Nghiên cứu về chẩn đoán và thái độ xử trí rau bong non tại bệnh viện phụ sản trung ương từ ngày 01 01 2004 đến 31 12 2010

Diều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ cùa bệnh vàcác biến chứng liên quan, tinh trạng cùa mẹ và thai, dung thời kinh nghiệm củabác sỳ lừdỏ quyct định tlicođòi chode đườ

NGUYÊN Till MINH HUỆ

LỜI CẢM ƠN

Đe hoàn thành khóa học vù luận vãn này, tôi xinchân thành câm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phỏng đào tạosaư Dại I1ỌC Trưởng Đại học Y lỉà Nội

- Đãng ũy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ San Trung ương Phòng Ke hoạchtổng hợp, Phòng nghiên círu khoa họcBệnh viện Phụ Sàn Trungương

- Đảng uỳ, Ban giám hiệu Trường Dại học Y Vinh

Dã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp dở tối trong quá trinh học lụp, nghiên cứu vù hoàn thành luân vủn tốc nghiệp

Với lòng kính trọng vù biết ơn sâu sắc, em xin chần thành cảm on:

- TS D£ng Thi Minh Nguyệt - người thầy đà luôn lận tình chi bào, truyền đạt kiến thửc và kinh nghiệm quỹ báu cho em ưong quá trình học tập dồng thời trực tiếp hướng dản dể em hoàn thành luận văn và códược kểt quá như ngày hòm nay

- PGS.TS Ngõ Van lãi, PGS.TS Phạm Bá Nha, TS Lê Hoàng TS Cung Thị Thu Thủy, TS Lê Thicn 111 ái - là những người Thầy trongHội đongchắni luộn vftn tổt nghiệp đà dỏng góp nhiều ý kicn quý báu

dề em hoàn thành luận văn

Em xin chân thành câm ơn các Thầy Cờ giáo, Cán bộ Bộ môn Phụ sânTrường Dại học Y Hà Nội dã giúpdỡ em rất nhiều trong quả trình học tập.Cuối cùng tôi xin bây lỡ lòng biết ơn sâu sác đến Gia đinh, Bọn bè dàdành sự quan tàm,chăm sóc, dộng vièn tôi trongsuốt quátrình học lụp

Hà Nội, ngày ĨO tháng ỈOnăm 20li

BS Nguyền Thị Minh Huệ

Tòi xin cam đoan đây lâ công trinh nghiên cứu của riêng tỏi Các sốliệu dược sử dụng trong luận vân này là trung thực vả chua từng dược công

bố trong bẩt kỉ một công trinh não khác Tôi xin hoàn toàn chịu trdch nhiệm với cam đoan trên

Hà Hội rháng 10 năm 201 ỉ

Nguyen Till Minh Huệ

BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung ươngVBVBM và TSS Viện bão vệ bà mẹ và trè sơ sinh

ĐẶT VÂN DẺ - I

Chương I: TÒNG QUAN - 3

1.1 GIẢI PHẢU VÊ RAUTHAI 3

1.2 GIÃI PIIÂU BỆNH LÝ CỬA RAU BONG NON 3

1.2.1 Đại thể 3

1.2.2 Vi thể

1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI 4

1.3.1 Sự trao đổi chắt khi 5

1.3.2 Sự trao đổi các chốt bả dưởng Maeaaaaaaaaaaeaaaaaaaaaaaat a»aaaeaaaa«a»4*a*« •«•*••«•••■ $ 1.3.3 Vai tròbão vệ 1.3.4.Vaỉ trỏ nội tiết 6

1.4 SINH LÝ BỆNHCÙA RAU BONG NON 7

1.5 ẢNIÍ HƯỚNGCÙA RAU BONGNON TÓI THAI PHỤ 8

1.5.1 Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ 8

1.5.2 Ảnh hường snu khi dê - 8

1.6 ÁNH HƯỜNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ sơ SINH 9

1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÊU TÓ NGUY cơ 10

1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén 10

1.7.2 Số lẩn Iiiang thai của mẹ 11

1.7.3 I hieuhụt dinh dưcmg 11

1.7.4 Thuốc lá „ w 11

1.7.5 Rượu 12

1.7.6 Cocaine 12

1.7.7 Raubong non do chằn thương Ị 1.7.8 Raubong non do thầy thuốc 13

1.7.9 Các yếu tố khác 13

•W.ư? ir: r s ■Ề:

1.8 CÁC DÂUIIIỆƯ VÂ TRIỆU CHỬNG LÂM SÀNG 13

1.9 CHÁN ĐOÁN RAU BONG NON 14

1.9.1 Lãm sàng 4444»4.••••••••••••••••4.e« ••••«•«4•••••••••••••• 14 1.9.2 Cận lâm sàng 15 1.10 HỆ THÔNG PHẢN LOẠI RAU BONG NON 17

1.10.1 Phân loại rau bong non ờ Việt Nam 17

1.10.2 Phán loại rau bong non của thỏ giới 18

l.l I XỬ TRÍ RAUBONG NON 19

1.12 TIẾN TRIẺN VẢ BI ÉN CHÚNG 22

1.13 nhùng nghiến C ứu V ẻ RAU BONG NON 23

Chiramg 2: ĐÓI TƯỢNG VẢ PIIƯƠNG PHÁP NGIIIÊN cứu 24

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGIIlÙN cửu 24

2.2.1 Phươngphápnghiên cứu 24

2.2.2 Chọn mầu nghiền cứu 24

2.2.3 Kỹ thuật thu thập sổ liệu 25

2.2.4 Biến sổ nghiên cứu: 25

2.2.5 Phàn tích sổ liệu »«•••••••••••••••• 44W444444444 - 30

2.2.6 Đạo đức trongnghiên cửu 31 Chmmg 3; KẾT QUÀ NGHIÊN cửu 32

3.1 DẬC ĐIỂM CHUNG CỦA NIIÓM NGHIÊN cửu 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Nghề nghiệp 33

3.1.3 Djạ chem .Ma .33

3.1.4 Tỳ lệ RBN trên tốngsô đẽ 34

a-.s- *Ể:

Chtrorng4: BÂN LUẬN 53

4.1 MỘT SỎ ĐẠC ĐIÊM CHUNG CỦA NHÓM NGH1ẺN CỦU: 53

4.1.1 Phântích tỷ lộ rau bong non trong 7 năm 53

4.1.2 Tỷ lệ phân loại thể bệnhRBNso với cáctácgiãkháctại lĩVPSTW.55 4.1.3 về độtuổi và lần sinh cũa sân phụ: 56

4.1.4 về lần mang thai 56

4.1.5 về nghề nghiệp 57

4.1.6vềdịa du nghiên cúu: biểuđổ 3.4 57

4.2 DẬC ĐIỂM LÂM SÀNG.CẢN LÂM SÀNG 57

4.2.1 Triệu chứng lánt sàng 57

4.2.2 Triệu chửng CLS: theobâng 3.4 64

4.3 THÁI ĐỘXỬTRỈ VÀ BĨẺN CHỨNG 68

4.3.1 Can thiệp sân khoa 68

4.3.2 Lý do phần thuật 69

4.3.3 Can thiệp cầm máu 69

4.3.2 Biển chứng 71

KÉT LUẬN-

KIÉN NGHỊ

PHỤ LỤC

DANIi MỰC BẢNG

Bảng2.1 Phần loại lỗng huyết áptheo JN'C VI 26

Bâng 2.2 Phân loại tăng huyếtáp(heoJNC VII 26

Bang2.3 Phân loại TSG «•••••••••••••••••••«••••••••••••••••••■••••••••■•«•••»•••••»••••■•••••••••••• 27 Báng2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng 27 Bâng 2.5 ước lượngmứcdộ suy th«ậntheo creatinin huyếttương 28

Bâng 2.6 Chi so Apgar 30 Bâng 3.1 Tỹ lệ rau bong non theo tùng Iiủm trẻn tổng số dè, trên tổng sổ Tien sàn giỳt 34

