Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng lành tính tại bệnh viện 198 từ 1 2006 đến 12 2010

Trước dây xử tri u buồng trứng băng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật mở bụng có thể cắt bô hoặc bóc tách khối u buồng trứng bào vệ mò lành [6].. Nhừng năm gần đây nhờ sự tiến bộ của ph

TRUÔNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hưởng dun khoa học:

PGS - TS PHẠM HUY HIỀN HÀO

Hà Nội 2011

De /loàn thánh lụán văn tốt nghiệp cho phép tói (lược bày tò lòng biết ơn chán thành tới:

- Dâng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Dại Học Y Hà Nội.

- Dâng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Củng an.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Huy Hiền Hào giáng viên bô món sàn Trường Đại học Y Hà Nội, người tháy trực tiếp hướng (lẫn tận tình giúp đỡ và chì bào cho tói nhiéu ý kiến quỷ báu vá dã lạo mọi điểu kiện thuận lợi cho tới hoàn thành luận vãn tốt nghiệp.

Tói xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sáu sắc tới:

Các thầy cô trong hội dóng thông qua de cương dã dóng góp cho tỏi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi có phương hướng tổt đế tiến hành luận văn tốt nghiệp.

Tói xin trán trọng cảm ơn:

- Khoa sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội

- Bộ môn Phụ sản Trường Dại Học Y Hà Nội

dể tới có dược sự thành công ngày hóm nay.

Hà nội, ngày 10 tháng 09 năm 20ỉ Ị

Phùng Văn Huệ

LỜI CAM ĐOAN

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Các sô' liệu và kết quà trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bô' trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn Phùng Vãn Huệ

*<•- ( c>: ■ -ií Mt:

ĐHYHN: Đại học Y Hà Nội.

DẶT VÂN ĐÉ 1

CHƯƠNG I: TỎNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẢU VÀ CHỨC NÀNG BUÔNG TRÚNG 3

1.1.1 Một sổ đặc điểm giải phẫu cùa buồng trứng 3

1.1.2 Chức năng sinh lý buồng trứng 3

1.2 NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHÓI u BUÔNG TRỨNG 4

1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng 5

1.2.2 Đặc điểm của u buồng trứng 7

1.2.3 Chẩn đoán u buồng trứng: 8

1.2.4 Biến chứng cùa u nang buồng trứng 10

1.2.5 Các phương pháp diều trị u nang buồng trứng Ị 0 1.3 LỊCH Sử PHÁT TRIỂN VÀ Ú NG DỤNG CỦA NỘI SOI 10

1.4 NHŨNG DỤNG CỤ G ÓP PHÀN VÀO SỰ PHÁT TRIÊN CỦA NỘI SOI 12

1.5 ƯNG DỤNG CÙA PHẢU THUẬT NỘI SOI 12

1.5.1 Trên thế giới 12

1.5.2 Ở việt nam 13

1.6 PHẢƯ THUẬT NỘI SOI u NANG BUỎNG TRỨNG 14

1.6.1 Chi định và chổng chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng 14

1.6.2 Giai đoạn tiến hành phẫu thuật 14

1.6.3 Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi 19

1.7 DIÉM QUA MỘT VÀI CÒNG TRÌNH ĐÃ NGHIÊN cứu Ờ TRONG NƯỚC 20

CHƯƠNG II: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 22

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯONG PHÁP NGHIÊN củ u 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Chọn mầu nghicn cứu: 22

2.2.3 Các biển số nghiên cứu: 22

2.2.4 Tiêu chuẩn xác định một số biến sổ nghiên cứu 24

2.3 XỬ LÝ SÓ LIỆU 24

2.4 ĐẠO DÚC NGHIÊN cứu 24

CHƯƠNG III: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 25

3.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA ĐỚI TƯỢNG NGHIÊN cửu 25

3.1.1 Sổ lượng u buồng trứng phẫu thuật 25

3.1.2 Phân bố theo khu vực 26

■nu-xỆKiị: -X'

