Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn đường niệu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương từ 11-2003 đến 10-2004

NKĐN là một thuật ngừ theo nghía rộng dê chi tính trạng VK xâm nhập nướctiều hay bầt cứ lỗ chức nào cua hệ thống liểt niệu từ vo thận lới lỗ niệu đạo [28].Sự xâm nhập cùa VK ớ nước tiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y IIÀ NỘI

Nguyễn Thị Thanh Nhàn

NGHIÊN củu TRIỆU CHÚNG LÂM SÀNG VÀ CẶN LÂM SÀNG CÙA NHIÈM KHUÁN ĐƯỜNG NIỆU Ờ TRÊ EM TẠI BỆNH VIỆN NIII TRUNG ƯƠNG TÙ 11/ 2003 ĐẾN 10/ 2004

KIIOẢ LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC sì Y KHOA

Khoá 1999 - 2005

Người hướng dẫn: ThS Bs Nguyễn Thị Quỳnh Hương

HÀ NỌI- 2005

BỘ Y TÉ

LỜI CÂM ƠN

Với lòng biết (HI sâu sắc em trân trọng gửi tới PGS.TS.Trẩn Đỉnh Long trương khoa Thận tiết niệu và Trung lâm lọc máu Bệnh viện Nhi Trung Ương, thầy

đà tạo diều kiện và chi bao cm trong quá trinh viết ban khoá luậnnảy

Em xin chân thành cam ơn ThS Nguyễn Thị Quỳnh Hương, có dà tận lính hướng dần cm hoãn thành khoá luận

Em xin cam ơn Ban Giám Hiệu, Phỏng Dào Tạo Đại Học dà cho phép cm thực hiện khoá luận nãy

Em vô cúng biết ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Nhi dà dỉu dấl dạy dỏ em

Em xin cam ơn Ban Giám Đốc các phòng chức nâng, phòng Lưu trừ hổ sơ Bệnh viện Nhi Trung Ương đà giúp dờ cm trong thời gian hục tập và thực hiện khoá luận

Xin cam ơn gia đỉnh, bạn bè đã luôn dộng viên khuyển khích cm trong quá trinh hoàn thành khoá luận

MỤC LỤC

TrangLòi cam on

2.1 Đỗi tượng nghiên cửu

Trang15

Phụ lục

CHỮ VIẾTTẢT

BCĐNTT : Bạch cầu da nhõn trung tinh

(*)

: Âm tớ nil: Dương tinh

ĐÊt vấn đề

NK§N lụ mẽt trong nh~ng bốnh nhiôm kliuÈn phai biòn ẻ tri em.

ổ Mii theo Kass, bònh tong hung tho 2 sau nhiõm khuÉn t*êng h« hẺp [ 11 ]

ế ChCu cu theo Grossman Linneweb bồnh Eong hpng tho 3 sau nhiỏm khuẺn

lu NK§N nVn tĩnh (chiỏm 10%) [32] [36]

c,c bõnh tiõt niõu (chiòni t lõ 12.11% sè bõnh nhi VUO khoa thẼn trong 10 n"ni

c.c bồnh thẼn tiõt niỏu (chiôm 11.89% t®ng sèbồnh nhi vpo khoa thÊn trong 5n”m 1975-1979) [14]

ế Viõt Nam cBn nhiOu tr*êng hĩp bònh nhi ch-a ĩ -ĨC ph,t hiõn vu tióu tẼ k>p théi.

XuÊt ph,t tò thũc tò trti chỏng t«i tiỏnhpnh nghPn cou £ ó tpi npynh»m:

1 NliẼn xĐt mét sè tiổm dkh tõ ciìa NK§N t‘i Bõnh viõn Nhi Tning ỉ ~ngtrong thèi gian tõ 11/2003 ĩỏn 10/2004

gCy NK§N

NKĐN là một thuật ngừ theo nghía rộng dê chi tính trạng VK xâm nhập nướctiều hay bầt cứ lỗ chức nào cua hệ thống liểt niệu từ vo thận lới lỗ niệu đạo [28].

Sự xâm nhập cùa VK ớ nước tiều có the xuất hiện đơn độc (VK niệu khôngtriệu chứng) hay kết hợp các triệu chứng nhiềm khuân cua hệ thống tiết niệu (VK niệu

có triệu chứng)

VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN círu NKĐN

Nghiên ciru nước ngoài

Năm 1877 Max Nitze dà che tạo thành cõng máy soi bàng quang đau tiên [19].Nám 1881, Robert dã tím thấy sự hiện diện cua VK trong nước tiêu bệnh nhãn

có triệu chửng VC dường niệu [29]

Nám 1882 Wagner mô ta những biến đôi mô bệnh học khu trú ớ bàng quangnhững phụ nừ bị NKĐN

Năm 1893 Pozzi phát hiện luồng tráo ngược bàng quang- niệu quan trong thựcnghiệm ờ dộng vật vả ea ờ người nhưng không kết luận được luồng trào ngược có phái

Nám 1970, J.Winbcrg ihẩy 1-3% tre sơ sinh có VK niệu; p.Grossman thấy 11 lệ

măc NKĐN lã 55% số bệnh nhân thận diều trị nội trú [15].Cùng nảm này Rolleston vàcộng sự thấy trong 32 thận có luồng trào ngược thí 26 cỏ biếu hiện phá huy thận [30].

