Nhận xét kết quả của xét nghiệm genexpert MTB RIF trong đờm sau khí dung nacl 5% ở bệnh nhân nghi lao tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về kềt quà của xét nghiệm GcncXpcrt MTB/RIF trong đởm ở bệnh nhân nghi lao ...21 1.6.1.. dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng vói Ri

NGUYÊN CÔNG TUÁN

Chuyên ngủnlì : Nội khoa

Mã số dào lạo : CK 62722005

LUẬN VĂN BÁC Sĩ CHUYÊN KHOA CẢI ’ II

PGS.TS Plinn Thu Pllirưng

HÀ NỘI “ 2019

■ N -Tft-JGK6 nr ’ Hi.-V V KA

Ĩ>L.

Hoàn tlìành bân luận vãn tốt nghiệp bác sỳ chuyên khoa cấp II này, vớilòng kính trọngvà biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm om tới:

PGS.TS Phan Thu Phương - Giăng viên cao cấp Nội tống hợp,

Trường Đại học Y Hả Nội, người dà giúp tôi phát triển ỷ tưởng, định hướng

nghiên cứu ngay lừ nhùng ngày đầu làm luận văn vả đả tận tinh hướng dần

Các Quý Thầy, Cô trong Bộmôn Nội tống hợp Trường Đại học Y Hà

Nội dã trực tiếp giảng dạy truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho tói trong

suốt thời gian học tập ren luyện tại nhã trường vả đã dóng góp nhiều ý kiến

quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luậnvăn nãy

Ban Giám hiệu, Phòng Quân lýdào tạo Sau dại học, Trường Dại học Y

Hà Nội vã toàn thể cán bộ cùa Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đà tạo

Cuối cùng, lôi xinxin dành trọn tinh ycu thương và lòngbict ơn sâu sắc

viên, khuyến khích, tạo mọi diều kiện giúp tôi học tập

Hà Nội ngàyyỉỉ ihảng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Công Tuần

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phông Quân lý đào tạo Sau đại học Trường Đụi I19C Y HàNội

Tôi xin cam đoan dãy là công trình nghiên círu do tỏi thực hiện Két

quà nghiêncứu chua được cõng bố trong côngtrinh, tồi liệu nào

Hà Nội, ngày/ty tháng 9 nâỉìì 20 Ị 9

Acquired Immunodeficiency Syndrome

Chụp cát lớp vi tinh

Directly Observed Treatment Short course

Human Immunodeficiency Virus

(kháng đa thuốc)

Polymerase Chain Reaction

(Phân ứngchuỗi Polymerase)

Tồ chứcY te The giới

Chương 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới vả tại ViệtNam 1 1.1.Tỉnhhìnhbệnh lao trên thè giới

1.12 Tinh hành l>ệnh ho tựi Việt Nam - —

1.2 Lao phôi

1.2.1 Nguyênnhản và cơ chế bộnh sinh cùa lao pboi

122 Cơ che bệnh sinh — -

123 Phân loại lao phoi - ~ -

1.3 Các phươngpháp chan đoán lao phối

1.3.1 Triệu chứnglãm sàng bệnh lao phối. - -

-1.32 Chân đoán hình ãnh 1.4 Phươngpháp lẩy đờm tác động

1.5 Triền khai, đánh giá kỹ thuật Xpert MTBlại Việt Namcho đền nay 21 1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về kềt quà của xét nghiệm GcncXpcrt MTB/RIF trong đởm ở bệnh nhân nghi lao 21

1.6.1 Các nghiêncửu trong nước — - - - - - -21

1.6.2 MỘI số nghiên cứungoàinước - — _— _ 22

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PIIÁP NGHIÊN cúu 24

2.1 Địa điểm nghicn cứu 24

2.2.Thời gian nghicn cửu 24

2.3 Đổi tượng nghiổn cứu 24

2.3.1 Tiêuchuẩn lựa chọn đối tuọngnghiên cứu - -24

2.3.2 Tiêu chuấnloạitrà „ - - - 24

2.3.3 Tiêu chuẩnchan đoánnghi lao — _ - „.,24

2.42.Cớmẫu vàdiọn inảu nghiêncữu. - — — „ —.25

2.4.3 Nhõm biển số nghiên cúu - - -„ 25

2.4.4 Cácbưóc tiến hành - - -„ 29

2.4.5 Phương phápvà công cụ thu thíp sổ liệu nghiên cửu - -30

24.6 Qui trinh kỹthuật gáy khạcdòm bàng khi dung mine muối Hư trương sir dụng ntảykhi dung S1CUam (■••••M * —i30 2.5 Sai sổ và khác phục sai số 36

