Nghiên cứu về chẩn đoán và thái độ xử trí rau bong non tại bệnh viện phụ sản trung ương từ ngày 01 01 2004 đến 31 12 2010

- Từ cung: Từ cung bị xung huyết, bị chày máu trong lớp cơ tạo thành nhùng màng nhồi máu, bầm tím, mức dộ lan rộng của những vùng nhồi máu tuỳ thuộc vàodiện bánh rau bị bong và mức dộ ch

V*: V -*i 4*,:

TRUÔNG DẠI IIỌC Y HÀ NỘI

rò" £1=.

NGUYỄN THỊ MINH HUỆ

NGHIÊN CỨU VẾ CHẨN ĐOÁN VÀ THÁI ĐỘ xử TRÍ

RAU BONG NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

-ÍM Qỉ ugc V Hl

tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ Sàn Trung ương

- Đàng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Vinh

Đã tạo mọi diều kiện thuận lợi giúp dở tôi trong quá trình học tập, nghiêncửu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Vói lòng kính trọng và bict on sâu sắc, em xin chân thành cảm on:

- TS Đặng Thị Minh Nguyệt - người thầy dà luôn tận tình chỉ bào, truyềndạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu cho em trong quá trình học tập, dồngthời trực tiếp hướng dẫn dể em hoàn thảnh luận văn và có được kết quà nhưngày hôm nay

- PGS.TS Ngô Văn Tài, PGS.TS Phạm Bá Nha, TS Lê Hoàng, TS CungThị Thu Thủy, TS Lê Thiện Thái - là những người Thầy trong Hội dồngchắm luận vãn tốt nghiệp dã dỏng góp nhiều ý kiến quý báu để em hoànthành luận văn

Em xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo, Cán bộ Bộ môn Phụ sànTrường Đại học Y Hà Nội dã giúp dờ em rất nhiều trong quá trinh học tập

Cuối cùng tôi xin bây tỏ lòng biết ơn sâu sác đen Gia dinh, Bạn bè đà dành

sự quan tâm, châm sóc, dộng viên tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội ngày 10 tháng 10 năm 2011

BS Nguyễn Thị Minh Huệ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cửu cùa riêng tôi Các số liệuđược sử dụng trong luận vân này là trung thực và chưa từng dược công bổ trongbất kì một công trình não khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoantrên

Hà Nội thảng 10 năm 2011

Nguyền Thị Minh Huệ

BVPSTW Bệnh viện Phụ sân Trung ươngVBVBM và TSS Viện bào vệ bà mẹ và irè sơ sinh

.’Ạí i>: V ai c

ĐẶT VÁN ĐÈ 1

Chuông 1: TỎNG QƯAN 3

1.1 GIẢI PHẲU VÈ RAU THAI 3

1.2 GIẢI PHĂU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON 3

1.2.1 Đại thề 3

1.2.2 Vi thể 4

1.3 SINH LÝ CÙA RAU THAI 4

1.3.1 Sự trao đổi chất khí 5

1.3.2 Sự trao dổi các chất bổ dưởng 5

1.3.3 Vai trò bào vệ 6

1.3.4 Vai trò nội tiết 6

1.4 SINH LÝ BỆNH CÙA RAU BONG NON 7

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TÓI THAI PHỤ 8

1.5.1 Ảnh hưởng trước và trong khi chuyền dạ 8

1.5.2 Ảnh hưởng sau khi dẻ 8

1.6 ÁNH HƯỜNG CỦA RAU BONG NON TÓI THAI VÀ so SINH 9

1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TỎ NGUY Cơ 10

1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén 10

1.7.2 Sổ lần mang thai cùa mẹ 11

1.7.3 Thiếu hụt dinh dưỡng 11

1.7.4 Thuốc lá 11

1.7.5 Rượu 12

1.7.6 Cocaine 12

1.7.7 Rau bong non do chấn thương 12

1.7.8 Rau bong non do thầy thuốc 13

1.7.9 Các yếu tố khác 13

í.8 CÁC DÂU HIỆU VÀ TRIỆU CHỬNG LÂM SÀNG 13

1.9 CHÂN ĐOÁN RAU BONG NON 14

1.9.1 Lâm sàng 14

1.9.2 Cận iâm sàng 15

1.10 HỆ THÔNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON 17

1.10.1 Phân loại rau bong non ở Việt Nam 17

1.10.2 Phâ n loại rau bong non cùa thế giới 18 1.11 XỬ

TXT •,’ÍX Cự > -4 -41:

1.13 NHÙNG NGHIÊN cửu VÈ RAU BONG NON 23

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PliƯONG PHẤP NGHIÊN CƯU 24

2.1 ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN cửu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cửu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 24

2.2.1 Phưcmg pháp nghiên cứu 24

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Kỳ thuật thu thập sổ liệu 25

2.2.4 Biến sổ nghiên cứu: 25

2.2.5 Phàn tích sổ liệu 30

2.2.6 Đạo dức trong nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CƯU 32

3.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA NHỔM NGHIÊN cửu 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Nghề nghiệp 33

3.1.3 Điạ điểm 33

3.1.4 Tỷ lệ RBN trên tồng sổ đỏ 34

3.2 ĐẶC ĐI ÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 35

3.3 THÁI Độ XỬ TRÍ VÀ BIẾN CHỨNG 45

Chưưng4: BÀN LUẬN 53

4.1 MỘT SÓ ĐẶC ĐIÉM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỬU: 53

4.1.1 Phân tích tỳ lệ rau bong non trong 7 năm 53

4.1.2 Tỷ lệ phàn loại thề bệnh RBN so với các tác giá khác tại BVPSTW.55 4.1.3 về độ tuồi và lần sinh của sân phụ: 56

4.1.4 về lần mang thai 56

4.1.5 về nghề nghiệp 57

4.1.6 về địa dư nghiên cứu: biều dồ 3 4 57

4.2 ĐẶC ĐIẾM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 57

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 57

4.2.2 Triệu chửng CLS: theo bàng 3.4 64

TXT •,’ÍX Cự > -4 -41:

4.3.2 Lý do phẫu thuật 69

4.3.3 Can thiệp cầm máu 69

4.3.2 Biến chứng 71

KÉT LUẬN 75

KIÉN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM K1IÀO

PHỤ LỤC

Bâng 2.1 Phàn loại tâng huyết áp theo JNC VI 26

Bàng 2.2 Phân loại tâng huyết áp theo JNC VII 26

Bàng 2.3 Phân loại TSG 27

Bàng 2.4 Các xét nghiệm cận làm sàng 27

Bàng 2.5 ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương 28

Bâng 2.6 Chi sổ Apgar 30

Bâng 3.1 Tỷ lệ rau bong non theo từng nũm trên tồng số đè, trên tồng sổ Tiền sàn giật 34