Nám 1971 Kunin CM thấy 5% số học sinh gái cỏ VK niệu [15]

Năm 1978 Wallace vả cộng sự đánh giá 166 bệnh nhi- những tré cỏ luồng tràongược dà dược phẫu thuật thành công- thầy 12.8% số dó tiến triển thành tàng huyết ápsau 10 nám phẫu thuật [30],

Năm 1979 Bailey thày 30% tré suy thận giai đoạn cuối lã do luồng trào ngược[27]

Nãm 1991 Carolin.C Johnson đề ra tiêu chuẩn mới VC chân đoản NKDN:

nữ có triệu chửng NKĐN

mầu cấy nước liêu liên lục

->10-' VK / ml ờ bệnh nhân đặt sonde bàng quang

- Bẩt cứ VK nào mục trên mầu cẩy nước tiểu chợc hút bàng quang ở bệnh nhân

có triệu chứng nhiễm khuân đều có giá trị trong chân đoán NKĐN [21]

Nãm 1992 Kate Vcrricr John thấy ờ tre sơ sinh NKĐN không triệu chửng gộp ờtre thiếu tháng nhiều hơn đu tháng và gặp nhiều hơn ở tre gái (1-2%) [27],

Nâm 1995 Stanley qua kết qua giai phẫu bệnh lý thay 15% ờ người lớn vả 10% ở trê em CÔ NKĐNỊ32]

1.6-Nảm 1996, Jean J.Conte nghiên cứu ờ cộng dồng thảy ti lộ NKĐN là 10% [37],Năm 1998 Jacobsson nhận thầy ti lộ mới mắc NKĐN ơ tre nho dưới 2 tuồi tạiThuỵ Dicn là 1.5% ớ trc trai và 1% ờ trc gái cao hơn hán các nghiên cứu trước dó[25],

Năm 1998 Syed M.Ahmed vã Steven K.Swcdlund nhận thấy NKĐN xay ra ơ5% tre gâi vã 1-2% ớ tre trai Ti lệ mắc mới xẩp xi 0.1-1% ờ tre sơ sinh nói chung:10% ơ tre sơ sinh có cân nặng thấp Dưới 1 tuổi tre trai mắc bệnh nhiều

-W -ÍM Qỉ Hgc V

hơn trc gái Ti lệ mắc bệnh NKDN không triệu chứng ở tre trước tuôi den trường(chân đoản bảng chọc hút nước tiêu trên xương mu) là 0.8% ờ trê gái so với 0.2% ởtré trai: ớ lứa tuôi đến trường, ti lệ tre gãi có VK niệu gắp 30 lần tre trai Từ 10 - 15%tre bị NKĐN lien triên thành sẹo thận, thưởng gập nhiêu ư tre dưới 1 tuổi, hiếm gập ỡtre trcn 5 tuồi [34]

Nâtn 1999 theo Jonathan II.Ross và Robert Kay từ 30-50% dị dạng thường gập

là VUR kết hợp với NKDN Theo Wiswel và cộng sự ơ bệnh viện quân dội Mỹ.NKĐN ờ tre dưới 6 tháng không cất bao quy dầu lã 1-4%, ti lộ này ớ tre có cắt baoquy dầu chi là 0.1-0,2% [31]

Năm 2000 theo Daniela V.P.Antelo thí nguy cơ mấc NKĐN ờ tre trai và tre gái

11 tuôi lần lượt là 1% và 3% Khoáng 40% những tre này có NKDN tái diễn 24% tre

bị NKĐN gây sẹo thận tiên triển thành tàng huyết áp trong tương lai Trong thời thơ

ầu NKĐN gặp ớ tre gái nhiều lum ờ tre trai (4-20 tre gãi: I tre trai) [23]

Năm 2001 theo Donald P.Barkowski ti lệ mắc mới VK niệu ớ tre sơ sinh lã 1.4% (trai: gái =2.8- 4:1) Ờ tre nhù nhi VK niệu có triệu chứng là 1.2% ờ tre trai vá1.1% ở tre gãi Từ 1-7 tuổi: ở tre gái là 7.8% và 1.6% tre trai Ti lệ trê không cắt baoquy dầu mắc NKĐN gầp 10-20 lần so với tré căt bao quy dầu Mỗi nám có 250.000người Australia bị NKĐN Có 14 phụ nữ và 1/20 dân ông bị NKDN trong suốt cuộcdời [24]

1-Nâm 2001 theo Williams GJ Lee A Craig JC: 8.4% tre gái và 1.7% tre trai 7tuổi măc NKĐN [35]