2.6 Phân lích vàxử lý sổ liệu 37

2.7 Đạo đức nghiêncứu 37

Chtramg3: KÉT QUẢ NGHIÊN cửu 39

3.1 Đặc dicm chung của đỗi lượng nghiền cứu 39

3.1.1 Phânbổ bệnh nhẫn theo giới tinh — — — - 39

3.1.2 Phânbố bộnh nhẵn tlteo luỏi 39

3.1.3 Phânbô bệnh Ilium tlico nghànghiệp — — 40

3.1.4 Phànbổbệnh nhãntheođịa dư - -— — — —- - 40

3.1.5 Phănbốbệnh nhãn tlK» thời gian bị bệnh tnrổckhi vảoviện „ 41

3.1.6 Phân bỗ bộnh nhãn Uko lỷ do vàoviện - - -—.41

3.1.7.Phản bố bệnh nhân theo lien sử hútthuốc — — - 42

3.1.8 Phần bố bậứi nhản theo tiềnsirtiẽp xúc với lao - - - 42

3.1.9 PI1X1 bốbệnhnhân theo tiềnsử nức các bệnh dồng mắc — _ „ 43

3.2 Triệu chứnglảm sàng, cận lâm sàng củađổi tượng nghiên cứu 43

3.2.1.Triệu chúngtoàn thân, cơ nâng, thực thề — - -43

3.2.2 Xét nghiệmcậnlâm sảng cùa đốitượng nghiên cửu — _ — 45

3.3 Giá trị cửa xét nghiệm Xpert MTB/R1F 51

33.1 Kctquâ xét nghiệm GeneXpcrttrong đờm sau khí dung NaCl 5% 51

4.1 Độc điểm chung đổi tượng nghiêncứu 54

4.1.1 Phân bố bệnhnhàn theo giới 54

4.12 Phân bổbệnh nhàn dKX) tuổi -— 55

4.13 Phùn bóbệnh nhàn theo nghe nghiệp, địa dir 55

4.1.4 Tlkri gian bibệnhtrướckhi vào viện -— -56

4.15 Lý do vàoviện 57

4.1.6 Tien sử hút thuốc - - -57

4.1.7 Tiền sử mác lao, tiếp xúc vói nguồn lây — - - - 58

4.1.8 Tiềnsừ nxicbệnh của đốitượng nghiên cúu - — - 58

4.2 Đặc diem lâm sàng, cận lâm sảng củadối tượng nghiên cứu 59

4.2.1 Đặc điềm lỉm sàng Ma |BI I I- ••••••• a — ■» •••••• ••••••• •••••••••••••••••• • 59 422 Đặcđiấncậnlâin sàng - •• -——••• - ~ ~ ^ 62

43 Kel quả xét nghiệm GcncXpcri MTP/RIF trong đởmsau khi dung NaCI 5% 67

4.3.1 Kctquãchần đoán lao bâng cácphuong pMp- _ - 67

432 Kctquáchần đoán cùaGcneXpcrt trong đởm sau khí dung NaCI 5% 67

43 3 Cácmốilien quan kết quà GcneXpcrt trong đởm sauklu*dưng NaCI 5% 70

KÉT LUẬN 73

TÀI LIỆU THAM KIIẤO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tinh hình dịch lề bệnh laotại Việt nam 2016 4

Bâng 3.1 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 41

Bâng 3.2 Tiền sử tiếpxúc với lao cùa đối tượng nghiên cứu 42

Bàng3.3 Đặcđiếm triệu chúng toàn thân của đối tượng nghiêncứu 43

Bàng 3.4 ĐJc điểm triộu chứngco nàng cùa đỗi tượng nghiên ciru 44

Bàng 3.5 Triệu chứng thục thể cũadổi tượng nghiên cứu 44

Bâng 3.6 Đặc điểm hồng câu cùa đối tượng nghiên cứu 45

Bâng 3.7 Dặc điểm bạch câu 45

Bâng 3.8 Dặc diem máu lăng cùa đối tượng nghiên cửu 46

Bảng 3.9 Két quả phản img Mantoux cùađồi tượng nghiên cứu 46

Bàng 3.10 Đậc diểm vị trí tồn thương phổi Iren phim X quang của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.11 Dặc diem hình ảnh tổn thương phổi trẽn phim X quang của đổi tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.12 Vị trí lổn thương trên CT ngực 48

Bảng 3.13 Hình ảnh lốn thương trcnchụp cốt lớp vi linh 48

Bàng 3.14 Chẩn đoán ra viện 49

Bàng 3.15 Xét nghiệm AFB, PCR MG1T dương tính trong đởm sau khi dung NaCI 5% 49

Bảng 3.16 Các phương pháp chẬnđoản lao 50

Bảng 3.17 Chẩn đoán lao bằng nhiêu phương pháp 50

Bàng 3.18 Giá trị cùa xét nghiệm GcneXpcrt 51

Bàng 3.19 Giá trị cũa GcneXpcrt trong đờm sau khi dung NaCI 5% ỡ bệnh nhân có MG1T dương tính 52

Bàng 3.21 Liên quan giừa kết quàGcncXpcrt và PCR-MTB 53

Hỉnh 1.1 Lao phổi - 4Hình 1.2 (A) Trinh lự nucleotide ỡ vùng có tần suẩt độcbiển cao trcn gen

ìpoB 19Hinh 2.2 Quy trình xữ lý bệnh phầm 33Hỉnh 2.3 Quy trìnhthực hiện kỷ thuậtXpert MTB/R1F 34

l linh 2.1 Cảc thiếc bị dũng cho kích thích ho khợc dòmbăng khidung

Biểu đồ 3.2 Phản bố đối tượng nghiêncửu theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Biểu dồ 3.4 Phânbồ đối tượng nghiên cứu theo địa dư 40

Biểu dồ 3.5 Lý do vào viộn cùa đối tuựng nghiên cứu 41

Biểu dồ 3.6 Tiền sử hút thuốc củadối tượng nghiêncửu 42

Biểu đồ 3.7 Tiền sử mắc bệnh cũa đồi tượng nghiên cứu 43

Biểu dò 3.1 Két quà xét nghiệm GcneXpcrt trong dờm sau khí dung NaCI 5% 51

ĐẠT v A n Đ ê

the giới vả là một trong các vắn đè sức khoe cộng dồng chính trẽn toàn cầu mặc dii dâ đạt được một sổ thành ụru đáng ke trongcòngtác chồng lao trong

thời gian qua TCYTTG ước tính nỉm 2016 trên toàn cẩu có khoáng 10,4

triệu người hiện mắc lao, với 6,3 triệu trưởng hợp mới mỏi năm; 11% trong

số mác lao có đồng nhiem H1V Bệnh lao lồ nguycn nhàn gáy từ vong đứng

hàng thứ hai trong cảc bênh nhicm trùng vái khoáng 1,3 triệu người từ vong

hết các quóc gia Năm 2016 trên toàn cầu ước tính tỷ lộ mác lao đa kháng

thuốc là 4,1% trong số bệnh nhãn mới và là 19% trong số b<nh nhân điều trị

Việt Nant hiện là nước có gánh nặng bệnh lao cao dứng thứ 15 trong 30

nước cỏ số người bộnh lao cao nhắt trên toàn cầu đổng thòi đứng thứ 15

diện phác dồ điểu trị Dors trên loàn quốc Trong báo cáo 6 tháng dàu năm

vong do lao [4J

hành dái mai vài tuần [5] Kỳ thuật nuôi cây trong môi trường chất lỏng phát

hiộn sự tâng trường cùa vi khuẨn lao, nhưng thời gian trung binh của của xét

trị muộn, ảnh hường đến sức đề kháng vảlâytruyền các chùng khángthuốc [2]

