Bài viết trình bày nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong một số bệnh lý phụ khoa được phẫu thuật nội soi và Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong một số bệnh lý phụ khoa tại Bệnh viện Trường ĐHYDTN.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT SỐ BỆNH LÝ PHỤ KHOA
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
Phạm Mỹ Hoài, Nguyễn Thuý Hà, Hoàng Thị Hường, Hứa Hồng Hà
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong một số bệnh lý phụ
khoa được phẫu thuật nội soi và Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong một số
bệnh lý phụ khoa tại Bệnh viện Trường ĐHYDTN Đối tượng: 185 bệnh nhân
có bệnh lý phụ khoa (118 bệnh nhân u nang buồng trứng, 67 bệnh nhân chửa ngoài tử cung) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BV Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên Phương pháp nghiên cứu: Mô tả Kết quả: U nang
buồng trứng: đau bụng hạ vị chiếm 77,1%, khối u một bên chiếm 91,5%, kích thước khối u 6 – 8cm chiếm 58,6%, u nang bì chiếm 37,1% Chửa ngoài tử cung:
lý do vào viện thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra huyết chiếm 76,1%, hình ảnh siêu âm trước mổ gặp chủ yếu là khối thưa âm vang cạnh tử cung và dịch douglas chiếm 74,6%, khối chửa ở đoạn bóng vòi trứng chiếm 66,2% Phương pháp phẫu thuật: bóc u nang buồng trứng (55,4%), cắt vòi trứng (76,1%), bóc nhân xơ kết hợp 1,6%, gỡ dính phối hợp 26,4%, chuyển mổ mở 3,9% Thời gian phẫu thuật trung bình 60,28 1,92 phút, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là
4,1 1,3 ngày, 82% không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ, trung tiện sớm trong
24 giờ đầu sau mổ (98,4%)
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, bệnh lý phụ khoa, u nang buồng trứng, chửa ngoài
tử cung, lạc nội mạc tử cung
EVALUATION OF RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY OF SOME GYNECOLOGICAL DISEASES IN HOSPITAL OF THAI NGUYEN
UNIVERSITY OF MEDICINE & PHARMACY
Pham My Hoai, Nguyen Thuy Ha, Hoang Thi Huong, Hua Hong Ha
Thai Nguyen University of Medical and Pharmacy
SUMMARY
Objective: To review the subclinical, clinical characteristics in some gynecological
diseases treated by laparoscopic surgery and to evaluate results of treatment of some gynecological diseases at Hospital of Thai Nguyen University of Medicine &
Pharmacy Subjects: 185 patients with gynecological diseases (118 patients with
ovarian cysts, 67 patient with ectopic pregnancy ) were treated with laparoscopic surgery at the Hospital of Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy
Methods: A cross-sectional descriptive study was used in the study Results: Ovarian
Cysts: hypogastric pain accounted for 77.1%, lateral tumors accounted for 91.5% , tumor size 6 - 8cm accounted for 58.6%, cysts accounted for 37.1% Ectopic pregnancy: Common reasons for admission is slow menses, abdominal pain, bleeding accounted for 76.1%, ultrasound images before having surgery were little sounder
Trang 24.1 ± 1.3 days, 82% of patients did not need pain medication after surgery, early
flatus in 24 hours early after surgery (98.4%)
Keywords: laparoscopic surgery, gynecologists, ovarian cystsectopic, pregnancy,
endometriosis
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
PTNS được ứng dụng và phát triển đã thay thế phần lớn những phẫu thuật cổ điển và đem lại những kết quả tốt cho người bệnh như sớm hồi phục sức khoẻ, ít gây đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và ít biến chứng dính sau mổ[2], [6]
PTNS là phương pháp điều trị tối ưu vì nó có thể cùng lúc chẩn đoán tổn thương, tiên lượng và điều trị Không gian thao tác và tiếp xúc khi phẫu thuật chỉ giới hạn trong vùng chậu, do đó tránh được các nhiễm trùng từ không khí vào các mô trong ổ bụng [3], [6] Trên Thế giới, phẫu thuật nội soi được thực hiện từ năm 1941 tại Mỹ Ở Việt Nam, PTNS bắt đầu triển khai tử năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP HCM, năm 1993 tại Bệnh viện Việt đức Hà Nội, năm 1993 Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ TP HCM, năm 1996 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương [2] Đến nay hầu hết các Bệnh viện tại tỉnh thành trong
cả nước đều áp dụng phẫu thuật nội soi Bệnh viện trường ĐHYDTN được thành lập từ cuối năm 2007, sau 2 năm PTNS được triển khai, đến nay PTNS ngày càng được áp dụng rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường qui cho một số bệnh lý như: u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa…Để góp phần đánh giá kết quả PTNS trong điều trị một số bệnh lý phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong một số bệnh lý phụ khoa được phẫu thuật nội soi
2 Đánh giá kết quả PTNS một số bệnh lý phụ khoa tại bệnh viện Trường ĐHYDTN”
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân được điều trị bệnh phụ khoa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2012
* Tiêu chuẩn loại trừ: Có bệnh lý u nang buồng trứng kết hợp với u xơ tử cung, khối
u có dấu hiệu nghi ngờ ác tính, chửa ngoài tử cung vỡ - shock nặng, có bệnh lý kết hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang, mô tả
- Phương pháp thu thập số liệu: Bệnh nhân vào viện được khám và chẩn đoán có bệnh
lý phụ khoa điều trị bằng phẫu thuật nội soi Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng, thống kê các chỉ số nghiên cứu theo mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trong y học
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ NHẬN XÉT
Qua nghiên cứu trên 185 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong đó u nang buồng trứng có 118 bệnh nhân, chửa ngoài tử cung có 67 bệnh nhân Chúng tôi thu
được kết quả như sau:
Trang 33.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Bảng 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Tuổi
Tiền sử mổ cũ ổ
bụng
Nhận xét:Tuổi thấp nhất: 15, cao nhất: 58, tuổi trung bình: 30,20 ± 9,1; gặp chủ yếu
là 20 – 29 tuổi chiếm 42,6%, nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ khá cao so với các nghề khác 32,4% Tỷ lệ có tiền sử mổ cũ ổ bụng chiếm tỷ lệ đáng kể 24,3%
3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ PHỤ KHOA ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI
3.2.1 BỆNH LÝ U NANG BUỒNG TRỨNG:
Bảng 2: Phân nhóm bệnh nhân theo số lần sinh:
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân chưa có con chiếm 37,3%, tỷ lệ bệnh nhân còn nguyện
vọng sinh đẻ là 62,7%
Bảng 3: Lý do vào viện
Nhận xét: Lý do vào viện gặp chủ yếu là đau bụng hạ vị chiếm 77,1% Bệnh nhân vô
tình khám vì bệnh lý khác phát hiện có khối u buồng trứng chiếm 5,9%
Bảng 4: Vị trí khối u
Trang 4Nhận xét: Có 10/118 bệnh nhân có khối u buồng trứng 2 bên chiếm 8,5% 91,5%
trường hợp có u nang một bên, trong đó bên phải chiếm tỷ lệ nhiều hơn (54,2%)
Bảng 5: Kích thước khối u
Nhận xét: Kích thước khối u gặp chủ yếu là 6 – 8cm chiếm 58,6%, khối u có kích
thước lớn nhất 20cm
Bảng 6: Chẩn đoán sau mổ
Nhận xét: Sau mổ chẩn đoán u nang buồng trứng chiếm 81,3%, có 2 trường hợp (1,5%) có nhân xơ tử cung dưới phúc mạc kết hợp, ứ mủ vòi trứng chiếm 6,3%
Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật
Cắt buồng trứng Cắt buồng trứng + phần phụ
Bóc u + Bóc nhân xơ tử cung
71
39
11
2
55,4 30,4 8,6 1,6 Nội soi kết hợp Gỡ dính
Triệt sản
31
1
24,2 0,8
Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 96,1% trong đó phương pháp bóc u chiếm
tỷ lệ 55,4% gỡ dính kết hợp chiếm 24,2% Chuyển mổ mở 5 trường hợp chiếm 3,9%
Bảng 8: Phân loại theo giải phẫu bệnh
Nhận xét: Tỷ lệ gặp u nang nước và u bì buồng trứng tương đương
Trang 53.2.2 BỆNH LÝ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Bảng 9: Phân nhóm theo số lần sinh
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân chưa có con và có một con chiếm 67,2%
Bảng 10: Lý do vào viện
(n = 67)
Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu là chậm kinh + đau bụng + ra huyêt (chiếm 76,1%)
Bảng 11: Hình ảnh siêu âm trước mổ
Khối thưa âm vang cạnh tử cung + dịch Douglas 50 74,6
Nhận xét: Hình ảnh siêu âm trước mổ gặp chủ yếu là khối thưa âm vang cạnh tử cung, buồng tử cung không có túi ối và có dịch Douglas chiếm 74,6 Có 3 trường hợp (chiếm 4,5%) có hình ảnh túi ối ngoài buồng tử cung
Bảng 12: Chẩn đoán sau mổ
Nhận xét: Chẩn đoán sau mổ gặp chủ yếu hình thái rỉ máu qua loa vòi trứng chiếm 46,3%, chửa ngoài tử cung chưa vỡ chiếm 22,4%, có 8 trường hợp chỉ định nội soi chẩn đoán trong đó có 6 trường hợp có thai ngoài tử cung và 2 trường hợp có thai trong tử cung
Trang 6Bảng 13: Phương pháp phẫu thuật
Cắt vòi trứng Bảo tồn vòi trứng
Lấy khối huyết tụ
2
51
8
4
3,0 76,1 11,9 6,0
Nội soi kết hợp Gỡ dính
Triệt sản
16
4
23,9 6,0
Nhận xét: Phương pháp phẫu thuật chủ yếu được áp dụng là cắt vòi trứng chiếm 76,1%, bảo tồn vòi trứng chiếm 11,9% Chuyển mổ mở 2 trường hợp vì khối huyết tụ kết hợp với viêm dính
Bảng 14: Vị trí khối chửa
Nhận xét: Tỷ gặp nhiều nhất ở đoạn bóng của vòi trứng chiếm 66,2%
Bảng 15: Kết quả giải phẫu bệnh
3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
Bảng 16: Thời gian phẫu thuật
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trong vòng 60 phút chiếm tỷ lệ 51,7% Thời gian
phẫu thuật trung bình 60,28 1,92, thời gian mổ ngắn nhất: 15 phút, thời gian mổ lâu
nhất 140 phút
Bảng 17: Phương pháp phẫu thuật
Nhận xét: Trong 185 bệnh nhân phải chuyển mổ mở 7 trường hợp (chiếm 3,9%)
Trang 7Bảng 18: Thời gian nằm viện
Nhận xét: Thời gian nằm viện 4 – 5 ngày chiếm tỷ lệ 56,7%; thời gian nằm viện ngắn
nhất là 2 ngày, dài nhất là 7 ngày, trung bình là 4,1 1,3
Bảng 19: Dùng thuốc giảm đau sau mổ
Nhận xét: Sau mổ chỉ có 18% trường hợp cần dùng thuốc giảm đau
Bảng 20: Thời gian trung tiện sau mổ
Nhận xét: Có 98,4% bệnh nhân trung tiện trong 24 giờ đầu sau mổ
Bảng 21: Biến chứng sau mổ
Nhận xét: Tỷ lệ thành công không gặp biến chứng chiếm tỷ lệ 98,9%, chỉ gặp 2 trường hợp bị biến chứng tràn khí dưới da chiếm 1,1%
4 BÀN LUẬN:
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
Qua bảng 1, tuổi từ 21- 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 70,8% Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà [1] Điều này là phù hợp vì đây là lứa tuổi hoạt động sinh dục thường mắc các bệnh u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung là bệnh
lý phụ khoa thường gặp ở tuổi sinh đẻ, theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [4] tuổi trung bình
bị chửa ngoải tử cung là 30, 95 6,12 tuổi Nhóm nghề nghiệp là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 32,4%, chứng tỏ việc tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao đã được quan tâm tại
y tế cơ sở Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng chiếm 24,3%, mặc dù trước đây
Trang 84.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý phụ khoa PTNS
* Bệnh lý u nang buồng trứng:
- U nang buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Qua bảng 2, tỷ lệ bệnh nhân chưa có con chiếm 37,3% Theo nghiên cứu của Trần thị Ngọc
Hà [1], tỷ lệ mắc ở phụ nữ chưa có con là 31,4%
- Lý do vào viện gặp chủ yếu là đau bụng chiếm 77,1%, kinh nguyệt không đều 9,3%, không có triệu chứng 5,9% Theo các nghiên cứu của các tác giả cho thấy triệu chứng của bệnh u nang buồng trứng mơ hồ, đau bụng hạ vị hoặc đau bụng kinh không đặc hiệu,
vì vậy cần khám phụ khoa định kỳ hoặc siêu âm để phát hiện sớm bệnh lý u nang buồng trứng [5], [7], [8]
- Vị trí khối u thường gặp là bên phải chiếm 54,2% Khối u cả hai bên buồng trứng chiếm 8,5% Kích thước khối u 6 – 8cm gặp nhiều nhất chiếm 58,6%, khối u lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 20cm (u nang nước) Theo nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà [1], kích thước khối u 6 – 8cm chiếm 52,63%, u > 9cm chiếm 7,52%
- Trước mổ chẩn đoán có 128 u nang buồng trứng Chẩn đoán sau mổ ở bảng 6 cho thấy u nang buồng trứng chiếm 81,3%, nang nước vòi trứng 1,5%, u lạc nội mạc tử cung 9,4%, u nang + u xơ tử cung 1,5%, ứ mủ vòi trứng 6,3%
- Phương pháp phẫu thuật, qua bảng 7 cho thấy phương pháp chủ yếu là bóc u chiếm 55,4%, cắt buồng trứng chiếm 30,4%, có 2 trường hợp có nhân xơ tử cung chúng tôi tiến hành bóc khân xơ kết hợp, phẫu thật gỡ dính phối hợp trong PTNS chiếm 24,2% Có 5 trường hợp chuyển mổ mở vì dính phức tạp
- Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh khối u gặp chủ yếu là u nang bì và u nang nước lành tính
* Chửa ngoài tử cung:
- Tỷ lệ gặn ở người chưa có con 25,4%, có một con 41,9% Lý do vào viện gặp chủ yếu là chậm kinh, đau bụng, ra huyết, các dấu hiệu có thể kết hợp với nhau từng cặp hoặc kết hợp cả 3 dâu hiệu này
- Qua bảng 11 cho thấy hình ảnh siêu âm trước mổ chẩn đoán xác định túi ối ngoài buồng tử cung chiếm 4,5%, hình ảnh gián tiếp là khối thưa âm vang cạnh tử cung + dịch douglas + niêm mạc tử cung dày không có túi ối chiếm 74,6%, có 8 trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung chỉ định nội soi chẩn đoán chiếm 11,9% trong đó có 2 ca chửa trong
ổ bụng còn 6 ca chẩn đoán sớm và xử trí ngay khi chưa có dấu hiệu điển hình giúp chẩn đoán, rút ngắn được thời gian theo dõi bệnh và phòng được các biến chứng có thể xảy ra Nội soi chẩn đoán là một phương pháp hữu hiệu giúp chẩn đoán sớm và chính xác chửa ngoài tử cung vừa có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị sớm [9]
- Chẩn đoán sau mổ: chửa ngoài tử cung chưa vỡ chiếm 22,4%, rỉ máu qua loa vòi trứng chiếm 46,3%, chửa ngoài tử cung vỡ chiếm 19,4%, huyết tụ thành nang 8,9%
- Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt vòi trứng chiếm 76,1% Mặt hạn chế của nghiên cứu này là chưa có điều kiện xét nghiệm định lượng βhCG nên khó khăn trong việc quyết định bảo tồn vòi trứng và theo dõi sau phẫu thuật bảo tồn
- Vị trí khối chửa thường gặp ở đoạn bóng vòi trứng chiếm 66,2% Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy gai rau ở vòi trứng chiếm 73,7%, gai rau ở khối máu đông chiếm 26,3%
4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi:
- Thời gian phẫu thuật, qua bảng 16 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 60,28 1,92 phút, theo nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà [1] thời gian phẫu thuật trung bình là
59, 54 1, 67 phút Thời gian phẫu thuật tuỳ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên và
sự thuần thục của kíp phẫu thuật nội soi[2]
Trang 9- Phương pháp phẫu thuật: nghiên cứu của chúng tôi trên 185 trường hợp phẫu thuật nội soi có 7 trường hợp chuyển mổ mở chiếm 3,9%, trong đó có 3 trường hợp vì mổ cũ dính, 4 trường hợp dính do huyết tụ thành nang và do viêm dính
- Thời gian nằm viện trung bình là 4,9 1,3 ngày, kết quả này tương đương với các nghiên cứu khác
- Phương pháp trừ đau: 100% gây tê tuỷ sống có đặt mask thanh quản, sau mổ 82% không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ, thời gian trung tiện sau mổ <12 giờ 16,9%, <24 giờ 98,4%
- Biến chứng sau mổ chỉ gặp 2 trường hợp bị tràn khí dưới da mức độ nhẹ chiếm 1,1%
5 KẾT LUẬN
5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- U nang buồng trứng: chưa có con chiếm 37,3%, đau bung hạ vị là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 77,1%, khối u một bên chiếm 91,5%, kích thước khối u 6 – 8cm chiếm 58,6%, u nang bì chiếm 37,1%
- Chửa ngoài tử cung: chưa có con chiếm 25,4%, lý do vào viên thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra huyết chiếm 76,1%, hình ảnh siêu âm trước mổ gặp chủ yếu là khối thưa âm vang cạnh tử cung và dịch douglas chiếm 74,6%, vị trí khối thai ở đoạn bóng vòi trứng chiếm 66,2%
5.2 Kết quả phẫu thuật nội soi
- Phương pháp phẫu thuật: u nang buồng trứng bóc u chiếm 55,4%, chửa ngoài tử cung cắt vòi trứng chiếm 76,1%, bóc nhân xơ kết hợp 1,6%, gỡ dính phối hợp 26,4%, chuyển mổ mở 3,9%
- Thời gian phẫu thuật: ≤30 phút chiếm 16,3%, 31 – 60 phút chiếm 51,7%, 61 – 90 phút chiếm 22,5%, >90 phút chiếm 9,5%
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,1 1,3 ngày
- 82% không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ
- Trung tiện sớm trong 24 giờ đầu sau mổ chiếm 98,4%
- Chỉ gặp biến chứng tràn khí dưới da chiếm 1,1%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Thị Ngọc Hà (2002) “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong một số bệnh
lý phụ khoa tại Bệnh viện trung Ương Huế ” Luận văn thạc sĩ Y học
2 Nguyễn Đức Hinh (2000) “Kỹ thuật cơ bản trong nội soi ổ bụng”, Nội soi trong
phụ khoa, nhà xuất bản Y học, tr 40
3 Đỗ Thị Ngọc Lan (2000) “Tai biến, biến chứng của nôi soi trong phẫu thuật phụ
khoa” Nội soi trong phụ khoa, nhà xuất bản Y học, tr 53
4 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2001) “Chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung tại
Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ”, tạp chí sinh hoạt khoa học Việt – Pháp, tr 1
5 Vũ Bá Quyết (2000) “Phẫu thuật nội soi u nang buông trứng” Nội soi trong phụ
khoa Nhà xuất bản Y học, tr 59
6 Audebert AJM (1998), “Laparoscopic ovarian surgery and ovarian torsion”
Endoscopic Surgery For gynecologists, pp 2
7 Crespigny N (2001) “ Laparoscopic ovarian surgery Preoperative diagnosis and
imaging”, Endoscopic Surgery For Gyneocologists, pp 2011