3.1.4 Phân bố theo dộ tuổi 27

3.1.5 Tiền sử 28

3.2 ĐẶC ĐI ÊM LÂM SÀNG VÀ CẶN LÂM SÀNG 28

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 28

3.2.2 Đặc điềm cận lâm sàng 29

3.3 KÉT QUẢ PHẢU THUẬT

3.3.1 Vị trìu 30

3.3.2 Hướng xử trí 30

3.3.3 Cách thức phẫu thuật 31

3.3.4 Biến chứng cùa u buông trứng 31

3.3.5 Xử trí biến chứng 32

3.3.6 Tỷ lệ thát bại trong mổ nội soi 32

■nu-xỆKiị: -X'

3.3.8 Thời gian phẫu thuật 33

3.4 KÉT QUẢ GIẢI PHẴU BỆNH, SIÊU ÂM VÀ NỘI SOI 34

3.4.1 Giải phẫu bệnh 34

3.4.2 Kết quà giài phẫu bệnh phẫu thuật cấp cứu và kế hoạch 35

3.4.3 Kết quả giải phẫu bệnh phẫu thuật cất u và bóc u bào tồn buồng trứng 36

3.4.4 Sự tương quan giừa siêu âm và giải phảu bệnh 37

3.4.5 Tương quan giừa nội soi và giãi phẫu bệnh 38

3.5 HẬU PHẢU 39

3.5.1 Giảm dau sau mổ 39

3.5.2 Sử dụng kháng sinh sau mồ 39

3.5.3 Ngày nằm viện 40

CHUÔNG IV: BÀN LUẬN 41 4.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cứu 41

4.1.1 Tỳ lệ u buồng trứng phẫu thuật nội soi 41

4.1.2 Phân bố theo khu vực 41

4.1.3 Phàn bổ theo nghề nghiệp 42

4.2 DẬC ĐIẺM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA Ư BUÔNG TRÚNG 42

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 42

4.2.2 Cận lâm sàng 44

4.3 KÉT QUẢ PHẢU THUẬT NỘI SOI 45

4.3.1 Vị trí khối u 45

4.3.2 Hướng xử trí 45

4.3.3 Cách thức phẫu thuật: 46

4.3.4 Biến chứng của u buồng trứng: 46

4.3.5 Xử trí biến chứng 46

.-Ị- c?: -u Hít

4.3.7 Kết quả phẫu thuật bóc u 48

4.3.8 Thời gian phẫu thuật 48

4.4 KÉT QUẢ GIẢI PHẢU BỆNH, SIÊU ÂM VÀ NỘI SOI 49

4.4.1 Kết quả giải phẫu bệnh 49

4.4.2 Kết quà giải phẫu bệnh giữa phẫu thuật cấp cứu và kế hoạch 49

4.4.3 Kết quả phẫu thuật bóc u và cắt u 50

4.4.4 Mối tương quan giữa siêu âm và giải phẫu bệnh 50

4.4.5 Mốỉ liên quan giữa phẫu thuật nội soi và giải phẫu bệnh: 51

4.5 HẬU PHẲU 52

4.5.1 Sử dụng thuốc giảm đau 52

4.5.2 Sử dụng kháng sinh 52

4.5.3 Thời gian nằm viện sau mổ 53

KÉT LUẬN

KI ÉN NGI IỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

54

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

Bâng 3.1: Số lượng u nang buồng trứng dược phẫu thuật 25

Bàng 3.2: Phân bổ bệnh nhân theo khu vực 26

Bảng 3.3: Phân bổ bệnh nhân theo nghe nghiệp 26

Bâng 3.4: Phân bổ bệnh nhân theo tuồi 27

Bảng 3.5: Tiền sứ dè ở bệnh nhân u nang buồng trứng 28

Bảng 3.6: Hoàn cảnh phát hiện khổi u 28

Bàng 3.7: Kích thước khối u qua sicu âm 29

Bàng 3.8: Đặc điểm u qua sicu âm 29

Bảng 3.9: Vị trí của u 30

Bàng 3.10: Hướng xứ trí 30

Bâng 3.11: Cách thức phẫu thuật 31

Bảng 3.12 Biến chứng cùa u buồng trứng 31

Bàng 3.13: Kết quà xử trí biển chứng 32

Bảng 3.14: Nguyên nhân thất bại khi phẫu thuât nội soi 32

Bảng 3.15: Kết quà mổ bóc u 33

Báng 3.16: Thời gian phẫu thuật 33

Bảng 3.17: Kết quà chẩn đoán giãi phẫu bệnh 34

Bàng 3.18: Kết quả giải phẫu bệnh phẫu thuật cấp cứu và kế hoạch 35

Bâng 3.19: Kết quả giải phẫu bệnh mổ cắt u và bóc u bảo tồn buồng trửng 36

Bảng 3.20: Sự tưong quan giữa chẩn đoán siêu âm và chẩn đoán giải phầu bệnh 37 Bàng 3.21: Sự tưong quan giùa phẫu thuật nội soi và chẩn doán giải phẫu bệnh 38 Bàng 3.22: Sử dụng thuốc giảm đau sau mồ 39

