Nghiên cứu kết quả và độc tính trong điều trị u lympho non hogkin có virus viêm gan b tại trung tâm huyết học truyền máu bệnh viện bạch mai giai đoạn 2016 2020

Theo tãc giaKim JH cho lãng cờ mõi quan hộ giữa bênh LNH va bệnh viêm gan virus B trong một nghiên cừu 222 bệnh nhãn mói chân đoán LNH có 28 bệnh nhốn dương tính với HBsAgchiêm tý lộ 12,

DÀO VĂN CAO

NGHIÊN cúu KÉT QUÀ VÀ ĐỘC TÌNH TRONG ĐIÊU TRỊ

u LYMPHO NON HODGKIN CÓ VIRUS VIÊM GAN B TẠI TRUNG TÂM HUTÈĨ HỌC - TRUYỀN MÁU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI ĐOẠN 2016 - 2020

CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC TRUYÈN MÁU

Dê hoàn thanh luận vàn này lởi xin bày tò lòng kinh trọng và sự bỉ'ẻt

cm sâu ức tài:

máu Bệnh vfpi Bạch Mai Giang viên Bộ mòn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hớ Nội Thầy dã truyền dụt cho tôi những kịển thức, kinh

rhành luận vữn nãy.

- Gxr.s Phạm Quang ĩĩnh Ngụyèn Chu nỉnỳm Bò mỏn Huyết học TYuyền máu Trường Dai học Y Ha Nội người thầy luổn ràn lớm day bao rói

-trong suắr thời gian học tập cùng như trong quừ trình hoàn thành luân vãn này.

Truyền mứu Trường Đại hục Y Hà Nội.

- Ban Giám đồc Phòng Kẻ hoạch rông hợp Bệnh vtên Hưyềt học và

Truyền máu Trung ương.

- Dưng uy Ban Ghìm dồc rợp they bác sỳ Khoa Nội rông hạp Bệnh vtỳn E

quả trinh học tập cùng như hoàn thành luận vàn.

nên, chia se và giúp dở tôi trong suắt thòi gian qua.

Hà Nội, ngây 30/11/2020

Dàn lan Cao

TWM*M«K> ■> *4:

TỎI lã Dáo Vản Cao học viên lỏp Chuyên khoa II khoa 32 chuyên ngành Huyếthục- Tmycn mau Trường Dại học Y Ha Nội xin cam đoan:

1 Dãy là luận ván do bân thản tôi ưực tiếp thực hiện dưới sự hướng dần cua TS Nguyen Tuần Tùng

2 Còng trmh nãy không tning lặp với bãt kỹ nghiên cửu nào khác dàđược cóng bồ tại việt Nam

Cac so liệu vá thông tin trong nghiẻn cứu là hoan toàn chirứi xác.trung thực, khách quan, đà đuọc xac nhận vá chãp nhãn tại cơ sơ nơi nghiên cứu

Hà 2ỉội ngà\'30/ỉ J/2Ờ2Ở

Tát ỊỊiư

Dữư l ‘ ùn Cao

■> *4:

ABC Activated B-cell-like

ADN Aciddeoxyribonucleic

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrom

AIT Alanine Aminotransferase

AST AspartateAminotransferase

NST Nhiỗm săc thê

PCR Polvmerase• ChainReaction

PMBL Primary mediastinal B-cell lymphoma

REAL Revised European American Lymphomaclassifition

WF Working Fot nidation

WHO World Health Orgniration

TWM*M«K> *4:

.1 OẠT ván bẽ _ _

CHƯƠNG I TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 u lympho ác tinhnon - Hodgkin

1.1.1 Triẽu chững bệnh -

1.1.2 Chánđoán xác định 1.1.3 Chẩnđoángiai doạn bênh theo Ann Arbor

1.1.4 Chánđoán phân loạitheogiai phẫu bộnh

I 1.5 D1CUtri -

1.2 Viêmganvirus B (HBV)

1.2.1 Tình hĩnhviêm gan virusB

1.2.2 cắu tnic virus viẽm ganB

1.2.3 Kiêugen cua HBV

1.2.4 Các dầu ân virus viêmgan

1.2.5 Diền bĩẻn tựnhiónnhiễmvirus viêm gan B 1.2.6 Hụuquanhi cmvirus viêm gan B

1.3 Điều ni hóa chất và thuồc úc chế mien dịch ỡ bênh LNH cõ viêm 1.3.1 Đicu tri LNHcô viêm ganvirus B -

1.3.2 Viêm gan Btải hoạt dộng

1.3.3 Youtố nguy cơ

1.3.3 Điều trị dự phỏng viêm ganBtải hoại động

CHƯƠNG 2 1X)I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cút 2.1 Diađiềm nghi én CÚU-

2.2 Dõi tượng nghiên cứu

2.3 Phươngphápnghiên cữu

2.4 Nội dung nghiên cửu

II Iiiiiiiiiiiiaiiaii •IIKIIÌHIII li mil • •• •• •••••a aaaeaa 3 3 3 4 6 9 •■••••• ộ ộ 20 24

24 25

31

31 31 32

2.4.3 Tiêuchu.inapdungtrongnghiên cứu

2.5 Xũ lý sốliệu - -

2.6 Thời gian nghiêncứu

2.7 Khia cạnh đạo đức cua dềtài «

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ 3.1 Die điềm chung dỗi tượng nghiên cữu

3.1.1 Đậcđiếm tuổi, gun -

3.1.2 Dặcdiem bệnh tại hạch, ngoài hạch

3.1.3 Đặcdiêm giaiđoạnbộnh theo Ann-Arbor 3.1.4 Phàn loại dưới nhỏm mô bộnh học

3.1.5 Một sồ dặc điểm về huyết học và sinh hỏa trước diều trị

3.2 Kêtquã đicu tri •••••••••••••••••••••a* ••••••••••••••••••••••••••••••• •• ••(•«•••••••••• •••■ 3.3 Đánh giá độc tính phác dỗđiêu tri »

3.3.1 Tôn thương lảm sảng sau các dợt diẻu trị

3.3.2 Tôn thương gan thán sau các đợt dicu trj -

3.3.3 Tón thương hệ tạohuyếi saucácđợi diều trị -

3.3.4.Tôn thương gan theo phác đo sau 3 dựt điểutrị

3.3.5 Tinh trạng tốn thương gan trước điều tri sau 3đợi diều trị \ả kết thúc diêu ừỊ theo Dồng dồ IIBV DNA trước diều tr>

( llơư\G 4 BÀN LUẬN™ _ _ - _ 4.1 Đặc diem lâm sáng

4.2 Dặcđiếmcân làm sảng

4.2.1 Đặc diêm mõ bệnh hoc —

4.2.2 Mụt sốdặc diem VC huyết học và sinh hóa trước diều tri

4.3 Ketqua điều tri vá min hen quan ví»i các yếu tó tiêiì lưọng

4.4 Anh hường cua nhiêm HBV trẽnbênh nhãn LNJH 77

KIẾN NGHỊ - - - 81TÀI LIÊUthamkhao

PHỤLực

*4:

Bâng23:

Bong 3.1:

Bang32:

Bang 33:

Bang 3.4:

Bang 33:

Bang 3.6:

Bang 3.7:

Bang 3.8:

Bang 3.9:

Chi sổ liên lượng quốcTẻ IPI

Phân độ các độc lính thườnggặp

Phán bôtheo cac nhomtuôi Phân bồ theo tnộu chưng khai phai

Phân bỗ theo vị tri rón thương lạihạch

Phân bótheo vị tri tốn ihương ngoài hụch

Đặc điếm vổ đẩu ấnmien d|ch -

Dậc điểm VC te bao mau ngoại VI truóc điều III

Cácchisỗ sinh hóa mauo thời diêm chân doán

42 43 45 46 47 47 49 50 52 Đáp ưngdiều tx« sau 3 đợt điều tri và kết thúcdiều tri 53

Đáp ứng diêu trị hoàn toan theo tuỏi cua bệnh nhàn sau kết thuc dieu ĨTỊ .M.54 Bang 3.10: Dápứng diều tt| hoàn loàn theo giai đoan bệnh cũa Ann-Aibor V bênhnhãn saukềt thúc diều tri 54

Bang 3.11; Dáp úng điều trị hoãn toàn theo chi số tiên loong quốc tc IP1 saukct thúc diêu trị — 55

Bang 3.12: So sánh tỷ lệ ĐI ÌIT theo các dấu ân miền dịch trên hóa mô miendịch lểbảo u 56

Bang 3.13: Đáp ưng diềutrI theo tinh trung lốn thương gan khi chắn doan 57 Bang 3.14 ĐâpứngđiêuUỊ theo loai tẽ bào phácđỗhoa chút 58

Bang 3.15; Tinh trang dap úng điều trị hoàn toan »mi 3 dợt diềutn vã khi kct thúc điêu trị Theonồng dô HBV DNA trước diều trị 59 Bang 3.16: So sánh ty lệ tôn thương lâm sàng sau 3 dợt điều trị và kết

ihúc diêu trị ••••••••••••••••••••••••••••••••••••a •••• • •••••••• ••«»••••••••••• (•••••••••••••• 60

Bang 3.18: Sosánhmúc đỡ dộcuìii sau các đvt điềutri theo các dusổln>ưh<ỊC 62

Bang 3.19: Sosánh tinh trạng tôn thương men gan trvỡc điều trị, sau 3 đợi điều trị và khi kết thúc điềuttị theo phácđồ điều trị 63

Bang320: Tinh trang tôn thương men gan trước diều irị, sau 3 dơi diều tri vá khi kết thúc diều tri theo nóngdồ HBV DNA iruỏc diềutri 64 DANH MỤC BIẾU ĐÒ Biêu đổ 3.1: Phân bố theo giới - - 45

