Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện việt đức (2006 2010)

Cỏ nhiều phương pháp diều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp diều trị không phẫu thuật bao gồm diều trị nội khoa và các thù thuật nội soi nhir tiêm xơ, thát vỏng cao su các búi g

DUONG Till MAI HƯƠNG

NGHIÊN cúu ĐẠC ĐIỂM LÃM SÀNG, NỘI SOI

VÀ KẾT QUẢ DIẾU TRỊ CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP Lực TỈNH

MẠCH CỬA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (2006-2010)

/thuyên ngành: Ngoại khoa

LÒI CÂM ƠN

Nluin dịp hoàn thánh hụiII vân cho phép rớt dược bửy tô tòng bif't ơn chớn

thành ten:

- Ban Giám Hiệu, Phòng Dào tạo sưu dại học trường dại học Y Hử Nội.

- Bộ môn Ngoai trường dụi học Y Hà Nội.

- Ban giám diic bệnh viện Wet Dire Khoa Phẫu thuật cấp círu bung Khoa Nội soi và các phông ban cùa bệnh viện

Tói xin bày tô tỏng kinh trọng vá bici OM sáu sác tới:

GS.TS HÁ VÃN QUYỀT Phỏ Giầm dốc bệnh viịn Việt Dức, Chù nhiệm

Bô môn Ngoại trường dại họe Y Hà Nội ngưữí tháy trực lu'p hướng dân vũ dã tạo

mọi diet! kỉịn thuận lợi CỈIO tôi hoàn thành bàn ỉiựin vđn này cững như dâ rận rình dợy

dỏ truyền dưt kiều llỉửc cho lôi trong suốt quá trình học lụp.

TS.NGUYẺN THỊ QUỸ Trướng Phòng Nội soi tiêu hòa Phó khoa Chắn Doãn Hỉnh ánh hênh viện Xanh Pôn Hủ nội người tháy dã rận rình CỈIÌ hào cho tỏi

nhicH kinh nghiệm và những ỷ kiếir dông góp quỷ báu giúp tói hoàn thành luận vtin

tồt nghiệp cùng như luôn động viên, giúp dờ tỏi trong cuộc sồng, còng tác.

Tói xin hừy rô làng kinh trọng vá biết ơn lới:

Các Thấy trong hỏi dóng ihóng qtta dể cương hội dóng chain huỊn vữn tỏi nghiệp

dã dóng góp chõ tỏi nhiên V kit'll ípiỷbáti gtlip ưa hoàn thành htậu vãn.

Tủi xin írứn trọng cám ơn:

- Ban Giám dồc bênh viện Xanh Pôn Hà nội.

- Tập the nhân vỉỉn Phòng Nội Sữì tiêu hòa và khoa Chần ứoổtì hình ánh

bệnh viện Xanh Pôn Hà nộ ỉ dâ lạo mọi dìéit kiện thuận lợi cho tỏi trong srxỉt quá trình

học tập công lác »ứ hoàn thành luận vân.

Tỏi xin clưĩỉi ihành câm ơn bạn bê, dóng nghiệp dã dộng viên, giúp dỡ tỏi

trong cuộc sống, công túc.

Con xin bây lò lòng biéì ơn và tình ccỉrn sáu nậng đối với cõng lao sinh thành,

gỉâơ dưihtg của Cha Mẹ và sự cồ vô dộng viên cùa Anh Chị Em rùng những ngtrờỉ

thân trong gia dinh.

Tỏi giành tinh thương yihi cho Chóng v<) các con iỗi, Ithỉĩng ngưùt dã chia sè

khổ kliân dộng viên rà chởm sồc cho tồi mọi mật trong cttộc sớìig, luôn là chỏ dựa tinh thần quý’ bàu de tin có dược sự thành cổng ngày hôm nay.

Hà nội ngày 10 thõng 11 nôm 201 1

Dương Thi Mai Hương

Tôi xin cam đoan đây là công trinh nghiên cứu cùa ricng tôi Các sổ liộu, kết quã nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng cóng bổ trong bất

ki lĩnh vục nào khác

TÁC GIÀ LUẬN VÃN

Duong Thị Mai llinrng

Giãn Lĩnh mạch thực quàn

tri <; wi >Ể;

ĐẬT VÁN ĐẺ - - 1

Chương 1: TỔNG QUAN - - - 3

1.1 Tảng áp lực tĩnh mạch cửa vả các búi giãn tĩnh mạch thục quân _ 3

1.1.1 Giãi phẫu tĩnh mạch cửa 3

1.1.2 Các vòng nối 4

1.1.3 Sinh lý bệnh TALTMC 5

1.1.4 Cảc búi giiin lĩnh mạch thực quân 5

1.1.5 Nhũng hậu quà cùa TALTMC 8

1.2 Các phương pháp chan đoán chây máu do xơ gan TALTMC- 9

1.2.1 Lâm sàng 9

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 9

1.2.3 Nội soi thực quản-dạ dày 10

1.2.4 Siem âm Doppler chần đoán xơ gan-TALTMC 10

1.2.5 Chụp cắt lớp vi tính 10

1.3 Các phương phãp diều trị klỉỏng phau thuật •.•.•••(ata aaaaaaaawatetM t aaMtataaaaaaaaeaaaataaaaaaaa 1 I 1.3.1 Điều trị nội khoa 11

1.3.2 Biện pháp cơ học 13

1.3.3 Phương phảp can thiệp nội mạch 14

1.3.4 Điều trị nội soi 17

1.4 Các phương pháp phẫu thuật- 24

1.4.1 Các biện pháp can thiệp vào vùng chảy máu và ngăn cách cừa-chù 24

1.4.2 Các phẫu thuật làm giảm dỏng máu cung cap cho hộ cữa 25

1.4.3 Các phẫu thuật phân lưu cửa -chù 26

1.5 Tinh hình nghiên cứu trên the giới và trong nước - 26

Chuông 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 28

2.1 Dối tượng nghiên cứu — — 28

2.1.1 Tiêu chuồn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2J Thiel kế nghỉẻn cứu: 28

2.2.2 Các buớc liến hãnh nghiên cửu: 28

2.2.3 Xử lý sổ liệu 37

Chương 3: KÉT ỌUĂ NGHIÊN cửu.— 38

3.1 Một số đạc điềm của bệnh nhân 38 3.1.1 Phân bố tuổi và giới mẳc bệnh 38

3.1.2 Múc độ xơ gan 39

3.1.3 Đặc diểrn về các yẻu tổ nguy co gày xơ gan 41

3.1.4 Số lần biXHTH 42

3.1.5 Các triệu chứng lânt sàng 42

3.2 Kctquả diều tri nhóni nội soi và nội kỉxra « 43

3.2.1 Kct quà cầm máu cap cứu nhóm điều irị thù thuật nội soi 43

3.2.2 Theo dõi lãi phái chây máu 44

3.2.3 Tỷ lệ tử vong • •••«•••••••••• 45

3.3 Kết quả dièu trị cùa nhóm pliảu thuật — 47

3.4 Két quả dièu trị cùa nhóm can thiệp nội mạch — 48

Chương4; BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm cùa đối tượng nghiên cin.1 - - - 51

4.1.1 Đặc diem VC tuổi và giới 51 4.1.2 Ve các yểu tố nguy cơ gây xơ gan 52

4.1.3 về tiền SŨ sổ lần XHTII 52 4.1.4 Mức độ nặng của bệnh gan 53

4.1.5 về các dấu hiệu lâm sàng S3 4.1.6 Hình ành nội soi 53

4.2 Kct quảdiều trị - 55

4.2.1 Kết quả diều trị cùa nhóm diều trị nội soi và diều trị nội khoa 55

4.2.2 Kct quả diều trị cùa nhóm phau thuật 58

4.2.3 Kết quã diều trị của nhóm can thiệp nội mạch 60 KẾT LUẬN _ _

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ír:

Bàng 3.2: Tỳ lệ mắc bệnh theo giới 39

Bâng 3.3: Mức dộ của bệnh xơ gan 39

Bàng 3.4: Mức độ xơ gan trong mỗi nhóm diều trị 40

Bàng 3.5: Cãc yểu tố nguy cơ trên bệnh nhân 41

Bâng 3.6: Các yều tố nguy cơ trẽn BN theo từng nhỏm diều trị 41

Bâng 3.7: SẲ lần bị XHTH 42

Bàng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng 42

Bâng 3.9: Hỉnh ảnh nội soi-tổn thương phối hợp 42

Bàng 3.10: Mức dộ giàn tĩnh mạch thực quàn 43

Bảng 3.11: sổ luựng búi giàn tỉnh mạch thực quàn 43

Bàng 3.12: Kết quả cầm máu cắp cứu 43

Bâng 3.13: Tỳ lệ và thời gian chảy mâu lát phát ở nhóm diều trị nội soi 44

Bàng 3.14: Tỳ lộ chày máu tái phát cũa nhỏm diều trị nội soi vả nội khoa 44

Bâng 3.15: Liên quan giữa mức độ xơ gan với tỷ lộ chày máu tái phát sau 1 nám cùa nhổm điồu trị NS 45

Bàng 3.16: Tỳ lệ vả thời gian tứ vong của nhóm NS vả NK 45

Bâng 3.17: Lien quan giữa chày máu tái phát và tử vong cuà nhóm nội soi vả nội khoa 46

Bàng 3.18: sổ lượng và tỳ lệ BN trong từng phương pháp PT 47

Bâng 3.19: Biển chứng sớm sau mổ 47

Bàng 3.20: Tỹ lệ chây máu tái phát 47

Bâng 3.21: Tỳ lệ từ vong của nhỏm đicu trị phẫu thuật 48

Bâng 3.22; Đặc điểm lâm sảng nhõm nghiên cứu 48

Bàng 3.23: Đặc diem cận lâm sàng 49

Bàng 3.24: Đặc diềm XHTH và diều trị nội soi 49

Báng 3.25: Sự thay đồi ảp lục TM trước và sau dặt TIPS 50

Bàng 4.1: Tỷ lệ chảy máu tái phát sau I năm 57

DANH MỤC BIẺV ĐÒ

Biểu dồ 3.1: Tỳ lệ mắc bệnh theo tuổi 38Biểu đồ 3.2: Tỳ lộ mắc bệnh theo giới 39Biéu đồ 3.3: Tý lộ xơ gan cho các nhỏm diều trị theo phân loại Child-Pugh 40

Biểu dồ 3.5: Tỷ lộ chảy máu lái phát của nhôm diều trị NS vã NK 45Biểu dồ 3.6: Tỳ lộ tử vong giừa nhỏm diều trị nội soi và nội khoa 46

Hinh 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cùa 4

ĐẶT VÁN ĐẺ

Chày máu ticu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản lả một biến chứng thường gập và trầm trọng cùa hội chứng TALTMC- hậu quà của nhiều nguyên nhãn nhưng thường gặp do xơ gan

có giản tĩnh mạch thực quân Tỳ lộ chây máu do giăn võ lình mạch thực quán xảy ra ở 30-40% sổ bệnh nlrân này [1).(2],[8],(15] Khi vỡ các búi giân TMTQ gây ra các hộu quả nặng nề: mát máu khói lượng lớn dan den rối loan huyct dộng, rối loạn chức nâng gan vốn đả suy yếu ở bệnh nhãn xơ gan Diều trị các trường hợp này thường khó khăn, nguy cơ tử vong cao, tỳ lệ lữ vong trong chày máu lần đầu tới 50% nếu khỏng dược diều trị kịp thời [2],[8],( 15],

Ỏ Việt Nam, tỳ lệ chày máu do giãn vờ TMTQ vào cắp cửu ngày càng lăng (12,13] Theo thống kê cùa bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26% XHTH là do giSn vỡ TMTQ Giai doạn 2001-2005 là 24-30%( 19], Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lộ này là 30% (15)

Từ những so liệu trên cho thấy, việc điều trị chây máu và dự phòng chây máu tái phát do giàn vờ TMTQ do xơ gan TALTMC vần là một vàn đe lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục dược nghiên cứu

Cỏ nhiều phương pháp diều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp diều trị không phẫu thuật bao gồm diều trị nội khoa và các thù thuật nội soi nhir tiêm xơ, thát vỏng cao su các búi giăn tĩnh mạch là các phương pháp ít xâm hại dang được áp dụng rộng rãi, kết quà cầm máu tét (80-90%), nhưng li lệ chày máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái dicn hoặc lái phát sớm).Song song với diều trị nội khoa, người ta dồng thời nghiên cứu áp dụng câc phương pháp phẵu thuật, tạo ra dường phân lưu cửa-chù làm giâm

áp lực TMC vừa có tác dụng cằm máu, vừa diều trị dự phờng chây máu tái

phá!, tuy nhiên dây lù can thiệp nặng nề tỳ lộ bệnh nũo gan sau phẫu thuật còn cao Thời gian gần dãy bệnh viện Việt Dức đà thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch phân lưu cứa chú trong gan qua dường TM cành (TIPS) đề điều trị các biến chứng của xơ gan TALTMC Kỹ thuật nhăm lọo ra một cầu nối trong nhu mô gan giũa I nhánh TMC với TM gan, dẫn lưu mảu trục tiếp

từ TMC về TM chủ không qua gan, lâm giâm áp lực TMC, hạn chc XIITI ỉ

và ngủn ngừa tâi phát

Chinh vi vộy chúng tôi tiến hành de tài ; •• Nghiên cứu dặc diem lâm sàng, nội soi vả kít quả điêu trị chây mâu do tang áp lực tĩnh mạch cứa tại bệnh viện việt Đức (2006-2010)“ nhầm hai mục tiêu:

/ Nhận xét dìic them lâm sàng, cận lâm sàng cũn bệnh nhíin chày máu

riêu htìa do TALTMC dược diều trị tọi bệnh viện Việt Đức fìr năm

2006-20ỈU.

2 Dành giá két quá thru trị chày mứu tiêu hỏa do TALTMC ử những

bệnìi Ithân này.

Chircmg 1

1.1 TÁNG ÁP Lực TĨNH MẠCH CỬA VÀ CÁC BÚI GIÃN TĨNH MẠCH

TH ực QUẢN.

1.1.1 Giải phau tĩnh mạch cứa

Tĩnh mạch cửa còn gọi lã tỉnh mọcli gánh dài 8-lOcm, có đường kinh dưới 1,2ctn ỏ người lớn [7], [10], [ 19].Hai đẩu tĩnh mạcli kì 2 mạng lưới mao mạch : một ò niêm mạc ống tiêư hóa, một ở gan Lòng TM không có van một chiều nên cố thề bị ứ máu và giàn to (khác với các TM ớ phần dưới cơ the) TMC dược tạo thành lừ 3 TM;

- TM lách dan máu ở lách và dạ dãy

- TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở lách và nửa đại trâng phải

- TM mạc treo tràng dưới đản mâu ờ nửa irái dụi trảng

TMC có 7 nhánh ben lả TM vành vị.TM môn vị, TM tá tụy, TM túi mật, TM rốn (teo lọi thành dây chẳng tròn bám vào nhánh trải của TMC) và ổng TM (ống Arantius) teo lại thành dây chằng TM TMC nhận máu của toàn

bộ ống tiêu hỏa và các tạng trong ổ bụng đưa về gan, khi vào trong gan TMC chia 2 nhánh: nhánh gan phải và trái, hai nhánh này lại chia thành cảc TM tiểu thùy rồi phân thành các mao mạch xoang Tại xoang gan, máu mao mạch dược trao dổi, khử cổc sân phẩm dộc sau dõ lụp trung lại thảnh các TM trên gan nhỏ rồi đồ vào 3 TM trcn gan lớn, họp nhất thành thân IM trẽn gan và đổ vào TM chủ dưới

Hình I ĩ Giai phẫu íĩnh mạch cứa ỊiOỊ

1.1.2 Các vỏng nối

don (thuộc hộ chú) với I M vị trái (thuộc hộ cứa) Dáy là vông nải quan trọng nhát của hộ cừa-chú

- o dưới niêm mạc trực tràng: giừa nhánh IM trực tràng trân cùa I M mạc treo tràng dưới (thuộc h< cửa) với nhánh TM trực tràng giừ.1 và dưởi của

ĩ M chụu trong (thuộc hệ chú)

- Ở thảnh bụng: giừa I M dây chàng tròn IM cạnh rổn (hộ cưa) với I M thưựng vị vả TM vú trong (hộ chủ)

- Ở khoang sau phúc mục: giữa các TM ở ổng tiêu hỏa (các TM của dụi trảng lên.dỉ.ii tràng xuổng một sau lâ tràng-hệ cưa) với các I M thảnh bụng sau (IM thận trải.TM hoành-hộ chú)

Trong xơ gan TA1.TMC dòng mầu qua gan bi can trờ.do dó máu lử hệ cửa qua các vòng nối dẻ về tim phảLCác võng nối (Dạc hiột là võng nói thực quán) gian to gáy hiên chứng chảy máu nguy hiếm dền linh mang người bệnh Các I M trực trùng có thế giãn gày búi trĩ nhưng thực sự trì không hoàn toàn

do TALTMC

íi»

1.1.3 Sinh lý hẹn II TALTMC

Hội chứng TALTMC dược xem lã rõ ràng khi có 4ự hiện diện cùa tảng

áp lực trong hộ thống TMC Víì sự phát triển mạng lưới luân hoản phụ cửa- chủ.TALTMC dược xác dịnh bới sự chênh lệch về áp lực giừa thân TMC vói

TM trên gan hoặc TM chủ dưởi.Áp lực binh thưởng ưong TMC là 7-10 mmHg,trong TM chú dưới là l-8mmHg, như vậy sự chênh lệch về áp lực cửa

chênh lệch cửa chù dat trcn 10-l2minHg

TMC chi là một TM chức phận chứ không phái mội hồi huvct quàn, áp lực TMC phụ thuộc 2 yếu tó là sức vận mạch máu trong gan (R) và lưu lượng máu vừng cữa (Q) AL.TMC tuân theo quy luật Ohm: p= ỌxR

Ờ người binh thường, sức cân mạch máu trong gan nhó và lưu lượng máu qua gan tương đương với lưu lượng vùng cùa nên ALTMC luôn hằng định khoáng từ 8-12 mtnl Ig Khi sức càn mụch máu trong gan hoặc lưu lượng vùng cữa táng thi ALTMC tăng

/.< / / Pĩrđỉ iìicn bíà gtđn:

Búi giàn TM rọ thường không cổ triệu chứng trên lâm sáng trử khi có biền chửng vô búi giãn gây chây máu nhiều Trước đây, khi nội soi chưa phát triển, dề phát hiện búi giăn người ta chụp xquang thực quân có uổng Barytc hoặc chụp xquang hệ cừa có bơm thuốc cân quang cũng có thể thấy dược các búi giăn TMTQ nhưng không thầy há dược cảc dấu hiệu nguy cơ búi giăn (7],í I5| Hiện nay siêu âm nội soi và sicu âm Doppler dược áp dụng nhiều Siêu âm nội soi rất nhạy trong việc phât hiện những giàn TM ở da dày và một

ưu the nữa là phát hiện hộ TM quanh thực quản và lả phương liên tổl dể theo dôi đánh giá kết quà diều tri nội soi Siêu âm Doppler phát hiện sự thay đổi tốc dộ dòng mâu Irong TMC.dồi chiều cùa dòng máu trong các TM nổi cữa- chủ nền phát hiện được nguy cơ giàn TMTQ từ rất sớm

tri < ; •

Nội soi cho biết các thông tin vồ búi giãn: kích thước, vj tri.sổ lượng, mâu sác, qua đỏ đánh giá các dẩu hiệu nguy cơ chây mâu và đặc hiệt can thiệp diều irị

Ị 4.1.2 Phán ỉoợi giãn TMTQ

Cỏ nhiều cách phán loại dã dược áp dụng, lác già Silvak [8], [34],[20] nghiên cứu 6 cách phân loại dã công bò như sau:

3mm,vừa với dường kinh 3-ómm,nộng khi lớn hơn 6mniBarker chia lùm 4 mức độ ; dộ 0 không cỏ búi giãn, dộ I búi giân nhò

và chi cô I hoặc 2 búi, dộ 3 dải hem độ 2, trẽn lOmm

2mm.dộ 2-3-4 dường kính búi giàn tương ứng 2-3-4 mm và dộ 5 giãn bằng hoặc to hơn độ 4 trên thành cõ các dấu hiệu chấm dõ

chưa chia nhánh, còn niêm mạc lãnh; dộ 2 dường kinh >5mm,cốc nhảnh nổi với nhau nhưng vẫn còn nicm mạc lành ; độ 3 gi ủn to thành đám.giửa chúng không còn khoảng trống,dộ 4 giông độ 3 nhưng chicm gần hết khẩu kinh lòng thực quân

lảm 3 dộ, mô tả tất câ các dạc tinh cùa búi giãn:

Xanh hoặc tím, mức độ giãn nhiều,búi căng thành mỏng hơn

TM chạy dọc búi giàn; nốt dõ-các nốt đỏ kích thước gần bằng 2mm;

ổ tụ máu-bọc máu trẽn thành búi giàn kích thước 4mm; dỏ lan tòa- nhiều vệt dỏ,nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và khoảng niêm mạc giữa các búi giàn

I

tri <: ■

• Kith thước búi giàn:

Độ I: IM có kíclì thước nhỏ mất di khi b<Tin càng

IX’ II- TM C4> kích thưóc trung binh, chiếm • 1/3 khâu kinh thực quán

Dộ III: 'IM giiln lo chiếm >1/3 khâu kinh thực quân

• Vị trí búi giăn:

I rèn: (ĩ thực quan ngay chỗ phân nhánh khí-phc quan

<ìiừu: ngang chỏ chia nhánh khi- phe quan

Ihrời: doọn dưới TQ ngực và loàn bộ TQ bụng

tx I IX> II

Dỏ III

Hình Ị.2 Hình unh phùn loại húi giãn TM thực tịuun Ị2IỊ,f32l,Ị4t Ị

/.4 / 3 Dau hi£u chấy màu do vở but gỉãiĩ

Khi nội soi thực quân dạ dày trong chày máu do vờ búi giàn TMTQ, không phải lũc não cũng bát gộp mâu dang chây từ chỗ vờ nên nhiều khi phái dựa vào các đáu hiệu gián liếp [13].[I7J,[38) đề chẩn đoán:

- Thấy máu dang chây thành tia hoặc thành dòng

- Thấy máu trong thực quàn nhưng không thấy diem chây máu

thấy tổn thương khác của dọ dày.hành tá trảng

- Loọi vòng nối thấp: là nlìửng búi giãn TM ỡ vùng hậu môn trực tràng

- Lọai vỏng nối cao: lã những búi giàn TM vị và vành vị sau cùa hẹ nối với TM chù trên Giãn các búi giãn TMTQ là một biến chúng nguy hiểm ảnh hường den tinh mạng người bệnh Khi chây máu do giàn vở TMTQjinh trạng toàn thân nặng lên rắt nhiều do: giâm khối lưựng tuẩn hoàn gáy giâm cấp mâu cho gan dăn den tể bâo gan thiều oxy nen càng suy hơn Chức năng dõng mâu

ở bệnh nhàn xơ gan giâm, khả năng tự cầm máu kém nên chày mâu kéo dải^uy gan càng nặng Mặt khảc,chức năng khử độc giảm nên Protein và các chất phân hủy từ máu ruột dược giải phóng dẫn đến suy thận,suy gan

- Loại vỏng nổi ờ sau: Hình thành giữa TM lách với TM thận trái, giũa

TM mạc treo với TM thành bụng sau

TM thành bụng trước (TM thượng vị nông và TM vú trong)

••• Teo gan hoặc phi dại gan

Hội chững não gan: do $uy te bào gan, ảnh hưởng chức nAng khử độc, không tồng hợp dược Urc tử NH3 Biều hiện lơ mơ, run tay, hôn mê NH3 máu cao

dịch il

Chân đoán lâm sàng chày máu tiêu hỏa do TALTMC khi cỏ hai hội chứng:

- Hội chứng chây máu tiêu hóa: bệnh nhân nôn máu tươi hoặc máu cục

sổ lượng nhiều, ồ ạt hoặc phân den, có khi đi ngoải ra phân máu dô nểu máu chày nhiều Có thề sốc, tụt huyết áp nếu ináu chày nhiều, không dược cầp cứu kịp thời

tinh thần (tinh táo, lơ mơ, tiền hôn mẽ, hôn mê), lách to, vảng dâ, sao mạch, tinh trụng dinh dường

Chần đoán cảng có giá trị cao ncu các hội chứng trên xây ra trên bộnh nhân

có tiên sừ viêm gan, nghiện rượu, sốt rét hay tiền sử bệnh lý gan mật khác

- Bilirubin máu

- Prothrombin mâu, diện di Protein, định lượng Albumin mâu

Các xét nghiêm nhàm đânh giá chức năng của gan, két hợp với các triệu chửng làm sàng đánh giá tình trạng suy gan Đánh giã mức độ suy gan dựa trên bâng phân loại cùa Child-Pugh (xem phần 2.2.2.1)

1.23 Nội soi thực quãn-dạ dày

dang phun thành tia, dầu hiệu đinh tiểu cầu, các chấm dỏ ), vị tri chây máu (thực quản, tâm phình vị

- Chày máu không phải do TALTMC

1.2.4 Siem fim Doppler chẩn đoán xtr gan -ì ALTAIC

Hìuỉt fifth siêtt (it 11 xơ gan: giai đoạn sớm gan cỏ thể to toàn bộ, tăng âm,

giâm àm vùng sâu Giai doạn muộn , hình đáng gan có nhiêu thay đôi: bò gan map mỏ.dẩu hiệu này dẻ tlìấy hon ờ thế xơ gan nốt lớn, cổ chướng [7],[ 19J

mạc treo tràng trên và TM lách, xuẩt hiện những dường chuyền dòng cửa-chủ:

di, nhưng trong trường hợp TALTMC thi dược tái lập

vị VÀ các IM quanh thực quân, năm dọc theo BCN dạ dày vả bờ sau gan trái, dồ vào hợp lưu lách-mạc treo tràng Iren Trong trường hợp I AL J M(- dòng chây dão chiều từ hệ thong TMC về đám rỏi TM quanh thực quân và TM tâm phình vị để

đô vào TM Azygos de về TM chù trên Hình ánh sicu âm thấy các I M quanh th\rc quàn và TM lâm phình vị giãn (>5mm), ngoàn ngoẽo

quanh thận trái và TM thận trái giản ngoãn ngoco

Thề hiện rỏ hơn tình trạng nhu mô gan đánh giá tốt hơn cấu trúc giãi phầu vả huyết dộng cùa hộ tĩnh mạch cùa, tĩnh mạch gan mồĩ tưorng quan giải phẫu của TM của-TM gan trước khi tiến hành phẫu thuật tạo shunt cừa-chũ hoặc TIPS

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP DIÈU TRỊ KHÔNG PIIẢU THUẬT

1.3.1 Điêu trị nội khoa

1.3 i 1 ựasopressìne và các chắt tồng hợp

Bãn chất là hocmon thùy sau tuyên yên có tác dụng làm co mạch Vasoprcssine được giới thiệu từ nảm 1956 nhưng chi tới nhùng năm 80 trở lại dây mới dược sử dụng rộng râi để điều trị chày máu cap do vỏ giãn TMTQ Vasoprcssinc gây co mạch tạng dẫn dển giảm lưu lượng vùng cửa và giảm úp lực búi giàn, lừ dỏ cẩm máu búi giăn Lieu dùng: 0.4 dơn vị tiêm TM lần đầu, sau dó dùng 0.4-1 don vị /phút truyền tĩnh mạch chậm, duy tri trong 2-5 ngày

Hiệu quã cầm máu dạt 60-80% Tuy nhiên, do cỏ tác dụng co mạch toàn thân nên thuốc có một số tác dụng phụ nhu làm tãng HA dộng mạch, co that mạch vành, đau bụng, đau thắt ngực Đe khóc phục các nhược điểm này nguởi ta phổi hợp với Nitroglycerine liều 10-50 mcg/ph Đã có nhiều ý kiền cho ràng không nên sứ dụng Vasopressinc nữa ngay cả khi phổi hợp với Nitroglycerine Hiện nay người ta dũng chất Glyprcssinc ( Terlipressinc) là một chất tổng họp cỏ ưu diem là tác dụng chộm.kéo dài hiệu quà cằm máu tốt hơn và ít tác dung phụ hơn so với Vasoprcssinc với liều dùng : tiêm TM lần dầu l-2mg sau dó duy tri ling/4-6 giờ

1.3.1.2 Somatostatin và chài tổng hợp

Bân chất là một hocmon tự nhiên tetradccapcptidc cỏ 14 axit amin Năm 1973 Guillemin phát hiện ra Somatostatin, năm 1978 Tyden đùng Somatostatin điều trị xuất huyết do võ búi giàn TMTQ Somatostatin gây ửc che bài tier nhiều loại hocmon như GH, Glucagon, Secretin Insulin gián tiếp gây co mạch tạng, lãm giâm lưu lượng và áp lực TMC Lièu dùng cúa Somatostatin: 250 mcg tiêm TM lần đầu sau đó duy trì liều 250mcg /giờ truyền TM dùng trong 5 ngày, nếu còn chày máu tăng lieu 500 mcg /giờ truyền TM Hiệu quả dạt dược tưoĩig đương Vasopressine và bỏng chèn Vỉ

l

thời giai) bán hủy cùa Somatostatin ngân (chi có vải phút) nên cỏ nhiều hạn ché trong khi SỪ dụng, các nhà khoa học dô tổng hợp Octreotide cỏ củng tác dụng tương tụ nhung mạnh hơn nhiều lần thời gian bân hủy kéo dài hơn (90 phút) Octreotide acetate còn dược gọi là Sandostsaỉin khi sử dựng gây ức chế các hocmon vận mạch cúa hệ tiêu hóa, cô tác động co mạch trực tiẻp trên thành các tĩnh mạch thuộc hộ cửa nén lảm giảm lượng máu vào gan, lảm giâm lượng máu trong hệ thống tuần hoàn bàng hộ từ dỏ làm giâm áp lực trong hệ cửa.Liều dùng Sandostatin: tiêm TM lúc đầu với liều lượng o.lmg sau đó truyền TM liên tyc 0,025 tng/giở pha trong dung dịch ngọt, mặn đăng trương trong 24 giờ (hoặc 48 giờ) trước khi chuyển sang các biện pháp cầm mâu khác Gần dây, một số bảo cáo cho thấy dùng Somatostatin ket hợp thắt TMTQ qua nội soi cho kết quà cao hon so với thải đơn thuần Tuy nhicn, giá thành còn cao

i

!

I

- Các đẫn chai Nitrite: Cơ chể cũa các thuốc này là làm giãn cơ trơn thành mạch do dó gãy giàn mạch vả giảm áp lực Các thuốc cỏ lổc dụng nhanh như Nitroglycerine chi dùng phổi hợp với Vasopressinc dề hạn chế tác dụng phụ của Vasopressinc Các thuốc có tác dụng chậm như 5-Mono-Nitrat Isorbide, Dinitrat-Isosorbide dược dùng dơn dộc hoặc phối hợp với Propranolol khi Propranolol dáp ứng kem I ] 5] [24],

- Chen bóng Sengstaken Blackmore dối với các búi giàn TMTQ (dược dưa vào sử dụng tir 1950), gồm 2 bỏng:

+ Bóng ở thực quân: 60 em’ cỏ tác dụng chèn ỡ thực quân de cầm máu Bỏng ớ dạ dày dược bơm I 50cni’ cỏ tác dụng cố định

- Loại Linton- Nachlas (sử dụng từ 1955), có lác dụng cầm máu các búi giăn TM dưới lâm vị vở Loại bóng này chi có một quà bóng hình quà lê khi bơm hơi lẽn phần nhỡ cùa bóng sê ép vào thực quán, phần lớn sê ép vào vũng làm phình vị cùa dạ dãy, dược giừ bảng một lực kéo I kg

Nguyên lý là dùng áp lực hơi của bỏng ép vào vùng chày máu đê cầm máu.Bóng chèn khi hiệu quà, cầm máu dạt tới 70-94% [40], tuy vậy dòi hôi thầy thuốc phải cỏ kinh nghiệm, cỏ thẻ gây nên vicm phôi, vờ thực quàn, tác dường thớ, hoại lữ thành thực quản, hoại từ mũi Ngày nay phương pháp này vẫn còn dược sữ dụng nhung không dược ưa chuộng Tụi Việt nam có một số bệnh viện dùng phương pháp nảy dề điều trị XIIT1I do vờ giàn TMTQ [8|.Người ta thường dùng dề cầm mâu tụm thời sau dõ phối hợp với các phương pháp diều trị nội soi : tiêm xơ hoặc thắt TMTQ

Bóng cỉi&n Sengstaken - Black More

Ánh ỉ / Chèn hiinfỉ Sensíaken Black -More

133 Phương pháp can thiệp nội mạch

(TIPS - Transjugular Intrahcpatic Portosystemic Shunt): Tạo cầu nổi trong nhu mô gan giừa một nhảnh TM cừa với I M gan de dần lưu trực tiếp lììáu TM cứa VC I M chù không qua gan—* giảm áp lực hộ thống I M cữa

Đày là một kỹ thuật can thiệp cá nhiêu biến chửng, khố khân và phức lụp nhất trong nhóm can thiệp nội mạch tiêu hóa nói riêng và các kỹ Ihuụt xquang can thiệp nỏi chung, chi phi cao đòi hỏi người làm có nhiêu kinh nghiệm, trang thiết bị và có sự phối hựp chặt chê giữa các chuyên khoa nội- ngoụi tiêu hóa can thiệp mạch và hổi sức cấp cứu

Mội vài ỉĩtổc về tịch sữphảt fricn kỹ fhưậ/ TỊPSỈÍ6Ị,Ị3ỈỊĩ

shunt cửa-chù

trong can thiệp mạch, là bước phát triển quan trọng đổi với TIPS

- Năm 1990, Richter (Dire) báo cáo kết quà bước đau tạo TIPS sir dụng Stent kim loại: 3 BN xơ gan Child c co biến chửng XHTH nặng, kết quà 2 BN dụt kết quả tốt, 1 BN tử vong do biến chứng phổi

Nghiên cứu cùa Martine Rossie trên 100 BN TIPS cho kết quâ: thành công 93%, giànt dược trung bình 57% áp lực TMC, biến chứng chây máu 13%, hội chứng nảo-gan 25%, tỷ lộ từ vong trong thảng dầu 3%, tỳ lệ sống sau l nãm 85%

Năm 1997, Jac Hyung Park thực hiện trcn 49 BN chảy mđu do xơ gan TALTMC, thành công 100%, giàin chênh áp cửa-chủ trung bình 21,4 xuống

máu tái phát 35%, hội chứng não gan xuất hiện mới và tăng nặng 32,7%, tỳ lộ

tử vong trong tháng đầu 20,4%, tỷ lệ sống sau I năm 63,8% Các yếu tố liên lượng xấu sau TIPS là mức dộ xơ gan nặng Child-Pugh c và hội chứng nào gan

kết luận 3 chi định chù yếu cùa TIPS là: XHTH do xơ gan TALTMC, Cô trưởng không đãp ứng thuốc, Hội chửng Budd- Chiari Biến chứng chính cúa TIPS lả tắc hẹp shunt và bềnh nâo-gan [25], [29] Tác giâ cũng chi ra rằng TIPS cỏ thể làm giảm tỳ lệ chảy máu tái phát nhưng dồng thời làm tăng tỷ lệ hội chứng nâo-gan

- Tại Viụt Num tir nflm 2(XW những trưởng hợp Ill’s dan liên d;ì dược thực hiện lọi bộnh viện I rung ư<mg Quân đội 108 và bộnh viộnViộtĐứcHà Nội |3| (16)

Hình ảnh hộ TMC Irẽn phim chụp CLVT

Uliih JI1>> h{ tinh m*ch tin nV> liMn gi An

linh m*ch vộag ịj.*> n (cẩl lóp M <IAj I

TrinVin 1> 421 NWỉn V4n S- M)T

Các buởc ihựv hìựn kỳ ihuâtỊ3j,ỊióỊ

Chọc IM cảnh trong phâi và dặt Ang dần

- Luồn Ang thông vào IM gan phái, do áp lực xoang gan sà clụip IM gan

chênh áp cữu-chủ

Nút các varices dụ dày-thực quàn phôi hựp neu cỏ thê

Đánh giá thành cồng cún kỹ thuật dựa vào :

giữa TM của vố TM gan Dòng cháy qua shunt lAt

- về huyết dộng: I âm giảm dược áp lực cùa hộ IM cữa, giám chênh áp cưa chu xuống dưởi 10 11111)1 Ig dòng chây VC phía các THBII giâm

phái, giảm cA trướng vả giâm tái phát cồ trưởng, giám lý lệ từ vong

do chảy mâu nặng và chảy máu tâi phái

I lội chứng nAo gan: Tiôu chuẩn chần đoán dựa vào lãm sàng với các rối loạn tâm than, các dấu hiệu thẩn kinh Các dầu hiệu VC cận lâm sàng có NI 13 tảng (> 250mcg %), dường máu hạ, rỏi loạn điện giãi, rối loạn điộn năo dồ, toan chuyên hóa Rối loạn tàm than bao gồm !

Dộ 1; ngũ nhiều, mẳt ngủ hoặc rối loạn nhịp thức-ngù ngay đêm

thay đổi nhân cách, giâm chú ý và tri nhớ

Độ 2: ngủ lịm hãnh vi bất thường, rối loạn định hướng nhọ

Độ 3: ngủ gà, lú lãn

Độ 4: hôn me

Nguyên tắc điều trị bệnh nào gan là lâm giảm NH3 trong máu và ngân tác dộng cùa độc chất lên não Các biện pháp chinh tẩy ruộu kháng sinh dường ruột, tăng chuyển hóa NH3, tăng đào thãi qua thận, chế độ ăn uống giâm đạm

ĩ 3.3.2 Nủi các hủi giàn TMTQ-dạ dày ngược dòng qua đường TM cỏ bỏng chèn ( BRTO- ữaỉloon-occlttdcd Retrograde Transvenous Obliteration):

Đưa ổng thông có gắn bóng qua TM thận trải lên 1 M dẫn lưu chộn dồng máu dần lưu của búi giãn TMTQ - dạ dày và bơm chat gây đỏng máu vào làm tắc các dám giàn đó Phương pháp này không cõ tác dụng làm giâm

áp lực TM cửa nhưng có tác dụng cầm máu do vở các búi giãn TM dạ dày Đồng thời duy trì chức năng gan tốt hơn 1 IPS vả hạn chẽ phát sinh bệnh não gan vi không làm giâm dòng máu TM cứa qua nhu mô gan và không dẫn lưu dòng máu TM cửa trực tiép về tuần hoàn chung

1.3.4 Điều trị nộỉ soi

Nội soi tiêu hỏa dược Kussmaull sứ dụng dầu tiên vỏi ổng nội soi cứng

và ánh sáng nóng Năm 1932, Wol Schidlcr sử dụng ống soi bán cứng Năm

1958 Hisrchwwit phát minh ra ống soi mềm truyền ánh sảng lạnh và hình ảnh qua các sợi thủy tinh Phát minh này làm cho nội soi dược ứng dụng rộng rài cho chần đoán vã diều trị

JĩMU vũ>1 Uli V

v - — - • s

/ J 7 ỉ Gỏy tắc búi giãn bằng char keo sính học

Chất kcơ sinh học có tên là N-Butyl-2-cyanoacrylatc (biệt dược là hystoacryl), là chất lòng không mầu dễ đông cứng khi gập mõi trường ầm, dặc biệt dông nhanh khi tiếp xúc với máu (20-30 giây)( 17) Phần lớn hystoacryl dược sử dụng trong điều trị XHTH do và giãn TM tâm phình vị dạ dày tuy nhiên gàn dãy có nhiều báo cáo về vai trò trong điều trị giàn TMTQ Nhở đặc tinh dông cứng nhanh nên khi liêm vào búi giăn chỗ vở mạch, ngay lập tửc Hystoacryl tạo dược tác mạch chác chán, tồc mọch hoàn toàn Thuốc khó sử dụng do nhanh dông cứng, nổu bị rò ri sỉ lâm tác mây, hỏng máy nội soi Khi chuẩn bị tiêm, pha với Lipiodol theo tỳ lộ 1:1 dế làm loãng thuốc, lồm chậm quá trình dông kết, giúp thao tác đẻ hon theo dôi dược dtrởi màn lũng sáng Hiệu quả cầm máu cao 80-100%, tuy nhiên có nhiều bicn chứng như tắc ĐM nâo hình thảnh huyết khối TM cứa và TM lách và tý lộ tái phát cao tới 50%

/.3.4.3 Tiừntxơ TMTọ qua nội soi

Tiêm xơ qua nội soi diẻu trị chây máu do với TMTQ dược Crafoord và Frenckncr sử dụng lằn đầu tiên nđm 1936 vởi ổng soi cứng vả dung dịch tiêm

xơ là Quininc-ureLan Tử khi ổng soi mềm ra đời đã đưa ticni xơ qua nội soi trở thành một vẩn dề “thời sự” mà khởi dầu là công bồ của Parquct- Oberbamer (1978) và Tcrblanche (1979) (4], 113]

Nguyên lý của tiêm xơ là dưa một chất gây xơ vào trong lòng búi giãn tạo ra cục máu đóng nhanh tại chỗ hoặc tiêm chất gây xơ vào cạnh búi giãn làm phú ne chèn ép, tạo ra một nghèn mạch.Phân ímg viêm tại chỏ tiêm xảy

ra sau vải giờ, quá trình viêm xâm nhộp sè gây loct, tăng sinh các sợi xơ xáy

ra kế liếp,vết loct tồn tại trong khoảng 1 -2 tuần và sè xơ hóa dần các lể bào

xơ sẻ lấp kín lòng mạch và xóa di búi giân Trên một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả cầm mảu cấp cửu cùa liêm xơ dạt 62-92% [8]

cũa máy soi bơm thuốc từ ngoài vào thực quản, cấu tạo gồm một mũi kim dài không quá 4mm, dường kính 22-24G, độ vát của mùi kim khoảng 45° de kim de dâm qua thành TM và nằm hoãn toán trong lòng TM

Chấỉ item xơ: Có nhiều chắt dược dùng dể xơ hóa TMTQ Việc lựa chọn, sử dụng chắt gây xơ thường theo kinh nghiệm, thói quen của lừng nhóm tác giả Câc tác giã dều nhất trí ràng một chất gây xơ tốt phải lạo dược cục màu dông nhanh trong lòng mợch, sau dỏ gây ra phân ứng viêin, vùng tác mạch sỗ bị loét, hoại lữ vả xơ hóa, mạch máu sẻ bị xơ và teo di

Một sổ chất gãy xơ dang dược sử dụng:

loại chất được ưa dùng ở châu Âu hiệu quá cao dề sử dụng, dung nạp tốt

và một s<> nước Bẳc Phi

Kỹ thuật tiêm xơ: Tiêm trong búi giàn, liêm cạnh búi giàn hoặc tiêm phối hợp

chỗ vở, cẨ định kim vã bơm thuôc vảo trong búi giăn, từ l-2ml/một búi Sau bơm thuốc rút kim vã kéo kim vảo vỏ Cũng có thế tiêm vào các búi TM giân to câng, cố dấu hiệu chấm đỏ mà chưa vỡ dể dề phỏng chày mâu Khi chat xơ vào trong lòng mạch sẽ gáy ra cục máu dông làm tấc dòng máu, chặn sự chảy mâu Trong vòng 24 giờ tiếp theo

sỗ tọo phản ứng viêm tụi chỗ, hoại tử vả loét xảy ra trong tuần dìu, xơ

vã sẹo hóa lâm búi gifln bicn mắt trong 3-4 tuần Ưu diem của phương pháp là cầm máu nhanh, chác chắn ít gây chây máu tái phát sớm

• Tiêm cạnh búi giãn: Tại vị tri cạnh búi giãn nơi chây máu hoặc cỏ nguy

cơ cao chọc kim vào thành thực quân, mũi kim sổ chọc xuống đến dưới lớp niêm mạc thực quân Bơm thuốc khoảng 0,5-2rnl Vói mồi diem chày mảu tiêm 2-4 mùi Vởi mỏi TM có nguy cơ chây máu cao càn tiêm dọc theo 2 bên, khoảng cách dọc 2cm Chít gây xơ sỗ gày phù nề thành thực quân ngay sau tiêm, chèn ép các búi giãn, gây viêm vùng phù nỉ, tạo ra một vet loét hoyi tử tại chỏ Sẹo loét hình thành sỗ làm

xơ cứng thành thục quàn, xỏa di búi giân

vi tận dụng dược thế mạnh cũa cà 2 phương pháp Vói búi giãn chây máu mùi đằu ticn sc tiem thing vào trong lòng TM, 2 mũi tiếp theo sè

theo vét kim Với búi to cỏ nguy cơ cao nền Item 2 bẽn búi giãn trước rồi mới tiêm vào trong lỏng tránh làm vỏ cóc búi giàn do quả cỉỉng khi chọc kim Tiêm xơ chủ yểu tập trung ờ 5 em cuối cùng của thực quàn là nơi cỏ nhiều búi giàn căng to dề chày máu, mỗi búi giăn cỏ thể tiêm nhicư chồ, mỗi lần tiêm 1-3 búi gi5n

Các btển chứng của tiêm Xfy

kinh nghiệm và phương pháp cùa mỏi tác giã tùy theo chất gày xơ Tiêm xơ trong cẩp cứu chây máu nhiều biên chửng hơn trong tiêm xơ có chọn lọc, tiêm

xơ dự phòng Ngày nay các tác già Nhật Bân thường phối họp giừa tiêm xơ sau khi thát TMTQ và cho kết quà cao hơn tiêm xơ dem thuần

- Đau doc sau xương ác: thường xu.1t hiện ngay sau tiêm, cỏ thể gây khó nuốt nhưng sổ mat di sau 48-72 giữ Neu dau tâng lên kéo dài như hoại

tử thành thực quản, viém trung thắt,

- sốt: sốt nhẹ thường xảy ra sau tiêm xơ, có lè do thuốc tiêm xơ gây ra, không phải do vi khuân, thưởng không càn cho kháng sinh dự phông Các biến chứng phổi: chiếm 15% tồng sổ các biến chứng như ưàn dịch màng phổi (thường không cần điều trị dịch tự hểt) Viêm phồi do trào ngược gặp ỡ các bệnh nhàn có roi loan ý thức hoặc chây mâu quá nhiều trong khi tiêm xơ Biến chứng này thường phái diều tri tích cực kháng sinh loàn thân

cho ràng loct không phãi một biẻn chứng mà là mộc dicn biến lất yểu của liêm xơ Chi các loét to, sâu de dọa chây máu hoặc thững thực quàn mới xểp vào các biền chứng Đe diều trị các loét, dùng chất băng niêm mạc vã kháng H2-Kcceptor Loét lởn gây hoại tử thành thực quàn, thũng thực quàn chây máu tải phát, viêm trung thất Đây là biền chửng nặng cỏ thề gây tử vong

Các tác già cho rằng nguyên nhân do nồng độ cao cùa chất liêm xơ gãy

ra Điểu trị hẹp dùng nong thực quân bằng boưgi hoặc bóng nong

J 3.4.4 Tỉrằt TMTQ qua nội soi

Phương pháp nãy dược Sticgmann và các cộng sụ ờ Colorado áp dụng lun đàu tiên nãm 1986 Nguyen lý cùa phương pháp là dùng một vòng cao

su hoặc chat dẽo tổng hợp thắt vào búi gifln làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ [30] Trong chày máu cấp do vờ búi giàn thắt trực ticp vào chỏ vờ sê cẩm máu dược Trong điều trị dự phòng chây máu, vòng thắt dược that lần lượt ở các búi giàn có nguy cơ cao vù nhắc lại cho den khi thanh toán hết các búi giãn Ngay sau khi thát, các búi hj thát sẽ tim lọi, tuân hoàn bị gián đoạn, thiếu máu tại chỗ dẫn den hoại lủ trong vòng 2-4 ngày, vòng cao su rụng đi và thay bằng một loét phảng Các nghiên cứu mô bộnh học chi ra ràng tuần hoàn

bị gián doọn chi ỡ lớp niêm mạc vả dưúi niêm mạc mà không lan den lớp co [81 [15) do vậy seo sê hình thành trong vòng 1-2 tuần vả búi giăn sê mất di Sẹo do ihảt dược tạo nén nhanh và nông nên tránh dược chày mâu tải phát sớm cũng như khả niíng gây hẹp của thục quản Thát TMTQ lả biện pháp cơ học nên tránh dược câc lác dụng phụ do các tác nhân hóa học gày ra như trong tiêm xơ

Dựng cụ ỉỉiăí TMTQ- có loại thất từng võng (Single Shoot) và thát nhiều vòng (Multi Shoot)

Cẩu tạo cơ bản gồm 2 ổng nhựa lồng vảo nhau, ổng ngoài dưực lắp khít vào đẩu ổng soì, ống trong dược lồng vào bên trong ổng ngoài vã mang vòng cao su Khi kéo sợi dây gẳn với ống trong thì vòng cao su bật ra vả ôm chặt lây búi gián De khác phục nhược diêm phải kéo máy soi ra khói thực quàn nhiều lần đe láp vỏng cao su mởi sau mỗi lần thắt cùa loai dụng cu thát từng vòng người ta dã che tạo loại dụng cụ chữa nhiều vòng cao su Khi dưa máy soi vào thực quàn chi cẩn kéo nhẹ sợi dày, các vòng cao su sẽ lẩn lượt bột ra thắt lấy búi giăn Hiện nay có loại dụng cụ có dén 10 vòng cao su, tữc là có thể thắt dược tới 10 điểm trong 1 lẩn dưa máy vào [II]

Kỳ thuật thui TMTQ qua nội soi:

máy hút dề hút búi giãn vào trong vòng nhụa gắn ở dầu máy soi Khi dó kéo sọi dãy dề bản vỏng cao su ra buộc lẩy búi giãn, chỏ chây máu

tình trụng cũa búi thát; sổ lượng mức dụ giàn Mộc bủi giản có thê thát 1-2 vị tri và nen ưu tiên thát ờ 5cm cuối thực quân,nơi các búi giàn dẻ vở

ngày sau bệnh nhân ãn cháo hoặc thức ăn không xơ dề tránh tẳc thúc ăn tại thực quản

Biền chứng vả hạn chề cùa thát TMTQ qua nội soi

Da cỏ nhiêu nghiên cứu so sánh vè linh hiệu quã và tinh an toàn của that so với liêm xơ TMTQ Cho dền nay, nhiều nghiên cứu đều thừa nhộn thát

an toàn và ít gây biền chửng hơn [8], [151, (12], [30] Tuy nhiên, vần có một

sổ biến chứng nhẹ và cỏ hạn che nhất dịnh

• Biến chứng sau thát:

nãy chì thoáng qua và hết dằn trong vòng 1-2 ngày

thực quân sau 1-2 tuần Tỷ lộ loét chicm trên 95% và không xếp vào các biển chứng Các biền chửng thủng thực quân, chảy máu ít chiếm tỹ lộ dưới 2%

• I ỉạn chế của thốt:

hạn chế quan sát các diem chây mâu vã các búi giàn dinh thát

chảy máu nhiều, việc hút dịch sê gặp khó khàn vỉ khi hút cỏ thể lâm cho niêm mạc thực quan chui vào trong lòng khoang thắt, có the gây lốn thuong thực quàn (dẻ khắc phục hạn ché này, hiện nay một sỏ dụng cụ ihát dă được thiềt ke có thêm kênh riêng đê bơm rửa thực quân khi soi)

hết chỗ trống Nếu búi giãn nhỏ hoặc niêm mạc thực quân dũ xơ cứng, thất sê khó khán hon vả vòng cao su có thế bj tuột

1.4 CÁC PHƯƠNG PHẤP PIIẢU THUẬT

1.4.1 Các biện pháp can thiệp vào vùng chày máu và ngăn cách cứa-chù

- Phẫu thuật Crilc-Linion: Khâu TMTQ kề cã tĩnh mạch vờ và chưa vở

- Phẫu thuật cắt cực trcn vâ 1/3 dưới thực quàn: Phẫu thuật Sweet

- Phẫu thuật dặt ống Wosschultc: gồm 5 mãnh kim loại dược xêp thành hĩnh ống đặt vào lòng thực quản, phía ngoài thực quân dược that băng hai sợi chi Catgut đé ép các TMTQ vỡ, khi catgut tiêu di, các mành kim loại sS ròi nhau và tlreo ổng tiêu hóa ra ngoài kct hợp với mờ thông dạ dảy

- ThẮt TM vành vj và nhánh phỉnh vị lớn

- Cat ngang dụ dày phần gẳn lâm vị rồi nổi lại kiều Tanner

ngang lớp này kiểu Walker hoặc Stclzner

1.4.2 Cúc phẫu Ểhnạt làm giâm dòng mâu cung cáp chu hệ cưa

- Cát lách

- I hãt dộng mạch lách + thải dộng mạch vành vị + cit bo loàn bộ BCI

<Jạ dây (cắt bố phẩn lớn các vùng có cẩu nối tắt dộng-tĩnh mạch)

Sưđẻ ĩ ỉ Phẫu thuật Warren /9/

Mục đích của phau thuật lã làm giùm áp lực cùa hệ I M của phan ngoọi

vi có T M1Q dế chổng cháy máu đo vỏ IM này nhưng khống lam giám ép lực TMC phần trung tâm tức là máu TMC di váo gan tránh gây ra hội chứng nâo- cưa chù sau nỗi mạch:

*• Thãi và cát IM vành vị (1,2)

4 Thát vã cát TM môn vị

4 Không cât lách, dê lách làm dường dần máu từ TMTQ vảo dằu ngoại

\ Ị của IM lách.dáu này dược nói với TM thận trái dè làm giảm ãp lực (5.6)

1.43 Ciic plkitu thuật phân lira círa -chủ.

- Phân lưu trục tiếp:

Nối cửa chủ lận-bên hoặc bén-bên

♦ Phău thuật cằt lách và nơi TM lách-thận trang tâm; íìp dụng cho các trường hợp TALTMC có lách to:

4- Nổi TM mạc treo tràng trên -TM chủ dưới: áp dụng cho các trường hợp nhiều dịch cổ trướng

4- Bắc cầu TM cửa-chù bằng đoạn mạch nhân tạo; dự phòng chảy máu tái phát tốt vả hạn chế hội chửng năo-cừa chù

1.5 TÌNII IÍÌNII NGHIẾN círu TRÊN THẾ Giới VÀ TRONG NƯỚC.

nhiêu nghiên cứu diều trị cầm máu và dự phòng cháy máu bảng nhiều plnrơng pháp khác nhau -

trinh nghiên cứu đánh giá hiệu quả cầm máu, hiệu quả phòng chày máu tái phát cũa Item xơ, thắt búi giãn

lưu cừa-chii cho hiệu quả phòng chảy máu tái phát, họn chề hội chứng nào gan

Âu, Mỹ cho hiệu quà cầm mâu cấp cứu >90% giâm chảy máu tái phải, giâm chênh áp TMC-chũ, ngày càng được áp dụng rộng rãi

Tại Việt Nam Trước dày diều tri chủ yểu là ngoại khoa:

■ Dỗ Kim Scm(l965), Nguyen Thuyên (1971) Nguyễn Mạnh Nhám (1978), Vũ Duy Thanh (1978), Nguyễn Xuân Ty (1979) nghiên cứu vê chày máu do TALTMC

• Vương l ỉùng Nguyền Xuân Thụ (1975): nối TM mạc treo tràng trên - TMCD

■ Nguyền Ngọc Bích (1977): ĐM hóa TMC + nối cửa chú

■ ĐÔ Kim Sơn (1981): Nối TM lỗch-thận trung tâm

TALTMC ở VN

• Trần Hiếu Học (1984); PTWanren

■ Kim Văn Vụ (1997): Bẩc cẩu TM cừa-chù bang đoạn mạch nhân tạo (2005): Nghiên cứu ứng dụng phầu thuật phàn lưu cửa-chii điều trị dự phòng chày máu tái phát do TALTMC

Từ nhũng năm 1985, một số BV Bạch mai, Viột Đức, Chợ Rầy, Gia đinh áp dụng nội soi điều trị XHTH do TALTMC, cho tới nay văn tiếp tục dược nghiên cữu ,CÀỈ lien, áp dụng

1988-1992: Hả Văn Quyết, Hoàng Cõng Đác, Mai Thi Hụi Dương Dức Hùng:.Tiêm xơ cấp cứu chày máu do giàn vỡ TMTỌ

1994: Mai Thị I lội: Thát búi giàn TM TỌ bằng vòng cao su

2000: Dương Hồng Thái: Kết quâ tiêm xơ và thắt búi giãn TMTQ qua nội soi ờ BN xơ gan

2011: Mai Hổng Bàng: kết quà 7 năm thít TMTQ nội soi

Tử 2009; Lồ Vân Trường (BV 108) Phân lưu cửa-clìú trong gan qua

TM cánh Nhân 2 trường hợp

2009: Lê Thanh Dũng và cs (BV việt Đức): tạo đường thông cừa chủ qua da Nhãn 5 trường hợp

Chương 2

DÓI TƯỢNG VÀ PHƯONG pháp nghiến cứu

Tất cà những bệnh nhàn chây máu dường tiêu hóa trèn do TALTMC dược diều trị lại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 5 năm từ tháng 1 năm

2006 đến tháng 12 năm 2010

2.1 í Tiêu chuẩn lựa chọn:

Gồm các bệnh nhân cỏ các ticu chuằn sau:

- Chân doán chày máu dường tiêu hóa trên do tăng áp lục TMC

nội soi, phẫu thuật, can thiệp nội mạch (TIPS) hoặc kết hợp giữa câc phương pháp trên

- Có hồ sơ bệnh án đầy dù các tlìông tin

- Câc bệnh nhân chày máu dường tiêu hóa trên không do TALTMC

2.2 PHƯƠNG PHẢP NGHIÊN cứu

2.2.1 Thiết ke nghiên cứu: Nghiên cửu mỏ tà cắt ngang

Tắt cà cảc bệnh nhân đều dưọc làm bệnh án nghiên cứu theo mầu thống nhắt gồm triệu chửng lâm sàng, CLS, các phương pháp điều trị

2.2.2 ĩ Cóc nội dung cần nghiên cứu:

- Tuổi giới nghề nghiệp

- Tiền sừ: Hời kỳ tiên sử trong đó chú ý về tiền sử viêm gan, sót rét nghiện rượu, lách to, các phương pháp điều trị dã dùng Hòi tiên sử đề kết hợp các xét nghiệm tim hiểu nguyên nhãn xơ gan

- Các dâu hiện làm sàng, tình trọng khi vảo viện: Khám kỳ, dánh giá tinh trọng tinh thần, tim cảc dấu hiệu tiền hôn mê gan, khám cổ trướng, tuần hoàn bâng hệ kích to đẻ bỗ sung hội chứng TALTMC, khám vàng da sao mạch, xuất huyết, tình trạng dinh dường đề bổ sung 11QĨ chứng suy te bào gan Hỏi kỹ về triệu chứng nôn máu, số lần, sổ lượng, tính chắt, thời gian và khoáng cách giũa các lần nôn

o Công thức mâu: được thục hiện tại khoa huyct học bệnh viện Việt Đức Mục đích của xét nghiệm này đe dánh giá lình trang chung, mức độ thiổu máu của bệnh nhân

o Xét nghiêm sinh hóa máụ: Albuminc, Bilirubìne Prothrombine.Các xét nghiệm này được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Việt Đức với mục đích kiềm tra chức năng gan, cùng với các triệu chứng lâm sảng đánh giả linh trụng suy tế bào gan

o Chụp XQunng phổi, mục đich đành giã tinh trụng phối, màng phổi lim bệnh nhân, loại trừ bệnh lý có trước tránh nhàm với biến chứng cùa tiêm xơ và chuẩn bị cho gây mê làm phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

Đánh giá mức độ nặng cùa BN dựa vào bàng phân loại CHĨLĐ-PUGH (cùa P.Pascale năm 1986)

Dựa theo bàng phân lọai này phân thành 3 mức độ:

3.8 X logc ( bilirubin [mg/dL]) 4 11.2 X loge (INR) 4 9.6 X

MELD - logXcrartinin (mg/dLJ) 4 6.4 X (0: nếu là bệnh lý xơ gan rượu

hay xơ gan tắc mật; 1: bệnh lý khác)

- Dấu hiệu chần đoán hỉnh ảnh:

Siêu âm Doppler mầu TMC TM lách, dánh giá:

+ Kích thước

4 Tổc dộ dòng chày

4 Cố huyết khối hay không

4 Các dấu hiệu khác

- Các dầu hiệu nội soi thực quân dạ dãy ổng mềm xác định tồn thương:

4 Giãn TMTỌ, TM tâm phình vị: vị tri, mức độ giàn, dắu hiệu chây mâu

4 Các lổn diưong khác: loét trọt, xiém chảy mâu, hội chímg Malony - Weiss

♦ Mức độ giãn TMTQ phân loai theo Beppu và hội nghiên cứu TALTMC cùa Nhụt bản (21], (32], (41]:

Mầu sic: xanh tim hoặc trắng

sả lượng búi giãn

Dấu hiệu chấm đỏ trên thảnh búi giãn

Kích thước búi giăn: chia 3 dộ

+ Độ 1: TM kích thưởc nhò chưa chia nhánh, mẳt đi khi bơm hơi căng+ Dộ II: TM kích thước trung binh, ngoãn ngoèo, không mat di klìĩ bơm cúng, chiếm dưới 1/3 khẩu kinh TQ

+• Độ III: TM lớn, giừa cóc búi giãn không còn niêm mạc lảnh, chiếm hơn 1/3 khẩu kính TQ

2.2.2.2 Càc phương phảp điều trị:

Thu thập các bệnh nhân dưọc diều trị theo 4 nhỏm

♦ Nhôm điều írị nội khoa: điêu tri theo phác đồ diều tri chây máu do

TALTMC cùa khoa Phẫu thuật cấp cứu Lieu hóa bộnh viện Việt Dức

♦ Nhóm điều irị can thiệp nội soi: cóc bệnh nhân đều dược nội soi thực quàn dạ đày ống mem xác định nguyên nhân và mức độ chây máu sau đó dược cằm máu tức thi bàng các thù thuật; tiêm xơ, cặp clip, thắt vòng cao su

Tiêm xo vã that được thục hiện lại khoa Nội soi của bệnh viện Việt Đức theo phác dồ cùa khoa vả theo ùnh trụng cũa tùng BN

Tiềm xơĩ

Chắt liêm xơ: dung dịch Polidocanol 1% là chát cỏ tác dụng gây xo hóaKim tiêm xơ: loại kim chuyên dụng tiêm xơ mũi kim dải 4mm, dường kinh 24G độ vát kim 45® Kim dược tiệt trùng bảng đung dịch Glutnradehytc 2% (Cidcx) cùng với máy soi trước mổi lẩn tiêm

Mảy nội soi cữa sổ thẳng: OLYMPUS XQ 30

Kỹ thuật liêm: Sừ dụng, kỹ thuỹl liêm hỗn hợp tiêm cả trong búi gian vả cạnh búi gian, Iieiiì vào búi gian díing chây máu và tập trung vào 5cm cuẲicua l'Ọ, tiêm lừ dưới lôn

Kỳ thuật thát: Thắt ở khoảng 5cm cuối của TQ mỏi búi giân thát 1-2 vòng cao su thát so lc giữa các bùi

iìảnh gỉá kií quá:

• Kẻl quà cầm mâu:

hiệu qua

• Hiến chửng: chia làm 2 loại, biển chửng nặng vả nhẹ

tràn dịch mãng phối, tác mạch phổi, lũ vong

- Các biền chửng nhẹ như sồi dau ngực, nuốt khỏ