Bảng 3.23: Sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ 39

Bảng 3.24: Thời gian nằm viện trung bình 40

DANH MỤC CÁC HÌNH

T-C ',ựn CỊ: <0 • -11 Hiĩ

Hình ảnh 1.2: cát u buồng trúng 19 I-lình ảnh 1.3: Bóc u buồng trứng 19

,-^i cự — MSC

ĐẬT VÁN ĐẺ

u buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nừ trong tuổi hoạt động sinh dục,thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi dó rất de dần den biển chứng phảican thiệp kịp thời như xoắn nang,vở nang, có thề gây ra hậu quả nghiêm trọng Đặc biệtung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữ trong các bệnh ung thư bộ phậnsinh dục vùng tiểu khung [16]

Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử li trong từng trườnghợp cùng là vẩn đề các nhà phụ khoa quan tâm

Trước dây xử tri u buồng trứng băng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật mở bụng

có thể cắt bô hoặc bóc tách khối u buồng trứng bào vệ mò lành [6]

Nhừng năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, dặc biệt là trong phẫuthuật phụ khoa cho nên phàn lớn các bệnh nhàn u buồng trứng lành tính đã được phẫuthuât qua nội soi ở nhiều nước trên thể giới dặc biệt là các nước châu âu, phẫu thuật nộisoi người ta có thể thực hiện cắt u buồng trứng, bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng lành[38]

Ỏ Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung dầu ticn tại bệnhviện Từ Dù năm 1993, Bệnh viện phụ sàn Trung ương áp dụng từ năm 1996 Bệnh viện

198 dươc sự giúp đờ của bệnh viện PSTW đã tiển hành mồ nội soi từ 2005, bắt đầu mổđộc lập lừ 2006 và sổ lượng bệnh nhân u buồng trứng được phẫu thuật nội soi cũng tăngtheo thời gian, phẫu thuật an toàn, ít dau đớn, sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp

và có tinh thẩm mỳ cao [50]

Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ mở bụng vàphẫu thuật nọi soi u buồng trứng lành tính là cần thiết dổi với các cơ sở y tế trong đó cóbệnh viện 198 Xuất phát từ thưc tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng lành tính tại Bệnh viện

198 trong nâni nănì từ 1/2006 đến 12/2010” Mục ticu đề lài:

Ị Mô tà dục điểm lâm sàng và cận lâm sàng n buồng trứng được diều trị bung phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện ỉ 98 trong 5 năm.

2 Đánh giá kểt (Ịnà của phẫu thuật nội soi dổi với u nang buồng trứng tai Bệnh viên 198 trong 5 năm.

-ÍM Qỉ ugc V Hl

thay dổi dó có the dẫn tới những rối loạn không phuc hồi, phát triền thành bệnh lý, đặcbiệt là sự hình thành các khối u

1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng 11,2, 611

1.2.1.1 Các II Jiang cơ năng

Là hậu quà cùa tổn thương chức nâng buồng trúng, u thường lớn nhanh nhưng mất

di sớm, chi tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượtquá 10cm thường gây rổi loạn kinh nguyệt nhẹ

- Ư nang bọc noãn:

Do nang De Graff vở muộn tiếp tục giài phóng estrogen, hoàng thề không đượcthành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh

- u nang hoàng tuyến:

Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quà p hCG quá cao [2], u thường

có ở cà hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiềulutein

- u nang hoàng thể:

Sinh ra lừ hoàng thể, chi gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiều thai hoặcnhiễm dộc thai nghén Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [2J

1.2.1.2 Các khối u tliực thề

♦ Ư cũa te bào biểu mô buồng trứng

Chiếm 60% các trưởng hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao gồm:

- u nang nước: u thường có kích thước nhò, gồm một hay nhiều thuỳ chứa dịchtrong

- u nhầy: Ư gồm 1 hay nhiều thùy, có khi rất to chứa chất dịch nhầy dinh

- ư nang dạng nội mạc tử cung: chứa dịch nâu đen

- u Brenner: lả những khối u thường là lành tính, mật dộ chắc, nó có thể kèm theomột hội chứng nội tiết chức nâng

- Ư tế bảo sáng

Các u nang buồng trứng dược chia làm 3 loại:

u lành tinh, u ác tinh và u ác tinh giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý Cấu trúc củakhối u ác tinh giới hạn được coi là dạng trung gian giừa một u túi tuyến thanh dịch lành

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

tính và carcinoma nhưng u có tinh chất tại chỏ và tiên lượng bệnh tốt hơn nhiều so vớikhối u ác tinh.

* Các u xuất phát từ te bào mầm:

Có khoảng 25% u của buồng trứng xuất phát từ tể bào mầm nhưng chi có 3% áctính Ở phụ nừ dưới 20 tuổi u te bào mầm buồng trứng chiếm 70% trong đó 1/3 mang tínhchất ác tinh [4]

+ u loạn phát tể bào mầm (Dysgcnninoma)

+ u nguyên bào sinh dục (Gonađoblastoma): xây ra ờ trưởng hợp có nhiễm sẳc thề

Y, tuyến sinh dục bất sàn

+ Chorỉo carcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát cùa buồng trứng

+ u quái non hay u quái bào thai: Trong u có thề co răng, xương Nếu chi có te bàotuyển giáp gọi là u tuyến giáp buồng trứng xuất phát tù lá thai ngoài thường có lỏng, da,tuyên mồ hôi, tuyển bà gọi là u bì

* Các u tế bào đệm cùa dây sinh đục

Chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trúng, dược chia làm 2 loại:

4- KJìối u lớp vỏ và lớp hạt

+ u tế bào Sertoli - Leydig (khối u nam tinh hóa)

-ÍM Qỉ ugc V Hl

* Các u xuất phát từ tổ chức lien kết cùa buồng trứng.

Hiếm gặp, gồm u xơ lành tinh hoặc Sarcoma

* Các u di căn đến buồng trứng

Thường do các khối u cùa ổng tiêu hóa di cãn tới, nhất là ung thư dạ dày

1.2.2 Đặc điểm cùa u buồng trứng |1, 2, 16J

Trong các loại khối u ờ bộ máy sinh dục nừ thi khối u buồng trứng là loại thườnggặp, dimg hảng thử hai sau 11 xơ tử cung, theo tác giả Đinh Thế Mỳ ờ Miền Bắc ViệtNam tỷ lệ mắc khối u buồng trứng là 3,6% [ 13]

- Ve kích thước, theo tác già Đinh Thế Mỳ khối u có kích thước < 1 Ocm chiếm tỷ

lệ 50% và 65% theo tác giả Nguyền Quốc Tuấn [19]

- về vị trí 45,5% khối u bên phải, 44,8% khối u bên trái, khối u cả hai bên chiếm

* Ư nang nhầy :

Là loại chiếm từ 15 - 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính [60][61 ].Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp ở haỉ bên là 5%chi có 1% lả ác tinh [60][61 ]

* Ư nang bì buồng trứng (u quái trưỏ-ng thành)

Chiếm tỷ lệ 22,16% trong các khối u buồng trứng theo tác giả Đinh Thế Mỹ [13],30% theo tác giả Nguyền Quốc Tuấn [19] Tỷ lệ u nang bi ở hai bên khác nhau trong cácnghiên cứu từ 15 — 25% [60][61] Tỷ lệ ung thư ưong loại này chiếm từ 1,6 - 1,8% [ 13]

* L’ nang dạng nội mạc tử cung

Nang chứa dịch dạng socola, là loại nang có vò mỏng, thường rất dính và tổn

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

thượng phúc mạc kèm theo Tỷ lộ ung thư loại này vào khoang 10% và chiếm 10% trongcác ung thư buồng trứng [61].

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

-ÍM Qỉ ugc V Hl

- Nâm 1869 Pantalconi dã kết hợp một dèn dốt cồn và nhựa thông dể chiếu sángkhi nội soi Óng dã diều chinh gương phóng đại cho soi buồng tử cung và có thể quan sátpolype tữ cung cùa một phụ nữ 60 tuổi sau màn kinh ra máu và dốt polype bằng Nilrat bạc(28](36].