Bièu dồ 3.2: Phăn bồ theo giai doan bệnh theo Ann-Arbor 48

Biêudồ 3.3: Phàn loại theo loụi tế bào theo WHO2008 48

Biếu dồ 3.4: Biếu hiên xàm lằn tùy xương 51

DANH Mực HÌNH ANH Hĩnh 1.1: cẩu true virus ũ êm gan B 11

Hinlỉ 12: Dietlbiến cácdầu ần trong viêm gan mmcó chuyên đổi huyếttlianh 15

Hình 13: Diễn tiềntự nhiên trongviẽni gan siêuvimạn 21

DẠT VÁN ĐỀ

u lympho ac tính non- Hodgkin (LNH) la một nhombõnh ãc tinhhệbạch huyết, trong đó thường gập tế bão lympho B chiếm khoang 85% cãc trưong hợp, có triệu trúng lãm sàng và bệnh sư da dạng him u lymphoHodgkin Đặc trimg cua bỹnh !ã sự lan rộng bẩt thường hệ thống hụch va

có thèca cảc mò ngoài hạch

Tại Mỳ ty li’ mic bênh LNH la 19.7/100000 dàn, tỷ lộ tu vong lã 6.3'100000 dãn dãy lã mộttrongnhững bộnh ung thu thường gip va chiếm ty

lệ 4% trong cacloai ung thư ,5Ỉ

Hiện nay có nhicu phương pháp mang lại hiệu qua cao trong điều tribệnh LNH như hóa trị liệu, xạ trị mien dịch, ghép tẽ bão gòc Theo nghiêncứu cưa tác gia Phan Thi Hích Liên khi điều trị LNH bảng phâc đồCHOP có

ty lệ lui bệnh hoàn toàn là 5Ỗ% Nguyền Trường Sơn khi diẻu tri LNH dươngtuih với CD20 bang phác đó R-CHOP có tý lệ lui bệnh hoan toàn sau N đợtđiều tri đạt 91.7%|U| Theo thòng kè cua Viện ung thư Hoa Kỳ thi ty lộ sôngsau 5 nâm cùa bệnh nhAn LNH chiêm tý lệ 71.29-®

Kcĩ quá diều trị bộnh LNH phụ thuộc nhiều vào tinh trạng lúc chắnđoản bệnh như tính trạng bệnh nhãn, thể bệnh, giai đoạn bênh cùng như bệnhphồi bợp như bộnh viêm gan virusB

Theo tãc giaKim JH cho lãng cờ mõi quan hộ giữa bênh LNH va bệnh viêm gan virus B trong một nghiên cừu 222 bệnh nhãn mói chân đoán LNH

có 28 bệnh nhốn dương tính với HBsAgchiêm tý lộ 12,6%>u|

Điều trị LNH co vi Ồm gan virus B VỚI phác đồ CHOP R-CHOP trong

đo Corticoid Rituximab la nhưng yẻu tổ nguy CƯ gây viêm gan virus B tải hoạt dõng lam tinh trang bệnh nàng léndữ nhữngtôn thương suy gan cấp hôn

mẽ gan hoặc tư vong lãm ngừng hoặc ngát quàng quà trinh hỏa tri liệu chobộnh nhan

0 Việt Nam nghiêncứu của tácginNguyen Trưởng Sem khi điều triphác

đồR- CHOP chobênh nhản LNH tai Bàứìviên Chự Rầy cô tỳ lệ bênh nhân bi viêm gan va xiêmganB tái hoat động la 16.7%[:?1

Theo tãc giã Kusumoto vã cộng sự khi ngliẽn cứu nên bệnh nhảnLNH

có HBsAg (+) điều trị bảng Rituximab và thuóc ỨC chế miền dịch cỏ tỷ lệ viàngan B tái hoọt độngla 24a0- 53%Wl

Riêng vái tác gia Evens AM diều tri býnh nhãn LNH có HBsAg (+) bing phácđổhỏa trị liêu có fact hợp corticoid, không điếu tri dụ phòngviêmgan B cho thây tỹ lẽ viêmgan B tai hoạt động lá 85% trong đờ ty lẻ tư vong liên quan đen viêm ganBla 50%

Hiộntại ơ Việt Nam chưa nhiêu nghiên cứu vẻ điêu trịhoa ch.1t va thuốc

ức che mien dịchóbệnh nhãn LNH cô viêm gan B cânnghiênciru thêm dê có những dành giá han dầu về kết qua điều trị giúp cho viộe hóa tĩ| liệu không bĩ ngùnglioẠc ngằt quàngcùng nhu điêu tri bênh nhãn lucu quakm

Vi vậy chúng ĨÔ1 nghiên cứu dẽ tài ".Xghiẽn cữu krt qua và dộc tinh

CHƯƠNG ITONG QVAN TÀI Life

1.1 V lynipho ác tinh non Hodgkin

ư lympho ac tinh non- Hodgkin lả nhỏm bênh àc tinh hệ bụch huyết, thường gập tề báo lympho B với ty lệ mấc bệnh hàng năm 17/100000 người dan vã nluèm khuân được ghi nhãn là một trong những nguyên nhàn cùabỹnh:2!J

- Thâm nlnản vừng mùi họnggãy đau hoáctắc đường thư

- Gan lách tohoãc hach DWCtreo õ bụng

- Triệu chưng khác như 11CU mau xuất huyct nhiêm trúng do hậu qua thâm nhiễm tuy xương

- Thiêu máu binh sắc

- Bach cầu tiếucẩu giam nếu có thảmnhiêm tuy xương

• Xêt nghiệm Coombs (-)

- Xét nghiộm tể bào học mỏ hạch hoộc khói u cho thầy các te bào lympbobất thương cua khói u (le bao nhan che nhản chia) Xét nghi ôn môbệnh học cùa họch hoậc khói u được coilã xét nghiêm quyèt định chân đoán, cho phep phat hiện thay dôi càu trúc mo học đậc trưngcuahạch và đặc diêm

tể bào lympho bất thường

- xét nghiệm môbệnh hợc túyxương lã một xét nghiôn cỏ giả tri phát hiên tính trụng tliảm nhiêm túy xương.

- Nồng độ LDH tăng cò gia tri tiên lượng

1.12 Chần đoán xốc định

Chân đoán xác định LNH dựa vào sinh thiết hạch vả xét nghiêm mô bộnh h<K hKh hoặc khối u $udụng 2 phương pháp tếbao học va hõa mômiền dich

1.12 Chin đoÚn giai đoạn býnh th ro Ann Arbor

Bênh LNH chialãmbốn giai đoan

Giai đoạn 1: tôn thương mộtvũng hạch hoặc tòn thương khu trá ơ một

vị tricơ quan ngoài hạch (IE)

Giai đoạn 2: tôn thương hai vùng hạch trỡ lên ỡ ám một phia với cơ hoành hoặc ton thương khu lói ờ một vị tri hay một cơ quan ngoài hạch vãhíich lympho vung cùa nó kem theo hoỉc khống tôn thương vùng lympho khac ơ inỡt phía Cừ hoảnh (1IE)

Giai đoạn 3: ton thương nhiêuvũng hạch ơ hai phía cua cơ hoành, cỏ thê kem theotốn thương khu trù ơ một vị tri hoặc cơ quan ngoài hạch (IIIE),hoậc kẽm theo tốn thương lãch (Ills) hoậc cồ hai(niES)

Giai đoạn 4: tôn thương lan lõa nhiều ờ một hoỊc nhiều cơ qua ngoải hạch kém theo hoặc khõụg hạch lympho phối hựp boậc tồn thương một cơ quan ngoài hạchkem vói tôn thương hạch ơ xa

A kliòng có triộu chưng toan than

B: cỏ ít nhát mộttrong ĩìhừng triệu chứng ỉoản thản kem theo

- Sút cân >10% tiụng lượng cơ thẻ trong vỏng 6 tliảng

- Sot trên 38 đó loai trứsỗt do nguyên nhãn khác

• Dỏ mò hôi VC đèm

Theo nghiêncíni cũa viên ung thư Mỷ thi ty lệ gặp LNH của giai đoạn

I là 25% giai đoan 2 lã 15% giai đoan 3 lá 16%.giai đoan4 lả 34%, chu yểu van Lả phát hiện bệnh ỡ giai đoạn muộn Ở giai đoạn I sau Idii đưực chắnđoán vá điêu trị thi tỷ lệ sồng sau 5 nàm khi cao lã 82,6% vì vậychânđoánsớm mang lại cơ hội tốthơncho LNH

1.14 Chẩn đoán phân loại theo giai phẳu bệnh

Viên ung thư Quite gia Hoa Kỳ nAni 1982dã dua ra bang pliãn loại WF (Working Forniilation) dưa vào cầu trúc hụch và hìnhthai lềbão cilia LN’H thanh 10 thè túnàng đènnhe theo ba nhom

Bang 1.1 Phân loụi LNlỉ tỉươ WF

Thời giansổng thêmWF1 Loại te bão nho

Độ ãc tĩnhthắp

WF2 Loại nang, ưu thề TB nhơ, cỏ

WF3 Loụi nang, hỏn hợp TB nho cõ

khia vá TB lón

Độ ac tinh trung binh

WF4 Dạng nang, ưu the TB lem

2- 5năm

WF5 Dạng lan toa TB nhờ cô khiaWF« Dạng lan toa hỏn hợp TB lôm

nhoWF7 Dạng lan toa TB lớn co khta

WF10 TB nho không khia(Buxkiti vã

khôngBurkin)

TWM*M«K> « “ *4:

- Năm 1994, phán loại REAL (Revised European- AmericanLymphoma Classifition) ra đời chia u lympho theo hai dông B T/NK vảbênh u lympho Hodgkin Khi so với WF cac nha nghiên CŨU tai Southwest Oncology Group đà khẳng đinh phan loại REAL cõ giá trị trong phân nhõmLNH Mặt khác, cáctype sinhhọc sèlãm pỉiár triền chiền lưọc điều trị Vi dụ như việc sư dung khang thê đơn dông như một phương pháp điều tri nhám đích giúpcáithiên diều trị

