Đánh giá kết quả tạo hình niệu đạo bằng một vạt da bụng dương vật có chân nuôi trong điều trị lỗ đái lệch thấp thể 1 3 trước dương vật

ưu nhược diổrn cùa phương pháp dùng mộl vạt da bụng dương vât cóchân nuôi lạt ngược tạo hình niệu đao...6S 4.3.1... Phương pháp đùng một vạt da có chân nuôi lạo niâu dạodã lược ííp dụng

tjvr Mtt rlititi thỉmh ctim ỉfu mart í-)iúm hiện &rưĩfn<j r fỉ<ỊÌ học ffJ

arhi half tô fAnrj biĩi ífti itttr JÙC tó'ĩ r Ị)(}S.ĩĩẴ 'Tĩrần QịíJỌC mích •

ijtít)tttỊ iỉĩttr/ cho íf'ù ỉtoi theft.

turn

'PỢA.GS 7ũà Wm QfUjri, W}SX7'S £i O(ìjỌv *3ừ, <ptị'S.<J<S Qlqmjfn

S()àit- 3dèitr spCịtS Qỉ<s Otfjmjru tfhmth J2iẽtu, ^ỈỈ^Ẵ/ĨĨS Glfjittjrtt Q((fỌv

mích các thfWj ỉfũ iĩôufj fjfỉp tthiỉtí ý hỉèit (jitip tòi hvt'tn thành trit It tut

min Iti'uj.

hhritt *x>ét nyhiệnt, ph buff £1111 tru hồ lif'Jirnh m'rn t'Orrt r Ouc iĩâ tạo iTĩĩtt

Gôi xiu chân thùtih cAm till (Ban /giám ihìc ÓÓ ’ <ỊJ te Q(hth r fíình,

r fíun (ịỉtint iỉiíc &rftttfj tâiu ỌJ tẽ hufjen ỈỊìa 'ĩỉiht tỉnh Qỉĩnh mhth thỉ

tạo mọỉ iĩĩru hiệu <JÌÚỊỈ itĩỉ tòi trottfj jtuVt f/tut truth học tập.

7ôà Qỉội, utjttfj 30 thtfUff Ọ nàm 2005

mác ii) (7ò <7hĩff Jhfiut

"Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi, các số liêu irong luận van là trung thực và chưa limg (lược công bổ trong bait kỳ môt công trình nào”.

Hà Nội ngày tháng 9 lưĩtn 2005

BQD : Bao qui dđư

••

Đạt vãn <!é •••••»auí ••**•»**•»**«• ••«•••••••••••••••• ••••••••••••• «••••••••••••••• ••••••••••• «••*«•••••• ••••••«• •• X

1.1 Định nghĩa lồ đái lộchthấp 3

1.2 Sơ lược giỉìi phftu 3

1.2.1 Dượngvật 3

1.2.2 Vùngmọc lông ừ cơ quan sinh dục ngoài 6

1.2.3 Niệu đạo 6

1.3 Bào thai học (lương vẠt - niêu đạovà sự hình thành lờ đãi léch thíp 7

1.3.1 Bào thai học , 7

1.3.2 Nguyên nhan lạo LĐLT 8

1.4 Phân loại 8

1.5 ĐẠCđiểm lam sàng của lỏ dái lệch thố 1/3 trước dương vật 12

1.5.1.Thổ quĩ đítu 12

1.5.2.Thẻ dương vạt 12

1.6 Điéu trị phảu thuật 12

ỉ.6.1.Tuổi phiu thuật 12

1 -6,2 Lịch sử c.ic kỹ thuật mổ diúu trị lỗ dái lộclì thấp 14

1.6.3 Các nguyên láckỳ thuật cơ bân 17

1.6.4 Các nhổm kỹ ihuât tạo hình niệu đạo Ihé 1/3 trước dương vật 18

1.7 Chọn phương pháp dân lưu nước tiểu, thay bâng, dùng kháng sinh 26

1.7.1 Phương pháp dán lưu nước tiếu 26

1.7.2 Sừ dụng kháng sinh 26

1.7.3 Thay bảng 26

1.8 Quá trình liên vốt thương 27

1.9 Các yếu lô' ảnh hưởng lới quá trình lién vốt thương 27

1.9.1 Các yốu tố tại chỏ 27

1.9.2 Cíic yếu tô' loàn than 28

Chương 2 Đứỉ tirựng và phương pháp ngliién cứu 29

2.1 Đỏi tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng và cận lam sàng 30

2.2.2 Nghiỡn cứu vé mô bộnh học da bụng dương vạt 30

2.2.3 Nghiên cứu trên các bệnh nhandược mổ 31

Chương 3 Kết quà nghiên cứu 36

3.1 TưliỌulảm sàng 36

3.1.1 Sổbộnh nhan 36

3.1.2 Tuổi phảu thuật 36

3.1.3 Biổu hiên lam sàng 38

3.1.4 Phău thuật 43

3.1.5 Thời giannftm viên 45

3.1.6 Kủì quà sau mổ 45

3.2 Kết quà xét nghiệm mổ học 56

Chương 4 Bân luận

4.1 Chi đinh và chọn kỳ ihuạt 111Ổ 4.1.1 Tuổi mổ 59 59 59 4.1.2 Chi định và chọn kỷ thuật mổ 60

4.1.3 Áp dụng kỹ thuật mổ 63

4.2 Điêu trị sau 1116 66

4.2.1 Dùng kháng sinh 66

4.2.2 Thay băng 67

4.2.3 Rútóng ỏng thống niỌu dạo 68

4.2.4 Săn sốc sau khi ra viện 68

4.3 ưu nhược diổrn cùa phương pháp dùng mộl vạt da bụng dương vât cóchân nuôi lạt ngược tạo hình niệu đao 6S 4.3.1 Những ưu diổm cùa kỳ thuật 69

4.3.2 Nhược điềm cùa kỷ thuật 70

4.3.3 ưu diổm cùa chất liộu 71

4.4 Kếtquà sớm và lâu dài cùa phương pháp 71

4.4.1 Kết quả sớm 71

4.4.2 Kẽì quà xa 73

Kết luận * 76 Tài liệu tham kliâo

I’hụ lục

ĐẶT VÁN ĐỂ

Lỏ dái tech thíYp (LĐLT) là mội dị tạt bdm sinh ở nam giới với bièu hiện

lỗ đái không <1Ổ ra dinh qui đáu mà đổ ra ở mặt dưới cùa qui đẩu, than dươngvạt, bìu hay đáy chậu, có thổ kèm theo hoặc không các biến dạng khác cũa dương vật như cong, xoay trục, lún gập vào bìu [2J Dị tật này ành hườngtiếnhoạt dộng tidu tiện và sinh dục của bệnh nhân, lừ dó gây ra sang chân linh thđn cho người bênh [2], [13], [16] Viộc diếu trị phìiu thuột dị lật này ờ luổi nhô là cấn thiết điì cho dương V.ÌI và niộu đạo cùa bộnh nhân phát triển bìnhthường, tráiìh sang chín tinh thán cho người bỌnli giúp họ sớm hòa nhộp vớicộng dóng

Đe đióu trị LĐL.T, dã có râì nhiêu các phương pháp mổ vói nhiểu loại chất liêu khác nhau dược sừ dụng dii lạo hình niêu dạo Theo thời gian, bệnh

lý tủm sinh lý của người bênh ngày càng được hiếu biếc sâu sác hơn với sựliến Im) cùa kỷ thuật mổ, cùa gây mẽ hổi súc, của phương liên mổ vã cách dióu trị sau mó mà các phương pháp mó một thì dã dẩn thay thố các phương pháp

mổ nhiổu thì, mổ chữa cho những thể bênh nhẹ vù cà những ihế bệnh nặng,với lứa tuổi mỏ ngàycàng nhò hơn

LĐLT ở 1/3 trước dương vật (DV) là the bệnh nhẹ cùadị tật này Với thể bệnh này phương pháp mổ chừa thường là mổ một thì với nlìiẻu kỹ thuật môkhác nhau, với chất liêu tạo hình niêu dạo là vạt da có clidn nuôi lừ bụng DV lạt lên hoặc niêm mạc BQD hình đảo (2J Mời phương pháp mổ <lổu có những

ưu nhược diêm rteng cùa nó

Phương [>luip Mathieu là phương pháp đà dươc áp dụng nhtéu và sau này

có nhiều cài tiến khác Tuy nhiên nóvần còn có những nhược diểm

Phương pháp đùng một vạt da có chân nuôi lạo niâu dạodã (lược ííp dụng nhiêu trong phảu thuật diổu trị và đã dược nhận xét là phương pháp có tỷ lẹ kêì quà tốt cao 14],

Đỏ’ lựa chọn một phương phápmổ một thì có kốt quả tốt cao với LĐLT ờ1/3 trước dương vật, chúng lôi liốn hành nghiên cứu đe tài : "Đrình giá kết quà tạo hình niệu dạo bàng một vạt da bụ/tg dương vật có chùn nuôi trang diétt trị ỉ ố dái ĩ ệch thấp thể if3 trước dương vật".

Với hai mục tiêu nghiên cứu :

ĩ Nghiên cứu chì dịnh và áp dụng kỹ thuật dồng mọt vạt da có chân nuôi tạo niệu dạo cho Ỉ.ÍỈLT the 1/3 trước dtrang vật.

2 ỉ>ánh giá kết qủa cùa phương pháp mổ.

Chương 1 TỔNG QUAN

Đà có nhiổu định nghĩa vổdị ựn này

- Theo Jone và Scott (1958) [26]: * Lỏ dái l^ch ihiip là một dị tạt bám sinh

mh ló đái đổ ra ờ một vị trí Wít thường dọc Ihco đường giữ.1 bụng dương vật,giữa vị trí bình thường cùa lõ đái với dấy chftu*

-Theo Carrie (I972) [62]: "Lỗ đái lốch thấp là một d| lẠt bẩm sinh ở Irènam dược dạc trung bời lõ dái (lổ ra bát thường ở mạt dưới cùa dương vật với

sựkhép kín không hoàn toàn của các nếp sinh dục trong cuộc sống bào thai"

- Theo Trần Ngọc Bích (1988): "ĩỏ dái lệch thấp là một dị lật bổm sinh ờnam giới với biếu hiộn lố dái dổ ra bất thường ởmặt bụng qui dđu, dương VỘI, bìu hoạcđáy chậu, cóthổkèm theo hoặc khống cúc biến dạng khác cùa dương VẠI như cong, xoay trục, lún gâp vàobìu" [2Ị

- Tỷ lộ mấc dị lật lổ dúi lệch thấp:

Thống k6 ờ tre em nam mới sinh: theo các tác già nước ngoài, tỷ lỗ mắc

16 dái lệch thấp lừ 0.026% tới 0,82% [15] ờ Viêt Nam chúng tỏi chưa có con sổ' thống kê chính thức vé dị tạt này

1.2 Sơ LƯỢC GIẢI PHAU

1.2.1 Dươngvât (5]

- Dương vẠt là cơ quan niệu sinh dục Trong dương vật cỏ niêu dạo.Dương vật có 2 phán: phần trước di dộng và phẩn sau cứ(lịnh Khi mém chúng gập lại tạo thành góc nhọn nồm ởpỉiía gốc đương vật Khi cương, chúng thảng và liỏn ticp vớinhau

- lình thô ngoài: đương vạt gổm I thân vã 2 đáu.

+'Ihân hình trụ hơi del khi cương: vạt xốp trổng thây lối ỡ mât dưới.+ Díỉu sau dính vào xương mu bời dúychằng Irco dir<nig VỘI và dính vàongành ngói mu bời vật hang

+ Đáu truck là qui dâu nhãn màu hổng, ờ giữa có lố dái (miệng sáo) hìnhkhe thẳng Dáy qui đáu lối thành một gờ có một rãnh giữa qui đâu và thandir<mg vâi Mạt dưới rảnh liên liếp với qui dâu bởi hai mép ờ giữacổ hàm quidầu Bao qui dầu bọc qui dâu vii liên tiếp với da dương vật, gổm 2 mặt: maingoài là đa mát trong là niữtn mạc liủn tiếp với nicm mạc qui dâu ờ tre em

và người trưikig thành, hao qui dãn có thé râìdài

- Cáu tạo: gổm lang cương và lớpbọccác lạng đó

+ Tạng cương: góm có vạt hang và vạt xốp

VẠI hang: có hai vật hang, hình irụ del thu hẹpờ hai đáu Phán sau dính vào ngành ngôi mu, phÃn trước dính vào gó mu bới dây chảng treo dương vẠt

và dựa vàophân trước hôn dổi dien

Vật xốp: nam trong rãnh giữa hai vật hang Trong vật xóp có ni<u đạo VẠI xốp phình lo ờ hai đáu lạo thành hành xôp Vại xrtp liên tiếp ở phía trước với lổ chức xốpcùa qui dâu

*^0 Uu dưono vèt vậi xẠp •

có* nô r.«Wì rr^c*.

Hình ỉ./ Thiết đô qua than cùa diíimịi vat

+ Lớp bọc dương vại: cóbốn lớp.

Da: mổm, chun giãn, ởphía trước ỉiữn tiếp với baoqui đáu

Lớpcơ (rơnDarios

Lớp 16 chức tê'bào nhão

Dộng mạch sâu cấp máu cho các tạng cương, tách lừ dộng mạch thẹntrong Có bốn nhánh: dộng mạch hang chạy giừa vột hang, động mạch hành niêu đạo chạy trong vật xốp dộng mạch hành và động mạch mu dương vật Dọng mạch mu dương vạt là nhánh lẠn của dộng mạch thẹn trong, cấp máucho lớp bọc và các tạng cương, tạn hèì ở nền qui đáu, liếp nối với các nhánh bún dối diộn đổ lạo vòng mạch cap máu cho qui dáu và baoqui dầu

+ Tĩnh mạch: tĩnh mạch nông chạy vào tĩnh mạch mu nông dương vật.qua mành treo cùacản dáy chậu giừa, dồ vào dám rối tình mạch Santorini.'rinh mạch sâu chạy vào tĩnh mạch mu sâu dương VỘI Có một tĩnh mạch

mu sâu chạy dưới cùn dương vạt, chọc qua mành treo cùa căn dáy chậu giửa,

dổ vào dúm rói lình mạch Santorini

+ Thân kinh: là cốc nhánh thần kinh tách từ day sinh dục dùi, day mu dương vạt dày đáy chậu nông và các nhánh thán kinh hangtách từdám rối hạ vị

1.2.2 Vùng mọc lóngớ cơ quansinli dục ngoài, ớbọn và một trongđùi

Theo Tríỉn Ngọc Bích [2Ị nghiên cún trốn 1000 người bình thường ờ lứa tuổi trên 18 tuổi

- Vùng daỏ mặt trong đùi gán phfa nép bẹn, khôngmọc lồng

- Vùng da bẹn: mọc lông 16%

- Da bìu:

(lấy dường dan bìu làm trục giữa) Lông chi mọc ỡ hai bôn lúi bìu

• 16.3% có khoáng da giữa bìu rộng < 2,5 cni cỡ mọc lởng và thường mọc thưa

1.2.3 Niên dạo

Niúu đạo nam giới lừ cổ bùng quang chạy ra trước, qua lâng giừa dốy chậu, xuyên qua tuyến tiên liệt, tới bờ dưới xương mu thì chạy vào dương vậttrong vậtxốp, đổ ra ngoài qua lôdái

Ve phương diện giài pháu, niệu đạo dược chia lùm ha đoạn: niệu đạo liổn liột, niệu đạo màng và niêu đạo xốp

Vi <s - w> li:

Ví phucmg diộn phỉu thuẠt niệu đạo dược chia làm hai doạn; doạn sau

cổ định và doạn trước di đông Mtìc đổ phân chia hai đoạn này là bờ dưới

Bình thường niộu dạo chi là một khe Khi di tiếu, niệu dạo có hình ống không đéu, có ba đoạn phình: hố thuyên, hó hành, xoang tiổn liộl và có bốn doạnhẹp: lỗ sáo doạnxốp, doạn màng và cổ bàngquang Lỏ sáolà nơi hẹp nhất

Vổ Cấu tạo: niệu dạo gồm ba lớp;

♦ Lớp cơ: thớ dọc ở trong, thớ vồng ở ngoài Chi có ờ \/A trốn cùa doạn niêu dạo tidn liệt và có lác dụng llìẩt niệu dạo

+ Lúp mạch: là lớp dưới niêm mạc được biến dổi, có nliiíu thớ chun vù hang tĩnh mạch, ớ đoạn trước biến thành vật xớp

Vào tuán lé thứ 12, hai bờ khe niộu sinh dục lự dốn gân lién nhau, khép khe lại rói đốn rãnh niệu sinh dục khép lại thành òng Sự khép ống tiến lừ sau

ra trước làm cho lổ thông ra ngoài cùa ống ngày cùng gán vé phía qui dáu

Còn sự hình thành niộu dụo qui đáu có Ilứỉ được hình thành theo cơ chế nhưtrôn Õ hờdưới lá bie'u mờ dày của qui đáu xuâít lìiCn một rãnh dọc, rói trong khi phún cuối cùa bao qui dđu được hình thAnh hai bờcùa rãnh ấy lự khép lạithành Ống Sựklìép ỏng cũng lừ sau ra trước Ống này tiép nôi với ống niệuđạo dương vật [7].

Di tạt LDLT dược hình thành là do rãnh niộu sinh dục không khép hay khép không Itóì Nếu khc niộu sinh dục không khép ngay lừ vị trí thông ra ngoài thì lỗ dái đổ ra lại đáy châu Nếu sự khép ông ngừng lại hay bị giún (loạn chỏ nào thì niộu dạo dô ra ngoài ở chỗ dó Do vậy vị trí lỏ dái thấp nAin

lừ đáy chậu lới qui díỉu

Còn tổ chức xơở bụng dương vài được hình thành do sự xơ hóa trung mô

mà dáng lõ nó lạo vật xốp bọc niệu dạo lừ vị trí LĐLT dến qui dầu

1.4 Phân loại

Ởdị tạt ló đái lộch thấp, ngoài sự bất thường vổ vị tri lỏ dái còn có sự bâìthường vẻ bao qui đáu dương vật và bìu ờ các mức độ khác nhau Những yêucẩu thực hành dời hôi phan loại lõ đái lệch ilìiíp thành các dạng lâm sàng khác nhau mặt dù chúng chi có một sự chuyên liếp dán lừ thế bênh này sang thể bệnh khác mà không có một cách phân chia thật chính xác giữa chúng

Kaurman đã phân biộl thổ qui dầu thổ dương VỘI, thỡ’ đáy ehậu-bìu và thế đúychậu

Rolnick (1949) và Sorensen (1953) dã giới thiệu thuật ngừ "the cạnh qui dầu" cho những thổ bênh mà ló đổ racùa niêu dạo nằm trong giới hạn cùa qui dầu, rãnh qui đầu, 1/3 trước cùa dương vạt

Ombrcdanne (1949) phím loại các Ihể: qui đâu, dương vật và bìu Tácgiả đã phAn Ihổ bìu thành 3 thổ: thử' bìu với dương vạt bị vùỉ vào bìu thê’ dương VỘI bị kóo gẠp vào bìu và thổ am hộ.

Còn có nhiêu cáclì phan loại khác nhau nữa:

- Mays (196!) phan LĐLTlàm 4 thổ: thỏ qui đáu thổ dương vật thỏ' gốc dương vật - bìu và thổ dáy châu

- Barcat (1969) và nhióu lác già khác dã phan thành 3 thổ:

+ Lỏ dái lộch thấpởnửa trước dương vạt (bao góm tỏ đái ở nén qui đáu rãnh qui đáu, nửa trước dương vật)

+ Lỏ đái lộch thấpờ giữa dương vạt

+ Lỗ dái lệch thấpờnữa sau dương vạt (lỗ dái từ nửa sau dương vạttới dáychẠu)

Một sổ tác già khác: Currie, Petit Ccndron, Valaycr Chigot 1621 coi thổ LĐLT ở giữa thuộc thố LĐLTởnửa trước nên chi còn 2 thẻ LĐLT ở nừa trước

và nửa sau dương vật

Khoa phảu tlniẠt tạo hình cùa trường Tổng hợp Praha theo cách phân loạithành 5 thổ LĐLT như cùa:

- Young (1926) Me Indoc (1937) Fogh - Andersen (1953) Stern i ng(1956), Keller (1958) Jones - Scott (1958), "Devine - Horton (1961) Ave Ilan(1987) và các tác giâ khác phân lỏ đái lệch thấp thành 5 thế:

+ Thô qui đáu

Sự phân loại này (lựa vào vị trí Ihột cùa lỏ dái sau khi đựng Châng dươngvạt (Farkas - 1967) (26).

Những lác giả phân loại LĐLT ờ gổc dương vẠt là mội the riêng biẽi với

lý luân: gốc dương VỘI là nơi mà da che phù ít di đông nhất và sau khi chữacơng dương vật thì da thường thicu dể tạo hình niêu dạơ Lửng có thú mọc ở gốc dương vại - bìu và thậm chí lới 1/3 dương vẠt ỏ phía gốc, gây khó kháncho việc dùng da lại chỗ đd lạo hình niệu dạo Do vạy nếu xép thể gốc dươngVỘI vào thổ bìu thì thổ bìu sỗ tỏ ra cổ kết quà mổ lổi hơn, nếu xếp thế này vàothd dương vẠl chi làm kẽì quả mổ ờ the này xấudi,

Uhlir (1951); Gasparjan (1959); Gclbkc (I960) và một sổ lác giả khác khỏng coi LĐLT thổ gốc dương vât là lììột 1110 dộc lẠp Mội số lác già xốp thổ này vùo thê dương vật như Bcdrna (1951); Lowslcy và Kirvin (1956)

Còn cđch xốp loài khác Schaefer chi chia 3 thổ: thể qui đáu, thỏ’ dương vạt vù thổ dúychẠu (gốm bìu vùdáy chậu)

• Smith chia lỏ dái lệch thấp thành 3 dỌ:

+ Độ 1: Lổ dái ờ 1/3 trước cùa dương VỘI

+ Độ 2: Lỗ dái ở 2/3 sau cùa dương vạt

+ Độ 3: Lõ dái ở bìu - dáy chậu

Ngoài ra cómột the bênh dậc biệt Nó cỏ nhiẻu lên gọi khác nhau: dương vât cong không có lổ dái lỏch thấp (chordcc without hypospadias), ngủn niộudạo bám sinh (congenital short urethra), lỏ đái lọch thấp khOng bièu hiện lòdúi lệch thap (hypospadias wihout hypospadias) DỊ tạt này có lỗ dái vân ởdinh qui dííu nhưng dương vẠt cong, khi dương VỘI dã dược dựng tháng thì (hiếu một dơạn niệu dạo và phải lạo hình niộu đạo thiêu dó

Có tác già không xốpdị tật này vào trong dị lậl lỏ dái lệch thấp (Farcas)

Có tác già gọi dị tật này là lỗ đái lệch thảp thể íin (concealed hypospadias) (Gendron)

- Trán Ngọc Bích (1988) [2] dã phùn loại dị tạt LĐLTnày thành 5 thổ Sự phânchia này dựa vàovị trí thẠt cùii lổ đái khi dương vẠt dã dược dựng tháng hoàn toàn Vĩ lỏ đái lộch thấp thường kèm theo biến dạng cùa dương vật nốn

sự xác định vị trí thậtcùa lỗ dái trước mổ có thổ dược đánh giá dứng bời pỉìỉu thuât viin cố kinh nghiêm

+■ Lỏ dái tháp ở qui dđu: vị trí thật của lỏ đái tìr ndn qui đẩu đến rãnhqui dííu

+ Lỏ đái thấp ở dương vật: vị trí (hát cùa lỏ dái lừ nguy dưới ninhqui dđu dến gớc dương vạt

+ Lổ đáitháp ờ bìu:vị trí thật cùa lỏ dái lừ gốc dương vật dờn gốc bìu.+ Lổ đái thííp ờ dáy châu: vị trí thật cùa lỏ dái lệch thấp ở đáy chậu hay lâng sinh môn

+ Ló dái thấp thể ẩn

Cơ sờ của sự phân loại này dựa vào dặc diêm giải phảu lãm sàng riêng cùa từng thổ với mức độ nạng nhẹ khác nhau và sự lựa chọn lừng nhóm kỷ thuẠt mổ cho từng thó bộnh Cách phân loại này cùng giúp việc so sánh các két quà mổ cùa các kỷ thuật khác nhau đuơc dỏ dàng hơn

Thể dươngvâtThô quydiỉu

Thế bìu

Hình 1.2 Phán loại dị tật theo Trấn Ngọc Rích

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÃM SÀNG CỦA Lỗ ĐẢI LỆCH THỂ 1/3 TRƯỚC DƯONG VẬT

1.5.1 Thể qui đáu

- Trục thân (lương vạt thảng nhung qui dẩu thường cong gục vào mặtbụng DV và lạo góc với thân dương vặt, vị trí cong ở rãnh qui đáu

- Bao qui dâu hình lạp dé vì thiếu hụt ờ mật dưới

- Qui dđu Ihường không tròn dáư mà del ở một dưới

-Trục dương v.Ịt có thổ xoay và thường xoay sang trái, dường dandươngvật lách về một bén không nãm ở đường giữa và thường lộch vé bồn phải

• Lỏ dái thường hẹp

- Rãnh niệu đạo nhò nông dưới da từ ló dái thiVp đến lới rãnh qui dầu.1.5.2.TI1C dương vật

- Qui dầu thường không tròn dổu và dẹt ừ mặt dưới

- Bao qui dẩu có hình lạp dổ

- Trục thân dươngvật thường cong ờ các múc dô khác nhau và xoay trục, vị trí cong lỏm ờbụng đương vât

- Lổ dáithường hẹp

- Da mật bụng dương vật thường thiêu sân câng mòng, có thổ có rãnh niộu đạo nũng lừ LĐLT lứi qui dáu

- Bìu và tinh hoàn bình Ihường

1.6 ĐIỂU TRỊ PHẪU THUẬT

1.6.1.Tuổi phím thuật

Chi định tuổi mổ phụ thuộc vào 3 yéu tứ:

1 An toàn kỹ thuẠt

2.Tránh sang chán tinh thán cho bênh nhân

3 Đàm bảocho dương vật phát triển dược bình thường sau này

Sự đánh giá tầm quan trọng của các yếu lữ này khác nhau nôn <Jii có nhũng chì định mổ khác nhau tùy từng lác già Đã có các chi (tịnh mổ ở cáclứa tuổi lừnhò tới lớn xu hướngsau này là mổ chữa ở lứa tuổi nhò.

1.6.1.1 Mổở tuổi dậy thì và sau dãy thì

Theo Bourcau - 1969 (641:ởlứa tuổi này dương vật dà phái triổn nên mổ

dỗ,đổng thời cũng xác dinh được vùng da bìu không có lông dểchọn dược vạt

da Ilúch hợp cho tạo niệu dạo ờ thi bìu - dáy chậu Tác giả chì định mổ ờ lứa tuổi dạy thì Tuy Iihiún,ở thú’ bộnh nặng, khi bộnh nhan phải dúi ngổi như con gái thì lác giâ chi dịnh mổ ở lứa tuổi 5 <te*n 6 tuổi dẻ khi đi học bệnh nhan cố thể đứng dái như cúc bạn khác cùng lớp

1.6.1.2 Mổởtuui trước dậy thi: (12 dến 13 tuổi)

Theo Petit - 1969 [59Ị: ờ tuổi này dương vật cũng dã phát triển nen thuận lợi cho kỹ thuật mổ

1.6.1.3 MỔ tuổi từ 7 den u tuổi

Theo Pellerin (1969) [64]; Lcvcut [64Ị; Võ Đức Quê (1984)! ở lứa tuổinày, các tổ chức đang phát triổn, $ự lành sẹo nhanh chóng và dương vạt đi phát triển nôn thuận liện cho kỹ Ihuạt mổ

ỉ.6 ỉ.4 Mỏ ở tuiĩi từ 4 dát 6 tuổi

Theo Fevre, Chi got, Barcat (1969) [64]: nôn mổ ờ mức tuổi trước khi dihọc dề tránh sang chân linh thán cho b<Ịnh nhân

1.6.ỉ 5 Mo ờỉứa tuổi 2 đến 4 tuổi.

Bondonny (1983) [65] tác già cổ khuynh hướng mổ ờ lứa tuổi nhò dán và

dã chứng minh kúì quà mổ ở bộnh nhân trên và dưới 6 tuổi không khác nhau.Theo tác già: ntn mổ ở lứa tuổi lừ 2 dốn 4 tuổi

Trán Ngọc Bích (1987) cũng ủng hộ và theo quan diêm này Tác già chì định tuổi mổ lừ 2 đến 4 tuổi vì trẻ đảcó sựcộng tác với tháy thuốc trong diềutrị và mổ chữa tnrớc khi tre di học

Ỉ.6.Ĩ.6.MỔỞL tuổi:

'l*hco Sheldon (1987) [47]: nhũng liốn bộ vó kỳ thuật mổ và sự sử dụng kính lúp cho plióp mổ ừ lứa tuổi nhỏ này mà ván đàm bâo an loàn vé kỳ thuật.Theo Manley (1981): có sự khác nhau rõ rét vé phàn ứng dè bị xúc động

ờ trê tuóì này so với trê lớn hơn (từ 3-5 tuổi) Ỏ Irè nhò (1 tuổi), câm giác sợhãi thường không có hoặc có ít hơn so với Ire lớn Hơn nừa ờ lứa tuổi này, kích thước dương vât dã dù dò tiến hành phẵu thuạt

1.6.2 Lịch sử các kỷ tlniặl mổ dióu trị ló đái lệch tliủp

Điéu irị dị lặt lỏ dúi lệch thếpbao gứtn vice chữa xoay Iruc làm thảngirụcdương vật và qui đáu lạo thỏm doạn niệu đạo thiêu

Đã cổ rấi nhiổu phương pháp mổ Theo thời gian, các phương pháp mổngày càng liến bộ hơn lừ phương pháp mổ nhiêu thì lới phương phápmổ một thì, lừ chì mổ chữa cho các thể nhẹ lới mổ chữa cho cà những thố nạng, vớituổi mò ngày càng nhò hơn

Trước nàm 1970 với các thí b^nh ỏ dương vạt, bìu • đốy chậu, phương pháp mổ nhiêu thì (lừ2 tới 4 hay 5 lán mổ) dược dùng phổ biến (bao gồm thìdíiu cái xơ lùm tháng dương VỘI, các thì sau mới tạo hình lìiỌu dạo) Tờ nam

1970 trờ lại dày phương pháp mổ một thì (cắt xơ, làm th.Ang dương vật vàlạohình niêu dạo ngay trong một lán mổ) mới được áp dụng và phổ biến (111, (141 [15], (17], [19], (20], (21] [23] [24], [25], [28], (30], [32], [34], [35],(361 [37], [40], [42], (431, (44], [45], [50] Với thé rinh qui <Mu hoặc 1/3 trước dương vạt thì Ihường dược mờ 1 thì [27], [39], [51], [57], [58]

Ị.6.2.Ị Các kỹ thuật chữa cong dương vật í Lì, [2J, Ị26Ị

- David - Davis (1940) da cát bô Iriộl đè tổ chức xơ bằng một số dường rạch ngang ờbụng dương vật.

Kỷ thuật cát xơ ở bụng dương vật dà dược dánh giá đúng lầm quan trọng của nó từ vài thập kỳ gán đAy Việc tạo hình niêu dạo chi dược thực hiôn saukhi dương vật dã dược làm tilling hoàn Loàn

NaCI 0,9% vào vẠt hang có ga rô ở gốc dương vẠt giúp phãu thuật vịộn xác dinh viộc cát hếl xơ dã làm tháng dương vật hoàn toàn chưa Nốu DV còn cong thường thì do nguyên nhan vạt hang phía bụng dương vạt ngán hơn phíalưng và phái làm thởm kỹ thuật tạohình vật hang (kỹ thuậl Ncsbit)

i.6.2.2 Cách che phủ khuyết da ỏ bụng dương rật

Sau khi cát hốt xơ lừ rành qui dáu lới niệu dạo c<5 vật xốp thì lỏ dúi lụi xuống ờ vị trí thấp hơn và lạo ra một vùng khuyết da ừ bụng dương vật Sau khi láy một vạt da ò bụng dương vật lặt lèn tạo niêu dạo till kliuyít da bụng dươngvật lại cùng lớn hơn Người ta chc phù khuyết da này bàng các cách sau;

- Khâu trực tiếp lại 2 mép da hai bên theo clliéu dọc, thường có dường rạch da dọc giữa lưng dương vạt dế him giảm câng dường khâu da ừ bung dương vạt

- Sừ dung kỹ thuật tạo hình cbữZ, chuyển da bìu lèn clìc phù khuyết da

- Dùng các vạt da có cuống mạch từ bao qui đáu và dương vật;

+ Chiađổi bao qui đáu vàchuyển xuóng bụng dương vật theo 2 sườn béncùa dương vậi (Edmund - 1926 ; Smith - Black field, 1952; Bcsanccncz -

+ Chuyên đa bao qui dầu từ phía lưng dương vât xuồng bụng dương vậtbằngcách mở mọt lổ ỏ giừa bao qui đẩu rổi luổn qui đáu qua lỗ đó (Meyer -1929; M Caucci - 1958)

ỉ.6.2.3 Sự phát triển của các kỹ ỉhaật tạo hình niệu tỉao

DỊ tột LDLT dã dược biết đốn lừ thời xa xưa Viộc diẻu irị dị lẠi Iiày cũng

đađượcdécộp tới trong y vân nhưng khỏng náu kết quả tới thế kỳ 19, cđc kỹthuật mố chữa dị lật này ra dời và ngày càng dược hoàn thiộn Những kỹ thuậtsau thườngdược kố thừa từ những kỹ thuật có trước

Diffenbach là người đáu tiên mổ chữa dị tật này (1836) Ông dùng kỷthuật rạch hai bổn bờ rũnh niộu dạo, khâu hai móp da lai dể lao óng niệu dạo

vù kỹ tlniột tạo dường híỉm ở qui đẩu lóng trocar Dường hđm này dỏ tư biếu

mô hóa quanh catheter dàt trong niệu dạo

Thiersch dùng các vạtda lại dương vậi dế lạo niộu dạo (1869)

Đây là ba kỹ thuật cơ bùn đáu liên dề lạo hình niệu dạo

Dựa trên các nguyên tác cơ bân này, rift nhiều phương pháp cùa rất nhiéu tác giãdã ra dời dổ tạo hình niệu dạo trong dicu trị lổ dái tech thấp

Duplay (1874) sừdụng vạt da dương vâi lại chỏ khâu lại thành ong dỗ' tạo niêu dạo rỏi khíhi vạt da hai bổn dè che phù õng niệu đạo mới tạo Do nhược điểm dường khâu da hay bị cAng nủn núm 1890 tác già dã trình bày một cãiliến ờ phương pháp mổ thứ hai cùa mình: không khâu vạt da bôn trong thành ống mà di chuyên 2 vạt da 2 bCn khâu chc phủ vạt da ừ giữa dè nó biỏu mô hỏa lự phái thành ống niêu dạo Phương pháp này dã dược sửdụng lại và dược phái triốn bời Dennis-Brown mint 1949

Do da tại chỗ thường bị hạn chế v6 kích thước nên khổng thê sử dụngđược trong những thẻ bệnh nặng, hoặc níu sử dụng với kích thước nhò thì ỏngniêu dạo tạo hình đổ hẹp; còn nếu lấy đù da lạo ùng niộu dạo với kích thướccổn có thì lại thiếu da che phù ông niêu đạo mói tạo, do dó các nhà ngoại khoa phải ủm kiếmchất liộu lừ các vị trí khác dề tạo niệu dạo và che phù khuyết da sau tạo niệu dạo: Bucsson (1861), Landcrcr (1891) Bidcr (1892) khâu dương vật vào bìu ờ thì đáu thì sau 6 -8 tuán, dương vạt được lách ra với da bìu và danày được sirdụng dé lạo ống niêu dạo Ihiốu

Sau đó Nové - Josser and (1X97) đã dùng da lự do lấy lừdùi khâu thànhống rổi luổn vào dường hâm dưới da từ lỗ đái thấp tới đỉnh qui đáu và dân lưu nước tiêu tiên xương mu hoặc ở dáy châu.

Rochct (1899) dùng vạt da bìu dọc dưùng dan bìu ờ dưới lỏ dái Ihiíp khâu lại tạo ống niệu dạo rói lật lẽn đưa ra dinh qui dáu qua đường hámdưới da dương vặt

Trôn day là những kỹ thuật cơbân đáu tiên mổ lạo hình niộu dạo chữa dịtạt lò dái lộch thiếp Sau này hàng trâm phương pháp mổ da ra đời nhưng chúng déu dựa trốn những nguyôn tác kỳ thuật cư bàn Chúng lôi xin trình bày

nhóm kỹ thuật với cúc loại chất liệu tạo niúu dạo và chc phủ óng niệu đạo

1.6.3 Các Iiguyẽn tác kỳ thuật CƯ bàn

- Tạo ống niệu dạo bẳng các chất liệu như các vạt da dương vạt hoậc da bìu tại chỏ, các vạt da hay niêm mạc cùa bao qui dầu có cuống nuôi theo trục ngang hay trục dọc, hoặc các vạt có cuống lừ xa lới, ghép các cơ quan hình ớng lự thân (lĩnh mạch hiên, ruột thừa, niêu quàn) hay cđc mành ghép tự do;

da dày, da xẻ đôi níủm mạc bàng quang, nièm mạc miẹng, hoặc da- niem mạcbao qui đáu

- Sau khi lạo òng niộu dạo mới nỏ'j mồi díỉu ống với 10 dái Ihâp, diỉu kiadưa ra rảnh qui đáu, mặt dưứi qui dầu hay những tháp kỷ sau này lỏ dái được dưa radứng đỉnh qui đáu

- Che phù Ống niệu dạo mới lạo hình bàng da dương vật và da bao qui díỉu còn lại, nốu thiếu có thổ dùngda bìu xoay lẽn hay da cócuống từ xa lới

- ĐạtỐng ihỏng qua niêu đạo vào bàng quang hoạc mớ thùng bàng quang trôn xương mu dè dăn lưu nước lié*u

Có hai nhóm kỹ thuật chính dê lạo hình niỌu đạo: tạo hình Iiiéu dạo báng các vạt da-nièm mạc có cuống mạch và lạo hình niệu dạo bằng các mành ghép

lự do cùa các chất liêu lự thân Từ trước lới nay, các phương plìáp sừ dụng vạt

có cuống mạch thườngdược các phău Ihuât viên sừdụng nhiều hơn vì người ta

4

tinrùng vạt da-nióni mạc cổ cuống mạch nuôi lốt hơn do dó cố khà nang sốngcao hơn một mảnh ghóp tự do [52], [55],

Nhưng có mội số công trình nghiên cứu dã công bcĩ tỷ IỌ kết qùa lời cao của dùng vạt ghép lự đo tạo niêu đạo [3]

1.6.4 Các nhóm kỹ thuật tạo hình niệu dạo thẻ 1/3 trước dtrong vật

Theo đé lài ngliiCn cứu chúng tôi chi trình bày những phương pháp mổ

dã ííp dụng cho the bộnh LĐLT thổ 1/3 trước dương vật (bao gổm cà thổ rãnh qui dâu)

1.6.4.1 Kéo đài ống ĩtỉẻu đạo

Bcck (1897) là người đáu tiên d<ỉ xuất cách tạo thêm niệu đạo thiốu ởLĐLT thê' rãnh qui đầu bằng cách kéo dài niệu đạo bình thường lẻn đinh qui đẩu Phương pháp này dược cài liến bời Hackcr và Bardcnhcuerrổỉ dược mang lên cùa 3 tác già : Bcck-Hacker-Bardcnhcucr Phău thuật tiến hành không cándán lưu bàng quang Mội số lác già dã áp dụng phương pháp này nhưng códân lưu nước ti6u báng ống thông dật qua niệu dạo vào bàng quang khoáng 3đốn 4 ngày

Theo Se riling (1956): Phương pháp này c<5 nhược diếm là có thè kéo gặp qui đẩu vào bụng dương vạt hoặc gây hoại lừ với các mức dọ khác nhau ờdoạn niệu dạo kéo dài gay rò niệu dạo Phương pháp này khỏng chữa cong (rục dương vật- qui dâu được mà lại còn làm cong thêm

Do có nhược diẻm dó nên chỉ dịnh cùa phương pháp này bị hạn chí Theo Bondonny Sheldon chi định kỹ thuâi này khi dương VẠI thing, lồ dái ở nền quỉ dáu ở rảnh qui dđu mà gân sát qui dổu

1.6.4.2 Vạt hinỉi chữ u theo nguyên tắc Duplay

-Phttơng pháp D If play ( ỉ874)

Duplay sử dựng vạt da dương vât tại chỏ khâu lại thành óng dô' lạo niêu

dạo rói khâu vại da hai bên dè chc phù ống nỉộu dạo iníìi lạo Do nhược dióm dường khâu da hay bị cũng lìủn nam 1890 lác già dà irình bày phương pháprnrt ihứ hai cua mình: không khâu vại da hôn trong thanh óng mà đẽ nó biếu

mô hóa tư phái thành ống niệuđạo

a: DTLDLT khi chun dược tạo hmh õng niâtt dao

h, c: Tạo hình íỉhfỉ niệu dựo d: DTI.DIT sau khi dược tạo hình dtiị! niệu dạo

Ninh 1.3 Tao hình nỉệu dạo theo phuang phap Duplay

- Phuong pháp Snograss Duplay

dọc giữa vại dẻ lấy vại có kích Ihưởc ngang nhó hơn Phương pháp này có

nhược diểin lù lấy một phổn niỏm mạc qui đíĩu trong khi mạt dưới qui đâuIhiổu sân dẹt và có dường khâu ờmật dưới qui đáu.

- Phương pháp PerbtntHer • Vaíĩ (1975) (41] là dùng vạt lại chỏ tạo niêu dạo nhưngchc phủ khuyết niêm mạc qui dầu bằng vạt da XC dịch lôn

Khâu vạt da - niồm mạc qui dđu lừ lỗ dái lới gán đỉnh qui dâu dử lạo ông niệu dạo (theo nguyên tắc kỹ thuật Duplay I)

PhAu lích tách bao qui đáu da dương vạt khỏi lớp cân lỏi lặn gốc dươngVÍU Di chuydn dn bụng dương vẠt lỏn khâu che phủ khuyết niồrn mạc qui (Mu.Phán bao qui đáu thừa dược cũi ix> di Ưu diêm cùa phương pháp là líy dadương vật che phũ niệu dạo qui dđu làm giâm càng dường khau ở mặt dưới qui đẩu Nhược diổm cùa phương pháp Perlmutter là mất nepởrành qui đáu.Điẻu kiên de mổ theo phương pháp này là da bụng dương vật phải di dộng vù

lỏ dái ừ gân rãnh qui đáu

- Phương pháp Gif -Ve/ flet (1974) /271

cổch ló dúi độ 2-3inrn Tách rộng da • niêm mạc ờ hai bủn dường rạch Rạch

da 2 dường song song ở dưới lỏ dái vổ phía sườn bên cùa dương vât dá’ lấy một vạt da và quay vạt da này lôn khau vói vạt da - niém mạc qui dầu Phương pháp này dựa cơsở phương pháp Duplay 2

ĩ.6.43 Dừng vợt da có chân nuỏỉ từ bụng DV ỉật left kết họp vói một vạt

da tại chồ phía trên LĐLT dẻ’ tạo ttỉệu dạo.

• Phương pháp Ombrcdanne (1911) ị 26 ĩ T ựo niệư dạo 2 thi:

+ Thì 1: khâu một dường hình clip đố vạch ra vạt da từ qui dđu xuống bụng dương VỘI với lỏ dái lẹch thíp ở giữa Hai dâu dây đố lự do Phâu lích tách vạt da khôi cân dương vật Kéo hai dâu đay dô' lật vạt da bụng dương vật

ra trước 1^5 đái đượcdưa tới rãnh qui dáu Baoqui dầu dược lách ra, rạch mội

I

lò hình chữ Y ở giữa dd kẻo qui díỉu qua Bao qui đáu dược chuyến xuống chephủ khuyốt da ờ bụng dương vẠt Nốu vân cờn khuyết da thì di chuyên da ở 2 bân lại đủ’ khâu với nhau.

Phỉĩu thuạt khổng cíỉn dfln lưu bàng quang và cùng khổng dại catheter

+ Thì 2: Đưa lỏ dái của ống niộu dạo mới lới đinh qui đáu

Phfiu Ihuội Ombrcdnnnc cũng dược chi định chừa thố bộnli nặng hơn (lỏ đái ờ thâ'|> hơn) bàng cách đưa dán lỗ dái ra dinh qui đáu (lố (lái ở bìu dược chuyến Iliìinh ló dát ở dương vẠi rói chuyên thành lỗ dái ởqui díiu)

- Phương pháp Kasakowski (ì 953) ị 26Ị

Vạt da hình lưỡi ở bụng dương vật bẻn dưúi LĐLT dược lật lốn khau vớivạt niỏm mạc phía Iren lỗ dái thấp đê’ lạo ớng niỏu dạo Nút chi buộc Irong lòng ống Rạch dọc r5nlì niệu dạo qui dổu vùo vật xốp dạt ống da và kháu vào rãnh dó rổi kéo ra trước đỏ’ đưa lỗ dái ra dinh qui dáu Vạt da ờ hai sườn bốn dương vật được kéo lại khâu chc phủ vùng khuyết da ờ bụng dương vât

- Phương pháp Mathieu (1932) (64J Có hai phương pháp

+ Phương pháp Mat hi cư với vợt <fa ngìỉn:

Pliáu lích lấy vạt da hình chữ nhạt ờ giữa bụng dương vật ngay dưới lỏdái thấp rổi lật ra trước khâu vói vạt niêm mạc ừ rãnh qui đáu de tạo ồng niộu dạo Dùng chi nilon khâu, nút buộc trong lòng ống Các sợi chỉ cho ra ngoài theo lòng Ổng Các nút chi này sẽ lự rụng và bị đẩy ra ngoài khi cho bộnh nhân

lự dỉíi ngoài 10 ngày sau mổ Di chuyên 2 vạt da bán dương vật dê’ khau che phù khuyết da bụng dương vât KhAu lại 2 vạt niem mạc qui dđu che phù ống niộu dạo qui đáu Rạch da dọc đường giữa ờ lưng dương vạt dể làm giâm sức càng đường khau da ở bụng dương vật Dản lưu bàng quang trèn xương mu

ti: tyrLDLT khi chưa dược lọo hình ring niệu dua

b c; 7'ợo hình ring niệu dụt>

d: nrriMT sau khi dược lạo hình ống niệu dao Hình 7.4 Tạo hình niệu đao theo phưtmg phap Mathieu

+ Phưt/ng pháp Mathieu vữi vạt du dìu

Kỹ thuật lây vại da và eách khâu tạo ống niêu đạo nhií phư<mg pháp trdn nhưng lây vạt da bụng dương VẠI dưới: lố (lái thấp dài gâpdôi vại niêm mạc quiđáu ở trốn lố dái tháp Sau kill khau lạo rtng niệu dạo qui đáu, phán da còn lại dược lai xuống khâu chc phủ khuyửl niCm mạc qui đáu Rạch da dọc giữalưng dưưng vât dé giám cang dường khâu da bụngdưiĩng vật DAn lưu bùng quang trên xư<*ng mu Phi/ơng pháp này có tru diêm là: không phải kóo hai vạtniêm mạc qui đííư lại giâm cang dưừng khâu và không làm hẹp nhò qui dâulại Nhược diẻm là: vạl da chân nuôi hẹp dỏ hoại lứ phan da ớcuối vạt

+ Phương pháp Mathieu cài ỉiốn ctia Trán Ngọc ỉiiíh (1986) 121

Tạohlnhniêu dạo theophương pháp Mathieu nhưng chia đổi vạt da-niCmmạc bao qui diíu thành hai vạc rói chuyển xuống phía dưới, một vạt niỏm mạc bao qui đẩu dè che phũ khuyết niêm mạc qui đáu che niệu đạo mới, một vạt che phủ khuyết da ờ bụng dương vặt Ưu điểm cùa phương phiíp này là vạt niỏm mạc baoqui d;1u có cùng màu sắc vói niôm mạc qui đííu và vat da bao qui đâu thứ hai che khuyết da bụng dương vật Nhược diêm cùa phương phápnày là mất nếpở lãnh qui dđu phía mật dưới bụng đương vật như phương phápPerlmutter

+ Phương phấp Rurca! ị64 1

Ống niệu dạo dược tạơ từvạt da bụng dương vật lật lẽn khâu với vạt ntóm mạc qui dâu dược tách ra khỏi vật xốp kỹ thuật khâu ống niộu dạo nhưMathieu Nhưng khác ở chỗ là xè rành sâu ờ vật xốp qui dâu dè đạt ống niệu dạo mới vào Khau da dươngvạt che phù khuyết da ờ bụng dương vật và khâu

2 vạt niõm mạcqui dáu che phủ ổng niộu dạo mới

+ Phương pháp Mathieu - Rhighni /64 ỉ

đường rạch theo rãnh qui đíỉu dè lấy một phẩn bao qui đẩu chuyến xuống chephù khuyếtda ờ bụngdương vât Do vậy làm giùm sự cảng ờdường khâu da

+ Phương pháp Wackman (198 ỉ ì

Tạo Ống niêu dạo bằng vạt da hình chữ nhạt lừ bụng dương vật lật lốn khAu với vạt niỗm mạc qui đẩu Vạt da dưới 16 đái tháp lấy rộng hơn vạt nìỗmmạc phía trốn lô đái thấp Di chuyên chéo vạt niỗm mạc qui dđu từ2 bân lại đố chc phù ống niộu dạo qui đíỉu Bao quĩ dấu dược chia dôi chuyển xuống bụng dương vât dể che phù khuyết da Ưu diêm cùa phương pháp là lây vạt nhỏ ở ntèm mạc qui dáu

+ Phương pháp Devine Horton (1977) f24Ị,

Dùng vạt da bụng dương vạt dưới lỗ đái thấp hình chừ V IẠ1 ngược khủu với vạt niêni mạc qui dAu hình chữ V dổ’ lạo niêu đạo, khâu 2 vạt niồm mạc 2 bCn lại đổ che phù óng niệu dạo ở bỌnh nhân còn bao qui đáu (nhóm I): baoqui dííu dược chia dổi chuyển xuống chc phù khuyết da bụng dương vật ờbộnh nhân khổng còn bao qui dííư (nhóm V): phần da lưng dương vạt dượcchuyển xuống chc phù khuyết da bụng dương vật

1 6.4.4 Dùng vạt niêm mạc bao qui đấu hình dào kết hợp vạt tại chồ tạo niệít dạo

- Phương pháp Hogsoti (1970) [311.

Rạch vòng tròn quanh rãnh qui đáu Phẫu tích, chuyển bao qui đáu xuống mạt dưới qui dáu qua một lỏ mờờ nép da dương vật - bao qui dấu Lây một vạt ntóm mạc bao qui đáu có kích ihước bầng với vạt niôm mạc qui dẩu lừ

lổ dái Ihỉíp tới dỉnh qui đầu Khau hai vạt niêm mạc này lạo ống niệu đạo.Phánda bao qui đáu còn lại khâu chc phù ống lìiỌu dạo mới

- Phương pháp Sheldon • Duckett ( ì 987ị [48 Ị

Lấy vạt da-niốm mạc từ nguy dưới lỗ dái thííp tới dinh qui đáu Rạchvòng tròn quanh rãnh qui dáu đd tách bao qui dáu và một phán da dương vậtkhôi cân dương vật Lây một vạt ntem mạc bao qui dâu hình đào và chuyến xuống khâu úp vào vạt da - niỏm mạc dỏ tạo ống niệu dạo Kháu 2 vạt niêmmạc qui diíu hai bổn chc phủ ống niệu dạo mới Phđn da bao qui đáu còn lại chuyển xuống chc phù khuyốt da phía bụng dương VỘI rãnh qui đẩu Ưu điểm của phương pháp là ống niệu dạo dược nuồi dưỡng tốt nhưng nhược điếm lùvản phải lấy một phẩn niôm mạc qui dđu tạo niệu dạo và có dường khâu ờ mạt dưới qui đ/íu

a: Khi chưa lao hình òitiỊỊ niệu dạo b, c: Kỳ thuật lạo vạt hình dào

d c: 'Tạo õng niệu dạo từ vụt hình dão + vọt lạĩ chồ f: Sau lạo hình

ó'ng niệu dọo và chi’ khuyết da

Hình 1.5 Kỹ thuật tạo niêu dao hang vợt hình đàu két hợp vat tai cho

• Phươtig p/rtip Musiarde ịĩ8f:

Tác già láy một vại da cóchan nuôi lừ bụng dương vật, ngay dưới lỏ dáithấp rói lại ICn khâu lạo ống niệu đạo Ống niỌu dạo được đưa lới dinh qui dííu, còn cáchche phù da thiếu ờ bụng dirơng vẠt thì theo kiổu Mcycr

1.7 CHỌN PHƯƠNG PHÁP DAN lưu nước Tiểu, THAY BĂNG, DÙNG

KHÁNG SINH

1.7.1 Phương pháp dan lưu HƯỚC tiểu

Để dân lưu nước liốu trong phảu thuật diéu irị LDLT dã có nhiồu phươngpháp như sau;

- Mở thông niộu dạo ởđáy chậu

- Mở (hỏng bàng quang trôn xương mu

- Đật ống thông qua niệu dạo vào bàng quang

Có thế chọn phương pháp inờ thông bàng quang trán xương mu dế dân lưu nước tiốu hoặc dùng phương pháp dật óng thững qua niệu dao vào bàng quang dfln lưu nưức liẻu, ống thông dươc rúc vào ngày thứ 8 sau mô lới ngày thứ 10

1.7.2 Sừ dụng kháng sinh

• Được dùng ngay trước và trong mổ

- Sừ dụng kháng sinh phô rộng, có lác dụng vúi loại vi khuẩn hay gập gây viCm nhiêm dường tiết niệu

1.7.3 Thay bang

Chỉ thay băng khi cán thiết, khi bâng ướt có dịch tụ dưới da (máu hoặcnước liéu)hoạc khi VỐI mổ nhiỗrn trùng Thông thường lán thay bâng díỉu tiẻn vào ngày thứ 5 sau mó [2]

Thay bíing nhiểu lẩn và sớm sau mổ ở những bệnh nhún tạo hình niêudạothì dẻ phá vở sự hàngán cùa lớp da mỏng nối với lổ chức bủn dưới lùm vổì

thương lâu liẻn và giảm khíì nang sông của vạt (la Như vộy phái theo dõi sútlình trạng vùngmổ.có chi định thay bang đứng và dông tác phAi nhẹ nhàng.

1.8 QUÁ TRÌNH LIẾN VẾT THƯƠNG

Ống niộu dạo lạo hình lừ một vạt da bung dương vạt có khả năng sống rất lớn vì có chân nuôi rộng nuôi dưỡng lốc và nhai là được vạt da niém mạc baoqui díỉu gi Au mạch máu áp vào chc phù Ngay sau khi ống niệu dạo dược khau cô* dịnh vào cún dương vạt dưới ninh cùa hai vạt hang thì một mạng lưới fibrindược hình íhành các lố bào vù Ihổ(lịch được huy dộng dâm bão cho quá trình lión VỐI thương Tuy nhiủn cítn tránh máu-dịch lụ dọng lại vì vạt da che phủ niộu dạo phải có độ áp vừa phải dủ’ qúa trình hàn gán vết mổ thuận lợi

1.9 CÁC Yếu TỎ' ÀNH HƯƠNG TỚI QUÁ TRÌNH LIỂN VẾT THƯƠNG [6]

1.9.1.Các yếu tỏ tại chỏ

- Kỹ thuâl khau’: Khâu vừa phỉìi khổng quá chật và cũng không quá lỏng,sao cho hai mép cùa vạt da áp sát nhau, khi khâu không làm nát mép vạt da,không cám máu bảng dốt diộn nhiều Nếu thực hiện đúng các kỹ thuẠi khau thì quá trình liổn vết thương sỗ diỗn ra thuận lợi

- Độ ẩm: Độ ãrn thích hợpcó ành hường tích cực đốn quá trinh lien sẹo Trong mỏi trưởng có độ âm thích hợp các lổ bào hicu mở phát triển nhanh hơn khà nâng tidu thụ nâng lượng cùa các tế bào làng, quá trình phủ kín bé mạt củavẻt thương có hiộu quà và trực tiéphơn

• Tinh trạng thiếu máu và nhiỗm tròng lại chỏ mổ dổu ảnh hường xấu đốn quá trình liổn vẽì thương Tinh trạng thiếu oxy làm giâm quá trình biểu mô hỏa vù tang sinh lố bào sợi còn vi khuẩn làm lổn thương các lố bào tham giaquá trình sửa chữa vết thương, kéo dài giai đoạn viêm, liêu Ihụ oxy và Các chííl dinhdưỡngcán thiếtcho quá trình sừa chữa, nhiỗm trùng gây rò và hẹp niêu dạo

-Ifc-.-i- Ể:

1.9.2 Các yếu tủ toàn thân

- Các yếu tố bẩrn sinh như di truyổn cơđịa, các bênh bẩm sinh có tiCnquan tói vỉộcthiếu hụt hay rối loạn tổng hợp collagcnc

- Các bênh lý loàn thân như dái dường, suy dinh dưỡng nặng, ung thư nghiện rượu, các bệnh lý phải sửdụng corticoid.,, dóu làm ảnh hưởng đến quá trình liổn vết thương

- Các viIamine có vai trò hỏ trợ cho quá trình lién VỐI hương: A, c, E, K

- Một sỏ' yếu lố vi lượng như sát kcrn là thành phán quan trọng trong sự

Chương 2 ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 ÕÌ TƯỢNG NGHIẾN cứu

Đời lượng lighten cúu bao gớm các bênh nhún bị lỗ đái lệch thấp ở l /3trước dương vạt dược diổu trị pháu thuật tại khoa Phâu thuật nhi Bệnh viện Vỉột Đức bời cùng mội phđu thuẠt vién

• Tiêu chuẩn dể tựa chọn dìíi tượng lighten cứu

• Các bộnh nhân cĩ dị tật lồ dái l<ch thấp thố I/3 trước dương vật

- Tuơi phẫu thuật cà trc cm và người lớn

- Bênh nhân được mổ lán dđu, hoặc bộnh nhãn dí*i cĩ mổ cũ,dã lạo hìnhnteu đạo nhưng ihíĩt bại

- Được diổu irị phảu thuật ihco phương pháp dừng mội vạt da bụng dương vái cĩchân nuởi lật ngược dố lạo hình niệu đạo

- Thời gian: lừiháng 7/2000 đốn Ihđng7/2005

• Tiêu chuẩn loại hơ khỏi đối lượng nghỉên cứu

- Các bộnh nhân cĩ dị tậi lỏ đái lồch Ihấpờ mậl dưới qui dáư thế I/2 sau dương vẠt.ihốbìu thè’ đáy chậu, thể «ín

- Cácbệnh nhâncĩ dịlâi lỗ dái lỏch ih.ĩp dược diổu trị ihcophương pháp khác

- Các bộnh nhân bị mất tin lức, khỏng được kiếm tra kết quả lau dài

Phương pháp nghiên cứu là phươngpháp mỏ lả: hĩi cứu vàtiến cứu

- Hĩi cứu : từ tháng 7/2000 - 3/2004

Lạp danh sách bộnh nhan theo hổ sơ bệnh án, gửi giấy mời bộn lì nhân đốn khám lại đánh giá kết quà sau mổ bàng khám lâm sàng và cận lâm sàng Khám trực liốp bộnh nhân đốn khám hoặc gián tiếpqua thư và phiếu kiểm ira theo mđu đẻ gia đình và bộnh nhân dièn vào

I Trưởng hợp sau 3 lẩn gửi thư, mói Iđn cách nhau một luán, sau líĩn gửithứ 3 ÍI nhít 1 tháng mà không nhộn được ihư trà lời thì bộnh nhân dó dượccoi là mấtlin lức.

và hình thái qui dầu

- Các xét nghiệmcơ bân

- Xét nghiệm nlìiôm sắc thổ Khi có nghi ngừ vó giới lính như: có tinh hoàn ẩn

- Siêu ủm và chụp UIV nếu cẩn dể phát hiệndị tạt phối hợp

2.2.2 Nghiên cứu VC mổ bênh học da bụng dương vật

Nghiên cứu này tìm hiổu dậc điềm câu trúc mõ học cùa da bụng dươngvật với mục đích là xác dịnh vùng da lấy tạo niệu dạo có nang lổng và tuyến

bãhay khổng

VỊ trí lảy da iàm tiẾu bân sẽ là da ỡ cuối cùa vạt (vé phía gốc dương vạt)

câng trẽn giấy, dược ngâm trong dung dịch bào quàn

Chứng lói lấy 12 liôu bảnda bụng dương VỘI ỡ các bệnh nhân 16 dái lách thíip dược mổ trong giai doạn liến cứu để làm xét nghiệm mô học tại Khoa Mô Trường Dại học Y lỉà Nội.

2.2.3 Nghiên cứu trẽn các bệnh nhãn được mổ

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhớn: kiếm tra toàn diên bênh nhan dó chuẩn bịtốt cho cuộc mổ và đổ giai đoạn sau mổ sớm hói phục Neu bao qui dầu bịviêm dính vào niêm mạc qui dầu thì chữahốt viém dính trước mổ

2.2.3.2 Gáy IUỈĨ gay mê nôi khí quàn, thuốc mô hổc hơi như halothane, foranc.,, hoặc gảy tê khe cùng

2.2.3.3 Quy trinh phẫu thuật

- Rạch đường ngang ờ rãnh qui đáu ngay trCn lồ dái thấp, cất dài xơmỏng ỡ phía trên ló đái bàng vài dường rạch ngang Sau dường rạch trên, quiđáu thường thảng trục với trục thân dương vật và khủng bị kéo xuống phía bụng dương vật Lỗ đái thường lụt xuống dưói độ 3-5nim

- Mờ rộng lổ dãi ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ I1ỐU có hẹp lỏ đái, ờ thố bộnh này tỷ lộ hẹplỏ dái cao

- Tạo dường hám dưới niômmạc từ lành qui dáu tói đinh qui đáu cđn lưu

ý khi rãnh niệu dao ở qui diỉu sâu thì dổ thùng niỗm mạc khi phâu tích

- Đo mốc rổi rạch lấy vạt da ờ bụng dương vật kố lừ dường rạch ngang ờrãnh qui dâu xuống phía gốc dương vật Vạt da có chiêu rộng bằng 1/4 chu vi dương vật và có chiổu dài vừa dù dể lạo niộu dạo Phâu lích lách vạt da với lổchức dưới da có mạch m:ĩu nuôi dường từ phía gốc dương vậi lên trôn gíín tơí

lỗ đái thấp, vạt da hình chữ nhật cổchân nuội àphía trẻn gán lỏ dái thấp

- Khau vạt da này quanh một ống thông plastiquc có kích thước phù hợpthành ống niệu dạo và kéo đáu ống lới dinh qui díỉu qua dường hám dưới niêm mạc Khâu có định đáu ô’ng vào niỡm mạc ở dinh qui dáu

- Khâu cốđĩnh dường khâu cuồn ong vàocân dương vật

- Phảu Ifch lílcli bao qui ơítu va da ở (lương vật khôi lớp cân dô chuyếnxuống che phù phân thiếu da ở bụng dương vài Sau phfiu lích lách da khỏi cân thìcũng chữa dược xoay trục đương vạt.

Có ba cách chuyển vạt da này:

+ Tạo mội lỏờ vị trí giữa nếp da đương vật với da bao qui đẩu rổi kéo qui đâu chui qua đổ kéo vạt da - niỏm mạc bao qui đâu xuống dưới bụng dươngVỘI vạt kiếu Mcycr

+ Chia dôi vụt da niỗm mạc bao qui d.íu rổi chuydn xuống khâu chc phù phân khuyết da ờ bụng dương vạt khâu hai vạt lách nhau, tnột vạt ở trôn vồ một vạt ởdưới

+ Chia đôi vạt da - niêm mạc baoqui đẩu rổi chuyên xuống khâu che phủ khuyết da ờ bụng dương vật khâu hai vạt cân nhau, cất bớt phẩn niCm mạcbao qui đáu thừa, nếu thiếu da ở gđn phía gốc dương v;Ịt thì dùng vạt da bìu dưới gốc dương vật chuyên lồn Ihco nguyên lAc vạt xé địch-

+ Dạt Ống thống chất dẻo (sondc Plaslique) qua niêu dạo vào bàng quang

dô dản lưu nước liêu

+ Bang ép nhẹ dương vạt bâng gạc mở Bctadinc 10%

+ Kỹ thuật gây cương dương vật chù dộng |2]

Garỏ góc dương vật bàng dây cao su Dùng kim nhò sổ 22-24 tiêm vào vật hang hoặc qui đáu dung dịch NaCl 9%« với số lượng đủ dè’ gây cương dương VẠI nhảm chinh giá mức độ cong, xoay trục cùa dương vột

Khi bó garô dung dịch NaCI 9%o SC thoát khỏi dương vật nhanh chóng làm dương vạt móm lại Kỹ thuẠt này ápdụng ởmột sốtrường hợp trong mổ

v:«s ■ ■> -Ể:

(ỉuy trtnh phau thuật íạtỉ hình niệu đạn bùng mọt vạt du bụng

dương vái lặt nguưc

ư b, c: Cách lây vụt du dưttng vật tạo õni; niệu dạo thiéỉi

li e.f: Cứrh chuyên vạt da chí ’ phủ khuyết dư bụng dương vật, vụt chia dõi

ỊỊ h: Cách chuyên vạt da che phũ ntệu dạo khuyrì da bụng dương vật vạt Meyrr

2.2.J ự ỉ)ỉếu trị sau mổ

- Cho bệnh nhân àn sữa vào buổi chiổu ngây mổ và dùng thuốc giâm (lautrong 2 ngày dủrn sau mổ

amikacinc hay gent amici nc liem bắp và zinnat dường uống với liẻu lượng phụ thuộc vào cftn nặng

-Thay bủng vào ngày thứ 5 sau mổ

- Rút Óng lliổng niỌu dạo VỈIO ngày thứ 9 dốn ngày thứ 10 sau mổ Ngày trước khi rút ống thông, kẹpớng thông cách quãng

- TI1Ỏ trạng cùa bộnh nhân, chidu cao, cân nặng, trạng thái tinh thán

- Khám bổ phân sinh dục ngoài: hình dạng, trục dương vặt qui dâu, vị trí

lòđái, sự phàn phối da dương vât, lổ rò nếu có

- Chứcnâng tiếutiện:dáidẻ haykhó tia nườctiếu to hay nhỏ có bị rò không

- Chức nàng sinh dục: cảm giác qui đáu sự cương cứng (lương vât, hoạt dộng tình dục nếucó

- Nong niệu đạo kiểm tra hoác chụp niẹu đạoxuôi dòng kiếm tra nếu tiađái nhô

♦ Khám gián tiếp: Qua thu và phiếu kiếm tra theo mău