Cùng với sự phát triển cũa khoa hộc công nghộ, sự ra dời cùa các xét

GcncXpcrt là một kỳ thuật mang linh dột phá tích hợp của 3 còng nghệ (táchgicn, nhãn gicn và nhận biết gien) Hộ thống GcncXpcrt MTB/R1F được sứ

dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng vói Rifampicin dựa

trên việc phát hiên đoạn gcn dộc trưng rpoB cùa vi khuân lao vả nhừng đột

nghiệm cho câ hai kết quả là sự hiện diện cùa vi khuẩn lao vả vi khuân lao

hụp các biện pháp gãy khạc đờm ở những bệnh nhân khó khạc dởm ncn vice

là kỳ thuật giúp loãng dòm, kích thích ho và người bộnh dềdàng khạc đủm ra

phi thấp, hiệu quà cao trong việc tãng khã năng tìm thầy vi kliuẫn lao trong

vã cho biết kiiã năng chần đoán cùa hai biệnpháp này lả tương đương nhau (8)

vàochần đoản lại một số cơ sớ khảm chữa bệnh và dà đem lọi nhiều giá trị cho

kiểm soổt bệnh laơ Nhằm giúp cảc bác sỷ có thêm minh chứng về hiệu quà của

xét nghiệm Xpert MTB/R1F trong dờm sau khídung NaCl 5% trong chần đoán bệnh nhân nghi lao từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác và kể hoạch điều lộ tối nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghicn cứu de tài: “ Nhộỉt xét ket quà của xét nghiệm GeneXpert MTB/ĨỈỈE trong dờtn sa lí khí dung Ị\'aCỈ 5% ở

bệnh nhân nghi lan tụi Trưng tùm ỉỉô Hấp ỉỉịhih viện Bạch Mai” với các mục tiên sau."

lao phổi tại Trưng tâm nô hấp Bệnh viện Bạch Mai,

2 Nhộn xét kểí quà xét nghiệm GcneXperỉ MTP/RỈE trong (làm sau khí dưng ỉXaCl 5% ở bệnh nhũn nghi ỉao phổi tại Trưng tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

Cliuưng 1

1.1 ì Tĩnh hình bệnh lau trên thể ỊỊÌỞỈ

Theo báo cáo cũa Tồ chúc y tế thẻ giới (TCYTTG - WHO Report

2017 - Global Tuberculosis Control), mặc dù dâ đạt dược một sổ thành tựudâng kề trongcông lác chổng lao trong Ihài gian qua, bênh lao vẩn dang ticptục là một trong các vấn đề sức khoe cộng dồng chính nên loàn cẩu

mắc lao, với 6,3 triệu trường hợp mới mỗi năm; 11% trong số mác lao có

đồng nhiễm HIV Bệnh lao là nguyên nhàn gây tử vong dứng hàng thú haitrong cãc bộnh nhiễm trùng với khoảng 1.3 triệu người lử vong do lao, trong

đó cô khoáng 374.000 ca lử vong do đồng nhiễm lao/HIV Tinh hình dịch le

quốc gia Năm 2016 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mốc lao đa khảng thuốc là

Xu hướng djch tẻ bệnh lao trên toàn cẩu nối chung đang có chiềuhướng giâm vởi tỳ lệ mới mẳc giâm trong khoáng thời gian dài và có tốc độ

giâm khoáng 1,5%/năm Trong ke hoạch chiến lược kết thúc bệnh lao The

End TB Strategy dã được ban hành, TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triểnthiên nicn kỳ trên toàn cầu đen năm 2020 giâm 20% sổ người bệnh lao mớimắc và 35% số người từ vong vì lao với nhm 2015, đến nam 2025 sê giâmlương ứng là 50% và 75% Như vậy, tốc độ giảm mói mác se cần phải tâng lèn

từ 4-5% mồi năm vào năm 2020và tăng lên 10% vảo nàm 2025 Hiện nay, ước tinh mục tiêu nàycô thề dạt dượcỏ một số khu vực trên the giói, tuy nhiên rết

HlVcao (4)

I

/ 1.2 Tỉnh hỉnh bệnh lan lụi Hệt i\ant

Việt Nam hiện Ví*ir» hì nước có gAnh nịing bệnh lao cao dửng thứ 15 trong

30 nước có sổ người bệnh lao cao nhất trẽn toàn càn, đồng thời đứng thứ 15trong sổ 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuôc caonhầt the giới (báo

cáo WHO2016) |4|

Hu/iỵ Ị Ị Tình hình dịch tể bệnh lau lụi Yìệí nam 2016.