- Nủin 2001 WHOđưa ra bâng phân loai dựatrãi hĩnh thai học tếbào.miên dich học nhùngbiền đỏidi tiuyẽn vaca đãc diêm lãm sang

1.1.5 Đicu trị

Nguyêntâc diẻu ttị: Điều tri theo phan loại và giai đoạn bộnh dựa trên

yểu tồ nguy cơ. phối hợp đa hóa trị liệu kết hợp vòi các phương pháp diều trị môi như điểu tri nhảm đích

-Chiều tia Xa vung hach bi tôn thương nhất là giai doaaI II

- Dim trị liộu: Chlorambucil 6mgni2 da/ * 5 ngày(1 thang 1 chu kỹ)

• Đa trị liệu: Phác đổ BR phối hợp giừa kháng thẻ đơn dòng kháng CD20 (Rituximab) với Ben da must in

-Phãcdổ CVP

- Cyclophosphamid 400mg m2 da/ngày truyền tinh mach ngáy 1

• Vĩncristin L4mg/m2 da truyền tinh mạchngay 1

- Prenisolon lOOmg/ngay uóngtừ ngày 1-5

Liệu trinh 21 ngày 1 đọt

/./.5.2 Tĩiế bênh tiẵì ưtếnnỉumh

Tia xa trong truưng hợp tốn thương khu tru nều tốn thương lan toa rộng thi tia xạ toan thăn phổi h<»p vin phác đò đa hóa trị liệu CHOP hoặc R- CHOPnéu có CD20 (+)

- Phácdồ CHOP

~ Cyclophosphomid ?5ớmg 'm2 da.tntyentiìih much ngây I

- Doxorubicin 50mg'm2 da trụy ồn lính mạch ngày 1

- Vincristin 1.4mgrm2 da truyền tinh mạch ngay 1

- Prednisolon lOOmg'ngay, uống từ ngày 1-5

Mỏi chu kỳ21’28 ngày, diều trị 6-8 chu kỳ

- Phácdồ R-CHOP

•Rituximab 375mgìn2 da truyền tìhh mạch ngày 1

•Cyclophosphomid 750n^'m2 da.tiụyềntừìh much ngây 1

- Doxotubicin 50mg'm2 da tnncn tìnhmạch ngày 1

- Vincristin 1.4mg/m2 da truyền tinh mạch ngay1

- Prednisolon IOOmgf ngay, uốngtử ngày l-S

Mỗi chu kỹ21 ngày,điềutrị 6-8 dựl

• Thi' tiền triẽn chậm: Thay dồi phác đồ đa hóa tu liệu như CHOI’, cỏthe diều trị núcn dịchxạ tri với khang theđơn dònggân hoa chat hoặc dồng vịphóng xạ cân nhác ghép tề bao góc tự thán kết hợp hóa tri lieu lieu cao

- The tiến triển nhanh: Dicu tri hóa tri liệu liều cao như ESHAP 1CE.IVE DHAP phổi lỉựp biộn pháp điều tri mới như miềndich xạ trị hoài điều tri duh bang khang thè đơn dong, cũn nhắc ghép tếbão gốc tự thảnhoác đồng loài xóibõatri liệu liều cao

PhácdòDHAP

+ Cisplatin ItMlmgìn? da.dương nhh mych 24 giở ngây I

- Cytarabin 2g/m2 da 12giỏ.dường tinh inụch 2 lần' íigãy

— Dexarnetỉiason40mg ngay.uốnghoậc truyền tình mạch ngay 1-4Diêu trị 3 chu kỳ mỗi chu ký cách nhau 28 ngay

TWM*M«K> « “ *4:

- PhácđốESHAP

4- Cisplatin 25mg m2 ngày, đưcỶng tíhh mạch ngay 1*4

* Eloposid 40mg/m2 da'ngày, đường tinhmạch ngày 1-4

4- Cytarabin2g/m2 da' ngày, đường tinh mạchngay 5

Điêutn 3-6 chu kỹ mói chu kỳ cáchnhau 28 ngà}

- Phảcđồ ICE

♦ llơstainiđ 5g/m2 da,đường Iiìih mạch ngay 2

4- Eioposid 40mg'm2 da ngày, dưỡng tình mạch ngáy 1-3

4- ('arhoplatin AỤC 5 đường tính mạch ngày 2

Diều tri 3 dọt mói đợt cách nhau 14 ngây, dùng mcsna trước vã sautruyền Jfosfamid

LỈ.Ỉ.4 MỘI Số phương pháp diều trị mời

Hiện nay bèn cạnh da hỏa trị liỳu vã khảng thẻ đơn dõng điều trĩ nhím đích còn có một 50 phương pltáp điều ti I mơi dang dưục ap dụug bao gồiiL khang thố đơn dòng mới (Alemtuzumab), mien dịch xụ n I (Zevalin) vá cácthuồc nhâm đích mới (Ibrutibib)

CHOP là phác dớ hóa tri chuẩn điêu tri bệnh LNII, lâng cường liêu lá mộ: chiền lưực tiềm nỉng dê cai thiên kết qua diều HI Tác gia Ohmachi K vả cộng sự dà nghicn cưu kết quahai phácđồCHOP 21 vá CHOP 14 ờ 323 bệnh nhàn LNH sau 7 năm theo dòi khôngcho thầy sự khác biệt nao trongsựsốngconkhỏngtiên tricn cũng như tylệ sồng sót chungí4ặ|

Trctỉg nghiên cứu của Tảcgjá Wantanabe T vá cỳng sụ nghiên cứu vã theo dôi điều 1ĨỊ 300 bệnh nhãn LNH điều tri bằng phác dồ RCHOP 21 vã RCHOP 14 thời gian sóng sót chung 6 nám ớ nhánh RCHOP 21 là 87^8 RCỈỈOP 14 lã 88% không co sụ khac biệt dang kê Mậc dù giambạch cầu độ

4 và nhiễmtrùngđộ 3 ờ nhóm RCHOP 21 thường gặp hơn nhưng RCHOP lãphácđổ điều tri kha thi cho LNII cỏ CD20 duong tínhí5é*

« “ *4:

Theo tác gia Schmits R phác đồ CHOP bố sung Thêm etoposide vá rútngần thời gian điều tri từ 2 dẻn 3 tuần (CIIOEP 14) đụi kềt qua lốt nhầt ờ bệnh nhản ữc tuồi với chi số tiên lượng 1PI thấp đà dạt 6 chu ký điều tri CHOP kẻt hợp vói rituximab Vai tiocũa xạ trị bõ sung cho kết quã sống sót kbỏng Tiến triền sau 2 nâm đạt nén 90% và ty lệ sống chungtrên 90% Cácnghiên cửu cho thấy cãc chế độ bóa trị liệu thông thưởng hoặc liều cao day dặc cần sụ hổ 11 ự cua tể bàogốc kết hợprituximab sè cho kết quá cai thiện ónỉxnn bệnh LNH tre có liên lượng tốt

Nghiên cứu cua tác gia Pfreundschuh M trẽn 824 bênh nhản LNH chia làm hai nhỏm điều trị theo phác đóCHOPvã RCHOP sau thòi gian theo dõitrung binh 34 tháng cho thấy tý lệ sảng sót không tiền triển sau 3 nám ờnhõm RCHOPlả 79% so với 59% ơnhôm điều tri phác đồ CHOP cỏ sư khácbiệtvôi p< 0.05 va ty lệ sồng chung sau 3 nămtương ứng lã 93% sovới 84%.Rituximab đưực thêm vảo 6 chu kỳ CHOP la một phươngpháp điêu tri hiệuqua cho bệnh nhảnmầc bệnh LNH tế báo B lan toa14 ’

1.2 Vícin gan virus B (HBV)

1.2.1.Tinhhĩnhném gan virus B

Theo ưởc đoán có him một phần ba đản sỗ thể giới dà bl nhiem virusviêm gan B và hơn 350triệu người bi HBV mụn lính Irơng dó 75% sỗng ơ Dõng NamA và Tày Thai Bính Dương

1.22 Cầu trúc si ru 5viẻm gan B

Virus viêm gan B thuộc hụ Hcpadnasiridac Khi quan sãt huyết thanh cùa bộnh nhãn nhiễm virusviêmgan B dưới kinh hiên VI điệntữ người ta thây

có 3 loại hình the: Tiêu thê hình cầu tiêu thê hình trụnhô vã hụt siêu vi hoanchinh

- Tiêu thê hĩnh cầu và tiêu thê hình ĨH1 nhỏ! Cảc tiêu the nảy là thành phần bao ngoảicủa virus được sân xuất dư thừa trongquá "trình nhản lẽn cua virus (chi có kháng nguyên bè màt).

• Hạt siêu vi hoãn chinh: Dược Dane mõ ta vào nảm 1970 nõn cỏn gợi

là tiêu the Dane Hạt có dang hĩnh cẩu, đường kinh khoang 27-28nm gồm 3 tópbao ngoài, vó capsid vã lớpLói chứabộ gen

I.2.

