Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thính lực và cắt lớp vi tính 128 dãy cua tổn thương xương con trong chấn thương xương thái dương

Cơ che chấn thương phô biến nhất la tai nan xe mảy gãy ra 45 • 47% số trường hợp chàn thương sọ nào}, sau đó đen cơ ché ngà cao gảy ra 31 ’ 33% tông số ca chấn thương sọ nào vả bl tân cô

DINII TIIỊ MAI PHƯƠNG

NGHIẾN cứú ĐẬC DIÊM LÂM SÀNG, THÍNH Lực

VẢ CAT LÓP VI TÍNH 128 DÃY CỦA TÔN THƯƠNG

XƯƠNG CON TRONG CHÁN THƯƠNG

XƯƠNG THÁI DƯƠNG

Chuyên ngành: Tai MÙI Họng

vai trò la bác sỹ nội trú tói cam thấy thụt may mủn vi dà được hục tập trau dồi kiến thức, thực hành rèn luyện krnăng lảm sàng vả lam nghiên cứu khoa học tai Bộ mòn Tai MÙI Họng Bệoh viện Tai Mùi Họng Trung ương Bệnh viện Đai học Y Ha Nội va Bệnh MŨI Bach Mai.

Với lông kinh trọng và biết ơn sâu sác tối xin bay tó lời cam ơn đếnBan Giám hiệu trường bại học Y ỉiá XỘL Phòng Quan lý VÀ bào tạo Sau đại học Bộ món Tai Mũi llọng đà lạo mợi diều kiên thuận lợi giúp dờ tôi trong quả trinỉi học tập vã nghiên cứu

Tõi xin chân thanh cám ơn Ban Giám dốc Phong Ke hoạch Tổng hợp các khoa phong Bệnh nện Tai Mũi Họng Trung trong vá Ban Giám dóc, Phong ké hoạch Tổng bợp, Khoa l ai Mùi Họng - Bịnh viện Dại học

Y Hà Nộí đà tọo diếu kicn tốt nhất cho tôi trong quả trinh học liip vả thực liiýn dề tồi nảy

Đác biệt, tói xin gui lơi cam ơn chân thánh nhát tởi PGS.TS Cao Minh Thỉnh • Trương khoa Tai Mùi Họng • Bệnh viện Đại hoc Y dỏng thời

là người trục tiếp hướng dàn chi bao tận tính và dộng viên tỏi tiong suốt qua trinh thực hiện luận vãn nảy

Tôi xin chân thánh cam tm sự quan tàm cua nhùng người Thầy dà cho tôi những ý kiến đỏng góp quỹ báu trong qua trinh hoan thánh luận vân này:

- PGS.TS Nguyên Tân Phong

Trung tâm Điõn quaiẸ - Bệnh viện Bạch Mai.

- PGS.TS Nguyễn Quang Trung Bộ môn Tai Mùi Họng Trướng Dội

hục Y Hà Nội Ciiàm đốc Trung tâm Ung bướu và phầu Ihuậi đầu có - Bệnh viện Tai Mùi Hong Trung ương

loi xin cam ơn các thay giao, cô giao, cac can bộ Bõ môn vã can bộ Bõnh viện Tai Mùi Họng Trung ương và Bộnh viộn Dại học Y Hà Nội cùng các anh chi bac sỳ đồng nghiệp đà nhiệt tinh giúp đờ tòi Trong quá trinh nghiên cửu

Con xin dược bãy tó lòng biết ơn sâu sác tói gia dính đà luôn hên cạnh, động xiên con cô gắng vượt qua nhùng khờ khàn trong suốt chặng đường vừa qua Cuối cúng Tôi xin cam ơn ban bè đả luôn động viên, khuycn khích, giúp đờ tòi rắt nhiồu trong suot nhùng nâm học vừa qua cùng như trong thời gian tỏi lảm luận vãn

Hà Nội ligày thảng nâm 2020

Dinh Thị Mui Phưt/ng

Tỏi xin cam đoan nhùng điểu sau:

1 Đây là luận ván do tòi trực tiếp thực hiện một cách khoa học, chinh xác vả trưng thực dưới sự hường đản của PGS.TS Cao Mitíh Thành

2 Các kết quá, số liệu trong luận vân nãy hoan toàn co thực, kết qua thu được tư quá trinh nghiên cửu cua chúng tòi và chưa tùng được đãng tai trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội ngày tháng nàm 2020

Người cam (loan

Dinh Thị Maì Phưưng

Danh mục bảng

Danh mục hình

DẠTVÁNĐÈ - 1

Chương I TÔNG QVAN - - 3

1.1 Vái nét lịch sứ về tốn thương xương cơn trong chắn thương xương thai dtrcmg•«••••••••■■••■•■•3 l 2 llòm nhí'và vai trô cua hộ thống xương cơn 4

1.2.1 Giai phau hòm nhi •••••••••••••••a ••••••••••••••••!«••• •••«•• •••••• • *4 1.2.2 Màng nhi* 6

1.23 Hệ thong xương con 8

1.2.4 Giai phẫu xương chùm 11

1.2 3 Vai trò cua hệ thống máng nhí’- xương cơn trong sinh lý truyền ảm 12

1.3 Giai phảu bộnh lý rrong chẩn thương xương thai đưimg 14

13.1 Sơ lược giải phau xương thái dương 14

l 32 Phân loại đường vỗ cua xương thái dương 18

133 Hậu quá cua vỡ xương thái dương 22

1.4 Chán đoán tôn thương xương con do chân thương xương thái dương 25 1.4.1.Triệu chứng lâm sàng - 25

1.4 2 Khám lảm sảng 25

1.43 Cận lâm sang tlllWffiiiriaiMiairiififllf llllllllilflf irtliit •« laiMi taaettaav If tnitiiiiitH27 1.4.4 Chân doán xác đinh tôn thương xu<mg con trong phiiu thuật 29

Chinmg 2 DÓI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHẤP NGIIIÊN CỬV 30 2.1 Đổi tưựng nghiên cứu 30

2.1.1 Nguồn bệnh nhan - Cở mầu 30

2.12 Thời gian vả đìa đièm ughiẽn cứu 30

<• ••

2.2.1 Thiết kề nghiên cưu

2.22 Vật liệu nghiên cữu

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

2 2.4 Các bước nghiên cứu

2.23 Thu thập số liệu

2.2.6 Tiêu chỉ'đánh gia

2.3 Đạo đức nghiên cứu

-Chương 3 KÉT QUA NGHIÊN cửu

3.1 Đặc diêm chung -

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo ruỏi

3.12 Phàn bó bênh nhản theo giài

3.13 Các nguyên nhãn gãy lỏn thương xương xương thải dương 3.14 Lý do vảo viện - -

3.2 Dặc diêm lâm sảng

3.2.1 Triệu chửng cơ nâng

3.22 Triệu chửng thực thê

3.3 Đặc diêm cân lãm sàng

3.3.1 Thinh lực đồ dim âm

3.32 Plain cãt lóp vi tính 128 dày xương thái dương _

3.4 Dặc diêm bộnh tích trong phàu thuật

3.4.1 Dặc diàn tồn thương phái hiện trong phẫu thuụt

3.42 Giã tri chần đoán cua phim CLVT xương thái dương 128 dày 56

3.43 Sự phũ hợp tòn thương xương cơn trong phẫu thuật với trên phim cắt lớp vi tính xương thái dương 128 dãy 57

■ •■«»••• ••••••••••• • ••••«•••* •••••• • ••• 31 31

32

32 37

38 40 41 .41

41

41

cơn nung chân thương «<• • ««*«• If ••• • •••t • •••• 42 43 43 44

47

53 53

• T»

«•••

• ••

60

„61

61

61

61

62 64 .64

65 70 4.1.1 Dặc diêm VC tuổi vá giói

4.12 Nguyên nhản gãy chấn thương 4.13 Lý dỡ vảo nện

4.2 Dặc diêm lâm sang 4.2.1 Tricu chửng cơ n.ìng

4.2 2 Khám nội soi tai

4.23 Liệt niột ngoại biên

4.3 Dậc điẽm cận lãm sáng

4.3.1 Thính lực đổ _

4.3.2 Phim CLVT xương thãi dương 128 dày 4.4 Đoi chiếu hình ãnh tồn thương xương con trên phim chụp cát lớp vi tinh 128 dăy với tổn thương trong phẫn thuật ở bỹnh nhản chẩn thương xương thái dương 67