(nghìn người)

1 (10.0011 dún)

%bệnh nhân lao dược xẽl nghiêm 111V 79 %

% IHV (• ) trong sỗ người xét nghiêm ĩ 11V 3%

* NịỊttỜHĩ Updated country profile Vietnam 2017

»Al KM

Hình 1.1 1.au phẳi ỊĨƠỊ

J 2 1 Nguyên nhân Vfi co' ché bệnh sinh của lan phôi

Nguyên nhãn gây bệnh lao chùyếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), cóthể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterittm Boris), vi khuẩn

Lao phoi hay bát đầu từ vùng dinh phổi và vùng dưới dờn Cố 2 cơ chó

dượcgiãi thích , thir nhẳt là vùng nảy cô nhicu oxy so vói cáo vùng phối khác và

Đường lây lan chù yếu cùa lao phổi là qua dường hô hấp Ngoài ra

1.2.2 Cư che bệnh sình

1.2.2 ĩ Quớ trình riềm do nhiễm vi kĩutíin lao

bệnh lao một cách chi tiết Tồn thương lao có 5 giai đoạn: Thiết lập, cộng

trực khuẩn lao thườngbi thực bào hay bi ức chế bởi dại thực bào phế nang tại

giai đoạn này Đáp ửng miễn dịch quá mần muộn giết chễi các đại thực bào

đáp ứng miền dịch qua trung gian tề bảo tốt, co the sè huy động các đại thực

bào đã được hoạt hỏa đến xung quanh phần hoại tữ bã đậu tạo hàng rào bão

vệ Giai đoạn 5 tồn thương bã đậu hóa lõng ỡ trung tâm hình thành các hang lao, trực khuẩn tăng sinh thoát ra khôi đại thực bào phổ nang, tãng sinh sổ

/.22.2 Dại thực bào phẻ nang trong bệnh lứở

bào phe nang Mặc dù trực khuẩn lao bị tiêu diệt bời dại thục bào phe nang,

lao phổi, õ 12 ngày sau nhiêm trùng, đại thực bào phe nang (ti lệ 1/10.000)

lao cỏ thể nhân lên trong the thục bão cũa đại thực bào phế nang Chúng ta

nhimg không thổ giết chét được chững [13], [14]

J.2.3 Phân loại lao phổi

Theo Hiệp hội lao quốc íế và chương trinh chồng lao qttồc gia

<• Dựa vào xét nghiêm vi khuẩn lao

Lao phốỉ AFB(+)ĩ

Có ít nhẨt 1 mẫu dènn hoặc dịch phế quán, dịch dạ dày có kết qua soi

Lao phổi AFỈỈ(~). Khi cỏ ít nhát 2 mầu đởm AFB(-), người bệnh cần

dược thực hiện quy trinh chẩnđoán lao phổi AFB(-)

diều kiện sau: I)Cổ bàng chứng vi khuẩn lao trong đởm dịch phế quan, dịch

dạ đày bảng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỳ Ihuật mới như

❖ Dựa vàỡ tiền xừ đùng thttổc

- Bệnh nhân lao tâi phát: Đ5 dược điều trị lao vã được xác định khói

bệnh Nay mắc bệnh trờ lại, xét nghiệmAFB (+)

- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xcl nghiệm AFB vẫn còn dương tính

- Bệnh nhân diều trị sau bõ diều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng

trongquá trinh điều trị Sau đõ quaylại điều trị với AFB(+)

❖ Phân toại theo tuôi

- Phe quản phe viêm lao

❖ Phân /oqi theo đặc ỉĩiẻm tổn thương trẽn Xquang:

- Lao thâm nhiễm, Lao nốt, Lao ké, Lao xơ

Các ức giã trong nước đà vận dụng và đưa ra cách phàn loại nhưsau [II]:

bộnh học [15]

Ị.3.1 Triện chứng ỈBni sàng bệnh laophổỉ.

Tỉ ỉ ỉ Triệu chửng cơ nâng.

• Ho: Ho là một trong các triệu chửng sớm nhất, phỏ bion nhất trong các

- Khọc đòm; Mới đằu đởm khạc rất ít, nhầy tring khó khạcsau đó tùy theo bội nhiêm loại vi khuân kltác mà cổ màu vàng hoặc xanh hiếm khi đờm có mùi

- Ho ra máu: Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nổi ricng

nước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao haythấp mà hora máu do lao xày

ranhiều hay it

- Dơn ngực: Người bệnh thường đau khu trú ở một diem nhất định tuơng

ứng với vùng tốn thương phổi lien triển, đau giâm khi bệnh nhân ngồi yên, đau

- Khỏ thờ: Khỏ thở xây ra muộn phân ánh tổn thucng phồi lan rộng hoẠc

do biến chưng lao phối như tràn khí mảng phổi lự phát, trân dịch màng phổi do

ì 3 ỉ 2 Tnéu chúng màn thân.

Thưởng cỏ hội chứng nhiêm trùng dộc mạn tính: sốt nhọ kéo đài thường

chứng nảy không dặc hiệu vì nỏ còngập trong nhiều bệnh khác

1.3 J.3 Triệu chứng thực thể.

- Rung thanh: Thường là giảm hoặc mất vùng phồi bị tổn thương, có

- Gỏ đục rộng: Ngay cã khi trên vùng phổi cổ hang lao do tổ chức xung

quanh dõng đặc, gò ngực cỏn phát hi<n tràn dịch, tràn khi màng phổi

- Nghe phối: Ran ẩm thường gặp, ran nổ ít gặp Ran rít, ran ngáy lã các

ran phế quàn thế hiộn cỏ triệu chứng phế quàn thamgia, thở khò khè do phế

quàn bi chèn ép hoặc tẳc hẹp phế quản Nhiều ran phối hợp vói nhau thành

ỉ 3.2 Chôn đoán hình ânh,

ỉ 3.2./ Jfifnang chân (loàn hệith ỉaophâỉ.

Vị trí: Tổn thương lao thường gặp ởvũng cao của phổi

- Thuỳ trên và phân thuỳ đinh thuỳ dưới của hai phối: Các phân thuỳ 1,

-Nểu 2 bèn có the thấy đối xứng hai bên hoặc đồi xứng ngang hoặc đổi

xứng chéo

+Nơt; Là một bóng mở có kích thước nhỏ, 2mm < đường kinh nốt nhò <

+ Thâm nhiễm: Là dám mở đòng đều có dặc diem; cỏ hình “phế quân

hơi”, không dầy hoặc co kéo các tổ chữc lân cận có the mở theo định khu:Thúy / phàn tlìùy hoặc mờ rải rác

+ Hang-. Là hỉnh sáng giới hạn bôi một bờ mở trôn khép kin liên lục,đường kinh > 0,5cm K.T da dạng: Trung bình rũ 2 - 4cni, 4cm < hang lớn <6cm, hang khổng lồ > 6cm, Thành hang có độ dày> 2nim.