Bâng 3.2 Triệu chứngcơ năng 35

Bảng3.3 Tri<u chứng thực thể - 36

Bàng 3.4 Cácchi số cận lâm sàng 37

Bàng 3.5 Bệnh nhân rau bong non vã các Enzym cùa gan 38

Bâng 3.6 Bệnh nhãn rau bong nonvủ chức năng thận 39

Bàng 3.7 Tỳ lộ giừacổc triệu chửng lâm sàng và các thề rau bong non 40

Bâng 3.8 Phânbố các the RI3N vã mức độ lãng huyết áp 41

Bàng 3.9 Phân bổ các the RBN vàkhối lượng máutụ saurau, sau khi mổ 43

Bủng 3.10 Phân bổcác the RBN vã cách đỏ 45

Bàng3.11 Một số chi định mô lẩy thai trong rau bong non 46

Bâng 3.12 Câc phương phápcầm máu khi mổ 46

Bâng 3.13 Phân bố các thể RBN vàtruyền máu khi mồ 47

Bảng 3.14 Phân bốcác thề RBN và khối lượng máu truyền khimổ 47

Bảng 3.15 Phân bốcác thể RBN và thòi điểm truyền máu khí mổ 48

Bâng 3.16 Phăn bố cỏc the RBN và các biển chứng cùa mẹ 48

Bâng 3.17 Phánbổ các the RBN vả suy các tạng cùa bệnh nhân RBN tnrớcmổ 49 Bảng 3.18 Phản bố chi số Apgar theo thểbệnh 50

Bàng 3.19 Phân bố các thế RBN vả tinh trạng thai tnrớc mổ 51

Bàng 3.20 Tinh trọng tre sau mổ 52

v: <s •wi -4:

Biểu dồ 3.1 Phán bố bệnh nhân theo tuồi 32

Biểu dồ 3.2 Phân bổ bệnh nhàn sổ ỉẩn sinh 32

Biểu dồ 3.3 Phân bổ bệnh nhân theo nghề nghiệp 33

Biểu dồ 3.4 Phân bẨ bệnh nhàn theo noi cu trú 33

Biều dồ 3.5 Thể bệnh 35

Biểu dồ 3.6 Tỳ lộ tiền sân giậttrongtồng sổ bệnh nhân mu bong non 37

Biểudồ 3.7 Phân bố cãc the RBN và đẩuhiệu tiềnsân giật 41

Biêuđồ 3.8 Phân bố các thềRBN và mức dộ thiếu máu 42

Biểudồ 3.9 Phân bố các thềRBN và inirc độ tồn thươnglừ cung 44

Biểudồ 3.10 Sự phàn bố tuồi thai và rau bong non 51

<s ■V-é:

Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thườngcủa nó (ở thân và dáy

tửcung)nhưng bị bongtrước khisố thai [7Ị Rau bong non lả một tai biến cùa thai sản,do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyểl tụ lớn dằn làmbong bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cất dứt trao dổi giừa mọ vàthai Bệnh xây ra đột ngột diễn biến nhanh tiến triển từ nhẹ đen nặng, gâynhiều bién cổ nguy hicm cho mẹ vã thai

Các tác giả nhộn thầy rau bong non thường xây ra vào 3 tháng cuối thời

kỳ thai nghén hoậc khi chuyên dạ [9],[29],(56] Nhung cũng có thề xảy ra ờbất kỳtuổi thai não sau 20 tuần [3J |29],[56)

RBN có tỳ lộ rất thấp so với lồng sổ sàn phụ vảo đẻ trong năm Tỷ lệklỉác nhau tuỳ theoquần thể và dịagiới nghiêncứu Theo Phan Trường Duyệt

vả Dinh Thể Mỳ vào khoảng 0,38% đến 0,6% và hay xây ra vảo 3 tháng cuối cùa thai nghén |8Ị, lại Đức (1990) tỳ lộ 1,4% [44], Theo Hladky Yankowitz

J, Hansen WF - Mỳ.tỷ lệ lã l%-2% [37J Một sổnghiên cửu từ 1990-1999 tại VBVBM vả TSS nay đổi tổn thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16)

Tỷ lộ này khác nhau còn tuỷ thuộc vâo các hình thúi bệnh lý như: các the lâm sàng, mức dộ tách rời cũa bánh rau với thành lữ cung vả các biển chứng Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo b<nh nặng hay nhẹ, dối vói thề trungbình và thề nặngchẩn đoán dễ hơn nhưng khi chẩn doán ờ thề trung bình và thể nặngthi các biến chủng lại khô lường Còn với thể ẩn phan lớn được chầnđoán nhờhồi cửu do cỏ cục máu sau rau Tuy nhiên nếu chấn doán sớm dược

lừ các thể bênh cũa rau bong non sê hạn chề dược rầt nhiều biến chứng cho

mẹ và thai Nhưng người ta cũng nhộn thấy ràng cổ sự không tương xứnggiữa triệu chứng lâm sàng với mức độ giàì phẫu bệnh Trên làm sảngcó the lã bệnhcảnh nhẹnhưng tổnthương thực the lại nặngvà ngược lại

Diều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ cùa bệnh vàcác biến chứng liên quan, tinh trạng cùa mẹ và thai, dung thời kinh nghiệm củabác sỳ lừdỏ quyct định tlicođòi chode đường dưới hay phài I11Ồ lấy thai.Sau mồ lấy thai Cỏ bão tồn lử cung hay phải cát tử cung và có kết hợp thítđộng mạch lử cung Cùng với việc điểu iri rồi loạn dông máu theo dồi chảy máu sau đè lâ mộtvẩn đề lớn.

Hậu quả do rau bong non gảy ra là lâm tăng tỷ lự (lê non, tỷ lộ biềnchứng vả lữ vongmẹ cno Trê dê ra thường yếu, nhỏ hon so vói tuổi thai, tỷ

lệ từ vong rat cao có thổ là 100% với the nặng Theo nghiên cứu cùa tác già Hoàng Đinh Thão tại BVPSTW nảm 1955 - 1961 từ vong mẹ là 15,07%, từvong sơ sình là 69,7% [17]

Hiện nay tiên lượng cho rau bong non dà được cảỉ thiện nhiều nhờ cónhữngtiến bộve y học, tuy nhiên vẫn còn nhiều bicti chứng nặng nề và nguy

cơ tử vong cao, cho cà mọ và con Chính vi vậy chúng lòi thực hiện dẻ tài ve rau bong non với các mục tiêu sau;

0Ị/0Ì/20D4 đển 3 ỉ /12/20 to.

2 /Nhận xét thái dụ xử tri và biển chừng cùa RBN.

1.1 GIÃI PHẢƯ VẾ RAU THAI

Binh thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mật trongbuồng lir cung Dường kính trung bình 15 cin Chỗ dày nhất ỡ giừa 2-3 cm.Chỏ mỏng nhất ở xung quanh dầy khoáng 0,5 cm [10], Chiều dầy cùa bành rau có liên quan với chức náng của bánh rau, chiều dãy tăng dần theo tuồithai Thai 15 tuần có bánh rau đo trẽn siêu âm dày 2,2±0,3 cm, thoi 37 tuản

cổ bánh rau dày 3.45 ± 0,6 cm cótrường hợp dụt tối da là 4,5 cm Sau 37 tuần chiểu dây của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giâm [5], [16] Bánh rau có hai mặt mặt phía buồng ối thi nhàn, dược bao phũ bời nội sân mạc, một này cỏcuống rốn bám, qua nội sân mạc thấycảc nhánh dộng mạch rốn và lình mạch rốn Mật đối diện bám vào tử cung Khi bánh rau sổ ra ngoàimặt này dỏ như thịt tươi, chỉn thành nhiều múi nhô, khoáng 15-20 mủi, câc múi cách nhau bời các rành nhỏ Bình thường rau bám ỡ dáy lan ra mặt trướchoặc mặt sau phái hoặc trái nhưng ria bánh rau không bám tới doụn dưởi lữcung Khi rau bong trước khi thai sổ thi gọi là raubongnon

- Cớ cục infill salt ran: Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu và hình thành cục máu sau rau, cục mâu này to hay nhó lưỳ thuộc vảo mức độrau bong và mức dộ chây máu, cục máu thảm mầu chác vồ dính

- ữứỉtĩỉ rau. Mặt ngoại sản mạc cùa bánh rau lòm xuống tương dương với khối máu tụ

- Từ cung-. Từ cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lởp cơ tạo thành những mảng nhồi máu, bầm tim mức dộ lan rộng cùa nhừng vùng nhồi

é:

máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bi bong vã mức độ chày máu Trong thề nặng thánh từ cung bị tim bầm, các sợi cơ bị bóc tách khôi nhau vả mắt khả nảng co bóp.

- Buồng trírttg và các íịirĩỊỊ khác: Có thề bị chày máu, nhồi máu nhất là trong rau bong nonthe nặng (phong huyết lừ cung rau)

1.2.2 Vi thể

Các mạch máu tụi vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùngmáu tụ và hoại tứ, có sự xung huyél ỡ các mạch mâu và huyết khối ởnhữngtĩnh mạch nhó hơn ở vùng sau bánh rau Trưởng hợp rau bong non thể nặngcác sợi cơngập trong máu và huyết thanh, cơ tửcung và các mạch máu nhỏ bị

xó rách, có nhiều ố nhồi huyet [ I Ị

1.3 SINH LÝ CỦA RAUTHAI

Theo (Buckley và Kulb) rau thai phát triển ờ vị trí mà túi phôi bám vàolớp màng rụng của buồng tử cung [30] Vị trí bám cùa rau thai như vậy binhthường là ở dổy của thân tìr cung, cách xa cẲ tứ cung Túi phới sẽ phát triển raxung quanh tẹo thành những giãi te bào hĩnh sợi, gọi là nhung mao đệm.Nhừng nhung mao đệm nảy mớ vảo các khoảng gian lõng, chứa dẩy máucủa mẹ do các động mạch xoăn của rau thai cung cầp (còn gội là các dộng mạch rau)

Dồng thời những tế bào cùa màng nuôi cùng phát triển ra ngoài thànhnhừng thừng dể liên kết màng nuôi với màng rụng Nhưng tế bào của màng nuôi này đảm bào cho rau phát triền dược ởtrong lừ cung Ọuã trinh traodồi giữa mự và phôi thai xây ra chinh lã quanhũng lớp tể bâo của màng nuôi chephìi những lông màng dộm nói trốn [53] Do dó rau thai là cơ quan chù chốtdổi với sự phát triền của phôi thai

Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quanhoàn chinh Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dãy, ruột,hệ nội

I

- Duy trì hàng rào miền dịch.

Khã năng trao đỗi các chắt giũa mẹ và thai tốt hay xầu tuỳ thuộc vàocấu trúc vã tinh trạng cùa cácgai rau

Cơ che trao đổi gốm nhiêu cách:

- Khuếch tán đơn giàn: dựa vào sự khác biột về nong dộ của chất traodồi

có trọng lượngphân tử < 600

- Khuếch tản gia tâng, nhờ các yếu tổ chuyên chờ như ion Ca"*, cr, cơ chế này tiêu thụ nhiều nâng lượng tế bảo

- Vận chuyến chù động cun thiết nhiều núng lượng

- Hiện tượng thực bão

Nhờ nhiều cơ chề, sự trao đổi qua rau cô nhiều chát xây ra liên lục giừahai hệ thong tuần hoán cùa mẹ và cùa con Lưu lượng tuần hoàn cùa máu mẹ

là 600ml/phút, trongkhi lưu lượng tuần hoàn thai nhi lã 70-200ml/phút

1.3.1 Sự trao đổi chất khi

Xây ra theocơ chế khuếch tán dơn giản, luỳ theo áp suắt của các chất khihoà tan trong máu mẹ vả thai Oxycỏ nồng dộ cao trongmáu mẹ sỗ sang máu thai Hemoglobin trong máu mẹ có dạc tinh thu nhận oxy de dàng Khí cacbonic từ máu thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chề

1.3.2 Sự tráo đổi các chất hồ dưirng

- Nước và các chắt diện giãi qua rau nhờ cơ che thấm thấu Rau còn dựtrử sát và canxi, nhất là vào cuối thời kì thai nghén

- Protein phân giãi thành cãc chất axil amin đề qua gai rau rồi lụi tổnghợp thành protein đặc hiộu của thai.

- Các chất mỡ qua rau rắt hạn chế

- Vitamin: Caroten qua rau khókhăn sau khi biến dổi thành ViiaminA vả

dự trữ trong gan của bài thai Vitamin nhóm B và c qua rau rấtdề

1.3.3 Vai trò bào Vf

- Vi khuắn bị hàng rào rau thai ngân cân không c I m > qua Xoắn trùnggiang mai qua rau sau tháng thứ 5 Siêu vi trùngcóthe qua rau de dàng nlnr

vi rútgãy bệnh tlìuỷ dậu Rubcla

- Các khảng the qua rau tạokhả nũng miễn dịch thụ động cho thai nhi

- Các thuổc có trọng lượng phân tử dưới 600 dcu qua rau dề ngược lạicác chắt có trọng lưựng phân từ trên 1000 sỗ khó qua rau thai

1.3.4 Vai trò nội tiết

Những hormon cùa bánh rau tràn vảo cơ thể người mọ làmcho người mẹ dâp imgvới tình (rạng thai nghén, gồm cóhai loại:

+ Cãc hormon loại pcptid

- hCG (human chorionic gonadotopin) dưục tiết ra từ dơn bão nuôi Sự tiết hCG bắt dầu từ khi trũng làm tồ tăng tối da vào tuần thú8 rồi giảm nhanh dến mức ồn định và kéo dài đền khi đè

- hPL (human placccntal lactogen) dược tiết ra từ tể bào nuôi, tạo thuận lợi cho sự phát triển cùa thai nhi, cỏ tác dụng sinh sữa, biến dường glucid, lipid vảprotid lượng hormon tăng dằn theo tuổi thai, tối đa vào tuần thứ 36.+ Các hormon steroid:

Gồm cỏ 3 loại: estrogen, progestcron, các steroid khác

- Estrogen: Gồm estradiol, estriol vả estron sổ lượng estrogen tict raphân ảnh hoạt dộng của rau thai lảng cao theo tuổi thai, đề đánh giá sức khỏe thai nhi trong tử cung, ta cỏ the định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu mẹ

1.4 SINH LÝ BỆNII CỦA RAU BONG NON

I rong trường hợp rau bong non người ta cho ràng rau thai bị bong ra là

do nhừng thay dôi thoái hoé ở các động mạch xoàn cung cẩp cho câc khoang gian lông lừ dó nuôi dường rau thai Khi những thay dồi thoái haá xảy ra thỉcác mạch mAu có thể bị vô đản tới chày máu vì lử cung lúc dó bị giãn và không the co lụi đủ mức dê khép kín các mạch máu bị võ Máu chây ra từ cácmạch máu sC hình thành một cục máu dõng sau kinh rau với áp lực này bánhrau càng ngày càng bị tách rời rộng hon khỏi thành lừ cung

Neu rau bi tách rời khói thành từ cung ở vùng rìa bành rau hoặc tách rời màng ồi khoi lớp mãng rụng thi chày máu qua àm đạo sC xuẳt hiện rô rệt [42].Còn nếu chày máu chi xồy ra ờ vùng trung tâm cửa bánh rau thì máu cháy rakhói các mạch sê bị giừ lợi ờ trong khoánggiửa bánh rau và lớp màng rụng và

áp suất tflng lẽn làm cho máu thầm qua màng ối vâo trong túi mừngổi ( 'hỉnh

áp suất do cháy máu tâng lèn là nguyên nhàn gây tăng trương lực tử cung, túngnhạy cảmdau và tàng linh de bị kích thích của lử cung

-w •*CN «G

Cục mâu dông hình thành dồng thời vởi hiện tượng cháy máu, vì mò lố bào cùamàng rụng chứa nhiêu Troboplastin [29] Cục máu đòng sê dẫn lởi UImáu dưới màng độm và máu tụ này lại giãi phóng một lượng lớn thromboplastin vào dòng máu tuần hoàn cùa mọ và chính vi thê có khả năngdần tới tai biền dóng máu nội mạch rài rác ở thai phụ Một số tác giâ chorằng

có sự gia tãng hiện tượng nảy ở những người cỏ dột biển yểu tố V [39], [54|.1.5 ÀNIi HƯỞNG CỬA RAU BONG NON TỞI THAI PHỤ

1.5.1 Ânli hướng trước và trong khi chuyển dạ

Bien chững haygộp nhắt của rau bong non là mọ bị chàymóu Gilbert và Harmon [38] đả nhận xét răng tử vong xảy ra ở sân phụ trong dưới 1% sốtrường hợp rau bong non là do xual huyct Tý lệ lừ vong thắp như vậy chùycu là nhờ có liệu pháp truyền máu thay thế luôn sần sàng Vi chây máu với khối lượng lớn, nen me có nguy cơ cao bị choáng do giảm thề tích tuần hoàn, phụ thuộc vào cả lượng mâu mất lẫn tai bicn dòng máu nội mạch rải rác [41 ] Đông mâu nội mạch rãi rác thường xuầt hiện ở những trường hợp rau bongnon nặngvả ẩn

Neu chây máu xây ra nặng thà thai phụ còn bị suy ih,ìn nặng Thận rẩl nhạy cảm vói tinh trạng thiếu cap mảu do choáng giâm thể tích tuần hoàn Bài tiết cùa mẹ sê giâm xuống < 30ml mồi giờ, chứng tô thận bị suy Trong trường hợp chày máu ẩn thì tử cung còn bị giàn tới quá mức giới hạn Chàymáu xày ra trong thời kỳ thai nghén còn gây ra tình trạng lo âu nặng nề cho bệnh nhân, vi thướng thi bệnh nhân sợ hâi nhừng diều mình khàng bi4t Giadinh bệnh nhãn cũng lo sợ cho tỉnh mạng cùa mẹ và thai nhi Cho nên cồn giâi thích cho gia dinh cùa họ Wet VC tinh trạngcùa mẹ và thai để họ bỏl lo

âu, sợ hài

1.5.2 Ảnh huửng sau khi đê

Tuỳ theo lượng máu dã bị mất mà mẹ có the bị thiểu máu lừ mửc dộ

TW«s> *4:

trung bình đến mức dộ nặng Cũng do mất mảu gãy ra giảm the tích tuần hoàn

và dẫn tỏi suy thận hoặc tốn thương thận Tỳ lệ bị clìãy máu sau dẻ ờ nhữngtrường hợp rau bong non cao gẳp dôi, theo Nguyên Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW năm 1992-1996 là 65,5% [9] Tác giả Bucley và Kulb cho hay nều lại them có bệnh rồi loạn dôngmãu, thì tỳ lộ này cỏ thế cao lẽn gấp 8 lần [24] Chày máu sau dè thường vần dáp ứng tốt với oxytoxin và sân phẩm cung cấp yếu tố đòng máu, do dỏ tỳ lộ cắt lừ cung không phái là loàn bộ Chảy mâu sau

de có thể xảy ra khi các mỏ cũa tử cung bị tốn thương, nhất lả các CƯừ lớp cơ nông của lủ cung Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW dà dưa ra nhữngcon sổ SÍ1U dây: 43,6% ờ mức dộ nhẹ 27,3% tồn thương nặng, 14,5% tổnthương lan sang dãy chằng rộng [9J Điều nảy xảy ra trong trường hợp từ cung Irong thể bệnh Couvclairc, còn gọi là phong huyết tử cung rau (hoặcngập máu từcung-rau) Mặc dù thềCouvclairc xuắt hiện trong thời kỳchuyển

dạ, nhưng tai biến này ành hưởng tới cà thòi kỳ hổi phục sau đè Từ cung cỏthe sờ thấy rán, nhimg vàn không co hỏi dũ mức dể cầm mảu Neu khôngkiểm soát dượcchảy máu bàng thuốc,có the phải căt tử cung dểcửu sản phụ Một sỏ biến chứng khốc sau đe của tai biến rau bong non là hộỉ chửng urchuyết, rối loạn dỏng máu sau khi sinh và nhiễm khuấn vi các mạch máu không được bịt kín ờ vị tri rau bám cũ [52] Các mạch mâu bị hờ này chính là cửa ngõ cho nhiễm khuẩn và do dó sân phụ phải được huấn luyện chăm sóc

vệ sinh vùng tầng sinh môn vàkỷ thuật rữa tay sạch

1.6 ÁNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỎÌ TIIAI VÀ sơ SINH

Các hâu quà tói thai vả trê sơ sinh lả do bánh rau bi tách rời khỏi thành

tứ cung, do giảm cắp máu ở tử cung, do giảm thế tích tuần hoàn ờ thai phụ, vả

do tăng trương lực cơ tử cung Những nguyên nhàn này lảm cho quá trinh traođổi chất giửa mọ vả thai (mối liên hộ tử cung-rau) bị giâm hoặc gián doạn Khi một bệnh nhân bị chây máu nặng, thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì hoạt

TW«s> *4:

dộng của các cơquan sống còn chủ yều của cơ thổ là nào và tim Iliộn tượng

co mạch sê xây ra ở các tiềuđộng mạch thận, gan, phổi, dường tiêu hoá, ở các

cơ, ờ da vả ờ tử cung, từ các cơ quan này máu dược phân phối bùcho nào vàlim [29] Vì bị coi là một cơ quan không thiết yếu cho sinh mạng, nén lượngmáu cungcấpcho tữ cung bị giam, dản tới thai bị dedoụ

Những hậu quà gây cho thai cũa RBN bao gồm; thai chết lưu, giảm

oxy-mô, ngay lữkhi cháy máu và cà khi quá trinh bong rau dã ngừnglại Diện tíchbánh rau nguyên vẹn không bi bong côn lai cũng không dù đâp ứng nhu càu tâng trường cũa thai Ilậu quả đưa đen cho thai bao gồm: thương tồn hộ thầnkinh, thương tón nfio, đe non, và thai chết do đẽ non hoặc do suy thai nặng Hậu quả dối với thai không chi phụ thuộc vào diện tích bánh rau mà còn phụ thuộc vào vị tri bong rau,rau bong ở mép thường nhẹ hơn so với ờ trung lâm (48J Tại BVPSTW năm 1955-1961 tủ vong sơ sinh do RBN lả 69,7% [20] Theo nghiên cứu của Nguyền Thi Ngọc Khanh năm 1995-1999 lý lộ chết thai

IA 41,8% Thiêu mãu ỡ trê sơ sinh cũng cỡ thẻ xày ra trongtrường hợp này sơsinh sS nhò so vôi tuối thai và sẽ có ảnh hướng nhầt dinh đối vôi sự phát triển thần kinh cùa tre [57]

1.7 NGUYỄN NHÃN VÀ CÁC YÊU TÔ NGUY cơ

Theo Uzan, các yếu lổ nguycơ chi lìmthấy trong 50-70% các tnròmg hợp.1.7.1 Tàng huyết áp thai nghén

Gác công trình nghiên cứu của Colau [64], Scott [57], cũng như các tácgià khác [22], [61], [62] đă cho thấy lủng huyết đp thai nghẽn là yếu tổ nguy

cơ hàng dầu Túng huyết áp chiếm 50% trường hợp rau bong non theo Sheehan và 45% theo Pritchard (trích từ Colau [64])

Trước dãy người ta cho ràng rau bong non và sân giật là biền chứng cáptinh của tảng huyết áp thai nghen, nhưng gằn đây người ta nhận thầy rằng:

dicu tri lăng huyct áp thai nghén củng như biện phãp dự phòng sản khoa dã lâm biền mất hoàn toàn sản giặt, nhưng không lảm giám hoặc lãm giâm rất ít tần sổ xuẮt hiện rau bong non (I], [64], cỏ nghía là ben cạnh nguycn nhân tăng huyết áp còn tòn tại rất nhiều yếu tố nguy cơ khác chưa dược biết rỗtrong rau bong non

Dù thế nào đi nừa mối liên quan giữa bệnh lý rau bong non vả tâng huyết âp là điều tất you Abdel la nghiên cửu 256 tnròng hợp rau bong non thầy 71 trường hụp liên quan đen tảng huyct áp (trích Cunningham [33])

1.7.2 Số lần mang thai của mẹ

Các tác giâ nhộn thấy tý lộ lảng theo số lần mang thai củasản phụ (9), [26].Theo Huang, ờ phụnừđe từ 6 lần trô lên nguy co rau bong non lăng gap

15.6 Ian so với người chưa đè lần nào hoặc mới dè một lằn [34]

Ozumbacũng thấy dê nhiều lần làintảng tỷ lệ xuầt hiện rau bongINH [36]

Tỳ lệ gộp 3,7% ở người có thai lần dầu, trong khi dỏ nguôi dè 5 lần trờ lên tỳ lộ lả 33,3%

1.7.3 Thiếu hụt dinh dưông

Nacye [51] nhận thay thiếu hụt dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ cùa raubong non

Hibbard và cộng sự thấy xuất hiệnthiếu hụt acid Folic đóng vai tròquantrọng trong nguycn nhân gày rau bong non (trích từPritchard [55])

Cổc còng uình nghiên cứu của Rlumcnfield [30] thấy rau bong non xuấtlìiộnở các sân phụ cóchề độdinh dưỡng kem

1.7.4 Thuốc lá

Rất nhiều tác già nghiền cứu VC mối quan hệ nhân quà giữa hút thuốc lá trong thời gian thai nghén vàsựxuắthiện rau bong non [55] [31] [28], [25], [27]

l*hco Colau (64], thì hút thuôc lá trong thời gian thai nghén làm lủngdángkề tần số xuất hiện rau hong non (lãng gap đôi nguy cơ) Ông cho rănghút thuốc lá, hooi tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điềm khới dầucùa hiộn lượng bong rau.

1.7.7 Rau bong non do chnn thương

Cunningham và Nacye nhận thầy ràng thấy dây rau co kéo (nhất là khidây rau ngắn)cỏthề gây ra hiệntuợng bong rau [34]

Các tác giã quan sát thấy “rau bong non chấn thương” do tai nạn xe cộ[59] [46], [58]

Sang chắn trực tiếp vào tủ cung cùng có the dẫn đển rau bong non [3],[8], [9], [60] Đối khi rau bong sau chấn thương chỉ dược nhạn thấy qua dấuhiệu suy thai đơn dộc, dột ngột củng với dầu hiệu ra máu Ncu theo dồi nhịptim thai thấy xuất hiện nhịp xoang biểu hiện lình trạng thiều máu ở thai [59]

1.7.8 Ran being non đo thầy thuốc

Nhiều tác giả đề cập đen chấn thượng do thực hiện các thủ thuật sàn khoa

có the gây rau bong non: thủ thuật ngoại xoaythai thố bạo[9], (46) (64Ị

Colau vã Blumenfeldquan sát thấyrau bong non sau chọc buồng ối:

- Chọc dỏ buồng ối là nguy cơ gây rau bong non nhất là khi bánh raubám mặt trước (gây chày máu tồn thương bánh rau) [51J, [64],

- Người la cũng nhộn thấy các trường hợp rau bong non do nít nưủc oi trong da ối [63JJ64J Lãm giâm dột ngột ãp lực trongbuồngtù cung

1.7.9 Các yếu tổ kliác

Ness báo câo một trưởng hợp rau bong non tái phát ớ bệnh nhân có giảm Fibrinogen máu bẩm sinh (trích lừ Ưzan [67]) Pritchard già thuyết răng tìnhtrạngtàng dông mâu và tflng Fibrinogen mâu ở phụ nữ cỗ quá trinh thai nghénbinh thường dóng vai trò duy tri dinh giữa bánh rau vả thành tử cung, đồng thòi kiểm soát những chò bong rau nhỏ và làm vùng chảy máu có thể xây rakhi mang thai [49]

Các tác giã nhận thấy nhiễm trùng ổi lâm lâng nguycơrau bong non

Bùi Sỳ Hùng và Lê Điềm nhận thấy rau bong non xuất hiện ờ những bệnh nhân có tinh trạngnhiễm trùng 11 ], [4]

1.8 CÁC ĐÁU HIỆUVẰ TRIỆU CHỬNG LÃM SÀNG

Các dầu hiệu và triệu chứng cùa rau bong non phụ thuộc vào diện tích bánh rau bị bong vả the bệnh [29J Triệu chứng kinh điền của rau bong non là sản phụ bị đau bụng cáp lỉnh (như dao đám) kem theo hoặc không kem theochây máu qua dường âm dạo Tuy nhiên, phải nhẩn mạnh rằng các dấu hiệu

và triêụ chứng RBN có thể thay dổi, chi có 50% sổ trường hợp RBN bị đaubụng, Hoàng Đinh Tháo là 54,28%[20]

Neu RBN ỡ thề nhv thi sân phụ chi cỏ dau bụng khi chuyển dụ và có thề

lửcung bị táng trương lực nhẹ Neu KBN the (rung bình thì triệu chửng daubụng có thẻ tâng dần hoặc dột ngột Nêu đau bụng tâng dần thi đó là dầu hiệuchây máu ẩn Trong 2/3 số trường hợp lừ cung dề tảng trương lực vả sân phụ

bị đau thắt tưng [29]

Trong trường hợp RBN nhưng không có chây mâu âm dạo, áp lực tửcunglâng, làm cho từ cung cứng (bụng cúng như gồ) Mức độ phụ thuộc vào lượng máu chây và bị giừ lại ởphỉa sau bắnhrau Theo dõi thấy dầu hiệu tăngtrương lực cơ lừ cung vả cơn co từ cung bị thay dồi

Trong hội chửng Couvclairc dó là một the lâm sảng nặng của rau bong non, xuất hiện khi cỏ máu tụ trong khoảng giữa bánh rau và thành từ cung Bobak và Jenson, 1993 dã trinh bày thề Couvelairc là do mâu trân vào lớp cơ

lừ cung gáy tổn hại cho mô cơ, gây lăng trương lực cơ, và ngăn cân cơ từcung khônggiíln radược ở giữa cảc cơn co Từ cung sGcómâu xanh nhọt, tím nhạt và lổm dóm dó là những ổ nhồi huyết do máu bị thoát khỏi mạch máu trAn vào trong khối cơ lữ cung, gây choángcho sàn phụ Điểu trị RBN thềnàythườngphẫu thuật càng sớm càng tốtdé tránh các biền chứng cho mẹ vả con.Bobak vàJenson còn nói: cần phải ghi nhớ là RBN có thề cỏ hoặc không

có dấu hiệu chảy máu dường âm dạo Gilbert [43], cho răng có 80% tronglổng số RBN có chày máu qua dường ám đạo và máu màu đõ sầm Khi máumắt nhiêu sổ dần đến giâm the tích máu RBN the trung binh và thể nặng sỗ làm suy thai, cỏ thế thai sẻ bị chềttrước khi chẩn đoán

1.9 CHÁN ĐOÁN RAU BONG NON

1.9.1 Lãm sàng

Triệu chửng lânt sàng thay dồi tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, tuy nhiên raubong non có một đặc diem là triệu chứng lâm sàng khòng di dôi với tổnthương giãi phàu, có nghĩa là rau bong non thể nặng tù cung thâm tím nhưng

«s> ■>

không biếu hiện rõ vè mặt làm sảng |8| Dobệnh cảnh rau bong non gặptrongbệnh cành tiền sàn giật chiêm khoảng 60-70% Chính vỉ thế trongtrướng hợp điển hình, cô thê thấy các triệu chứng sau:

- Triệu chứng cơ năng'.

+ Dầu hiệu nhiễm độc: 60-70% bệnh nhân có dấu hiệu “nhiễm độc”nlnr; protein niệu phủ tăng huyết áp hoặc dấu hiệu cơ núng của tiền sàn giật, Có khi protein niệu 5-IOg/l huyết áp cỏ khi tăng, binh thường hoặc giâm di một chút vỉ mất máu.phù vã nhửc dâu (I ]

- Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đau đau theo từng cơn sau đó cơn đau nhỉcu hơn và thành dau lien tục

Ra máu âm đọo hoặc không, mảu loãng không dông, nếu không ra máuthường tiên lượng nặng hơn Theo nghiên cữu cùa tác giã Hoàng Đình Thào thì đau bụng dột ngột, liên tục là 54,28% ra máu âm dạo lã 98,7% [20],Nguyễn Thị Ngọc Khanh là22,2% 112Ị

cứng liên tục, khoảng cách giữa các con co tử cung rất ngàn trongthẻnặng lừ cung co cứng nhu go

Sờ khô xác định các phần cùathai

Nghe lim thai thấy dầu hiệu suy thai, hoặc tim thai có thề mất trong the nặngvà the trungbình

Thỉim âm dạo thấy ối căng, bấm ối thấy ntrởc ối lẫn máu

Dấu hi^u toàn thân dôi khi không phù hợp với số lượng mốu chày ra qua

âm dạo

1.9.2 Cận lâm sàng

Có the thay protein niệu rất cao

Với thế nặng do mẩt máu nhiêu còn thầy sinh sợi huyết, huyết sác tổ hồngcầu, tiểu cầu, hematocrit, dcugiâm, thời gian co cục máu dông tang

Trưỏc dây đs cỏ một sổ phương phâp cân lảm sàng dể xác định hiện tượng bong rau như: chụp bánh rau trựcticp, đánh giá nồngđộ CA 125 tronghuyct thanh me (66] Tuy nhiên những phương phảp này dcu rắt hạn chc Sicu âm lã một kỹ thuật mới nhưng có tính ưu việt hơn hẳn Một số trườnghợp siêu âm cô the thấy khối máu tụ sau rau Khói máu tụ sau rau tạo hình ảnh thưa âm hoặc không có âm vang ở phía dáybảnh rau Dựa vào khối lượngcùa máu tu vả diện rau clìãy máu de liên luọngchobệnhnhân [7J.

£)ẽ chản đòtin ft) lí bong non nhanh chinh xác, xử tri kịp thời, han chồ sự tiền triền thành nậttg ni chi) thai phụvờ thai nhi yẻtỉ cầu:

Phải nghĩ lói tai biển cùa rau bong non khi gặp thai phụ bỏng nhiên đau bling dù phát hiện thấy hơỉíc không thấy chây mâu qua âm dạo nhất là trên bệnh nhản tiền sãn giật Chẩn đoán phải dựa trên cơ sô các biều hiện triệu chững, kết quả khám thực thế diều quan trọng phải đốnh giá dược tinh trọngthai phụ qua bôi như: Bất đầu đau tir lúc não, đau nhiều hay ít, có ra mâu âm dạo không Sau dỏ khám đảnh giá trương lực cơ tử cung, xem tử cung có bị

co cứng vả bụng có chướng không Xem âm đạo cỏ ra máu không?, lượngnhiều hay ít* lính chất cùa mâu Kiểm tra tình trụng thai, bát buộc phái đảnhgiá tỉnh trạng thai bang cách theo dôi liên tục chứ không phái Wng Dopplermột lần

Xác minh xem thai phụ cô yếu tố nguy cơ không như: tăng huyết áp dothai nghén [22], tiền sừ RBN [56], sang chấn vào vùng bụng [33], tiền sirchày máu thôi kỳ dầu thòi kỳ giữa, hút thuốc lá, nghiện cocain, ri ối, dị dạngbẩm sinh, nghề nghiộp như dứng nhiều đi nhiều (37]

Làm các xét nghiệm cận lâm sàng tìm cúc dầu hiệu bất thường: cổngthức máu, mâu chày máu dông, nhõm máu urè huyết, sinh sợi huyết giâm,thòi gianprothrombin Fibrin Split produts tâng Các xét nghiệmnếu cằn 2-3giở làm lại một lần dề đánh giá tiên triển của bệnh Trong khi chờ dợi xét

TW«s> «> *4:

nghiệm nên lảmnghiệm pháp co cục mâu ở liên giường dể xem bệnh nhân có

bị rỗi loại dông máu khôngvả ởmức độ nào ?

Neu rau bongnon thề nặng vã thề trung bình thi de chần đoản nhưng thể nhẹ thì khó chần doân dẻ nhầm với rau tiền dụo Siêu âm giúp cho việc chầnđoán phân biệt rau bong non với rau lienđạo Mặcdù siêu âm khôngđánh giâ dược mức độ bánh rau bị tách rời khoi thành tử cung, nhưng có thể phát hiệndược cục máu sau rau [42], siêu âmcùng cho phép phát hiên được khối lượng cúa cục máu lừ đỏ suy ra /ình /rụng rau bong. MỘI trung tâm nghiên cứu yhọc tại Thuv Điên kết luân siêu âm dược coi là phương pháp cở dộ nhạy và dậc luệu cao nhất trong phát hiện rau bong non [66]

Trong những năm gần dây việc chẩn doán hồi cứu rau bong non khi mổ lấy thai vì thai suy, dựa vào Monitoring sãn khoa Chinh vì the monitoring sản khoa cùngdóng góp một phần vào phát hiện và chẩndoãn sớm raubong non

1.10.1 Pliỉin loại rau bong non ờ Vj<t Nam

- Ở Việt Nam rau bong non dươcchia làm 4 thề lâm sàng (I Ị, [8],

Thề ần ‘ Khống có dấu hiệu lâm sàng rõ rột cuộc chuyền dạ dicn biềnbinh thường, tre sơ sinh khoe mạnh, chi chân doán được sau khi sổ rau tháy

có khối máu tụ sau rau, llìeo nghiên cứu cùa Nguyen THị Ngọc Khanh 1996) lả 10,9% và Nguyen Liên Phương lại BVPSTƯtừ (1995-1999) lả 8,5%

(1992-về cận lâm sàng có thề chẩn đoán được 11% trường I xtp khi siêu âm [43]

Thề ỉihf Các triệu chứnglâm sàng không dầy đũ cô the có liền sản giậtnhọ cuộc chuyển dạ binh Ihưỡng, cõthe thấy cơn co từ cung hơi cưởng tính, không choàng, lim thai nhanh 160-1701ần/phút Tại BVPSTW theo HoàngDinh Thào (1955-1961) RBN the ần và thể nhẹ lồ 50,21% [20| Nguyễn ThịNgọc Khanh (1992-1996) là 41.8% [12], Nguyền Liên Phương (1994-1999)

tỳ lệ này tháp hon vả là 18,3% [ 16]

I

Thê trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chày máu den loáng qua âm dụo choáng nhẹ hoặc vừa cơn đau gần nhu liên tục tử cung câng cứng, 'rim thai

cỏ thể mất hoặc chộm, khó xác định các phan thai, có thể thấy chiều cao tửcung tăng lên do khối máu tụ lo dần, dây là đáu hiệu cỏ giá trị nhưng muộn Thăm âm dạo thấy đoạn dưới tử cung rất càng, ối câng, ncu ối vờ thi nước ối lần mâu Xét nghiệm sinh sợi huyết giâm, theo Nguyen Thị Ngọc Khanh năni (1992-1996) lâ 21.4% Nguyen Liên Phương là 36.6% tại BVPSTƯ [12] [16J

các Criộu chứng điền hình:

-Tiển sản giật nặng hoặc trung binh, choáng nặng, ra máu âm dạo hoặc

có dấu hiệu mát mâu mặc dù máu âm dạo ra ít lử cung co cúng như gỗ, timthai mất Có thề thầy hội chửng chày máu toàn thân, có the chây máu ở các phủ tọng nhtr phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột, chày máu chỏ tiêm,chây mâu âm dạo mặc dù thai đã ra ngoài Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm,tiểu cầu giâm FSP (fibrin split products) máu lảng, hồng câu vả hematocrit máugiảm Theo Nguyen Thị Ngọc Khanh (1992-1996) là 25,5% và Nguyen LiênPhương (1995-1999) là 36,6% lọi BVPSTW

1.10.2 Phân loại rau bong non cùa the giới

Ị ỉ 0.2, ĩ Theo Bturnenfeld Ị30Ị: chia tàm 3 độ

• Độ I (nhẹ): Nhỏm này gồm ra máu trước dè không rô nguyên nhân Chẩn đoán rau bong non thề này nhờ hồi cửu sau đè phát hiện ra cụcmáu nhô sau rau

• Dộ II (Vừa): Cỏ thechần đoán dược dựa vào nhừng dấu hiệu điển hìnhcùarau bong non: từ cung tăng trươnglục nhưng thai còn sồng

• Độ 111 (Nặng): Trong thể nảy thai dã chét

Dựa vàodấu hiệu rối loạn dông mảu tác giả chia dộ III thành 2 loại

11 la Các rối loạn đỏng máu không xuảt hiện rò

lllb Córối loạti dông máu rỗ

Tuy nhiên rau bong non là quá trinh động và lình trạng mẹ và thai có thểthay đổi nhanh chóng

«s> ■>

/ /0.2.2 Theo Sher (ưú lì từ Colon J.C)

Phân loọi rau bong non theo mức độ tiến triền nặng dần

Ghi cơn cotứcung Cơn co tăng tầntử cung số Từ cung tăng

trương lực

Tử cung cocứngGhi nhịp tim thai Không cỏ Suy thai Suy thai nặng

không

Choángnặng

Dôngmáu

Bỉnh thường hoặc dông máu rài rác trong lòng mạch

Đống máu rủi rác trong lòng mạch

Tiêu sợi huyết

1.11 XỬ TRÍ R AU BONG NON

Điều trị tai biền rau bongnonphụ thuộc vào tuổi thai, mức độ nặng hoặcnhẹ của tai biển các biển chứng liên quan tói tai biến, tình trọngtoàn thân cùa inẹ và thai Neu lượng mốu cùa bệnh nhãn bị mổt nhiều, không thể kiếm soát nổi thi phải cho thai sả ngay Tuy nhiên hiện nay còn cờ những ý kiến mâu thuần đáng kế đổi vói câch sỏ thai thích họptrong nhưng trường hợp rau bong non liên quan lới kết cục cùa thai nhi [20] Trong một nghicn cứu, một thai phụ bị rau bong non ờ thể trung binh, vào viện thai còn sổng, nhumg chi dochờ dợi đề sổ thai đường âm dạo mà thai dã bị chết Còn ngược lại nếu dượcphát hiện sớm theo dôi chặt chè xử tri kịp thòi dũng phươngpháp thi khôngphải chi tổi cho thai phụ mà cỏn tổt cà cho thai nhi Đã có lãc giả nghiên cứu

VC R.BN gáy tim thai chậm, thì việc chi định đẽ trong vòng ắ 20 phút giúpgiâm đáng kể tỷ lệ lừ vong vã tỳ lệ mắc bệnh cùa sơ sinh [44] Vi dụ: Nguyen Thị Thanh Mai đâ thông báo một trường hợp thai chềt lưu - TSG - rau bong non tại bệnh viộn Phụ sàn Thái Bình dăng trên nội san sàn phụ khoa năm

2003 Bằng siêu âm dã phát hiện dược cục máu dông sau rau, kịp thời phẫuthuật dă bào tồndược từ cung, bệnh nhãn ổn định, xuất viện sau 10 ngày [13]

Khi thai còn sồng till quyết định cách sô thai như thế nảo cho tốt nháikhừng phãi là diều dễ dàng [35] Mức độnặng cũa rau bong non vả lình trạng của thai là nhữngycu tố quyết định thải độ xử tri Trong trường hợp thế nhọ

và trung bình, thì việccho sổthai phụ thuộc vào sựan toàn cùa thai, ngôi thai

và tình trạng cùa cồ tử cung Neu lượng máu mắt chi ờ mức tồi thiều thì biệnpháp diều tri phụ thuộc chính vảo tình trạng cùa thai Neu thai còn non và không cỏ biêu hiện của các dầu hiệu bị tồn hại, vả chày mâu không gây giâm the tích tuầnhoàn ờ mọ, vỗn phải tiéptục theo dôi chặt chỗ cho tới khi đẽ

Sau khi đã chân đoán xác djnh và có nhừngđánh giã ban đầu về bệnh nhân: Neu chức nângdóng máu vã the tich tuần hoàn cùa mụ vần ổn dinh vàthai không bị suy thi cỏ thẻ de chuyển dọ tự nhiên an toàn [32] Tuy nhiên phải theo ddi sân phụ chột chẽ dể kịp thời phát hiộn nhừng bất thường trongthòi kỳ chuyên dạ nêu xảy ra Đă có tãc giả nghiên cứu nhầm đánh giã hiệu quá và dộ an loàn cũa các can thiệp diều trị trong RBN, cuối củngdâ kết luậnchũ yểu vẫn dựa vào kiến thức, kinh nghiệm [50], Một nghiên củu lại Na Uy (1967-1991) kết luận: trong rau bong non cần khuyền khích việc mỗ lẩy thai,

ke en với tuổi thai còn tlìẩp [56J

Theo Phan Trưởng Duyệt và DinhThe Mỳ thì nen xử tri rau bong non như sau [8]

- Thề nhọ:

Giảm đau giâm co: Papavcrin ticm

+ Can thiệp sản khoa: Bẳm ối cho đè nhanh chông, ncu khó khăn mồ lấy thai ngay Trong mồ cần đánh giá tốn tlnrong tữ cung, vè triệu chứng lâm sàng đôi khi khỏng rỏ rệt nhưng tồn thương tử cung lại nặng Neu bầm tímnhiều lan rộng từ sùng trước đen mặt sau và dãy ching rộng thì phải cắt

+ Nội khoa:

Chongchoáng: Bù nước vảđiện giài, có the truyền mảu cortison

Khủng histamin

Trợ tim

Chổngrỗi loại đòng máu: Transamin, Fibrinogen 2-4g,

- Rau bong non thể nặng:

+ Chống choáng tích cực

+• Thờoxylien tục

+ Chồng rối loại dông máu:

Truyền máu tươi và tiểu cảu, huyết lưoĩìg dông khô

Transamin, fibrinogen 4 8g

Chổng vô niệu, chống nhiễm trùng

4- MỔ lấy thai mặc dủ con chết, thưởng là cất từ cung vỉ hay cỏ kết hợpgiừa rối loạn dông mâu với tổn thương nhồi mâu ở tửcung nặng Tuỳ mức dộ

cỏ thể kèm theo thát động mạch tử cung hoặc dộng mạch chậu trong

Xứ trí phài nhanh kct hợp song song giữa phẫu thuật với hồi sức chồng choáng.

* SữU dê:

+ Tiếp tục chổng choáng, theo dõi chày máu dặc biệt là trưởng hợp bão lổn lử cung, chổng rối loạn dông máu

+ Theo dồi chửc nănggan thận

+ De phòng nhicin trùngsau dê sau mổ, hẰỈ sức so sinh chu dáo

1.12 TIẾNTRIỀN VÀ BIẾN CHỬNG

- Cl^oáng: Rau bong non là bệnh toàn thân điền bicn nhanh tir nhọ sangnặnglảm cho sản phụ dễ bị choáng do bị dau vả mắt mâu,cóthề tử vong vỉ choáng

- Chây máu: Biển chửng rối loạn đòng máu do thromboplastin tâng, giâi phóng plasmin tự do, vã sinh sợi huyết bị hoạt hoã nên không còn tác dụng trong quá trinh dông máu, phát sinh hội chửng dông máu râi rác tronglòng mạch, và tan sợi huyết

- Tốn thương thận dẫn dền:

+ Độ lọc cầu thận giâm, dái it

+ Urc máu tăng, nước tiểu giâm < 30ml/giờ

+ Tổn thương thận làm cho choáng càng nặng và ngược lại, choángcàng tiến triền thì tồn thươngthận càng tăng

1.13 NHŨNG NGHIÊN cúu VÈ RAU BONG NON

- Các nghiên cữu trước đây tụi BVPSTW và một số b^nli viên khác thầy:

Thời diem

nghiên cứu Tác giả nghiên cứu Địa diem nghiên cứu

Tỷ lộ RBN (%)1955-1957 Trần Tẩn Hổng Khoa sàn BVBM 0.381955-1959 Dinh văn Thăng Khoa sản BVBM 0,6

2000-2002 Phạm Vãn Oánh BV Phụ sân Nam Đinh 0,25

- Những tiến bộ trong chân đoán và điều trị:

Ty lệ tủ vong mẹ những n3m (1955-1961) là 15,07%, (1992-1996) và (1995-1999) giâm xuống còn 0%

Nâm 1955-1961 tỷ lệ từ vong con 69.07% năm 1990-1994 là 60.4%.nảm 1992-1996 giảm xuốngcòn là 41,8%

Năm 1955-1961 tỷ lộ cắt tủcung45,2%, tủ vong sau khi đà cốt tủ cung16,5% Năm 1992-1996 tỷ lệ cát tử cung 41.8% tử vong 0%, năm 1995-1999

lã 33.8% tứ vong 0%

Diều này chứng tò rằng RBN dược rất nhiều dổi tượng nghiên cứu quantâm nhảm chần doán và diều trị sớm, cùng như công tác chăm sóc sửc khoesinh sân ỡ các tuyên cơ sở dă có những bước tiến rờ rệt giúp làm giâm ànhhưởng đốn sàn phụ (65] Bệnh nhân rau bong non dã dược chần đoán sớm vãđánh giá tình trạng bệnh tốt hon, xử trí kịp thời vả chuẩn xâc hơn nên tỷ lệ tử vong mẹ lả 0%, tỷ lệ tử vong con tù 69,07% giâm xuống còn 41.8% Tuy nhicn tỷ lộ tủ vong sơ sinh như thế vẫn là cao mặc dù công tác chẩn doánbệnh dàdược cãi thiện Fleming AD (1991)cùng dâ có nhận xétlương tự (40]

TW«s> «> *4:

Cliuo'ng 2

2.1 ĐỎI TƯỢNG NGHIẾN cứu

I.à những sãn phụ được chẩn đoán và điều trị rau bong non tụi BVPSTW

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhãn nghiên cún

- Dược chẩn đoán xác định lá rau bong non (Chẩndoản sau đe, sau mổ) lại BVPSTW, từ 01/01/2004 dền 31/12 2010

- Códiì các thòng tin cần thiết tronghồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh ánnghi ngờRBN nhưng sau đẽkhông phải RJ3N

- Nhữngsản phụ bệnh án không đẩy đủ các thôngtin cần ihiềt

2.2 PIIƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

2.2.1 Phương pháp nghiên cửu:

- Nghiên cứu hồi cứu mô tá cát ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu:

Giả thiết kết quà nghiên cứu cỏ dộ tin cậy là 95% vả độsai lệch kết quả

so với thực le lả 12%, thi sổ bệnh nhân cần rút ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang mô tả tim tỷ lệ là:

ở là dụsai lệch kết quàsovói thực tề, ô 0.12

(0,12.0.6)-số bệnh ản rau bong non cồn rút ra là 178

1 rung binh mỏi năm, sổ sán phụ vào đỏ tại Bệnh viện bị rau bong non khoảng 25 ca

ước linh bệnh án rút ra tương đương với sổ bệnh nhãnvào trong 7 nfitn

tử2004- 2010

2.2.3 Kỳ thuật thuthậpsố liệu

- Thu thộp sổ liệu cỏ sần từ bênh án vàcác sồ sách lưu tại kho hồ sơ cùaphòng ke hoạch tổng hợp BVPSTW

- Phiêu thu thập số liệu dượcxâydựng dựa trên các mục tiêu nghiên cứu

từ bệnh án cũa bệnh nhân rau bong non

2.2.4 Bien số nghiên cửu:

2.2.4.1 Tỹ/ệbỷnhỉ

-Tỳ lệ RBN theo năm / Tốngsốdê

- Tỳ lệ RBN theo năm / Tổngsố TSG

2.2.4.2 Dộc đỉềm chưng cữa (tơi tượng nghỉẽn cứu:

- Địa dư: Nội thành Hà Nội

Ngoại thành I liì NộiTinh khác

-Nghenghiíp: Nông dãn, cóng chúc nội trợ, còngnhân,nghề lự do nghề khác

2.2.4.3 Cảcyỉư rổ ưgưy cư:

- Nhóm tuổi: < 19tuồi; 20-24; 25-29; 30-34; >35

- Tien sir sân khoa:

- Tinghuyềtãp:

+ THA: bao gồm hai mức độ THA theo hướng dẫn chuẩn Quốc giadược thể hiện

Bàng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo INC VI ( 1997)

Bàng 2.2: Phân loại (ăng huyết áp theo JNC VII ( 2003)

Tăng huyct áp II ATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Thiểu máu: Theo phân loại của tồ chức Y tề thế giới: Dánh giá mức dộ thiếu máu dựa vào định lượng Hb trong huyết thanh:

+ Thiếu máu nhẹ: 90 < Hb < 110g/l

+ Thiếu máu vừa: 70 < Hb < 90g/l

+ Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l

Ch tra chuyển dạ,chuyển dạ

Cơn co từ cung : + Tần sổ (Thưa - Binh thường - Mau)

+ Cường dộ (Bình thường- mạnh yếu)+ Trương lựccơbản: bỉnh thường - tảng

TW«s> «> *4:

Tien sàn giật: Tại Việt Nam theo Hiệp hội Sàn Phụ khoa nfim 2004:TSG dược chia làtn hai mức độ lã TSG nhẹ và TSG nặng thể hiện trongbâng sau:

Rốiloạnthi giác:

Sổ Itrụng tiếu cầu <100.Q00/mm’Profid huy Ct thanh tniin phan S40g/l

- Tồn thương giàỉ phẫu tại tử cung chia thành các mức độ (theo giáokhoa Sán phụ khoa- Trường Đụi Học V HàNội- 1978)

* Tổn thương mức dộnhẹ: đám bầm tim, xuất huyết rủi rác ờ từ cung

* Tổn thương mức dộ nặng: bầm tím xuất huyết lan tỏa kháp tử cung

* 'lon thưcng lan rộng: bầm tím xuất huyết lan tới dày chằngrộng, phan phụ

«s> ■>

2.2.4.4 Thài tỉộ xửíri và bỉẻn chứng cửa HI It bong non

- Đối vói mẹ:

+Cách th ire dè: Dẻ tlnrửng- fo reefs - mổ dê

+ Can thiệp cầm máu;

+ Lượng máu truyền

+ Ngày nàin viện trung binh

+ Khángsinh

+ MẲ lại vì cháy máu

+ Nhiễm khuẩn

+ Suy thận

+ Cháy máusau đỏ: theo lỗ chức ylể thế giới lượng máu mát sau dẻ

> 500ml gọi là chảy máu sau dê

Bàng2.5: Ư'ớc lirọng mức độ suy thận theo crcatinin huyết tương ị 18|

+ Tir vong

Đổi vói thai nhi;

+Tuổi thai: duợc phân làm bốn nhóm sau:

• Biến chúng của thai do RBNgây ra:

+ Thai suy.mat tỉm thai:

Nhịp tim thai cơ bàn dao dộng 120-160 nhịp/phút

Các thay đối nhịp tim thai biếu hiện cùa suy thai:

+ Nhịp phảng: độ dao dộng của nhịp tim thai dưới 5 nhịp

+ Nhịp hẹp: độ daodộng nhịp tim thai nằm trong khoảng 5-10 nhịp

+ Giâm nhịp lim thai liên quan den cơn co từ cung còn gọi IA DIP: tim thai chậm trên 15 nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giày, liên quan den cơn co tử cung Cỏ ba loại DIP:

+ DIP 2 (nhịp tim thai chộm muộn): dó lã nhùng nhịp chậm đồng dạngnhưngbát đầu và kct thúc không trùng với cơn co tử cung, dinh cùa nhịp tim thai xuất hiộn muộn hon dinhcơn cotừ cung DIP 2 xuất hiện dồng nghĩa vởỉsuy thai

4- DIP biếnđồi: dây lả loại nhịp châm không dồng dạng, chúngcó thể làloại nhịp chậm muộn nhưngcũng cỏ the là loại nhịp chậm sởm Nó biểu hiện

sự suy thai, cùng như tính toan hóa máu nặng ne

Nhịp tim Không độp, rời rạc < 100 nhịp/phúl > 100 nhịp/phút

Phànxạ Không dãp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt

2.2.5 Pliân lích số liệu

- Số liệu nhộp trên phần mềm Ep- info 6.04 và phân lích sổ li^u Irẻnphần mềm SPSS 16.0

Lộp bâng thống kê vã các biểu đồ

- Tinh tỷ lẹ % giả trj trungbình

- Sử dụng Fisher’s exact test de so sánh sự khác biệt giũa 2 tỳ lộ Sựkhác biệt được coi làcóý nghĩa thống kê với p<0,05

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này lã nghiên cứu thuộc dạng hồi cứu mó tã Câc biền sỗghi nhận được đều lây lừ hổ sơ của nhưng sàn phụ dã được ĐCTN Vì vậy, nghiên cứu này không gây tác động tiêu cực cho hất kỳ dối tượng nào Mọi thông tin cùa đối lượng nghiên cứu dều dược giừ bí một, dâm bâo quyền lợi của bệnh nhân đà dược điều trị

De cương nghiên cứucùngdădược I lội dồng khoa học theo chi định cùatrường Đại học Y Hả Nội thòngqua,dámbảo tính khoahọc, thực tể vâ góp phầnvào quá trinhnghicn cứu những biện pháp IX- IN ờ các thai phụ bị RBN