- Năm 1901 George Kelling ở Hamburg (Đức) là người dầu tiên dùng ống soibàng quang và bơm hơi phúc mạc dê lien hành soi ồ bụng trên chó Sau 9 nãm ChristianJacobaeus (Thụy Điển) dùng kính soi bàng quang dề soi ổ bụng và lồng ngực trên người.Năm 1924 Richard zollikofer dà khuyên nên dung khí Carbonic thay the khí trời dược sừdụng trong nội soi vì khí này hấp thu và khuyếch tán nhanh (21]

- Nãm 1937 Hope dà sử dụng nội soi ổ bụng dề chần đoán thai ngoài từ cung

- Năm 1946 Palmer dề xuất tư the Trendelenburg (dầu thấp) rất thuận lợi cho việcquan sát các tạng trong ổ bụng ở vùng tiểu khung khi nội soi

- Vẩn đề dặc biệt là năm 1952 Forrestier và cộng sự dã phát minh và sử dụng ánhsáng lạnh hạn chế gây bòng và giúp cho việc quan sát tốt hơn Năm 1960 HaroldH.Hopkings chế tạo ra kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que Năm 1964 Kurt Semmphát minh ra máy bơm hơi có bộ phận điều chinh áp lực trong ổ bụng, do lưu lượng khíbơm vào trong ổ bụng, tù dây dã

0

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

mờ ra một loại hình phẫu thuật mới là nội soi phẫu thuật và phát triển như ngày nay [36].

- Nội soi phẫu thuật bắt đầu phát triển mạnh từ đây,nhờ sự ra dời cúa dao diện caotần với chức năng chính lả cầm máu, củng với nó là sự ra dời của dao lưỡng cực và daolaser nên PTNS ngày càng dược phát triển và hoàn thiện với nhiều kỳ thuật phức tạp hơn[36]

1.4 NHŨNG DỤNG CỤ G ÓP PHÀN VÀO SỤ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI

PTNS trong những thập kỳ qua đã phát triển rất mạnh ở các nước khu vực châu âu

và tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác Trong những năm gần đây PTNS đã có nhữngbước tiến rỏ rệt và ngày nay càng nhiều người chấp nhận kỳ thuật này [62]

PTNS ngày càng dược áp dụng với nhiều loại phẫu thuật khác nhau: phảu thuậtphụ khoa, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực

PTNS trong phụ khoa:

PTNS ra dời năm 1946 khi palmer ở Pháp sử dụng cần dặt tử cung đề di dộng tửcung khi làm phẫu thuật Nội soi ồ bụng dược ứng dụng trong triệt sân nừ dược phát hiện

từ cuối năm 1960 nhờ sự ra dời của dao dicn với chức năng chính là cầm máu [21 ]

Năm 1974 Seem người Đức thông bão dà ứng dụng PTNS trong cất bò vòi trứng,buồng trứng, mờ thông vòi trứng (21]

Đầu năm 1975 Gomel dã gò dính và mở thông vòi trứng ở bệnh nhân vô sinh bàngPTNS

Năm 1989 Harry Reich đã báo cáo tượng hợp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi.Phương pháp này dà làm cho các nhà phụ khoa tin tường vào sự tinh tế của PTNS Đốnnay PTNS nói chung và PTNS phụ khoa nỏi riêng ngày càng phát triền với kết quả ngày

1

-c -ÍM Qỉ Hgc V Hl

càng cao.

1.5.2 o việt nam

Năm 1992 với phương pháp nâng thành bụng PTNS cắt túi mật lần dầu tiên dược

áp dụng tại bệnh viện Chợ Rầy (TPHCM) Bệnh viện Việt Đức Hà Nội dà bắt dầu triểnkhai từ nãm 1993 chủ yếu là cắt túi mật Sau đó PTNS phát triển sang một số phẫu thuậtkhác được thực hiện như: Viêm ruột thừa, cắt thùy phổi

Bệnh viện Phụ sản Từ Dù (TPHCM) bắt đầu úng dụng PTNS từ năm 1993 trongdiều trị chửa ngoài từ cung,u nang buồng trứng, cắt tử cung hoàn toàn [15]