Ĩ.Ị Li'fỊ) bao ngoái

Daykhoang 7 nm gồm 2 láp lipoprotein:

- Lóp ngoài: Có 3 loại protein SHBS MHBS LHBS mỏi loại đều cóchung một quyct dịnh khảng nguyên lá HBsAg

- Protein nho bề một (SHBS): Gồm 226 acid amiti mà hỏa bời gen s.SHBS cỏ 5 quyết định kháng nguyên khác nhan: a dặc hiẽu chung cho ca nhóm d hoác V XV hoác r Sư kct hụp cua 5 quyết đinh khang nguyên taotlianh nluều phụ typ khac nhau; adw adr ayxv ayr San xuất dược vacxinpbong bệnh viêm gan virusB chinh ia nho các typ huyếtthanh dẽu có chung phân quyết đ|nh kháng nguyên a

- Protein trung binh bề mặt (MHBS): Gồm 281 acĩd amin đuợc màhóa bải gen ticn S2 và gen s Protein náy chữa đựng một điểmcam thu vóialbumin trũng hợp hóa giừ vaĩ tròquan nựngtrongsuxăm trhụpcua virus váo

tề baogan

- Protein lớn be mặt (LHBS): Gôm 389-400 acidamin tuy thuộc vao typ huyết thanh, đượcmà hóa bói gen tiền SI tiền S2 và gen s Protein dỏng vai tĩô quan ưụng trongviệckết họp HBV với tế bàogan qua trung gian cam thụđáchiéu

HtnIt 1.1: Ctiit trite liras liím gan B

Daykhoâng 27 -28 nm được hinil thảnh bơi nhicu protein, chửa 183acid ainin mă hoa bơi gen c (core: lởi) mang quyềt đinh khăng nguyín HBc(HBcAg) Khâng nguyín e cua HBV(HBeAg) có mật trong huyết tương hìnhthanh dơ qua trinh phđn tâch cưa một protein lớn hơn mẫ hỏa bói cêc gentiền

c (pre core) vă gen c (core)

Lỡptrong cung chúa genomecua HBV(DNA) men DNA polymerase

co khu nđng phiín mă ngược men protcinkinasc cơ khê nảng phơspho hóacâc protein cùa nucleocapiide cac loại protein nho khac bamvẵ DNA

Genome cua HBV lê một phđn tư DNA vong cỏ cắn trúc mạch kĩp không hoản toăn, dêi khoảng 3200 nucleotid Gốm 2 sợi cỏ chiều dải khâcnhau: Sợi ngân mang điín lích dương vê bđng 50% • so%sợi dđi mang điín tích âm Genome cua HBV gồm 4 k>íũ: s c, p vă X

-w •* CN «G ’ •

Gen s gồm tiền s vá s mà hỏa đê tỏng hợpcác prcrein bề một vùng tiền s phàn thảnh hai vùng tiền Sl vâ tiền S2.

Gen c mà hóa cảc protein capsidvá \ung tiền c mà hõa protein mang quyềt định kháng nguyên ecó liên quan đền tinh lây nhiẻm vã phan ánh tinhtrạng nhân đôi cũa virus Mộc số trương hợpxảy ra đột biến ờvùng pre-core

$ư tòng hụp HBeAg khi đỏ khùng thực hiện được mặcdù quả trinh nhân đôicuavirusvàntiếp dicn

Gen p mâ hóa DNA polymerase cho pliép HBV nhan lèn DMA polymerase cõ ca lui hoạt tinh cùa DNA polymerase phự thuộc DNA vả phụ thuộc RNA

Gcn mà hỏa protein X đóng vai trò điều hoa qua trinh nhàn lèn cuavirus lâ IIBxAg Protein còn liên quan đến sự diều hòa quá trinh tàng trương cũa ĨC bàodo dỏ cỏ vai trò trong quá trinh sinh ung thư cua tề bảogan bi nhicm

1.2.3 Kiêu grn cùa HBV

Cho đển nay các nha khoa bọc đă phát hiện ra s kiẻu gen cua HBVđược ký hiội tứ A den H Mộtsố nghiên cứuđà chi rô được sự phán bốcuacác kiều gen khácnhau Kicu gen A lã kiều gen chiêm ưu thế ơ Bầc

Âu vàBẳcMỹ Kiểu gen B và c cỏ nhiều ờ Đỏng Á vả Viền Dông Kiêu gen

B Vá c củng là kiêu gen gặp chu yếu 1» Việt Nam 112 :t’Kiêu gen D dược tim thấy 0 vùng Địa Trung Hai va Tiung cận Đỏng Kiêu gen E hay gặp ừphía laycộn Sahara, con kiêu gen F tập tnmg « Nam Mỳ Sự pbânbo cua kiêu gen G đen nay văn chưa dược xác định rở Kiẻu gen II dưực xác định cónguồn gốcỡ TrungMỳ

Sự khác nhau ve kiều gen tạo nên các hĩnh thãi lãm sàng khác nhau.Nghiên cứu gằn đây ỡ Nhật Ban dã chi ra rang kiêu gen c thưởng liên quan đền nhiều bênh gan nâng: xo gan ung thư gan nguyên phát hơn kiêu gen B

Trũng nghiên cứu khảc cuacác tác giá ThụySỳ thi kiêu gcnA được phát hiện

có liênquan đenxiêmgan man tinh vả kiêu genDvóixiêm gan cấp tính

Dãp ímg với diều trị ơ câc kiểu gcn khãc nhau cùng khác nhau Kiêu gcn A và Bdáp imgvẻn Interferontốt hon kiêu gen c và D

Ty lệ chuyên đỏi huyềt thanh giừa cãc kiêu gcn cùng khác nhau: Kiểu gen B cỏ chuyền dồi huyết thanh sớm hơn vã cỏ ty lệ cao hơn kiêu gen c í**4il

I 2.4 Cếc đáu án virus viêm gan

J J.4.J HBìAg

HBsAg lả kháng nguyên bề mật (kháng nguyên vo) cuavirus viêm gan

B Xuắt hiện trong huyết thanh Git sớm trước khi có tricu chững lâm sảng từ 2

6 tuân vá từ 2 12 mãn sau khi liếp xúc Sự hiện diện cua HBsAg tronghuyết thanh có ỷ nghía nhít chơ biết trinh trụng đang nhiễm HBV chứng to

co ADN cuavirus trong tể báo gan Chinh vỉ vậy mà nhiêu bênh nhản nhiêmHBV tuy khong có biểu hiên ưiẽu chửng lâm sáng nhưng xẽt nghiệm có IIBsAg dương tínhÍ',2CJ

HBsAg xuất hiên rát sớm lảng caodằn va biêu mất sau 4 -stuần kẽtử

kh co triệu chứng Tuy nhiên co một sốtrường họp HBsAg mấtrất sớm Iruức kht co tnệu chímglàm sang vá cô liên quan đếntuòi nhiễm HBV Ncu nhi cmHBV từkhi mối còn nho thi tylệ HBsAgchuyên thánh âm tmh cảng thầp [3Ỉ

Neu sau 6 tháng mã HBsAg vin côn dần đen nguy co chuyên thành người nwitf, trũng mụn tinh, nịnh lượng HBsAg cổ giátri tiên lượng rtv*u hãm lượng HBsAg lớn hơn l/ị so vái trị sò han dầu trong giai đoạn binh phục thi

có nguy cư tro thành nguôi nnng trũng mạntinh1 T

Có một số trường hợp viêm gan B nhưng HBsAg ảm lính, có the lã nống dỏ thấp mả cảc kỹ thuâĩ hiện đại chưa phát hiên dưtK" hay bi trung hòa bơi lượng anti HBs trội hơnP1.

Ngoài ra cùngcó một lý lộ bênh nhân có HBsAg âm tính nhưng vần cỏ anti HBc dương tinh hay HBV DNA dương tính trongmâu ngoại VI hay trong

tồ chúc như mõ gan131

/.2.4.2.Aíiíi HBs

Lả khảng thê cùa cơ the VỘI chú tụo ra kháng lậ HBsAg Anti HBs có thê được tạo thảnh một each lự nhiên sau nhiễm HBVhoặc do tiêm chung vaccin phông xiêm gan B Sự chuyền đôi liuyèt thanh anti IIBs cô thề xay ramột thỡi gian ngán ngay sau khi mat HBsAg nhưng cùng có thê kéo dãi sau 2

đến 16 tuần sau khiHBsAgbiênmất Khi xuất hiện anti HBs lã dầu hiệubệnh

đã được cãithiện, nỏ cỏ kha nảng t^wmien dịch suốt đời chống tải nhiễm ul

0 nhừiỉg bệnh nhàn liêm phòng vacxin, đáp img linen dịch thường không mạnh như trong nhiem virus tự nhiên vả kháng the dữ virus tạo rakhông lồn tụi lâu inả giam dằỉL Tuy nhiên hiệu quá cua vacxin cho thấy đáp ứng cưa anti HBs thè dịch dối với các khảng nguyên bề mảico kha nàng bao

vệ chống lại nhiềmHBVt:’1

Thông thường thỉHBsAg \aanti HBs la hai dầuấn hựyểt tlianh loai trửlàn nhau 1ỦC là khi cải này dương tính thicát kia ảm tính và ngược lai Tuy nhen hang một sỡ trường hợp 00 thê cung tốn tai ca hai hoảc không cõ mặt

ca hai Trong giai đoạn cưasò cahai dâu Ẩn chưa xuÁt hiện Khi đả cỏ triệu chứng lãm sàng có IIBsAg cơ thê tạo ra kháng the anti HBs nhưng chưa du mạnh đê trung hỏa HBsAg: hay HBsAg ảm tính dotác dộngcua dột biến trãi vùng s vãcư thê không tạo ra đưựcanti HBs p ’• 3Ỉ1

Hinh 1.2: Diễn biett các (íấtt ấn trang liêm gan mạn cỏ chuyến đổi htiyct thanh J.2.4.3 HBc.4g

HBcAg lả khang nguyên nhãn cua virus viêm gan B Nõ chi xuấthiện ờtrong te bão gan và chI cổ thê pliãt hiệnđược khi lam sinh thiết gan.Khi có một HBcAg nong gan thi bao giò cùng có mật HBsAg trong mảng

tebào ganP’

