Chẩn đoán xác định lao màng phổi tại tuyến tỉnh luôn gặp khó khăn do thiếu các kỹ thuật cao. Xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao màng phổi tại Thái Nguyên còn khá mới và chưa có nhiều nghiên cứu. Bài viết trình bày so sánh kết quả một số xét nghiệm chẩn đoán lao màng phổi và xác định giá trị chẩn đoán lao màng phổi của PCR.
Trang 1XÉT NGHIỆM PCR TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN
Hoàng Hà
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chẩn đoán xác định lao màng phổi tại tuyến tỉnh luôn gặp khó khăn
do thiếu các kỹ thuật cao Xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao màng phổi tại Thái Nguyên còn khá mới và chưa có nhiều nghiên cứu Mục tiêu: so sánh kết quả một số xét nghiệm chẩn đoán lao màng phổi và xác định giá trị chẩn đoán lao màng phổi của PCR Phương pháp: nghiên cứu chẩn đoán, tiến cứu Chọn mẫu toàn bộ 150 bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên từ tháng 10/2010 – 10/2012 Tiêu chuẩn xác định chẩn đoán là kết quả dương tính khi soi trực tiếp hoặc nuôi cấy hoặc giải phẫu bệnh Kết quả: xét nghiệm cho giá trị dương tính chẩn đoán đối với sinh thiết là 100,0%, với là PCR 93,42%, với nuôi cấy là 28,95% và soi trực tiếp chiếm là 5,26% Có mối liên quan giữa kết quả PCR và kết quả nuôi cấy, p< 0,05 Không có mối liên quan giữa kết
quả PCR và kết quả soi trực tiếp, p> 0,05
Kết luận và kiến nghị: độ nhạy của xét nghiệm PCR là 93,42%, độ đặc hiệu là 98,65%, giá trị dự báo dương tính là 98,61%, giá trị dự báo âm tính là 93,59% Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và y tế tuyến tỉnh cần tiến hành xét nghiệm PCR và sinh thiết màng phổi cho những bệnh nhân tràn dịch nghi lao Đây là hai kỹ thuật
giá trị cao và cho kết quả nhanh
Từ khóa: PCR, sinh thiết, lao màng phổi, nuôi cấy, soi trực tiếp
PCR TEST IN THE DIAGNOSIS OF TB PLEURAL EFFUSION IN THAI
NGUYEN TUBERCULOSIS AND LUNG HOSPITAL
Hoang Ha
ThaiNguyen University of Medical and Pharmacy
SUMMARY
Background: Definitive diagnosis of pleural tuberculosis at the provincial level was
always difficult due to the lack of high-tech PCR tests in the diagnosis of pleural
tuberculosis in ThaiNguyen was very new Objectives: To compare the results of a
pleural TB diagnostic tests and determine the value of diagnosing pleural tuberculosis
of PCR Methods: A prospective study was used in the study The sampling, 150
patients with pleural effusion at Thai Nguyen Tuberculosis and Lung Hospital were selected in the study from 10/2010 - 10/2012 Gold standard diagnosis was positive test when direct microscopy or culture or pathology Results: A positive test for diagnostic biopsy was 100.0%, PCR was 93.42%, cultrure was 28.95% and direct microscopy was 5.26% There were correlation between the results of PCR and culture results with p <0.05 There weren’t correlation between the results of PCR
and direct microscopy results with p> 0.05 Conclusion and recommendations: The
sensitivity of PCR was 93.42%, specificity 98.65%, positive predictive value 98.61%, negative predictive value was 93.59% Tuberculosis and Lung Hospital and health sevice in provincial level should use PCR test and pleural biopsy for patients with
pleural effusion These are two high-value techniques and obtain fast results
Keywords: PCR, biopsy, pleural tuberculosis, culture, and direct microscopy
Trang 21 Đặt vấn đề