4- Dũi xơ mờ'. Là các đường mở có đường kinh rộng từ 0,5 - 1 mm,

4- Nốt vói ho á: Là những nốt có đậm độ cao ranh giới rõ thưởng gập ởnhữngtrường hạp lao ổn định hoặc lao cũ

4- Bòng mở giã định là hạch: Thưởng gặp 1rong lao sơnhiễm

4- Hình ảnh tràn dịch màng phoi

4- Iiình ánh íràiì khi màng phơi:Có hình dãi sáng dọc theo mảngphổi ởben

J.3.2.2 Chụp cẳỉ lớp vi tinh (CLVT).

-4cm và rắt hay kem theo hỉnh tâng đệm (thám nhiễm) nhu mô xưng quanh,

4- Hang lao; cỏ bờ mông hoặc hoi dây với bở trong của hang nhản đcu,

cục bộ, dày màng phổi Tù hang lao tổn thương cỏ thề lan theo đường phequán cỏ hình ảnh phe quân phế viêm lao

hạch lao [18],

+ Trói hình ánh CLVT cho tháy rõ: Tràn dịch màng phổi, tràn khí mỏng

phổi, tổn thương thâmnhiêmnhu mỗ Ncu trên X quang thưởngquy không rồ

J.3.2.3 Soi lưưí bằng kinh hiên vị.

Soi dưới kinh hiền vi phát hiện vi khuẩn lao, dày là xét nghiệm nền tảng

thời điềm lấy bệnh phẩm [24] Bệnh nhân lao nhiêm HIV cỏ tý lộ đởm dương

tínhthắp hon

Ị 3.2.4 Xét nghiệm máu ngoợi vi.

- Thiếu máu; Thicu mâu chi găp 16,22%, thiếu máu nhẹ, do suy giâm

các chát tạo hồng cầu và do các cliắt trung gian hóa học gây viêm ức che sự

tạo máu, thiếu máu trong lao phổi dược phục hồi khi bệnh nhân đáp ímg với

điểu tri [20]

Tổc độ máu lảng tửng. Lao phồi mức độ vừa hay lao phổi mạn tính máu

sác tố tổc độ mâulắng giâmnồng dộhuyết sác tồ tùng phân ánh tinh trạng điều

Sổ lượng bạch cầu ’ số lượng bạch cầu thay đồi, trong các đợt tiến then

8 - 40% lao phối bạch cầu tăng nhe, sổ lượng bạch cầu thưởng tăng vừa phải.Ngtrợc lại, lao kê có khi bạch cầu trên 20.000 có khi giảm, diện tích cua tốn

thương lien quan đốn số lượng bạch cầu (21 ], (22]

ĩ.3.2.5 Ntiởi coy vi khuẩn lao trong mói trường rắn.

Nưôi cốy vi khuẩn lao trong môi trường nuôi cấy rẳn, thường là môi

trường Lowenstein Jensen Nuôi cẫy lãm tâng độ nhạy với chần đoán AFB,với khả năng pháthiện 10"vi khuần/ml, mất thời gian 4-6 tuần [30]

ỉ 3.2.6 Phản i'aig Mantoux.

Là phương pháp chính xác etc xác định cơ the cỏ nhiêm lao, nhưng chi

Có nhiều kỹ thuật dùng Tuberculin như rạch da licm trong da bẳn nhiêu mũi qua da dân trên da bôi trơn da, trong đó phương pháp liêm trong da cùa

Mantoux là phương pháp định lượng duy nhất vàlà lest tốt nhất hiện nay

Phân ímg Mantoux: Tiêm0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong

quả sau 72h.Ncu phân ứng dương tinh sè thay một vùng mân đỏ và một cục

cứng ở da Đo đường kính cục theo chicu ngang cánh tay, phẩn quầng dỏ

J.3.2.7 Các xẻí nghiêm vì sinh,

ỉ 3.2.7 ỉ Xét nghiệm iĩờm tìm AFB.

mốc bệnh và tứ vong, song soi dòm trực ticp chi dương tính khi trong lml

dởm phái cỏ ít nhất 5000 vi khuân vì vậy kểt quá chi đạt dược khoáng 45% bệnh nhàn lao và khoáng 65% b^nh nhân lao phổi, ỡ Ethiopia chi dạt 6%

Bangladesh lả 35% Zimbabuc là 26% [6], [25]

Kết quà soi Kết quà dọc Phân loai•

> 10 AFB/J vi trường Dươngtỉnh

1-9 AFB/100 vi trường Dương tính Ghi sơ lượng vi khuân cụ thềKhông có /XFB/100 vi

trường

Ãin linh Không

1

Ị 3.2, 7.2 K'uoi cầy trên mổi trưởng Lowcỉưtdỉt - Jensen

Mỏi trường Lowenstein- Jensen là môi trưởng cổ điền đề xácđịnh dặc

điểm của Mycobactcri gây bệnh, là mỏi trường độc VI khuẩn lao mọc từ 2-3

tuần, khuấn lạc của vi khuẩn lao mọc chậm sặc sở màu vàngnhạt, mủn, nhởnuôi cấy mà phân biệt dược vởi Mycobactcri không điền hình mọc nhanh

các nghiên cứu thì Se khoáng 82% sp 98%, tuy nhiên cùng có trường họp

phẩm [26]

ì.3.2.7.3 Kỹ thuật nttởi cầy nhanh (Baclec MGiT).