/.2.4.4..4/ưi HBc

Khi nhiễm virus tự nhiên, khang thế đôi vói khâig nguyên lởi cua virusviêm gan B (Anti IIBcl dưực Síin xunt Anti IIBc được phãt hiên trong giaiđoạn nhiemvirus câp cúngvới HBsAg và tiếp tụctòn tại saukhi bệnh thuyên giâm, ơ nhừng người cỏ miendjeh tự nhicn anti IIBc thường hiệndiện củngvới anú HBs Nhùng người đà tiêm chung, chưa túng nhiêm HBV sè chi cô unti HBs dươngtính 15 1 Ĩ5L

HBeAg xuất hiộn sớm: dóng thòi hoặc ngay sau khi có HBsAg Sự hiên diện cua nó thê hiện quá trinhnhãn dôi mạnh cùavirusviêm gan vá liên quan đến sự hiộn diộn của cãc hạt siêu vi hoàn chinh Lúc này tinh lây nhiễmTất

TWM*M«K> « “ *4:

Trong nhicmvirus viêmganB mụn tính có HBcAgdương tính, một sốlưựng lớn virus đưực lưu hành trong hê mần hoãn Mầt HBcAg thưởng dikem với viêm gan bùng phat qua tmng gian mien dich biêu hiên với ALT tảngcao và hoại tư tể bão gan Với sự phãt triên anti HBe sau dó, thường có

sư sụt giant đáng kể sao chépvirusvá giam HBV DNA lưu thôngxuống mức thấp hơn 31

Sự chuyên đôi huyci thanh với HBe/\g lả dâu hicu tỗt với sự giam quá tỉoứi nhan lèn cùa Virus, giant phan ứng viêm và tốn thương mộ bộnh học,làm chậm quá trinh xơ hóa Chuyên đôi huyết thanh tự nhiên vớỉ nhiều ty lệ khácnhauvói khoáng từ 15 23% mồi nàm vởỉ ty lộ chuyên huyết thanh caohon tronglứamôi 20 -35

Tuy nhĩẽn <J một số trường hợp HBeAg mất di nhưng nồng độ HBVDNA va men ALT vần táng cao nguyên nhán lá do phat tricn cua IIBVđột biển không cỏ kha nâng tỏng hợp kháng nguyên e Bệnh nhãn thường cỏ mộtđội biền trongvùng lien lỗi (precote) cũabộ gen chú yểu tíri nucleotit 1896 Các bệnh nhản nhiẻin virus độtbiến tiền lôi thường có tiênluựng xấu lum với nguy cơphat Iriên viêm gan mạn tắn công, xơ gan ung thư gan nguyên phát.Nguy cơ đột biền xây ra khi có sự mắt đi cùa HBcAg nhưng nồng độHBVDNA ơ bệnh gan mọn tinh táng trẽn 5 logcopies/ ml còn ờ bênh nhân xơgan

là trẽn-I logcopies/ ml{-ỉ' 33J

Nhi cmHBVman tinh có IIBcAg dương tính thí bênh thương cỏ mức

độ tiền trièn cao vã nồng độ HBV DNA dương tính cao vả kha nAng lâynhiêm cùng caohơn so với HBeAg âm tinhEÍ,;fI chinh vi vậy má HBeAgcỏvai trỏ rầt quan trọng trọng lây truyền mọ con Neu mẹ mang HBsAg có HBcÀg dương lính thí lý lệ truyền cho con rắt cao: 70 -90% trécỏ HBsAg trong 3 thăng đầu và khoang 85 - 90% sổ nay sè trơ thánh người mang

HBsAg mạn tinh Nốu mọ mang IIBsAg nhưng lllkAg âm tính và anti IIBedương tính thí nguy cơ truyền cho con thẩp lum nhiều, chi khoang 5 2Crtố.Trong nghiên cửu mói liên quan giũa HBeAg va kha náng lây truycn virus viêm gan B tử mẹ sang con ĐÒ Trung Phắn vã cộng sự thấy rang 67.1% tre sinh ra tử mẹ có HBsAg và HBeAg dương lính thi sau 12 tháng vần cóHBsAgdương tính tồn tụi trong mâu tre Nguy cơ mang HBsAg ớ nhom tre

12 thãrg ntới sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBcAgdương lính cao gầp 16.6 lằn

sovới ticsinh ta từ me cỏ HBsAg dương tính nhưng HBeAg ám tính

Sự chuyến đôi huyết thanh xay la khi HBeAg dương lính chuyển sang

âm tinh va anti HBetừàm tinh chuyên sang dương tinh Hiện tượng này phananh sự nhân đôi cua virus đã giam hoàc châm dứt đỏng thin lá sựgiam nông

độ IIBV l>NA (dưới 5 logcopies, ml)vã binh thưởng hoa menALT Lũc nay bệnh nhản được coi là người mats; viruskhông hoạt động Ngày nay người ta nhịn ra sự sao chép của virus vàn cỏn liếp tụcdiỗn ra tronggiai đơụn này’mộc

dũ ơ mức độ thầp Bang kỳ thuii khuycch đai gen PCR HBV DNA cỏ the dược phát hiên trong huy Ct thanh cưa hâu het bênh nhan mang virus khônghoạt đỏng nhimg hicm khi nồng độ HBV DNA vượt quá 5 log copies.' mll: I Mộc nghiên cứu với 85 bệnh nhàn mang virus viêm gan B không hoạt dộng cho thấy trung binh nồng độHBVDNA là 1300 copies- ml giã trị trungbinhcùa ALT và AST là 24 ±7 vã 23 ±7 IUÌ Tuy Iihièn khi có dột biến mặc đủ HBeAg âm tính, anti IIBe dương tinh nhung nống dờ HBV DNA vã ALT trong huyết thanh vần cao Thực la vàn có sự nhãn lẽn cua virus nhung phânlớn cỏ sụ che ginu virus do đột biến trẽn vũng precore hay core promoter ữc chẻ quá ninh tỏng hợp HBcAg Các trướng hợp nãy thưởng liên quan đềnviêm gantài hoạt động :w*

Sự chuyên đôi huyết thanh xáy ra một cách tự nhiên vả phụ thuộc vào nhiều yểu tồ như điều kiện kinh tế xà hội vảmỏi trường sổng, tuồi, giói tinhchúng lộc kiêu gen vã nồng dỡmen ALT.

Ngoai ra sự chuyên dôi huyết thanh có thê đưực thúc đẩy nhanh nhở phương pháp tri liệu khăng siêu vi Viêm gan B mạn HBcAg dương linh cỏchuyên đói huyết thanh, cùng vôi sự hình thướng hóa ALT vàgiám nồng độ

HB VDNA xuống dưới 5 logcopies/ ml cỏ thêdột dược xấp xi 20 - 3Ơ% saukhoang thởi gian điều tri ổ thảng vởi interferon 16 18% trong khoáng InSm diêutil vời Lamivudinva 12% trong khoang I nám diểu tri vớiAdefovirpJJ Tác gia Trằn Vãn Huy theo dôi trên bênh nhãn viêm gan virus B mạn HBcAg dương tính dược điẻu trị bang Adeforvir dipivoxil thắy tỹ lệ mầtHBeAg lá 27.77% sau 12 tháng vá 52.77% sau 24 tháng Tý lệ chuyền đóihuyễt thanh HBeAg thảnh anti HBe là 11.11% sau 12 thảng và 30.55%sau 24 thing'14

Mật kliảc sư chuyên dổi huy Ct thanh không phai lã quỏ trinh vinh viciL

eo the xuy' ra hiên tượng dao chicu tư HBcAg âm tính thanh HBcAg dươngtinh va anti IIBe dương lính thánh anti HBc âm tính dặc biỹt ơnhổm bệnh nhân dõng tinh luyen ãi, người diêu trị bõa chắt vả corticoid*■'

ỉ.2.4.7 HBVDNA

HBV có một DNA vòng, nhó (32kb) gàn như là mạch kép chứa mộtvõng m;.ich đơn ngan Nầm trong một vờ ngoài, gen virus này dược tạo vo glim khàng nguyên lòi \irus viẻm gan B vả cổ một DNA polymerase virus cởkha nâng lầp dày phẩn mach dơn cua DNA trong khi sao chép Trong huyết thanh, lớp capsid bên trong náy được phú bin một vo ngoai HBsAg Cácphương phápdơ lường DNA polymerase hoặc HBV l)NA được dùng dê đinh lưựng virus I:Ắ vi vậy xácđịnhnồngđộ HBVDNA huyẽi thanh dà thành một

xét nghis'm(lânh giá ở býnh nhản viêm gan virus B mụn tinh, nó cho phép ta

dự bão lổn thương gan liến niên cũng như đáp ứng với diều trị Xác địnhHBV DNA đà lãm sáng to tinh trang lảy nhiẻm cua một người mả các xẻtnghiệm miẻn dịch cua kháng nguyên hoậc kháng thê cỡn mơ hồ Các tácgiã còn cho thấy có mồi tương quan chật chê giìra nồngđộ HBV DNAtronghuyết thanh và nồng độ HBVDNAờ trong tềbào gan(r■0.717, p ■ 0.018)

Cãc xét nghiệm phối hợp HBeAg anti HBc vả HBV DNA chữ phépxác đinh được sưchấm dirt hay tái hoạt sư nhảnlèn cua virusfĩ' “•’C*

Sự chàm dirt nhãn lên cỏ thể xay ra tự nhiên hay nhờ điều tri thuốc khang virus Hiện lượng náy ihuởng cỏ sự chuyên đôi huy Ct thanh bằng sựmất đi cua HBeAg vá xuất hiệnanti HBe Trong mộtsổtrưởng hợp trước khingừng sao chop IIBV DNA transaminase lảng cao Trong trường hợp nayHBV DMA thướng không còn phát hiện nữa dù vản còn tôn tại HBeAg HBeAgbiển mất muộn hơn vã sau dó anti I IBcxuẩt hiên