Bàng 3.2 Triệu chứng cơ năng 35

Bâng 3.3 Triệu chứng thực thề 36

Bàng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng 37

Bâng 3.5 Bệnh nhân rau bong non và các Enzym cùa gan 38

Bàng 3.6 Bệnh nhân rau bong non và chức năng thận 39

Bàng 3.7 Tỷ lệ giữa các triệu chứng làm sàng và các thềrau bong non 40

Bâng 3.8 Phân bổ các thể RBN và mức độ lãng huyết áp 41

Báng 3.9 Phàn bố các thề RBN và khối lượng máu tụ sau rau, sau khi mổ 43

Bảng 3.10 Phân bố các thể RBN vã cách dê 45

Bàng 3.11 Một sổ chi định mồ lấy thai trong rau bong non 46

Bâng 3.12 Các phương pháp cầm máu khi ìnổ 46

Bâng 3.13 Phân bố các thể RBN và truyền mổu khi mổ 47

Bàng 3.14 Phàn bố các thề RBN và khối lưựng máu truyền khimổ 47

Bàng 3.15 Phân bố các thề RBN và thời điểm truyền máu khimổ 48

Bàng 3.16 Phân bổ các thề RBN vã các biến chứng của mẹ 48

Bảng 3.17 Phân bổ câc thề RBN và suy các tạng cùa bệnh nhân RBN trước mổ 49 Bảng 3.18 Phàn bổ chi số Apgar theo thể bệnh 50

Bàng 3.19 Phân bố các thể RBN và tình trạng thai trước mổ 51

Bàng 3.20 Tỉnh trạng trê sau mồ 52

DANH MỤC BIÊU ĐÒ

TXT •,’íx cự -u Mỉ:

Biểu dồ 3.2 Phàn bổ bệnh nhân số lằn sinh 32

Biểu dồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghè nghiệp 33

Biểu dồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 33

Biểu đồ 3.5 Thể bệnh 35

Biểu dồ 3.6 Tỷ lệ tiền sàn giật trong tổng sổ bệnh nhân rau bong non 37

Biểu dồ 3.7 Phân bổ các thể RBN và dấu hiệu tiền sân giật 41

Biểu dồ 3.8 Phân bổ các thề RBN và mức dộ thiếu máu 42

Biểu dồ 3.9 Phân bố các thề RBN và mức độ tồn thương từ cung 44

Bicu dồ 3.10 Sự phân bố tuổi thai và rau bong non 51

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

ĐẶT VÁN ĐẺ

Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ờ thân và dáy từcung) nhưng bị bong trước khi sổ thai (7], Rau bong non là một tai biến của thaisân, do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dằn làm bongbánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cắt dứt trao dổi giữa mọ và thai Bệnhxây ra dột ngột diễn biến nhanh tiến triền từ nhẹ den nặng, gây nhiều biến cốnguy hiểm cho mẹ và thai

Các tác giâ nhận thay rau bong non thường xây ra vào 3 tháng cuối thời kỳthai nghén hoặc khi chuyển dạ [9],[29],[56] Nhưng cũng có thể xây ra ở bất kỳtuổi thai nào sau 20 tuần [3], [29],[56]

RBN có tỳ lệ rất thấp so với tổng sổ sàn phụ vào de trong năm Tỷ lệ khácnhau tuỳ theo quần the vả dịa giới nghiên cứu Theo Phan Trường Duyệt và ĐinhThể Mỹ vào khoảng 0,38% dến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối của thainghén [8], tại Dức (1990) tỷ lệ 1,4% [44] Theo Hladky, Yankowitz J, Hansen \

VF - Mỹ, tỳ lệ là I%-2% [37] Một sổ nghiên cứu từ 1990-1999 tại VBVBM vàTSS nay dổi ten thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16] Tỳ lệ này khácnhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các the lâm sàng, mức dộ láchrời cùa bánh rau với thành từ cung và các biến chứng

Chẩn doản rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thề trung bình

và thể nặng chẩn đoán dề hơn nhưng khi chần doán ờ thề trung bình và thề nặngthì các biển chứng lại khó lường Còn với thể ẩn phần lớn dược chẩn doán nhởhồi cứu do có cục máu sau rau Tuy nhiên nếu chần doán sớm dược từ các thềbệnh cùa rau bong non sõ hạn chế dược rất nhiều biến chứng cho mọ và thai.Nhưng người ta cũng nhận thấy rằng có sự không tương xứng giừa triệu chứnglâm sàng với mức dộ giải phẫu bệnh Trên lâm sàng cỏ thề là bệnh cảnh nhẹnhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại

Hậu quà do rau bong non gây ra là làm tăng tỷ lộ đẻ non, tỷ l-ệ biển chứng

và tử vong mẹ cao Tre dỏ ra thường yểu, nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ lệ tứ vongrất cao có thể là 100% với the nặng Theo nghiên cứu cùa tác già Hoàng ĐinhThào tại BVPSTW năm 1955 - 1961 từ vong mẹ là 15,07%, tử vong sơ sinh là69,7% [ 17]

Hiện nay tiên lượng cho rau bong non dà dược cài thiện nhiều nhờ cỏnhùng tiến bộ về y học, tuy nhiên vần còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy cơ

tử vong cao, cho cà mẹ và con Chính vi vậy chúng tôi thực hiện đề tài về raubong non với các mục tiêu sau:

1 Mô tủ dặc điểm ì âm sàng, cận lâm sàng của RBN tại BVPSTW, từ 01/01/2004 dền 31/12/2010.

2 Nhận xét thái độ xử tri và biển chứng cùa RBN.

TONG QUAN

1.1 GIẢ! PHẴƯ VÈ RAU THAI

Binh thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vảo mặt trong buồng tứcung Đường kính trung binh 15 cm Chồ dày nhất ờ giừa 2-3 cm Chỗ mỏng nhất ởxung quanh dầy khoảng 0,5 cm (10] Chiều dầy của bảnh rau có lien quan vớỉ chứcnâng của bánh rau, chiều dày tỉíng dần theo tuồi thai Thai 15 tuần cỏ bánh rau dotrên siêu âm dày 2,2±0,3 em, thai 37 tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6 em, có trườnghợp đạt tối da là 4,5 em Sau 37 tuần chiều dày cùa bánh rau không tăng lên mà có

xu hướng hơi giảm (5], [16] Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối thi nhằn, dượcbao phủ bời nội sàn mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sàn mạc thấy cácnhánh dộng mạch rốn và tình mạch rốn Mặt dổi diện bám vào từ cung Khi bánh rau

sổ ra ngoài mật này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi,các múi cách nhau bời các rành nhò Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặt trướchoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới doạn dưới tử cung.Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non

1.2 GIẢI PHẢƯ BỆNH LÝ CÙA RAU BONG NON

1.2.1 Đại the

- Cỗ cục ntáiỉ sau rau: Khi bánh rau bị bong một phẩn gây chày máu và hình

Ihành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức dộ rau bong vàmức độ cháy máu, cục máu thầm mầu chắc và dính

- Bánh rau: Mặt ngoại sân mạc cùa bánh rau lõm xuống tương dương với khối

máu tụ

- Từ cung: Từ cung bị xung huyết, bị chày máu trong lớp cơ tạo thành nhùng

màng nhồi máu, bầm tím, mức dộ lan rộng của những vùng nhồi máu tuỳ thuộc vàodiện bánh rau bị bong và mức dộ chảy máu Trong thề nặng thành từ cung bị tímbầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng co bóp

- Buồng trứng vù các lọng khác: Có thể bị chày máu, nhồi máu nhất là trong

Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vở ra tạo thành câc vùng máu tụ

và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ờ nhùng tĩnh mạch nhỏhơn ờ vùng sau bánh rau Trường hợp rau bong non thề nặng các sợi cơ ngập trongmáu và huyết thanh, cơ lữ cung và các mạch máu nhò bị xé rách, có nhiều ổ nhồihuyết [ 1 ]