PTNS được thực hiện tại bệnh viện PSTW từ năm 1996, bệnh viện 198 bắt đầuthực hiện từ năm 2005 với sự giúp dỡ của bệnh viện PSTW và từ nãm 2006 bệnh viện dộclập thực hiện PTNS trong điều trị u buồng trứng, chửa ngoài tử cung và gần đây nhất làdiều trị thông vòi trứng, cắt tử cung hoàn toàn Tuy mới bước dầu thực hiện PTNS nhưng

dà có nhưng thành công và liến bộ dáng kề đáp ứng được nhu cẩu của người bệnh [9]

2

-ÍM Qỉ ugc V Hl

1.6 PHẢU THUẬT NỘI SOI u NANG BUÔNG TRÚNG.

1.6.1 Ị Chi định.

- u buồng trứng lành tính cỏ đường kính dưới 10cm

- u dạng nang có đường kính < 15cni

- Ung thư hoặc nghi ngở ung thư buồng trứng

1.6.2 Giai đoạn tiến hành phẫu thuật |38, 431

1.6.2.1 Chuẩn bị bệnh nhãn trước phẫu thuật.

- Tư thế bệnh nhàn: hai chân duỗi thẳng, dang rộng, mông nhô ra sát mép bàn,bệnh nhân năm tư thế dầu thấp (tư thế trendelcnburg) Thường tư thế đầu thấp 10- 15°giúp tạo ra phẫu trường tổl cho phép thực hiện phẫu thuật nội soi dễ dàng

- Vệ sinh đặt thông tiểu

1.6.2.2 Tiến hành phẫu thuật.

* Thì 1: Vào ổ bụng.

- Chọc kim bơm khí CƠ2 ở điềm dưới rốn trên dường trắng giữa qua vết rạch dalem, kiểm tra an toàn dâm bào kim di qua phúc mạc thành bụng

<

Bơm CO; dặt áp lực định sần (thường là 12 - 15 mm Hg) tạo khoảng trống trong ổ bụng

- Chọc trocart dèn soi: Chọc theo vị trí cùa kim chọc bơm khi CO; thực hiện từ từ

3

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

vừa ấn vừa xoáy theo hướng nghiêng với mặt phung da bụng 45° đốn khi cảm giác quacân vào ổ bụng.

Trong trường hợp có vết mồ cù, nghi ngờ dính các tạng vào thành bụng thì tiếnhành kỳ thuật nội soi mở: Mồ bụng 1 lỗ nhò ở vị tri đen soi sau dó mới đưa trocart đèn soivào và khâu lại thành bụng sao cho ôm chặt trocart sau dó bơm CO; qua đèn soi

- Chọc trocart phẫu thuật: Sau khi đă lắp đèn soi quan sát rõ các tạng và mạchmáu, tiến hành chọc các trocart phẫu thuật Thường chọc 2-3 trocart ờ trên vệ ngang mứccủa dường mổ p Fannenstiel trong tam giác an toàn Tam giâc an toàn được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai cạnh bèn là động mạch thượng vị

♦ Thì 2: Quan sát các tạng ồ bụng.

- Sau khi chọc trocart cho đền soi vào quan sát các tạng trong ổ bụng

+ Gan, túi mật, vòm hoành xem có dầy dính không

+ Tử cung : thể tích, bề mặt, hình dạng, có viêm dính không

+ Xác định khối u của buồng trứng hay cạnh buồng trứng Sự xcin xét một cáchnghiêm túc buồng trứng phát hiện các nhú ngoài nang mà sicu âm có thể bò sót, đánh giábản chất khổi u

+ Xác định tính chất của 2 vòi trứng và phúc mạc vùng tiều khung có viêm dinh hay không

- Trong phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng làm tể bào học dịch phúc mạc là

hệ thống hoặc hút dịch ở túi cùng Douglas hoặc rửa phúc mạc tiểu

4

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl

khung băng nước muối sinh lý (5ml nước muối sinh lý được bơm vào phúc mạc tiểu khung sau đó húi ra làm tế bào học).