Những người HBeAg huyết thanh dương tính ihường cố quá trinhnhản lẽn manh cua virus vả dưực chứng minh bang sư cỏ Dứt cua HBVDNA trong huy Ct thanh và cac phân tu Irung gian DMA sao chép trong gan với nồng độ cao Tuy nhiên một số bệnh nhãn không cõ HBV DMA dủ IIBcAg dương tinh và không Cỏ điểu trị Diều này có thê là do mức sao chép HBVDNA thấp hoik do tòng hợp HBeAg tử HBV DNA hòa nhộp

mã không cỏ hiện lượngtao vỏ

Trong nhỏm bệnh nhân IIBcAg im lính, anti HBc dương tính mà vănđịnh Luợng dược nóng đỏ HBV DNA thi hay gặp trong các trường hop độtbiền piecore hoậc corepronioter Nồng độ HBV DNA ơ nhóm cỏ dột biến prccorc corepromotcrcao hơn sơvói nhõmbệnh nhân không cớ đột biến

I 23 I Men bion tự nhiên nhiêm virus viêmgan II

Nguôi nhiêm virus viêm gan B cỏ thể cỏ các biêu hiên lâm sảng khácnhau: không cõ triêu chứng, triệu chưng không rở ráng, viẽni gan bán cáp.viêm gan cẩp Người nhiễm HBV cùng có the tiền trién thanh viêm gan Bmạn tính, xe gan, ung thư gan Tý lộ chuyên từ viêm gan cắp sang nhiễm man linh phụ thuộc vào mỏ: nhiẻm bênh: 90% ớ trê sơ sinh 25 - 50% ứ tre

1 5mối, 6 10% ờ tre lớn vã người lớn 25% trê sơ sinh vả tre lớn nhiêmHBV tiền triền thanh XV gan 5% người lim nhiem HBV tư lúc con nhó có nguy cơ ung thư gan sau 10 nâm cao gâp 100 - 200 lãn so với người không nhiêm bệnh

Trẽn 90% người nhiem HBV không cổ triệu chửng, trong khi cỏ biêu hiýn TÔ triệu chứng viêm gan virus cap khoang 5 15%ờ tré 1 -5 tuổi và 3350% V tre lớn và người lớn Nhiem virusviêm gan cap kbong phai là yếu tổ nguy cơlien tnẽn thánh xơ gan và ung thư gan

Khi bị viêm gan virus B cấp trong máu bênh nhản lllỉsAg thườngxuất hiên 1-20 ngày trước khi aminotransferase dạt tói đinh cao tổn tại khoáng 2 tháng Đa sổ bệnh nhãn sau nhiem virus viêm gan B thướng cõ HBsAg dương lính nhưng cùng có một lý lệbệnh nhản không bao giờ tim thầy HBsAg trong mau Ngoải ra trong máu bệnh nbãn còn có HBeAg vãanti HBc typIgM tJ-n-50l

Thời gian đẽkết luân nhiem virus viêm gan B mựntinh khi xét nghiệmtliẩy IIBsAg đươnglínhvà kéodải trẽn 6 tháng

Dỉền tiến tự nhiên cua người nhiềmvirusviêm gan mạn lính được chia làm 4 giai đoạn:1111 30 531

Hin lí J 3: Diễn tiền tự nhiên trong liêm gan siêu xi mọn

HBV lừ lúc bé giai đoạn dung nụp miendich có thè keo dãi nhiêu thập niên Ticue khi nhũng nguôi bị nhiễm ư tuồi truung thành, giai đoạn náy thường kbóng cỏ hay rất ngỗn 1’rong giai đoạn dung nạp mien dtch đáp ứng miẻnđích yéu bệnh nhãn thuồng không có triệu chúng làm sảng men gan binh thường boậc tâng nhẹ và sự viêm hoại tư te háo gan thưởng không hoặc it thậy khi sinh thiết gan Trong khi có sự hiện diện cua HBsAg HBeAg và HBVnhân lẽnmạnh (trẽn 10J copies ml)Í3,M'ỈS|

• Giai (ĨOỢÌÌ Thãi trữ miền dịch: ơ giai đoạn nãy bệnh nhản có ALT tâng vãcỏ sự hoại tir tế bão gan khi sinh thiết gan Bệnh nặng và kéo dài tronggiai đoạn hoạt dộng miền dịchquyết định nguy cơ cỏ nhùng biển chúng ớgan.Giai doựn nãy vần có sư hiên diêncua HBsAg HBV DNA Việc đao ngượchuyct thanh từ HBeAg thánh anti HBe tự nhiên hay do đicu tri đều liên quan đen việc giam HBV- DNA (dưới 10 cop>cs'ml) bính thường hõa men ganvãgiamhoạtdộngviêmhoạiTứ cua mò ganI5-;f 351

nt-.-ís «s >Ể:

• Ciai đoạn không nhân ỈỪIÌ hay giai ítoụn anti ĩ/ỉìe (tương tilth: Giaiđoạn này Xayra khi có sv chuyên đổi huyết thanh tứHBeAg sang anti HBeALT trv về binh thưởng vả gan đưực phục hồi sauquá trinhxiêm hoại từ ơ

nhiều bệnh nhãn HBV DMA chi cổ the được phát hiện bằng phương pháp khuycch đại di truyền (PCR)IJ 19 * -331

am tinh oó thê keo đài suốt đòi ma không cá dấu hiệu xrius nhàn lẽn không

co tôn thương tế bào gan Đây chính lá nhừng người lãnh mang HBsAg dương lính Tuy nhiên có nìột sơ bênh nhân chuyên sang giai đoan tải hoai động (một cách tự nhiên hay sau suy giâm miền dich) lũc này HBV DNAtâng cao men ALT tâng lờn thương tiến triéntê bao gan Những trường hợp nây chinh là nhùng trường hựpviêm gan B man tinhcó HBeAg Ồmtinhvảcỏ

xu hướng gia tăng trongnhững nãmgândãyỈS 39 :6 ?3J

1.2.6. Hậu qua nhiễm virus víém gan H

Viêm gan B mọn lá hậu qua cua quả trinh nhiễm HBV Bộnh nhàn nhiêm HBVmạn cõ thê được coi như là người mang virus boat động hay kbỏng hoạt đông phu thuôc váo nồng đỡ aminotransferase hoạt dông viêmcua te bào gan sự sao chớp cua vinis (thõng qua HBeAg vã HBV DNA ) Nguôi mang virus viêm gan B không hoạt dộng không có triệu chưng lãin sáng, nồng độ aminotranferase bính thường hoại động xiêm cùa tế bão gan bính thương hoặc nhẹ sự sao chep cuavirus rat thẩp (không có HBeAg x-a nong độ HBV DNA thấp) Ngươi mang IIBsAg nhưng HBeAg âm tinh x-ãnong độ aminotraníerase bính thường ít khi lay nhiêm sang người khảc X’athưửtỉg không gây bệnh gan tiến trièn 1?5 }ỈJ

Nhiều nghiên cứudọc đà chửng minh dược ràng suhiêndiên cua vitus hoạt động vả hoại tưvỉẽm kéo dái cua tế bao gan sẽ tiên triên thành xơ gan.ung thư gan Trơng một nghiên cưu vơi 366 bệnh nhãn xiêm ganB mạn tinhtheodời trong vòng 6 nảm cớ45 bệnh nhàn (12%) tiền niên thành xơ gan va

23 bênh nhãn (6%) Chet dơ ungthư gan nguyên phát

TW «s> «> *4:

Xo gan làm giam thời gian sồng của bệnh nhàn vã có biến chửng ung thư hỏa cao hon vicm gan man Thòi gian sóngcuabénh nhàn xơ gan cỏn bù

là 85% trong 5 n;ìm nhung giâmxuồng còn 55% 70% sau I nám và 14% 35% trong 5 năm doi với xo gan mất bủ Một nghiên cứu khâc củng có kếtqua tương tự đổi với bệnh nhân xơ gan còn bù thời gian sõng 5 năm là 84%

-vã 10 nim lủ 68% Đổi vởi xơ gan mấtbủ thời gian sỗng sau 5 năm chi còn

14” Ã I'11 Nghiên cứu về thời gian sung cũabệnh nhũn xư gan tác giã Hui Ma

vã cộng sự thay thời gian sóng cua bênh nhàn giám có ý nghía thõng kẻ ờ nhóm bệnh nhân xơ gan HBcAg âm lính so với nhóin bệnh nhân xo ganIIĐcAgdương tính (P = 0.0024)[iíl

Karayiannis thấy rằng khi có sụ hiên diện cua HBV DNA cao tiotighụyềt thanh cua người mang anil HBc thuởng liên quanvói bệnh gan nângnhư xơgan ung ihưgan 40% bỹnh nhàn ung thư gan có bang chứng tiềptụcsaochép vitu$ í40) Uchenna tiến hanh nghiên cứu dục trèo 3582 bệnh nhản nhicm virus viêm gan B khống diều tri ơ Thái Lan trong 11 nảm thẩ>' có 365 bộnh nhàn dưục chân đoan xơ gan mới đòngthen nồng độ vims viêm gan B

có ý nghía dự doán mụnh nhát nguy cơ xơ gan Trong nghiên cứu cua Wang J cùng chi ra ring biùn chứng xơ ganơ bộnh nhãn viêmganĐmạncó liènquan mạnh mẽ vơi nóng độ HĐV DNA Nông độ 1IB V DNA lam lâng nguy CƯ lien triên thành xơ gan (P=0.021) Nồng độ HB VDNA ơ nhõm bệnh nhân có bién chững xơ gan (I 5xl06) cao hơn nhóm bệnh nhãn không có biến chứng xơgan(0.18xl05) với p-0,02 Nhưng biến chửng xơ gan vần ticp tụcphát triên ỡnhùng bênh nhản cỏ nồng dộ HBV DNA dưởi 4 logcopies‘ml Bệnh nhản HBcAg dương tính biến chứng xơ gan có nòng dô ALT \a HBV DNA cao hơn nhõm viêm gan mạn kbõug có biền chimg vã cớ deo 24.5% bệnh nhãn viêm gan mạn cõ bicn chứng xơ gan có nóng độ IIBV DNA dưới 4 logcopies ml

