [20J

J 4.4.4 EBNA-LP

Các protein EBNA dãn dầu EBNA-LP cỏ kích thước khác nhau từ

20-130 kDa 1à két quà cùa hoạt động promoter \Vp Cùng với EBNA2,EBNA-LP là một trong những protein dầu tiên biểu lộ sau nhiễm EBV vào te bào lympho B in vitro

Theo nghiên cứu của một sổ tóc già [6J413|,| I5],[25|,|34J, giả trị giúp

chẩn đoán UTVM11 cùa EBNA chi được dể cộp den khỉ chủng cỏ mặt ở mò

sinh thiết vòm họng Loại EBNA cỏ biếu lộ ở tể bào biêu mô vòm họng lien

quan đến UTVMH là EBNA-I Trong huyết thanh IgG/EBNA thường không

có giâ lộ chắn đoán bời chúng cũng xuất hiện ngay cá trong huyết thanh

người bình thường và người bệnh Burkitt Lymphoma (BL) 1 uy nhicn,

IgG/EBNA cùng có giá trị theo dôi diễn biển của bệnh Theo Trần Ngọc Dung, Phan Thị Phi Phi 2000: trước diều trị, hiệu giả IgG/EBNA càng cao thỉ liên lượng cảng tốt và ngược lại, nhung sau điều trị, nếu IgG/EBNA giâm xuống thỉ bệnh ổn định và tiếp lục lãng thi có khà nỉíng xuất hiện tái phát

[13M25J

1.4.4.5 LMPi

LMPI lá một protein màng, xâp xi 60 - 66 kD (phụ thuộc chủng

EBV) (I lenncssy và cs 1984, Mann vả cs 1985) [39],

Sáu vũng kị nước xuyên màng phán lách nhau bởi 3 vòng bẽn ngoài và

2 vòng bẽn trong với nhiều gốc acid Các vùng xuyên màng làm cho LMPI

neo chật vảo màng và lập trung lại thành từng đám ở màng bâo tương

(Hennessy và cs I984)(23)

LMPI có cấu trúc giống gia dinh rhodopsin R, nó được phải hiện dưới dạng mãng cùng với LMP2A (Hennessy vố cs 1984; Mann và cs 1985 ; Licbowitz và cs 1986; Longncdccr và Kieff, 1990Dạng hoụt hỏa của LMPI

là dạng protein hoãn chinh, khi bị thúy phàn (protcolysc) thành các đoạn

polypcplid lừ 25-35 kD thỉ bi bất hoạt (Moorthy và Thorlcy-I_awson, 1990) LMPI dược phosphoryl hóa chú yều ở serine, cà ở thrconin (Baichvval và

Sugden 1987, Mann và Thorley - Lawson 1987) àdầu lận -C khi dỏ nó dược

giãi phóng vào bão lương

Các vị trí phosphoryl hóa cùa LMP1 rốt quan trọng cho chức nâng Hni

kháng thề LMPI: S12 (monoclonal) và CSI-4 (cocktail của 4 KTmonoclonal) có thề nhộn biết dược những quyết định kháng nguyên ở dầu-C tận trong bào tương cùa LMPl và thường dượcsửdụng dể phát hiện nỏ

> BiểulộLMPI

I.MPI cỏ thời gian phân húy rill ngắn, lừ 2-3 giở (Baichxval vả Sugden

1987; Mann và Thorlcy-Lawson 1987, do khã nũng de tách cùa dầu-C lộn

giải phỏng mảnh 25 kD vảo bảo tương, còn mảnh 35 kD năm lại trên màngbào tương Chi cô 30-50% tế bào trong LCL tổng hợp L.MP1 lụi một thời

điểm bất kỳ (Mann vả cs 1985; Rowe và cs 1987), gợi ý ràng sụ lổng hợp của

nó liên quan den chu kỳ te bào (Boos vả cs 1987)