Nâm 2005 theo Health insite topics xuất bán bời nhà xuất bán Child and YouthHealth - CYH (nam Australia) khoang 2% tre trai và 8% tré gái bị NKDN trong thờithơ ấu [22]

Năm 2005 theo Stanley Hellerstein ti lệ mac NKDN có triệu chứng xáy ra lầnđầu tiên cao nhắt ỡ ca tre trai và trê gái 1 tuổi, giám xuống một cách rô ràng sau dó Ti

lộ mac mới tích luỳ toi thiêu là 2% ớ tré trai và tre gái 2 tưôi Phan lớn NKĐN cẩplính ỡ tre 1 tuồi lã VTBT cấp Sau 2 tuồi, ti lệ mới mắc NKDN lằn dầu tâng lèn [33].Nhùng nghicn cứu gần đây cóng nhận rang 8% Ire gái NKĐN cỏ triệu chửng trongsuốt thời thơ ấu

Nghiên cứu trong nước.

Năm 1976 Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu tỉnh hình NKDN ở VBVSKTE

Hả Nội trong gần 3 năm (1974-1976) thấy ti lộ NKĐN trong sổ bệnh nhi dược diều trị nội trú là 1.06% và chiếm 22.4% tông số bệnh nhân bị bệnh thận [15]

Nảm 1979 Lê Nam Trà - Đỏ Hân nghiên cứu tỉnh hình bệnh thận tiết niệu ơ tre

em thấy NKĐN dứng hàng thử 2 trong các bệnh thận chiếm 11 89% tông số bệnhnhân vào khoa thận trong 5 nám (1975-1979) [14]

Năm 1979, trong luận vân tốt nghiệp bác sỳ nội trú chuyên khoa nhi NguyềnVăn Bâng nghiên cứu trên 104 Ire SDD nặng thấy 42.3% có NKĐN [2]

Nãm 1984 Đặng Nguyệt Bính Đỗ Bích Hằng nghiên cứu thấy ti lệ tré em mắcNKĐN là 23% 90% bệnh nhân HCTH và VCT cỏ NKĐN mã không có triệu chứng

vọ tiết niệu [16],

Năm 1996, tác gia Hồ Viết Hiếu nghiên cứu trong 10 năm (1987-1996) ỡ bệnhviện TU Hue thấy trong 150 tré NIKĐN thí 26.67% tre có dị dạng tiết niệu 10-25%NKĐN ớ tre bú mọ có liên quan VUR và 90% VUR được phát hiện từ NKĐN [5]

Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Tuyết nghiên cứu 112 bệnh nhân NKDN 75% cõkẽm theo nguyên nhân gây ứ dọng nước tiêu, 26.79% trong dó là hẹp bao quy đầu[17],

Năm 2000, Trần Dính Long - Nguyen TI1Ị Ánh Tuyết - Ngó Kim Thi nghiêncứu 280 bệnh nhi thấy NKĐN chu yếu ờ tre dưới 2 tuổi (56.25% trong đó nam52.68%, nừ 47.32%) [9]

TẢN SUÁT MÁC BỆNH.

NKĐN là bệnh hay gặp ờ tre em Khoang 5% tre gâi và 0,5% tre trai bị NKDN

lì nhất một lần cho đen khi het tuôi học sinh Tần suất mác bệnh dao động nhiêu theo

tuòi vã giới, trong nảm đầu tre trai mẳc bệnh nhiều nhừng nàm sau trè gái chiếm da sổ[20,28].

1.4 Cơ CHẾ BỆNH SINH [20,27,28,37]

Sơ đồ cư chế bệnh sinh VTBT theo P.Grossman [11]

Bấm sinh Mắc phái Mát nước Mất mâu Nhiễm toan

Cơ che <lề kháng tự nhiên cùa cơ thể

- Đường tiêu bính thường cho phép sự dần lưu nước tiêu một cách dề dâng vàtriệt dê Chiều dài niệu dạo cùng can trờ sự xâm nhập cua VK vào bàng quang, hơnnừa đoạn nối niệu quan - bàng quang chồng lại luồng trào ngược

- Nhờ có các nhu dộng cua niệu quan, nước liêu dược bài xuầt liên tục từ bêthận xuống bàng quang, khi bàng quang dầy nước lieu sè được thai ra ngoài hoàn toànqua động tác dái

- Thèm vào đó các dáp ứng miền dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng viêm lạichồ) bong các te bào biều mô dà bị VK dính vào và các đáp ứng miền dịch huyếtthanh lã cảc globulin mien dịch, bố the

- Ngoài ra trong thành phần nước ticu cùng có một sổ yểu tố ngăn can sự pháttriển cua VK nlnr nồng dộ thâm thấu cao nồng độ urê cao pH nước tiêu thấp (5) có

sự chuyên đỏi tự nhiên các acid hint cơ yếu thành dụng kết hợp

Cản nguyên VK

Càn nguyên VK gây bệnh rất phong phủ Theo các tác gia cả trong và ngoài

nước thi' VK gảy bệnh thường gặp là I1Ọ trực khuẩn dường ruột Gr(-) và một số cầukhuân Gr(+) Dưới đây là một so VK gày bộnh thường gập:

VK Gr(-): phô biền lã trực khuân Gr(-) ái khi vả yếm khí chủ yều là E.coli vàcác enterobacteriaceae khác như Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae

- E.coli lã nguyên nhãn thường gặp nhắt có kha nâng gãy tái phát mạnh, khánâng dề kháng ngày càng cao Dó là do E.coli có kha nàng bám dính vào niêm mạcđường tiết niệu, cãc lông mao cua E.coli kết dính một cách dặc biột vói phàn tư dườngdôi (digalactoside) hiện diện trên be mặt tế bào biêu mô dưỡng niệu dặc biệt là thận.Dộc lực cao cùa E.coli còn do yếu tố tan máu kha năng xâm nhập bicu mô, khá nànggáy độc tế bào cua E.coli

- Proteus mirabilis: VK có men urcasc biến urẽ thành NH3 kiềm hoá nước tiêugây soi Struvite Dietl trị ờ bệnh nhân này khó khàn vỉ sự kiêm hoá nước liêu chính lãdiều kiện thúc dày VK phát triền

- TKMX thường gặp trong nhiễm khuân bệnh viện, có vai trô trong NKĐN.khỏ khàn diêu trị ví kháng kháng sinh cao

VK Gr(+) ti lộ thắp trên bệnh nhân NKDN:

- Staphylococcus cân nguycn gây NKDN ờ lứa tuổi tre

+ S.aurcus thường gập trong nhiễm trùng huyết

+ S.cpidermidis thường dè kháng khăng sinh, lã nguyên nhân quan trọng cuaNKĐN ơ bệnh nhân đặt sondc tiêu

-Enterococcus feacalis thuộc liên cầu nhóm D là VK Gr(+) quan trọng gâyNKĐN ờ bệnh nhân có sứ dụng dụng cụ dật ỡ đường niệu sinh dục Chung này đặcbiệt gây bệnh khi biêu mõ đường tiết niộu bị tôn thương

-W -ÍM CỊỈ ugc V

Các yếu tố thuận lọi

- Tuôi: NKDN cỏ thể gập ờ bất kỳ tuồi não Tuy nhiên hay gộp ờ tre dưới 1tuồi Theo Grossman lớn hơn 50% trường hợp bệnh nhi dưới I tuồi [I I] cỏ lè do:

+ Súc chống đờ với bệnh nhiễm khuân nói chung cỏn yếu do khá năng tạokháng the yểu

+ Kha nàng kháng khuân cua nicm mạc bàng quang còn kém

+ Tổ chức thận chưa trưởng thành

+ Dị dạng tiết niệu, đặc biệt VƯR hay gặp ớ lứa tuổi nảy

- Giới:

• Dưới I tuổi tre trai mẩc bệnh nhiều hơn tré gãi

• Sau dó tre gái mac bệnh nhiều hơn tre trai, ưu thế vê tre gãi lien quan đặc điểm giãi phẫu cùa dưỡng lieu

- ú đọng nước liêu tạo điều kiện thuận lựi cho VK sinh sán Các nguycn nhân gây ứ dọng hay gập là các dị dạng bâm sinh như: hụp chít bao quy dâu VƯR van niệu đạo sau thận niệu quân dôi sõi

+ Hẹp chứ bao quy dầu là hiện tượng hẹp thành thứ bao quy dầu không tuột lên dược Neu lồ mơ cua bao quy dầu nhó dứa tre có thê chi dãi dược bang cách ráng sức nước tiêu nhơ từng giụt hay chay thành dòng nhớ Nước tiểu có the tích lại dưới bao quy đầu gây NKDN

’ Van niệu quan bàng quang cho phép nước tiêu chay dêu đặn từ niệu quán xuống bâng quang nhưng nó có tác dụng ngán dòng nước tiểu trào ngược từ bâng quang lèn niệu quan khi cớ áp lực quá mức trong bàng quang Tất cá những biến dôi lãm anh hương chức nảng cua van sè làm nước tiêu trào ngược từ bàng quang lên niệuquan và kéo theo ca VK dẫn đến tổn thương NKĐN dai dáng phức tạp dậc biệt VTBT

+ Sòi trong hệ tiết niệu vừa gày tăc nghẽn dòng chày, tốn thương niêm mạc lạivữa gây gia tăng sự kết dính cùa VK và dưỡng niệu làm nhiêm khuân kéo dãi Sóidược tạo nên do vi sinh vật sán xuất men phân huỹ lire (sỏi struvite, soi triphosphat)bằng 10-15% sời đường tiết niệu [10], Đẽ điều trị tốt cần giái phóng sói