1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI

Theo (Buckley và Kulb) rau thai phât triền ờ vị trí mà túi phôi bám vào lớpmàng rụng của buồng từ cung [30] VỊ trí bám của rau thai như vậy binh thường là ờdây cùa thân tử cung, cách xa cồ tử cung Túi phôi sè phát triển ra xung quanh tạothành những giải te bào hình sợi, gọi là nhung mao đệm Những nhung mao dệtn này

mở vào các khoảng gian lông, chứa dầy máu cúa mẹ do các dộng mạch xoắn của rauthai cung cấp (còn gọi là các dộng mạch rau)

Đồng thời nhùng tế bào cùa màng nuôi cùng phát triền ra ngoài thành nhữngthừng dể liên kết màng nuôi với màng rụng Những tể bào cùa màng nuôi này đàmbão cho rau phát triển được ở trong từ cung Quá trinh trao dổi giữa mẹ và phôi thaixây ra chính là qua những lớp tế bào của màng nuôi che phù những lông màng dệmnói trên [53] Do dó rau thai là cơ quan chù chốt đổi với sự phát triển của phôi thai.Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt dộng như một hệ thống các cơ quanhoàn chinh Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội

- Duy tri hàng rào miền dịch.

Khả năng trao dổi các chất giữa mẹ và thai tốt hay xẩu tuỳ thuộc vào cấu trúc

và tinh trạng của các gai rau

Cơ chẻ trao đổi gồm nhiều cách:

- Khuếch tán dơn giàn: dựa vào sự khác biệt về nồng dộ cùa chất trao dồi cótrọng lượng phân từ < 600

- Khuếch tản gia lãng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca”*, cr, cơ chếnày tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Vận chuyển chù dộng cần thiết nhiều năng lượng

- Hiện tượng thực bào

Nhờ nhiều cơ chế, sự trao dổi qua rau có nhiều chất xày ra liên tục giừa hai hệthong tuần hoàn của mẹ và cùa con Lưu lượng tuần hoàn cùa máu mẹ là600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút

1.3.1 Sự trao đổi chất khí

Xây ra theo cơ chế khuếch tân dơn giàn, tuỳ theo áp suất cua các chất khí hoàtan trong máu mẹ và thai Oxy có nồng dộ cao trong máu mẹ sè sang máu thai.Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng Khi cacbonic từ máuthai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế

1.3.2 Sự trào đỗi các chất bồ dưỡng

- Nước và các chất diện giài qua rau nhờ cơ che thầm thấu Rau còn dự trừ sắt

và canxi , nhất là vào cuối thời kì thai nghén

- Protein phân giải thành các chất axil amin đề qua gai rau rồi lại tổng hợp

- Các kháng thể qua rau tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi.

- Các thuốc có trọng lượng phân từ dưới 600 dcu qua rau dẻ, ngược lại cácchất có trọng lượng phân lử trên 1000 sỗ khỏ qua rau thai

1.3.4 Vai trò nội tiết

Những honnon cùa bánh rau trân vào cơ the người mẹ làm cho người mẹ dảpứng vớỉ tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:

+ Các hormon loại peptid

- hCG (human chorionic gonadotopin) dược tiết ra từ dơn bào nuôi Sự tiếthCG bắt dầu từ khi trứng làm tổ, tãng tối da vào tuần thứ 8 rồi giàm nhanh đến mức

ổn định và kéo dài đến khi dê

- hPL (human placccntal lactogen) dược tiết ra từ tế bào nuôi, tạo thuận lợicho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sừa, biến dường glucid, lipid vàprotid lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần thử 36

+ Các hormon steroid:

Gồm có 3 loại: estrogen, progestcron, các steroid khác

- Estrogen: Gồm estradiol, estriol và cstron sổ lượng estrogen tiết ra phàn ánhhoạt dộng của rau thai tăng cao theo tuổi thai, để đánh giá sức khỏe thai nhi trong tửcung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu mẹ

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON

Trong trường hợp rau bong non người ta cho răng rau thai bị bong ra là donhũng thay dổi thoái hoá ờ các dộng mạch xoản cung cấp cho các khoang gian lòng

lừ dó nuôi dường rau thai Khi những thay dôi thoái hoá xây ra thì các mạch máu cóthể bị vờ dần tới chày máu vì lừ cung lúc dó bị giãn và không thề co lụi dũ mức dekhóp kin các mạch máu bị vỡ Máu chày ra lừ các mạch máu sC hình thành một cụcmáu dông sau bánh rau với áp lực này bánh rau càng ngày càng bị tách rời rộng hơnkhỏi thành tử cung

Nếu rau bị tách rời khỏi thành lử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách rời màng

ối khôi lớp màng rụng thi chày máu qua ủm dạo sổ xuất hiện rõ rệt |42| Còn nếuchây máu chi xây ra ở vùng trung tâm của bánh rau thì máu chảy ra khôi các mạch

sê bị giừ lọi ờ trong khoảng giừa bánh rau và lớp màng rụng và áp suất tăng lèn làmcho máu thấm qua mủng ổi vào trong túi màng ổi Chinh áp suất do chây máu túnglên là nguyên nhân gây tăng trương lực từ cung, tăng nhạy câm dau và tăng tính dề

bị kích thích cùa tữ cung

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

Cục máu dông hình thành đồng thời với hiện tượng cháy máu, vì mô tế bào cùamàng rụng chứa nhiều Troboplastỉn [29] Cục máu dông sê dẫn tới tụ máu dướimàng dệm và máu tụ này lại giãi phóng một lưọng lớn thromboplastin vào dòng máutuần hoàn của mọ và chính vì thế có khả năng dẩn tới tai biến dông máu nội mạchrải rác ở thai phụ Một số tác già cho rằng có sự gia lãng hiện lượng này ờ nhữngngười có đột biến yểu tố V [39], [54]

1.5 ẢNH HƯỜNG CỦA RAU BONG NON TỞI THA! PHỤ

1.5.1 Ánh litrò*ng trirớc và trong khi chuyển dạ

Biến chứng hay gặp nhất cùa rau bong non là mẹ bị chày máu Gilbert vàHarmon [38] dà nhận xét rằng tử vong xảy ra ở sản phụ trong dưới 1% số trườnghợp rau bong non là do xuất huyết Tỷ lệ lừ vong thấp như vậy chù yếu là nhờ cóliệu pháp truyền máu thay thố luôn sằn sàng Vì chày mâu với khối lượng lớn, nên

mẹ có nguy cơ cao bị choáng do giảm thể tích tuần hoàn, phụ thuộc vào cả lượngmáu mất lần tai biến dông máu nội mạch rải rác [41] Đông máu nội mạch rãi rácthường xuất hiện ở những trường hợp rau bong non nặng và ẩn

Nếu chây máu xảy ra nặng thì thai phụ còn bị suy thận nặng Thận rất nhạycảm với lình trạng thiếu cấp máu do choáng giảm thề lích tuần hoàn Bài lie! cùa mẹ

sẽ giâm xuống < 30ml mỗi giờ, chứng tò thận bị suy Trong trường hợp chày máu ẩnthì lử cung còn bị giãn tới quá mức giới hạn Chày máu xảy ra trong thời kỳ thainghén còn gây ra tình trạng lo âu năng nề cho bệnh nhân, vì thường thì bệnh nhân sợ

o*v.x

-W -ÍM CỊỈ HCC V Hk

hãi những điều mình không biết Gia dinh bệnh nhân cũng lo sợ cho tính mạng cùa

mẹ và thai nhi Cho nên cần giài thích cho gia dinh cùa họ biết về tình trạng của mẹ

và thai dể họ bớt lo âu, sợ hãi

1.5.2 Ảnh hường sau khi dè

Tuỳ theo lượng máu dà bị mất mà mẹ có the bị thiếu máu từ mức dộ

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

irung bình đến mức độ nặng Cùng do mất máu gây ra giâm the tích tuần hoàn vàdần tới suy thận hoặc tồn thương thận Tỳ lệ bị chày máu sau dẻ ở những trưởng hợprau bong non cao gấp dôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW năm 1992-