> Vaí trò của I.MPI trong bfnh sinh của LITVMII

4- Khã năng sinh 11 Clin LMPI

Pathmanathan và cs 1995 phát hiện thấy LMPI cỏ mặt ở tắt cà ổ mẩu sinh

thiết vỏin mũi họng cỏ tốn thương tiền ảc tính (quá sân) bằng kỹ thuật hóa

mô mien dịch (HMMD) vói kháng the CSI - 4 (cocktail sera 1-4) 112] Kết

quá nảycho thầy, có the LMPI góp phan vào sự phát triển tiếp tụccủa tinh ác tính của tồn thương |23] Phát hiộn này cũng phù hợp vói nhận xét cho ràng, LMP1 có lienquan dến rổi loạn điều hòaphát triển cùa lề bảo biểu mô

Theo Gregoryvà cs 1991, LMI’1 ho^t hóa gcn gây ung thư cúa le bào

là bcl-2 (B cell lcukcmia/lymphoma), cỏ tác dụng chống lại hiện tượng chct

theo chuông trinh (apoptosis) trong tổ bào B cùa lìgưửi Vi vậy, sự câm ứng

của bcl -2 thông qua LMP1 cỏ thegóp phần cho sự sống sót cũa virus trong

quan the nhùng tề bào B tri nhỡ sống dài ngày Trong te bảo biêu mft, LMPI

dường như ngăn cân sự hiệt hỏa và chồng lọi hiộn tưựng chết theo chương

(rinil theo cách độc lộp (khống giồng bcl-2), bàng cách tâng biểu lộ gen A20

là gen cỏ khá nâng ngăn cân apoptosis trong những te bão 13 vàcã te bào bicu

mô (Opipari và cs 1995)

Protein LMP1 được phiên mà từ vùng BNLFI nằm ờ gằn cuổỉ đầu3' của bộ gen EBV và có trọng lượng khoảng 60-66kD, tùy thuộc vào

chủng virus Ỏ chủng EOV của tế bào dòng 1395-8, protein này có 386

axit amin vô chia thảnh ba vùng,(i) một vùng dầu N gồm 24 axit ainin, (iì) sáu vùng xuyên màng kỵ nước được két nổi bỡi ba vòng bên ngoài

và hai vồng nội bào, (iii) một vùng đàu c có 200 axít amin bao gồm hai

lĩnh vực chức nâng quan trọng được gọi là vùng hoạt hóa CTARI

(C-Tcrminal Activation Region I: aa194-232) và CTAR2 ( aa 351-386)

LMPI tham gia ba chức năng chính lã chuyền dọng, di cún và

chổng lại chcl theo chương trinh LMI’1 được coi là sân phẩm của một gcn sinh ung thư vì nó có thể lòm chuyển dọng cảc nguyỏn bào sợi động vật gộm nhầm Biểu hiện của LMP1 cùng liic dộng ánh hưởng

dáng kề đen sự lăng trưởng của le bào biểu mô, ức chề sự biệt hóa cùa

chúng, gây biến doi hình thái của một số dòng tế bào biểu mô và lâm

tăng biểu hiện các yếu lố tảng trưởng biểu bi EGFR(22)

/4.4 6 LMPĨA/2B

LMI’2 được mà hóa bởi chồ ghép nối hình thành dọng vòng củaEBV LMP2 cỏ hai loại lả LMP2A và LMP2B, và chi khác nhau là

LMP2A có thêm đoạn 1 19 acid amin ờ dâu N tận còn LMP2 thì không

có Mặc dù chưa biét dược chức nấng cụ thể của LMP2B, nlnrng việc biểu lộ nhiều của nỏ cho thầy rang nỏ dóng vai trò quan trọng trong

sinh học của EBV Trong khi chức năng cùa LMP2/X dà dược xác dịnhtrong các le bảo B.Tuy nhiên, protein này biểu lộ ỏ một lý lệ thấp irong các khối u vòm họng

i.4.4.7 Bỉéiì íhégen cùa ẼBV

Giống như tất cả cổc virút herpes, nhiều chủng / biến thề khác nhau củaEBV có mật trong các quần thể dân cư cố lỉnh đa hình về trình tụ gcn tại những vị tó nhất djnh EBV typl và 2 (ho5c typ A vả B) dược phàn biệt trên

cơ sở trình tự cùa các gen E13NA2, EBNA3A, 313 và 3C, biểu lộ cốc sản

phẩm protein có độ giồng nhau 55%, 84%, 80%và 72% một cách lương ứng

Mối liên quan cùa hai lyp EBV khác nhau ở các quần the người khác

nhau vói bẹnh tật cùng cản phải nghiên cứu cụ the hơn Phân lụp virúl và các nghiên cứu dịch le huyểt thanh cho thấy rằng EBV lyp I chiêm ưu the ờ các

-«■ ư, trí < : • MÊ;

nưác phươngTây vảcluìu Á trong khi cà hai loại lã pl»ốbiến ởxích dạo châu

I’hi New Guinea và có IC một sổ khu vực khác (57, 133] EBV typ I gây chuyến dang nhiều hon EBV typ 2 ở tế bào B in vỉtrơ. Da sổ người khỏe

mạnh chí bị nhiễm một loại F.BV, nhưng một số người bị nhiễm nhiêu chùng

EBV(I2I, 134]

Các bộ gcn cùa ba chùng EBV, bao gồm hai typ I (B95-8 và GDI) vả một typ2 (AG876) dã dược giãi trình lự loàn bộ bộ gcn (36, 135, 136] Dãy là nhừng chùng EBV phân lộp lữ bệnh nhân và chưa cỏ một biến the não đượclấy tìr người bình (hường Trong ba chùng của EBV dó các biên thề gcn xuất hiện trong 7 gcn sau: FR, EBNA2, EBNA3A, EBNA3B, EBNA3C, EBNAI

và LMPI (137]

Dựa trên kết quà giải trình tự nuclcotid từng gcn hoặc một phân doạn

ngắn cùa cácAON của virut, một số biến thể gcn khác của EBV đà dược phát hiện Ví dự, CẲC biển the cùa gcn của LMPI [138], LMI’2 [122], EBNAI[139], l:R [140] và BZLF1 [141] cố mặl trong các quấn thể khác nhau với cácbộnlì khác nhau Nhiều cõng trình tạp trung nghiên cứu vào việc xác djnh các

biền thể khác nhau của LMP1 có the liên quan đến bệnh ung thư [142], Sự khác biệt dịa lý VC tan suất cùa bệnh lien quan đến EBV có thế là do sự khácbiệt về các phản nhóm cùa EBV với tính chất bệnh lý khác nhau

nầu het các nghiên cứu sinh học EBV dã dược thực hiện ờ vinit, phân

lộp từ bệnh nhãn bị bệnh bạch cẩu đơn nhân nhiễm khuẩn (B95-8) Một chùng (MABA)thu dược lừ bệnh nhân NPCphần lởn lả giống EBV cùa dòng B95-8

[143Ị Chủng thứ hai liên quan den NPC (NPC-KT) dã dược phán lập lừ PCR

trực tiếp cùa cảc tếbào khối hòa màng vái mộtdòng lểbào biểu mô luyến cùa

người [144], Câ hai hình thái sau có thổ chuyến dạng te bào lympho in vitro.

Bang cách sờ dụng enzyme giới họn dẻ phân (ích và dm biền (he trong

hộ gcn cùa vimt, một số chùng dục hiẽu dã dược phát hiện trong các quân the

cư dân khác nhau ị 145) Một bicn the phố biến, dược gọi lâ Cfvã dược phát

hiện ở 86% mầu sinh thiết bệnh nhãn NPC ả mien nam Trung Ọuổc, đã bị

mẩt các vị trí cÁl bởi ỉỉcimi/i giũa mãnh W1 và II (biến the C), thường xuyên liên quan den một vị tri cắt them cùa BarnHl trong doạn I- (f bicn thế) Một

tính da hình lại vị tri ATivl cũng có mật trong hầu hết các bệnh nhân NPC Trung Quốc, nhưng không thấy ở các bệnh nhân NPC cháu Phi[146)

Các bicn the gen LMPI vò EBNAI là liên quan đến sự khác biệt chứcnàng, có thẻ dõng một vai trò quan trọng trong sự phát triển cùa NPC [147-

149) bang cách thay dổi mối quan hêvậtchủ-virut tác dộng den nguy cơ tiếntriển bệnh LMPI không biêu lộ ở cãc tế bào lympho máu ngoại vi thể nhiễmtiềm ẩn, nhưng có mặt ởcác trường hợp tiền xàm lấn cùa NPC vói một tỳ lệdâng kê [150], Có thể, các te bào biều mỏ bị nhiễm EBV biểu lộ một loại

LMP1 mA không dược nhộn biếc bôi hệ thống mien dịch do cpitopbị thay dối

và dô dó van lun tại, trong khi cáctề bào biều lộ cpitọp LMPI dược trinh diên

sê bị loại bô Như vộy sự chọn lọc âm tinh những chủng trong máu do hộ thống mien dịch có the được phán ánh tru the nồi trội cúa chùng Chi na1 trong khối u [151] Tuy nhicn, các hiểu bict côn hạn chế, phần lớn là do cỡ mẫu nhỏ

và thiết kế nghiên cứu chưa phù hợ» các biến thể gen L.V1PI nên được phân

lích vởi cở mầu lởn hơn ởcácquằn thể cư dân khác nhau

Trình tự cùa protein LMPI biềư lộ dược phân lập ờ một chùng EBV

Trung Quốc, CAO,dã chothầy dột biổn thay the một So acid amin, cũng như

mất doợn 10 acid arnin, so với chủng EBV dòng B95-8 Các tế bào biến nạpvới hai chủng này cỏ khác nhau về mạt hình thái và chi có chùng CAO mới

gây ra các khối u ởchuột nude Khả nàng sinh u cùa chủng CAO trong các tề

K <s -ỉ MẾ:

bno BALB/c3T3 có liên quan dẻn mat doọn 10 acid ainin ờ dầu c lện (147)

Sự da hĩnhcủaXhtĩỉ liên quan den thay dối các vị tri axilam in ởdầu c tận vồ mất đoạn 10 axit amin nen dược cân nhác là nhừng dấu ấn trong các nghiên cứu sau này

1.5 Ycu tố ngoại di truyền

Ngoại di truyền là nghiên cứu các cơ chề làm không biểu lộ gcn

mả không liên quan dến sự thay dổi trình tự nucleotid của gen Nhữngbiến dổi ngoại di truyền cỏ thể di truyền dược từ thể hộ te bào này sang

tế bão khác Khi nói den ngoại di truyền người ta thưởng nhẩn mạnh 3 yếu tố là: methyl hóa DNA, sửa chừa histon và nuclcosom Cảc thayđổi này là dộc lập với nhau và methyl hỏa xảy ra ở mức độ DNA trong

khi 2 yếu tố còn lại diễn ra ờ mírc dộ protein

Các quá trinh ngoài gcn cớ thẻ làm cho gcn không bleu lộ mà không có

sự thay dổi trong chuồi nucleotid cùa gen đỏ Giống nhu nhùng thay đỗi về gcn, một sổ loại thay dổi ngoồi gcn có thể được truyền tù the hộ 1C bảo này sang thế hệ te bào kể tiếp Ba yếu tố ngoài gcn dược chú ý nhiều hiện nay là methyl hóa ADN, sửa đổi histon và nuclcosom ĩlai quá yếu lổ sau liên quan đến sự thay dổi 0các protein

Ngày nay bộ gcn người dược cho lâ có chứa khoáng 23.000 gcn và sổ protein biểu lộ có the tăng 3-4 lần ờ các thôi diem chính xác trong các te bào

khác nhau ADN cùa tể bào có nhãn dược bao bọc bởi các protein hi st on hình

cằu để tạo thành nuclcosom [169], chúng nổi với nhau dể hình thành chất

nhiễm sác Khi cấu tróc cùa chất nhiem sac này dượccô dặc (im lặng), gen có