- Nhận định cùa nội soi về u nang buồng trứng

• Nang thực thể của buồng trứng

+ Các mạch máu trên nang hình rãng lược

+ Dây chẳng tử cung - buồng trứng dài

• Nang cơ nãng buồng trứng

+ Thành nang màu trong mờ

+ Các mạch máu trên thành nang hĩnh san hô

• Một khối u nghi ngờ ác tính có những nhú sùi ở ngoài nang hoặc những vùngdặc ở trong nang, cần một sự sinh thiết tức thì nếu khẳng định lành tính việc điều trị bẳngphẫu thuật nội soi là có thể, trong các trường hợp khác phải mổ bụng

• Một khối u lành tính : nó trơn, dều đặn, không dinh

• Thì 3: Phẫu thuật khối u nang [19 21, 32]

Một u nang buồng trứng khi dược phẫu thuật nội soi ngưòi ta có thể làm bóc 11,cắt buồng trứng hoặc cắt cà phần phụ

• Bóc u trong ồ bụng: Đây là một kỳ thuật dược làm rất phổ biến hiện nay Kỳthuật này dà dược Bruhat và cộng sự mò tà năm 1989 và Johns mô tà 1991 Người ta gọi

là kỹ thuật bóc vỏ buồng trứng : Bóc vỏ buồng trứng để lại phần buồng trứng lành

- Đối với nang nhầy hoặc năng bi để nguyên nang và bóc tách [33]

- Đối với nang nước thì có thề chọc hút trước khi bóc tách vì bản chất cùa nangnước là thành mỏng, căng dề vờ khi bóc tách Dùng trocart 5 mm chọc vào chỗ không cómạch máu cách xa mạc treo vòi trúng hút nia tổ chức trong nang rồi bóc

- Kỳ thuật bóc nang

Cố định vỏ nang bằng pince không mẩu, dùng kéo cắt vò nang 1 - 2 cm, sâu 1 - 2

mm tách vỏ nang bằng pince không mấu hoặc bàng kéo phẫu tích, dùng 2 pincc có mấu

5

-■c Qỉ ugc V Hl

kéo vỏ nang ngược chiều nhau Neu khó dùng I pincc có mẩu kẹp vào vỏ nang một pincckhông mẫu kẹp vào nang và kéo ngược chiều nhau dể bóc tách nang khôi phần vỏ buồngtrứng lành, nếu cháy máu dùng dao diện 2 cực dể cầm máu Phần buồng trứng lành cònlại được rửa và cằm máu kỳ bằng dao diện 2 cực hoặc khâu bằng 1 - 2 mũi chừ X (chivicryl 3° - 4°) hoặc bằng clip.

- Khi cắt xong, khối u dược cho vào túi lấy bệnh phẩm và được lấy ra qua lồ rạchrộng thành bụng ở một lồ chọc trocart hoặc có thể mở túi cùng sau âm dạo dề lay u

- Rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn đẳng trương sau dó đổ 100 - 50ml Ringerlactat vào ổ bụng để giảm nguy cơ dính sau mổ

• Bóc u ngoài phúc mạc: hay được áp dụng với u nang bì [26,43, 44, 53]

- Rạch một dường mổ bụng nhỏ 2 - 3 cm thực hiện dưới sự kiểm tra của nội soi.Đường rạch trên đường giữa hoặc tổt hơn là thẳng góc với nang trên dường P.FannensticI,cân được rạch ngang, cơ được tách bằng pince farabocf

- Giừ cố định nang trước khi chọc, dùng 1 pince chọc qua vết mổ thành bụng hútlàm sạch nang, thì này dược làin dưới sự kiềm tra của nội soi

- Kéo nang ra ngoài và tiến hành bóc nang ngoài thành bụng, cầm máu và khâuphục hồi lại phần buồng trứng lành sau dó dưa buồng trứng vào lại trong ổ bụng

• _ • _ _ _ •

- Rửa ô bling, đô 100 - 150ml Ringcr lactat vào ô bụng và đóng thành bụng

6

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

* cát buồng trứng hay cát cả phần phụ: Khi khối u chiểm hết cả buồng trứng hoặc

* Với u nang buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung với tính chất là vò mt mỏng,

dễ vở khó txSc tách ta cỏ the cắt cá buồng trứng hoặc chọn hút rữa kỳ rồi dùng dao diện 2cực laser CO; dổt kỳ các thành vỏ nang |3, 5 17, 22 58]

• Các tai biến của bơm hơi ổ bụng.