Vi khuôn lao trong quá trình phát triên sesữdụng oxy và thai CO2 Người

vàng) Người ta sữ dụng môi tnrởng lòng Middlebrook 7149 cõ biến đồi dựng

(Mycobacteria- Growth- Indicator- tube) Khí oxy hoà tan trong canh cầy ánh

ống MG1T được cho them OADC (Oleic acid, Albumin Dcxtrosc.Catalasc) đề

giúp sự lãng sinh cùa vi khuẳn Mycobacteria và P/XNTA (Polymyxin R

Amphotericin B, Nalidixic acid Trimethoprim Azlocillin) đẻ giảm sự phát triển

dụng ánh sáng tia cục tím với bước sóng 365 nm, mảy sê tự động đo mức phát

Quá trinh làm kháng sinh đồ bâng phương pháp MGIT dựa vàonguyên

lý đo độ phai quang cùa ống nghiệm có chứa các kháng sinh rồi so sánh với

độ phát quang của ồng kiếm soát để xác (lịnh dộ nhạy cảm cùa trục khuẩn lao

dịch màng phổi, dịch mảng ngoài tim, mô ,những mẫu phẩm da Tắt cả các

b ưu điẻm của phươUỊỊ pháp:

- Làm được kháng sinh đồ

- Thời gian nuôi cắy ngẩn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4-8 tuần)

- Kỹ thuật dơn giàn

ỉ 3.2.4 KỹỉbuộíPCR.

định trong một chuôi các chu kỳ lổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn cùa phàn

triphosphat (DNTP) Kỹ thuật PCR cồ thổ nhân lên tói triệu lần một mànhADN mà ta muôn phát hiện như gcn Gro E đói với trực khuẩn lao, thời gian

và độ đặc hiệu cao hơnso với soi kính và nuôi cấy [30]

Ưu điẩn cùa phương pháp lã chi cần một lượng nhờ vi khuân (1-3 vi

hay đà chết Rất dề dương tính giả khi bị nhiễm lại các sán phẩm PCR nếu

sau khuyếch đại có nhiều chất ức che phản ứng Trong nhiều thập niên qua kỷ

thuật PCR dược coi như liêu chuẩn vàng đủ chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở

một số nước thì chi coi xét nghiệm nảy như một ticu chuẩn tham khảo [31 ]

L3.2.S Các phưtniỊ pháp chẵn đoán Ịíỉìàe.

a Nội soi phequân

Từ khi xuất hiện lần đâu tiên năm 1897, vai trò của nội soi phế quân

ngày càng được mỡ rộng Trong chần đoán lao phôi, nội soi phe quân được

- Trường hợp không có chần đoán xác định: dôi khi không chẩn

không dộc hiệu

Hỉnh ảnh nội soi: Thông thường qua nội soi không thầy có tồn thương độc

biệt trong lòng phế quản, loại trừ trường họp có ho máu kem theo hoặc tồn

thương lao nội phe quan Tổn thương lao nội phế quản có the tháy viêm loót

chít hẹp, m<ío mổ do niêm mọc phe quân bị thâm nhicm bới tồn thương lao và

- Rứa phế quàn phế nang là kỳ thuật dược thực hiện ở tất cả các bệnh

- Sinh thiết thành phổ quân nếu không thấy tổn throng trong lòng

có hội chửng thùy giữa do lao

b Xctnghiệm mô học:

đoán mỏ bệnh, đặc biệt có giá trị Irong u lao và lao tãn mạn nghiên cứu cùa

mỏ bệnh học cho 9/30 trường hợp Kỳ thuật sinh thiết mãng phôi cỏ giá tri các trưởng họp tràn dịch màng phổi do lao (32]

Các mãnh sinh thiết được chần doán mỏ học thắy nang lao điẻn hình (ờ

!.3.2.6 Xét nghiệm Gene Xpert và Xpert MTB/RJF

Bên cạnh đỏ Các nghiên cứu VC khả nùng phát hiện vi khuẩn lao của

các xét nghiệm này cho thây lììửc độ không đồng nhất, điểu nảy cỏ the dược

lao dãn dỗn việc bát đầu điẻu trị nhanh hơn, giãnì lù 56 ngày xuống còn 5ngày Xpert còn có vai trò trong việc giảm thởi gian khống chế bệnh lao ở các

bệnh nhân nhập viện Phan ứng chéo dương tính với mycobacteria không lao chi có0,6% tnrờng hợp Cùng như với các chẩnđoán khác,độ nhạy cùa Xpert

Một điều đáng chú kì xét nghiệm này có thể phát hiện tỡi 61% trưởng hợp mã

(DST) dựa tròn phân tích gộp bao gồm các nghicn cửu trên mỏi trường nuôi cấy chất rắn và chắt lỏng làm chuẩn Hiện nay các ngưởng phát hiện kháng

tír 106 ngày (băng thừ nghiệm độ nhạy thuổc truyền thống) xuống còn 1 ngày

đánh giá bệnh lao MDR, nhưng Xpert cũng cỏ hạn chế trong việc không cỏ

hạn che khác lả GcncXpert phát hiện ADN của vi khuẩn lao không sống nen

Nhin chung, với các đạc tính tuyệt vời vì quá trình thực hiện, nâm

<1Ó xét nghiệm này được ứng dụng nhanh chóng trong các chương trình kiểm

soát bệnh lao trên toàn câu Tuy nhiên, đánh giá tác động của Xpert đối với

hơn và thời gian bảt dầu điểu tri lao nhanh hơn nhưng không cỏ ảnh hưởng

một phân có thể là do số lượng lớn các bệnh nhân dởm ảm tinh với lao vầnđược diều trị bệnh lao Vi vậy Lợi ích lừ việc tângphát hiện trường hợp bị lao

chinh vào ti lộ từ vong có the là việc xác định kháng rifampin, và nhùng

nghiên cứu nàycó rất lìbệnh nhàn lao kháng thuốc 129]

Ccr chể phát hiện vi khuẩn lao M tuberculosis và kháng RkíP.' Trong

DNA vi khuẩn lao, gcn rpoB có kích thưỏc 3519 bp mà hóa cho tiểu phần |3

ba 507 den 533 (vùng “nóng” - “hot-spot region”) Đột biến ở các vị trí khácnhau có mức độ kháng thuốc khác nhau Dột biến tại vị tri bộ ba thứ 516, 526,

531 clio kết quă đề kháng với RMP cao; đột biến ở bộ ba 510, 515 vả 512

53Ị ($531) trong khi 35% cảc chủng khảng thuốc cổ sư thay dổi codon 526(11526) dăn den thay the acid amin [25)

90 - 97% các chủng M tuberculosis khảng RMP được xác định là do

các dột biển trên vùng gcn ngẩn 81 bp này của rpoB, còn 5 - 10% dột biển

hoặc liên quan tới có che kháng thuốc khác Xãc đinh kháng RMP bằng

phương pháp sinh học phân tử qua phát hiện đột biến gcn rpơB cỏ độ tin cậy

có 15% đột biển trên gcn katG dãn đen kháng dồng thời INH và RMP Chính

phát hiên lao da kháng thuóc (36Ị

ta báa

O m * ẵ»XA <«» **"

Hình L2 (A) Trình tụ- nucỉcotidc ừ vùng cô tằn xuất đột biến cao trên gen rpoB (H/ Ọuà trinh gắn các đầu dò vài các DNA đích và SỊT phá/ quang Ị37Ị

Cho đen nay Xpert đâ được phát triên qua 4 phiênbàn phần mein nâng

kỳ nhàn bản dê làm tăng dộ nhụy vã dộ độc hiệu Xpert MTB trong kha năng

chân dơãn lá thể hệ G4 Tuy vậy Xpert MTB/RIF vàn có một số hạn chế về

bièu hiộn thảnh các kiêu hình kháng thuốc, cũng như các vẩn đề liên quan đen

triển khai kỹ thuật như yêu cầu về nguồn nước, nguồn điện ồn định vả chuẩnmảy hãng năm 135J

1.4 Pliuxmg pháp lổy đửm tấc động

Gây khạc đờm lã biện pháp lấy đàm dịch phe quán bing cách kíchthích gây ho sau khi khí dung nước muối ưu trương bằng máy khi dung siêu àin, quá trinh gây khạc đờm dưọc băng mây khi dung siêu âm, thực hiện ờ

Lấy đờm tác độngbăng khí dung nước muối ưu trương được thực hiện vả báo

chần đoán cảc nhiễm trùng hô híip như: Lao phổi, viêm phổi do Pneumocystis

nhân hcn phế quăn, COPD và một sổ bệnhphổi IÌ1Ỏ kẽ

10ml so vói 30 den 50ml nếu sử dựng máy khí dung siêu âm), hạt khỉ dungkích thước lớn hơn vả không dộng dcu dản đen hiệu quả khớ lảy dược bệnh

dung sê vảo được phe quân tận - phe nang với số lượng dù lớn vì vậy chat

dung muối ưu inrơng bàng máy khí dung sióu âm còn it được áp dụng Gần

pháp láy dởm nãy trong chần doán lao phối [38] Morse (2008) nghiên cứu

không khạc dược dờm tự nhiên phãi lẩy đờm tác dộng, tỷ lệ xét nghiệm nuối

1.5 Triển khai,đánh giá kỹ thuật Xpert MTB tại Việt Nam cho den nay

khai trong khuôn khô dự ân, I1ÌỘ1 sổ nghiên cứu ban đằu đánh giâ vỏ giá tricùa kỹ thuật Xpert MTB trỗn nhiều dổi tượng khác nhau; Người nghi lao,

quân, dịch dạ dầy dả được thực hiộn [40], [41] Tại Bệnh viện Bạch Mai,

trong dự án của WHO, sử dụng Xpert MTB trên đổi tượng nghi lao, kết quã

đã thực hiện irên 2241 người nghi lao phát hiện 253 bệnh nhãn cô vi khuẩn

(0,67%) và 15 bệnh nhân có vi khuân lao nhưng không xác dinh đưọc kháng

được thực hiên từ tháng 6/2012- 12/2014 là 22.752 xét nghiệm Trong $6 các

khai 10.831(49.3%) trường hợp bệnh lao đà được phát hiện trong đó có 2.554

trường hợp mẩc lao 26 da khíing (24%) thu dung điều trị 2.1 31 bênh nhàn đạt

1.6 ì Các nghiên Cf'nt trong nước

MTB có vi khuẩn lao dương tinh chiếm 31,6%, vi khuẩn lao có kháng RMP là

4,5%, trong số vi khuẩn lao kháng RMP: Tái phát phác dồ 2 chiếm 42,9%,

các thể tái phát phảc dô 1 ihảt bại phác dồ 2, lao/HIV AFB (+), lao AEB(-)

đều gặp ít dưới 14.3% [41] Mai Thanh Tú (2013) nghiên cữu 98 bệnh nhân

phế quân lấy dịch rửa phế quân phe nang làm xét nghiệm Gene Xpert chothấy: 24 bệnh nhản có kết quà Xpert MTB dương tính chiếm 24,5% độ nhạy

nhân nuôi cấy vi khuẩn lao dương tinh, độnhạy cùa Gene Xpert Se 92.9%, dộ đặc hiệu Sp 85,1% [40], Lưu Bội Khanh (2013) sàng lọc 43.212 người trường

425/100.000 (95%CI: 420-430) (44)

Ị, 6.2. AZ{ĩr.v«ugỉừên cứu ngoài uưác

Bochinc (2011) nghiên cứu tiến cửu 6648 bệnh nhân khu vực Nam Phi

cẩy Ket quà Xpert MTB/RIF phát hiện 90.3% (933/1033) $ố trường hợp nuôi

họp soi trực ticp ảm tính, nuôi cấy dương tính, độ nhạy cùa Xpert MTB đạt76,9% (296/385), độ dặc hiệu 99,0% (2846/2876) Độ nhạy phát hiện kháng

RMP là 94.4% (236/250) độ dặc hiệu 98,3% (796/810) [36] Mavenyengwa

nuôi cấy dương Xpert MTB có độ nhạy từ 43% tới 100% dộ nhạy chung

68% (95% Cl 6I%- 74%), dộ dặc hiệu ít thay đổi hơn trong khoảng lừ 100% (34) Thcron (2014) đánh giá Xpert MTB ở nhùng nơi cỏ tỷ lệ II!V

86%-cao, nhóm đổi tượng nghi lao tại Nam phi, sứ dụng nuôi cổy dể phát hiện

M.tuberculosis và phát hiện kháng RMP dựa trên kháng sinh đồ kết quả

Se 55% Xét nghiệm Xpert MTB phát hiện kháng RMP cỏ xu hướng giâm độ

bênh nhãn có tthiỗm HIV so với không nhiễm giá trị dự đoán dương linh phảt

trên bệnh nhân nhiễm HIV soi trực licp âm - nuôi cầy dương, độ nhạy Xpert

MTB trungbinh Se ól%-72%, dộ đặchiệu Sp 43%-93% ờ nhỏm nhiễm HIV

9I%-100% [47] Nghiên cứu tổng hợp về giá trị Xpert MTB lừ 9 nghiên cứu, dộnhạy ở nhóm I IIV âm tinh thaydổi từ 56%-100% và nhỏm IIIV duơng linh từ

0-100% Độ nhạy chung nhỏm HIV âm linh là 86% (95% Cl 76-92%), nhóm

HIV âm tỉnh là 99% (95% C1 98-100%), với nhóm HIV dương tinh là 98%(95% C1 96-99%), khi điều chinh theo phần hăm số ca bênh soi dương tính,tác động của HIV giâm, diều này gợi ý răng sự khác biệt giữa nhổm HIV

Ch trưng 2

Dổng Đa Hà Nội

Nghiêncứu được then khai từ tháng 8 năm2018 đentháng 8 năm2019

2.3.1 Tiêu chuẩn Ịựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.2 Tiiu chuẩn loại írừ

nước muôi tru trương

2.3.3 Tiên chuẩn chit II đoán nghi/ao

-Cơ nàng: I1O, khạc dởm, ho ra máu, dau ngực, khó thờ

- Thực the: nghe phổi cỏ thổ cỏ tiếng bộnh lý (ran Ẩm, ran nẲ ).

nghi lao phái dược xét nghiệm đởmphát hiện lao phổi

lao hàng I

- Xquang phối thưởng quy: hình ành trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiền triển lả thảm nhiêm nốt hang, có the thấy hình ánh co kéo ở 1/2 trên của phe trường, cỏ the I bên hoặc 2 bên [3]

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng thiết kể mồ tà cát ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.4.2 Cữ mẫu và chọn mẩn nghiên cứu.

Nghiên cửu này chúng tòi lụa phương pháp chọn mẫu chủ đích toàn bộ.tất cả bệnh nhàn phù hợp với tiêu chuẩn lụa chọn và không cõ tiêu chuần loại

trir trong thòi gian kháo sát được chọn vào nghicn cửu

2.4.3.2 Dặc điềm kim sàng, cận lăm sàng cùa bệnh nhân nghi tao phổi lại trung tàm hô hap bệnh viện bọch mui.

4 Gay sút kém ăn, một mỏi

+ Có bằng chửng VC sự có mặt cùa vi khuẩn lao trong b<*nh phẩm lâm

+ Khi có các triệu chứng lãm sàng, cận làm sàng nhưng không xác định

hiệu lãm Sồng cận làm sàng cùa thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao

+ Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mầu dòm hoặc dịch phế quân, dịch dạ

+ Iuio phồi AFB (-): khi có ít nhắt 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được thực hiện quy trinh chăn đoán !ao phổi AFB(-) Người bệnh được chầnđoán lao phổi AFB(-) cần thoâ mãn 1 trong 2 đicu kiên sau:

■ Cớ bang chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phe quân, dịch dạ dày

• Được thầy thuốc chuyên khoa chần đoán và chi định một phác dồ

diêu trị lao dẳy đú dựa trên (1) lâm sàng, (2) bẩt thưởng nghi lao trên X-quang

phôi vả (3) them I trong 2 tiêu chuẩn sau: III V(+) hoặc không dáp ứng với

bệnh nhân nghi ỉao phổi tọị trung tàm hô hấp bệnh viện bạch mai.

độ đặc hiệu (Sp) trị sổ dự đoán dương tinh (PPV), tri sổ dự đoán âm linh (NPV)

cầy (+) hoặc cỏ mò bệnh học là lao hoặc các triệu chứng lâm sàng vã có tốn

thưomg nghi lao tiến triền trên XQ

- Dương lính già: Khi Xpert MTB/RIF (+) , xél nghiệm vi sinh về lao

- Âm linh thật: Khi Xpert MTB/R1F (-), xét nghiệm vi sinh về lao ânìtinh, mô bệnh học khôngphãilao, điều trị khỏi không dùngthuồc lao

- Âm tinh giả: Khi Xpert MTB/R1F (-), AFB dởm (+> hoặc nuôi cầy

2 ự ự Các biCỞC tiền hành

u Bệnh nhân hổỉ cửlt

Từ danh sách bệnh nhãn nghi lao đã được lầy đởm bàng phương pháp

khí dung siêu ãm vã được làm các xét nghiêm GeneXpcrt, AFB soi tươi,

nuôi cấy Bactcc PCR đởin sau khi dung, (dựa trôn khai thảc thõng tin vềlâm sàng, xét nghiệm cờ trong bệnh ân) Bệnh nhãn dược chọn vào nghiên

b Bệnh nhản tiển cửu

đều dược học vién thám khảm lâm sảng, làm các xét nghiệm theo mầu bệnh

án và nội dung nghiên cứu theo một mẫu thống nhất

- Hôi bệnh

GcncXpcrt, sinh thiổt phế quân nếu cỏ tổn thương

Vi sinh - Bộnh vỉệíi Phổi Trung Ương