- Van niệu đạo sau: ớ con trai dị tật gồm I hoặc 2 nep mảng có một đầu dínhvào ụ núi còn đầu kia dính vào thành bên niệu dạo Khi nước tiều chây từ bàng quangxuống các nep màng hoạt động như những cái van bị phồng lên gây hẹp lỏng niệu

- NKĐN cùng thưởng xay ra sau một bệnh nhiêm khuân ví sức dề kháng giamnhư: cúm sới Ngoài ra SDD là yêu to thuận lợi hay gập Nhừng tre bị tiếu đườnghoặc bị can thiệp thủ thuật cỏ nguy co mác NKĐN hơn

Đường xâm nhập vào hệ thống tiết niệu cùa VK

VK có thế xâm nhập hệ thống tiết niệu qua 4 con đường:

-Đường máu

-Đường ngược dòng

-Đường bạch huyết

-Đưởng kế cận

Trong đó đường ngược dòng là chư yếu

Mối tưưng tác giữa VK và vật chủ

Đe gây NKĐN cần cỏ nhùng yếu tố về phía người bệnh và về phía VK

về phía người bệnh:

- Có sự tôn thương tính toàn vẹm về giai phẫu và sinh lỷ cua lìộ thống tiết niệutrước hết lã sự ử dụng nước tiêu tạo diều kiện cho VK sinh săn và bám dính vảo niêmmạc đường tiêu

về phía VK:

- Không phai tãt ca E.coli và trực khuân dường ruột đêu cỏ kha nâng gây bệnh

mà chi có những chung có yếu tố độc lực cao mới gây bệnh, li.coli là VK gảy bệnhchu yếu Nó có nhùng nhung mao gọi là pili hay fimbria có kha nâng gan vào cảc thụthe cua te bào biếu mõ đường niệu

- Các yếu tồ dộc lực cua E.coli gồm cỏ:

+ Kháng nguyên thân(O), kháng nguyên VÕ(K) kháng nguycnlông(H)

- Nhung mao

* Khá nàng đề kháng với yếu tố diệt khuẩn cua huyết thanh

- Tá nil tan mâu

+ Kha nâng gi ừ sal

•Các typ huyết thanh cua E.coli gãy NKĐN thường gặp Oi.2J4-7.iS-25.5S.Nhở các yếu tổ độc lực mà VK bám dính vào I1Ộ thống tiết niệu và chống lại

cơ chế đe kháng cùa cơ the đê gảy bệnh

1.5 LÂM SÀNG [11.12, 26 27]

Bệnh canh lâm sàng cua NKDN rất khác nhau, cớ the bicu hiện rất nguy kịchcùa tỉnh trạng nhiễm khuân huyết chơ đen hoàn toàn không biêu hiện l.s mà chì có thèphát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiêu, về I.s, NKĐN chia thành 2 nhóm lớn:

NKDN có triệu chứng

VBQ hay NKDN dưới.

-Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sổt vừa hay không sốt

-Dấu hiệu bàng quang: đái khó đái buốt, khóc khi dái ớ tre I1I1O Dái máu cóthe như lã một dấu hiệu cua VBQ do E.coli hay do Adenovirus

VTBT hay NKDN trên.

-VTBT cấp:

• Dấu hiệu nhiêm khuân toàn thân: tre lớn biêu hiện rò rệt tre sot cao rétrun.bộ mật nhiễm khuân rò Tre bú mẹ có the sot cao rét run dõi khi co giặt, có the sốtnóng đơn độc hay phối hợp với kém àn sụt càn rồi loạn tiêu hoả cấp (nỏn.ia cháy matnước) đỏi khi làm lạc hưómg chân doán Tre sơ sinh cỏ thế gặp bệnh canh nhiễmkhuân huyết như sốt cao hay họ thân nhiệt, kém ăn hay bo bú vâng da gan to vé mặtnliiẻm trùng nhiễm độc hay bệnh canh SOC nhiẻm khuân

- Dâu hiệu tict niệu: dái dục, dái mu, đái ri, đái máu nước tiêu hôi

• Dấu hiệu tại chỗ : đau vùng thận, dau bụng, dau hố thắt lưng, có the chạmthận hay bập bềnh thận (+) Thưởng chi khám thấy rõ ơ tre lớn

- VTBT mạn tinh

Khi bệnh kéo dải trên 3 tháng hoặc tái phát nhiều lần LS kỉió xác định, thường

là nlìừng triệu chứng không điên hình, cần phái kết hợp tiền sir bệnh và cãc triệuchửng cận LS Chắc chằn phái phát hiện bằng mó học qua cảc mẫu sinh thiết thận

Thê phá huỳ thường thứ phát sau một bệnh tiết niệu Đặc diêm I.s lã có từngthời kỹ bột phát cắp tính xcn kẽ nhùng thời kỳ bệnh tiến triẽn ãin i

• Dấu hiệu toàn thản: sốt cao dao dộng, thiếu mâu gầy cơ the chậm phát triển

• Dấu hiệu tiết niệu: Đái nhiều, có từng đợt dái mũ hoặc cỏ khi dái máu Ngoài

ra bệnh nhàn có những cơn đau bụng dơ sõi hoặc ứ dọng nước tiêu trong bê thận

The tiềm tâng thưởng lả liên phát, bệnh canh không rầm rộ mà thường cỏnhùng triệu chứng không đặc hiệu như:

• Toàn trạng gầy yếu chán ãn một moi da xanh, chậm lớn sức chống dởbệnh tật kém nên trè hay ốm

• Dấu hiệu tiết niệu dái nhiều, uống nhiêu, khát, dái dầm đau bụng không rồnguyên nliãn.

