Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ 12 tháng tuổi tại bệnh viện việt đức

Phiu thuâl 1,10 hình theo nguyên tắc Anderson JC vá Hynes w dược báo cao lằn dầu tiên trên y ván vào nãm 1949 dã dược chững minh la một phảu thuật cbo két qua điều trị tồi nhắt bệnh lý h

Lưu VÀN THANH

LUẬN VÂN TIIẠC Sỉ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyen Việt Hoa

HÃ NỌI - 2020

dược bày lo lòng cam ơn ùn:

Ban Giám Hiệu Phàng San Dại học, Bộ món Ngơựĩ ĩrưừug Dụi hục Y Há NỘI dà tạo mọi điều kiện thuận lợì cho tòi trong quá trinh học tạp và hoàn thành luận vàn.

Ban Giám t)óc Bỳnh viên Hừu nghị Pĩỳỉ Đức Phòng Ke Hoơch Tòng Hợp, Khơaphíìu thuùỉ Nhi vù Sơ Sình Bịnh viện Hữu nghi nỳt Dừcdà tụo diều kiên cho tòi trong quá trình học tữp thu ihiịp sơ liệu di' hoãn thanh luân vân.

Tối xin gưi lời Cam ơn ch(in thành tới TS Nguyễn Việt Hoa người trực tiếp hường dẫn, day dồ dìu dot trụycn thụ nhùng kinh nghiêm quỹ báu và tợo mọi diêu kĩện thuôn lợi chữ tỏi trong quả rrinh học tập và làm luận vàn.

Tôi xin chân thành cam ơn tới cảc nhà khoa hvc trong hội dồng thông qua

đề cương vã hội dàng chầm luân vãn Cớc thấy là tầm gương sơng về lòng say

mẽ nghiên cứu khoa học cho tôi học lộp

Cum cùng tôi dành sự 01 CPI xiu sắc tóì những người thân trong gia dinh, bạn hè thing nghifp dà chia lẽ những khó khàn, dộng viên và lá chồ dựa vừng chầc cho tôi trong ĩuốtqtưi trình học uịp.

Hà Nội thảng ỉ 2 nảm 2020

Tời la Lưu Vản Thanh, hục viên cao học khoa 27 Trường Đại hục Y Ha Nội chuyên ngành Ngoai Khoa, xin cam đoan:

1 Diy la luận vãn do bán thân Tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hưởng dần cua TS Nguyễn Việt Hoa

2 Công trinh nảy không triing lặp với bàt kỳ nghiên cửu nảo khỏe dà đưực công bổ tui Việt Nam

3 Các số liêu vá thòng rin trong nghiên cưu la hoan toàn chinh xác ưung thực và khách quan, đã được xàc nhận và chãp thuận cùa cơ sơ nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trãch nhiệm trước pháp luật về nhùng cam kết nãy

Hà Nội ngộ) 22 tháng 12 nứm 2020

Người viết cam đoan

Lưu Vàn Thanh

TT Phồn víềt tất Phần viềt đẩy đu

1 CLVT Computed Tomography Scanner (Chụp cal lớp VI Tinh)

2 DTPA Technetium 99m diethylenetrianinepenraacetic acide

3 GFR Glomerular Filtration Rate (Mírc lợc cầu thận I

4 MR1 Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hướng tử)

5 SFU Society of Fetal Urology (Hiệp hội tiết niệu thai nhi)

6 ƯIV Ưrograplne ỉnira Vcincusc (Chụp niệu dồ linh mạch)

7 CĐTS Chân đoán trước sinh

8 DKTSrỉT Dường kính trước sau bê thận

DAT \ MiMHiwiwiMiMwiMiwiMMiMtHiwiMMiHiHiwwiMiMa NiMMiMtMiMMtMtMiMiMMit 1

11L'1» Ql M ••••••• M •«••••••••« M «M • 3

1.1 LIÊN QUAN GIAI PHÂU VÀ sơ LƯỢC PHÓI THAI HỌC CUA

Tn I • •••••••••••*•••»«• •••••••••••••••■•••■ * ••••*•• • •• •• •••»«•••••• •••• •• «• •••••••••• 3

1.1.1 Liên quan giai phảu của thin niộu quan - 3

1.12 Plìỏi thai học cua thân, niíĩi quan - 6

1.2 SINH LỶ HIỆN TƯỢNG BẲỈ TI ÉT NƯỚC TIỂU.NGUYÊN NHẢN BỊNH SINH CUA HIP KHÚC NƠI BẼ THẬN- NIỆU QUAN 9

1.2.1 Sự bài tiết cua nước tiều 9

1.22 Sự lưu thông nước tiêu khi hợp khúc nổi 10

1.23 Nguyên nhản _ 11

13 CHĂN ĐOẢN ử NƯỚC THẬN DO HẸP KHÚC NOI BÈ THẬN-NIỆUQUAN • •• II II lllllllll II IMI lliM IIIMI !•••«■«•• 1« •• •••••••••• 1.3.1 Dặc điím làm 5áug ■ •»«••••••*»••«•»••••••••••■ • ••• •• ••••■•••••••••*• 1 * 1.3.2 Cốc phương pháp chân đoán hỉnh anh chân đoán hộnh lý hẹp khúc nỗi be thận- niệu quàn 13

1.4 ỉ)lFVmiPH\UTHUÂTTẠOHINHKHÚCN<XBEIHẬN-NIIUQUAN 22

1.4.1 Chi đinh điều ui phẫu thuật tạo hĩnh khúc Dồi bẽ thận- nicu quan ỡ tre em 1.42 Cãc kỳ thu^t tạo hình khuc nối bê thận- niệu quán 23

I 4.3 Câc dường ti ép cợn sứ dụng trong phẫu thuật tụo hình điêu tri hẹp khúc nối bê thụn- niệu quân 27

1.5 TĨNH HÌNH NGHIÊN CỬƯTRONG NƯỚC - 30

CHƯƠNG 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PIIƯƠNG PIÚP NGHIÊN cửu _32 2.1 DƠI TƯỢNG - - . 32

•••••••

••••••• 41

44

45

45 45

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIẺNCỦƯ

2.2.1 Thiết kề nghiên cữu

2.3 CÁCH THỨC TIÊN HÃNH NGHIÊN cửu

3-1 Cảc du tiêu cần nghiên cứu

32 cỏc dti tiêu nghiên cứu trong mó

2.33 Các chi ũeu nghiên cứu sau mõ

2.4 quan Lý Vaxưly Sò L1ỆV

2.5 Đao DỨC trong NGHtN cũu

CHƯƠNG 3: KẺT QUẢ NGHIÊN cúv 3.1 ĐẶC D1ÉM CHƯNG

3.1.1 Dộc đI êm về giới vả bệnh lý khúc nổi

3.12 TUÒĨ bệnh nhãn luc phãu thuật

3.2 ĐẬC D1ÉM LÂM SÀNG VẢ CẬN LÂM SÀNG _ 32.1 Đặc client lam sáng ■ iriHrtt tifiMittiMiin IIIIIIII tiCMlin Mint 322 Dặc diem VC chân đoản hình ánh

3.3 DANH GIÁ KÉT QUA PHẲƯ THUẬT TẠO HÌNH

3.3.1 ^3ucmg mo MM

3.32.Thời gian mổ

3.3.3 Danh giá nguyên nhàn gây ir nước thận 3.3.4, Dật dồn lưu MU phẫu thuộttvo hình:

3.4 DANH GIA KÊT qua sau mô trong thòi gian nam viện 57 3.4.1 Thởi gian nàn viýn sau mồ

3.42 Kct qua mô bộnh học 4aaMi4iaiiiiiiuiHiiiiiiuiiiMiH4Mi«iMt i44aai4iMMiai4i 3.5 DANII GIÁ KÉT QUA PHÀU THUẬT Kin RA VIỆN

3.5.1 Dành giá ket qua khi ra viện:

46 imti) 46 48 54 54 54 56 56

57 58 59

3.6—s1CU3111.a •■**■■■. ••■•.u a.

3.6.4 Chụp cát lỏpvi tinh 64 dầy

3.63 Xạ hình —

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN _ 4.1 DÃC DI ÉM LÃM SANG VA CẬN LÀM SANG

4.2 TRIỆU CHỬSỉGLẲM SANG

4.3 CẢC PHƯƠNG PHÁP CHÁN ĐOẢN HÌNH ANH: -

4.3.1 Sièu àmchần đoản MHT1 truớe sinh _

• • •• ••••••• 62 62

.—63 .63

66 67 4.3.2 Siêu âm trước mô 4.33 Chụp UIV

43.4 Chụp bang quang niệu đạo

4.3.5 Cảc thảm dó hình anh khác

4.4 XẺTNGHIỆM Nước TIÊU •<•••■•»•••••••••••••••« ••• • ••*•••««*«• «f «•«■••• 4.5 CHẢN DOÁN SƠM VÀ CHl ĐỊNH PHÀUTHUẬT

4.6 DANH GIÁ KÈT QUA PHẲU THUẬT TẠO HINH

4.7 DẢNH GIÁ KỂT QUA SAU MÔ

4.5 DÀNH GIÁ KẾT QUA SAU KHI RA VIỆN _ _ KÉT LUẬN _ _ KIÊN

NGHỊ -TÀI Llfu THAM KHAO PHỤ LỤC 69 73 76 78 79

••••••• * .82 84

• •

Bang 3.1 Phản bố giới vả thận bệnh lý khúc nói

Bang 32 Phân bổ cua nhóm tuói bệnh nhân khi phẫu thuật

Bang 33 Dị tột phổi hựp

Báng 3.4 Lỷ do đến khảm bvnh «

Bang 3.5 Cãc triệu chứng lâm 8-ảng theo tihờm ni ôi «

Bang 3.6 Các phương phap chân doán hình anh trước mó,«

Bang 3.7 Kct qua siêu am chân đoán tníởc sinh Ở47 bộnh xđù

Bang 3.8 Siêu âm do đó dày nhu mỏ va DKTSBT theo luõi

Bang 3.9 Kích thước bè thận theo các nhỏm tuõi «

Bang 3.10 Kích thước bê thận và triệu chững lãm sáng

Bang 3.11 Kct qua chụpbãng quang niệu đạo

Bang 3.12 Xét nghiệm bạch cằu trong nước tiêu

Bang 3.13 Tương quan xct nghiệm bạch cẩu trong mau và nước tiêu Bang 3.14 Thín gian mó và kích thưirc bê thận

Bàng 3.15 Thòi gian mô ớ các nhỏm tuổi

Bang 3.16 Nguyên nhàn gây ứ nước thận _

Bang 3.17 Đặt dan lưu qua Iiiiẽng nói 4 44 4 44 44444444444 «4 4444444 44 4 44 «4 4 *4 4 44 4 4« 4 44 44 4 Bang 3.18 Thời gian nủm viện

Bang 3.19 Liên quan kích ihước bê thân với thòi gian nám viên

Bang 320 bion chứng sau phẫu thuật -

Bang 321 Kết qua mõ bộnh hực khúc Dối và bê thận -

Bang 322 Triệu chứng lãm sàng khỉ ra viện

Bang 323 Sỡ sanh siêu âm khi ra viện VỚI trước mô

Bang 324 Kồt qua khỉ ra viện

Bang 325 So sanh siẻu âm qua theo dôi với trước mồ «

Bang 326 So sánh kết qua siéu ảm theo dôi với trước mò ớ nhõm trc được theo dôi true*? sinh

«4 Bang 3.27 Đánh giá kết qua xa »••4444 44 4444444 44 44 4 44 4 44 4 44 4*444 4 4 44 4*4 444444 444444 44444 Bang 4.1 So sảnh két qua vởi các tác giã

ỔI 62 81

Biêu đồ 3.1: Ty lộ giới _ 45Biêu đổ 3.2 Kồt qua chụp LTV 51Biêu đổ 3.3 Kct qua cầy nước Tiêu 53

Hĩnh 1.1 Liên quan giai phẫu cùa thận với các tạng — .5

Hĩnh 12 Sự phát triển cùa thân và niệu quân 8

Hình 13 Cãc hình anh tôn thương giãi phẫu bệnh cùa hẹp khúc nối bê thận-niệu quan - _ 11

Hĩnh 1.4 Phân ioụi ứ nước thận trước sinh 14

Hình 13 Họp khúc nổi bể thin- niêu quan trôi siêu ám - ló Hình 1.6 Xạ hixili thận; thận trái binh thường thân phai bầt thuốc va bài tiẻt thuốc chậm 19 Hinh 1.7 Các dạng đường cong bài xuất 20

Hình 1Ẩ Chụp CLVT vã cộng hương từ 21

Hĩnh 1.9 Tao hĩnh be thân Y- V cua Foley 23

Húih 1.10 Tao hình manh ghep xoắn cũaCulp vã De XVeerd 24

Hĩnh 1.11 T90 hình cua Anderson -Hynes • •••••• IIIIIIIÌMIIKMKIMI ta a Mt Hình 1.12 Tạo hình cua Kuss .26

Hình 1.13 Dường mô sau lưng 28

Hĩnh 1.14 Mô nội soi sau phúc mạc 3 trocar 29

Hình 2.1 Xạ hình than tiưoc mo ••••■•.•■.■••••.«'■.•■'«•>•»•'••"«• ••• •'•.•••.•••••••••••.•••••36

Hĩnh 22 Chụp CLVT trước mô 38 Hình 23 kỹ thuãt tao hình miẽng nối BT-NQ I IIIHIIIItMltMltlMI IKIfltieitlllHIiMItll 40

Khúc nôi be thận- ĩùộu quân lả phần tiếp nỗi giùa bớ thận và niộu quán Tắc nghèn hoãn toàn hay mộ: phần khúc nối bé thận- niệu quan làm can trờ lưu Ihỏny nước tiêu qua khúc nổi xuống niêu quan, gãy nên tình ttụng ử nước thân Nguyên nhãn tắc nghẽn h <k> đe ép tứ bẽn ngoai boi»c chit họp bén troug Múc độ ứ nước thận tùy thuộc vào mức độ tầc nghẽn tụi khúc nối Bệnh có thê do nguyên nhãn bám sinh hoặc mãc phai

Hựp khúc nối bê thận- niệu quan là bộnh lý thường gập nhầt trong cac đ| tật bám sinh gây ú nước thận à tre em.Theo Alibadin H Jonston J.H ty lệ dt tật nay gập lừ 1/5000 đến 1/1500 tre sư sinh 4 ơ nước ta theo số liêu cua Bênh Viện Nhi Trung Ương, di tật nãy chiếm ty lẽ 11% vã đứng hang thứ 2 trong số các d| tật thận - tiét niệu - sinh dục nhưng là dì tật đứng hàng đầu cua cơ quan thận tiết niộu chiếm tỳ lệ 21% và trung bính hàng nám cố khoang 30 40 tre được phảu thuật tọo hĩnh

Phiu thuâl 1,10 hình theo nguyên tắc Anderson JC vá Hynes w dược báo cao lằn dầu tiên trên y ván vào nãm 1949 dã dược chững minh la một phảu thuật cbo két qua điều trị tồi nhắt bệnh lý hẹp khúc nối bẽ thận- niệu quán ở tre em vởi ty lệ thành còng lởi trén 95°/ó và được ứng dụng rậig rài Sau này

co nhiều tác gia cái bièn vạt tạo hình khúc nối bè thận nhưng vần dựa trẽn nguyên tảc chung kém theo sư phát tri en và ứng dụng phầu thuật nòi SOI điều

tn bẽnhlỹ hcp khúc nồi be thân niêu quan Năm 1993 Schucsslcr w vá cộng

sư đà ãp dụng thánh cõng ph.ìu tbu.it nội soi điểu tri hyp khúc nối bẽ thận- niêu quan ơ người lớn f Tan H.L vã cộng sư (1990) la người dẩu tiên thông báo đả áp dụng thành cõng phẫu thuỳr nội soi diêu trị hợp khúc nỗi be thận- niệu quan ờ trê em

Do độc diem lãm sàng cua bịnh khống có triqi chimg điên hỉnh nén chẩn đoản và chi định pỉiầu thuảt chu yếu dua vảo các thâm dò bính ành 5 Truoc đây dị tật hẹp khuc nồi BT NQ thường đưực chân đoan muộn, dàn dền

tỹ lệ cẫt thận cao Gần đày do sự tiền bộ cua chân đoán trước sinh nẽn bệnh được chân đoản từ rat sớm và chính xác giúp các nhà phầu thuật nhi khoa lập kế hoạch diêu tri lư vần cho bõ mẹ bệnh nhi đê chon thin diêm phảu thuật kill nao và phàn Ihiujt ở lửa môi nào lã một vần dể rất cần thiết Mu? tiêu cua chắn đoán sớm bênh lý hcp khúc nối BT- NQ ơ tre em đê có chi đinh can thiệp phau thuãi trước khi suy giam chức nàng thân ụ

Dà có nhiều nghiên cưu VC bcnh lý hẹp khúc nổi bẽ thận- niòu quan đặc biệt là nghiên cứu về kỳ thuật mõ như mỏ nội soi sau phúc mạc hay mô nội soi qua phúc mạc Trong nghiên cửu của chúng tôi dề cập đen vai trô cũa siêu

ảm chán đoản inrỏc sinh, chấn doán sớm vã chi định pháu thuụt sau sinh diều tri sơm b<*nh lý hựp khúc nổi niệu quan ờ ne em nen chung tòi tiến hành nghiên cứu đề tài

••lìánh giá kết qua phẫu thuật lạo hình diều trị hẹp khủc nổi bé thận - niệu quan <’■ tre 2 12 tháng tuôi tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức** với hã mục tiêu:

ỉ .\ fỏ tư các dộc diêm lam sàng, chân đoán hình ưnh hịp khúc nồi bẽ thận -niêu quan ư tre </2 thăng ttiôi

2 Dứnh giá kầ qua diều trị phau thuật ỉạo hình hrp khúc nới bẽ thận niệu quan ờ tre </? tháng tuổi lụi Bựnh vifU hint nghị ỉhị:f ỉ)t’fC lừ 0ỈMỈ/20ỈĨ 3Ì/Ỉ2/2ỮÌ9

CHƯƠNG I TONG QUAN

1.1 I.IẺN QUAN GIẢI PHẢƯ VÀ so Lược PHÔI TH AI HỌC CỦA THAN NIỆU QUAN.

1.1.1 Liên quan giai phán cua thận, niệu quan

'I hận: Thận vá tuyển thượng thộn nám trông khô ang sau phúc mạc hai ben cứt sổng, duực bao bọc mội cách lóng leo bằng một mang quarih thỉn được gọĩ mạc thận hay căn Gcrota Cân Gerota phia trên dinh vão vã biên mẩt

ó mật dưới cơ hoành Phần cân ở giùa thi mờ rộng, qua đuờng giừa két hụp vói phÀn giữa cân Gcrota bẽn đổi diện Phía dưới càn Gerota chửa niệu quan

và mạch sinh dục ơ mỏi bên sau đỏ kết hợp vời mạc sau phuc mạc vá mơ rộng '-ào tiểu khung Xung quanh và bẽn ngoài cân Gerota là lóp mở canh thân sau pliuc mạc, kliác biột với lớp mỏ quatứi thân nim ngay sat thận va tTCTig cản Gcrota o tre em lớp mờ quanh thận và sau phúc mục it tô chức long lco nén thận ưc em rất di động so VÓI người lớn!: ú

Cục trên thận phái ờ ngang mức với xương sườn 12 thận trái ngang mức VỚI xương sườn 11 vã 12 Qua cơ hoảnh liên quan ỡ sau với ngách sườn hoanh cua màng phối Trong tư thề nẳm rốn thận trải ngan, mức mom ngang dot sóng that lưng 1 rốn thân phai thấp hơn Với tư thề dùng thận hạ thấp hơn

tư thè năm khoang 2-3 cm Do cẩu tạo cơ thê (rẻ nu Ịồng ngực ngấn hon ÍO với người lởn thận nôm tháp hon hờ sườn, o trỏ nho khám lãm sàng cỏ thè dẻ dang sờ thảy thận

Mặt trước

- Thận phai: Nằm phần lớn phía trên gốc mac irco đại trâng ngang, ngoai phúc mạc Cực trẽn vả phẩn trẽn bờ trong liên quan với rưyến thượng thận phái MỘI trước ngoài liên quan với mật dưới thủy gan phái Khoang

phúc- mạc phũ giừa gan vả thận gọi là khoang Morisson Phía trước dưới thận phai lién quan với một đỉèn hcp à gần bờ trong với khúc TI tả tràng và tình mạcb chu dưới Phía dưới liên quan VỚI góc dại trảng phai Phân liên quan vời tuyền thượng thận, tá tràng và đại trâng không có phúc mạc Lâ phúc mạc thành nổi giữa mạc quanh thận bao bọc cực trẽn thận phái vã phằn sau cua gan dược gọi là dây chầng gan - thận Trong quá trinh phảu thuật co kéo thái qua nhũng chó dinh hoác dây chang gan- dại trang có thi* dàn đen radi nhu

mô gau

- Thận trải: một phần nầm trẻn vả một phần nầin dưới gốc mục treo đại tràng ngang Phía Iruớc trẽn liên quan với mạc treo dai tràng ngang và đụi trâng ngang nam bẩt chéo trưóc Mạch máu lách và đuôi tụy liên quan trực tiếp vói phần trẽn và giìra rồn thận Cvc trẽn vả bở trong liên quan vói tuyền thượng rhận trái Phía trẽn thán trai hên quan với đuôi tụy dược che phu bơi mạc nổi nho vã liên quan vửi mật sau da dãy Phía dưới hên quan VỚI đại trảng và ruột non 2/3 trên nưa ngoai liên quan với lách Trong phẫu thuật thẠn trái, cần chú ý tránh co kéo mụch máu dây chằng lách- thộn dày chàng lach- d;ii trang vi co the gày chán thương lách Các dãy chàng nay không có mạch mãu nén có thê cât bờ

Mặt sau: lá mặt phẫu thuật vào thận nén một sổ lảc gia chia thảnh 2 tâng liên quan

- Tầng trên hay tầng ngực: là tằng nguy hiêm cho phảu thuội vi liên quan dõi núng phôi, ơ tằng nãy mò mờ quanh tìiụn cõ thê thông thương trực tiềp vói vói mỏ mở dưới mang phôi

* Tàng dưới liay tàng thát lung; là lâng phản thuật cua thán- Các cơ xcp thành 2 nhom;

+ Câc cơ cạnh cột sồng: khơi oơ dựng cột sổng, cơ vuông ihẳt lưng và

cơ th.it limg lã những cơ rắt day ơ giữa cõ mom ngang cua cic dot song, nén kbòng the rạch được ma phai rọch ỡ ngoai khơi cơ nay

+ Các cơ dợt xép thanh 3 híp:

Lớp nông gốm cơ lưng rộng vả cơ chéo ngoài Bờ nong cua cơ chéo bụng ngoải và bớ ngoài cua cơ lưng rộng tạo cùng mao châu một tam giac that lưng

Lớp giừa gồm cơ ràng bê sau dưới và Cỡ chéo bụng trong Bờ dưới cua

cơ rủng bé bờ trong cua cơ chéo trong hụp cung mão chàu va bò ngoài khơi

cơ cạnh sổng một khoang 4 cựnh Khoang nảy vả tam giác thải lưng lã hai khu yếu cưa vùng thủi lưng Đây la Vị tri tiếp càn trực tiểp váo thân ma không cẩn phai cảt cơ

Hin 111.1 Lien quan giai phẫu cùa thận VỞ1 các lạng *•'

1 thưc qu.e 2 lách 3 tuy 4 thân u âi 5 <1Ã xu ủng 6 uinỉ lâ> ■* iWn ph.i

Srayền thuvngthiciphà 9,10,11.12 ũ trÍBg

Lớp sâu cỏ cân sau ciia cơ ngang bụng, chia lim 3 lả: hai lã trước vã sau cơ vuông thắt lưng dính vào mom ngang lả thứ ba che phu khối cư chung dinh vào mom gai.

Mặt ngoài: Thận phải liên quan với gan thận trãi liên quan vói iãch.Mật tiong: thận liên quan lỏi bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thâu,

bè thân va khúc noi bê thận- mêu quán, dầu tren niệu quan, bó mach sinh due Thân phai liên quan với nhh rikk-h chũ dưới, thận trái liên quan với động mạch chu bụsig Rổn thận tương ứng với mõm ngang dot sóng that lưng I

Niệu quan: Niệu quan la ổng dần nước tiêu từ bõ thận xuống bang quang, ơ người trương thanh mẽu quan dãi 25*30cm đương kinh ngoai 4- 5mm chia làm 3 đoạn lỉ,li:

• Niệu quán đoạn lưng (niệu quân 1/3 trẽn): riếp nối vói be thận ở ngang mức cột sống thát lưng 2 3 Chồ tiếp nổi vởi bê thụn lả chó hẹp sinh lý cua niệu quan hay đây chính là khúc nối bè thận- (liệu quan Dưựn này niệu quan chựy song song với cột sõng

• Niệu quan đoạn chậu (niệu quan 1/3 giữa): niệu quan (loan nảy dải khoang 3-4cm chò họp sinh lý cua đoạn nay lả chõ bát chéo dộng mạch chậu

- Niệu quan đoạn chậu hông vã thảnh bảng quang (niệu quan 1/3 dưới): đoạn này niệu quản chạy hưi chếch sang ngang dế dô váo bảng quang Trước khi niệu quan đó váo bâng quang, có một đoạn niộu quan đi trong thành bang quang, dc>au nãy dãi chưng lem tạo nen khúc nói niộu quan bàng quang, đống vai trỏ quan trụng trong cợ chẻ chõng trào ngược bang quang niộu quan

1.12 Phóí thai học cùa thận, ntýu quan

• Sự hĩnh thành thận: Thận và niệu quan phát sinh tư 2 dai tiling bi trung gian gv*i lã 2 dài sinh thận Dực theo chicu dải cua dái theo thứ tự không gian vá thời gian sê lần lượt tạo ra 3 cơ quan bái tiết khác nhau lã: tiên

thận Trung thận vã hậu thýn; trong đỏ hậu thận sê hình thánh nên thận vìhh vicn cua động vật cỏ viil: •-

Tiền thân: Tiền thân xuất hiện ở cuồi tuần thứ ba cua phôi, gồni tư 7 đen 10 ổng tiền thận ở vung cố dưới dang nhùng tiêu quan và chi tổn tại trong tháng đâu cũa đời sông phòi

Trung thận: Trong thận gồm 2 phần: trung thân va ỏng trung thím cỏn dược gọi là ỏng Wolf, xuất hiên ớ vùng ngục tử ngây thứ 24 của phôi, phát triền xuống dưỏi dé tiếp nồi với xonpg niệu sinh due Trung thận thoai triẻn dán va hâu thận được hình thanh Óng trong thận sau nay sê pbat then thanh õng dàn tinh, túi tinh ó nam giới, côn ờ nữ thi thoáu tũèn thanh phần phu cua buông trứng, năm trong dày chăng tròn

Hậu thận: Hậu thận xuất hiện ớ vũng chậu vảo khoáng ngây’ thứ 30 của phỏi Hậu thận sau nãy sẽ phát triển thành thận vả đường bãi xuất trèn Hụu thận được hình thảnh từ 2 phần: hậu thýn tuyền (metanephric blastema) và nự niệu quan Hậu thân tuyến SC phat triên đè hĩnh thanh nên các tiêu cầu thân, ồng lượn gan quai Henle, ồng lượn xa õng góp Các nephron dược hình thanh từ khoang tuần thứ 5 vả phát Tnén tói tuần thứ 36 Phẩn đường bài xuát dược hinh thành từ nụ niệu quan, phát triền từ ống trung thận, ngay sầt chồ đô váo ỏ nhớp Sự pliãt triển bât thường cua hậu thận phẩn tuyển củng như phần

nụ niêu quan sè dàn đen cãc bất thường cua thận như thận thiêu san thân dòi lí,M

• Sv di chuyên cua thận Lúc dầu hậu thận nằm o vung thất lưng dưóỉ

và vùng xương cúng, nhung sau di chuyên dần về phía đầu phôi đỏ tiốn tởi hổ thát lưng Sự cap mâu cua thận do dỏ cùng thay dồi llieo HẶU thận lúc mỗi hình thành dược cấp mâu bưi nhành châu cua động mạch chu Trong quã trinh

di chuyên cua thận lẽn hô thận tlu nhùng nhánh bên dưói thường thoai triền dàn Sự tồn tai bai thường cua chung co thè gày ra những biến dôi giai phảu:

nguyên nhãn bèn ngoài gảy ũ nư«JC thận do chẽn ep vão khúc nỗi bẻ thận- nicuquan - u 18,

Hình 1.2 Sự phái tríén cũ> thận VỀ niội quan 16

* Sự hỉnh thàiứi níộu quan; Vào cuòi tuân thú 4 ngang múc khúc nguyên uy that hmg V lừ thảnh sau cua ống trung thận, nảy sinh một túi thừa gọi lả mầm niệu quan, phat triên tiến dần váo hậu thận Doạn gân cua nó phát trièn kéo dai trơ thảnh niệu quán lúc dâu dò váo ô nhớp (sau này phát triên đô thảng vào bàng quang) Đoạn xa cua nó tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành

bể thân, rồi phàn nhành hèn tièp như cành cây thành các dài thận lớn nho phat Ui en sãu vào trong hậu thân Jí

• Khúc nối bê thân- niôu quan được hình thanh váo khoang tuần thứ 5 cua thin ky báo thai nõ gồm 3 lớp: lớp ưong lá niêm mạc h’P gita là cơ dục

vả lớp ngoải là cư vòng Khúc nối bè thận- niệu quan dâi 2mm lã van sinh lý giữa bò thận và niệu quan Khúc nơi bê thận- niệu quan dược hĩnh thánh từ nu niệu quan Nụ niệu quan phai trẽn VC phía đầu phôi kỉu gập hậu thận thi

phình ra thành bê thận rồi phàn nhảnh nhir hỉnh cảnh cây dê rao nên các dài thân Bal thưởng sưpliât trial cũa quátrinh nảy sè hình thành nên bệnh lý cũa các đài thận \

1.2 SINH LÝ HIỆN TƯỢNG BÀI TIẺT NƯỞC TIẾU NGUYÊN NHẤN BẸNH SINH CỦA I1ẸP KHÚC NÓI BE THẶN- NlẸU QUẢN1.2.1 Sự bai tiết cùa nước tiêu

Ntrdc tiêu sau khi dượe lọc ơ câu thận sè dược tái hầp thu ớ hộ thống ổng lươn gần, quai Henlẽ ổng lượn xa ống gốp Sau dô nước tiêu sê cháy vào cãc dái thận, bẽ thận rồi theo niệu quan xuống bang quang

Bính thường lỏng đãi thận xẹp cơ thát cô đài dong Khi cơ thát ống góp mờ nước tiêu từ ống góp sê chay vào dài thận nhỡ sự hút nước tiêu vào dài thận Khi hĩnh thành giọt nước tiêu đầu thu gom lại dải thận thí dài thận sê

co bỏp cơ thít óng góp sè dóng lui cơ thít cô dài mờ lảm cho nước tiểu chây

V áo bẽ thận chứ không trào ngược vào ổng gop

n đãi thận mỏi phút có từ 10 dểo 12 nhịp co bóp tạo nên 10 dền 12 nhịp chuyên đông nước tièu tú dài thân vảo bé thân trong I phút Khi nước tiêu chay vào bẽ thận, cơ dial tại khúc nồi bè thận- niẹu quan sè dỏng lai các CƯ bè thán giàn ta tụo ra ap lực âm hút nưtK tiêu tư đài thân vao bẽ thận ’• M

Khi be thộn đầy nước liêu, kích thích tnrong lực cơ be thộn tụo thành lực co bõp nhip nhang với tần sổ khoang 3- 6 lan một phút đây nước tiếu từ

bẽ thân xuồng niêu quan Lúc này cơ tui khuc nối bế thân- niêu quàn mơ CƯ that cơ dài dứng, nước tiêu chi chay theo chiều xuỡng niêu quan chứ không trào ngược lại thận Nước ticu từ bẽ thận chay xuống niêu qu.-in theo nhíp 3- 6 lần trong một phút với áp lực 15cm nước Hoạt dộng co bóp cua bẽ thận, niệu quán do hệ thần kinh giao câm chi phối Sự co bóp nhíp nhảng này cùng với càu Ink CƯ dọc ứ trong, cơ vông ờ ngoài tạo nên cơ chế vỏng xoáy, làm cho

nước Tien di chuyến theo một chiếu từ Trên xuống dưới, không cỏ hiộn tượng trào ngược lai đoạn trên mả nuóe liêu vừa di qua ■ J: *•*.

Bè thận cờ co bóp nhưng yểu ap lực co bop này tháp Chi có niệu quan

lã co bop mạnh, nén áp lực niệu quan tảng dần tới đoạn nối niệu quan bâng quang Vi áp lực co bóp cua bẻ Thận yẻu nẽn mặc dầu khúc nối bị hẹp bê thận

da sẤ lả giàn nơ vã to dẩn lên it gảy triệu chứng cap tinh Trải lụi các trưửng hựpbít lie niêu quan (do soi) thi niêu chúng lâm sàng thường cấp tính

Sóng co bop cua niệu quan xuất phát tứ đàu trên cua nĩộu quan sẽ đây giọt nước tiêu xuống doạn niệu quan dưới Nhu dộng cua niệu quan dầy giụt nước tiêu đi xuống nhưng luòn tao nên một đoạn lòng niỹu quan khép ơ phía Iren de ngản không chu nước tièu trao ngược lên cứ như the một nhu động kbac lại dược hình thanh tiếp tuc dưa giọt nưvc tiêu khác suông Tòc độ di chuyên cua giọt nước tiêu trong niệu quan khoang từ 2- 6cm phút * n

1.12 Sự luư thúng nước lieu khi họp khúc nổi

Khi Có Sự tie nghèn lưu thõng nước tiêu qua khuc nồi bẽ thận- niêu quan do nguyên nhân bèn trong hay bén ngoái, sẻ tạo nén hai kicu lưu thông nước ticu từ be thận xuồng niẻu quan hoàn toàn khác nhau theo nguyên lý cùa Koff 3' w

• Tấc nghèn lưu thòng nước ticu do nguyên nhan bẽn trong, khúc nối mắt chức nông lam hạn che dòng lưu thõng nude tiêu rhoãt qua bè thận tạo nên kiêu tie phụ thuộc ãp lục Luu luting nude ticu thoát qua khúc nồi bẽ thận- niýu quan

vả thè ách bê than phụ tliuộc "VÚO ảp lực và cỏ mời tương quan tuyến tinh với áp lực Klu the lích và áp lục bè thân tảng lén lưu lượng nưóc tiêu thoát qua cùng lãng lên bơỉ vi mức dộ can trứ nước tiêu qua khúc nói là cồ định

• TÃc nghẽn lưu thòng nước ticu do nguyên nhãn cơ học từ bên ngoài như mộch máu bãt thường niệu quân cam ớ vj trí cao lạo nên kiêu tic phụ

thuộc vảo thê tích và khóng cỏ tương quan tuyên tinh gi ùa lưu lượng nước tiểu thoảĩ qua vả ảp lực I úc đau khi áp lực tâng lên thi lưu lượng nước ticu thoát qua cùng tàng lẽn nhung sau đó lưu lượng sè giam xuồng vi khi thê tich bẽ thận táng quá mire sè táng độ gup góc khúc nồi bẽ thăn- niệu quan, tàng sức can, hậu qua cang lam can tro nước tiêu thoát qua.

Áp lực bính thường trong bẽ than la khoảng từ 5cm-25cm nước Ãp lực trong bẽ thận hầu như không thay đồi với nhừng trường hợp chức nùng thận con bu trử Người ta tin rủng sụ giân ra cua bề thận chính la hình thức tự bao

vệ cua thận chong lại su tảng áp lực trong bê thụn Kha nàng giàn ra cua bẽ thân la yêu tò bao vệ chức nảng cua các nephron Đõ lã cơ sơ đẽ giai tluch sự bao toan chửc nảng cua thận trong nhùng trường hợp ứ nước thận kẽo đàiu.1.23 Nguyên nhản

Tôn thương hẹp khúc nối bẽ thận- niộu quan có the bat nguổn tữ tàn thương giai phẫu hoặc dobât thưởng các sóng nhu dộng : ỉ

Hình 1.3.Cấc liinh anb tôn thương giai phàu bệnh cua

hẹp khúc nơi bẻ thận niệu quana: hep do nguyên nhãn 14« lỏng niệu quán b hep do niựu quan xoàn vận

c: niêu qum cảm cao14

Các tốn thương do nguyên nhãn giãi phâu bất thướng trong lòng ni cu quán hay gộp lả3 ll lổ:

- Do van niệu quan: nềp niem mạc trong lóng niệu quan tạo thành một nềp gắp bất thường gãy can trỡ lưu thông nước tiêu qua khúc nỗi

• Do vô san thiêu san khuc noi: lớp cơ ớ khúc nối háu như không cỏ nen niêu quân mong và thiểu nhu động

- Do quá sản khúc not: Hanna nghiên cứu tiên lánh hiên vi diên tử dà chung minh nhùng sợi collagen qua san ở giừa va lủìừng té bão cơ xung quanh tại vung chít hcp tao nen nhùng cột hcp không đan hời ngàn can dõng nước ú cu tứ bẽ thận xuồng I1ỈCU quan Quá trinh nãy có the do bat thường trong thời kỳ’ bào thai, khi niệu quan phát triển từ ống đặc thành ống rỗng

- Do khúc nồi mẳt tinh giàn nỡ: nguyên nhân lã do rối loạn thần kinh, nên VC đại thẻ niệu quân binh thường nhưng về sinh lý ni^u quan mat nhu động

Nguyên nhãn bẽn ngoài : dây chằng, vật Xử day Vong bảng hoặc bừi một mạch mau bất thường cực dưởỉ I'hương gặp nhài trong nhóm náy la động mạch cực dưới2 ll Tuy nhiên, nguyên nhản nãy nhiều khi thướng khỏ phát hiện trước mô cỏ the chân đoán dược dựa vào siêu âm doppler chụp động mạch, hoặc chụp cất lớp đa dây *•lỗ

1.3 CHAN ĐOẢN ủ MÓC THẬN’ DO HẸP KHÚC NÓI BE THAN NIẸU quấn

nặng có thê sờ thấy thẠn ro giống như một khối u bựng Hiểm gặp hem lã hcnh cánh lâm sàng cùa nhicm trũng tier niệu: sot đái đục, xét nghiêm nước tiêu cỏ bạch cầu Tuy nhiên, trong bệnh lý bẹp khúc nỗi bẻ thân- niêu quan đơn thuần thí thường hiếm khi cô triệu chứng nhiễm trũng tiết ni«ju.

ơ tre lim khi bệnh nhàn dẻn muộn có thê gạp các triệu chứng sau

’ Đau hụng \ưng ha sưởn, sau lưng: cơn đau quản thận: có thê xuất hiên thoáng qua, không đặc hiệu Tuy nhiên nếu triệu chúng náy xuắt hiện sau khi trc uổng mỡl lượng nướe lớn lũp lai nhiểu lần là dầu luẽu gơi ý clio bệnh ử nước thân do tôn tại dóng much cuc dưới

- Đải máu: Thường gãp sau cơn đau bung, triệu chứng này có thê gặp trong trường hợp có kẽm theo soi

' Đái đục nhiêm khuân tict niệu: Thương gặp khi cổ nhiêm khuân tiết niệu

- Suy thận: Hiềm gập ớ tré em chi gộp khi tòn thương ứ nước nặng ca

2 th.ui bệnh nhân dển muộn

1.3.2 Các phượng pháp chan doán hình inh chân đoan bvnh lý liẹp khúc nói bê thạn- niệu quân

/.3.2 / Siêu ầm trước ỉtnh

Các nghiên cứu nhận thầy ràng ớ vào tuân thứ 20 cua rhai kỳ thận dược gợi là ủ nước khi dường kính trước sau cua bê thận đo dược khi cat ngang qua thận lã 6 mm côn vao kboaug tuân thư 20 dền tuần thứ 30 la khoang s mill, khi thai nên trẽn 30 tuần tuòi thi tri số nãy lá 10 mm Một sơ tác gia Mỹ du cho lãng ncu dường kinh bẽ thận trẽn 7 mni dơ dưực ơ tuán thử 33 đà CƠI lã ử nưửc thận Theo một sồ tác gỉa khác thi nếu dường kính trước sau cùa bẽ thịn-đường kinh cua thụn theo tuôi thai >0.5 thì được gọi là ứ nước thận ờ thà nhi11

UN 0 HN I UN n HN in HN IV HN V

Hinh 1.4 Phau loại ữ nước thận trước sinh :l

Hiệp hội tict niệu thai nhi Hoa kỳ (Society of Fetal Urology- SFƯ 1993) chia múc độ ứ nước thân Iren siêu âm trước sinh làm 5 độ dựa trên đường kính Irước sau cua bê thận irẽn lái cat ngang qua thận, mức độ giàn cua các dai thận, dộ dây cua nhu mò thận Theo SFU dộ 0 không nhìn thấy bê thân; dộ I nhìn thấy bè thận, dây là các hình anh siêu âm bình thường Độ II nhìn thấy bê thận giãn nhẹ và nhưng dải thận bính thương ỈX» III nhìn thầy

bè thận giãn vừa VÌI một số dãi thận giân nhự Độ IV giồng như độ III nhưng kém theo giãn dài thận Độ V nhìn thay bê thận, các dai thận giãn to nhu mõ móng

Nốu siêu âm trước sinh mà dường kính bê thân trên 2cm thí 94% cãc truômg hợp này có bệnh lý tắc nghẽn sau sinh Khoang 50% các trường hợp

cu kích thước bê thận lừ 1015111111 cô bỳnh lý Khoang 2 3 các trường hop ír nưửc thận độ III cần phẫu thuật Iliiư hết các trường hợp ứ nước thận độ IV trên siêu âm chắn doãn trước sinh đều cân phai can thiộp sau sinh •*,

J.3.2.2 siêu toil san sinh đê chan íltuin họp kltúc noi fí r-NỌ

* Thãi độ diều trị sau sinh khi cò chân đoán ư nước thận

Tất cã bộnh nhi dược chân đoán trước sinh ứ nước thận cần phải dược

siêu âm lại sớm sau khi sinh đẽ tỉm nguyên nhân là do hep khúc nối bể thận- niệu quan hay do các nguyên nhãn khác như giàn niệu quan bim sinh, thận đa nang, thận niệu quan đỏi trào ngược bàng quang niệu quan ”-221

o Irc sơ sinh ngay sau đè mửc lục cầu thận rắt (hấp chi bang khoang 25% người lớn sau 2 tuần mức lọc cầu thận sè tâng lên gắp dôi Dặc biệt trung vong khuâng 48 giờ sau sinh do hiên tượng mẩl nước vã thiêu niệu (oliguria) sinh lý nên áp lực nước tiêu củng như thê tích nước tiêu trong bé thân thường xuyên thấp Ví vảy một sổ thăm dò lìítih inh tiền hành sởm ngay sau khi sinh có thê khóttg thấy be thận giàn, cỏ thè gãy nhằm lản từ mức

dộ ú nước thân nặng sang múc độ nhe hoặc trung bính • 30 31

Neu trước sinh chi có ừ nước thận một bên thi không nhất thiết lâm siêu âm ngay sau dè có thê sau sinh 4 tuần Tuy nhiên nếu thận ứ nước nặng hoặc cỏ kẽm theo bệnh lý khác cua thân đổi diện như thận niệu quan dôi thận

da nang, thân loan san thi nên siêu âm trong võng I tuân sau sinh Các thảm

dò dế dành giả chức nàng cua thận cùng như mức đô tie nghèn như chụp niệu

đò tinh mạch, chụp cộng hương từ, chụp xạ hình thận thướng dược chi định sau 4 luân Neu thận ử nước nặng hoặc ứ nước 2 bên thi co the thục hiện sau sinh I tuần 1

* Các hình ãnh siêu âm cùa hợp khúc nổi bề thận- niệu quan

Hình anh siêu ảm điển hình cùa bệnh lỹ hẹp khúc nổi niêu quan bê thận:s 19

* Be thận giàn trong hoác ngoải xoang cờ hĩnh tháp hole hĩnh câu

* Dải thận cong lồi del hoặc cong lòm

- Niệu quan phía dưới không thấy, nho hoặc bỉnh thường

Hĩnh 1.5 Hyp khúc nối bé Ilụn niệu quàn trên slcu a in

Qua hmh anh sicu âm có die đanh giá:

i)ộ dày nhu mó ihận

Duởng kính truớc sau cua bể thận

Đuõng kính các dãi thận

Tính irang niệu quan phía dưới

Hình anh bẩt thưởng tậi thân hoặc xung quanh thân

Tính chắt nước tiổu cúâ thận: trong, hay đục nui

Hỉnh anh thận, niệu quán bén đói diện

Dj tột tiết niệu phổi hợp: luồng trảo ngược bảng quang niộu quan, hẹp khúc nỗi niêu quan bâng quang, thán mông ngựa, thận niệu quan đôi

J.3J.3 Chụp niệu lỉỏ tĩnh mạch (171)

Chụp niệu đổ linh mạch <U!V’> hiện nay vần là phương pháp thăm dò chân đoán phô biển trong bệnh lý nết niệu nỗi chung vá liq> khúc nối bê th,III- niẽu quan nót riêng ”•1 •:s

Phân loại ư nước thân trẽn hĩnh anh chụp UIV (theo Va level vàCendron)

- Độ I: Giàn be thận đem thuần

- Độ II: Giàn cả bẽ và dải thận nhưng không cỏ hiện tượng chậm ngấm thuốc Nhu mó thận còn dảy

- Độ 111: Giản lởn bé đài thận Thộn ngầm thuòc chậm Nhu mô thận mong.

- Dộ IV; Thận không ngầm thuốc

MÓI sổ trường hựp có thè gặp sõi trong hê thận hoặc dài thận kẽm theo do nước ticu bị ứ dọng lâu ngày tạo sõi Trường hợp này thương gặp

ớ tre lớn đôi khi là hình anh thận không ngầm thuốc vá thầy có sõi ờ V| trí bẽ thân hoặc khúc nổi bê thận- niệu quan

Han chế cua chụp Ư1V lả không đánh giá một cách chính xóc độ dầy nhu mỏ thân mả chi cung càp hình anh giàn bê vá các đái thận, tính trạng ngâm thuốc cua nhu mó thân cùng như thơi gian bái Het thuốc vào bẽ thận và niỹu quan Hơn nửa trong trường hop ứ nước tliụn câng to ãp lực trong bẽ thận tíng cao ép nhu mỏ thận, thận sè không ngấm thuốc v.i đào thãi thuốc, nhưng thực tề chức nàng thận vần côn Do đó, chụp niệu dồ tihh mạch sê không đánh giá đưực chính xác chức nâng thân, dát biệt ỡ ưc nho '

J.S.2.4 Chụp đẦng vịphỏng.vạ Ihộn

Thâm dò thận bảng y hợc hạt nhân dựa trẽn cơ sơ lập trung chọn lợc ờ thân các nguyên tô phông xa đanh dâu sau khi tiêm vào cơ the Vị trí co đinh cua nguyên tir đảnh dầu cùng nhu mửc tạp trung vả thai trù được nghiên cửu nhỡ hệ thòng thu nhận ỡ ben ngoài cơ the Các kỳ thuật thám

dò bàng dõng V| phông xạ thường ít gãy khó chịu cho người bênh hơn lã các thảm dô điên quang Cô thê sư dụng 3 loai chat dồng vị phong xa khac nhau^1*:

- Technetium 99m điethylcnctriamincpcntaacctic acidc (DTPA) được sứ dung trong việc đánh giá hệ thống dường bai xnầt: dải bẽ thận, niệu quan, bang quang

- Technetium 99m mcrcaptoacctyltnglycinc (MAG3> dánh già rất tồt

mửc dộ tưới mảuthực sự cùa thận (effective renal plasma flow), việc sứ đụng MAO3 tru thề ờ tre em, đ|c biệt lã Tre sơ sinh, khi mả mức lọc cảu thân rắt thấp và khóng thê sư dưng liều plxtig xạ cao Tuy vây giã thanh cao hưn DTP A rẩtnhicu.

- Technetium 99m dimcrcaptosuccinicacidc (DMSA) đáng giâ hỉnh anh giãi phảu cùng như chúc nâng cua vo thân Những binh anh (hu dược cua thảm dô nãy phan ánh tinh trang cua nhu mõ thân vã nhìmg tôn thương của vo thận như viêm thân kè nhồi máu thân

Đánh giá hĩnh anh chụp đồng vị phổng xạ thản dựa vảo:

- Mức độ bắt thuốc ơ nhu mõ thận

- Sựbái tiết thuốc ra bê thân va mill trạng ứ đụng thuồc 0 bõ thận

- Sự bái tiết thuốc qua khúc nòi bê thận- niệu quan xuống niệu quan vã xuồng bang quang

Vice danh giã thừi giaa ban thai (T72) rầl có ỷ nghủ uong thân đoản nguywi nhãn gày ứ nuác tháu có lắc nghèn tay không khúc nổi bê Iliựn- níéu quan múc độ rằc nghèn nộng hay nhẹ Nghiéi cứu cho tháy nếu T'2 >20 phút thí thưởng

co tie nghẽn dưvug bai xuất, nểu T/2<10 thi bệ thống đưõng bai xuat thường la binh thường; nếu IO<T/2<20 thi thương khỏ khảng đinh có tấc hay khôĩẸ

Hĩnh 1.6 Xạ hĩnh thận: thận trái binh thường thận phai

bít thuốc vi bãi riết thuốc chận) **

Khi đảnh giá mức độ tảc nghèn cỏ thè sư dụng nghiệm pháp lợi riêu (lasilix rest) Sư dụng furosemide liều 0.5- Img'kg (max 40mg) đường tíhh much Ncu sau khi tiêm lợi tiều mà thầy mật độ tập tiling plxmg xụ ơ đài bẻ thân cao lum 20% thí chưng tù có rác nghên tại khúc nối bẽ thận- niệu quail Đuõng cong bãi xuẩi cũng hết sức quan trọng đe đảnh giả linh tiạtig bài tier nước tiêu và mức độ tác nghẽn tại khúc nối bê thận- niệu quan ■’ :9 :1

Phin loại mức độ ứ nước thận theo chức nủng ihận trôn xạ hình thận dựa trẽn rý lệ % mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate-GFR) riêng phản cùa tửng thận 80 vói mửc lọc cầu chùn lông cua 2 thân

Vi^c đánh giá chức nâng ihạn cố ý nghía hét sức quan trọng trong thái độ diều tri lâm sàngJ

• Ncu 20%< chức năng thận< 40%: Có chi định phảu thuật tạo hình ngay, kê cả giai đoạn sơ sinh

- Nếu chức nàng thận < 20%: Clii định dàn lưu thận tạm thời và theo dối nước tiõu Sau 21 ngày chụp dồng vị phóng xạ đánh giâ hi chức nâng thận.

- Xiểu chức nâng thận > 10%: có chi dinh phẫu thuật lạo hình nhưng không loại trừ kha nâng phai cẵt thận sau nảy

- Neu chức nông thận < 10%: có chi định cít thận

nghèn khúc noi bê thân rô; D.E: không rò tấc nghèn}

I.3J.Ỉ.Chụp cut tởp vỉ tính (computed tomography scanner- C.T.) và chụp cat ii'rp vì tính da dãy ĩ

Chụp cát lớp vi linh cho phép cung cấp nhùng hình anh vẻ giãi phẫu cùng nhu phàn não vẻ chức rúng cũa thận khi SƯ đung thuốc can quang Sự phân giai về ty trọng cua chụp cải lờp lót hơn nhiêu so VỚI phim chụp niệu đồ tinh mạch Ví vậy thâm dò này cho nhùng hình anh rò ràng hon VC hình thãi cua thận, đường bài xuắt độ dày nhu mỏ thận, mửc độ ngẩm thuổc của thận,

sự tồn tại cua dộng mạch cực dưới

J 3.2.6 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging- MRĨ)

Hình ảnh của MRI cho phép đánh giá được chức nảng của thận củng như nhìn thay cẩu trúc cua thận vả dường bai xuát Vice sư dụng MRI có ưu thể hon chụp CT vì không sừ dụng thuốc can quang cỏ iod nén không cở nguy

cu dị ủng Hun nữa chất cán quang (gadolinium, magncvist) sữ dụng khi chụp MRI không gày độc vời thân, nen có the sư dụng trong những trường hợp có suy thận Bệnh nhàn khống cỏ nguy cơ với tia X Hình ành thu được cua MR]

ớ TI vá 1'2 theo các lát cal ngang va dứng dọc cho phép đánh giá dầy du turn càu uúc giai phẫu cua thán va đường bài xuất, sự tòn tai đòng mạch cục dưới

Hĩnh 1.8 Chụp CL\T và cộng htrũngtừ

(a/: BT trãi giàn khổng thay rò các đài thận dài trên như bị car eta

(bf Chup cộng hưuììg từ: thãi rồ hệ thong dìu BT và vị tri tấc nghèn "

1.3.2 ".Chụp bàng quang - triệu dựíj

C hụp bâng quang- niệu dạo là một trong nhùng thâm dó can thiềt dê chân doán phân hiệt ứ nước thận do hẹp khúc noi bể thận- niệu quán ờ tré em với các bệnh lỷ khác cỏ gây nén tinh trụng ứ nước thận như trào ngược bâng quang niệu quán, van niệu đạo sau

1.4 DIÊU TR| PHÁU THUẬT TẠO HĨNH KHÚC NÓI BÉ THẠN- NIỆU QUẢN

1.4.1 Chi định diều tri phản thuật tạo liình khúc nỗi bế thận- niệu quan ữtre em

Hop khúc nối bế thận- niệu quan ớ trê em đa phần không có biêu hiện triệu chứng lâm sảng I>ây lâ lỏn thưong cỏ lừ thời kỳ Ixìo thai Triệu chúng lâm sang nil nglrco nàn không đực hiẽu2 52 ?5 Nhờ sự phát triâi cùa chân đoán trước sinh nên bệnh được phái hiện ờ giai đoan hầu như chưa có triộu chúng lãm sàng Chi dưih diêu tri chu ycu (lira vao mức độ ứ nước thân và tính trang tắc nghèn tạt khúc nồi bế thận- niệu quan trẽn chân đoán hình anh 1 ",

Một số nghiên cửu trẽn siêu âm trưóc sinh nhàn thấy khoang 50% các trường hợp có chân đoán ứ nưóc thận sau khi theo đòi sau sinh thầy hoàn toàn bính thường Theo một số tảc giã khi đường kính trước sau cùa bê thận dưới 5mm và thận bình thường, hoặc đường kính trước sau be thận từ

nhưng ly lệ dường kinh trước sau cua bê thỳn /dường kinh trước sau cua thận dưới 50% không cỏ giàn dài thán kém theo thí hầu như không cỏ nguy co tồn tại bênh lý tãc nghèn dường bài xuẩt sau Sinh Ngược lai nếu bẽ thận giàn trẽn lOmm kèm theo giân các đãi thận thí hầu như chắc chấn cô bệnh lý sau sinh cần cớ can thiệp ngoại khoa -•31,ỉỉ

Tuy nhiên, có nhiều báo cáo lọi cho thấy lính trạng ứ nước thận sỉ tảng lẽn và anh hướng tói chức nãng thân nếu khùng được theo dữi và diều tri phảu thuật kip thoi Homsy vá cõng sự nghiên cứu Iren 111* trvông họp không có chân đoán lả ứ nước thận rỏ ràng sau sinh thí cỏ 80% bỹnh nhi chúc nàng thán

òn dinh hoặc được cai thiện, 20% trường hựp chức nâng tháu xàu đi, Dejlcr nhận thấy với một sỗ tnrờng hợp cô ứ nước thận rô ràng trẽn siêu ảm trước sinh, mặc dù có biếu hiện binh lhường trẽn siêu ùm sau dé nhưng 50% trong

Số náy lại có biêu hiện bề thận giãn và các bệnh lý tiết niệu rõ ràng khi siêu

âm lại sau 2 thảng3-lí

Da phần cảc tãc giả điều thồng nhất chi định phàn thuật khi2 2 31 Ì3 Ìi

- Có Ííiêu chủng lâm sàng: Đau bụng, sở thấy thận lo nhicm khuẩn nết niệu

- Có lính trang lầc nghèn tại khúc nổi bẽ thận- niệu quán, chức nàng thận bi anh hướng

- Tinh trạng ứ nước thận khống cải thiện hoặc nạng hơn: dựa trên dường kính trước sau cua bê thản làng lén đò dảy nhu mó giam xuờng hoặc thay đói chức năng thận trên xạ hình thân

1.42 Các kỳ thuật tạo hĩnh khúc nối bí* thận niệu quan

ĩ.-4 J Ị.Các kỹ thuật tạo hình không cất rừi

•Phương pháp lạo hình Y-V Foley (1937)

Hình 1.9 Tạo hình bề thận Y V cua Foley *

Tác gia sư dụng dường rạch chừ Y phía sau với 2 nhành bẽn cua chừ Y

ở be thận 1 nhánh cùa chử Y ơ dưới qua khúc nói tới lụn phằn niệu quan binh thường Chi định cua phương pháp taơ hình Y-V Foley thuán lợỉ khi bé thân không cảng qua múc bẽ thân trong xoang nhiều giản xua phai, đoụn niêu quan hẹp ngần

• Tụo hinhtnãnh ghép (1951)

Culp vá De Wccrd (1951) va sau dớ là Scaxdino vã Plitxe (1953) đã cãj tiền đùng một vạt xoay tứ mật sau bê thận đê mở rộng chở hẹp Niệu quan hcp dược mờ tới chổ lãnh, vợt xoay bẽ thận dược hạ xuờng nói với niệu quan hẹp

như vậy sò lâm rộng chỏ họp tạo nén kích cờ bính thưởng, chi định cua phương pháp này khi bể thân giàn nliicu niêu quân câm cao niệu quân hcp mội đoan dai.

Hình 1.10 Tạo hĩnh mãnh ghẻp xoắn cua Culp 'á Dr Weerd \

Ưu diêm cũa các phuong pháp nảy lả không cẳl bo nhiều tồ chức, không phẫu tích nhiều lam tỏn thương mạch nuôi, ap dụng tót trong trường hợp lũ ÔI quan hẹp dãi Tuy nhiên phâu thuột nảy nói chung cố bất lợi lã đẽ lụi phần tiiôi quăn bệnh lý ?

I.4J.2 Các kỳ títttệỉ tạo hình cất rời

* Tạo hinhbố thận- niệu quan cưa Anderson vã Hynes (1949):

Trong khi điều tri bệnh lý niệu quan nằm sau tinh mạch chu dưới bẩm sinh, tác giá đã tành bảy một phương pháp cat bo hãn khúc nổi xénbớt phần

bè thận giàn, noi lụi niệu quàn vào bê thận phía trước tính mạch chu dưái Trong bao cảo này 2 tác gia củng ghi chú là từng làm nhu vậy với bệnh lý khuc noi Tuy sau này không cỏ bao cáo nhưng lịch sư y học van ghi nhãn va dặt lẽn cho phương pháp này lá Anderson -Hynes

Hình 1.11 Tạo binh c««a Andenon -Hynes 'f.

Phương pháp náy cho phcp lấy bo toán bộ phần khúc nối và niệu quan bệnh lý tới chỗ niệu quan được coi la bính thường đẽ nổi với bê thận Như

V ày toan bộ miệng nổi lã tứ chức lãnh, khúc nối mới dam bao chức nàng đào thãi nưâc tiếu tử bề thân xuõng ĩtiệu quan Bê thộn cảt bo theo hinh chừ L vi tác gia cho ring VỞI đường cẩt nay thi phần bê thận ở dưới hướng về phía rón thân giồng như "lõng mãng" hững nước tiêu từ rón than Khuc nổi bệnh

lỷ được cát bo tói phằn niệu quan lanh theo đường cảt ngang, sau đo rạch dọc niệu quan dê lãm rộng khâu krnh miộng nôi Niêu quan lanh đưa lẽn ở vị tri thắng dưng song song vói rốn thộn 5Í

Một sổ lác gia dà cái tiền dường cắt bẻ thận là dường thủng lữ trên xuồng duói vi cho ring VỚI đường cắt này thì miệng nồi vói niêu quan sỗ ờ vị tri tháp nhât dê hưng nước úẽu cùn “phcu” hứng nưõc tiều từ rốn thận cua Anderson -Hynes VC sau sê de bi gàp góc phú dưói cua OTẻng nối Nièu quân lãnh được xc dọc dê mơ sang 2 bén và niệu quan trơ nén rộng vả dẹt dỏ nổi với bể thận

Hình 1.12 Tạo hmh rua Kim

A dưửngcitbobếthậa B XCdọcIBCU quan c.sau khi khâu xong có hĩnh vựt

Phương pháp cắt bẽ thận theo dường thing được nhiều nhà phản thuật

sư dụng vi nó cẳt được phân lởn bê thận giàn độc biệt lã nong bộnh lý khúc noi thi bở dưới bê thận giàn câng nón và niệu quan sê được nổi vời bê thận ờ

vị tri thầp nhất cùa bè thụn

1.4J.3 Lira chọn kỹ thuật tạc hình

Trong diêu tri bènh lý hựp khúc nòi bè thận- niỹu quan ơ tre em phau thuật bão tồn bàng cách tạo hĩnh lại khúc nồi bị hẹp luôn dược đặt lén hảng đâu Dà cỏ rất nhiều các phương phãp phảu thuật tao hình dược còng bố

vã được àp dụng Từ việc SỪ dụng phương pháp tạo hĩnh không cắt rời như tạo hinh Y-V cua Foley, manh ghép cùa Culp hay của Prince đến việc áp dựng kỷ thuật tạo hình cõ cắt bo khúc vói phảu thuật Anderson-Hynes '15

Sự hiẽu biết về cơ chê sinh lý sinh lệ bệnh cũng như tôn thương giai phàu bệnh cùa bỷnh lý nảy cho thấy việc cẳt bo hét phân khúc noi ÒỊ hựp tạo hình lụi một khúc nỗi mới cho phép tai lụp lụi sinh lý sự bải tict nước tiều tử

bè thán xuống niêu quan Tuy nhiên, không co mụt kỹ thuât được chi đinh c!k>niọi trường họp Việc đánh giá tôn thương, mức độ giàn cua bê thận, tinh trạng cua nhu nk> thận, cãc bầt thường giai phẫu như dộng mạch cực dưới

thận lạc chỏ, thận mỏng ngựa, hay các bộnh lý kèm theo như thận niệu quan đôi là diều vố củng cằn thiết đê lựa chọn phương phảpđiều ui ■ 1519 ? 3*.

Cac nghiên cửu đcu chi ra rảng phầu thuật Anders on-Hynes lá một phẫu thuật được ưu liên lụa chọn trong việc điều tạ bệnh lỹ hẹp khúc nối bẽ thận- niộu quăn, với tý lộ Thành cỏng tới 90%-98% phầu thuật nãy trơ thành phiu thuật “vàng" đê diều tri bệnh lỹ này ỡ tre em : : ",

1.43 Các dưỡng tiép cận sữ dụng trong pliìỉu thuật tạ«' hĩnh diều trị livp khuc noi bé thận nỉệu quan

ĩ.43 1 Hiatt thuật mơ mờ'

• Dường mô ngang dưới suôn

Dày là đường mõ thận kinh điên nhắt ờ tre em Do ơ trc em thận năm thếp hơn so với bớ sườn, di động hơn so với thận người lớn cơ thành bụng thưởng yéu và mong, nên dường mỏ náy cho phép Tiếp cận toàn bộ thận, bè thân vá niỷu quân

• Dường sườn lưng

Hâu như dường mõ nay không sư dụng ớ tre em do dưỏng mỡ dai cắt

cơ nhicu SCO xẩu Ilơn nữa so VỚI dường ngang thi nó không he có ưu thế hơn Chi sứ dụng khi gặp khó khăn hoặc cần ki cm soát phân thấp cua niệu quan, đặc bi ợ ờ tre lớn

• Dương sau lưng

Liên quan mật sau cua thận là khơi cơ lưng nén dương sau limg cho pbep ticp cặn trực tiếp vảo bé thân I lơn nữa đường rạch nảy không cắt cơ Ili n

ít đau sau mổ Sẹo mổ nim sau lung nên thầm tnỷ hơn Tuy nhiên dưìmg mô náy hạn che ơ trc lớn hoộc bẽ thận grôn to Thướng dung cho trc dưới 1 tuỡi

I t

Hinb 1.13 Duong I1IÔ sau lưng

A Gá ph JU cit ngang qua L2 I: Càn CƯ lung to 2: cân ngang II Tư the bênh nhàn, rụch lia theo đường ngang C: Rgch cân theo đường rach dọc D Vào mật ỉau bố thrò J:

1.-43.2 Pítầtt III uột nội soi

Phiu thuật nội soi điều ui bênh lý hcpkhúc nổi bẽ thận- ntộu quan ư người lớn ap dung phương phap Anderson- Hynes được Schuesslei \v mỏ ta lằn dằu tiên trẽn the giới vào nảm 1993 Tan II.L nám 1996 dà bão cáo việc

ap dụng phẫu thuật nội soi điều tọ hợp khúc nồi bê thận- niệu quan ớ tre em Cũng tác giả nây nám 1999 dà còng bo kinh nghiệm cua minh trẽn IX trưởng hợpbvnli nhi dược mổ tạo hình bẽ thận- niệu quan bảng phàu thuật nội soi ;4' Các biền chứng cua phẫu thuật nội soi có tỳ lệ trung bỉnh lừ 2%*15%bao gờm các biến chửng trong mó va sau mó Ty lộ chuyền mó mơ khoang 2% ty

lộ biền chứng hẹp miộng nổi sau mó lã 3.5%-4.8%40•4Í 45 n ‘2

Phi’ni thuật nội soi đỉ được chưng minh đại được những két qua gi ổng như m& mơ kinh điển vớỉ ty lệ thánh cóng tư 95° 0-98% Hon nừa phầu thuýt nội soi cô nhùng iru the cua phẫu thuụt it xàm hại “mini-invasive" với thời gian nim viên ngẩn ít đau sau mò bênh nhân sớm quay lại cuộc sổng bnili thường, tinh thâm mỹ cao 44 515

Nhiêu nghiên ciiu thậm chi con cho răng ty lệ thanh cõng cua phảu thuật nội soi lã 98% còn trong phẫu thuật mô mớ thi tỷ lệ náy lã 94% Sự khác biệt không cỏ ý nghía thồng ke nhưng đổi với các bênh nhãn mó mớ thi sau 3 tháng vần cỏn đau vểt mô khỉ vận động nhiều CÕI1 triệu chứng này hầu như không lốn tại ơ bênh nhãn mô nội soi Diều nãy cho thấy vói mô nội soi

do không cat cơ nên ngoải tính chất thâm mỹ bệnh nhãn côn sớm trớ lại cuộc sổng bính thường hon '■ 511 í9

Vice lụa chọn đường qua phúc mục hay đường sau phúc mạc tủy thuộc vào timg phảu thuật viên Thực tề chưa cô nghiên cửu chững minh được đường mỗ não cõ nhiều ưu diêm hơn40

Mót số tác gia sư dung đương qua phuc mac ví trường phảu tbuỹt rộng, thuận lợi cho vice phẫu tích cũng như khâu nồi; cõ the đánh giã tôn thương rõ ràng, xứ ly tốn thương đặc biệt những trường hợp có tồn tại động mạch cực dưới «-*50 *

Tuy nhiên, sứ dụng đường qua phúc mục cỏ thê gây tốn thương các tang trang ó bung, phảỉ phẵu tích nhiều hơn cớ nguy co gây tie ruột Ngoải

ra khi có biền chứng rò nước tiều thi có vẽ như đường sau phúc mạc lại dẻ dang kiêm soát hơn hay nới khác di nguy cơ phai mõ lại thấp hơn đường qua phúc mạc M w

Tan H.L trong báo cão về kinh nghiêm trẽn 18 bệnh nhi được diều tri bệnh lý hcp khúc nối bề thận- niựu quan bàng dường qua phúc mực thầy thời gian mơ trung binh lả 89 phút 2/18 bênh nhàn bi hcp núãig nơi r

£1- Gboneinũ A và cộng sư thẳy thời gian mỡ nội soi trung binh lã 218 phut, so với mô mớ la 95 phút Mitre va cộng sụ (2008) sư dung đường qua phuc mạc thấy thời gian mỡ trung binh là 149 phút Metzelder M.L và còng sự bao cáo kinh nghiệm trẽn 46 bệnh nhản, thời gian mó tnrng binh lả 175 phút 2/46 bỳnh nhãn phai chuyên mờ mơ 2'46 bị hựp miệng nơi sau mờ e M

l.é TÌNH HĨNH NGHIÊN cí t TRONG NƯỚC

- Vù Lé Chuyên ! "Chẩn đoán điều ưj hẹp khúc nỏỉ BT - NQ theo dôihàu phau" đà trinh bày sổ liộu trong 7 nâm 1985 1992: 47 bộnh nhi (tuổiphau thuật trung bình 17.16 X 12.29 tuồi) duực phau ihuãt theo phương pháp Anderson Hynes cãi biẽiL su dụng vạt xoay bẽ thân với mục đích lưu thông nhu động dựa trêu sinh lỹ bê thận rúẽu quan 69

- Nàm 1998 Nguyền Danh Tính và Nguyền Thanh Liêm đà tông kết trong 6 nám (1992- 1997) tại Viện nhi Quốc gia cỏ 67 bệnh nhi (tuôi phảu thuật trung binh 10,16 X 5,29 tuồi) VỚI 72 thỳn ứ nước dơ hựp khúc nổi bè thân* mựu quan: 10 thận phai cất bơ 33 thận được I$ơ hình 1 thì vả 29 thận được pháu thuật 2 thì déu theo phương pháp Anderson- Hynes •

-Nghiên cứu cùa tác gia Nguyen Việt Hoa: Đánh giã két qua theo đỗi

xa tạo hinh bê thận- niệu quan theo phương phâp /\ndcrson- Hynes bang kỳ thuật mổ mờ vã mô nội soi gồm 140 bệnh nhàn (tuỡi phầu thuật trung binh