1996 là 65,5% [9] Tác già Buclcy và Kulb cho hay nểu lại thêm cỏ bệnh rối loạndông máu, thì tỷ lộ này có the cao lên gấp 8 lần 124) Chây mâu sau đẻ thường vầndáp ứng tốt với oxytoxin và sân phẩm cung cấp yếu tổ dông máu, do dó tỷ lệ cắt từcung không phải là toàn bộ Chày máu sau đè có thể xây ra khi các mô của tử cung

bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ nông của tử cung Nguyễn Thị Ngọc Khanh tạiBVPSTW đà dưa ra những con số sau dây: 43,6% ở mức độ nhẹ, 27,3% tổn thươngnặng, 14,5% tổn thương lan sang dây chằng rộng [9] Điều này xây ra trong trưởnghợp từ cung trong thể bệnh Couvclairc, còn gọi là phong huyết từ cung rau (hoặcngập máu tử cung-rau) Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển dạ,nhưng tai bĩến này ảnh hưởng tới cà thời kỳ hồi phục sau đỏ Từ cung có thể sờ thấyrăn, nhưng vản không co hồi dù mức để cầm máu Neu không kiểm soát dược chàymáu bằng thuốc, cỏ thề phải cắt tử cung dể cứu sân phụ Một số biến chứng khác sau

đỏ cùa tai biến rau bong non là hội chứng urc huyết, rối loạn dông máu sau khi sinh

và nhiễm khuẩn vì các mạch máu không dược bịt kín ở vị trí rau bám cù [52] Cácmạch máu bị hờ này chính là cửa ngỏ cho nhiễm khuẩn và do dó sàn phụ phải dượchuấn luyện châm sóc vệ sinh vùng tầng sinh môn và kỳ thuật rửa tay sạch

1.6 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỎI THAI VÀ so SINH

Các hậu quả tới thai và tre sơ sinh lả do bánh rau bị tách rời khỏi thành lửcung, do giảm cấp máu ở tử cung, do giâm thể tích tuần hoàn ờ thai phụ, và do tăngtrương lực cơ tử cung Những nguyên nhân nảy làm cho quá trình trao dổi chất giữa

mẹ và thai (mối liên hệ từ cung-rau) bị giâm hoặc gián đoạn Khi một bệnh nhân bịchày máu nặng, thì cơ thể có sự tru ticn duy trì hoạt dộng của các cơ quan sống cònchú yểu của cơ the là não và tim Hiện tượng co mạch sỗ xảy ra ờ các tiều dộngmạch thận, gan, phổi, dường tiêu hoá, ờ các cơ, ở da và ở từ cung, từ câc cơ quannày máu dược phân phổi bù cho nào vả tim [29] Vì bị coi là một cơ quan không

de non, vả thai chết do đẽ non hoặc do suy thai nặng Hậu quá dối với thai không chiphụ thuộc vào diện tích bánh rau mà còn phụ thuộc vào vị trí bong rau, rau bong ờmép thưởng nhẹ hơn so với ờ trung tâm [48] Tại BVPSTW năm 1955-1961 tử vong

sơ sinh do RBN là 69,7% [20] Theo nghiên cứu cùa Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm1995-1999 tỷ lệ chết thai là 41,8% Thiếu máu ờ tre sơ sinh cùng có thề xày ra, trongtrường hợp này sơ sinh sẽ nhỏ so với tuổi thai và sè có ảnh hưởng nhất định dổi với

sự phát triển thằn kinh cùa tre [57]

1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TÓ NGUY co

Theo Ưzan, các yếu tổ nguy cơ chi tim thấy trong 50-70% các trường hợp.1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén

Các công trình nghiên cứu cùa Colau [64], Scott [57], cùng như các tác giàkhác [22], [61], [62] dà cho thấy tăng huyết áp thai nghén là yếu tổ nguy cơ hángđầu Tâng huyết áp chiếm 50% trường hợp rau bong non theo Sheehan và 45% theoPritchard (trích từ Co lau [64])

Trước đây người ta cho rằng rau bong non và sản giật là biến chứng cấp tinhcùa tảng huyết áp thai nghén, nhưng gần dây người ta nhận thấy rằng: diều trị lãnghuyết áp thai nghén cũng như biện pháp dự phòng sán khoa đã lâm biến mất hoàntoàn sân giật, nhưng không lãm giảm hoặc làm giảm rất ít tần số xuẩt hiện rau bongnon [ 1 J, (64J, có nghĩa là bên cạnh nguyên nhân tăng huyết áp còn tồn tại rất nhiềuyếu tố nguy cơ khác chưa dược biết rò trong rau bong non

Dù thế nào di nừa, mối liên quan giữa bệnh lý rau bong non vả tăng huyết áp là

-ÍM Qỉ ugc V Hl

diều tất yếu Abdclla nghiên cứu 256 trưởng hợp rau bong non thấy 71 trưởng hợp liên quan den lãng huyểt áp (trích Cunningham [33])

1.7.2 Sổ lần mang thai của mẹ

Các tác giã nhận thấy tỳ lệ tãng theo số lằn mang thai cùa sản phụ [9], Ị26].Theo Huang, ờ phụ nừ dè từ 6 lằn trờ lên nguy cơ rau bong non tăng gấp 15,6 lần so với người chưa dè lần nào hoặc mới đẻ một lần [34]

Ozumba cùng thấy dè nhiều lần làm tăng tỳ lệ xuất hiện rau bong non (36]

Tỷ lộ gặp 3,7% ở người có thai lần dầu, trong khi dỏ người dỏ 5 lần trở lên tỳ

lệ là 33,3%

1.7.3 Thiếu hụt dinh dưỡng

Naeyc [51] nhận thấy thiếu hụt dinh dường là yếu tố nguy cơ cùa rau bong non.Hibbard và cộng sự thấy xuất hiện thiểu hụt acid Folic dóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây rau bong non (trích từ Pritchard [55])

Các công trình nghiên cứu cùa Blumenfcld [30] thấy rau bong non xuất hiện ở các sản phụ có chế dộ dinh dường kem

1.7.4 Thuốc lá

Rất nhiều tác giã nghiên cửu ve mối quan hệ nhân quà giữa hút thuốc lá trong thời gian thai nghén và sự xuất hiện rau bong non [55] ,[31 ] [28], [25], [27]

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

Theo Colau [64], thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghen làm lãng đáng kểtần số xuất hiện rau bong non (tăng gẩp đôi nguy cơ) Ông cho rằng hút thuốc lá,hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là diem khởi dầu cùa hiện tượng bongrau

1.7.7 Rau bong non do chấn thu'0'ng

Cunningham và Nacye nhận thấy rằng thấy dây rau co kéo (nhất là khi dây raungắn) có thể gây ra hiện tượng bong rau [34]

Các tác giã quan sát thấy “rau bong non chẩn thương” do tai nạn xe cộ [59],[46], [58]

Sang chấn trực tiếp vào tử cung cùng có thể dần đến rau bong non [3], [8], [9],[60] Dôi khi rau bong sau chấn thương chi dược nhận thấy qua dấu hiệu suy thaidơn dộc, dột ngột cùng với dấu hiệu ra máu Nếu theo dõi nhịp tim thai thấy xuấthiện nhịp xoang biểu hiện tình trạng thiếu máu ở thai [59]

1.7.8 Rau bong non do thầy thuốc

Nhiều tác già đề cập den chấn thương do thực hiện các thú thuật sàn khoa cỏ

-W -ÍM Qỉ Hgc V Hl

thể gây rau bong non: thủ thuật ngoại xoay thai thô bạo [9], [46] [64]

Colau và Blumenfeld quan sát thấy rau bong non sau chọc buồng ối:

- Chọc dỏ buồng ổi là nguy cơ gây rau bong non nhất là khi bánh rau bám mộttrước (gây chày máu tổn thương bánh rau) [51 ], [64]

- Người ta cùng nhận thầy các trường hợp rau bong non do rút nước ối trong

da ối [63],[64] Lâm giâm dột ngột áp lực trong buồng từ cung

1.7.9 Các yếu tố khác

Ncss báo cáo một trường hợp rau bong non tái phát ở bệnh nhân có giảmFibrinogen máu bẩm sinh (trích từ Uzan [67]) Pritchard già thuyết ràng tinh trạngtăng dông máu và tăng Fibrinogen máu ở phụ nữ có quá trình thai nghén bìnhthường dỏng vai trò duy trì dính giữa bánh rau và thành tử cung, dồng thời kiểm soátnhừng chỗ bong rau nhò và làm vùng chày máu có thể xây ra khi mang thai [49].Các tác giã nhận thấy nhiễm trùng ối làm lãng nguy cơ rau bong non

Bùi Sỳ Hùng và Lê Điềm nhận thấy rau bong non xuất hiện ở những bệnh nhân

có tinh trạng nhiễm trùng [11], [4]

1.8 CÁC DẢƯ HIỆU VÀ TRIỆU CHỦNG LÂM SÀNG

Các dấu lìiệu và triệu chứng của rau bong non phụ thuộc vào diện tích bánh rau

bị bong và the bệnh [29] Triệu chứng kinh điển cũa rau bong non là sản phụ bị daubụng cấp tính (như dao dâm) kèm theo hoặc không kèm theo chảy máu qua dường

âm dạo Tuy nhiên, phải nhản mạnh rằng các dấu hiệu và triêụ chứng RBN có thểthay đồi, chi cỏ 50% số trường họp RBN bị dau bụng, Hoàng Đinh Thảo là 54,28%[20]

Neu RBN Ở the nhẹ till sân phụ chi có dau bụng khi chuyền dạ và có thể từcung bị tâng trương lực nhẹ Neu RBN thể trung bình thì triệu chứng đau bụng cỏthể tâng dần hoặc đột ngột Neu đau bụng tăng dần thì dó là dấu hiệu chảy máu ẩn.Trong 2/3 sổ trưởng hợp từ cung dề tăng trương lực và sàn phụ bị dau thát lưng [29]

Trong trường hợp RBN nhưng không có chây máu âm đạo, áp lực tử cungtăng, làm cho tử cung cứng (bụng cứng như gồ) Mức độ phụ thuộc vào lượng máuchày và bị giừ lại ờ phía sau bánh rau Theo dõi thấy dấu hiệu tảng trương lực cơ tửcung và cơn co tử cung bị thay dổi

Trong hội clìứng Couvelairc dó là một thể lâm sàng nặng cùa rau bong non,xuất hiện khi cỏ máu tụ trong khoảng giữa bánh rau và thành tử cung Bobak vàJenson, 1993 dã trình bày thề Couvclairc là do máu trân vào lớp cơ từ cung gây tổnhại cho mô cơ, gây tăng trương lực cơ, và ngăn cân cơ tử cung không giàn ra dtrợc ởgiừa các cơn co Từ cung sẻ có màu xanh nhọt, tím nhai và lốm dổm, dó là nhùng ổnhồi huyết do máu bị thoát khỏi mạch máu tràn vào trong khối cơ tử cung, gâychoáng cho sản phụ Điều trị RBN thể này thường phẫu thuật càng sớm càng tốt dểtránh các biển chứng cho mẹ và con

Bobak và Jenson còn nói: cần phải ghi nhớ là RBN có thể có hoặc không códấu hiệu chày máu dường âm dạo Gilbert [43], cho rằng có 80% trong tổng số RBN

có chày máu qua đường âm dạo và máu màu dỏ sầm Khi máu mất nhiều sè dẫn dếngiâm thể tích máu RBN thể trung binh và thể nặng sè làm suy thai, có thể thai sẽ bịchết trước khi chẩn đoán

1.9 CHẢN ĐOÁN RAU BONG NON

- Triệu chứng cơ năng'.

+ Dấu hiệu nhiễm độc: 60-70% bệnh nhàn có dấu hiệu “nhiễm dộc” như:protein niệu, phù, tăng huyết áp, hoặc dấu hiệu cơ năng của tiền sân giật Có khi

là 22,2% [12].

- Triệu chứng thực thể', trương lực tử cung tăng, từ cung gần như co cứng

liên tục, khoảng cách giữa các cơn co từ cung rất ngắn, trong thể nặng tử cung cocứng như gỗ

Sờ khó xác định các phần cùa thai

Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai, hoặc tim thai có thề mất trong thể nặng

và thề trung binh

Thăm âm đạo thấy ối căng, bấm ối thấy nước ối lãn máu

Dấu hiệu toàn thần dôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra qua âm dạo

1.9.2 Cận lâm sàng

Có thể thấy protein niệu rất cao

Với thể nặng do mát máu nhiều còn thấy sinh sợi huyết, huyết sác lố, hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit, đêu giâm, thời gian co cục máu đông tăng

Tnrởc đây đà có một số phương pháp cận lâm sàng để xác định hiện tượngbong rau như: chụp bánh rau trực tiếp, đánh giá nồng độ CA 125 trong huyết thanh

mẹ (66J Tuy nhiên nhửng phương pháp này đều rất hạn chế Siêu âm là một kỹthuật mới nhưng có tính tru việt hơn hẳn Một sổ trường hợp sicu âm có thề thấykhối máu tụ sau rau Khối máu tụ sau rau tạo hình ánh thưa âm hoặc không có âmvang ở phia đáy bánh rau Dựa vào khối lượng của máu tụ và diện rau chảy máu đểtiên lượng cho bệnh nhân [7]

Đẻ chan đoản rau bong non nhanh chính xác, xử tri kịp thời, hạn chề sự tiến

triển thành nặng nề cho thai phụ và thai nhi yêu cầu:

Phải nghĩ lới tai biến của rau bong non khi gặp thai phụ bồng nhiên đau bụng

dù phát hiện thấy hoặc không thấy cháy máu qua âm dạo nhất là trên bệnh nhân tiềnsân giật Chẩn doán phái dựa trcn cơ sở các biểu hiện triệu chứng, kết quả khámthực thề diều quan trọng phái đánh giá dược tình trạng thai phụ qua hỏi như: Bắtđầu đau từ lúc nào, dau nhiều hay ít, có ra máu âm dạo không Sau dó khám đảnhgiá trương lực cơ tứ cung, xem tử Cung có bị co cứng và bụng có chướng không.Xem âm dạo cỏ ra máu không?, lượng nhiều hay ít, tính chất của máu Kiềm tra tìnhtrạng thai, bắt buộc phải đánh giá tình trọng thai bằng cách theo dõi liên tục chứkhông phải băng Doppler một lần

Xác minh xem thai phụ có yếu tổ nguy cơ không như: tâng huyết áp do thainghén [22], tiền sir RBN [56], sang chấn vào vùng bụng [33], tiền sử chày máu thời

kỳ dầu thời kỳ giừa, hút thuốc lá, nghiện cocain, rỉ ối, dị dạng bẩm sinh, nghề nghiệpnhư đứng nhiều di nhiều [37]

Làm các xét nghiệm cận lâm sàng tim các dấu hiệu bất thường: công thức máu,mâu chày mâu dông, nhóm máu, urê huyết, sinh sợi huyết giâm, thời gianprothrombin Fibrin Split produts tảng Các xét nghiệm nếu cần 2-3 giở lâm lại mộtlần dề đánh giá tiến triền cùa bệnh Trong khi chờ dợi xét

rau [42], siêu âm cùng cho phcp phát hiện dược khối lượng cùa cục máu từ dỏ suy

ra tình trạng ran bong Một trung tam nghicn cứu y học tại Thuỵ Điển kết luận siêu

âm được coi là phương pháp có dộ nhạy và dục hiệu cao nhất trong phát hiện raubong non [66]

Trong những năm gần dây việc chẩn đoán hồi cửu rau bong non khi mổ lấythai vì thai suy, dựa vào Monitoring sân khoa Chính vì the monitoring sàn khoacùng dóng góp một phần vào phát hiện và chẩn doán sớm rau bong non

1.10. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON

1.10.1 Phân loại rau bong non ờ Việt Nam

- Ớ Việt Nam, rau bong non dược chia làm 4 thể lâm sàng [ I ], [8]

Thể ẩn: Không cỏ dấu hiệu lâm sàng rõ rệt cuộc chuyển dạ diễn biển bình

thường, trê sơ sinh khoe mạnh, chi chẩn doán dược sau khi sổ rau thấy có khối máu

tụ sau rau, theo nghiên cứu của Nguyền Thị Ngọc Khanh (1992- 1996) là 10,9% và Nguyen Liên Phương Lại BVPSTƯ từ (1995-1999) lả 8,5% về cận lâm sàng có thể chẩn doán dược 11% trường hợp khi siêu âm [43]

Thể nhẹ: Các triệu chứng lâm sàng không dầy dù có thể có tiền sản giật nhẹ,

cuộc chuyển dạ binh thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tinh, không choáng, tim thai nhanh 160-1701ần/plìút Tại BVPSTW theo Hoàng Đình Thào (1955-1961) RBN thể ẩn và thể nhẹ là 50,21% [20], Nguyền Thị Ngọc Khanh

(1992-1996) là 41,8% [12], Nguyền Liên Phương (1994-1999) tỷ lệ này thấp hơn và

là 18,3% [ 16]

Thể trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chây

máu den loăng qua âm đạo, choáng nhẹ hoặc vừa

cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng Tim thai có thể mất hoặc chậm, khóxác định các phần thai, có thể thấy chiều cao từ cung tâng lên do khối máu tụ to dần,dây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn Thăm âm dạo thấy đoạn dưới từ cung rấtcàng, ối căng, nếu ổi vờ thì nước ối lần máu Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm, theoNguyen Thị Ngọc Khanh năm (1992-1996) lả 21,4%, Nguyen Lien Phương là36,6% tại BVPSTƯ (12], [16]

Thẻ nặng (phong huyết tử cung hay hộị_chimg CoKveỊaire)’ Có đầy đủ các

triệu chửng điển hình:

- Tiền sàn giật nặng hoặc trung bỉnh, choáng nặng, ra máu âm dạo hoặc có dấuhiệu mất máu mặc dù máu âm dạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, tim thai mất Cóthề thấy hội chứng chày máu loàn thân, có thể chày máu ờ các phù tạng như phổi, dạdày, thận, buồng trứng, ruột, chày máu chồ liêm, chày máu âm dạo mặc dù thai đã

ra ngoài Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm, tiểu cầu giảm, FSP (fibrin split products)máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm Theo Nguyền Thị Ngọc Khanh (1992-1996) là 25,5% và Nguyễn Liên Phương (1995 1999) là 36,6% tại BVPSTW

1.10.2 Phân loại rau bong non cùa the giói

í 10.2.1 Theo Blumenfchl Ị30Ị: chia làm 3 độ

o Độ 1 (nhẹ): Nhỏm này gồm ra máu trước đè không rõ nguyên nhân Chẩn doán rau bong non thề này nhờ hồi cứu sau đẽ phát hiện ra cục máu nhò sau rau

• Độ 11 (Vừa): Có thề chần đoán dược dựa vào những dấu hiệu điển hình cùa rau bong non: từ cung tăng trương lực nhưng thai còn sống

• Độ 111 (Nặng): Trong thề này thai dà chết

Dựa vào dấu hiệu rối loạn dông máu tác giâ chia độ III thành 2 loọi

IIla Các rối loạn dông máu không xuất hiện rõ

Hlb Có rối loạn dông máu rỏ

Tuy nhiên rau bong non là quá trình động và tình trạng mẹ và thai có thề thay dổi nhanh chóng

/ 10.2.2 Theo Sher (trích từ Colon J.C)

Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần

Mức độ

Ra máu âm dạo <100ml 100-500ml >500ml

Ghi cơn co từ cung Cơn co tử cungtâng tần số

Tử cung tăngtrương lực

Đông máu rải ráctrong lòng mạch

Tiêu sợi huyết

1.11 XỬ TRÍ RAU BONG NON

Điều trị tai biến rau bong non phụ thuộc vào tuồi thai, mức dộ nặng hoặc nhẹcùa tai biến, các biển chứng liên quan tới tai biến, tinh trạng toàn thân cùa mẹ vàthai Neu lượng máu cùa bệnh nhân bị mất nhiều, không thể kiểm soát nổi, thỉ phảicho thai sổ ngay Tuy nhiên hiện nay còn cỏ những ỷ kiến mâu thuần dáng kề dốivới cách sổ thai thích hợp trong những trường hợp rau bong non liên quan tới kếtcục cùa thai nhi [20] Trong một nghiên cứu, một thai phụ bị rau bong non ở thểtrung binh, vào viện thai còn sổng, nhưng chi do chờ dợi để sổ thai dường âm dạo

mà thai dà bị chết Còn ngược lại nếu dược phát hiện sớm theo dòi chặt chè xử tríkịp thời đúng phương pháp thì không phải chi tổt cho thai phụ mà còn tôt cả chò thainhi Đã cỏ tác gỉâ nghiên cứu về RBN gây lim thai chậm, thì việc chi định đè trongvòng s 20 phút giúp giâm dáng kể tỷ lệ tử vong và tỳ lệ mắc bệnh cùa sơ sinh [44]

Vi dụ: Nguyền Thị Thanh Mai dã thông báo một trường hợp thai chết lưu TSG rau bong non tại bệnh viện Phụ sàn Thái Bình dăng trên nội san sàn phụ khoa năm

-2003 Băng siêu âm dẵ phát hiện dược cục máu dông sau rau, kịp thời phẫu thuật dãbào tồn dược từ cung, bệnh nhân ổn dinh, xuất viện sau 10 ngày [13]

Khi thai còn sống thì quyết định cách sổ thai như thế nào cho tổt nhất khôngphải là diều dễ dàng [35] Mức độ nặng của rau bong non và tình trạng cùa thai là

những yếu tố quyết định thái độ xử trí Trong trưởng hợp thể nhẹ và trung bình, thìviệc cho sổ thai phụ thuộc vào sự an toàn cùa thai, ngôi thai và tinh trạng cùa cổ tửcung Neu lượng mảu mất chi ở mức tối thiều thi biện pháp diều trị phụ thuộc chínhvào tình trạng của thai Neu thai còn non và không có biểu hiện của các dấu hiệu bjtồn hại, và chây mâu không gây giám thẻ tích tuần hoàn ở mẹ, vẫn phải tiếp lục theodõi chặt chỗ cho tới khi dỏ

Sau khi dà chẩn đoán xác định và có nhừng đánh giâ ban dầu về bệnh nhân:Neu chức nâng dông máu và thề tích tuần hoãn của mẹ vần ổn định và thai không bịsuy thi có thề dề chuyển dạ tự nhiên an toàn [32] Tuy nhiên phải theo dõi sàn phụchặt chè dề kịp thời phát hiện những bất thường trong thời kỳ chuyền dạ nếu xảy ra

Đã có tác già nghiên cứu nhầm đánh giá hiệu quả và dộ an toàn của các can thiệpdiều trị trong RBN, cuối cùng dà kết luận chủ yểu vần dựa vào kiến thức, kinhnghiệm [50] Một nghiên cứu tại Na Uy (1967-1991) kết luận: trong rau bong noncần khuyển khích việc mổ lấy thai, kể cả với tuổi thai còn thấp [56]

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỳ thì nên xir trí rau bong non như sau[8]

♦ Xừ tri trrrởc đẽ.

- Thể ẩn:

Thường không chần doán được nên không xử trí gì Theo Nguyen Huy Bạo [ 1] thì nếu chẩn doán dược trước dè nên mổ chủ động lẩy thai dề cứu con và phòng biến chứng cho me Neu chằn đoán sau dé thì dề phòng rổi loạn dỏng máu, làm các xct nghiệm đánh giá chức năng dông máu, cho thuốc co hồi tử cung theo dòi chày máu xử trí kịp thời

-W -ÍM Qỉ Hgc V Hl

- Thẻ nhẹ:

+ Giâm đau, giảm co: Papaverin tiêm

+ Can thiệp sản khoa: Bấm ối cho đè nhanh chóng, nếu khó khăn mồ lấy thaingay Trong mổ cần đánh giá tổn thương tử cung, về triệu chứng lâm sàng dôi khikhông rỏ rệt nhưng tồn thương tử cung lại nặng Neu bằm tím nhiều lan rộng tù sừngtrước đến mặt sau và dây chằng rộng thì phải cát tử cung

- Thể trung bình:

+ Sàn khoa:

- Lấy thai ra nếu cổ tử cung đã mở rộng, bấm ối sỗ dè nhanh Nếu cồ lử cungcòn chưa mở rộng thì không bấm ối và mổ lấy thai ngay dể cứu con, phòng biếnchửng cho mẹ Sau lẩy thai tuỳ mức dộ tổn thương tử cung mà bào tồn hay cắt bánphần thấp dề dề phòng chây máu

+ Nội khoa:

Chổng choáng: Bù nước và diện giãi, có thề truyền máu, cortison

Kháng histamin

Trợ tim

Chống rối loại dông máu: Transamin, Fibrinogen 2-4g»

- Rau bong non thẻ nặng:

+ Chống choáng tích cực

+ Thở oxy liên tục

+ Chống rối loại dòng máu:

Truyền máu tươi và tiểu cầu, huyết tương dông khô

Transamin, fibrinogen 4 - 8g

Chổng vô niệu, chổng nhiễm trùng

+ Mổ lấy thai mặc dù con chết, thường là cắt tử cung vì hay có kết hợp giừarối loạn dông máu với tổn thương nhồi máu ở tử cung nặng Tu ỳ mức dộ có thể kèmtheo thắt dộng mạch lử cung hoặc động mạch chậu trong

Xử trí phải nhanh kết hợp song song giừa phẫu thuật với hồi sức chổng

+ Theo dỏi chức năng gan thận.

+ Đe phòng nhiễm trùng sau dè, sau mổ, hồi sức sơ sinh chu dáo

1.12 TIẾN TRI ẺN VÀ BIẾN CHÚNG

- Choáng: Rau bong non là bệnh toàn thân diễn biến nhanh từ nhẹ sang nặnglàm cho sân phụ dễ bị choáng do bị đau và mất màu, có thể tử vong vì choáng

- Chảy máu: Biến chứng rối loạn dông máu do thromboplastin tăng, giàiphóng plasmin tự do, vã sinh sợi huyết bị hoạt hoá nên không còn tác dụng trongquá trinh dông máu, phát sinh hội chửng dông máu rãi rác trong lòng mạch, và tansợi huyết

- Tồn thương thận dẫn đến:

+ Độ lọc cầu thận giâm, dái ít

+ Urê máu tăng, nước tiểu giâm < 30ml/giờ

+ Tổn thương thận làm cho choáng càng nặng và ngược lại, choáng càng tiếntriển thì tổn thương thận càng tăng

-Tử vong:

+ Tử vong mẹ thường gặp trong thể nặng do không xử trí được, hiện nay tỷ lệ

từ vong chung là 1% BVPSTW năm (1955-1961) là 15,07% [ 1 ], còn từ(1990 dến nay) là 0%

+ Tử vong con 100% trong các trường hợp nặng

1.13 NHŨNG NGHIÊN cúu VÈ RAU BONG NON

- Các nghicn cứu trước dây tại BVPSTVV và một số bệnh vicn khác thấy:

Thời diem

nghiên cứu Tác giả nghiên cứu Địa diem nghiên cứu

Tỷ lệRBN(%)

1955-1959 Đinh văn Thắng Khoa sân BVBM 0,6

1955-1961 Hoàng Đình Thào BVBM và BVPSTW 0,7

2000-2002 Phạm Văn Oánh BV Phụ sản Nam Đinh 0 25

- Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị:

Ty lệ tử vong mọ những năm (1955-1961) là 15,07%, (1992-1996) và 1999) giảm xuống còn 0%

(1995- Năm 1955-1961 tỷ lệ tử vong con 69,07%, năm 1990-1994 là 60,4%, năm1992-1996 giâm xuống còn là 41,8%

Năm 1955-1961 tỷ lệ cắt tử cung 45,2%, từ vong sau khi đà cắt lử cung16,5% Năm 1992-1996 tỷ lệ cắt từ cung 41,8% tử vong 0%, năm 1995-1999 là33,8% tử vong 0%