• (’ó khi chi có một triệu chứng thiếu máu tâng huyết ãp

NKDN không đục hiệu.

Khoáng 10-20% trường hợp NKĐN không the xếp loại lã VBQ hay VTBT vikhông <!u dừ kiện LS và xét nghiệm thường quy đe chân đoán Thường gộp ở tre nho.NKĐN không triệu chứng

Ớ tre sơ sinh NKĐN không triệu chứng gặp ờ tre thiếu tháng nhiều hơn dùtháng và gặp nhiều hơn ờ tré gái (1-2%) [27]

Theo Sharon và cộng sự nghiên cửu trẽn 600 tre em bính thường dưới 2 tuồi thíthấy 2.7% cớ NKĐN mà không cô triệu chủng LS [3]

Scbeinman cay nước tiêu 1389 tre em gái khoe mạnh thi phát hiện NKĐNkhông triệu chứng LS lã 1.14% (3) Ó người lớn ti lệ NKĐN không triệu chứng caohơn gần 5% [3] Theo Đặng Nguyệt Bính - Đồ Bích Hằng ti lộ NKĐN không triệuchửng trẽn nhừng bệnh nhãn bị HCHT và VCT thấy 90% bệnh nhãn cõ NKĐN mảkhông có triệu chứng LS (56/62 bệnh nhàn) [3]

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm ntáu

- số lượng BC tàng, đặc biệt BC đa nhân trung tính

- Lượng huyết sac to (I Ib) gian), gập trong nhiễm khuân mạn tinh

- Tỗc độ máu lắng Protein (’ phan ứng tâng

Xét nghiệm nước tiếu

- cẩy nước tiêu có VK

- Test nitrit

- Soi tươi tím BC

- HC niệu

Xét nghiệm chức nâng thận

Thay đòi rõ trong thê mạn tính Tổn thương chu yểu là ống thận

- Kha nàng cô đặc nước ticu giam: ti trụng nước tiêu thắp

Chân đoán hình ánh

- Siêu âm

- Chụp bâng quang lúc đái

- Chụp UIV.

Phát hiện thận to đài be thận giàn, tôn thương nhu mó thận, chức năng bài tiếtthuốc thay dổi có thê phát hiện được bất thường

PHƯƠNG PHÁP ( HÁN ĐOẢN

Xct nghiệm nước tiểu

Chằn đoán xác định dựa vào cấy nước tiếu nhưng phai dũng cách, vò trũng

Cách lẩy bệnh phẩm.

- Bệnh nhân rữa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn bảng nước sạch

và xà phòng Sau đó lau khô bảng khản sạch trước khi lấy nước tiêu

- bung dịch kháng khuân Idiông nên dùng, có thê gày vó khuân nước tiếu

- Lấy nước tiêu giữa dòng: với điều kiện nước tiêu dà ớ trong bâng quang mộtthời gian dài tre đi liêu bo đoạn dầu, đoạn giừa hửng vào ổng nghiệm vỏ trúng đà hap.nút lại bang bông hàp cân thận Theo Phan Thị Bích 1 Iổng[6j các thành phan hữuhình bị phân huy nhanh sau 30 phút đặc biệt trong nước liêu loãng và kiêm Xétnghiệm mầu nước tiểu buổi sáng tốt nhất ví nó acid vã đậm dậc hơn, ca hai yếu tố đều

có xu hưởng duy trí thành phần hừu hinh

- Túi lẩy nước tiêu: sư dụng ờ trê sơ sinh và trê nho không thê hợp tác lấynước lieu được Đê giam ó nhiễm thí lúi dựng nước tiêu không dè quả 30 phút

- Lấy nước lieu qua sondc bàng quang lã phương pháp lấy nước tiêu hạn chếđến mức thấp nhất ô nhiễm Đặc biệt ờ những trè bệnh nặng cần lấy nước tiểu ngay.Phương pháp này bị hạn chc vỉ có nguy cơ nhiễm khuân sau đó

- Chục hút mrức tiểu trẽn xương niu: lã phương pháp lốt nhất trành ô nhiễm

VK từ ngoài vào Tre nam ngứa, dùng bơm tiêm có kim nho cam vuông gỏc ờ dườnggiừa trẽn xương mu l-2cm chọc sâu 2-3cm Ilạn che biến chửng tụ máu bàng quang,

Soi tươi phương pháp Webbs-Stansfeld >30 BC/ mm- nước tiêu tươi ỡ nừ

>10 BC/ mm- nước ticu tươi ơ namĐây chi là xét nghiệm gợi ý không có giá trị chân đoán ví BC có thê tàng trong một

sổ bệnh: VCT cấp lao thận, nhiêm khuân ngoài thận Ngưực lại trong NKĐN có thèchi có VK niệu mà không có BC niệu

Xúc định I Tỉ niệu [12].