1.3 Dietl tr| hổâ chấtvả tlHióc ire Chemien dịch ờ bệnh LNH cỏ viêm gan

V lrus B

1.3.1 Diều tiị LNH có viêm gan virus B

Theo nghiên cưucuatac gia Maninevàcộng sụ 0 39 BN LNHcó viêm gan B từ nám 2002 đen 2017 so vói nhóm BN LNH không co nêm gan Bđiêu trị bàng phác đỏ RCHOP hoặc CHOP ket quá cbo thây tỷ lệ lui bệnh hoàn toán ớnhổm LNH te bão B lim lan lóa lã 84% Trcng39BN có 36BNđược diều tri kháng virus kểi qua điều tri cỏ 7 BN tử vong trongđó 4 là do LNH lien kiên 2 do ung thư gan vi I BN do tính trang nhiêm trung

Thời giansóng them trung binh lá 81 thảng, không có sự khácbiộtgiữa nhõm LNH tế bão B lởn lan toa và nhõm LNH giai đoạn khu trú và cùngkhông có sựkhác biệt so vói nhómBN LNH không có viêm gan B

Một nghiên cứu phàn nch tỏng hợp tử 15 bãi báo cão thư nghiệm từnám 2012 cậpnhật tới nãnt 2019 cưa tác gia Xingyu Rong vả cộng sự chi ratảng: so vin nhũng BNkhốngbi nhem HBV mạn linh,BN LNH lể báo B lớn lan toa có thời gian song thêm và sóng thêm khong bênh kẽm hơn đáng kẽ lương tụ như vậy ơ BN LNH co viêmgan B mạn tinhcó tỷlộ lái phai cao hon nbõm không bị nhiem HBV(OR 2.08 KTC 95*?ó 134- 3J4 p=0.001) BN LNH tế bào B lớn lan loa có HBV mụn tinhCỡ tỳ lộ lui bệnh hoán toán thấp hơn <OR 0.4X, KTC 95% 0.34- 0.68 p<0.00l) Điều nảy cho thấy rang nhiẻmHBVmạn lính có liên quan đen nên lưựng cua BN LNH lểbào B lớn lan tòa.1.32 Viêmgan B táỉ hoại động

Viêm gan Btín hoạt động thường gậpờ những bệnh nhân được đicu nị hóa chất hoặc thuốc úc che núỗn dịch ỡ bệnh nhàn ung thư độcbiệt hay gộp ở bệnh nhân cóbỹnh máu ảc tinh vả sau ghép tề bào gốc tạo mau Địnhnghía về viêm gan Đ tái hoạt dộng con nhiêu tranh cải mặc du tinh trạng này dược mõ

tã lần đầu tiên vảo năm 1975 hơi Wands vả các cộng sự khi nghiên cứu trên

20 bệnh nhàn u lympho vâ rồi loiin sinh tủy Viêm gan B tâi hoựi động lá sựxuất hiện lai hoặc gia táng DNA cua virus viêm gan B trong huyct thanh cuabệnh nhãn nhi cm HBV trong qua khứ hoặc hiệntại Một số nghiên cinj gần đây cho rang HBV tái hoạt động khi nồng độ HBV DNA trong huyết thanh túngcao hơn I lg so với mứchan đầu láng tuyếtđổi trẽn õlg bàn sao'ml hoác

sự chuyên đói HBVD’NA từ ảm tinh sang dương lính Sự lái hoạt động cùa

HB Vcó thê xay ra trung binh 20- 5O9Óớ bộnh nhãn đièu tri hõa chất va cácthuồc ức chẽ miên dịch ma khôngđicu ti| dưphong khang virus viêm gan B Viêm gan B tái hoạt dộng cô thê xuất hiộn trong hoặc sau khi dã hoãn thành dợt điều trị hóa chắt và qua trinh điềutrị hoa chất dói khi bị ngát quảng dỡviêm gan cấp suy gan cẩp thậm chi tử vong Trong một nghiên cứu bệnh nhân ung thư vú có tới 70% bệnh nhãn viêmgan B tải hoạt dộng, ỡ nghiêncứudiều tri hõa chat cho bvnh nhãn u lympho không Hodgkincó tỷ lộ viẽnigan B taiboat dông41H- 53% điỉ với bữih nhản cõ HBsAgt+y anti HBc(-)

va 8-18% ởbộnhnhãncó HBsAg(-y anti HBc(+)

1.33 Yếu tổ nguy cơ

Cãcnghiên cúu chi ra Tầng nguy cơtái hoạt độngviêm gan virus B chịu

sự thay dổi phụ thuộc vảo thời gian diều tri kéo dãi cũa hỏa trị lieu mức dự tích cục diều trị các loại thuóc loại bệnh cãc tinh tuổi, giới tínhcua bệnh nhân cung nhu lính trạng bênhnhãn va tôn thương vicrngan viêm gan trước khi diều tri Nghiõi cúu cua cảc tac gia Kort va cộng sự.Yoo và Jonhson đàthống báo phản lớn tòm tẳt vỉ các yếu tố nguy cơ nghi ngờ lien quan đốn tinh ttụng tải hoạt động virus viêm gan B Tuy nliiên do cờ màu nhỏ, tinh trạng bệnh, phácdỗ diều ui cùng như huyết thanh ban dau không dồng nhẩt ngâncan việc láxn sang tó và phân tâng nguy cơdôivói sư tái hoai dộng cua viêmgan virus B

Một phân tích dơn biên trong nghiên cửu gồm 78 trưởng hựpHBĩAgí-H vưi các bênh ác tinh khácnhau cho tliẩynguycưvirusviêmgan Btái hoạt dộng liên quan đến tuôi trẽ va giới tinh nam Nghiên cứu hóa trị hơn

600 bênh nhản mác cảc bệnh ung thư khác nhau cỏ HBsAg(+) cho thấy ty lê viêm gan B tài hoạt động ở nam giới tâng gấp gần 3 làn tuy nhiên điều náy chua dượcrỗ ràng

Yẻu tố virus liên quan đen viêm gan B tai ho,it động đã dược chứng minh bao gồm HBsAg (*) IIBcAg(+) táng nống độHBV DNA trước khi bốt đầu hóa tri liệu lioặc diều trjthuủc ức chc miend|ch

Điêu trị dông nhiềm IIC1Ì' HIV cùng là một yếu tố nguy co lãm viêmgan B tái hoạt dộng ngay cả khi không điểu trị hóa chất vá thuồc ức chế miendịch Nguôi bệnh dõng nhiem HBV/HCV bang thuốc ức ebe virus DAA anh hương rái hoạt dộng viêm ganvirus B có the do cơ chetảcdụng ire che trực tiếp cua HCV sao chép trẽn HBV dap ứng mien dich chồng lạj HCVchận sựsao chép cua HBV

Hiệphội tiêu hôaHoa Kỳ(AGA) dà chia yếu tổ nguy cơ viêmgan B tải heat dứng lambamứcđộla nguy cư thãp < I%, nguy cư> ưa 1-10%.nguy cư cao > 10% cụ thê như sau:

Nhômcó nguy cơ cao được xác đinh theo tỳ lệ mắc viêm ganB tải hoiiĩđộng > 10% các trường hợp bao gồm các trương hợp sau:

- HBsAgđương lính / Anil HBc dương lính hoặcHBsAg ảm tinh 'Anti HBc dương tính được diều tri bang khang thè đơn dòng khang CD2Ữ (rituximab, ofatumumab)

- HB&Ag dương tính / Anti HBc dương lính, điéu tn với các dãn xuất anthracycline (doxorubicin epirobicin)

- HBsAgdương lính Anti HBc dương lính diều trị

với lieu vữa phai (10- 20 mg prednison mỗi ngáy) hoậc liêu cao (> 20

mg prđdnison mỏi ngáy) hoác corticosteroid háng ngay trong4 mini

Nhóm nguy cơ vừa dược xác dinh Theo tỷ lộ nức viêm gan B tải hoạt đựng tứ 1*0- 10% các I rườnghơpbao gồm

- HBsAgdương tinh / Anti HBc dươnglính hoặc HBsAg ám tính

Anti HBc dương linh được điều trị bằng thuốc ức chề TNFu (ví dụ.etanercept, adalintumab certolizumab Infliximab)

• HBsAg dương tinh Anti HBc dương tính hoặc HĐSAg am tinh /AntiHBc dương lính đượcdiều tri bảng các cytokine khác hoic các chốt ức chếinterleukin (ví dụ abatacepc ustekinumab natalizumab vedolizumab)

- HBsAg dương tính Anti HBc dương tính hoác HBsAgâm tinh /AntiHBc dương tính điều tri bang chất ức chc tyrosine kinase (ú dụ imatinib.nilotinìb)

' IIBsAg dương tính / Anti IIBc dươnglínhđiềutri

vời corticosteroid lieu thắp (<10mg prednisolon mồi ngày) trong thờigian 4 tuần

- IIBsAg ảm lính / Anti HBc dương lính diều tri

vời lieu vùa phai (IO 20 mg prednison mỏi ngay) hoặc liêu cao (> 20

mg prednison mòingây) hoặc corticosteroid hàng ngay trong 4 mần

- HBsAg ảm tính f Anti HBc dương tính diều tri với các dần xuấr anthracycline (vi dụ doxoiubiciiL epirubicin)

Nhóm nguy cơ thấpđược xácđịnh theo ty lệ mắc viêm gan B tãi hoạtdộng <I % cic trường hvp bao gờm

- IIB*Agdương linh Anti Hlk dươngtính hoặcHBsAg am tinh 'Anti HBc dương lính diol ni bâng thuốc ức chế náên dịch (ví dụ, azathioprine 6-mercillinurine methotrexate)

- HBsAg dương linh / Anti HBc dương lính hoặcHBsAg am tinh '

Anti I IBc dương linh được diêu txI bâng corticosteroid

- HBsAgdương lính Anti HBc dương linh hoậcHBsAg âmtinh / Anti

HBc dương tính dược diều tri với bất kỳ liều corticosteroid đường uổng não hàng ngây trong 1 tuần.