KẾT

LUẬN*." -KI ÉN NGHỊ _

TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ Lực

_72

CTXTD

cá lớp vi tínhChấn thương xương thái duơngHTXC

Bang 2-1 Phản loụi mức độ liệt mặt ngoại biên theo House - Brackmann 3$

Bang 3.1 Phân bồ bộnh nhãn theo môi 41

Bang 32 Nguyên nhàn gây tôn thương xucmg con trong CTXTD 42

Bang 33 Phân bố VC lý do váo nện cua các bệnh nhàn 42

Batig 3.4, Phần bó VC thời gian từ klii chắn thương đền khi được can thiệp phẫu thuật cùa 2 nhôm to<nh nhãn 47

Bang 3.5 Ti lộ nghe kém dựa trẽn kết qua đo thính lực dồ đơn âm ớ bênh nhàn chán thương xương thái dương 47

Bang 3.6 Múc độ giam sức nghe ở bệnh nhãn chẫn thương xương thái dương 48

Bang 3.7 Cac loụi đường vù xương thải dương trẽn phim CLVT 128 dày 48 Bang 3 -8 Đặc điềm đưùug vở xương thái dương trẽn phim CLXT 128 dày 49 Bang 3.9 Các hình thái tòn thương xương cơn trên phim cãt lóp vi lính xương thái dưcmg I2X dây 50

Bang 3.10 Các lùrih thái lờn thương xương cơn trong phẫn thuạt 53

Bang 3.11 Cac tòn thương trong phau thuật 54

Bang 3.12 Các loại phẫu thuật chinh hình xương con dược thục hiện 54

Bang 3.13 Ti lệ các bộnh nhãn liệt một được phảu thuật giam ap dãy VII 56

Bang 3.14 hời chiêu chân đoán tôn thương xương con trên phim CLVT với kết qua tôn thương xương cơn khi phau thuật 56 Bang 3.15 Sư phủ hựp tốn chương xương cơn ương phau thuẠt với rrèn phim

CLVT xương thãi dương 12X dày IIII1I* IƠMI iiiMiiiiiiiitniiitiiơ 57

Hinh 1-1 Giai phầu hỏm nhr 5

Hình 12 Mặt ngoài màng nhí’ 7

Hĩnh 13 Giai phẫu chuồi xương con 9

Hình 1.4 Xương thái dương 15

Hình 13 Giai phàu dày thản kinh mặt đoạn đi trong xương thãi dương 17

Hình 1.6 Sơ đồ dườpg vờ xương thái dương 19

Hình 1.7 Dường vô phức h$yp xuơng thái dương 19

Hĩnh 13 Phan loại vờ cua xương thãi dương theo Yanagihara N 20

Hình 1.9 Dường và xương thái dương phai di qua mê dạo xương 22

Hình 1.10 Hình anh vờ thánh sau trẽn ổng tai ngoái trái— 26

Hĩnh 1.11 Hĩnh anh tụ máu hòm nhi* trái _ 26

Hĩnh 1.12 Phân loai các dang nhíđờ tlieo Williston - 27

I linh 1.13 Trật khớp búa đe phai sau chan thương trẽn phim CLVT 23

Hĩnh 1.14 Trật khớp de đạp trãi sau chán thương trên phim CLVT 28

Hĩnh 1.15 Chân đoán trong mô vờ mom dậu xương de phai sau CTXTD 29

Hĩnh 2.1 Bộ nội soi tai mùi họng cua Karl Storz 31

Hĩnh 2.2 Sơ đồ nghiên cứu - 33

Hình 23 Hai mặt phảng chềch đẽ quan sát xương búa 35

Huih 2.4 Hai nút phăng chwh đê quan sát xương đe và xương bân đụp 36

Hinh 23 Hai mụt phồng check Mgilal dê quan sát xương búa xi xương de 37 Hĩnh 3.1 Phán bo bệnh nhãn theo giới 41

Hĩnh 3.2 Phán bổ triệu chứng cơ năng cua các bệnh nhân chẩn thương xương 11 la I dương 43 Hĩnh 33 Phân bò tòn thương qua khám nội soi tai - 44

Hĩnh 3.4 Hĩnh ánh trật khỡp xương con phai qua nội soi tai 44

Hĩnh 3.7 Ti lệ tổn thương dây thần kinh mặt sau chấn thương 45

Hĩnh 3.8 Hĩnh anh liệt một ngoại biên trái độ IV theo House - Brackmann 46 Hĩnh 3-9 Hinh ánh dường vở ngang xương thái dương trãi (Axial) 49

Hình 3-10 Hình anh dưỡng vờ dơc xương thái dương ir.il di qua hòm nhí 50

Hĩnh 3.11 Hĩnh ánh mít khớp bủa de vã klìớp dc dọp, kém theo mất liên tuc ngành xuồng xương de phai 51

Huih 3.12 Hrnh anh trát khơp bua đe và khớp đe dap trát < A.xial) 52

Hĩnh 3.13 Hình anh trật khơp búa de và khớp de dap trái (Coronal) 52

Hĩnh 3.14 Hỉnh anh dưỡng vờ xương thãi dương trãi trong phẫu thuột 53

Hĩnh 3.15 Phau thuật chinh hĩnh xương con trái bang xương de 55

Hĩnh 3.16 Phau thuật đột lụã chuôi xương con và giam áp dây VII trái 55

Hĩnh 3.17 Hình anh trật khớp dc đựp ưái trong phau thuật- 57

Huih 3.18 Hình anh ưật khớp búa đe và de đạp trãi tràx phun CLVT va trong phâu thuật, xương de bị lích trục, di lộch ra trước xi lèn trẽn 58 Hĩnh 3.19 Hình anh tốn thương trật khớp búa đe và dc đạp trái trèn phim

CLVT và trong phầu thuật, xương dc bị lộeh trục và di lệch lên

Chán thương xương thãi dương diem ti lệ 14 - 22% các bộnh nhân bị chan thương sọ nào Cơ che chấn thương phô biến nhất la tai nan xe mảy (gãy

ra 45 • 47% số trường hợp chàn thương sọ nào}, sau đó đen cơ ché ngà cao (gảy ra 31 ’ 33% tông số ca chấn thương sọ nào) vả bl tân công (11 ’12% số iruỡng hợp chần thương sọ nào).1

Chùn thương sụ nào nói chung vâ chân thương xương thái dương nói rùng thương kèm theo cac lờn thương nôi sọ ngliièin trụng như xuất liuyết dưới nhện, xuất huyết dưới mang cưng hoậc ngoài mang củng, đụng dập nào

và phù nào đòi hõì phái xư tri cãp cứu.1 Ngoài ra cãc bicn chứng khác cua chấn thương xương thái dương bao gồm ton thương dây thần kinh một rò dich nào tuy nghe kém dản truyền vả nghe kẽm tiẽp nhãn Nghe kêm dần truyèn thường hay gãp ỡ những bênh nlian chần thương xương thái dương dơ tôn thương ông tai ngoài, thung máng nhí, tu máu hom nhí’ và tôn thương xương cơn Tôn thương xương cơn có the gập trật khớp xưcmg cơn gày xưirng con hoặc cu hai Nghe kém tiẽp nhạn cổ thê là hộu quả cua vờ mẽ dụo chấn thương mê đụo ró ngoại dịch tai trong hoặc tòn thương thân nỗo Phân loại nghe kém trong chần thương xương thái dưrnig là rắt quan trụng dè thiết lẠp qua trinh theo dời va ticn hanh phục hỡi chưc nùng nghe cho bộnh nhãn?

Tôn thương xương cơn sau chẩn thương thường gãp nhất là trát khớp, gày xương nit hiem gộp TrẶt khớp có thê xay ra ơ b.it kỳ khớp náo cua chuỗi xương con bao gôm khớp de - hán đụp khớp bủa • đe hoặc ca hai - Phảu ĩhuột thám dò tai giữa vả tải tụo chuồi xương con đưực càn nhấc khi nghe kẽm dàn truyền 30 dB kéo dái sau chân thương 2 tháng.' Vi vậy chân doán xương con

cõ tổn thương hay không, mức đỡ số lượng xương con tôn thương rắt quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên chu động chuãn bị loại vật liệu thích hợp đê

dày bước đấu được áp dung ưén thực tề đây lã móc phương tiện chân đoàn binh anh hữu ich giúp chắn đoán tốn thương xương con nói riêng vã lỏn thương vở xương thải dương nới chung một cách chinh xác Tuy nhiên ơ Việt Nam trước đáy chưa cỏ rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu qua cua phương phap náy, vi vậy chúng tỏi thưc hiên đề Tài “Nghiên cừu dặc diêm làm vàng thinh lực và cất lớp vi tinh 128 đây cua tốn thương xương cun trang ch Utt thương

ỉ Mỡ ta đặc điểm lãm sang thính lục cat lớp li tinh ỉ 28 (ỉày cua tồn thương xương con trong chôn rhtrơng xương thài dương.