Chẩn đoán xác định lao màng phổi tại tuyến tỉnh luôn gặp khó khăn do thiếu các kỹ thuật cao Xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao màng phổi tại Thái Nguyên còn khá mới
và chưa có nhiều nghiên cứu Đề tài tiến hành nhằm mục tiêu:
1) So sánh kết quả một số xét nghiệm chẩn đoán lao màng phổi
2) Xác định giá trị chẩn đoán của PCR
2 Phương pháp nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân có tràn dịch màng phổi
- Thời gian: từ tháng 10/2010 – 10/2012
- Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân tràn dịch màng phổi
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu
- Cỡ mẫu: toàn bộ, chọn mẫu chỉ tiêu với mẫu không ngẫu nhiên
+ Bệnh nhân lao màng phổi được xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán: có kết quả dương tính khi soi trực tiếp hoặc nuôi cấy hoặc giải phẫu bệnh có kết quả lao Toàn bộ có
76 bệnh nhân
+ Bệnh nhân tràn dịch màng phổi không do lao, là những trường hợp không có các
tiêu chuẩn trên Có 74 bệnh nhân
- Chỉ tiêu nghiên cứu: tỷ lệ các kết quả soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR, sinh thiết, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của PCR trong chẩn
đoán tràn dịch màng phổi do lao
- Kỹ thuật: bệnh phẩm là dịch màng phổi, được chuyển đến Khoa Vi sinh Trường ĐHYDTN làm xét nghiệm PCR Tiêu bản sinh thiết màng phổi được chuyển đến Khoa
Giải phẫu bệnh BVĐKTN làm tế bào học
- Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê Y học
3 Kết quả
3.1 So sánh kết quả một số xét nghiệm chẩn đoán lao màng phổi
Bảng 1 Chẩn đoán lao màng phổi theo các tiêu chuẩn xét nghiệm
Tổng số Số BN n (%) Sinh thiết Nuôi cấy Soi trực tiếp Chẩn đoán
76
Lao màng
phổi
Kết quả bảng này cho thấy: sinh thiết chẩn đoán xác định ở tất cả các trường hợp (76); Chỉ có 4 trường hợp có kết quả dương tính cả 3 xét nghiệm soi trực tiếp, nuôi cấy
và sinh thiết
Bảng 2 So sánh các xét nghiệm có kết quả dương tính trong nghiên cứu
Kết quả
Loại xét nghiệm
Tổng số xét nghiệm (n= 76) Tỷ lệ
(%) Dương tính Âm tính
Nhận xét: trong số kết quả dương tính, xét nghiệm sinh thiết cho tỷ lệ cao nhất
50,67%, sau đó là PCR 47,33% Xét nghiệm soi trực tiếp chiếm tỷ lệ quá ít là 2,6%
Trang 3Bảng 3 Liên quan giữa kết quả PCR và xét nghiệm vi sinh
PCR
Vi sinh
p
Số XN Tỷ lệ
(%)
<0,05
Nhận xét: có mối liên quan khá rõ giữa kết quả PCR và kết quả nuôi cấy, p< 0,05
Không có mối liên quan giữa kết quả PCR và kết quả soi trực tiếp, p> 0,05
3.2 Các giá trị của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi
Bảng 4 Các giá trị của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi
PCR P do lao TDM không lao TDMP Se
%
Sp
%
PPV
%
NPV
PCR
42
98,6
5
98,6
1
93,5
9
<0,0
1
PCR
(-)
Nhận xét: độ nhạy của phương pháp PCR là 93,42%, độ đặc hiệu là 98,65%, giá trị
dự báo dương tính là 98,61%, giá trị dự báo âm tính là 93,59%
4 Bàn luận
4.1 So sánh kết quả một số xét nghiệm chẩn đoán lao màng phổi
Chẩn đoán xác định căn nguyên tràn dịch do lao rất khó khăn do có rất ít vi khuẩn lao trong dịch màng phổi Soi đờm trực tiếp là một xét nghiệm cơ bản và đặc hiệu trong lao phổi, nhưng soi trực tiếp dịch màng phổi lại không hiệu quả trong chẩn đoán lao màng phổi Vì vậy cần có những xét nghiệm hiệu quả hơn Nghiên cứu đã tiến hành ở 150 bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, tất cả đều được xét nghiệm cả 4 phương pháp là nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, sinh thiết màng phổi và PCR Phương pháp của Martins LC, Paschoal
IA, Von Nowakonski A cũng sử dụng sinh thiết, nuôi cấy để làm tiêu chuẩn vàng [3]
Kết quả bảng 2 cho thấy tỷ lệ dương tính qua soi trực tiếp cho kết quả AFB (+) là 5,26% Mặc dù phương pháp nhuộm soi phát hiện AFB có độ đặc hiệu rất cao, nhưng độ nhạy của phương pháp nhuộm soi phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn AFB có trong mẫu bệnh phẩm, Ngoài ra kết quả của phương pháp nhuộm soi còn bị ảnh hưởng bởi thể tích mẫu bệnh phẩm được thu nhận và xét nghiệm Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ soi trực tiếp dịch màng phổi tìm AFB trong khoảng 6% Tác giả
Kumar P, Sen MK, Chauhan DS cho kết quả từ 3,4 – 10,3% [2]
Nuôi cấy cũng được coi là tiêu chuẩn xác định lao trong nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nuôi cấy 150 mẫu dịch màng màng phổi, có 22/76 trường hợp dương tính (28,95%) Nuôi cấy còn giúp làm định danh loài vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ, xác định kiểu gen của vi khuẩn … giúp định hướng phác đồ điều trị và sử dụng cho mục đích dịch tễ học hoặc phát hiện các kết quả dương tính giả Tuy nhiên, thời gian cho kết quả của nuôi cấy rất lâu, phải mất 8 tuần Kết quả của chúng tôi là khá cao so với một số công bố khác Tuy vậy nghiên cứu năm 2011 của Maurya AK, Kant S, Kushwaha R lại cho kết quả cao hơn rất nhiều soi trực tiếp là 16,6% và nuôi cấy là 46,1% [4] Tỷ lệ cao có thể do chúng tôi hạn chế tiêu chuẩn chẩn đoán nên số lượng mẫu xác định lao sẽ giảm làm tăng tỷ lệ
Trang 4kết quả của thử nghiệm Nghiên cứu của tác giả Âu Thanh Tùng đưa cả chẩn đoán lâm
sàng, và chẩn đoán rất nghi ngờ lao màng phổi qua hồi cứu, do đó làm tỷ lệ này giảm [1]
Kết quả của 2 xét nghiệm trên cho thấy phương pháp nuôi cấy cho kết quả phát hiện
vi khuẩn lao (28,95%) cao hơn nhiều so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp (5,26%)
Phương phát sinh thiết được thực hiện tất cả các trường hợp, trong đó có 76 trường hợp cho kết quả lao màng phổi, chiếm 100% trong số lao màng phổi Do nghiên cứu lựa chọn 3 xét nghiệm để xác định chẩn đoán nên tỷ lệ sinh thiết đạt 76/76 là có khả năng xảy ra Kết quả sinh thiết dương tính trong khi 2 xét nghiệm kia âm tính có 54 trường hợp, đạt 54/76 (71,05%) Điều này cho thấy, nếu dựa vào sinh thiết chúng ta có thêm
71,05% các trường hợp có thể bỏ do không có kỹ thuật chẩn đoán xác đinh
Về kết quả trùng lặp dương tính ở cả 3 xét nghiệm soi trực tiếp, nuôi cấy và sinh thiết chỉ có 4 trường hợp 4/76 (5,26%) Như vậy tỷ lệ phát hiện bệnh quá thấp, hay nói ngược
lại là còn bỏ sót quá nhiều bệnh nhân
Kết quả đề tài cho thấy, hầu như không có sai sót trong việc lấy bệnh phẩm làm sinh thiết, nhưng có thể có những sai sót về nhuộm soi, hay cách nuôi cấy Thực tế đề tài triển khai có sự hướng dẫn, đào tạo kỹ thuật sinh thiết màng phổi từ Viện Phổi Trung ương
Hiện nay các bác sĩ bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên đã thực hiện thành thục 4.2 Các giá trị của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi
Theo thiết kế nghiên cứu, chúng tôi tính các giá trị xét nghiệm PCR dựa vào nhóm bệnh và nhóm không bệnh Nhóm có bệnh lao màng phổi được xác định chẩn đoán dựa vào cả 3 xét nghiệm là soi trực tiếp, nuôi cấy và sinh thiết (hay còn gọi là xét nghiệm trọng tài) Tính toán các giá trị trong nghiên cứu chẩn đoán phụ thuộc chủ yếu vào thiết
