Nhận xét kết quả của xét nghiệm Genexpert MTB RIF trong đờm sau khí dung nacl 5% ở bệnh nhân nghi lao tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠOTRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYÊN CÔNG TUÁN NHẬN XÉT KÉT QUẢ CÙA XÉT NGHIỆM GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KIIÍ DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HÁP

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYÊN CÔNG TUÁN

NHẬN XÉT KÉT QUẢ CÙA XÉT NGHIỆM

GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU

KIIÍ DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI

LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HÁP BỆNH VIỆN BẠCH

MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số dào lạo : CK 62722005

LUẬN VÀN BÁC Sĩ CHUYÊN KHOA CÁP II

NGƯỜI HƯỚNG DÃN KHOA HỌC

PGS.TS Phan Thu Phuong

Bộ Y TÉ

LỜI CÀM ƠN

Hoàn thành bàn luận vàn tốt nghiệp bác sỷ chuycn khoacấp II này, với lòng kính trọng và biết 011 sâu săc, tôi xin chânthành cảm ơn tới:

PGS.TS Phan Thu Phương - Giàng viên cao cấp Nộitổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội, người dà giúp tôi pháttriển ý tưởng, định hướng nghicn cứu ngay từ những ngày đầulàm luận văn và dă tận tinh hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất đetôi hoàn thành luận văn này

Các Quý Thầy, Cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, TrườngĐại học Y Hà Nội đà trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kién thức,kinh nghiệm cho tôi trong suốt thời gian học tập rèn luyện tạinhà trường và dà đỏng góp nhiều ý kiến quý báu cho tòi trongsuốt quá trình thực hiện luận văn này

Ban Giám hiệu, Phòng Quàn lý đào tạo Sau dại học,Trường Đại học Y Hà Nội và toàn the cán bộ của Trung tâm HôHấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo diều kiện cho tôi học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận vãn

Cuối cùng, tôi xin xin dành trọn tình yêu thương và lòngbiết Ơ11 sâu sắc sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em và bạn bè dồngnghiệp đã luôn giúp đờ, dộng viên, khuyến khích, tạo mọi diềukiện giúp tôi học tập

Tôi xin glii nhận những tỉnh câm quý báu và công lao to

HÀ NỘI -2019 bl .

Hờ Hội, ”gày/tf thảng 9 nãtn 20 ỉ 9

Học

viên

Nguyền Công Tuấn

CỘNG HOÀ XẢ HỘI CHỦ NGHÍA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúcLỜI CAM ĐOAN

Kính gùi:

- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm luận văn tổt nghiệp bác sỳ chuycn khoa cấp II

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện Kct quà nghiên cứu chưa được công bố trong công trinh, tài liệu nào

Hà Nội ngày/Ị^ tháng 9 năm 20ì 9

Học vicn

Nguyễn Công Tuấn

DANH MỤC CHỦ* VIẾT TÁT

Acid Fast Bacillus(Trực khuẩn kháng acid)Acquired Immunodeficiency Syndrome(Hội chứng suy giâm miễn địch mắc phải)Chụp cắt lớp vi tinh

Deoxyribonucleic acidDirectly Observed Treatment Short course(Điều trị lao ngăn ngày có giám sát)

Human Immunodeficiency Virus(Vi nit gây suy giâm mien dịch ờ người)Multi-Drug Resistant

(kháng đa thuốc)Multi Growth Indicator Tube(Nhận diện sự phát triển của trực khuẩn lao trong ống nghiệm)Polymerase Chain Reaction

(Phân ứng chuỗi Polymerase)

Tổ chức Y te Thế giới(World Health Ozganizatiora)

Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử đe nhận diện Vi khuẩn lao kề cà vi khuẩn lao kháng Rifampicin

MỤC LỤC

1.2.1

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.3 Phân loại lao phổi

1.1 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi

1.3.1 Triệu chúng lâm sàng bệnh lao

phổi

1.3.2 Chần đoán hình ảnh

1.2

1.3 1.4 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.5 PHỤ LỤC

89

1.6 DANH MỰC BẢNG1.7.

1.8

1.13 DANH MỤC BỈÉU DÒ

1.14

1.15

1.16 DẶT VÁN DẺ1.17 Bệnh lao vẫn là một trong cảc bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trênthe giới và là một trong các vấn đề sírc khoe cộng dồng chính trcn toàn cẩu mặc dù

đã đạt đtrợc một số thành tựu đáng kề trong công tác chống lao trong thời gian qua.TCYTTG ước tính năm 2016 trcn toàn cẩu có khoảng 10,4 triệu người hiện mắclao vởi 6,3 triệu trường hợp mới mỗi năm; 11% trong số mắc lao có dồng nhiemHIV Bệnh lao là nguyên nhàn gây từ vong dứng hàng thử hai trong các bệnh nhiễmtrùng với khoảng 1,3 triệu người tứ vong do lao, trong đó cỏ khoảng 374.000 ca từvong do dồng nhiễm lao/HIV Tình hình dịch te lao kháng thuốc đang có diễn biếnphức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Năm 2016 trcn toàn cầu ước tính tỷ

lệ mắc lao đa kháng thuốc là 4,1% trong số bệnh nhân mới và là 19% trong số bệnhnhân điều trị [1] Bệnh lao phổi tiếp tục là nguyên nhân quan trọng gây từ vong ở cảcác nước dang phát triển và phát triển, đặc biệt là đồng nhiễm H1V [2]

1.18 Việt Nam hiện là nước có gánh nặng bệnh lao cao dứng thử 15 trong 30 nước

cỏ số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng (hời dứng thứ 15 trong số 30nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất the giói[3] Với chương trìnhkiểm soát bệnh lao quốc gia, một mạng lưỏi cung cấp toàn diện phác đồ điều trịDOTS trên toàn quốc Trong báo cáo 6 tháng dầu năm 2018, ở nước ta có hơn126.000 ca lao mới mắc, có khoảng 13.000 người tử vong do lao [4]

1.19 Nhiều thập kỳ qua kỹ thuật nuôi cấy thông thường và kính hiền vi soiđờm có độ nhạy kém là xét nghiệm chính để chần đoán lao phổi, thời gian tiến hànhdài, tnất vài tuần [5] Kỳ thuật nuôi cấy trong môi trường chất lỏng phát hiện sựtăng trưởng của vi khuẩn lao, nhưng thời gian trung bình của cùa xct nghiệm vẫndài (21 ngày) [2] Thời gian xét nghiệm lâu làm chần đoán và điều trị muộn, ảnhhường đen sức đề kháng và lây truyền cãc chủng kháng thuốc (2)

1.20 Cùng với sự phát triển cùa khoa học công nghệ, sự ra dời cùa các xétnghiệm chẩn đoán mới dà làm cho việc kiêm soát lao hiệu quà hơn nhiều [6].GcncXpert là một kỳ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ (tách gicn,nhàn gicn và nhận biết gicn) Hệ thống GcncXpcrt MTB/RIF dược sử dụng cho việc

phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng với Rifampicin dựa trên việc phát hiệnđoạn gcn đặc trưng ipoB cùa vi khuẩn lao và nhùng đột biến trcn nhùng gcn này khiđược phát hiện tương ứng với khả năng kháng với thuốc Rifampicin [7] Quy trìnhthao tác cùa kỳ thuật nhanh vả xét nghiệm cho cả hai kết quả là sự hiện diện cùa vikhuẩn lao vả vi khuẩn lao kháng rifampicin trong thời gian chưa đầy 2 giờ, nhanhhơn nhiều so với thời gian kiểm tra độ nhạy thuốc thông thường Hơn nừa, xétnghiệm sử dựng phối hợp các biện pháp gây khạc dờm ờ những bệnh nhân khó khạcđởm nen việc chẩn đoán có độ chính xác và de dàng hơn nhiều [6].

1.21 Ben cạnh dó, phương pháp lấy dòm bàng khí dung nước muối ưutrương là kỳ thuật giúp loãng đởm, kích thích ho và người bệnh dề dàng khạc đờm

ra ngoài Đây là phương pháp dược đánh giá có độ an toàn cao, ít xâm nhập, chi phíthấp, hiệu quà cao trong việc tăng khả năng tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩmđờm [8], [9] Anderson và cộng sự dã so sánh khí dung nước muối ưu trương và nộisoi phe quân trong việc lấy mẫu bệnh phẩm tim vi khuẩn lao vả cho biết khả năngchẩn đoán của hai biện pháp này là tương đương nhau |8)

1.22 Nhiều năm nay, ở nước ta, xét nghiệm này cùng đà được ứng dụng dưavâo chần đoản tại một số cơ sở khám chừa bệnh và dà đem lại nhiều giá trị chokiềm soát bệnh lao Nhằm giúp các bác sỷ có thêm minh chứng về hiệu quà của xétnghiệm Xpert MTB/RIF trong dòm sau khí dung NaCl 5% trong chần đoán bệnhnhân nghi lao từ đó dưa ra chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều tộ tốt nhất cho

người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu dề tài: “Nhận xct kết quả cùa xét

nghiệm GeneXpert MTB/RIF trang dừm sau khí dung NaCỈ 5% ở bệnh llhân nghĩ Ịạo tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:

1.23 ỉ Mô tã một số dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh nhân nghi

lao phổi tại Trung tâm IỈÔ hấp Bệnh viện Bạch Mai.1.24.dòm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 2 Nhận xét kểt quà xét nghiệm GeneXpert MTP/RIF trong

1.25 Chuong 1TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thể giới

1.26 Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report

2017 - Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt dược một số thành tựu đáng kểtrong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vần đang tiếp tục là mộttrong các vấn đề sức khoe cộng đồng chinh trên loàn cẩu TCYTTG ước tính năm

2016 trên toàn cầu cỏ khoảng 10,4 triệu người hiện mắc lao, với 6,3 triệu trưởnghợp mới mồi năm; 11% trong số mác lao có đồng nhiễm HIV Bệnh lao lã nguyênnhàn gây tử vong dứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3triệu người tử vong do lao, trong dó cỏ khoáng 374.000 ca tử vong do đồng nhiêmlao/HIV Tình hình dịch tề lao kháng thuốc dang có diễn biến phức tạp và dà xuấthiện ờ hầu het các quốc gia Năm 2016 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đakháng thuốc là 4,1% trong số bệnh nhân mới và là 19% trong sổ bệnh nhàn điều trịlại [4]

1.27 Xu hướng dịch te bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiềuhướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc dộ giâmkhoảng 1,5%/năm Trong kể hoạch chiên lược kết thúc bệnh lao The End TBStrategy đà dược ban hành, TCYTTG đã dưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỳtrên toàn cẩu đến năm 2020 giâm 20% sổ người bệnh lao mới mắc và 35% số người

tử vong vì lao với năm 2015, đen năm 2025 sẽ giâm tương ứng là 50% và 75%.Như vậy, tốc độ giám mới mắc sè cần phài tảng lên từ 4-5% mồi năm vào năm 2020

và tăng lên 10% vảo năm 2025 Hiện nay, ước tính mục tiêu này có thề dạt dược ờmột số khu vực trên thế giới, tuy nhiên rất có thể sẽ khó đạt được ở khu vực châuPhi vì liên quan den tình hình dịch tề HIV cao (4)

1.1.2 Tình hình bệnh lao tai Việt Nam

trong

1.29 30 nước có sổ người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, dồng thời dửng thứ I 5 trong sổ 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thể giới (báo cáo WHO 2016) ị4J

1.30

1.31 Bảng LI Tinli hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 20 ỉ 6.

1.32 uức tính gánh nặng bệnh lao - 2016

1.33 Sổ 1trọng1.34 (nghìn

lệ (trên1.36 100.000

13(8,4-18)

1.39 14 19)

3-151)

1.42 133 (1 09-159)

(3.4-5,1)

1.45 4.4 5.4)

1.48 Tỳ lệ kháng da thuốc trong bệnh nhàn mới

(%)

1.49 4.1 (2.6-5,5)1.50 Fỷ lệ klìáng đa thuốc trong BN điều trị lại

(%)

1.51 26(25-27)

1.56.* Nguồn: Updated country profile Vietnam 2017

1.58

1.59 Hình Lì Lao phoi Ị10Ị

1.2.1, Nguyên nhân và CO' ché bệnh sinh cũa lao phổi

1.60 Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thề bị nhiễm lao, lao phổi

chiếm khoảng 80% Là nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt lao phổi AFB (•+).

1.61 Nguyên nhãn gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người

{Mycobacterium Tuberculosis Honùnis), có the do vi khuẩn lao- bò {Mycobacterium Bovis), vi khuẩn lao không điền hình {Mycobacterium Atipyques).

1.62 Lao phổi hay bắt đầu tir vùng dinh phổi và vùng dưới đòn Có 2 cơ chếdược giãi thích , thử nhất là vùng này có nhi cu oxy so với các vùng phải khác và docấu trúc về giãi phẫu hệ mạch máu ở đây, làm dòng máu chày chậm hơn so với cácvùng khác, vi vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh

1.63 Đường lây lan chù yếu cùa lao phổi là qua dường hô hấp Ngoài radường ticu hóa cùng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và niêmmạc nhưng hiếm gặp hơn [11]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

1.64 ì 2.2.1 Quà trình viêm do nhiễm vi khuẩn lao

1.65 Sử dụng mỏ hình thò Dr Arthur Dannenberg đà mô tà sinh bệnh họcbệnh lao một cách chi tiết Tổn thương lao có 5 giai doạn: Thiel Lập, cộng sinh,hoại tử dạng bà đậu sớm, hóa lỏng và hình thành hang Ờ giai đoạn 1, trực khuẩnlao thường bị thực bào hay bị ức chế bời đại thực bào phế nang tại chỗ dã trưởngthảnh Nếu trực khuẩn không bị tiêu diệt, chúng phát triền và thậm trí phá hủy cácđại thực bào Giai đoạn 2, trực khuẩn phát triền rất nhanh trong các đại thực bào phếnang bị bất hoạt và không trưởng thành Giai đoạn này trực khuẩn tàng lên gấpnhiều lần nhưng người bệnh không có biểu hiện ra bên ngoài tương xứng với tổnthương Giai đoạn 3, là giai đoạn hoại tử dạng bà đậu, số lượng trực khuẩn laokhông thay đổi bời vì sự phát triển của chúng bị ức chế bời đáp ứng mien dịch Giaiđoạn 4, là giai đoạn biểu hiện làm sàng rõ ràng Miền dịch qua trung gian te bàođóng vai trò quan trọng ở giai đoạn này Đáp ứng mien dịch quá mằn muộn giếtchết các đại thục bào chứa vi khuẩn lao, gây ra hoại tử trung tâm lan rộng dạng bàđậu Nếu như đáp ứng miền dịch qua trung gian te bào tốt, cơ thề sè huy dộng cácđại thực bào dã dược hoạt hóa den xung quanh phần hoại tử bã đậu tạo hàng rảo bão

vệ Giai đoạn 5 tổn thương bà đậu hóa lõng ờ trung tâm hình thành các hang lao,trực khuẩn tâng sinh thoát ra khỏi dại thực bào phế nang, tăng sinh số lượng rấtnhiều Ị11], [12].

1.2.2.2 Đại thực bào phế nang trong bệnh lao

1.66 Khi trực khuẩn lao đen phe nang, chúng bị thực bào bởi các dại thựcbào phe nang Mặc dù trực khuẩn lao bị tiêu diệt bời đại thực bào phế nang, nhưngchúng cùng có the giết chết đại thực bào bằng cách kích hoạt con dường chết te bàotheo chương trình Một thí nghiệm trên lợn guinea bị nhiễm lao phổi, ở 12 ngày saunhiễm trùng, đại thực bào phe nang (ti lộ 1/10.000) chửa nhiều trực khuẩn lao cókích tlnrớc khác nhau Điều này chi ra vi khuẩn lao có the nhân lên trong the thựcbào của dại thực bào phe nang Chúng ta vẫn còn chưa biết tại sao đại thực bào phếnang thực bào trực khuẩn lao nhưng không the giết chết được chúng [13], [14]

1.2.3 Phân loại lao phổi

1.67 Theo Hiệp hội lao quốc tẻ và chương trình chống lao quốc gia

1.68 <* Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao

1.69 Lao phổỉ AFB(+)ỉ

1.70 Có ít nhất 1 mầu đởm hoặc dịch phe quân, dịch dạ dày có kết quà soitrực tiếp AEB(-t-) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuần bời Chương trìnhchống lao Quốc gia

1.71 Lao phổi AFB(-)' Khi cỏ ít nhất 2 mầu đờm AFB(-), người bệnh cần

dược thực hiện quy trình chần đoán lao phối AEB(-)

1.73 điều kiện sau: 1) Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đởm, dịch phế quản, dịch

dạ dày bàng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỳ thuật mới như XpcrtMTB/RIE 2)Được thầy thuốc chưycn khoa chẩn đoán và chi định một phác đồ diều trị lao dầy

đù dựa trên (j) lâm sàng, (ii) bất thường nghi lao trcn Xquang phổi và (iii) thêm 1trong 2 ticu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổrộng

1.74 ❖ Dựa vào tiền sử dùng thuốc

- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng thuốc laodưới 1 tháng

- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và dược xác định khỏi bệnh Naymắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+)

- Bệnh nhân lao diều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẩn còn dương tính từ thángthứ 5 cùa công thức điều trị

- Bệnh nhân diều trị sau bò diều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng trongquá trình diều trị Sau dỏ quay lại điều trị với AFB(+)

- Bệnh nhân lao mọn tính: vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùngcông thức tái trị có giám sát chặt chê việc dùng thuốc

- Lao phổi ở tic cm

- Lao phổi ở người già

- Phe quân phe viêm lao

- Viêm phổi bà đậu

- u lao: Các tác già Nga chia u lao thành 3 loại: loại nhỏ (đường kính < 2cm),loại trung bình (2-4cm), loại lớn (> 4cm), cùng ít gặp có nhiều u lao ở phổi[3]

1.78 Phân loại -của Lopo dc carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thề:

- Lao thâm nhiễm, Lao nốt, Lao kê, Lao xơ

1.79 Các tác giã trong nước đà vận dụng và dưa ra cách phân loại như sau[11]: + Tồn thương nhỏ, tổn thương vừa, tổn thương rộng

1.80 Có nhiều phương pháp dể chẩn đoán lao phổi: Lâm sàng, Xquang, xétnghiệm vi sinh (Soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao, MG1T, PCR,

GcnXpcrtMTB/RlF), phân ứng da nội bì với Tuberculosis, chẩn đoán mô bệnh học[15].

1.3.1 Triện chíhtg lâm sàng hênh lao phơi.

1.3.1.1 Triệu chửng cơ nâng.

- Ho: Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh

hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi

nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm khi đờni có mùithối Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thảnh, dờm khạc ra lổn nhổn hìnhđồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu

- Ho ra máu: Ho ra máu cũng là một triệu chứng cùa lao phổi nói riêng, bệnh

phổi nói chung (ung thư phổi, giàn phe quân, áp xe phổi ) Tùy theo từngnước, từng thời kỳ cỏ độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do laoxây ra nhiều hay ít

- Dau ngực: Người bệnh thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương úng

với vùng tổn thương phổi tiến triển, đau giâm khi bệnh nhân ngồi yen, đautâng khi hít vào, khi ho [16]

- Khỏ thở: Khỏ thở xây ra muộn phân ánh tồn thương phổi lan rộng hoặc do

biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi dolao, tâm phe mạn nặng [ 12]

1.3.1.2 Triệu chửng toàn thân.

1.81 Thường cỏ hội chửng nhiễm trùng độc mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài,thường về chiều, ra mồ hôi đèm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngũ, sút càn Tuy nhicn cáctriệu chứng này không dặc hiệu vì nó cỏn gặp trong nhiều bệnh khác

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể.

- Có the bị biển dạng, co kéo lồng ngực

- Rung thanh’ Thường là giâm hoặc mất vùng phổi bị tổn thương, có khi lại

tăng do nhu mô phổi bị đông đặc Nói chung ít giá trị

- Gò đục rộng: Ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tồ chức xung quanh

đông đặc, gò ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi

- Nghe phổi: Ran ẩm thường gập, ran nổ ít gặp Ran rít, ran ngáy là các ran phe

quản the hiện có triệu chứng phế quàn tham gia, thở khò khè do phế quàn bịchèn cp hoặc tắc hẹp phe quàn Nhiều ran phối hợp với nhau thành tiếng rítthường kèm theo tiếng thổi hang

1.82 1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh.

1.3.2.1 Xquang chần đoán bệnh lao plìồi.

1.83 Đặc diem tổn thưong trên Xquang gợi ý lao phổi 117J Vị trí: Tổn thương lao thường gặp ờ vùng cao cùa phổi

- Thuỳ trên và phân thuỳ dinh thuỳ dưới cùa hai phổi: Các phân thuỳ 1, 2, 3, 6.Mức độ nặng có thề lan ra hết một phối hoặc cà hai ben phổi

- Neu 2 bên, có the thấy đổi xứng hai bên hoặc đổi xứng ngang hoặc đối xứngchéo

1.84 Hình ảnh tổn tliuong

1.85 +Nổt: Là một bỏng mờ có kích thước nhỏ, 2mm < dường kinh nốt nhỏ

< ỉ Omni, Đậm độ cúa nốt rất thay đổi Tập họp cùa các nốt gọi là dám thâm nhiễm.1.86.“phế quản hơi”, không đầy hoậc co keo các tổ chức lân cận, cỏ thể mờ theo định khu: Thủy / phàn thùy hoặc mờ rãi râc.+ Thâm nliiễm: Là đám mờ dồng đều có dặc diem: Có hình 1.87 + Hang- Là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục,

đường kinh > 0,5cm KT da dạng: Trung binh từ 2 - 4cm, 4cm < hang lớn < 6cm,hang khổng lồ > 6cm, Thành hang có dộ dày > 2mm

1.88 4- Dài xơ inờ: Là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1 mm,

thường tạo giống “hình lưới" hoặc hình “vân đá"

1.89 4- Nốt vôi hoả: Lả những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp

ở những trường họp lao ổn định hoặc lao cù

1.90 4- Bóng mờ (u ỉao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ dồng đều, bờ rõ,

có thề đon độc hoặc phối hợp

1.91 4- Bông mờ già định là hạch: Thưởng gặp trong lao sơ nhiêm

1.92 4- Hình ảnh tràn dịch màng phổi

1.93 4- Hình ỏnh tràn khi màng phổi: Có hình dãi sáng dọc theo màng phổi

ở bên bị tràn khí, Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn cùa màng phổi tạng[18]

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tinh (CLVT).

1.94 Dặc điểm tổn thương trên CLVT ngực gợi ý lao phổi [19]

1.95 4- u lao: Có hình tròn hay bầu dục, bờ rỏ hoặc không rò, kích thước từ

1 - 4cm và rất hay kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiêm) nhu mô xung quanh, còngọi là các tổn thương vệ tinh

1.96 4- Hang lao: Có bở mỏng hoặc hơi dày với bở trong của hang nhẵnđều, hiếm thấy hình ảnh mức dịch - hơi trong hang Quanh hang thường có các tổnthương dông đặc nhu mô, những thay dổi dọng xơ phổi và hình giãn phe quàn cục

bộ, dày màng phổi Từ hang lao tổn thương có thề lan theo đường phổ quàn có hìnhảnh phế quản phế vicm lao

1.97 4- Lao kê: Là thể lan tràn theo đường máu, trên phim chụp CLVT lànhững nốt rất nhỏ dưới dạng tổn thương kõ

1.98 4- Hạch lao: Thường kèm theo các tổn thương nhu mô, hạch hay cóhoại tử không ngấm thuốc ở trung tâm, theo thời gian hay thấy hình ảnh vôi hóahạch lao [18]

1.99 + Trên hỉnh ảnh CLVT cho thấy rõ: Tràn dịch màng phổi, tràn khímàng phổi, tổn thưomg thâm nhiễm nhu mô Neu trên X quang thường quy khôngrò

1.3.2.3 Soi tươi bằng kỉnh hiển vi.

mới có thề phát hiện được [23] Nhìn chung, độ nhạy của soi đờm so với nuôi cấy làkhoảng 60%, độ nhạy thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào tiến triền của bệnh tại thờiđiểm lầy bệnh phẩm [24] Bệnh nhân lao nhicm H1V có tỷ lệ đờm dương tính thấphơn

1.3.2.4 Xét nghiệm mint ngoại vi.

giâm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây vicm ức chế sựtạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân dâp ứng với diều trị[20]

tinh máu lắng thường lăng trcn 75% Có mối liên quan giừa máu lảng và nồng độhuyết sắc tổ, tốc độ máu lắng giảm nồng độ huyết sắc tố tăng phân ánh tình trạngđiều trị cỏ hiệu quả Đa số lao phổi có máu lẳng cao (trcn 82%, 60,1%)

tiến triền 8 - 40% lao phổi bạch cầu tăng nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng vừaphải Ngược lại, lao kê có khi bạch cầu trên 20.000 cỏ khi giảm, diện tích cùa tổnthương liên quan den số lượng bạch cầu [21], [22]

1.104.ỉ.3.2.5 Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường rắn.

1.105.thưởng là môi trường Lowenstein Jensen Nuôi cấy làm tăng dộ nhạy với chằn đoán AFB, với khá nâng phát hiện 10'vi khuần/ml, mất thời gian 4-6 tuần [30] Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường nuôi cấy rắn,

1.106.ì 3.2.6 Phàn ứng Mantoux.

nhưng chi có vai trò trợ giúp trong trường họp nghi ngờ bệnh lao

bắn nhiều mũi qua da, dán trên da, bôi trơn da, trong dó phương pháp tiêm trong dacùa Mantoux là phương pháp định lượng duy nhất và là test tổt nhất hiện nay

vào trong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm dường kinh.Đọc kết quà sau 72h.Ncu phân ứng dương tinh sè thầy một vùng mẩn dỏ và một cụccứng ở da Đo dường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đò xungquanh không quan trọng Phân ứng dương tính khi dường kính cục phân ứng >10mm, âm tính < 5mm, không có ý nghĩa từ 5 - 9mm [23], [24]

1.110 1.3.2.7 Các xét nglìiệm vi sinh.

1.111 1.3.2.7.1 xỏt nghiệm đờm tìm AFB.

1.112 Chần đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng đegiâm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, song soi dởm trực tiếp chi dương tính khi trong Imldởm phài có ít nhất 5000 vi khuần vì vậy kết quà chi đạt dược khoảng 45% bệnhnhàn lao và khoáng 65% bệnh nhân lao phổi, ờ Ethiopia chi đạt 6%, Bangladesh là35%, Zimbabuc là 26% [6J, [25].

vi

1.130.trường

1.133.1.3.2.7.2 Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein - Jensen

định đặc diem của Mycobactcri gây bệnh, là môi trường đặc vi khuẩn lao mọc từ

2-3 tuần, khuẩn lạc của vi khuẩn lao mọc chậm, sặc sờ màu vàng nhạt, mủn, nhờ nuôicấy mà phân biệt được với Mycobactcri không điển hình mọc nhanh hon, khuẩn lạcnhằn, màu đỏ gạch

tính trong đởm và lao kháng thuốc, độ nhụy kỳ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp,theo các nghiên cứu thì Se khoáng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợpdương tính già do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnh phẩm[26]

1.136.ỉ.3.2.7.3 Kỹ thuật nuôi cầy nhanh (Bactec, MGIT).

a Nguycn lý cùa phương pháp:

1.137.và thãi CO2 Người ta sử dụng bộ phận nhận câm có phát quang đe có thể nhận biết dược CO2 do trực khuẩn lao thài ra môi trường (chuyển môi trưởng từ màu xanh lục sang màu vàng) Người ta sử dụng môi trưởng lỏng Middlebrook 7H9 có biến đổi dựng trong ổng thuỷ tinh dáy tròn làm môi trưởng nuôi cấy trực khuẩn lao MGIT (Mycobacteria- Growth- Indicator- tube) Khí oxy hoà tan trong canh cấy ảnh hưởng đến sự phát quang của chất huỳnh quang nằm ở đáy ống MG1T Sau khi ống MG1T dược cho them OADC (Oleic acid, Albumin, Dextrose,Catalase) de giúp sự tâng sinh cùa vi khuẩn Mycobacteria và PANTA (Polymyxin B, Amphotericin B, Nalidixic acid, Trimethoprim, Azlocillin) để giảm sự phát triển của vi khuẩn khác Quá trình sinh trưởng cùa vi khuẩn Mycobacteria sõ tiêu thụ oxy và thài CO2, do dó tạo diều kiện cho chất huỳnh quang phát nm, máy se tự dộng đo mức phát quang nhờ vào bộ cảm biến [27] Vi khuân lao trong quá trình phát triển sõ sử dụng oxy

nguyên lý đo độ phát quang của ống nghiệm có chứa các kháng sinh rồi so sánh với

độ phát quang cùa ổng kiểm soát đe xác định độ nhạy câm cùa trực khuẩn lao đốivới các loại kháng sinh.

tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, mô ,những mầu phầm da Tất cả cácmầu bệnh phẩm khác trừ máu.Đổi với mầu máu có the dùng mòi trưởng Myco/ FLytic

vào ống MGIT đà dược chuẩn bị ống MG1T sè dược dưa vào máy tự động quá trìnhnuôi cấy, mầu dương tính hay âm tính se dược thông báo nhờ các loại tín hiệu đènhoặc âm thanh

b ưu điểm cùa phương pháp:

- Cho kết quà chinh xác

- Kết quà dương tính chi khi vi khuẩn còn sổng

- Cho kết quà ngay cả khi có ít vi khuẩn so với soi kính

- Làm dược kháng sinh dồ

- Thời gian nuôi cấy ngấn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4-8 tuần)

- Kỹ thuật đơn giàn

c Nhược diem của kỹ thuật nuôi cầy bàng MGIT

- Kct quả chưa phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh (27], [28]

ì.3.2.4 Kỳ thuật PCR.

cần xác định trong một chuồi các chu kỳ tồng họp lặp Lại gồm 3 giai đoạn của phánứng: Biến tính, lai ghcp, tổng họp với sự trợ giúp cùa men ADN Polymerase chịunhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và Ccác Dcoxynuclcotidetriphosphat (DNTP) Kỳ thuật PCR có thể nhân lèn tới triệu lần ìnột mảnh ADN mả

ta muốn phát hiện như gcn Gro E dối với trực khuẩn lao, thời gian cho kết quảnhanh từ 24-48 giờ nhưng không làm được kháng sinh đồ [29]

AFB âm tính và lao ngoài phổi, có the tim thấy vi khuẩn lao trong 24-48 giờ Độnhạy và độ đặc hiệu cao hom so vởi soi kính và nuôi cấy [30].

còn sống hay đà chết Rất dề dương tính già khi bị nhiễm lại các sản phẩm PCR nếukhông tuân thủ chặt các quy trình kỳ thuật Có the âm tính giả do sản phẩm saukhuyếch đại có nhiều chất ức chế phân ứng Trong nhiều thập niên qua kỷ thuậtPCR được coi như ticu chuẩn vàng de chần đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nướcthì chi coi xét nghiệm này như một lieu chuẩn tham khảo [31 ]

1.3.2.5 Cảc phương pháp chẩn đoản khác.

1.145.a Nội soi phe quàn

quân ngày càng dược mở rộng Trong chần đoán lao phổi, nội soi phế quân dượcứng dụng trong các trường họp sau:

- Trưởng hợp không có chẩn đoán xác định: đôi khi không chần đoán dược dodấu hiệu lầm sàng không điển hình, hỉnh ảnh XQ — phổi không dặc hiệu.1.147.kem theo Hình ảnh nội soi: Thông thưởng qua nội soi không thấy có tổn thương đặc biệt trong lòng phế quàn, loại trừ quản Tổn thương lao nội phế quàn có the thấy viêm loci nicm mạc phế quân có giã mạc trắng, chảy mâu và phù nề, đôi khi có thể thấy Lao phổi đà được chấn đoản, nghi ngờ cỏ thêm nấm phổi

và phù ne do quá trình viêm lâu ngày gây ra

- Rửa phe quàn phế nang là kỹ thuật dược thực hiện ở tằt cả các bệnh nhân laophổi có soi phe quân, để lấy dịch tìm AFB và làm kháng sinh dồ

- Sinh thiết phe quân nếu thấy tồn thương nội phe quản

- Sinh thiết thành phe quàn nếu không thấy tổn thương trong lòng phếquàn Kỳthuật này có hiệu quà chẩn đoán cao đặc biệt ở những bệnh nhàn có hộichứng thùy giừa do lao

- Chọc hút cựa khí phe quân bằng kim nhỏ nểu có hạch trung thất [3]

1.150.b Xct nghiệm mô học:

1.151 Kỳ thuật sinh thiết xuycn thành phế quân (STXTPQ) với mục đích làchần doán mô bệnh, dặc biệt cỏ giá trị trong u lao và lao tàn mạn, nghiên cứu cùaChawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quàn đã chần đoán môbệnh học cho 9/30 trường hợp Kỳ thuật sinh thiết mảng phổi có giá trị các trườnghợp tràn dịch mảng phổi do lao [32]

1.152 Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điền hình (ởgiữa là chất hoại từ bà đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, te bàokhổng lồ Langhans) [32], [15]

1.3.2.6 Xét nghiệm Gene Xpert và Xpert MTB/RIF

1.153 Gần dây hơn, hệ thống xét nghiệm Xpert MTB / RIF đà tạo ra hiệu quảđáng kể trong kiểm soá t bệnh lao và lao kháng thuốc Các bộ dò Xpert cho genrpoB cùa vi khuẩn lao, mã hóa phần lòn các yếu tố kháng rifampicin Vói điều này,xét nghiệm có the dồng thời xác định sự hiện diện cùa vi khuẩn lao cùng như mức

độ vi khuẩn lao kháng rifampin Kháng vói rifampin là một chi báo mạnh về tínhkháng dồng thời isoniazid và do dó có khả năng kháng da thuốc điều trị lao (MDR).Xpert đã dược nghiên cứu trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhicn đa trung tâm lớn với

độ nhạy trong mẫu dòm 89% và độ dặc hiệu lả 99% [33]

của các xct nghiệm này cho thấy mức độ không đồng nhất, điều này cỏ the đượcgiài thích là do các nghiên cứu sử dụng các giá trị ngưởng khác nhau, các chất mồikhác nhau, các quy trình thu thập và chuẩn bị mẫu khác nhau Tuy nhiên, ngay cảkhi các yếu tố này dã kiềm soát thi độ nhạy cùa phương pháp này vần thay dổi lớn

Xpert giảm xuống còn 67% Khâ năng phát hiện nhanh các bệnh nhân đởm âm tínhvới lao dần đến việc bắt đẩu diều trị nhanh hơn, giâm từ 56 ngày xuống còn 5 ngày.Xpert còn có vai trò trong việc giảm thời gian khống chế bệnh lao ờ các bệnh nhânnhập viện Phân ứng chéo dương tính với mycobacteria không lao chi có 0,6%

trưởng hợp Cùng như với các chần đoán khác, dộ nhạy cứa Xpert thấp hơn ở nhữngbệnh nhân lao dồng nhiễm HIV, với độ nhạy khoáng 80% Một diều dâng chú là xétnghiệm này có the phát hiện tới 61% trường hợp mà các phương pháp chần đoánthông thường bò sót [34],

khuẩn lao kháng rifampin so với nuôi cấy chuẩn và xét nghiệm nhạy câm thuốc(DST) dựa trên phán tích gộp bao gồm các nghiên cứu trên môi trường nuôi cấychất rắn và chất lỏng làm chuằn Hiện nay, các ngưởng phát hiện kháng rifampin dàdược điều chinh trong một sổ phần mềm đà nâng cấp nen những sai sổ về độ nhạy

và độ dặc hiệu chi là rất nhỏ Phát hiện khảng rifampin giâm từ 106 ngày (bằng thừnghiệm độ nhạy thuốc truyền thống) xuống còn 1 ngày [40] Hơn nữa, mặc dùXpert có thể xác định vi khuẩn lao kháng rifampin, đánh giá bệnh lao MDR, nhưngXpert cùng có hạn chế trong việc không có khả nâng kiểm tra dộ nhạy của vi khuẩnlao với thuốc, bao gồm cà INH Một hạn chế khác là GencXpert phát hiện ADN cùa

vi khuẩn lao không sống nên không nên dùng đề theo dôi diều trị [35]

1.157.•' • M VIỀ Ĩ |" TR Ũ Ơ KO M' MGC Y HÀ NCtl

năm 2011, WHO đà xác nhận đây là xét nghiệm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao, do

dó, xét nghiệm này được ứng dụng nhanh chóng trong các chương trình kiềm soátbệnh lao trên toàn cầu Tuy nhiên, đánh giá tác động của Xpert đối với thành côngcủa chương trinh phòng chống lao tổng the dà không cho kết quà dồng nhất Hainghiên cứu ngầu nhiên gần đây cho thấy, Xpert có độ nhạy tốt hơn và thời gian bằtđầu điều trị lao nhanh hơn nhưng không có ảnh hưởng den tần suất bệnh hoặc ti lệ

tử vong trong 6 tháng Các tác già suy đoán rằng một phần có the là do số lượng lớncác bệnh nhàn dờm âm tinh với lao vần được diều trị bệnh lao Vỉ vậy, lợi ích từviệc lãng phát hiện trường hợp bị lao bằng xct nghiệm Xpert bị suy giâm bời sốlượng lớn bệnh nhân đờm âm tính với vi khuẩn lao đang được diều trị Một lý dotiềm ẩn khác là có tâc động chinh vào ti lệ tử vong có thế là việc xác định kháng

rifampin, và những nghiên cứu này có rất ít bệnh nhàn lao kháng thuốc [29].

Trong DNA vi khuẩn lao, gcn rpoB cỏ kích thước 3519 bp, mà hóa cho tiểu phần [ỉcùa RNA polymerase Đột biến kháng RMP thường xày ra trên đoạn gcn rpoB, dậcbiệt là ở doạn nằm trung tàm của gcn dài 81 bp được giới hạn từ bộ ba 507 den 533(vùng “nóng” - “hot-spot region”) Đột biến ở các vị trí khác nhau cỏ mức đô khángthuốc khác nhau Đột biến tại vị trí bộ ba thử 516, 526, 531, cho kết quà đe khángvới RMP cao; đột biển ở bộ ba 510, 515 và 512 kháng RMP ở mức độ thấp hơn.45% các chủng có các đột biến mất ờ codon 531 (S531) trong khi 35% các chúngkháng thuốc có sự thay dồi codon 526 (H526) dần den thay the acid amin [25]

là do các đột biến trẽn vùng gcn ngắn 81 bp này của rpoB, còn 5 - 10% dột biếnkháng RMP khác dược xác định ở đoạn tận N hoặc ờ vùng II cùa gcn rpoB, hoặcliên quan tới có che kháng thuốc khác Xác định kháng RMP băng phương pluipsinh hợc phân tứ qua phải hiện đột biến gen rpoB có độ tin cậy cao hơn xác định dộtbiền trên gcn katG gãy kháng INH hoặc các thuốc khác Ngoài ra trên 85% đột biếntrên rpoB kèm theo kháng INH trong klii dó chi có 15% dột biến trên gcn katG dànđến kháng dồng thời INH và RMP Chinh vì lý đo đó mà phát hiện dột biến gcnrpoB được sư dụng trong kỳ thuật Gcnc Xpert nhằm phát hiện vi khuân lao M.tuberculosis vả như một chi thị sớm phát hiện lao da kháng thuốc (36]

k»Ị»k ««•■«

1.167 1.2 (A) Trình tự nucleotide ở vùng có tằn suát dột hiền cao trên gen rpoH

1.168.(H) Quá trình gắn các dằn dò với các DNA dich và sự phát quang 1371

1.169.phàn mỉm nàng cấp GI G2 G3 và G4 Mồi phiên bán là sự điều chình ve giá trị ngưởng chu kỳ nhàn bán để làm ăng độ nhạy và độ đặc hiệu Xpert MTB trong kha năng phát hiên kháng RMP Từ năm 2013 toán bộ hệ thống sinh phẩm sứ dụng cho chân đoán là thổ hệ G4 Tuy vậy Xpert MTB/R1F vẫn có mội sổ hạn chê vẻ mặt kỹ thuật như giá trị dự báo dương tinh cùa kết qué xác định kháng RMP phụ thuộc váo tý lệ kháng thuốc cùa nhóm bệnh nhàn được xét nghiệm, hiện tượng dương tinh giá liên quan tới các dột bién mới xuắt hiện ở mức chưa bicu hiên thánh các kiều hình kháng thuốc, cùng như các ván dê liên quan den triền khai kỹ thuật như yêu càu vè nguồn nước, nguồn điện ốn định vả chuân máy hàng nám [35] Cho đến nay Xpert dà được phát triền qua 4 phiên bán

kích thích gây ho san khi khí dung nước muối ưu trương bằng máy khí dung sicu

âm quá trình gây khạc đờm dược bằng máy khí dung sicu âm thực hiện ở phỏngricng biệt, thoáng khí, dưới sự giám sát chặt chè của nhân viên y te Lấy dởm tácdộng bằng khí dung nước muối ưu trương được thực hiện và báo cáo lần đầu vàonăm 1960 [38)

giới để chấn đoán các nhiễm trùng hô hấp như: Lao phổi, viêm phổi doPneumocystis carinii trên bệnh nhân mắc hội chửng suy giảm miền dịch mắc phải(HlV/AlDS) và ứng dụng dể nghiên cứu tính chất vicm đường thở ở bệnh nhânhen phế quàn, COPD và một số bệnh phổi mô kè

Bộ Y TỐ ban hành năm 2014 có quy trình khí dung nước muối ưu trương nhưng sửdụng máy khi dung khí nén nên ltrợng dịch tru trương đưa vào phổi ít (5 đến 10ml

so với 30 den 50ml nếu sử dụng máy khí dung siêu âm), hạt khi dung kích thướclớn hơn và không dồng dều dần đen hiệu quà khỏ lấy dược bệnh phẩm và chấtlượng bệnh phẩm không cao Với máy khí dung sicu ám, hạt khí dung sè vào đượcphe quàn tận - phế nang với số lượng đù lớn vì vậy chất lượng và số lượng bệnhphẩm thu dược sè cao hơn Tại Việt Nam kỳ thuật khí dung muối ưu trương bằngmáy khí dung siêu âm còn ít được áp dụng Gần dày có nhiều nghiên cứu dược thựchiện nhằm xác định lợi ích của phương pháp lấy đởm này trong chẩn đoán lao phổi[38] Morse (2008) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân, 81% (113/140) nhiễm HIV,50,4%(57/l 13) trong số dó không khạc dược dởm tự nhiên phãi lấy đởm tác động,

tỷ lệ xét nghiệm nuôi cấy đởm dương tính ở nhóm lấy đờm tác động là 84%(48/57)

1.173 Kỳ thuật Gcnc Xpert được triển khai tại Việt Nam từ năm 2011(35],thông qua các dự án TB Care, TB RICH, WHO, thực hiện tại Bệnh viện chuyênkhoa Lao bệnh phổi, các trung tâm phòng khám quàn lý ngoại trú bệnh nhàn H1V,các bệnh viện Bạch Mai Ngoài các nghiên cứu đánh giá triền khai trong khuôn khổ

dự án, một sổ nghiên cửu ban đầu đánh giá về giá trị cùa kỳ thuật Xpert MTB trênnhiều đối tượng khác nhau; Người nghi lao, người nhiễm H1V, trè em, trên cácbệnh phẩm khác nhau: Đởm, dịch soi phe quản, dịch dạ dầy đả dược thực hiện[40], [41] Tại Bệnh viện Bạch Mai, trong dự án của WHO, sử dụng Xpert MTBtrên dối tượng nghi lao, kết quã đà thực hiện tron 2241 người nghi lao phát hiện 253bệnh nhàn có vi khuẩn lao không kháng RMP (11%), 15 bệnh nhân có vi khuẩn lao

và kháng RMP (0.67%) và 15 bệnh nhân có vi khuẩn lao nhưng không xác địnhdược kháng RMP [42] Báo cáo chương trình chống lao năm 2015, hiện tại trên cãnước có 19 hệ thống Xpert MTB đang vận hành thành thục, với tổng số xét nghiệmdược thực hiện từ tháng 6/2012- 12/2014 là 22.752 xct nghiệm Trong số các xétnghiệm dà triền khai 17.308(76%) cho đối tượng nghi MDR, 3753(16,5%) chongười nhiễm HIV nghi lao và 1.635 cho trê em nghi lao Sau 3 năm triển khai.10.831(49,3%) trường hợp bệnh lao dà được phát hiện trong dó có 2.554 trườnghợp mắc lao 26 đa kháng (24%) thu dung diều trị 2.131 bệnh nhàn đạt 97% chi tiêuquỳ Toàn cầu nãm 2015 [43]

GcncXpcrt MTB/R1F trong dòm ỏ' bệnh nhân nghi lao

1.174.ĩ.6, ỉ Các lighten cún trong nước

Xpert MTB có vi khuẩn lao dương tính chiếm 31,6%, vi khuẩn lao cỏ kháng RMP

là 4.5% trong số vi khuẩn lao kháng RMP: Tái phát phác dồ 2 chiêm 42,9%,

1.176.các thể tái phát phác đồ 1, thất bại phác đồ 2, lao/HIV AFB (+), lao AFB(-)

đều gặp ít dưới 14,3% [41] Mai Thanh Tú (2013) nghicn cứu 98 bệnh nhân nghilao phổi điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai được nội soi phế quànlấy dịch rửa phe quàn phe nang làm xét nghiệm Gene Xpert cho thấy: 24 bệnh nhân

cỏ kết quà Xpert MTB dương tính chiếm 24,5%» độ nhạy cùa xét nghiệm XpertMTB là Se 77,4%, dộ đặc hiệu Sp 100%, giá trị dự doán dương tỉnh 100%, giá trị

dự đoán âm tính 91% Nhùng trường hợp bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn lao dươngtính, độ nhạy của Gene Xpert Se 92,9%, dộ dặc hiệu sp 85,1% [40] Lưu Bội Khanh(2013) sảng lọc 43.212 người trường thành tại 53 khóm, ấp tại Cà Mau Trong dó có36.502 (85%) người đồng ý tham gia phỏng vấn và 19.644 (46% tổng dân số và54% nhửng người đồng ý tham gia phỏng vấn) dà khạc đàm đũ tiêu chuẩn lảm xétnghiệm Xpert Có 155 người có kct quả dương tính với vi khuẩn lao bằng XpertMTB (ti lệ ước tính 425/100.000 (95%CI: 420-430) [44]

1.177.ì.6.2 Một sổ nghiên cứu ngoài nước

1.178.vực Nam Phi, Peru, Án Độ, Philippin, Uganda, so sánh Xpert MTB với soi trực tiếp, nuôi cấy Kết quà Xpert MTB/RIF phát với phát hiện 67,1% (699/1041) soi kính Những trường hợp soi trực liếp âm tính, nuôi cấy dương tính, độ nhạy cùa Xpert MTB đạt 76,9% (296/385), độ đặc hiệu 99,0% (2846/2876) Độ nhạy phát hiện kháng RMP là 94,4% (236/250) độ dặc hiệu 98,3% (796/810) [36] Mavenyengwa (2017) đánh giá 1842 bệnh phẩm ở những bệnh nhân có triệu chứng lao phổi, Xpert MTB dương tính 32,20%(594/1842), trong số dó 24,05%(443/1842) soi trực tiếp AFB(+) [45] Nghiên cứu gộp từ 24 nghiên cứu (33 trung tâm với 7247 người tham gia) cho kết quà với bệnh phẩm soi trực tiếp âm tinh nhtmg nuôi cấy Bochmc (2011) nghiên cửu tiến cửu 6648 bệnh nhân khu

khoảng từ 86%- 100% [34] Theron (2014) đánh giá Xpert MTB ờ nhùng nơi có tỳ lệ H1V cao, nhóm đổi tượng nghi lao tại Nam phi, sử dụng nuôi cấy de phát hiện M.tuberculosis và phát hiện Những trường hợp soi âm tính, nuôi cấy dương tính có độ nhạy giâm độ nhạy (p=0,09) và giám dáng ke giả trị dự đoán âm tính Lawn (2011) nghiên cửu gộp từ 5 nghiền cứu trcn bệnh nhân nhiem H1V soi trực tiếp âm - nuôi cấy dương, độ nhạy Xpert MTB trung binh Se 61%-72%, dộ đậc hiệu Sp 43%-93%, ờ nhỏm nhiễm đặc hiệu Sp 91%- 100% [47] Nghiên cứu tổng họp về giá trị Xpert MTB từ 9 nghiên cứu, độ nhạy ở nhóm 11IV âm tính thay đổi từ 56%-100% và nhóm HIV dương tính từ 0-100% Độ nhạy chung nhóm H1V âm tính là 86% (95% C1 76-92%), nhóm HIV dương

âm tính là 99% (95% CI 98-100%), với nhóm HIV dương tính là 98% (95% C1 96-99%), khi diều chinh theo phần trăm sổ ca bệnh khác biệt giữa nhóm H1V dương tinh và âm tinh chủ ycu do sự khác biệt VC tình trạng mầu đởm [25].

1.180.Chương 21.181.ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN cứu

Mai, Dống Đa Hà Nội

2019

2.3.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn dối tượng nghiên cứu

- Tất cà những bệnh nhân nghi ngờ lao phổi >16 tuổi được điều Irị nội trú có chi định làm xét nghiệm GcnXpcrt

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghicn cửu

- Bệnh nhân đong ý làm các kỳ thuật gây khạc đởm và không có chống chi định với kỷ thuật gây khạc đờm bàng khi dưng nước muối uu trương

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không dồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhàn có tiền sử bị lao phổi

2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghi lao

1.184.a Dựa vào làm sàng

- Toàn thân: sốt nhẹ VC chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mòi, gầy sút cân

- Cơ năng: I1O, khạc dờm, ho ra máu, đau ngực, khó thờ

phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ ).

1.186.b Dựa vào cận lâm sàng

- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cà những người có triệu chứng nghi laophải được xét nghiệm đởm plìát hiện lao phổi

- Xct nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quà sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độđặc hiệu cao Các trưởng hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biếttinh trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng1

- Nuôi cấy tim vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường dặc cho kết quâ dương tínhsau 3-4 tuần Nuôi cẩy trong môi trường lỏng (MG1T - BACTEC) cho kết quàdương tính sau 2 tuần Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tinhnên dược khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện

- Xquang phổi thưởng quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển

là thâm nhiêm, nốt, hang, có thẻ thấy hình ảnh co kúo ở 1/2 trên của phế trường,

có the 1 bên hoặc 2 bên [3]

2.4.1 Thiết kề nghiên cứu:

2.4.2 Cữ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.

1.188 Nghiên cứu này chúng tôi lựa phương pháp chọn mẫu chù đích toàn bộ,tất cà bệnh nhản phù hợp với ticu chuẩn lựa chọn và không cỏ tiều chuẩn loại trử trongthời gian kháo sát được chọn vào nghiên cứu

- Thời gian từ kin xuất hiện triệu chứng cho đến khi đi khám.

2.4.3.2 Đặc điểm /âm sàng, cận /âm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi tại trang tám hô hấp bệnh viện bạch mai.

- Triệu chửng toàn thân

1.192 4- Gầy sút, kém ăn, mệt mòi

- Nuôi cấy MGIT

- Xct nghiệm Xpert MTB/RIF

- Chẩn đoán xác định lao phổi

> Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:

1.206 + Có bằng chứng về sự có mặt cùa vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâmsàng như đờm, dịch phe quàn, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác

1.207 + Khi cỏ các triệu chứng làm sàng, cận làm sàng nhưng không xác địnhđược vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vần có thề xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâmsàng cận lâm sàng cùa thầy thuốc dược dào tạo chuyên khoa lao quyết định

> Phân loại chần đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trục tiếp tìm AFB

1.208.quán, dịch dạ dãy có két quả soi trực tiep AFB (+) tại các phòng xét nghiệm dược kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia + Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mầu đờm hoặc dịch phe

1.209 + Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đởm AFB (-), người bệnh cầnđược thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) Người bệnh được chẩn đoảnlao phổi AFB(-) cần thoà màn 1 trong 2 điều kiện sau:

■ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đởm, dịch phe quàn, dịch dạ dày băngphương pháp nuôi cấy hoặc các kỷ thuật mới như Xpert MTB/RIF

■ Được thầy thuốc chuyên khoa chần đoán và chi định một phác đồ điều trị laođầy dũ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và(3) them 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: H1V(+) hoặc không đáp ứng với điều trịkháng sinh phổ rộng

2.4.3.3 Kẻt quà xét nghiệm GenXpert trong đờm sau khi khi dung NaCỈ 5% ờ bệnh nhân nghĩ lao phổi tại trung tâm hô hẩp bệnh viện bạch mai.

- Tính toán các giá trị triệu chứng trong nhóm nghiên cửu: Độ nhậy (Se), dộđặc hiệu (Sp), trị số dự đoán dương tính (PPV), trị sổ dự đoán âm tinh (NPV)

- Dương tinh thật: Khi Xpert MTB/RJF (+), AFB đởm (+) hoặc nuôi cấy (+)hoặc có mô bệnh học là lao hoặc các triệu chửng làm sàng và có tồn thương

nghi lao tiến triển trên XQ.

- Dương tính giã: Khi Xpert MTB/RIF (+) , xct nghiệm vi sinh về lao âm tính,

mô bệnh học không phải lao, điều trị khỏi không dùng thuốc lao

- Âm tính thật: Khi Xpert MTB/RIF (-), xét nghiệm vi sinh về lao âm tinh, môbệnh học không phải lao, diều trị khỏi không dùng thuốc lao

- Âm tính già: Khi Xpert MTB/RIF (-), AFB dờm (+) hoặc nuôi cấy (+) hoặc

có mô bệnh học là lao hoặc các triệu chứng lâm sàng và có tổn thương nghilao tiến triển trên XQ

2.4.4 Các bước tiến hành

a Bệnh nhân hồi cứu

1.223 Tử danh sách bệnh nhân nghi lao dà dược lấy đởm bằng phương phápkhi dung siêu âm và dược làm các xét nghiêm GeneXpcrt, AFB soi tươi, nuôi cấyBactcc, PCR dởm sau khi dung, (dựa trên khai thác thông tin về lâm sàng, xctnghiệm có trong bệnh án) Bệnh nhân dược chọn vào nghicn cứu SC dược lien hànhthu thập sổ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục) từ hồ sơ bệnh án

b Bệnh nhân tiền cừu

1.224 Tất cà các bệnh nhân khi vào viện được chẩn đoán theo dỏi nghi laophổi đều dược học viên thảm khám lâm sàng, lảm các xét nghiệm theo mầu bệnh án

và nội dung nghiên cửu theo một mẫu thống nhất

- Hỏi bệnh

- Khám lâm sàng: triệu chửng toàn chân, thực the

- Các xét nghiệm thường quy

- Xét nghiệm AFB đờm, PCR-MTB, nuôi cẩy MGIT, xét nghiệm GcncXpcrt,sinh thiết phế quàn nếu có tổn thương

1.225 + Soi trực tiếp tìm AFB Làm ở khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai

- Các xct nghiệm PCR-MTB, nuôi cấy MG1T, dược thực hiện tại khoa Vi sinh

- Bệnh viện Phổi Trung Ương

1.226 + Xét nghiệm GcncXpcrt thực hiện tại khoa Vi sinh - Bệnh viện PhổiTrung Ương

2.4.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu nghiên cứu ơ Phương pháp thu thập sổ liệu nghiên cừu

- Phòng vấn bệnh nhân, khám lâm sàng và hồi cứu lại bệnh án

- Ghi nhận các đánh giá kết quả vào phiếu thu thập số liệu (phụ lục) h Công cụ

thu thập sổ liệu

- Phiếu thu thập số liệu (phụ lục)

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Các thiết bị dùng cho kích thích ho khạc đởm bằng khí dung nước muối ưutrương

- Hệ thống Xpert MTB/RIF

2.4.6 Qui trình kỹ thuật gây khạc đờĩti bằng khi (lung nước muối ưu trương

sừ (lụng máy khi dung siêu âm

2.4.6.1 Chì (lịnh và chổng chi định

đoán nhưng không khạc đởm được, hoặc khạc đờm tự nhicn 2 lẩn xét nghiệm tìmAFB âm tinh

* Chổng chi dinh

bù Chống chi định tương dối (thận trọng):

(rổi loạn nhịp tim, đau thắt ngực) Rối loạn đông máu, ho ra máu chưa rõ nguyênnhân, tràn khí màng phổi, huyết khối dộng mạch phổi, gày xương sườn hoặc chấnthương ngực khác Có phẫu thuật mẳt gần dây, người bệnh không thể làm theohướng dẫn

2.4.6.2 Quy trình thực hiện kỳ thuật GeneXpert

Xpert MTB/RIF chi áp đụng với bệnh phẩm đờm Các loại bệnh phẩm khác có thể

áp dụng trong nghiên cửu đánh giá

nhầy mủ, không được lần cảc dị vật (máu, mãnh vụn thức ăn, đất, )

- Máy t ính diều khiển phần mềm

- Máy in (không bắt buộc)

SC dược chiết tácli và có hệ thống tự kiềm định chất lượng quá trinh chiết tách

❖ Nhân gien (khuếch dại gien)

là yếu tố quan trọng lạo nên dộ nhậy đặc biệt của kỷ thuật

❖ Xác dịnh gìen

rifampicin sê dược phát hiện và đánh giá dựa trên việc sữ dụng 5 primer đặc hiệu và

5 probe phân tứ duy nhất để nhận biết sự hiện diện cùa vi khuân lao và tính khángrifampicin cùa nó

hiện dột biến cao nhất và đâm bão xác định chắc chán vùng thưởng xuyên xãy radột biến chứa Slbp Mầu dò huỳnh quang chứa trinh tự có the cặp đòi với AND cuachung hoang dại Chi cần một mẫu dò khòng bắt cặp là dấu hiệu có dột biến khángRif

rifampicin cùa vi khuân lao

ìTGrCGMGTTÍÌACCCACAAOCữCCGACTGĨ 1

(dồi chửng của quá trinh xư lý mẫu) có thành phần là báo từ cùa vi khuân Bacillus

ạlobig.ii SPC nhăm đám bão quá trình xử lý mẫu trong Cartridge Một dối chứng

khác là PCC (Đối chứng kiêm tra mầu dò) xác định các chất đà dược hydral hoá.tuýp PCR trong Cartridge đầy mầu dò toàn vẹn vã thuốc nhuộm ồn dinh 1 lai đốichứng náy sỏ làm tàng độ tin cậy cũa kết qua

gày khạc đởm

1.250 - Kiêm tra chất lượng mầu dòm: Mầu dờm có chất lượng tốt phai

lã Dởm dặc khạc sâu từ trong phôi

• Neu là nước bọt phâi yêu cầu bệnh nhân lấy lại đởm

• De inảu dờm tại nơi mảl (lốt nhất đề trong ngàn mát cua lu lạnh)

• Tránh nhiệt độ caơ vã ánh năng mặt trời

(lốt nhất lả ngay trong ngày)

- Dô dung dịch xư lý (dung dịch này nằm trong bộ test dược chuẩn bị san) vào mẫu dờm theo ty lệ 2:1 dề làm loăng đởm và diệt vi khuân

- Lăc hỏn dịch và đe trong 5 phút

- Dùng Pipet lấy 2ml hồn dịch dưa vào hộp xct nghiệm (cartridge)

- Scan mà số (Code) trên cartridge vào máy

- Đặt cartridge vào máy (lỗ hống liinh vợt phía cạnh), từ đày các bước tiếp theo

sê hoàn toàn tự động theo quy trình vận hành của máy

độ DNA sõ hiền thị ờ câc mức: Cao trung binh, thấp và rất thấp

1.259 Rif Resistance DETECTED: Phát hiện dược dột biến trên generpoB, các giá trị đều nằm ngưởng định trước cùa Kit Cỏ vi khuẩn lao và khángRifampicin.

1.260 Rif Resistance NOT DETECTED: Không phát hiện thấy đột biến trên gene rpoB Có vi khuân lao và nhạy càm với Rifampicin.

quá thấp và không xác định được kháng rifampicin

khuân lao

1.263

1.264.Hình 2.3 Quy trình thực hiện kỹ thuật Xpert MTB/RÍP

2.4.6.3 Chuãn hị hênh nhãn, càc hước liền hành

can thict phái thực hiện thu thuật, các tác dụng phụ người bệnh có the gập (ho khômiệng, lức ngực, buồn nôn và làng tiết nước bọt khó thơ thơ rít) Người bệnh phai

vộ sinh rông miệng (đánh răng, súc miệng ) trước khi thực hiện khí dung

1.266.Trong khi khí dung người bệnh hít sâu hạt khi dung qua dường miệng, nết 5 phút khi dung người bệnh phái hít sâu sau dó găng sức ho và khạc dờm vào lợ dà chuẩn bị.Hưởng dẫn cách thở và ho trong quá trình khi dung:

KÍI Ihrtc c*c '•>»’> «ÀCbàag u>>

Dùng plpcl cho 2n>l hAii xàubộptcM *au

1 rộn các phân cử DV \ vút chút phán ÚTiy