2 ĐỚJ chìếtt hình ánh ròn thương xương con trên phim chụp cất ỉờp 17 linh 128 dờỵ vởi lòn thương trong phau rhuật ơ bênh nhân chần thương xương thúi dương.

Chuông 1 TÚNG QVAN

1.1 Vải nét lịch sư về tón thuvnK xương von trong chần thương xương thái dương

Tôn thương chuồi xương con sau chấn thương dược công nhận lả một trcxtg những nguyên nhàn gãy nghe kém dán ttuyền cổ thê diêu tri được từ hơn

60 nảni nay Vào núm 1X66, trong bíì báo cáo đáng trên tạp chi Medical Times Toynbee' cho rằng tòn thương chuôi xương cơn có thè gày ra bơi chân thương

Xăm 1944 Kelemen* đã mô ta tôn thương vỡ xương con kern theo vờ xương thâi dương khi phẫu tích trên tứ thi

Cho đến năm 1957, Thorbum’ bảo cáo một trường hợp dầu rién nghe kẽm dần truyền gáy ra do trật khớp đe - bàn đạp tòn thương nảy dtrực phát hiên trong khi phàu thuât vã dã dưọc diêu tri thánh cong Tữ dò mơ ra một hướng diêu ti 1 mới cho những bênh nhãn co nghe kẽm dan truyền sau chân thương Không những vậy ngày cang có nhiêu các nghiên cữu VC tôn thương xmmg con sau chan thương được th\rc hiện trên khãp thê giời

Yetiser xà cộng sụ3 < 2(X>8 > đà thực hiện nghiên cứu trẽn 32 bệnh nhân nghe kem dần truyền dữ chẩn thương tại Thố Nhi* Kỹ trong 11 nám (từ năm

1994 dên nảm 2005), trong đó có X bộnh lủiãn cõ nhiều hơn một tôn thương xương con Tôn thương xương cơn thướng gãp nhát lá trãi khớp đc - bân dạp với

10 bẻnh nhan (chiêm 25%) thư hai la vỡ mẩu dát xương de với 06 tnrờng hợp (chiènr 15%) thứ 3 lã mòn mấu diu xương de: 05 bộnh nhản (chiếm 12.5%)

Nảm 2009 Basson vã cợng sự9 đã nghiên cũu 16 bệnh nhản cỏ tiền sứ chân thương vùng đàu cỏ nghe kẽm đản truyền dược phảu thuât tại Bênh viền Groơte Schuur ơ Nam Pli tữ nám 1997 đến nànì 2006 kểt qua cho thấy tôn thương xương con thưởng gập nh.it lá tổn thương khớp đe - bản đạp (63%)

Lương Hồng châu (2010)10 đà nghiên cửu 35 bệnh nhân Hệt một ngỡụi biên sau chấn thương lừ tháng 1/2003 dẻn thảng ổ/2006 tại Bênh viện Tai Mùi Họng Trung ương vá phát hiên 5/35 ca có tốn thương xương con phơi hựp trong đo có 4 bệnh nhãn tôn thương khớp đe đạp 1 bệnh nhản tôn thương xương bân đạp cá 5 bệnh nhân đều có nghe kém dạng bồn hợp và tiếp nhận ben tai tôn thương.

Nguyen Song Hảo (2010):: đà nghiên cửu 59 bênh nhãn chấn thương xương (hải dương tại Bênh viện Tai Mùi Họng Trung ương lừ nảtn 2007 đen nâm 2010 va phát hiên phán lờn cac bênh nhãn có triẽu chưng ngbe kem dản truyền vả nghe kẽm hồn hợp sau chần thương với 89.8% ti lệ tôn thương xương con gập trong chân thương tai giữa lá 47,5%

Ghonim và cộng si/' í 20161 đà nghiên cứu 42 bệnh nhân nghe kẽm dần truyền từ 30 dB trờ lẽn sau chấn thương từ năin 2005 đèn năm 2011 Nghiên cưu nay cho kết qua tồn thương xương cơn sau chan thương thường gip nhất dược chán đoản xãc đinh trcog phản tliuãt ỉa trật khớp đe đap với 21/42 bệnh nhan (chiêm 50%) Tác gia nảy cùng đưa ra kết luận rang việc $ư dưng xi mảng xương trong phàn thuật chinh hình xương con giúp cài thiên kha nàng phục hơi sức nghe cua bệnh nhãn sau phàu thuật

1.2 Hùm nhi'và vai trử cua hệ th óng xương cơn

1.2J Giai phẫu hờm nhi'

Hòm nlu'hay còn gọi lã tai giữa nằm ơ gi ùa ồng tai ngoai và tai trong,

lã một khoang tùng chứa không khi trong phần đá xương thái chkmg Hõm nhí năm ờ chớ giao nhau của 2 true quan trụng: trục thử nhầt la trục trong - ngoài được (ụo bới ổng tai trong vả ổng tai ngoài, trục thứ hai là trục trước sau dược lạo bới hang chùm và VÙI nhi*

Hòm nhi'gôm có 6 tỉranh XI cãc thành ngoai va thành trong lói vào giữa nên hờm nhi' hụp ơ phần trung tâm Chiều rộng cũa hờm nhi' (khơang cách

giừa thảnh trong vá thảnh ngoải) lả 2mm ờ trang tám 6mm ờ thảnh trên vã -Imm ở thành dưới Chiều dải (khoang cách giửa thanh trước vả thành sau) và chicu cao cua hom nhí (khoang cách giữa thành trên vã thành Arới) la khoang 15mm.

Các thảnh cua hòm nhí:

• ĩ hanh trẽn (trần hom nhì): lã mót manh xuơng ngân cách hòm nhi* vởỉ hổ sụ giừa vả thùy nao thái dương Sự toàn vẹn của manh xương này là rất cấn thiết đê tránh lây lan ntaèin trung tứ tai giủa đền khoang nòi sọ củng như ngán clìẶn thoat vị nảo vao tai giữa

• Thành dưới (thành tinh mạch canh hay sàn hõm nhí): sàn hõm nhi' hẹp- hao gồm một manh xương mong ngân cách hóm nhi' với động rnụch canh trong ớ phía trưóc vã với tinh mạch canh trong ở phia sau

Sào đjo Xương búa

có gân cơ bàn dạp chui ra băm vào cô xương bàn đạp Năm ơ ngoái móm

tháp có dây thững nhi' di qua đê vào hòm tai Ngay sau hòm nhr nẳm ớ phần xuong chùm có đoan 2 vâ 3 cồng Fallope trong đỏ có dây VII.

• Thành trước hay thánh dộng mạch cành trong: phần thắp nhất cách động mạch cảnh trong bói một mãnh xương mong, dơ vậy trong một sỗ bệnh

lý cua tai oó thế nghe tiếng mạch đập Phía trên là lồ nhí cua vói nhf và óng Cỡ cảng mảng nhi*

• I hành ngoải: gồm núng nhí và tưởng thượng nhì ngản cách hòm nhi* với ổng ui ngoai

‘ Mang nhí’: chiếm 3/5 cua thanh ngoai, la một rnaọỊ mong nhưng dai

vã củng, lap vào rành nhí cua xương nhí boi một vong sun sợi hay võng Gerlach

- Tưởng thượng nhf: chia lảm 2 phần: phần trên xuong dày và xốp phan dưới xương màng, đặc và cúng

• Thành trong hay thành mì' nin*có:

- o giừa: lồi lẻn gọi ỉa ụ nhô do phần nền ốc tai lồi vào thanh trong hòm nhi*, trẽn mật ụ nhò có các day than kinh Jacobson và đâm rối nhi*

- Dưới ụ nhỏ: cổ lồ cua dày thần kinh Jacobson

- Ó phia sau ụ nhô cô: phía trên lả cửa sô bầu dục cô đẽ xương bán đạp

1 jp vảo Phía dưới: lả cưa sô trôn, được đậy băng một mảng mỏng gụi lã màng nhi* phụ ơ pdỉia trẽn cua sô bầu dục là lồi thần kinh mật do đoan 2 cua ong thằn kinh mật lồi vào hóm nhi* Nằm phía trẽn lồi thần kmh tnậl lã lồi ống ban khuyên ngoài, tạo b»i óng ban khuyên ngoài.1*

1.22.2 Cấu tạo cùa màng nhì

Mang nhi* gồm có 2 phân: inang chùng vá mang càng ngân cách vái nhau bàng dãy chàng nhì bua tnrõc và nhí búa sau

- Mảng chủng: ờ phía trên mãng câng, qua rành Rivinus gẩn vảo phẩn xương cua thành trẽn óng tai Mãng chùng cõ 2 lớp: lớp ngoai gồm có 5- 6 Kíp tẽ bao biêu mõ lien tiếp với ]óp tẻ bao biêu mõ vay ỏng tai ngoai Lúp trong lã lóp tế bao bụ lõng chuyền

Hình 1.2 Mậỉ ngoửỉ màng nhi'

I Màng chùng 2 Dáy chàng nhrhtia sau 5 Ron nhf

4 Dãy■ chằng nhrhúư Irưức ỹ Mẩu ngần xương búa 6 ỉxơfg sỊHt sợt 7 Nón sáng

• Máng càng có 3 lóp:

- Lớp ngoái: hên tiếp với lóp biêu mò ống tai ngoái

- Lớp giừa: lả lớp tồ chírc sợi cỏ 4 loai sợi: sợi ParaboỊ sợi tia sợi vòng và sợi bản nguyệt Chinh lớp sựi gắn màng nhi* vảo cán bua 0 vùng ngoai vi lop sựi dày lên gọi lả vông sun sợi

- Liip trong: lả l«ip niétn mạc che nhằy liên rục với niêm mọc hỏm nh£WU8

J 23 J/f tiíổtiỊỊ xương cơn

ỉ.2.3 ĩ Hình dang cùa hê thống xưtmg con

> Xương búa: giống như cai bủa gốm có:

• Chòm xương bữa: nam ờ thượng nhí, có hình cẩu phía sau có một diện khớp dê tiềp khớp với xương đe lạo thành khớp búa đc

- Cố xương búa: lả chỏ thit hep ngay dưới chơm Đỏi chòm và cán xương búa ơ đây có 2 mỏm xương ngàn lã mỏm trước xã niơm bèn (mỉu ngân)

- Cản búa: chạy check tủ nèi xuống dưới, tứ trước ra sau tởi rốn nhí* Cán bua gủn vào lớp SỢI nung nhi' tao nén một lunh nõn ớ ron nhụ lúnh nõn nãy không thay dôi hình dạng ke cổ khi màng nhí rung động xi vậy ãm thanh kbong bị biên dạng kin truyền vào tai nong

> Xương đc: trỏng như ràng hâm cớ 2 chân, gồm cỏ:

- Ngành ngang hay trụ ngẩn: hướng ra sau có dây chằng đe sau bám

- Ngành xuồng hay trụ dãi: ư trio thì to, cang xuống duử lỉu càng thon nho lại tân cung bơi một móm xương ngấn lồi ra vuong goc với nganh xuống gọi lá mỏm đàu nỏi với chơm xương bản đạp tyo thành khớp de đạp

> Xương bàn đụp gồm có chôm, gọng vả de xương ban đạp:

- Chôm: lơi cỏ hĩnh bấu dục hoậc hình trôn, nối giừa chơm và gọng xương bân dạp gợi lả cồ

- Gợng: lã phần nổi giữa chùn xương bân dap vá dế dạp Co 2 gọng, gọng trước thi thảng và nhơ hơn g<jng sau

• I>ế: co hĩnh bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi vá chiều cong lỏm nén giong như khay qua dụu Đẻ gán váo cưa sô bàu dục tụo nén khớp hán dạp - tiền đính

7.23.2 Kích thước vù khói lượng chuôi xuơĩig con cưa người Việt Mưin

• Xương búa:

- Chiêu dài: 7,76 ± 035 uim

* Đường kính trước sau cán búa: 0.65 i 0.06 mtn

* Đường kính (rong ngoài cản xương búa: 1.07 ±0.13 mm

- Trong lượng: ở ngươi trương thanh lá 23.62 ± 2.73 nig.Jỹ Theo Schuneckt và các tác gia khác la 23 mg.-'°

* Dường kinh ngang chòm xương bàn đạp; 1,02 ± 0.12 mm

- Chiêu cao cua chòm xương bàn đạp: 0.82 ± 0.16 mm

+ Trọng lượng xương bản dạp la 3,42 ± 0.8 trig.*

Hình 1.3 Giãi phần chuôi xương COM Malleus: XuuiiỊỉ bủa ỉttcus: Xưtmg Je Slopes: Xương bòn (lụp

Ỉ.2.Ỉ.3 Cơ và đây chảng cửa kị ihổng xương con

- Dây chảng trên đi tư cbotn đền trằn thượng nhí

• Dãy chẳng ngoài: đi từchôm đến tường thượng nhí'

- Dáy chẳng trước: đi lừcố xương búa đến gai bướm ờ dưới nền sọ

’ Dáy chung nhí búa trước: I đau bám vào gai nhì ữ đầu trước rinh Rivinus, đẩu kia bám vào mõm dài xương bùa

- Dãy chàng nhi'búa sau; đi từ gai nhi' ớ đầu sau rãnh Rivinus tớỉ bám vào mom ngằn xương bua

• Dây chưng xươngde: xương dc dược cổ dinh vào bơ dc bõi các dãy cbẩng:

- Dày chằng sau: tứ mom nganh ngang xương đc vảo mom sau hổ đc

’ Dây chầng trên: đi tứ thản xương đe tới tran thượng nhí

- Dây chang bẻn: lả dày chẳng gân xương de vào chôm xương búa

• Cư cảng màng nhrhưy cơ búa: lá một cơ hình thơi, mím IIang một ông

xương gọi ỉã ổng cơ cảng mảng nhí song song với VÒI nhũ Chức nàng khi cơ co: chơm xưomg búa xoay ra ngoải cán bủa bị kéo vào trong gãy nên càng nũng nhi* Dông thời thán xương de cùng bị kèo ra ngoài dân đển ngành xuồng xương dc ấn vào nong và ẩn vảo xương bán đạp de đạp ấn vào cưa số b.ìu due lâm lăng áp lực nội dich lai lioiìg

thành hòm nhí và nằm trước đo.m 3 cống ballup Cơ ban dạp cõ nguyên uy bum vào trong ống xương, bám tân vào mỏm thap bơi mộl gan Gàn này bc gập quặt ngược lụi dề bám vao chơm xương bàn đạp Tác dụng khi cơ co: kẽo chơm bàn dụp về sau vã vảo trong dàn đến đấy ngành xuống xương đe ra ngoai, thân xương đe keo theo chom xương bua quay vào trong Kẻt qua làm can búa b| dây ra ngoái vả lãm chủng màng nhi* Khi cơ co lam xương ban đạp nghiêng, dơ dó lâm giâm diộn ũch tiép xúc giữa đế đạp vã cưa sò bâu dục và

lâm giâm ãp lực nội địch tai trông.15 vậy cơ bàn đụp có 2 chức nâng: một lã

cơ nghe, hai là cơ bao X C tai: trong những trường hợp âm thanh lớn hơn 80 dB thí «J ban đap sè co cứng lảm cho để dup không ẩn vào cưa số tiền đính.2*

f.2.3.4 \'fùmg cẩu fụo đục Irưng cũa hệ fhổng xương cơn

- Hệ thống xương con lú khi sinh ra đi có hình dâng, kích thước như người trương thanh

- Quà trinh cốt hỏa xương diên ra liên tục vá không baogiở kết thúc

- Lớp ngoài củng cua xương lã lơp tế bào sun, giữa lớp tễ bão sụn sáu

va tẽ bào xương không có ranh giới rỏ rang

- Cầu tạo xương khùng tạo thánh các óng Have như các xương khác

- Các khớp cua hộ thong xương con lá loại khớp không chịu lực

- Ngành xuồng cua xương de là nơi cô ít mạch màu nuôi dường nhấi.ss*,'M

- Phần trẽn trước nhản phảng, ngay góc sau trên ống tai ngoải cỏ một

gớ xương nhô lả gai Henle, đây la mốc đê vảo sào bão

- Phán sau dưới gồ ghề la chồ bám cu.1 các cư chu yểu la cơ úc đỏn chùm

• Mật trong hay mặt nội sọ gum;

• Dáy ở phía trẽn lổ mội vách xưimg mong và phảng ngàn cách hỏm lai sào đao sào bảo vời thùy thải dirtmg cỏ khớp trai đà trẽn

* Thanh trong tương úng VỚI tiểu nào plua sau lủm thanlỉ một mang hmh cong chừ s la mang cua lính mạch bên

Trong xương chùm có nhiều hốc nhô gụi là xoang chùm hay thông bảơ Xoang chũm lỏn nhẳi là sào bào hay h.mg chùm, sàobâo thông với hòm nhi* bơi một ồng gọi la sảo đao Sào bao vã sào đao đếu dược lót txTÍ niêm mac móng liẽn ticp vởi niêm niac bom tai Tùy theo kích thước và sồ lượng cãc thông bão mã chia xương chùm lãm 3 loại: dác xốp vã thông bào.:s

J.2-S fai trò cua Ilf thong màng nỉtì- xương con trong sinh lỹ truyền àm

Khi sóng âm đi tử môi trường Mị đến mời trưởng M; gẠp sức can trở dàn truyền song àm làm cho chi mót phần nâng lương âm đen dược mòi trương M>

Như vậy I lãn sóng âm đi lừ tai giữa vào tai trong (tức la di từ mõi trường không khí vảo mỏi trường nước), nâng lượng vào tai trong chi còn 1.1000 vã mát di 999? 1000 (í tai sựgiám nàng lượng này được thê hiện bang mat 30 dB cường độ sõng ảm Tai giữa cỏ nhiệm vụ bù lại sư hao hụt nâng lưựng nảy đó lã nhở chức nâng dẵn truyền và khuếch đai nỉng lương àmcua

hê thũng máng nhi - chuỗi xương con

> Vai trò cùa mảng nhí:

- Rung dộng cua màng nhí vỏl âm thanh có tần sổ thấp: ỡ tần sổ tháp hơn 3kHz thi toàn hộ mảng nhi’ vả cãn bủa rung động như một bộ phận thống nhắt Tuy nhiên cớ 2 đinh rung động ờ màng nhi* lá pluầ trước vả phia sau cán búa biên độ rung động ơ phía sau cán bua lim gup 3 lun biên độ rung động ơ phía trước can búa

Rung dộng cua màng nhr với am thanh có lằn sơ cao: ờ tàn $ó trên 3kll/ rung (lộng cua mang nhí trữ nên phức tụp vả chia làm nhiều vùng rung động khác nhau Đục biệt là cán búa và vùng mãng nhí’* ờ sát vỏng khung nhr góc sau trái đụng nhiều hơn các vùng nũng nhí khác Chính cẩu trúc phưc tạp cua lóp sợi dóng vai Irò quan trụng ương dáp ứng VI cơ học cua mãng nhì*.14*

> Val trỏ của hộ thong xương cơn:

- Hê thống xương con gồm 3 xương: xương búa xương đe vã xương ban đap Các xương nối với nhau bang các khớp búa - dc đc - đạp va ban đạp

- tiền đính Các khởp cua hệ thống xương cơn gồm 2 khớp nguyên vá một khớp nứa đỏ là khórp bàn đap - tiền đính Các bao khớp được cẩu tạo bơi các sợi Xơ vã sợi chun

- Chức núng cùa hộ thống xương con là dầm truyền ám thanh tử mảng nhi' vảo tai trong, nhưng klrõiig làm mat nâng lượng va méo àm thanh khi đi vão nội dtch Kha nảng dân truyền ăm thanh và không lam méo ám dơi vơi ca

âm thanh cớ cường độ 100 - 120 dB lã giới hạn cua ngưỡng đau Khi cưởng

độ âm thanh nho các sợi chun cua bao khớp co lại an be mặt sụn khớp cua 2 xương sát nhau, làm cho HTXC cả định và rung động như kiểu chuyên dộng cua piston kin dan truyền âm thanh Khi cương độ ám thanh lớn dộc biệt lá sự thay dời cường độ âm thanh ờ mỏi trưởng khi lớn hơn 120 dB sợi chun ơ bao khớp giản lam cho diên khỡp cua các xương lảch dởi khới nhau Lúc náy rung dộng ám thanh cua tửng xương trơ nén riêng rê Chinh cấu trúc vi cơ học cua HTXC có 2 tac dụng: thứ nhất, nổ là bộ phận nhận cam áp lực cua tai trong, do dó nô SC không nỗi với nhau khi ảp lực sỏng âm ngoải môi trường thay đỏi quá lớn; thư hai xương bân đạp sè co cứng lại nhờ dãy chăng vỏng

VI vậy tai ưong không chịu tác động bơi sự thay đỏi ap lực quá lớn ơ mòi trường khí Dây chính lá cư chê bao vệ tai trong cua HTXC.:Í '5

Chuyền động của xương búa va khớp bua • đe: Sư dung kỳ thuẠl laser 3 chiêu ghi lui hirih anh chuyên động cùa xương búa người ta tháy di dộng cua xương búa rất phức tạp, sư rung đòng nãy tlteo rất cá các hướng do sự kết hụp

gi ứa trục quay va sự chuyển dxcb cua can bua Sự chuyên dich vã quay theo trục cua cán búa phụ thuộc vào rung dộng lệch pha ơ gõc một phân lư trước trãi vã một phàn tư sau treo cùa màng nhí' Vi tri trục quay cua xương búa phụ

thuộc vào tản số âm thanh Cãc tẳn số khác nhau thi màng nhí củng đáp ứng bầng các dinh rung động luông ứng pliù hơp với true quay liêng biệt của xương búa vã hiệu quã trục quay cứa can bua đã tạo nên các kiêu rung động đồng nhẩt đãp ứng với mọi tằn số.

- Chuyển dộng cua xương bản đạp và khớp bàn đạp - tiền đỉnh:

- Vời âm thanh cỏ cường độ vừa xa nhơ: xương bản đạp di đòng ngang theo kiêu cánh cira mà ban lề ờ bờ sau cưa số bầu dục cánh cưa náy hé mơ về phía tnrớc theo trục đúng

• VỚI âm thanh cỏ cuông dộ lớn: xương bân đap di đóng theo kiêu nghiêng lên trẽn và xuống dưới tbeo trục năm ngang từ trước ra sau cua cưa

sỡ bần dục.26

1.3 Giâi phẫu bệnh lý trong chán Ihtramg xưimg thải dưtmg

Sơ tược giãi pit ẩu xương thài dưtntg

Xương thái dương gồm 3 phan: phẩn trai, phần đi va phần nhí (xương chùm thuộc phẩn đá) Phẳn đả vá phẩn nhi'liên quan vởi thần kinh VII Do dờ

V ờ xương di V ã vờ phan nhì thướng gay tôn thương thin kinh MI (Hình ỉ.4.)

Dây thần kinh một di qua 3 đoạn: đoạn trong sọ, đoạn trong xương

dá vã đoạn ngoài sọ:

> Doụn trong sọ: dảy \TI và VU’ từ rành liánh cầu chui qua ồng tai trong

dè vào xương đá Đoạn nay TK chạy trong khoang dươi nhện

Doqn trong xương tlú (di trong ống Fallope): gôm 2 tĩoạn

- Doạn trong ting lơi trong.

• Mào ngang chia óng tai trong thánh phún trẽn và dưới

- Phần trãi cỏ dáy VII ớ trước và dây tiền dính trên ớ sau

- Hai plian trãi chia each bơi mâu đứng (thanh Bill)

- Phẩn dưới cô dây ốc lai phía trước va dãy tiền dính dưới ơ sau

Hình 1.4 Xtrưng thái dtrưng

• Nguồn: Theo Thomassín J M và cs ị2008i.:'

Day VII và dãy X III dư(T bọc trong màng nào Đây là phần kẽo dái cua marg nào vao ưong ỗng tai trong Dãy xu nảm tròn vã trước dãy xin Dãy XĨII được tụo ra như mảy dử day xu Dãy ốc tai nám ư phía dưới và trước, day tiền đinh nám 0 pỉua sau Dãy XII o đoan nay được Iiuõi dường bơt dộng mach tiền đinh SAU đền đày ổng 1A1 Trong dày Xll di váo ồng xương riêng (cống Failope) vi vậy khi chân thương tai trong, phàu thuật u dây XIII cổ thê gảy tón thương dây VII đoạn náy

- fhiưn n ong cồng Failope:

Bat đầu từ thanh Bill vã tân hết ư lô trâm chùm, gồm 3 đoạn;

’ Đoạn 1 trong cồng Faltope (đoạn mẽ đaọ); Nằm pina sau ốc tai va trước tiên đỉnh Nỏ năm cách ổc tai I mm đoạn nãy dái 3-5 mm, được nuôi dường kém chu yểu phụ thuộc vảo động mạch tai trow, Nhưng đường vô gảy lón thương mê đạo thí thưởng gây tổn thương dưụn nảy Vùng hạch gối là

V ung chuyên tiềp giừa đoạn I va đoan 2 cua day X II trong cồng Eallope dây

là vung cống Fallopc giàn ra có hình tam giác, dinh tam giac la chỏ chui ra cua dây đá nông lớn là VỊ tn gập góc đâu tiên cua dãy xu góc này thường la

góc nhọn Đầy cũng là nơi táp trung của thán câc neuron cant giác của đáy vị giác 2'3 trước lưỡi vả cám giác vùng Ramsay - Hunt.

- Đoạn 2 cua cóng Fallopc (đoan hom nhi): Dải tú 10-12 mm nẳm trong ống xương, õng nãy nam phĩa trên cửa sò bầu dục vã phía dưới ong bán khuyên ngang Đoạn này dãy MI nảm rất nông so với hóm nhí cách hòm nhi* một lớp xương mỏng khoang l mm Vi vậy doụn nay có thê mơ cống Fallope

dè vào day X II một cách dẽ dáng Khi chấn thương dưỡng vô di qua hòm nhi’ thường gây tổn thương dãy VII ỡ dơựn này Khuýu thử 2 cũa dày XII la phan chuyên ũẽp giừa đoạn 2 vả đoạn 3 dày VII trong cống Faỉỉope Đoan nay gãp một góc khoang từ 90 - 125° Sự khuyết xương dãy thần kinh mặt thường gãp nhát ờ đoạn nảy ơ vùng ngay sãt cưa sô bẩu dục d trên xương chùm người Việt Nam khuyu thứ 2 cua dãy vn cách móm ngang xương đe khoáng 3 mm

về phía trong vã dưới Đảy là mốc đế tim đoạn khuỷu dãy VII Thường, các dường vở xương chùm đi vào hòm nhí' các dưỡng vở dực xà vở chóo xương

dà thương gày tôn thương đoan nay.21

* Đoạn 3 trong cóng Fallope (đoạn chùm): ơ thảnh sau óng tai (tưởng dày \TI) đi lừ đoạn khuyu 2 và thoát ra ớ lò trâm chùm Thảnh xương sau ống tai cỏ chữa những thõng bão xoang mật thường gọi lã ngách một nó có ỷ nghía quan trọng trong phẫu thuật bảo tồn hôm nhi'theo lối sau.-’1 Có 2 nhảnh quan (rụng cua dơạn chũm dày thần kinh mật Đầu tiên la dây thần kinh đến

cơ bàn đạp bãt nguồn từ diêm nới cua 1/3 liên và 2 3 đuỡi của đoạn chũm đày thán kinli mát đẻ đi đen cơ bân đap Dày than kinh vãn động nho nảy đôi khi cỏ thề bít nguồn lừ dầu xa cua đơụn nhí Nhanh thú hai là dây thẩn kinh thùng nhí', tách ta từ một phàn ba dưới cua đoan chùm dãy than kinh mát thường

la 5 mm hoậc gần lò trâm chùm Itơn Dãy thùng nhí đi qua hom nhi* và thoát ra khơi xương thái dương qua khớp da nhi* Sau dơ dãy thưng nhi' cùng với dãy thằn kinh lưỡi cam nhận cam giác vị giác cho 20 phía trước cua lười.-’

Các móc giai phân liên quan với đoọn chũm:

về phía trước và trong đoạn 3 liên quan den nghảch nhí Phía trước liên quan vói mõm thap cách mom tháp 3.89 mm Ó phía trước va ngoài đoạn 3 dây \TI có lò vảo hõm nhí cúa dãy thừng nhũ lộ náy nấn ngoai móm tháp Phía sau: liên quan vói nhóm thõng báo sau Phía ngoài: là mạt ngoài xương chùm, đoạn 3 cách màt ngoài xương chùm khoang 11.5 mm ngang múc lỏ trâm chòm

l>ạn 3 có Chieu dái trung binh khộang 13 mm, dat nhá! 16 mm, ngẩn như 10 mm, đoạn này là đoạn dãi nhát cua dãy vn phần chạy trong xương

đá Đoạn nảy đi gần như chiều dọc- từ trên xuồng dưới vi hơi ra ngoải.29 Trong đoạn 3 cống Fallope dây vu đi cúng với dộng mạch trâm chùm, động mạch đi theo chiểu ngưục lai < í trong cống Fallope dộng mạch nãy cho một nlianh nho đi theo dãy thững nhi' vào hòin nhí’

ỗng tai

trong

Cơthi« dựỌTR

vỏi nhĩ

iliỉth l.-ĩ- (ìitii phãu dây thân kỉnh mật lỉoạn di trong xương thãi dương

Nguồn: Theo Gordin E và công sự (2015

> Dtìịtn ngôàl xọ:

Dây VII chui qua lò Iran chùm ra ngoài sụ Ớ đây cỏ thê tim và trảnli cat phai dãy VII trong thu thuãr cat bo ung thu tuyên mang tai có thế nổi day VII với dãy XI hay dãy XII khi dãy vn bị liệt Dãy VII sau khi qua lỗ trâm chùm thì chạy vào giữa 2 thủy của tuyến mang tai vả phản chia ra 2 nhảnh tận.29

Í.3J Phàn loại dường vở c tia xrnmg thái dtnmg

Theo Brodie H A.3211997) chần thương xương thài dương (XTD) gây tổn thương thần kinh VII có the la loai chắn thương hơ hơùc chẩn thương kín Chấn thương hơ: lã loai vờ true tiếp đương rach da lien lục VỚI đương vở gồm: rách da ồng tai ngoài (OTN) rách màng nhi* hoặc chấn thương trực tiếp như: đan ban dao chêm vào vũng XTD Chần thương kín (chiêm 90%): là loại vờ gián tiếp không trực liếp vảo XTD mả trực liếp đập vảo hộp sọ rồi lan xuống nen sọ và gây vờ XTD

J.3J J Phãì ioụì đưàng vờ xương thãi dương cơ điên theo Clnch là

McHugh

Theo phán loại cỏ điỏn được dề xuất bời VIrich vá McHugh, vở xương thải dương dược chia thành ỉ nhóm: dưỡng vờ dọc, đường vờ ngang và dường

và phúc hợp.35-34-”

• f)ường vở dọc: lả loại vô hay gập nhất chiếm "&°ô - 90% trong các

chan thương XTD Do sang chẵn dập vào vùng thái dương - thành bẽn dưỡng

vờ đi M>ng song với hục xương dâ Điên hình đương vỡ từ vay thái dương qua thanh trẽn óng tai ngoai, trần hòm tai đến hạch gói vả đi dọc theo trước xương dủ đến đinh xương đả và dèn lãn lồ rảch trước, rhrờng vô cùng có the

đi qua mè nhi* và thưởng cát ngang và gây tốn thương lai giừa và mãng nhí*, lai traig ít khỉ bị tồn thương, thường là điếc dàn truyền do trát khớp xương con Theo Ghoraycb B Y (1992) dãy là loại vờ chéo.54 Dường vờ dọc gãy tôn thương thằn kinh vu vơi ti lộ lã 10%- 20% từ doụn nhfdcn hụch gối đôi khi

ỡ phần sau hụch gói hỡộc đo*n chũm Loụi này thướng gảy liệt một muộn dỡ chẽn ép Ixxảc thiểu mảu CMC bộ lum lả đứt đoạn than lành.

Hĩnh ĩ.6 Sơ đo đường vỡ xương thải dương

* Nguồn: Theo ỉihman vá Friedland í2004f.2

Hin It 1.7 Dường vờ pỉiữv hợp xương rhứi dương

• Nguồn: Theo Uỉug T vã cs (2005)”

xương đá do chân thương đập VỀO vùng thái đương - châm Dường cua lực chẩn thương chạy từ trước ra sau gây liệt một với ti lệ 40 - 50% Thương cât qua èng tai trong, tôn thương dây VII đoạn giửa đoan ống tai trong xà hụch gối Thường gãy điếc tì ép nhận, m náu tai giừa nhưng màng nhí ít bi tôn thương.14’w

■ Dường vở phức họp là đường vờ xư«mg thãi dương kết hợp 2 dường

vở trên (Hình 1.7.) thường do chấn thương đập vào vừng chẩm, dường vô đi

tù sau ra trươc qua xương chùm, chạy dọc thành sau óng tai ngoài vào hòm nhí, tran nhí', qua mẽ nhí và ổng thẩn kinh VII, mảng nhí'bl rách, tôn thương thần kinh VII tòn thương tai tnong.3'

J.J7.2 /oại đường vở xương thái dương theo Yonagiharay.

Cách phàn loai vở XTD theo Ulrich vã McHugh ít có giá trị trên lâm sang Xâm 1997 Yanagihaia N va cs dưa ra phân loại dường vờ XTD mới

nó biêu hiên mơi liên quan khá chinh xác giừa triệu chung lãm sàng với V| trí 'ã tính chất cua nhùng tôn thương ben trong XTD (Hình 1.8.ì dạc biệt là tôn thương cua thân kinh VII Có 4 loại đường vờ cua XTD.35

• Loại 1: đường vờ chạy ngang qua mõm cùa xương chùm Tỏn

thương chu yểu ơ đoạn chùm cua dãy thần kinh VII

Hilth 1.8 l*hầti loại vở cua xương thãi dương then ì anagihara -V,

♦ hỉguun: Tỉteo Ycnagìharơ N và cs.

♦ Loại 2: dường vờ ngang qua móm xương chùm và kéo dâi den OTN

tồn thương liên quan đến quanh doạn khuýu vã đoạn ch ủm

• Loại 3; đường vò chạy ngang qua mom cua xương chùm vá OTN den

đoan thap (đoạn khuỹu) hoặc đoạn nhi'cua dãy VII TÔJ1 thương từ doạn nhi'

den hạch gồi vả thưìmg kém theo lổn thương hệ thống xương con.

Itach gối làm tổn thương thần kinh VII tứ đoạn mẻ nhìdến đoan khuỷu, có hoặc không tồn thương mẽ nhi' vã ổng tai trong Khô mầl thường gập ờ loại này Loại 4A gộp nghe kém dần truyền loại 4B hay gặp nghe kem tiếp nhận

Loại này chia làm 2 loai phụ là:

* Loại 4A: đường vờ không lảm tôn thương trục tiếp den tai trong hoặc óng U11 trong, mê nhi*còn nguyên ven loại nảy tương đương vởi vử dọc kinh điên

+ Loại 4B: đường vờ làm tôn thương ưưc tiếp dẽn tai trong và/ hoặc ống tai trong vờ xương mê nhí Loai nãy tương đương với vở ngang kinh diến

J.32.3 Các phân loại khác cùa dường vờ xương thái dương

dương hàm vỏ qua thánh inrởc vả thành sau ổng tai ngoái.•* Theo Chan E H

va cs (2005),* bất kê dường vd XTD kế cận ống thần kinh MI cùng có the ản mòn xương lam lỏn thương thần kinh vn vã la nguyên nhãn gáy liẽt mật Hơn nữa bất kỳ chăn thương XTD kín náo cùng có thê la nguyên nhan gày tỏn thương thần kinh VII nhir Trật khơp vả gAy xương con.4'-

♦ Dường vở ròn thương hay không lòn thương mê dạo xương: Trong

loại lơn Ihương mê đao xương đường vờ cất qua mê nhr- ổc lai, lien đính, cưa

sô tròn, cưa sô bầu dục hoặc ồng bân khuyên gày biến chưng nghe kém tiép nhân và lũn thương thần kinh VII nhiều hơn loai vờ không qua rnê đạo xinmg

hoặc than kinh VII thướng hay gặp chiếm li lộ 90%.*,í 4i

• Dường vờ IỊUU xương dà vữ không tỊua xương dừ Ishmail s L và cs

(20041 chia đương vờ XTD lam 2 nhóm: vờ qua xương da và không qua xương dá Dường vờ kéo dai den dinh xương dá hoặc mê dạo xương gày chay dịch não tuy va tốn thuơng dày VII Đường vờ không qua xương đá không

lien quan đén đinh xương đã vả mê đạo xương, tuy nhiên dưỡng vở có thê kẽo dài don tai giữa hoặc xương chũm.2

Hình 1.9 Dường vờ xương ihái dương phui di qua mẽ dụơ xương

Nguồn Diaz và cộng sự (2016//

• Dường vờ í/nu các phần cưa xương thài dương: vở phần trai, phần đá,

phần nhi* và xương chùm?' Ngoài HI còn chia loại \ò phẩn trai - chùm, vô vùng ổng tai ngoài.4Ỉ

ỉ.3.3 ỉ Anh hương đen chín nùng nghe

• Tai ngoai: anh hương đen ống tai ngoài thường dưới hinh thửc vết thương, cỏ the rách hoặc không rachda vùng ống tai ngoải Rách mãng nhi' là tồn thương hay gộp (chiếm 1/3 càc trướng hợp) cỏ thê rách máng nhi’ớ giữa hoàc chéo, dưỏng rách cỏ thè ngin 1»Ặc dái tuỳ.

• Tai giừa: đây là nơi thương xuất liicn đụng máu nêu máng I111T còn nguyên vẹn Trong trường hơp ngược iại màng nhíhị rach vá chay máu từ tai giữa ra ơng tai ngoài Anh hương đen chuồi xương cơn chiềm đốn 29%cãc trường hợp Trợt khớp đe - dạp Jà loụi tòn thương thường thấy Anh hương cua ttật khớp có nhiều dụng tử nhe đến nậng Nhọ cỏ the long khớp và nâng ta

cỡ tiật khớp hoán toàn Trát khớp búa đe thường đi chung với cảc chấn

thương khác như gãy ngành xuồng xương đe hay gây xương bàn dụp cùng cỏ thể xương đe bi bật ra ngoài hòm nhi* Các tồn thuirng nảy thưởng it gặp và xuầt hiõi riêng lẽ, đo là gày một nhảnh của xương bàn đạp cỏ xương bua hoặc cản xương búa Gày đề xương bàn đạp vá trật khớp bân dạp tiền đinh lã loại tốn thương nặng vi thường có rỏ ngoại dịch.

’ Tai nong: anh hướng cita chần thương gây vỏ mẽ nhi' xương Chay máu trong inẽ nhi’ dần đến kết qua lỏ mất linh trụng kin cửa mê niu*, trường hop này thường gãy xiỉìừrig anh hướng không hối phục cua mê dao máng Cac thanh phản cua ồc tai va tiên đinh thường bi anh hương, co Ihc chi tốn thương

ốc tai hoK chi tổn thương lien đình những cũng có thê tôn thương cá 2 phổi hợp ỏc tai thường bị dề anh hưưng hơn Một vài chân thương xương đắ ma dường gầy có thê anh hương hoặc không anh hương đến mé nhi*, cỏ nhừng cơ chế khác nhau cỏ thè gãy ra nghe kém liếp nhộn sau chấn thư<mg: tổn thương

mẽ nhí, dây than kinh ỏc tai bi lũn thương hoặc kéo cảng, giản đoạn cung cấp mau cho ốc tai chay mau trong ốc tai và rò ngoai dich Một cơ chế khac được đề xuàt tAng ảp lực nội dịch do lẳc nghén ông nội dtch gãy ra bới chân thương xương thái dương Thông thường cò một thánh phần thần kinh cam giác nong chấn thưímg xương thãi dương bi tôn thương cúng với tổn thương chuối xương con.4-25-44

J.3.3.2 Ljỷỉ dữy thân kinh mậl

Dãy thân kinh VII có thề bi tôn thương trục tiếp hoậc gián tiẽp Trong Iruỡng hợp anh hương trục úcp dưỡng gây di thầng vảo dãy thần kinh Dãy thần kỉnh có thê bj cất dứt hoán toàn hoẠc bị côt dirt mộc phân Dãy VII có thê b| tỏn thương dỡ lực ép hay do manh xương sÃc nhọn đâm vào Dãy thẩn kinh

vn cô thê bị anh hướng giàn tiếp khi đương gày không gảy tốn thương cống FaHope Dây thằn kinh có thể bi kéo giân khi xương đã bi biển dang do chấn dộng Có thê cõ tụ máu hoặc phu DC chèn ép ống dày than kinh Trung trường

hợp dường gây dọc anh hương cữa đáy thằn kinh thường ớ vùng hạch gối hay vũng lân cân Trong trưởng hợp dường gày ngang, hon X()% các trưởng hợp dãy thẩn kinh bi anh hương ơ đoan mê nhí', dãy VII thương bi cât đữl ờ đoan náy Mùn chung, có 6 đển 7% nguy cơ bi liệt mật dổi vói bệnh nhãn chấn thương xương thãi dương 2S% trong sỗ đó là cap tinh, hệt hoàn toàn vả 75%

lá bệt mót phân hay liệt không hoãn toàn ’44

J.3.3.3 Tổn thương não mừng nảo

*■ Tôn thương nào

rón thương nào thưởng giã han ỡ thuỳ thai dương hay tốn thương lan dằn qua bẽn kia ban cầu nào tôn thương này do mõ não bi giáp, mát thường kbóng phản bi ỘT được, nhưng qua kính hiên vi có the phat hiộn Tôn thương

cõ the thày khi mõ nào bị xẻ rãch hay rách máng nào Chân thương có thè dàn đền tụ mâu ngoải màng cứng thuỳ thái dương, do tôn thương các mạch máu nuòi màng năo cấn phái chú ý đen liên lượng Gày xương ờ sái mãng cứng gãy rach mang nâo đích nâo my có thê chay qua chỏ racb vào tai lãm ró dtch nao tuy qua ống lai ngoài irong trưỏng họp mảng nhi* rảch4 41

> Rò dịch nữõ

ỉtạ-Ró ri dịch nào tuy có trong 17% trướng hợp gày xương thái dương và

là một trong nhùng biền chứng nghiêm trọng nhất ví nguy cơ viâm màng nào Cac lờ ro đích nào tuy thường được điều ưị bao tồn Có khoang 50 - 85% các

lỗ rò sau chan thương được diều trị bao tồn va hêt ró dich nào tuy trong võng

1 tuần vả dơ dó có thê được diêu tri bao tồn trong 7 đen 10 ngay Nguyen tảc cua điều tri bổo tồn lả giant thiêu gradient áp lực dịch nâo tuy xuống dưói độ câng cũa lớp xơ mới hi nil thảnh che phũ lồ thúng màng cimg Các biên pháp pbong ngừa bao gốm nghi ngơi tiéti giường VỚI kè cao đầu giương, thuồc chống táo bón hướng đản bênh nhãn tránh xì mùi hit hơi và ràn vã tiền hãnh cac chọc dich nào tuy hoục dần lưu dich nào tuy ncu rõ dich nào tuy vản tiếp

diên Dô nguy cơ viêm mãng nào lảng lên sau rò dịch nâô tủy kéo dài nén phàu ihuã đỏng kin lò rỏ dưực khuyến cáo ớ nhũng bênli nhàn rò djch nào tùy kéo dai hơn 7 đền 10 ngây.4

I 4 Chấn đoán tổn thương xương con do chần thương lương thái dương

Triệu chứng (hường gàp của bệnh nhàn là u tai va nghe kém xuất hiên sau chằn thương, ủ lai vả nghe kẽm xuất hiện ớ I bèn bi chẩn thương Tuy ntaẽn ơ nhùng bênh nhàn có chân Ihương phức tap cu 2 bẽn bệnh nhân có thê xuât hiõi ú tai vả nghe kan ca 2 ben

Bênh nhãn có thê kẽm theo cãc triệu chứng như đau lai chõng mặt chay mau tai các triệu chứng cùa liệt mặt như mủt nhâm không kín méo miệng

1.-4 J Ảhám làm sàng

Ống lai được kiêm tra đe phai hiện chay máu, chay dich não tuy thoát

vị aảo vở tlianh ống tá ngoai và thung mang nhf Chay mâu tai va tụ mau hòm nhi' là những dâu luỹu thướng gặp nhải liên quan đến vờ xương thái dương Phần kicm Tra này phai dược thực hiên một cách vỏ trùng nhầĩ có thê

mà không cố gang lẩy bo mâu đọng hay bơm rứa ồng tai ngoài.4

qua lò thung dể dành giá tôn thương xương con Nội soi rảt có giá tri chán đoán trong trưiợip hựp này Trong trường hợp không xác định đưục tôn thương xương con do lỗ thung, quá nhổ, lo thung có polyp boậc lờ chức xơ sùi đáy nhììhi phai chụp cát lớp vi lính xương thái đương

Trường hơp màng Ithr'khàng cỏ lở íhung Thướng chi quan sảt được tổn

ihương xương con khi vờ xương hoặc trật khớp có di lệch nhiều Trên lâm sàng thường rẩl khó đánh giá lốn thương xương cơn khi nùng nhi khỏng á) lơ Ihưng

Tuy nhiên, ở nhl'mg bộnh nhản tôn thương xương con sau chấn thương xương thái dương, nếu bệnh nhãn đèn sớm khám có thê phát hiộn dụng máu ống tai ngoai, tụ máu hóm nhfhoịc là vờ sộp lảm biến dạng ông tai ngoài gảy khỏ khán trong thâm khám mãng nhí Nhùng trường họp náy rát khó đánh giá tôn thương xương con qua kham nội soi thường phai kết hợp vỡi chụp cắt lóp

vi tính xương thái dương

Hin lí LIO Hình ánh vờtỉiàuh sau trên ống tai ngoài trái

Nguồn: ữia: rờ cộng sự (20Ỉ6).4

Hình 1.1J lỉinh anh tụ máu hòm nhítrãi Nguồn: ĩìmz \à cộng sự (2016)J

1.43 f \ìtt làm ùng

> Thính ỉực (lồ - Mũ lượng

Thinh lui đồ: Nghe kẽm dản trttyền > 30 dB kéo dài sau chẩn thương 2 tháng gợi ỷ kha năng anh hướng đến chức náng dẫn truyền 'ã khuếch đại âm thanh cua hệ thống xương con?

•>»owim>v> IW|»|| um 1>X» at Maaamiỳỉ

Hĩnh ỉ.12 Phán loạt CÙI- dụ/ig /I fil'd lì theo iỉitlisỉiưi.

Nguồn: Flint và cs (20Ấ4).4f

> Chupphun cdỉ lớp vi tính xương thãi dương

Chụp cát lớp vi tính xương thái dương là một phương pháp khá hiệu qua dê chân đoán lòn thương xương con Dựa váo phim chụp cốt lóp vi tinh xương thái dương phán thuật viên có thê đánh giá dược toàn b<» mức độ tôn thương xương bao gôm ca hộ thong xương con các thành cua hòm niu’ và xương chùm một cách klia chinh xac tứ đỏ giúp xác định hướng đicu trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, vì kích thước chuỗi xương con ràt nho nêu lát cát không đu mong hoặc không di đúng qua bính diện xương con thi’ cô thê b<» sót tôn thương.*6 \ì vậy cân phai chụp cát lớp vi tính xương thải dương độ phân

giãi cao độ dây các lát cẳt từo.5 - i mm Hiộn nay chụp cẳt lớp vi tính xương thái dương 128 dây dang ngày câng dược ứng dung rộng íâi đề chân đoán tổn thương xương con qua đo có thê Ịiiat hiện tôn thương gián đoạn hoặc trật khớp xương cơn vá tôn thương ờ 1 khớp hay 2 kh«»p.

Hĩnh 1.13 Trật khớp húa đe phai MU chấn thương trèti phùn CLỈT

A: Axial B MỘI phàng chếch coronal tải tạo Nguồn: Theo Mazon \à a (201 Ạ.4’

Hình 1.14 Trật khớp de dợp trài sau chưn thương trên phim CL I T

A: Axial B: \íậi phàng chềch coronal tái tạo

Chân doón xấc dịníi tòn thương xương con trong phẫu thuật

Phẫu thuât viên cỏ thê đánh giá một cách chinh xác cấu trúc vá chức năng cua chuời xương con trong phảu thuãt: danh giá đươc chuỏi xương COIÌ

di dộng hay cố định, tồn thương chuỗi xương con lá lốn thương gián đoạn xương hay trật khớp và đảnh giá được cụ tíiê vị trí cưa tổn thương Đây là phương pháp chính xác nhắt đẽ chân đoán tòn thương chuồi xương con

ĩỉinh 1.1S Chùn đoán trong mủ vờtnom dạn xương dc phai sau C7XTD a: Giữn đoợn khớp đe đụp (mửi tên mắng: ngành xuồng xương de tĩtiu mùi tẻn: Chòm xương hân dợpt, b: Chinh hỉnh xương con bang xi màng xương

Nguồn: Theo Deỉrue và cs (20 lốp