Điều này chứng tò rằng RBN dược rất nhiều dổi tượng nghiên cứu quan tâmnhằm chẩn đoán vả diều trị sớm, cùng như công tác chăm sóc sức khoe sinh sản ờcác tuyến cơ sở đã có những bước tiến rò rệt giúp làm giâm ảnh hưởng đến sân phụ[65] Bệnh nhân rau bong non dà dược chẩn doán sớm và dảnh giá tình trạng bệnhtốt hơn, xử trí kịp thời và chuẩn xác hơn nen tỳ lệ lử vong mẹ là 0%, tỷ lệ từ vongcon từ 69,07% giâm xuống còn 41,8% Tuy nhicn tỷ lệ từ vong sơ sinh như the vần

là cao mặc dù công tác chẩn doán bệnh dà dược cãi thiện Fleming AD (1991) cũng

dà cỏ nhận xét tương lự [40]

Chương 2

-ÍM Qỉ ugc V Hl

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN cưu

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu

Là những sân phụ dược chần đoán và diều trị rau bong non tại BVPSTW.2.Ỉ.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cửu

- Được chẩn đoán xác định là rau bong non (Chần đoán sau dẽ, sau mổ) tạiBVPSTW, từ 01/01/2004 den 31/12 2010

- Có dũ các thông tin càn thiết trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án nghi ngờ RBN nhưng sau đe không phải R.BN

- Nhùng sán phụ bệnh án không dầy dù các thông tin cần thiết

2.2 PHUONG PHÁP NGHIÊN cửu

2.2.1 Phuong pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu hồi cửu, mô tã cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghicn cứu:

Giả thiết kết quả nghiên cứu cỏ dộ tin cậy là 95% và dộ sai lệch kết quả sovới thực tế là 12%, thi sổ bệnh nhân cần rút ra nghiên cứu dựa vào công thức ápdụng cho nghiên cứu cắt ngang mô tả tìm tỷ lệ là:

ô là dộ sai lệch kết quả so với thực tế, ô = 0,12

(0.12.0,6)*

Số bệnh ân rau bong non cần rút ra là 178

Trung bình mồi năm, số sản phụ vào đỏ tại Bệnh viện bị rau bong non khoảng

25 ca

ước tính bệnh án rút ra tương đương với sổ bệnh nhân vào trong 7 năm từ 2004- 2010

2.2.3 Kỹ thuật thu thập sổ liệu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu tại kho hồ sơ cùa

2.2.4.2 Đặc điềm chung cũa đỏi tượng nghiên cừu:

- Địa dư: Nội thành Hà Nội

Ngoại thành Hà NộiTinh khác

- Nghề nghiệp: Nông dân, công chức, nội trợ, công nhàn, nghề tự do, nghềkhác

2.2.4.3 Các yểu tố nguy cơ:

- Nhóm tuổi: < 19 tuồi; 20-24; 25-29; 30-34; >35

- Tiền sử sàn khoa:

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

- Tăng hu yet áp:

+ THA: bao gồm hai mức độ THA theo hướng dần chuẩn Quốc gia dược thể hiện

Bàng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo INC VI ( 1997)

Bâng 2.2: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII ( 2003)

Chú ý: Khi giá trị HATT và HATTr do được khác với phân loại tròn thi lẩy

số HA cao hơn đề phân loại

Trong nghicn cửu của chúng tôi do số bệnh nhân rau bong non có chi số huyết

áp tập trung nhiều theo phân loại tăng huyết áp JNC VI1, nên chúng tôi lấy theobâng 2.2

Thiếu máu: Theo phân loại cùa tổ chức Y tế the giới: Đánh giá mức dộ thiếumáu dựa vào định lượng Hb trong huyết thanh:

+ Thiếu máu nhẹ: 90 < Hb < 110g/]

+ Thiếu máu vừa: 70 < Hb < 90g/l

+ Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l

Chua chuyển (lạ, chuyển dạ

Con co tỉr cung : + Tần sổ (Thưa - Binh thường - Mau)

+ Cường dộ (Bình thường - mạnh - yếu)+ Trương lực cơ bản: bình thường - tăng

HA 11 ATTr > 11 Omml [g hoặc

11 ATI'> 1 óOmmlIg HATTr <1 lOmmllg vàHATT<160mmlĩgProtein niệu (+++) hoặc hơn không có hoặc tới (++)

Rổi loạn thị giác: mờ

Thiều niệu, vô

niệu

Sổ lượng tiều cầu <100.000/mm3Protid huyct thanh toàn phần <40 g/l

- Tổn thương giãi phẫu tại tử cung chia thành các mức dộ (theo giáo khoa Sán phụ khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội- 1978)

♦ Tổn thương mức dộ nhẹ: dám bầm tím, xuất huyết rãi rác ở lử cung

♦ Tổn thương mức độ nặng: bầm tím xuất huyết lan tỏa khắp tử cung

♦ 'lon thương lan rộng: bầm tím, xuất huyết lan tới dây chằng rộng, phần phụ

2.2.4.4 Thái độ xử tri và biển chứng cùa ran bong non

- Đối vói mẹ:

+ Cách thức đè: Đẻ thường - forccfs - mổ đè

+ Lượng máu truyền

+ Ngày nằm viện trung bình

+ Kháng sinh

+ Mổ lại vì chảy máu

+ Nhiễm khuẩn

+ Suy thận

+ Chày máu sau đẻ: theo tổ chức y tế the giới lượng máu mất sau đẻ

> 500ml gọi là chảy máu sau dè

Bâng 2.5: Ưóc lượng mức độ suy thận theo crcatinin huyết tương 118|

Độ suy thận MLCT ml/ph Crcatinin máu

Dối vói thai nlii:

+ Tuổi thai: được phân làm bổn nhóm sau:

• Biến chứng của thai do RBN gây ra:

+ Thai suy mất tim thai:

Nhịp tim thai cơ bàn dao dộng 120-160 nhịp/phút

Các thay dồi nhịp tim thai biểu hiện của suy thai:

+ Nhịp phăng: độ dao dộng của nhịp tim thai dưới 5 nhịp

+ Nhịp hẹp: dộ dao dộng nhịp tim thai năm trong khoáng 5-10 nhịp

+ Giâm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP: tim thai chậm trên I 5 nhịp cơ bân, kẽo dài trên 15 giây, liên quan đến cơn co tử cung Có ba loại DIP:

+ DIP 2 (niljp tim thai chậm muộn): dó là những nhịp chậm đồng dạng nhưng bắt dầu và kết thúc không trùng với cơn co tứ cung, dinh cùa nhịp tim thai xuất hiện muộn hơn dinh cơn co tử cung DIP 2 xuất hiện đồng nghĩa với suy thai

+ DIP biến dổi: dây là loại nhịp chậm không dồng dạng, chúng có thể là loại nhịp chậm muộn nhưng cùng có thể là loại nhịp chậm sớm Nó bicu hiện sự suy thai,cũng như tính toan hỏa máu nặng nề

I

2

Nhịp tim Không dập, rời rạc < lOOnhịp/phút > 100 nhịp/phút

- Tinh tỳ lộ % giá trị trung bình

- Sir dụng Fisher’s exact test đề so sánh sự khác biệt giũa 2 tỷ lệ Sự khác biệt dược coi là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này là nghiên cứu thuộc dạng hồi cứu mô tà Các biến sổ ghinhận được đều lẩy lừ hồ sơ cùa những sàn phụ dà dược ĐCTN Vì vậy, nghiên cứunày không gây tác động ticu cực cho bất kỳ đổi tượng nào Mọi thông tin cùa dốitượng nghiên cửu dều dược giừ bí một, dàm bào quyền lợi của bệnh nhân dà dượcdiều trị

Đe cương nghiên cứu cùng dà dược Hội dồng khoa học theo chi dịnh cùa