- HBsAgâm tính / Anti II Ikdương tính diều til

với liều thắp (< 10 mg prednison) hoặc corticosteroid trong 4 tuần

Nhùngnghiên cứuđẩutiên về viêm gan B tái boat dộng lá trong hóa trị liệu ung thư toàn thân chobộnhnhãn ung thư vú vả ung thưhạch Tý lộviẽmgan tái hoọt dộng lớn dưục tim thấy ở nhũng bênh nhãn mác ung thư hạchr kha nàng do ữc chề miêndichtxn hóa tri liêu hoặc tãc dung úc chẻ nuèn dịch cua bênh tiềmân Trong mộtnghiêncưu tiền cuu bệnh nhản được điêu tiI ung thư hạch bằng nhiều phác dó hoa tri liệu, chu yểu lã phác đồ CHOP (Cyclopòỡphanide Vincristine, doxorubicin, pređni solon) ty lộ viêm gan btái hoạt động là 48% ơ bệnh nhản cô HBsAg(-) và 4% ỡ bệnh nhãn dươnglinh với anti HBc hoặc ani HBs Trong một nghiên cưu tương tư trên bệnh nhânđược diêu tri hoa tri liệu cho các khôi u đác dà phát hiộn viêm gan b lãi hoai dõng 15/78 bệnh nhãn cổ HBsAg dương tính Trong một nghiên cưu tỏnghợp lởn him, nguy cơ V lent gan b tãi hoạt dòng được tim thấy là cao nhẩt

ơ bênh nhàn hổa trị liệu cò nguồn gổc antthracylinc như doxorubicin và epirubicỉn

Tácdụng tiêu cực cua corticoid tiên bênh nhũn viêm gan b đã dưực ghinhận từ lảu vói nhưng nghiêncứu ban đầu từ nhừng nâm 1980 dà cho thấy biến chứng gia tâng bao gồmca ly 1< tư vong Có hai cơ ché: Thư nhắt bộgen cua virus vĩẻm gan b cố chưa một yếu tố điều hóa sao chép đáp ứngglucocorticoid được điều chinh bơi corticoid dan dền tùng sự nhản lên cua virus va thú2 lã tác dụng ửc chetivc tiếplẽn tế bàoT gây độc tè baocôliẽixquan dền sựkiểm soát virus viêmgan h Dơn trị liệu corticoid với một phántích tòng bíTP kcl luân nguy cơ viêm gan b tái hoai động it nhát 10% ờ bệnh nhản dương tính với HBsAg đưọc diều trị liên tục trong bổn tuần trơ lẽn vã

củng kết luận vởi lieu >20mg mồi ngày tương dương với mức yểu rổnguy cơ cao Trong một nghiên cưu ngầu nhiên 50 bênh nhàn NHL có HBsAg dươngtínhdược điều trị hóa tricó hoặc không có corticoid, tv lệ viêm ganb tái hoạt động ở nhõmcớ conicoid cao him dáng kề(18/25so vơi 9/25 bêih nhản).

Khang thê đơn dỏng chong CD20 (Rituximab ofanimumab ) dược chi dinh điều tri cho bẻnh nhãn u ác tinh te bao H dương lính vơi CD20, một

sỗ bao cáo gan dày cho thấy nhóm thuổc nay gãy xiêm gan b tai hoạt động nghiêmtrọng dân đền suy gan tối cấp va lu xong Trong một nghiên cứuphantích lơn 326 bệnh nhân dương linh với HBc nhãn diều tTỊ rituximab hoậc obinutuzumabtrong điêu tri LNH 27bệnh nhản(8.2%) bi viêmganbtái hoạt động Nguy cơviêmgan b tái hơụl dộng cuanhom thuõc nãycó khanâng tồn tại làu hem so với nhùng nhom thuốc khac Một nghiêncưutrẽn 63 bệnh nhãnLNH dương linh với HBc có ty lự vièm ganb lãi hoại động rich lũy sau hainảm lả 41.5% và thời gian trung binh tái hoạt động la 23 tuẩn Nghiên cưu này cũng cho (hẩy tỳ lý viêm gan lái hoụi dộng ơbỳnh nhản àm null với antiHBs cao hơn dáng kẽ so vời nhomdương tính với auũHBs

133 Diều tridự phông viém gan B tâl hoạt dộng

AGA khuyến cáodicu trị dụ phòng bảng thuổc kháng vi-rút cho bệnh nhân có nguy cơ cao nguycơ trung bính phai diều tri bang hóa chầt và thuỗc

ức che miễndịch, cằndiều tri |1 nhàt 6 thăng sau khi kết thúc diều trI hóa chất, đốò với bệnh nhân cô diều tri thuơc thuộc nhóm khàng thê đơn dòng khăng CD20 thi thin gian keo dai it niũi I2 tháng AGA đe nghi chống liu vice sưdựng thuốc khảng vi-rút ihưcmg xuyên diều tri dự phong ớ những bệnh nhànđang diều tti bang thuốc ức chề mien dịch cờ nguy cơ thấp viêmgan B tai hoạt dõng

Theo EASL khuyềtỉ cao tất ca bệnh nhân điêu tri hoa chất hoác thuốc

ủc chcmien dịch dẻu plũn sang lọc viêmgan B Các xét nghiêm cần sáng lọc

HBsAg ami HBc vã HBV- DXA nếu huycl thanh dinmg lính vói virus viêmgan B Vc điều trị kháng virus viêm gan B ncu HBV- DNA ờ ngưởng phát hiên được nếu không phát hiện dưực thi chi theo dòi ALT vả tài lượng virus HBV- DNA Khi tai lượng virus <2000ƯI/ml sè điều tri bằng Lamividin trong một liýu trinhngẩn nềutai lượng virus cao trẽn 2 (XX)LI nil sẽ diêu trị bần Entocavir hoẠc Tenofovirtrongmột liệu trinhdài hem thường lả 12 tháng sau khi điềutrịhóa chất kẻt thuc

Theo ASCO khuyến cáo điều trị khàng viruscho lát ca bênh nhàn điều trị hoachầtva thuốc ức chc mien dich ma có xét nhiệm HBsAg dương tínhbảng Entercavir hoặc Tenofovir trong thôi gian ít nhát 6 tháng sau điều trị kéodai hơn 12 tháng đồi với bènh nhãn sư dụng khang thê dơn dòng kháng CD20 Dối với bệnh nhản có HBsAg ám tính, anti HBc dươngtính chi điều trikháng virus với bệnh nhãn đicu trị bóa chất vả thuốc ức chế miên dịch cóyếu

tồ nguy w cao viêm gan B lái hoạt động [2S1

Theo hương dản cưa Bỡ y tẽIi: trong trướng hụpnhiêmHBV(HBsAGdương lính hoặc anil IIIk dương tính) được ghép lạng hốatri liệu, thuốc ức che miềndịch:

- Nênxét nghiêm HBV- DMA đõ xác địnhtinh trang nhrern HBV

- Xem xét điêu trị dự phỏng viêm gan virus B mụn bủng phát bàng thuơc Entercavir tenoíbvứ hoậc lamuxidin Thời gian diêu UỊ trước, ttong và tiếp tục it nhất 12 tháng sau khi ngưng tri liệu thuổc ũc chẽmiễn dịch va hóa trị liêu

Tom lai cac hướng dản diêu tri ca trong và ngoài nước đều thống nhất đối với bênh nhân diều ưi hỏa chẩt và thuốc ức chế miền dich cỏ nhiêmviêmgan B với HBsAg dương linh dcu dung kháng virus trong thời gian 6- 12 tliang saukhi két thúc diêu tri Bênh nhàn cân theo dời ALT anti I IBs và đinhlưựng HBV- DNA lì nhất 6 tháng sau klũ ngừng điều tậ thuốc ửc che virusviêm ganB

CHƯƠNG 2 DỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN cửu

2.1 Địa điểm nghiên cưu

Trung tăm Huyết học - Truyềnmáu Bệnhviện Bạch Mai va Viện Huyết học- Trụyến máu Trung ương

2.2 Đổi 1 trọng nghiên cứu

Lẩy toàn bộ bệnh nhãn theotiéu chuân ngliièn cửu sau:

37 bộnh nhãn đưục chẩn đoán LNH lằn đầu (21 BN điềutri tại Trung tâm Huyết học- Tntyén mau Bệnhviện Bạch mai vâ 16 BN điều trị tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương) từ tháng 6/2016 đến tháng 6'2020 đạt các tiêu chuẩn nghiên cứu sau:

- Bộnlt nhân> 16 tuổi

Được chần đoán xác định LNH theo phân loại cuaWHO 200S r ỉ|.XétnghiệmHBsAg(*), điêu trị virus viêm ganB bàngthuồc kháng virus theo phác đồ cua Bộ Y rể

Bệnh Iiỉtản dồng ý vả đù điều kiện điều tĩi hóa chất theo phác dồ CHOPhoậc R-CHOP ncu CD20(-)

<♦ Tièu chuẩn loại trú:

Bệnh nhân không tham gia đầy du quy trĩnh nghiên cứu diều trị khôngdu phác do không uống thuốc khảng virus viém gan B theo liệu trinhđiều tri

•** Chọn đỗi tượng nghiên cứu theo phương pháp chọn mâu không xácsuất, thuận lợi vàtiệncho nghiên cửu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cưu theo phương pháp hồi cứu mò tá loạt ca bộnh

TWM*M«K> *4: