Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu trên bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống năm 2011

Plìát hiện kháng thề kháng phospholipid trên bệnh nhân SLE và mối liên quan giữa các kháng thề với biểu hiện lâm sàng...704.2.1.. 50 Biổudồ 3.10: Tỷ 1$ dương tính cùa cảc kháng thồ kháng

HOÀNG QUỲNH HOA

NGHIÊN cứu MỘT số ĐẶC DIÊM RÔÌ LOẠN

ĐỒNG MAU TRÊN BỆNH NHÂN LU PUT BAN Dỏ

Giâm đốc Trung tâm Dị ứng - Mien dịch lãm sàng BV Bạch Mai, Trưởng Bộmôn Dị ứng Mien dịch lâm sàng tnrờng Đại học Y Hả Nội, người thầy đàtận tình giảng dạy, truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm quỷ báu

về chuyên ngành Dị ứng - MDLS trong suốt quá trinh học tập, đâ tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiộn de tAi nảy

Tôi xinbày tỏ lòng biết em chân thành tới PGS.TS Phan Quang Đoàn

Bộ món Di ửng - Miễn địch lâm sồng trưởng Đại hộc Y Hà Nội, người thày dâ tận tình hướng dẫn, truyềndọt cho tôi nhiều kicn thúc và kinh nghiệm quý báu về chuyên ngành Dị ứng - MDLS trongsuốt quá trinh họctập, dã tạo mọi điều kiộn cho tôi thực hiệnđề tài này

Tôi xinbảy tỏ lòng biết nn sâusắc tới PGS TS Nguyễn Thị Vân

Giỏng viên Bộ môn Dị ứng - MDLS trưởngĐại học Y Hà Nội, dã trực liểp hướng dần, tận tinh giảng dạy và tạo mọi diều kiệncho tôi trong suốt quátrinh học tập cììng như hoàn thành bân luận vãn này

Các bác sĩ và cán bộ bộ môn Dị ứng - MDLS, Trung tâm Dị ứng MDLS dã nhiệt tình giúp đờ, tạo mọi diều kiện cho tôi trong suổt quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này

Ban Giám hiệu, Phòng dào tạo Sau đại học - Trường Dại học Y Hà Nội, Ban Giám dốc, khoa Da liều - Bệnh viện Đa khoa tình Quảng Ninh vảgia dinh đã tận tinh giúp dờ và tạo mọi diều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrinh học tập và hoàn thành bản luận vãn này

Hoàng Quỳnh Hoa

Kínhgửi : - Phòng Sau đại học - Trường Dại học Y HâNội

-Bộ môn Dị ứng - MDLS

- Hội đồng chấm thi luận văn tổt nghiệp

Tôỉ xin cam đoan đã thực hiện quá trinh làm luận vàn một cách chinh xác, nghiêm túc vàkhoa học

Các sổ liệu, kết qua nghiên cứu là trung thục và chưa từng được công

bổ trong bất kỳ công trình não khác

Người làm luận văn

HOÀNG QƯỲN1I HOA

Kháng vitamin K (Anti VitaminK)Bạchcáu

Bénlt nhflnDeroxyribo Nucleic AcidKháng DNA chuỗi kép (Double SI rain-Deroxy ribo NucleicAcid)

Thừ nghiệm miồndịch hấpphụ enzyme gián tiếp (EnzymeLinked ImmunoSorbent Assay)

Huyết sác tó (Hemoglobin)Hổng cẩu

Huyết khối lĩnh mạchKháng nguyên hạch cáu người (Human Leucocyte Antigen)

Tỷ số bình thường hóa quốc lố (International Normalized Ratio)Kháng nguyện

Kháng thôKháng thể kháng nhânKhángdônglupus (Lupusanticoagulant)Miên dịch huỳnh quang

l*hức hợp miỗn dịchThời gian prothrombin (prothrombin time)Lupus ban dó hfi thống (Systemic lupus erythematosus)Ti^u cứu

Tràn dịch mang timTràn dịch màng phổiThời gian thrombin (Thrombin lime)P2-Glycoprotein I

i>Ạ'r VẤN ĐÈ 1

Chương I: TỎNG QUAN.-

1.1 Vài net lịch sử về bệnh SLE 1.2 Nguyên nhân vả cơ chế bệnh sinh .3

6

1.2.1 Nguyên nhân 6 1.2.2 Cơ chẻ bệnh sinh 9 1.3 Biểuhiện lâm sàng 9

1.3.1 Biểu hiện toàn thân 9

1.3.2 Biểu hiện ở da và niêm mạc

1.3.3 Biểu hiện ờ cơ xương khớp 10

1.3.4 Điểu hiện ở thận 11

1.3.5 Bieu hicn huyctI1ỌC11 1.3.6 Biêu hicn ve tim mạch 11 1.3.7 Biểu hiện về phổi 11

1.3.8 Biếu hiện thằn kinh, tâm thằn 12 1.3.9 Biêu hiện tiêu hoá ••••••■••••••••••••••••••••••••••••••••a••••••••••••••••■•••••••••••• 12 1.4 Bieu htcn cợn líìiìì s.'Ltì£*.12 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 13 1.6 Sinh lý dôngmáu 14

1.6.1 Giai đoạn cám máu ban dđu 14

1.6.2 Thời kỳ mở rộng quíi trình cíỉm máu 16

1.6.3 Hoàn Chĩnh nút eẩm máu ban đílu 17

1.6.4 Đông máu huyết tương 17

1.7 Rối loạn dông máu trén bệnh nhân SLE 24

1.7.4 Phân loại

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN CỨU— 34

2.1 Địa diem thời giannghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cửu 34

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bềnh nhân 34

2.2.2 Tiêu chuồn loọi trừ 34

2.3. Phương phápnghiên cứu •4 •«•••«••• 4 4 •••■••••••••■•• •••••«•4 44 4 4 444444 4W4W4V4 44M4 44 4 •••••••• 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 35

2.3.2 Các bước thu thập số liệu: 35

2.4 Xửlýsố liệu •4••••••••••••••» 444444444444444.4444444•44444444444444444B44 44444.4 4«•«4 44 44444«44 2.5 Kỹ thuật khống chế sai số

2.6 Khia cạnh dạo dưccua de tai

Chương 3: KẾTQUÀ NGHIÊN CƯU 3.1 Đạc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số chi số đông máu cùa bệnh 37 37 .37

38

nhân SLE 38 3.1.1 Đặc diem lâm sàng - cận lám sàng 38

3.1.2 Dậc diem một sổ chì số dông máutrênbệnh nhân SLE 44

3.2 Sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid và mối liên quan với rối loạn dôngmáu 52

3.2.1 Sự xuất hiộn và hiệu giá các kháng thể kháng phospholipid 52

3.2.2 Môi liên quan giừa kháng the kháng phospholipidvới một sổ chi số dông mảu•4444 444À.444444444 55 3.2.3 Mối liên quan giũa các khảng thể kháng phospholipid với huyết

khối và bẩt thường thai nghén 44 444444444444444 44 44444444 4 4 4.4 4 4.44 4 4 4 4 4 4.4 4 • 4 4 • 4 55

bệnhnhân SLE 594.1.1 Đặc điềm chung 594.1.2 Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng 604.13 Đánh giá rối loạn dông máu VC lâm sàng và một sỗ chi số đông

máu trên bệnh nhân SLE 664.2 Plìát hiện kháng thề kháng phospholipid trên bệnh nhân SLE và mối liên quan giữa các kháng thề với biểu hiện lâm sàng 704.2.1 Các kháng thể kháng phospholipid trên bệnh nhân SLE 704.2.2 Liên quan giừa lâm sàng và chất kháng đông lupus (LA) trên

bệnh nhân SLE 714.2.3 Liên quan giữa lâm sàng và kháng thể kháng phospholipid trên

bệnh nhân SLE 724.2.4 Liên quan giữa lổm sàng và kháng thẻ kháng Cardiolipin trên

b^nh nhân SLE 7224.2.5 Lien quan giữa lâm sàng vả kháng thể kháng /32GPI trên bệnh nhân

_ • _4.2.6 Lien quan giửa lâm sàng và kháng thê khảng phospholipid nói

chung trênbệnh nhân SLE

Bâng 3.1: Phán bóbệnh nhân theo nhóm tuổi giới 38

Bàng3.2: Tần suất cáctriệu chứngUxĩotiêu chuẩn chẩn đoán củaARA 39

Báng 3.3: Phán bỗ các dẩu hiệu LS thường gặp ờnhóm BN nghiên cứu 40

Bâng 3.4: Đặc điểmmột số xét nghiệmté bào máu củaBN SLE 41

Bâng3.5: Đặcđiểm một sổ xétnghiệm sinh hoá máu của BN SLE 42

Bâng 3.6: Đặc diẻm xét nghiệm sinh hỏanước tiểu của BN SLE 43

Bảng 3.7: Tần xuắl roi loạnmột sổ chi số dông máu ờnhóm BN nghiên cứu 44

Bâng 3.8: Giá tri trung bình mộtsẨ chi số đông máu ở nhổm BN nghiên cứu 45

Bàng 3.9:Tần suất xuẨl hiện huyốt khói trongnhóm bệnh nhân nghiên cứu 46

Bàng 3.10: Vitrí xuất hiện huyết khối ưong nhóm BN nghiên cứu 47

Báng3.11: Liên quan giừa huyết khối với cácchi so XN đông máu 48

Bảng 3.12: Liên quan giữa huyết khối với nống độD-dimcr 49

Bàng 3.13: Tần suất bấtthườngvềthai nghén trong nhóm BN nghiên cứu 49

Bảng 3.14: Tỳ lộ các bẩt thường vềthai nghén trong nhóm BN nghiên cứu 50

Bảng 3.15: Liên quan giữa bầt thường về thai nghén vỏi chi sổXN đôngmáu 51 Bàng 3.16:Liên quan giữabảt thườngVC thai nghén với nồng độ D-dimcr 51 Bàng 3.17: Tản suất xuât hiện các kháng thề kháng phospholipid ở nhỏm bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.18: Tần suắt xuất hiện các type ĩgG, IgM cùa các kháng the kháng Phospholipid ỡ nhõm bệnh nhãn nghiên cửu 53

Bảng 3.19: Hiệu giâ các kháng thể kháng phospholipid ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

Bâng 3.20:1.iênquan giũa kháng the kháng phospholipid vói chi số đông máu 55

Bàng 3.21: Liên quan giữa huyết khối vả bất thường thai nghén vái LA 55

Bâng 3.22: Liên quan giữa huyếtkhối vàbầt thường thai nghén vớiaPI 56

Báng 3.23: Liên quan giữahuyết khối vàbất thường thai nghén vớiaCL 57

Bâng 3.24: Liên quan giữa huyết khối và bat thường thai nghen vởỉ kháng thố kháng P2-Glycoprotcin ——— 57 Bâng 3.25: Liên quan giữa huyết khái vả bắt thường thai nghén vởi các kháng

the kháng Plwspholipid ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••58

Biểu dồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi -giới 38

Biểu dồ3.2: Phàn bố tằn suấtcác triệuchứngtheo tiêuchuẩn ARA 40

Biểu dồ 3.3: Phân bổ những dầu hiệu lâm sảng thường gặp ờ nhỏm BN Biểu dồ 3.4: TẲn suất các biểu hiện ton thương thận trên bệnh nhãn SLE 43

Biỗu đò 3.5: Tần suát rối loợn các chi sổ dông mổu ờ nhỏm bệnh nhãn nghiên cứu .44

Biểu đồ 3.6:Tần suất xuắt hiện huyết khối trong nhóm BN nghiêncứu 46

Biểuđồ 3.7: Tỷ lộ vj tri huyết khói trong nhóm BN có huyết khối 47

Biểu đồ 3.8:Tần suất biểu hiện bất thường về thai nghén 49

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ câc biổu hiộn bất thường về thai nghén 50

Biổudồ 3.10: Tỷ 1$ dương tính cùa cảc kháng thồ kháng phospholipid ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 Biểu dô 3.11: Tỷ lộ dượng tinh các type IgG và IgM cùa các kháng thể kháng phospholipid ở nhỏm bệnh nhàn nghiên cứu 53

OẶT VÁN ĐÈ

Lupus ban đỏ hẹ thống (SLE) là một bẹnh viêm hệ th«5ng có cơ ché tự miỗn nguyên nhan chưa rõ ĐẠc trưng trôn phương diộn sinh học bàng sự sànxuất các tự KT chống lại một số thành phán của nhân Trên lâm sàng biổu hiộn tổn thương nhiỂu cơ quan nội tạng, có những đợt tiCn triển nặng xcn kẽc4c dợt lui bỌnh Bổnh chù yếu gặp ờ nữ và nhiêu nhít là độ tuổi sinh đê tuy nhiỗn nam giói, trẻ cm và người già củng có thẻ mắc bộnh I4Ị

Cùng vúi sự tiủn bộ cùa y học ngày càng phát hiẹn ra nhiẻu cđc bấtthường mién dịch học cùa bẹnh: kháng thổ kháng nhũn, kháng thể kháng DNA chuối kép khảng tố bào kháng phân lử, cúc phức hợp mièn địch lángdọng, sự hoạt hóa bổ thổ Với các bíú thường miỗn dịch như vây, lupus ban

dỏ hê thống có thổ cơi là diốn hình cùa những bênh hộ thđng kháng dạc hifiu

cơ quan Theo quá trình tiến triển bênh có thẻ gay tổn thương lất cả các cơquan trong cơthô, từda- niôm mạc, xương-khớp đốn loàn bộCÁC ca quan nội lạng: tim.phổi gan thận, thán kinh, cũng như hộ máu 111.141

Trong các biểu hiện lâm sàng cùn bệnh SLE thì biểu hiện về mâu gặp khá phổ biến 85%, có thẻ giâm một, hai hoặc cù 3 dòng té bão máu

Thiểu máu gặp ờ 70% các bệnh nhân SLE, thường là thiếu máu nhược sẳc hay thiểu máu huyết tán với testCoombs dương tính

Giâm bạch cầu < 4000/mm3 gặp trong 50% các trưởng hợp, dặc biệt ởnhũngbệnh nhân cósol

10% số bộnh nhân có giâm tiểu cẩu < 50000/mm’ gây hội chứng xuầl huyết Các biểu hiện này có thể vừa là bicu hiện khởi phát, vừa là biểu hiện trong dợt kịch phát

Ngoài ra còn gập rỗi loạn các thành phần đông máu gây huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, gây ra cảc bién chứng do tắc mạch, các bẩt thường về thai nghén [12)419], [31], [52].

TrCn thố giới dã có nhiẻu công trình nghiên cứu của các tác già vé những rối loạn dồng máu trên bộnh nhân SLE

Ở Viẹt Nam lừ nam 1970 đã có nhiổu công trình nghiên cứu vé SLEdược thực hiẹnồ nhiẻu chuyên ngành khác nhau như : Nọi khoa, Da liêu, Dư -MDLS huyối học Trong dó nhiêu đé lài nghiên cứu vd các biếu hiộn lftmNàng, cạn Lim sàng cùa bỌnh nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào đi sâuđánh giá vổ những rối loạn đông máu irên BN SLE Đổ góp phần nghiên cứusâu hơn vẻ những đặc diêm rối loạn đông máu trên BN SLE, chúng tôi tiếnhành dè tài : “Nghiên cứu một số đặc điểm rõi loạn dòng máu trên bệnh nhân lupus ban đò hẹ thông năm 2011” nhằm 2 mục liêu:

quan với rối loạn đóng mâu.

Osler (1849 - 1919) là người có nhiổu nghiên cứu vé lổn thương nội tạng cùa SLE Ôngđã môtà bênh cành lâm sàng của SLE gổm các biêu hiên : tổn thương da viớm khớp và tổn thương nội lạng, trong dó quan trọng nhất làcác biíu hiộn tiỡu hoá, viêm nôi lâm mạc, vióm ngoại tam mạc, viCm cầu thậncííp và chây máu nicm mạc miộng Osier cho rằng “sự lứi phái” là nót đạctrưng của bệnh Các dợt cấp có thẻ xuât hiện theo từng tháng hoặc cách nhaumột giai đoạn dài hơn vùcó các dợi capcố Ihíĩ’ không xuất hi$n lổn thương da [36], [38], [56],

Nam 1872 Kaposi dà mô tà bênh với các triệu chứngđiển hình Trôn cơ

sở đó ồng dã chia tổn thương da trtn bệnh nhân SLE làm 2 loại: Thè bênh có tổn thương da đơn thuíin khu trú và thè bônh dạng tổn thương da lan toả với cúc dién biến cấp tính hoặc bán cíp Ông dâ mờ lủ lình trạng nặng nổ cùadạng lan toà, Irong dó bệnh diỗn biến ngát quăng xen kê các dợt lui bệnh vớicác đọt nâng lên, ngoài các tồn thươngtrên da cồn có các lổn thương phổi hợp cùa nhiổu cơ quan như thíin kinh, hẹ thống huyết học, khớp thân kèm theo bỌnh nhân có sốl dai dầngmà ông gọi dó là lình trạng sốt nhiỉm dộc (8], [56]

Nam 1891 Bcluiicr và Dogcn nhận tháy ở thổ cáp lính cùa SLE bộnhnhan có Ihổ hị từ vong nhanh chóng do các biến chứng ở lim, phổi, thíỊn họthông huyết học, thân kinh Nâm 1900, những trường hợp Lupus cố địnhdạng đĩa và những trường hợp có tổn thương ở nhiêu cơ quan nội lạng diổn biến năng đãđược phân bifit hoàn toàn dựa trôn Lìm sàng (29], (54],

William - một bác sĩ người Canada đâ dược thực hiện nghiên cứu kéodùi từ 1885 đốn 1909 và đãdưa ra những mổ tà cụ thở các bifi'n chứng nội lạngcủa nhiêu (lạng SLE Trong nghiên cứu này, lãn đâu lifin tohn bô các biếu hiệnlâm sàng cùa SLE dă được phác thào Ông cũng là người có công díiu trong vific nghiõn cứu cơ chố viêm hfi thống mạch cùa SLE và dưa ra một khái niệm SLE không chi cóthương lổn ngoài da 119], (38}

Kcil.H (1940), Moorc và Luic (1944) dã phát hiẹn ra hiện tượng dương tính giả với phàn ứng huyết thanh chàn đoán giang mai ờ nhiổu bênh nhân mà hiên tượng này cũng đã dược cđc lúc già quan sát nhiổu năm trước khi bệnhnhan có bifiu hiện lAm sàng cửa SLE (381-

Nồm 1942, Klemperer và Bachs dã nghifin cứu bfinh lupus theo hướng của cđc bệnh Collagcnoscs

Đến năm 1948 Hargraves và các cộng sự dã có một dóng góp lo lớntrong công cuộc tìm kiếm nguyên nhân bẹnh khi phát hiện ra tế bào Lupus(LE) hay còn gọi là lố bào Hargraves trong máu bênh nhân SLE Sau dó mộtnỉim (1949) Hascsrick díĩ chứng minh sự có mill cùa một yốu lô' gọi lù yếu tốHascrick (yúu tố LE), bân chít là một yếu lô thổ dịch lưu hành một gammaglobulin kháng lại cúc thành phần cùa nhan vù có thẻ tạo nôn lú bào Hargraves mộtcách thụ đông [9], (31]

Trong nhửng nảm 50, việc sử dụng rộng rãi kính hiển vi huỳnh quang

dở phát hiện các PHMD và bổ thổ dã tạo diổu kiêncho Ccpcllini Seligman lìm

ra KT kháng DNA bằng MDHQ ờ bfinh nhan SLE vào năm 1957, đay cũng là

một cơ sờ giúp chứng minh cho giả thuyết vé hìộn tưựng lự dị ứng Vào nam

1966Tan và các cộng sự dà chứng minh ràng KT kháng DNA là một enzym miứn dịch Sau dó bang phương pliáp MDHQ và cnzym các KT trong huyếtthanh người bênh SLE dán được khám phá Đây là bàng chứng khảng địnhSLE là một căn bênh tự miẻn Và cũng chính từ các phát hiộn trốn đâ nângcao khả năng chẩn đoán chính xácvà phân loại SLE cũng nhưmởra hướng dimới cho viộc nghiCn cứu SLE [41 |38J

Sự phô biến và tỷ lẹ mác bỌnh SLEkhác nhau giữa các chùng tộc và cácvùng dịa lý ở Mỹ tỳ lọ bệnh lưu hành tù 15 - 50/100.000 dân, ờ các vùng kháctrôn thếgiới : Anh 12/100.000 dân, ở Thuỵ sỹ 39/100.000 dân [28J SLE gạp chù yốu ở phụ nữ (90%), ở người lớn tỷ lẹ mác bẹnh giữa nữ và nam thay dổi

từ 8/1 đến 13/1 Tỷ lộ mấc bệnh người da đen cao hơn người da tráng nhíít làngười Mỹ góc Phi, tuổi mác bộnh chù yốu từ 20 - 40 138], [39], [48]

Từ năm 1958, liêu pháp corticoid dược úng dụng dể diổu trị SLE Mặc

dù không phải là thuốc điều trị nguyốn nhân nhưng corticoid đã làm thay dổi dđng kè tiân lượng cùa các bênh nhân SLE, kéo dùi cuộc sống bênh nhan đạcbiũt là các bộnh nhan cổ tòn thương nội tạng và dã trở thành một trong nliữngthuốc chính trongdiéutrị quàn lý bênh nhũn SLE [16J, [39]

Mạc dù SLE dủ dược nghiên cứu lừlau trên thố giới, nhưng dến gân cuối thế kỳ 20 SLE mới được quan tâm nghiên cứu lại ViỌt Nam Vào những năm

70, LC Kinh DuỊ cùng cộng sự dà nghiên cứu những biêu hiẹn lam sìlng và xem xót một số biến dổi sinh lìọc cùa bệnh, dậc biột áp dụng KTKN trong chàn đoểnSLE Nâm 1985 Nguyên Thị Laidã có nghiên cứuvédặc diổm lâm sàng và một sỏ xét nghiệm cùa bộnh nhân SLE Nỉlml988 Đõ Kháng Chiến có nghiên cứu vồ một số dặc diêm lâm sàng và iniỗn dịch trong viêm cíiu thạnLupus Các nghiên cứu cùa Nguyên Quốc Tuâ‘n(199l) và Nguyỗn Xuân Sem (1995) đà mo là dạcdie’m lam sàng và mổi lien quan với các xét nghiêm miẽndịch Niìm 1999 Đỏ Thị Liẹu, Nguyỏn Thị Bích Ngọc đã có nghiên cứu vấn dề

chill đoán SLE, viftm cáu ihẠn SLE và những biến đổi cơ bân vổ đápứng miẻn dịch trong bệnh SLE Nàm 2004 Nguyên Huy Thồng dã có nghiên cứu vổ chẩn đoánsớm và kõì quàđiứu trị lupus ban dó họ thống Vạy tại Viột Nam đã

có những nghiôn cứu mô tả lâm sàng cùng như hước dđu tìm hiòu các rối loạntrong SLE12].[12], [14] 1161, [19], 121]

1.2 Nguyên nhân và cơ ché bệnh sinh

ỉ 2.1 Nguyờt nhân

Cho den nay nguyên nhãn gây bệnh SUB vồn chua dược biết rõ Tuy vậy phần lớn các nghiềncứu đa gợi ý ràngcác yểu tó như: di truyền, hormonegiới tính vâ môi trường cũng như các rối loạn điều hoả miễn dịch ở từng cáthe gây ra các bẩt thường VC dảp ứng miền dịch dóngvai trỏ quan trọng trong bệnh nguyên SLE

Ị 2.1 1 yểu tố dì truyền

Một trong những bàng chứng VC vai ưò của yêu lổ di truyền trong nguyên nhãn sinh bệnhSLE là tỳ lẽ nức bệnh khác nhau giữa các chùng tộc,người da dcn caohơn người da trồng [38], [39], [61] Eroglu và cộng sự thầyràngtý lê cùng mắc SIX ờ trẻ sinh dôi cùng trứng cao gấp 8-10 lần so vớitrỏ sinh dôi khác trứng [ 15], [52]

You tổ di truyền được mô tả rò nhất là tinh trạng thiếu hụt các thànhphấn cùa bồ the, dặc biệt lã C2, C4 quy định bộ gcn dồng hợp lửgây ra nguy

co SLE rất cao dã đưục chứng minh trên lâm sàng Nếu ở dạng dị hợp lừ thỉ làm tang nguycơ SIX [ 1S]

Một trong những yéu lổ dược đề cập nhiều lá yêu tố HLA (Human Leucocyte Anligcn) Cảc nhà nghiên cứu đâ chi ra ràng dạng đom gen củaHLA lớp II bao gồm HLA DQ beta : *0301, ’0302, HLA DR2, HLA B8 là nguy cơ gây bệnh SLE [6], [7],39], [61]

Ị 2 1.2 yếu tồ mỏi trường

Trong sổ các tác nhân kích thích sự hoạt động của bệnh SLE tia cực tím nổi bật len là một tác nhãn dirợc chắp nhộn rộng rãi bởi trên thực té lâm sàng các bệnh nhân SLE có triệu chứng nhạy cảm với ánh sáng chiêm tỷ lộlớn Cơ chế được các nhà nghiên cứu đua ra là : tia cực tímgây ra sự cámứngEpìtop KN trong da, sự giải phóng các thành phần nhân khi các tẻ bào da bị huỷ hoại hoặc làsự rối loạn kiểmsoát của các tếbảomien dịch trong da

Khái niệm SLE dothuốc Sulfamid dược B.J.Holimnn dưa ra năm 1945.Một sẲ loại thuốc gây ra SLE hoặc cốc hội chứng tương tự nhu SLIà dược gọichung là SLE do thuốc như: hydralazin procainamide, isoniazid, thuốc chổng

co giật [15], [36J

1.2.1.3 Yếu tổ nội tiết

Các nghiên cứu dịch te đã dua ra một nhận xét ràng tỷ lê SLE cao hơn ờ phụ nữ dặc biệt là ỡ độ tuổi sinhdẻ Kết quâ liên quan den sự vượt ưội đãng kêcùaestrogen và sự thiêu hụt androgen trong sinh bệnhhọc của SLE (ỉ 5], [36],

Cảc hormone giởi tính với tinh chất diều hoà mien dịch của estrogen cổtác dụng kích thích mien dịch nôi chung và liên quan den sự hình thànhKTKN dồng thòi cótác dụng trên hệ thống mien dịch tề bảo Các Androgen

có dặc tinh ức chể miễn dịch, dối kháng với một sổ tác dụng kích thích của estrogen lien quan den miễn dịch dịch thề Tình trạng rối loạn hormone giứitính cỏ thể ánh hường den sụ hoạt dộng và biểu hiện bệnh thông qua các tácdộngđiều tiết mien dịch [15J, [38], [52J

• Rối loạn miendịch dịch thể

Ycư tố dặc trưng nhất trong bệnh tự mien là xuất hiện các tụ KT Do một nguyên nhân nào đó cơche kiểm soát miền dịch dối với sựdung nạp KN

của bản thân bị phá vở, các KN nảy trớ thành lạ dối với các tề bào miỗn dịch của cơ the và cơ the sàn xuất ra các tự KT chống lại cảc KNđố.

Kháng the kháng DNA chuỗi dơn và chuôi kóp trong đó KT kháng DNAchuỗi kép (Anti - DsDNA), Anti Sm dượccoi là đặc hiệu cho SLE

Các tự KT khác gây tổn thương ở các cơ quan tương ứng khác như : kháng phức hệ protein gán ARN, kháng histon, khảng cardiolipin, K.T kháng màng hồng cầu, tiềucầu gãy bệnh cânh đa dạng của SLE

Sự két hợp giữa tự KT với KN tương ứng sỗ tạo nên PHMD Các

PlIMI) này làng đọng tại tô chức và hoạt hoá phản ứng viêm gãy hụp, tắc,hoại tử mụch máu, gây tổn thươngcầuthận PI-IMD hoạt hoá hệ thống bồ thể,

cố định bổ thế trên màng tể bàodíchvới hậu quà làtiêu tế bảo Việc bổ thể bị tiêu thụ trong quả trinh tiến triển của bệnh đà cho phép định lượng bổ thể dểdánh giá mức độ vả tiến triền cũabệnh [391, í 54],

* Rối loạn mien dịch tế bão :

Trong SI.E có giảm số lượng T ức chế (Ts) và rối loạn một số dòngLympho khác, só lượng Lympho TCD4 vả TCD8 giâm nhưnghoạt tỉnh củaT

hỗ trợrrcâm ứng tàng trong khi hoạt tinh T ức chể/T dộc giảm [39], [54]

Rối loạn trên cùa diều hoà mien dịch tế bào làm tủng sinh và tâng hoạt tinh các lympho B, tăng sân xuất ra các KT chống lại các KN khác nhau của

cơ thẻ

1.2 Ị.5 Yếu tổ nhiễm khuẩn virus

Các tảc nhân nhiễm khuẩn cỏ thể đóng vai trò khởi phát bệnh Tuy nhiên đây chi lã yếu tổ dóng vui trô tạo thuận lợi chứ không phải là nguyên nhân của cán bệnhnày

Các nghicn cứu trên động vật thi nghiệm chi ra rằng các bicn the virus

cỏ thể gây ra những hiện tượng giống như SLE Nhtmg chođến nay vẫn chưaphân lập dược virusở bệnh nhân SLE [15], [38], [64]

1.2 ĩ (ĩ Mội sổ yẻu tổ khác

Các trường hụp SLE phứt sinh từ hậu quà của các tác động vật lý, hoâhọc hay các chấn thương về thể chấu sang chấn tâm lý gặp tương đổi phồ bỉcn trong thựctiễn lâm sàng, cỏ thể nhận thấy các yểu tô trên có sự liên quan với

hộ thống thần kinh, nội tiết và miẻn dịch cũa cơ thể, tuy nhiên mối quan hệgiữacác yều tố này với bệnh SLE vẫn còn mang tinh chất suy đoán [15], [38]

Do rối loan chức năng của lympho T, dặc biệt lả của Ts dẫn dun tăng sinh và tâng hoạt hoá lympho B sản xuất ra cảc tự KT chống lọi các KN khác nhau cùa cơ thể Sự kết họp tự KT với KN cơ thề có thể trực ticp gây tổn thươg các cơ quan thông qua sựhoạt hoá bổ the Ngoài ra PI 1MD có thể lắngdọng tại tổ chức vàgây rd lốn thương tại chồ [15], [38],

1.3 Biểu hiện lâni sàng

1.3 ỉ Ricri hiịn tnửn thĩìn

Sốt xuất hiện trong 95% số bệnh nhân, ở Việt Nam tỷ lệ nảy là 82% •83%.Thường sốt nhẹ 37,5°c - 37,6°c, nhung cũng có trường hợp sốt cao den39°c sổt kéo dài không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chửng toàn thân nhưgầysút, mệt mỏi, kém ăn [ 1 ], [ 12J, (34], (39]

ỉ.3.2 Biểu hiện ở da và niêm mạc

Dicn hỉnh lâ ban dò hình cánhbướm ỏ mặt, gậpkhoáng 50%số bệnh nhản Ban dạng mảng phăng hoặc gồ lên mặt da khu trứ ở 2 bẽn cảnh mũi, gò má vàdưới câm Có thề gập ban đỏ ờvùng trước ngực, lưng, lòng bàn tay [ I ], [34], (39]

ì

Ilinh ánh ban đó ử niặl và lòng bàn tay

ỉlỉựnh nhũn nử i8t diều trị tụi TT Di ứng - MDLS, thảng 5/20! Ị)

Ban dạngđĩa gặp ở 5%số bộnli Iihãn [39|

Loét niêm mục gặp khoang 30 - 40% Iruờng họp [39], |6I|

I ki nhạy cảm với ánh sánggẠp khoảng 60 70%sổbộnh nhản [39],[62|.Rụng tóc nhiêu mà không tìm thảy nguyên nhân 11 ] |34|

Ilội chúng Raynaud gộpờ khoảng 20% trưởng hợp 134], |39|, [611

l)au khớp, viêm khớp có thể gậpò 95% số bộnh nhãn SI lí đau các khớpnhó vả vừa thường dau di chuyển tìr khớp này sang khớp khác, không gày tồn thương xương, không biến dụng khớp dáp ứng tốtvới Corticoid 111 [12], (39Ị

Dau co thường gộp trong cảc dợt câp cùa SLE hoặc thứ phât sau diều trj conicoid hay thuóc chống sẲl nét kéo dãi Cổ the do viêm cơ thực sự vớibiều hiộn tangmen cơ thâm nhiễm bạch cầu đa nhân quu sinh thiốt

Hoại tử xương do thiếu máu cục bộ gặp 5% số trưởng hụp hay ở vị triđầu xươngdùi, mâm chày, mát cá Biểu hiện này có thề do viêm vi mạch hoặc thứ phát do corticoid 111,112], [39| [64],

I oàng xương cục bộcỏ thẻ do diều trị corticoid kớo dãi

ĩ 3.4 Biiu liiội ừ thận

Đây là một biều hiộn quan trọng của bộnh SLE Bệnh nhân thường bỉcuhiện phù,đái it, protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, hay các biều hiện rầm rộcủa Hội chửng thận hư, vicm cầu thận, suy thận Biểu hiện nảy có thế thấy ở

70 - 90%các trường hợp tuỳ tác già [12], |39], [64]

1.3.5 Hiểu hiện huyết học

Trong câc biểu hiện lâm sàng cùa bộnh SLE thi biểu hiện VC máu gộp khá phổ bicn 85%, cóthể giâmmột, hai hoặc cã 3 dòngtề bãomáu

Thiếu mâu gặp ở 70% các b£nh nhân SLE, thường lá thicu máu nhược sác hay thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tinh

Giâm BC < 4000/mmì gặp trong 50% các trường hợp dác biệt ừ những bệnh nhân có sốt

10% số bệnh nhân có giảm TC < 50000/mm3 gây hội chứng xuất huyết.Các biểu hiện này có thể vừa lả biểu hiện khới phát, vừa là biểu hiện trong đợtkịch phát

Ngoài ra còn gộp rối loạn cácthành phần đông máu gây huyết khối dộng inạcli hoặc Lĩnh mụch, gâyra cácbiển chúng do tẮc mạch [12], [16],[19],[39Ị

Ị.3.6 Riếit hifn về tim mạch

Biếu hiộn tim trong SLE chiếm 46% các trường hợp có thể gồm viêmmàng ngoài tim, viêm cơtim, viêm màng trongtim, TDMTvàbệnh mạch vành

Viêm Úc tĩnh mạch, động mạch xảy ra khoảng 10% sổ bệnh nhân SLE [38], [39], [61Ị

1.

3.7 BìluhỉỊn vểphổi

Biểu hiộn ởphổi xâyra khoảng 50% sổ bệnh nhân SLE Trong dỏ viêmmàng phổi, TDMP hay gặp nhất Viêm phổi kè, tãng áp dộng mạch phổi ilgỹp hơn

Hội chứng xuất huyết phố nang (Goodpasture) hiếm gộp nhưng điềnbiển nhanh,nậng và gãy từ vong nhanh (38], 139], [61].

Biểu hiện thẩn kinh như liệt nửa người, liệt một chi hoặc biểu hiện đaudầu,co giật kiểu động kinh toàn thểhaycục bộ,viêm dây thằn kinh ngoại biên

Biểu hiện tâm thẩn gập khoảng 20% số bệnh nhân Có thể thất loạnthẩn cầp như ý thức mù mờ, hoang tường, ào giác, hay mạn tính như trầm câm, tâmthần phàn hột [12], [39], [62],

Ị 3.9 ĨMỈU hỉện tiên haả

Thường gặp nhất lả các triệu chửng về dạ dày, ruột như nôn ia chây, đau bụng, khỏ tiêu Biểu hiện nặng nhầt là cháy máu tiêu hoãhay thủng ruộtvới các triệuchímg nhưdau, ia phândcn và lụt huyết áp thường phâi cấp cứu

Một số trường hợp có giâm như dộng ruột, viêm tuy cấp và viêm tuyếnnưỏc bọt [12], [16], [39],

1.4 Ilicu hiện cận lâm sồng

Kháng thề kháng nhân (ANA) dương tính Dây là một xét nghiệm cỏ

độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao với SLE ANA cỏthề dương tính ởngười cao tuổi, một số bộnh lự mien khác, nhiem virus, viêm nhiêm mạn tính

và một số ít trường hợp do thuốc [38], [39], [47], [61]

Kháng thể kháng chuồi kép (Anti Ds - ĐNA) vả kháng the kháng Smith (Anti - Sm) cỏ giả trị dạc hiệu tương dổi caovới SLE [38], [39], [47], [61]

Giâm bố thể 03, 04, CHSO cùng cỏ giá trị trong chần đoán SLE, nhất

là trong giaiđoạn cấphoặc lupus thận [28], [29], [37], (68),

Giâm HC, giảm BC, giâm TC riêng re hoặc giâm câ ba dòng, tốc độ máu lắng lãng cao

Các rối loạn về sinh hoá nhu AST (sGOT), ALT (sGPT) tùng không liên quan đen bênh lý gan khác.

Các trường hợp có viêm tuyén nước bọt viêm tuy cap có amylase máutãng cao

Các trường hợp SLE cỏ tổn thương thận: cỏ protein niệu, HC niệu, trụ niệu Khi có suy thận thì urê, crcatinin máu lăng, albumin máu giảm, cỏ thể

rối loọn diện giải

Các xét nghiệm chần đoán hình ânh: siêu âm, X quang, CT Scanner,MRI,dỉộn tâm dồ phát liiộn cAc tồn thương tim, phổi, n3o, bụng

1.5 Tiêu chuần chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE dược khởi xướng năm1944 Nàm 1971, hội thấp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR) dã đưa ra 14 tiêu chuẩn chần doán SLE

Năm 1982 rút xuống còn ỉ 1 liêu chuẩn Nãm 1997, hội nghị /\CR dã sửa lại

một số tiêuchuẩnchẩn đoán [8], 42]

TiCu chuàn chân đoán SLE của ACR năm 1997 bao gổm:

(5) Viêm khớp'. ít nhất 2 khớp ngoại vi

(9)

TCclOO000/ mm3

(10)

(ỉ ỉ) Khổng thể kháng nhàn: AN A ở hiộu giá bất thường

ỉ

Chân đoán xđc định khi có 4/11 tiéu chudn trên với độ nhạy 98% độdặc hiộu 96%.

1.6 Sinh lýđông máu

Đỏng máu (Hacmostatis) là một quá trình sinh lý baogổm toàn bộ những phân ứng xảy ra sau một lổn thương mạch máu Dưới những diổu kiỌn sinh lýbình thường, những yếu lô quyờt định cho dông máu được diổu hoà nghiCm ngải dô đảm bào cho máu luôn à trạng thái lòng, lưu thống trong lòng mạch Khi có lổn thương mạch mốư những yếu tố đông máu được diổu chỉnh dế dỉíp ứng một cách nhanh chóng và có hiộu lực tạo nén một nút câm máu tại nơimạch máu bị tổn thương, bào vộ ngân ngừa mất máu Những quá trình bệnh lýlàm biến dôi cơ chế đông mđu bình thường, làm mat cân bàng giữa hộ thống dòng máu và hộ thống kháng dòng, giữa quá trình dông máu và quá trình tiêusợi huyết sẽ dãn dến những hâu quà trái ngược nhau, hoẠc là giâm dồng g:lychày máu hoác là tăngđông hình thành huyết khói gây tắc mạch 113]

Quá trình dỡng máu diẻn ra qua 3 giai đoạn chính:

Giai đoạn cdm máu ban đàu (primary hacmostatis): là giai đoạn tạo thành nút liỂu câu

Giai đoạn đông máu thứ phát hay giai doạn đùng máu (secondaryhacmostatis or coagulation): là giaiđoạn tạo thành cục fibrin

Giai đoạn liôu sợi huyết (Fibrinolysis): lù giai đoạn tan cục sợi huyết, phụchói sự lim thông của mạch mdu

1.6 ỉ Giai (ỉơạn cẩm má a ban <fáu:

Khi Ihành mạch bị lổn thương lạp lức xảy ra quá trình câm máu bandầu, trong giai đoạn này có vai trò cùa liêu cầu, thành mạch và một sẠ yếu tốcùa huyết lương (các protein kết dính)120], 123], (25], [57]

- Iliộn tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị lổn thương, những kích thích dau từ nen tổn thương làm co cơ trơn cùa thành mạch, làm giảm

lượng máu thcríi ra ngoài Cỡ mạch còn đo cơ chố thổ dịch : tế bùo nội mạc nơi mạch máu bị tổn thương giải phóng ra chAt angiotensin II, liẻu cđu dược hoạt hoú và giải phỏng ra serotonin, thromboxan A2 là những chat gay co mạch II 11,(18], [20],[57].

- Kết dinh TC vào các thảnh phán dưới nôi mạc: khi thành mạch bị lổn thương, làm bộc lộ các sợi collagen, màng nén vi sợi, cha't chun là diổưkiêncơ bản chohiộn lượng dính và ngưng tạp xây ra Hiêntưựng kết dính này

lù do lực hút tĩnh diộn: TC có điỌn lích âm vì có nhiêu acid sialic ở màng đa dính với nhóm amin (-NH2) của collagen cd điộn lích dương Sựkét dính này xày ra lức khác, không cân có calci và các yếu tố dông máu trong huyết lương

Ngoài ra các yốu lố vonAVillchrand (dược lạo ra lờ tế bào nội mạc và màu TC), cũng như các yếu tố GPIb, GPIIb/IIIa (ở màng TC) cũng tham gia tích cực vào sự kết dính cùa TC vói collagen dưới lởp tố bào nội mạc Yốu tốvon-Willebrand dã trờthành “chất keo sinh học” gán két các phân tử GPIb và GPllb/llla cùa TC với collagen qua các vị trí dính Ngoài ra TC còn gắn k£i với câ một SỐ thành phân khác, đặc biCi vẻn microfibriii (vi sợi) đo phan tủ microfibrin có nhiêu diêm vé cấu ink- khá giống với von-Willcbrand.Collagen cQng là mộtyếu lổkích thích sự ngưng tâp TC

Sự kẽt dính TC xây ra lức khắc này khởi dâu cho một hoạt dộng câmmáu hốt sức ríỉm rộ: ngay sau dó sẽ xây ra hiộn tượng ngưng tâp, thay dổi hình dạng và phóng thích ra tát cả các thành phán bên trong của lớp TC đáu liôn này [20], [231, [24]

- Hoạt hoá quá trình dõng máu: ngay lừ khi thành mạch vừa bị lổn thương thìquá trình dồng máu lẠp tức dược khời dộngtheo 2 con dường :

+ Ngoại sinh: do viẹc giải phổng ra thromboplastin từ mô bị tổn thươnghoặc lừ các hóng cáu bị vỡ dotiếp xúc với bố mật lạ

4- Nội sinh: đó là sự hoạt hođ yốu ttí Xlla theo một cơchố mà hiộn nay chua biốtrõ

i

Thác dông máu dược khởi dộng và được tiếp sức ihôm bời sự phóngthích ra yốu lố3 TC từ hoạt dộng dính, ngưng tftp và phóng thích cùa các TC vừa dược hoạt hoú [13], |20].

- Vai trò cùa thromboxan A2: là một chai gây ngưng tạp TC rất mạnh Lúc đáu là nhờsự “hoạt hoố TC” các men cùa hộ thống ống TC (nhưcyclo -oxygenase, thromboxan synthetase) sỗ xúc tác chuyển acid arachidonic thànhIhroinboxan A2 Sau dó ten cạnh con dường này thì côn do lượng ADP, thrombin câng ngày càng nhiổu cho nên Ihromboxan A2 lại càng dưực tạo ranhiồu hon nữa [20], [22]

- Vai trò cùa ADP: ADP được cung câp chù yếu từ 2 nguón, ngoại sinh(từtổ chức và hóng cầu bị vỡ), nội sinh (từlièu cẩu khi dính vàocollagen, visợi rồi phóng thích ra ADP chính là yếu lố 13của TC)

ADP dàcùng calci và yốu lóvon*Willebrand dể lạo ra một cííu nổi dính các TC với nhau

Sự có mạt cùa ADP đi ức chế quá trình Ihoííi hoá cùa ATP, dản đốn TC không cỏ dù nang lượng nôn dâ kết dínhvới nhau

Đậc biệt ADP với vai trò như một “chất kích tập” dã hoạt hoá phospholipase dổ thúc dẩy cho sựchuyổn các phospholipid màng thành acid arachidonic, saudó là nhờ sựtác động của các men trong hẹ thông ống TCđổtạo ra Ihromboxan A2 [13], [20], |23J

- Vai tròcùa thrombin:

Nguổn gốc: lúc díiu chủ yếu lít từ con dường đổng máu ngoại sinh,nhưng càng vẻ sau khi dã có yếu ló 3 TC thì thrombin được bổ sung chù yếu theo con dường dông máu nội sinh TC càng dính, cùng ngưng tạp và phổngthích càng nhiéu thì lượng thrombin tạo racàng nhiéu

Tác dụng: Thrombin sẻ lác dộng lên yếu lố 5 TC gây ra sự ngưng tạp.Thrombin cùng góp phân cho sự thúc dây chuyển ATP thành ADP Đặc biệt

Ihrombin còn gùy ra sự phóng thích các thành phđn còn lại của TC mà trước

đó còn chưa được phóng thích hết như các men hcxokinasc, p glucuronidase,protein, lipid, adrenalin và noradrcnalin làm tang hiệu lực tác động của thrombin (5], [13], [20]

Nút cám máu dã dược tạo ra nhưng còn nhò và chưa bổn vũng, vẻ sau

do hiộn tượng ngưng tạp TC càng ting lên nôn nút TClo kn đổng thời nhờ cóhiộn lượng co cục máu nôn nútTC mới trỏ lôn chác và ổn (lịnh hơn

Các yốu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC (phải lành mạnh

và còn nguyên vẹn các thành phán) và huyốt tương (cung căp nhiổu thành phàn tham gia vàosựcocục máu)

Kết quâ của những quá trình trCn là tạo ra nút TC hay “nút trắng” Đốivới VỐI thương nhò, nhờ nútTCmáu cóthổ ngừng chày, dối với các vết thươnglớn hơn, nút TC tạm thời bịt kín chỏ tổn thương, sự cíỉm máu dược thực hiênnhờ quá trình liốptheo - quá trình dổng máu [18], [20]

ỉ 6.4.1 Các yếu tở'dứng máu

Trước đầy người ta cho rằng có 12 protein trong huyết lương tham gia vào quá irình dông máu và dược Uỷ ban danh phápquốctế (1954) dật tên cho các yốu lố đó King các chữ số la mả vẻ sau đã có sự thay dổi, một số yếu tố

dã bị bỏ đi (như các yếu lố 111, IV VI) vì không tương ứng với một protein riêng biọt nào; nhưng bẽn cạnh dó thì lại có một sốyếu tố khácdưục phát hiênthêm (như prckallikrcin, IIMWK)

t

(181.120] 123]

Dưới clay lù bàng cđc yếu tứ dông máu vốn các đạc đtém cùa chúng

Yếu tỗ

Nóng độ trong IIT (mgtal)

Diện di Chức năng Nùadùi

Síing

Nơi sàn KUâ't

Phụ thuộc K

Yếu tố I

(fibrinogen) 150-4«) p globunin

Cơchâtđông máu 90 giờ Tếbào gan KhônglỲốutỐU

zymogen 40 giờ Tí bào gan Không

Yếu tô XII

(1 lagcman factor)

0.4 p globunin zymogen 48 - 52 giờ TỐ bào gan Không

Yếu tô' XIII (fibrin

23 aglobunin Đổng yốu tố 63 ngày Tế bào gan Không

r,HMWK (high molecular weigh kirn nogen) kininogen trọng tượng phán tử cao.

Một số yêu tố dông mđu trẻn có đặc dièm tương lự nhu nhau, vì thế chúng dượcchia thành 3 nhóm (13]:

- Nhóm 1: gốm các yờu tố I V, VIII, XUI, những yếu lổ này chịu tácdộng của thrombin, mâì hoạt tính trong quá trình đông máu

- Nhóm 2: (nhóm Prothrombin) gổm các yếu tó II, VII, IX X có đặc điổm chung lủ cán vitamin K đổ tổng hợp dôi hỏi Ca** tronghoạt ho.4, không

bị tiêu thụ trong quá trinh dông máu nôn có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tốLI), bẻn vững và tổn tại trong huyết tương lưu trữ

- Nhóm 3: (nhóm liếp xúc) gổm yếu tổ XI xn prekallikrein, là những yốu tó không phụ thuộc vitamin K, không dòi hòi Ca** ưong qúa trình hoạthoá, bén vững và tổn lại trong huyết tương lưu trữ

Quá trình đồng máu diẽn ra trong cơ thê mạnh mẽ, nhanh chóng được

ví như một dòng thác Dòng ih.ìc dông máu xây ra là kết quâ của sự hoạthoátheo chuôi, từ các liền yếu tố dõng máu (zymogen) thành các enzym hoạt hoá Mỏi enzym xúc tác zymogen tiếp theo thành dạng enzym hoạt hoá cho tới khi chuyển fibrinogen thành fibrin [22]

Quá trình dông máu có thò xày ra theo 2 con dường nội sình và ngoại sinh, hai con dường này chì khác nhau ở gia doạn hình thành yếu tố X hoạthoá(13J [23]

- Con đường đóng máu nội sinh:

+ Giai doạn tiếp xúc: dây là bước khởi dđu cùa con đường đẠng máu nôi sinh Thác dông máu thực sự dược hoạt hoá khi có sự cố định cùacác yếu

lố XII, XI, kallikrcin, HMWK vào bổ mặt tích diên âm

Phàn ứng đáu tiún trong hộ thống nội sinh là sự liỀu protein cùa yếu lốXII, tiốp dó Xlla sẽ xúc tác sự tiôu protein dê chuyên prckallikrcin thành kallikrcin nhờ vai irò trung gian cúa HMWK Kallikrein lạo ra lại xúc tác đe chuyên XII thành XĨIa nhiổu hơn [20], [23], [51]

Sơ đổ cư cltẻ đỏng máu [49 Ị

Chú 1 hích ĩ - PL: phospholipid (yốu tố3TC)

■ TF: yốu tốlổ chức

- IIMKW: kininogcn trọng lượng phAn từeao

Phàn ứng dđu liên trong I1Ộ thốngnội sinh là sự liêu protein cùa yốu tốXII, tiếp đó XHa sẽ xúc tác sự tiêu protein dô chuyổn pcekallikrein thành

kallikrcin nhờ vai trò trung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc lúc đổchuyln XII thành Xĩĩa nhiéu hơn [20], (23), [51].

Đổng Ihời Xĩĩa lại xúc lác chuyên yốu lố XI thành XI a Dưới tác dụngcủa Xia và sự có mặt của ion catci yếu lố IX sỗ dược chuyên ihành IXa Yốu lốIXa lại cùng với dóng yếu tố VJII hoại hoá với sự có mặt của ion calci vàphospholipids (yếu lố 3 TC) sẽ xúc láccho sự chuyên yếu tó' X thành Xa Đốngiai đoạn này,còn có sự tham gia họp lực cùacon dường đông máu ngoại sinh

+ Giai đoạn hoạt hoá prothrombin: Sự hoạt hoá prothrombin (yếu lô' II) thành thrombin (Tia) được (hực hiện nhờ phức hợp proihrombinasc (gổm Xa

Va, ion calci và phospholipids) Thrombin có vai trò quan trọng Ihúc dây hoạtđộng diỗn tiến 11ÌỜ rông cùa quá trình dỏng máu: tác động lên việc chuyên XI thành Xia, VIII thành villa và V thành Va [20], [23], [32)

-Con dường dõng máu ngoại sinh:

Phàn ứng dược phát dỏng khi có lổn thương thành mạch làm cho lưới nội mô liếp xúc với máu Tổn thương này giải phỏng vào luẩn hoàn mộtlipoprotein gọì là yốu tổ lổ chức (TF) - yếu lố này có mặt trong háu hết cđc tè'bào trong cơ thè trừ các IC' bào nội mạc và lế bào máu lưu hành Trong diéu kiên bình Ihường thì TF không bộc lộ, khi chán thương máu chày ra khỏi lòng mạch và liếp xúc với TF, dây là bước khởi dộng dòng thác dông máu Yếu tố

TF gắn với yếu tố VII tạo phức hợp TF - Vila, phức hợp này hoạt hoá tiếp phức hợpTF - VII thành TF Vila và hoạt hod IX thành IXa Yếu lổ IXa cùngvói yếu tố Villa hoạt hoỂ yéu lố X Phức họp Xa - Va hoại hoá prothrombinthành thrombin |20), |51]

- Sự tạo thành Fibrin

Thrombin dược lạo ra (qua 2 con dường nội sinh và ngoại sinh) sẽ là một enzym đổ chuyên fibrinogen thành fibrin Thrombin đã cái các liên kcìpcplid trôn các chuổi Aa và cùa fibrinogen dè tạo ra các chuỏi fibrino|x?plid A vù fibrinopeptid B - dó là các fibrin monomer

Các fibnmonomcr liôn kít với nhau dò tạo thành cđc fibrin polymer.Dây vAn còn là mối lidn kết chưa bổn vững, do dò sự chuyên dổi có thê xây ra

- Cácchất ứcchê đóng máu quan trọng [11], [201, [22]

Đôngmáu lúc dẩu là một cơ chốtự bảo vộ nhưng nốu quá trình lan rộng thì lại nguy hiổm, do vậy cơ thử’ luùn tổn lại hộ thống kiòm soát quá trình đông mdu đó lù hệ liking ứcchếđồngmâu và hộ thống liêu sợi huyết

Các phản ứng men chi hoạt dộng theo yêu cáu và bị diéu hoà bời cácchốt lác dộng ngược chiểu là các chất ức chế sinh lý, khiến cho hoạt độngdông máu chi khu trú ờ nơi tổn thương Nhờ sự cân bâng sinh lý giữa 2 hêthống mộcbin lả xu hướng làm tăng dông, một bên làm hạn chốđồng làm chomúu luôn dược ô dạng lông đổ lưu hành trong hộ tuđn hoàn Mất sựcân bồngnày d<ìn ílén hẠu quà lắc mạch hoặc chày máu

TFP1 - ► TF Vila

ịIX+VIII

Hê thông TSH——-* Cục fibrin

Sơ đổ tác dtjng Ciia các chài ức chế dứng máu illj.

Hở thống ức chếdông máu gổm có những chất quantrọngsau dây:

4- AT-ĨII có IỈKÍ bất lìoạt phân lớn các protease cùa dờng thác dông máu.Tđc động này đo AT-IIl tạo phức lìựp đẳng phân với từng chât dó một cách bổnvững, không hói phục Khi có heparin thungia tóc động này tâng lênrất nhanh

+ TFPI: chất nĩìy gán với Xa lạo phức hợp TFPI-Xa và ức chế yếu lổnày 1TPI-Xa gần với TF-VIIa lạo bộ tứ TFPI-Xa-VIIa-TF và làm mát hoạt tính cùa Xa, Vila.TF

+ Hê thỗng protein c và protein S: bất hoạt Va và villa Protein s làđổng yếu lố cho protein c hoạt hoá tăng tác dụng của protein c đến 2, 3 líín Điểu hoà protein c hoai hoá qua vai trò của chất PCĨ và a 1-anti trypsin

- Giai đoạn tiêu sợi huyết:

Tiêu sợi huyết là quá trình làm fibrin không hoA tan trờ thành lioà tandưới tốc dụng của một men đặc hiôu là plasmin

Bình thường không cóplasmin trong ináu lưu thông Khi có fibrin của cục đông xu 'ú hiộn, lạp tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen Sựhình

thành plasmin chỉ khi tuyôt đổi cán thiết và theo một quy trinh được kic’m soái

kỹ càng, lúc (Liu chỉ khu trú ở ngay lại cục đông là nơi cổ fibrin Quá trình liOu fibrin, fibrinogen đo plasmin, xảy ra qua nhiổu giai đoạn : giai đoạn sớm tạo ra sản phàm là Xvà Y, giai đoạn muôn lạo ra sàn phđm là D và E Những yếu tố hoạt hoá plasminogen thành plasmin dã dược biết là thrombin, chất hoạt hoá tổ chức, urokinaza, các chát hoạt hoá có nguổri gốc vi khuân như SK, SPK; các chát hoạt hoá hoố học không có hoạt tính men như clorofoc, các dung môi hữu cơ cđcchill benzen, naphialin (20J (231, ISIJ

1.7 Rồi loạn đống máu trên bệnh nhân SLE

Trong các biểu hiện lâm sàng cùa bệnh SLE thi biếu hiện về máu gặpkhá phổ biến 85%, có thể giảm một, hai hoặc cả 3 dòng te bào máu

Thiểu máu gộp ờ 70% các bệnh nhân SLE, thường là thiếu máu nhượcsác hay thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính

Giảm bạch cầu < 4000/mn? gặp trong 50% các trưởng hợp, đặc biệt ờ những bệnh nhãn có sổt

10% số bệnh nhân có giâm tiểu cằu < 50000/mm’ gây hội chứng xuấthuyết Các biểu hiện này có thể vừa là biểu hiện khới phát, vừa là biểu hiệntrongdợt kịch phát

Ngoài ra còn gặp rối loạn các thảnh phần đông máu gây huyết khối dộng mọch hoặc tĩnh mạch, gây ra các biến chứng do tẳc mạch [12], [16], [19], [391

llình anh biến chửng do tác mạch |69|

llình anh hoại tứ do huyết khồi OM cânh lay

Huyết khỏi dộng mụch h()Ọc lĩnh mạchđã được bict dền trên lâm sàng

ờ bệnh nhân SLE tần suất > 10% Tỷ lệ này có thể lên đền > 50% ở những bệnh nhân cò nguy co cao Iluyct khối trong lupus thường xây ra thông qua

ba cưchế chinh: tâng dông, chứng vừa xơ dộng mạch sớm, viêm mạch, Tầng dông là phổ hiến nhất, gây ra hôi sự cỏ mạt cửa chất kháng dồng lupus (LAC)

vô khíing thẻ khảngcardiolipin (aCL) 1271 |46| |59|J63)

llinli ảnh lâmsing IIKTM sâu chidmW IIO|

Rổi loạn dỏng máu ờ hộnh nhân SLE cổ liên quan dến hội chứngkháng phospholipid (Antiphospholipid syndrome - APS) hay cỏn gọi lủhội chứng Hughes

Từ 1980 Soulier và Hoffa dả mô lả sự phối hựpcủa hiện lượng sAy thai liên tièp và huyốt khối vời sự có mặl của chất kháng dông lưu hành lupus trên

3 bệnh nhân

APS lân dầu tiên dược mô tà vào năm 19X3 I.à một bộnh lự mien dược

mò la là sự túi diễn huyél khối động mạch hoặc tĩnh mựch bill thường vè thai nghén và kháng the kháng phospholipid (antiphospholipid antibodies - aPI.)dương tinh Hội chứng này cỏ thẻ là nguyên phát hoặc phui hợp vởi bệnh tự mien rất hay gộp là SI li Huyết khôi hay xảy ra ở vùng mạh mâu có nguy cơ lái phát cao nếu không diều tri phù hựp (35 Ị 148J (65]

Sự cỏ mặt dơn phương cùa aPl mà kõng có triệu chứng làm sàng thìkhông kết luẠn là hội chứng APS

I ỳ lộ xáy thai liên tiếp chiêm khoang 1% phụ nừ mang thai, một trong những nguyên nhân gây lẽn hiện tưựng này là bộnh lự mien, trong dó Sl.l- kếthợp hoộc không kểl hựp với hội chứng kháng phospholipid lủ một yếu lồnguy cơ Bệnh nhân nữ dưực chần đoán APS/SLI: mang thai, lý lộ thai sóng

là 68% lý lộ đẻnon là 44% [281

/ 7.1 Cơ chẻ bịnh sinh

APS là mộtbệnh tự rnicn cỏ thể là nguyền phát hoặc phối hợp với bệnh

tự mien (hay gặp là SLE) dục trưng bởi sự có mặt của aPL và là nguồn gốcgâyra hiện tượng lác mạch

Yểu tổ nguy cơ phổ biển nhất gây huyết khối ờ bộnh nhân SLE là kháng the kháng phospholipid bao gồm kháng thể kháng cardiolipin (aCL;IgG hoặc IgM), Anti |)2 glycoprotein hoặc kháng dông lupus (LA) Nhữngkhảng thề này được xếp chung vào nhôm kháng thố kháng pliospholipid Kháng thề kháng cardiolipin dương tinh ỡ khoáng 23 - 47% bệnh nhãn SLE

và chất kháng dõng lupus (LA) có mặt ở khoảng 1/3 số bệnh nhản SLE Anti

02 glycoprotein được tìm thầy ở 20% sổ bệnh nhân SLE Khi chất kháng dông lupus (LA) dương tính ờ hiệu giã cao, vi dụ IgG LA > 40 đơn vị GPLlàm tâng nguy cơ huyết khổi lên gẩp 2 lẳn LA dương linh làm tăng nguy cơhuyết khối lên 6 lần (35], [40], [45], [51 ],[58]

Nguy cơ tuyệt dối về huyết khối ờ những bệnh nhàn SLẸ cố aCL, LAhoặc cả haichưadược xác minh Tuy nhiên ở những bệnh nhản SLE có kháng the kháng phospholipid vả dà cõ tiền sử huyct khối trước dó mà hiện tại không được diều trị kháng dông thì nguy cơ huyết khối tái phát là 19-29/100bệnh nhân [40], [60]

Năm 1990 nhiều nghiên cửu dà chi ra ràng aCI có ý nghĩa về mặt bệnh

lý nhất và người ta cùng biết rỏnhất về nỏ dỏ chính là protein huyct lươngcỏ liên quan den cardiolipin: la beta 2 glycoprotein I hoộc apolipoprotein II Những kháng tlìẽ khác hoạt hoá chất klứng dông lupus (l.A) người la biết rỗ

có mồi liên quan với prothrombin và nógẳn liền với phosphatidylscrinel

al*L hiện nay đồng nhất vời kháng thể kháng cardiolipid de chồng lại các anion phospholipid (cardi phosphatidy leer inc) hoặc trung linh hem nhưphosphatidylethanolamine hoặc vởi cảc protein huyết thưng khác như bcta2glycoprotein và prothrombin Nó dược phát hiện bời kỳ thuật ELISA theo ôngArvid 291.1431

/ 7.2 Cfiấn đoán

l>ể xác định hội chứng APS xét nghiệm aCl và Anti p2(iPI phai đưực thực hỉộn ở tất cã cảc bệnh nhàncỗ nhửng biểu hiộn sau:

1.Cỏ huyết khối ờtuổi< 40

2 l ien sử gia dinh có người bị huyết khối trước 40 tuổi

3 Huyết khới ở động mạch mà khôngcó ycu tố có nguy cơ nào về bệnh

1 Làmcôngthúc máu xemsố lượng tiểucầu có giâm không

2 XN dông mâucơ bân

3 Nghiệm pháp Coomb trực ũểp, giãn tiếp

Xét nghiệm các kháng the kháng Phospholipid

Dược tiền hành dựa trên phương pháp đo miễn dịch hấp phụ enzymegián tiếp (ELISA)

Kềtqué:dọc mật dộ quang1)ỌC băng mảy dọcbân nhụaở buúc sóng450nm

1 chuần chẩn đoán APS

Tuyỗn ngôn dồng thuận quốc tế về tiêu chuẩnphân loại APS được công

bố lần dầu tiên nỉlm 1999 Một bệnh nhân chẩn đo ân là APS phfti cỏ mộttrong hai tiêu chuẩn lâm sàng (lắc mạch hoặc biển cổ thai nghén) và ỉt nhất một trong hai liêu chuẩn xét nghiêm (aCL và/hoậc LA) Tiêuchuẩn này dược sừa dổi nâm 2006 bổ sung khảng thể khảng beta 2glycoprotein như là một tiêu chuẩn xct nghiệm cho chẩn đoán hội chứng APS

Ticu chuẩn cliẩn đoán SAPORỌ sửa (lồi nãm 2006;

CẬN LÂM SÀNG :

❖ Cố kháng the khủng Cardiolipin (IgG hoặc IgM) trong huyết tương, dương tinh ở hiệu giá trung bình hoặc cao (>40 GPL hoặc MPL hoặc > 99‘h trong ít nhất 2 lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 12 tuần Đo lường băng

kỳ thuật ELISA chuẩn