- Phương pháp nuôi cay

Cầy đếm theo phương pháp kinh diên dùng nước muồi sinh lý pha loăng nướctiều, dùng pipet Pasteur uốn cong dãn đcu khắp mặt đìa thạch De tu ấm 37°c quađêm Đem lượng CFƯ trên đfa thạch Tính số lượng VK trong Iml nước tiều chưa phaloáng

- Phương pháp xem vi the trực tiếp

Dùng que cấy lấy nước tiểu lảm phiến kính đề khô nhuộm Gr hay xanhmetylen nước tiêu tươi không ly lâm soi vật kính dầu Neu mỗi vi trường có 3-4 VKtrờ lên dược coi là (+)

-c -ÍM QỈ Hgc V

- Phương pháp hoả học: chân doán VK gián tiểp

Test nitrit ( + ) khi giầy thư đôi mâu hong Nitrit chư yếu do VK đường ruộtsinh ra Miếng giấy dược tâm thuốc thư nhúng vảo mầu nước tiêu can thư Test (+)

NKDN với cán nguyên VK không sinh nitrit hoặc bệnh nhàn kiêng thịt Neu sư dụngđon dộc test nãy sè bó sót VK (ìr(+) gãy NKĐN

Xét nghiệm khác

Các xét nghiệm chán đoản hình anh tỉm tôn thương và dị tật dường tiết niệu

- Siêu ànr lúc bàng quang day nước tiêu, mục đích dê thảnh bàng quang càng

và mầt các nep gấp niêm mạc Trẽn siêu ảm VUR biêu hiện là dài be thận giàn nhọ hoặc nhiều, nicm mạc bề thận dầy nhưng không đặc hiệu

- Chụp bàng quang ngược dòng: tiến hành trước khi chụp ƯIV Tuỳ mức dộ trào ngược mà trên phim chụp có the thấy.Phân độ trào ngược theo Nelson 96:

+ E>ộ I: chi ở niệu quan

+ ỉ)ộ 2: lẽn đen đãi thận nhưng các dãi thận không giàn

• £>ộ 3: gáy giàn niệu quan, tủ nhe dài thận

• Độ 4: làm niệu quan cong queo, dài thận giàn nhưng còn giừ hỉnh dạng.+ E>ộ 5: niệu quan giàn bị đây lệch và ngoan ngoéo Bê thận dài thận giàn den mức độ biển dạng

- Chụp hộ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện soi can quang dường tiết niệu

- Chụp hệ tiết niệu bang tiêm thuốc cân quang dường tinh mạch (Ư1V) Thuốccan quang lã Telebric 35 với liền 0.5-1 ml kg cân nặng Chụp ngay sau khi tiêm thuốc

vả các phút thử 5 15 30 Nếu chức nàng thận kém có thể chụp phim sau 60 phút hayvài giờ sau Phim UIV cho biết chức năng vả hình thái thận, những biến dôi hay dịdạng thận niệu quan

1.8 DIẺN BIỂN BỆNH.

NKDN dưới thường (lien biến lành tính và tiên lượng tốt Nhưng NKĐN trẽn

có thê gày ra các biền chửng táng huyết áp suy thận mạn nhiễm dộc thai nghén [28]

Ờ châu Âu 3-38% các suy thận giai đoạn cuối dược xem là thử phát sau tổnthương VTBT mạn tính [36] Theo Stanley 10% bệnh thận giai đoạn cuối 23% lãnghuyết áp 12.5% có nhiễm độc thai nghén do hậu qua NKDN dề lại.

Tt lê tư vong cua NKDN trong 10 nám (1981-1990) là 5.7% trong cảc bệnhthận tiết niệu ờ tre em [16],

CHƯƠNG 2: DÕI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu ĐÓI TƯỢNGNGHIÊN cứu

Chững tôi thu thập 174 bộnh án cua các bệnh nhi tử 0-15 tuồi được chân đoản lảNKĐN vã diều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi TƯ trong thời gian từ I/11/2003 dẻn31/IO/2OO4

riêu chuẩn chân doán:

- BC niệu £ 10/ vi trường (soi cặn sau li tâm dộ phông đại 400)

- Soi tươi theo phương pháp Webbs-Stansfeld:

Trong dó xét nghiệm VK niệu là ticu chuân chính Thông thường BC niệu làngcùng với VK niệu Neu:

- BC niệu (+) bệnh nhản có dầu hiệu l.s sốt RLTT hoặc có yếu tổ nguy cơ mà

VK niộu (-) thí vẫn chân đoản lã NKĐN

- BC niệu (-), không có dấu hiệu l.s ,VK niệu (+) đơn thuần thí cần phai cấy lại

ít nhất 2 lần đều cho kết qua (+) mới chân đoán là VK niệu không triệu chúng

PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mõ tá hồi cửu dựa vào bệnh án chọn theo tiêu chuấn chân đoán

Số liệu được thu thập theo mầu thống nhất (bệnh án mầu kẽm theo)

- Nghe nghiệp cua mẹ bệnh nhi.