kế, vào tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhóm bệnh Độ nhạy của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi, là khả năng phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm dịch màng phổi tương ứng với tỷ lệ phát hiện được 93,42% ca mắc bệnh trong số 100 ca mắc Độ đặc hiệu của phương pháp PCR là 98,0%, tương đương khả năng cho thấy không có vi khuẩn thực sự trong mẫu bệnh phẩm dịch màng phổi của phương pháp PCR là 98 ca trong số 100 ca không mắc Giá trị tiên đoán dương tính kết quả này có nghĩa là xắc suất tìm thấy vi khuẩn trong một mẫu bệnh phẩm dịch màng phổi của phương pháp PCR là 98,61% Giá trị tiên đoán âm tính kết quả này có nghĩa là xắc suất không tìm thấy vi khuẩn trong một
mẫu bệnh phẩm dịch màng phổi của phương pháp PCR là 62,8%
Hiệu quả của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi cũng đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu của phản ứng PCR Độ nhạy dao động từ 74% tới 100% và độ đặc hiệu dao động từ 70% đến 100% Nghiên cứu của
Kumar P, Sen MK, Chauhan DS có độ nhạy là 70,6% [2]
Thử nghiệm PCR đã kết hợp được những ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm của các phương pháp trên, bởi vì đây là phương pháp cho kết quả nhanh như soi, sinh thiết màng phổi, và có độ nhạy cao hơn soi, cấy cũng như có thể xác định trực tiếp được
loài Mycobacteria tuberculosis
Hiện nay sinh thiết màng phổi là một kỹ thuật mà không phải tất cả các bác sĩ lâm sàng đều thực hiện được, còn chọc dò màng phổi thì hầu hết các bác sĩ đều làm được Vì vậy, PCR dịch màng phổi sẽ dễ dàng được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện Khi gặp một trường hợp còn nghi ngờ giữa lao và những nguyên nhân không phải lao gây tràn dịch màng phổi, nhất là ung thư, thử nghiệm PCR cùng với sinh thiết màng phổi sẽ giúp
ích rất nhiều cho chúng ta trong chẩn đoán
5 Kết luận và khuyến nghị
Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân tràn dịch màng phổi tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Thái Nguyên, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Trang 55.1 So sánh kết quả một số xét nghiệm trong lao màng phổi
- Soi trực tiếp dịch màng phổi cho kết quả dương tính là 5,26%
- Nuôi cấy dịch màng phổi cho kết quả dương tính là 28,95%
- Sinh thiết màng phổi cho kết quả dương tính là 100,0%
- PCR dịch màng phổi cho kết quả dương tính là 93,42%
5.2 Giá trị PCR chẩn đoán lao màng phổi là
- Độ đặc hiệu: 98,65%
- Giá trị dự đoán dương tính: 98,61%
- Giá trị dự đoán âm tính: 93,59%
5.3 Khuyến nghị
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Y tế tuyến tỉnh cần tiến hành xét nghiệm PCR và sinh thiết màng phổi cho những bệnh nhân tràn dịch nghi lao Đây là hai kỹ thuật giá trị cao
và cho kết quả nhanh
6 Tài liệu tham khảo
1 Au Thanh Tung (2001), "The contribution of polymerase chain reaction (PCR) to
the diagnosis of tuberculous pleurisy", Y Hoc TP Ho Chi Minh, Special issue of
internal medicine - Vol 5 - Supplement of No 2 - 2001, pp 29 - 34)
2 Kumar P, Sen MK, Chauhan DS, et al (2010), "Assessment of the N-PCR assay
in diagnosis of pleural tuberculosis: detection of M tuberculosis in pleural fluid
and sputum collected in tandem", PLoS One, 5 (4), pp e10220
3 Martins LC, Paschoal IA, Von Nowakonski A, et al (2000), "Nested-PCR using MPB64 fragment improves the diagnosis of pleural and meningeal tuberculosis",
Rev Soc Bras Med Trop, 33 (3), pp 253-7
4 Maurya AK, Kant S, Kushwaha RA, et al (2011), "The advantage of using IS6110-PCR vs BACTEC culture for rapid detection of Mycobacterium tuberculosis from
pleural fluid in northern India", Biosci Trends, 5 (4), pp 159-64