- Tẳc mạch hơi: Nguyên nhàn gây tác mạch hơi là do kim bơm hơi chọc vàomạch máu mức độ trảm trọng và triệu chứng cũa lảc mạch hơi phụ thuộc vào khối lượngCO; dược b<rm vảo lòng mạch Nhưng vởi tính chất nghiêm ngặt cùa P I NS (Test antoàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm khi xẩy ra

- Tràn khi các khoang ngoài ổ bụng: tràn khi dưới da hay tràn khi ngoài phúc mạcthường do đầu kim bơm khí CƠ2 chưa qua phúc mạc Biến chứng này ít gặp và cùng ítnguy hiềm

♦ Tai biển của chọc kim bơm hơi ồ bụng

Chọe kim bơm hơi ồ bụng là một động tác mà có thề gày ra các tai biến nguy hiểmnếu không được thực hiện đúng kỳ thuật Các tai biền có thể là:

- Chọc phải các mạch máu lớn: dộng mạch, tình mạch chủ, động mạch, tĩnh mạchchậu

- Chọc vào ruột non, đại tràng

- Chọc vào mạc nối lớn

8

-c HỘC > 14 ■<:

-W -ÍM Qỉ ugc V Hl

ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp u buồng trứng đà dược diều trị tại khoasản Bệnh viện 198 tù 1/2006 đến 12/2010

2.1.1 Tìcu chuẩn lira chọn

Tất cả các bệnh nhân dược chẩn doán là u buồng trứng khi nhập viện

Sau khi phẫu thuật nội soi dược chẩn doán là u buồng trứng lành tính nhờ kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án không dủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu hồi cứu mô tà cẳt ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu:

- Mầu nghiên cửu

Mầu nghiên cứu được lấy theo phương pháp thuận tiện, thu thập vào mầu tất cà bệnhnhân có u buồng trứng lành tính diều trị tại khoa sàn bệnh viện 198 từ 1/2006 dến 12/2010 có

dủ tiêu chuẩn lụa chọn để nghiên cứu

- Phương pháp thu thập thông tin:

Dùng phiếu in săn các thông tin cẩn khảo sát và nghiên cứu

Thu thập thông tin từ bệnh án dù tiêu chuẩn theo các yêu cầu nghiên cửu

2.2.3 Các biến số nghicn cứu:

* Biến số cơ bản: Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, dịa chi của người bệnh

♦ Bien số theo mục tiêu:

+ Nôn, buồn nôn

+ Rối loạn kinh nguyệt

- Thực thể:

Vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, ranh giới, sự di dộng của khối u Các dấu hiệu rối loạn nội tiết, các biến chứng nếu có

- Cận làm sàng:

+ Kết quả siêu âm:

Vị trí, kích thước, âm vang khối u, dịch ổ bụng, dịch Dougla

+ Kết quả giải phẫu bệnh

Nghiên cứu trong mổ (Dựa vào cách thức phẫu thuật)

+ Vị trí khổi u

+ Kích thước khối u

4- Cách giải quyết u

mnỉỉ

-ÍM Qỉ ugc V Hl

CHƯƠNG HI KÉT QUẢ NGHIÊN cửu

3.1 ĐẶC ĐIẾM CHUNG CỦA ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu

3.1.1 Sổ lượng u buồng trứng phẫu thuật

ỉỉànỊỊ 3.1: sổ lượng u nang buồng trứng dược phẫu thuặí

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hỉỉ

3.1.2 Phân bố theo khu vực

Bàng 3.2: Phân bá bệnh nhân theo khu vực

Nhận xét:

Kết quá bâng 3.2 cho thấy sổ bệnh nhân giữa nông thôn và thành thị được PTNS là gần như tưomg dương nhau

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bàng 3.3: Phân bổ bệnh nhân theo nghề nghiệp

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hỉỉ

3.1.4 Phân bỗ theo độ tuổi

Bàng 3.4: Phân hố bệnh nhũn theo tuồi

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hỉỉ

Bâng 3.6: ỉỉón cành phát hiện khối u

Bệnh nhân được phát hiện u nang buồng trứng qua khám phụ khoa 14 (12.5%), siêu âm

và đau bụng 45 (40.2%) là cao và u nang buồng trứng ít gây rối loạn kinh nguyệt 8 (7.1 %).3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Kích thước khối u

-■c -ÍM Qỉ Hgc V

Hl

Bảng 3.7: Kích thước khối u qua siêu âm

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hỉỉ