Nghiên cứu một số dặc diem LS

- Lý do váo viện

- Các RLTT thưởng gặp

- Ti lộ NKĐN kèm theo bệnh lý khảc

- Tỉ lộ NKĐN thử phát

- Nguyên nhãn gây ứ đọng nước tiêu thường gộp

- Nghiên cứu ti lệ bệnh nhi bị bó sót chắn đoản và bệnh cành l.s hay gặp dẫn đến chân đoán nhầm

Nghiên cứu một số dặc điếm cận LS

- Nước tiêu

- BC niệu lúc vảo Xác định bang phương pháp:

• Soi cặn tế bão: trên kính hiên vi quang học vật kính x20 Thực hiện tại khoa huyết hục- bỳ-nh viện Nhi TƯ

• Soi tươi tim BC' theo phương pháp Webbs-Stansfeld

• Ket qua VK niệu, cấy nước liêu tỉm VK: lấy nước tiểu giừa bài sau khi đà vệsinh bộ phận sinh dục Sau khi lấy nước tiếu phai làm xét nghiệm ngay hoặc nếukhông gưi ngay được phai bao quàn ờ 4°c cấy trên môi trường thạch màu theophương pháp que cấy định lượng 0,001 VK thường mọc sau 18- 24 gíơ Làm KSĐtheo phương pháp khoanh giấy khuếch tán trcn thạch (phương pháp Kirby- Bauer).Thực hiện tại khoa Vi sinh- bệnh viện Nhi TƯ

+ Test nitrit, protein niệu: Làm bằng máy tự dộng Combilyzcr (hàng Human)tông phán tích nước tiêu thực hiện tại khoa huyết học- bệnh viện Nhi TƯ

+ Mối liên quan giừa BC niệu vã VK niệu.

Mối liên quan giừa lest nitrit và VK niệu

- Máu:

+ BC máu và BC da nhàn trung tính lúc vào Thực hiện bang máy đem te bão

tự động K4500 (hàng Sysmcx) dê xác định 10 chi số huyết học Lãm tại khoa huyếthọc- bệnh viện Nhi TƯ BC máu táng khi:

> 10.000 BC/innÈ ờ tre > 1 tuồi

• Ilb lúc vào Thiếu máu khi lib < I IOg/1

+ Lire, creatinin lúc vào: Thực hiện tại khoa sinh hoá- bệnh viện Nhi TƯ bangmáy Hitachi 717 (hàng Boehringer Mannheim) Bệnh nhi có suy thận khi

-Sư dụng phương pháp thống kê y học

-Sư dụng phần niềm Epi-info2000(6.0)

CHƯƠNG 3: KÉT QL’Á NGHIÊN cứu.

- Tré dưới 2 tuổi chiếm 66.67% (116/174)

- Trong các nhóm tuổi trê trai mắc bệnh nhiều hon tre gái

Ti lệ mắc bệnh theo tháng trong năm

Hình 3: Ti lệ mấc bệnh theo tháng trong năm

Nhận xét:

- Tháng 4- 6- 8 sổ trê NKĐN nhập viện nhiều nhất trong nâm

Liên quan vói nghe nghiệp của mẹ

Bảng 2: Liên quan với nghề nghiệp cùa mẹ

Nhận xét: Trong số bệnh nhi khai thác được nghề nghiệp cùa mẹ thí:

-Tre Cỏ mẹ làm ruộng li lệ mắc bệnlì cao hem ire có mẹ lã cân bộ giáo viên

- Triệu chửng sốt gập 127/174 bệnh nhân (72.98%); không sốt gặp 27,02%.

- Các RI.TT và biên dôi màu sắc nước tiêu gập ở 73/174 bộnh nhân

(41.95%)

- sổ trê không có biêu hiện triệu chửng tiết niệu chiếm 37.93% (66/174)số tre

NKĐN trong nghiên cửu.

-ÍM Qỉ ugc V Hl

Các RI.TT và biển (lối màu sắc mróc tiều thường gặp

Hình 4: Các RLTT vã biển đôi màu sầc nước tiêu thưởng gặp

Nhận xét:

- Biến đỏi mâu sắc nước tiêu gặp 50.68% ( đái dục 27.39%; dãi màu 23.29%)

- Các RI.TTt dái rắt đái rặn khóc khi dái đái buốt) gặp 49.32% NKĐN phối hợp với bệnh khác

Bang 4: NKĐN phối hợp với bệnh khác