Kct qua điều trị bệnh LNH phụ thuộc nhiều vào tinh hạng lúc chân đoánbệnh như tính trạng bệnh nhãn, thê bệnh, giai đoạn bệnh cùng như bệnh phối hợpnhư bệnh viêm gan virus B.. Theo tác gi
Trang 1-W -ÍM Qỉ ugc V Hl
ĐÀO VẤN CAO
NGHIÊN cúu KẾT QUẢ VÀ ĐỘC TÍNH TRONG ĐIẾU TRỊ
u LYMPHO NON HODGKIN có VIRUS VIÊM GAN B
TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI ĐOẠN 2016 - 2020
CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU
Trang 2-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
n ong học tập và là người rhíty' trực tỉểp hướng dần rói hoán thành luận vãn này.
GS.TS Phạm Quang Vĩnh Nguyên Chu nhiệm Bộ mòn Huyết học
-Truyền máu Trường Dại học Y Hà Nội người thầy luôn tận tàm day bao tòi trong suốt thời gian học tập cùng như trong quà trinh hoàn thành luận văn này.
- PGS.TS Nguyễn Hà Thanh chu nhiệm Bộ môn Huyềt học - Trụyền máu
Trường Dại học Y Hà Nội người thầy dà hồ lòng giúp dờ và dõng góp cho lôi nhùng ý kiến quý- báu trong quả trinh nghiên cứu và hoàn thánh luận vàn này.
Tò ỉ xin chân thành cam ơn:
- Ban Giám hiệu Phòng Dào fạo sau dại học Bộ môn Huyết học - Truyền
máu Trường Dại học Y Hà Nội.
■ Ban Giám dốc Phòng Ke hoạch tong hợp tập they bác sỳ Trung tám Huyết học và truyền máu Bênh viện Bạch Mat
- Ban Giám đổc Phòng Ke hoạch tông hợp Bênh viện Huyểt học và
Truyền máu Trung ương.
- Dang uy Ban Giâm dốc tập they - bác sỳ Khoa Nội tống hụp Bênh viện
Hà Nội, ngày 30/11/2020 Dào Vàn Cao
LỜI CAM ĐOAN
rỏi là Dào Vản Cao học viên lớp Chuyên khoa II khóa 32 chuyên ngànhHuyểt học- Truyền máu Trường Dại học Y Hã Nội xin cam đoan:
1 Dây lã luận vãn do bán thân tòi trực tiếp thực hiộn dưới sự hướng dẩn cứa
Trang 4r-u -ÍM Qỉ ugc V Hl
: Activated B-cell-like: Acid deoxyribonucleic: Acquired Immuno Deficiency Syndrom: Alanine Aminotransferase
: Aspartate Aminotransferase: Bệnh nhân
: Cận làm sàng: Đáp ímg hoàn toàn: Đáp úng một phần: Germinal center B-cell-like: Ghép tê bào góc
: International Prognostic Index: Lactate dehydrogenase
: ư lympho ác tinh non- Hodgkin: Lãm sảng
: I.Ơ xè mi: Nhiễm sắc thê: Polymerase Chain Reaction: Primary mediastinal B-cell lymphoma: Revised European -American Lymphoma Classi fit ion: Tc bảo
: Working Formulation: World Health Orgniration
Trang 5-ÍM Qỉ ugc V Hl
ĐẠT VÁN ĐẼ
1
CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LI Ệư
3
1.1 u lympho ảc tinh non - Hodgkin 3
1.1.1 Triệu chửngbộnh 3
1.1.2 Chân đoán xác định 4
1.1.3 Chân đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor 4
1.1.4 Chân đoán phân loại theo giãi phẫu bộnh 5
1.1.5 Điểu tri 6
1.2 Viêm gan virus B (HBV) 9
1.2.1 Tình hình viêm gan virus B 9
1.2.2 cắu trúc virus viêm gan B 9
1.2.3 Kicu gen cua HBV 12
1.2.4 Cãc dâu ân virus xiêm gan 13
1.2.5 Diễn biển tự nhiên nhicm virus viêm gan B 20
1.2.6 Hậu quã nhicm virus viêm gan B 22
1.3 Điểu trị hỏa chất và thuốc ủc chế miền dịch ờ bệnh LNH cỏ xiêm gan xirus B 24
1.3.1 Điều tri LNH có viêm gan virus B 24
1.3.2 Viêm gan B tái hoạt động 24
1.3.3 Ycu tố nguy cơ 25
1.3.3 Điều trị dự phông xiêm gan B tái hoạt động 29
CHƯƠNG 2 ĐỎI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu _31 2.1 Địa diêm nghiên cứu 31
2.2 Đối tượng nghiên cửu 31
2.3 Phương pháp nghiên cứu 31
2.4 Nội dung nghiên cúu 32
2.4.1 Các chi tiêu nghiên cứu 32
2.4.2 Các bước nghiên cứu 33
2.43 Tiêu chuân áp dụng trong nghiên cứu 34
2.5 Xú lý số liệu 44
2.6 Thòi gian nghiên cứu 44
2.7 Khia cạnh đụo đức cùa dề tài 44
CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ - 45
3.1 Đậc diêm chung dối tượng nghiên cứu 45
3.1.1 Đặc điếm tuồi, giới 45
3.1.2 Đặc điểm bệnh tại hạch, ngoài hạch 46
3.13 Đặc điếm giai doụn bệnh theo Ann-Arbor 48
3.1.4 Phàn loại dưới nhõm mô bộnh học 48
Trang 6-ÍM «£ ugc V Hl
3.3 Đánh giá độc tính phác đồ diều trị 60
3.3.1 Tốn thương lâm sàng sau các dợt diều trị 60
3.3.2 Tôn thương gan thận sau các dợt diều trị 61
3.33 Tôn thương hệ tạo huyết sau các dợt điều trị 62
3.3.4 Tôn thương gan theo phác đổ sau 3 đợt điều trị 63
3.3.5 Tinh ưạng tổn thương gan trước điều trị sau 3 dợt diều trị và khi kết thúc diều trị theo nồng đồ I1BV DNA trước điều trị 64
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ~ ~ 65
4.1 Đặc diêm lâm sàng 65
4.2 Dặc diem cận làm sàng 69
4.2.1 Dặ c điểm mỏ bệnh hục 69
4.2.2 Một số đặc diem về huyết học và sinh hóa trước điều trị 69
4.3 Kết quá diều tri và mối liên quail với các yếu tổ tiên lượng 70
4.3.1 Đáp ứng với điều trị hóa chẳt: 70
4.3.2 Các tảc dụng không mong muổn 75
4.4 Anh hưởng cùa nhiễm HBV ưén bệnh nhân LNH 77
KÉT LUẬN - - 79
KIẾN NGHỊ -81 TÀI LIỆU THAM KHÁO
PHỤLỤC
Trang 7-ÍM CỊỈ ugc V
Bang 2.2: Chi sổ liên lượng quốc tc IPI 42
Bâng 23: Phân độ các độc tính thường gặp 43
Bàng 3.1: Phân bổ theo các nhõm tuồi 45
Bang 3 2: Phản bổ theo triệu chửng khơi phát 46
Bang 3 3: Phản bổ theo vị trí tôn thương tại hạch 47
Bang 3.4: Phản bố theo vị tri tôn thương ngoài hạch 47
Bang 35: Đặc diem về dắu ẩn miền dịch 49
Bâng 3.6: Đặc điếm về tề bào mâu ngoại vi trước dicu trị 50
Bang 3.7: Cảc chi số sinh hõa màu ở thời điểm chân đoán 52
Bang 3.8: Đáp ứng diều trị sau 3 đợt diều trị và kết thúc điều trị 53
Bang 3.9: Đáp ứng điều trị hoàn toàn theo tuồi cua bộnh nhân sau kết thúc diều trị 54
Bang 3.10: Đáp ứng điều trị hoàn toàn theo giai đoạn bệnh cua Ann-Aibor ờ bệnh nhãn sau kểt thúc diều trị 54
Bang 3.11: Đáp ứng diều trị hoàn toàn theo chi số liên lượng quốc tể IPI sau kết thúc diều tri 55
Bang 3.12: So sánh tý lệ ĐƯHT theo các dấu ấn miễn dịch trên hỏa mô miền dịch tể bào u 56
Bang 3.13: Đáp ứng diều trị theo tinh trạng tốn thương gan khi chấn đoán 57 Bang 3.14 Đáp ứng điều trị theo loại tề bào phác dồ hoá chất 58
Bang 3.15: Tinh trạng đáp ứng điều trị hoàn toàn sau 3 dợt diều tri và khi kểt thúc điều trị theo nồng dồ HBV DNA trước diều ưị 59
Bang 3.16: So sánh ty lộ tốn thương lâm sàng sau 3 đợt diều trị và kết thúc điều trị 60 Bang 3.17: So sáih mức độ độc tính sau các giai đoạn điều trị theo một số chi số
Trang 8-ÍM Qỉ ugc V Hl
học 62
Bang 3.19: So sánh tình trạng tôn thương men gan tnrớc điều trị, sau 3 đợt điều trị và khi kết thúc diều ưị theo phác đỗ điểu trị 63
Bang 320: Tinh trạng tôn thương men gan trước diều trị sau 3 đạt điều tri và khi kết thúc điều trị theo nồng dồ I1BV DNA trưởc điều tri 64 DANH MỤC BIÈU DÒ Biếu đồ 3.1: Phản bố theo giói 45
Biêu dồ 3.2: Phán bồ theo giai doạn bệnh theo Ann-Arbor 48
Biêu dồ 3.3: Phàn loại theo loại tế bão theo\VHO 2008 48
Bicu dồ 3.4: Biêu hiện xâm lắn tủy xương 51
DANH MỤC HÌNH ÁNH Hình 1.1: cấu trúc virus viêm gan B 11
Hình 1.2: Diẻn biến các dấu ấn trong viêm gan mạn có chuyển đối huyết tlianh 15
Hình 13: Diễn tiền tự nhiên trong viêm gan siêu vi mạn 21
Trang 9Tụi Xlỳ tỷ lộ mắc bệnh LNH là 19.7/100000 dàn tỳ lệ tu vong lã6.3/100000 dàn dây là một trong những bệnh ung thư thường gặp và chiếm tý lệ4% trong cãc loại ung thư c 5ÍỈ.
Hiện nay có nhiều phương pháp mang lại hiệu qua cao trong điều ưị bệnhLNH như hóa trị liệu, xạ trị miền dịch, ghép tế bão gỗc Theo nghiên cứu cùatác giá Phan Thị Bích Liên khi diều trị LNH bằng phác đồ CHOP cỏ tý lệ luibệnh hoãn toàn là 56% Nguyền Trưởng Son khi điều trị LNH dương tinh vớiCD20 bang phác dò R-CHOP cỏ tỹ lộ lui bệnh hoàn toàn sau 8 dụt diều trị đạt91.7%[Ỉ?J Theo thống kẽ cua Viện ung thư Hoa Kỳ thi ty lệ sóng sau 5 năm cuabệnh nliãn LNH chiếm tý lệ 71.2%
Kct qua điều trị bệnh LNH phụ thuộc nhiều vào tinh hạng lúc chân đoánbệnh như tính trạng bệnh nhãn, thê bệnh, giai đoạn bệnh cùng như bệnh phối hợpnhư bệnh viêm gan virus B
Theo tác gia Kim JH cho rang cỏ mồi quan hộ giừa bệnh LNH và bệnhviêm gan virus B trong một nghiên cini 222 bệnh nhàn mới chân đoán LNH cõ
28 bệnh nhân dương tính với HBsAg chiếm tý lệ 12.6%í*11
Diều trị LNH có viêm gan virus B với phác đồ CHOP R-CHOP trong dóCorticoid Rituximab lã nhùng ycu tố nguy cơ gây viêm gan virus B tái hoạtđộng lảm tinh trạng bệnh nặng lẽn do những tôn thương suy gan cấp hôn mẽ ganhoặc tứ vong lãm ngùng hoặc ngẳt quàng quá trinh hỏa trị liệu cho bệnh nhãn
0 Việt Nam Iigliién ciru của tác gia Nguyền Trường Sơn khi điều trị phác
Trang 10den viêm gan B là s&ữ.
Hiện tại ớ Việt Nam chưa nhiều nghiên cứu về điều trị hóa chẩt và thuốc
ức chế mien dịch ờ bệnh nhàn LNH cở viêm gan B cằn nghiên cứu thêm dê cónhững đánh giá ban dầu về kết quá điều trị giúp cho vi ộc hóa trị liệu không bịngùng hoặc ngải quàng cùng như diều trị bênh nhân hiệu qua hơn
Vì vậy chúng tòi nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu kết quá và tỉộc tínlt trong
điều trị u lymph o non Hodgkin có virus viêm gan B tại Trung tâm Huyểt học Truyền máu Bệnh viện Bợch Mai giai (loạn 2016 - 2020" với mục tiêu sau:
-1 Mõ tã kết qua diều trị u lympho non Hodgkin có virus viêm gan B 2016 2020
-2 Đánh giá (lộc tinh cúa phác đỗ hỏa trị liệu kct họp nhắm (lích và kháng
virus ờ nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Trang 11-ÍM CỊỈ ugc V
cHUONG 1TONG QUAN TÀI LIỆU
1.1 u lyiupho ác tinh non - Hodgkin
u lympho ác tinh non- Hodgkin lã nhỏm bệnh ác tinh hộ bạch huyết,thường gập tề bão lympho B với tý lệ mắc bệnh hãng năm 17/100000 người dãn
và nhiễm khuẩn dược ghi nhận là một trong nhũng nguyên nhàn cua bệnh{2!J.1.1.1 Triệu chứng bệnh
- Thâm nhicm vùng mùi họng gây đau hoặc tác dường thơ
- Gan lách to hoặc hạch mạc treo ô bụng
- Triệu chửng khác như tiếu mâu xuắt huyết, nhiêm trùng do hậu quathâm nhiễm tuy xương
1.1.1.2 Triệu chửng xét nghiựm
- Thiếu máu binh sắc
- Bạch cầu tiêu cầu giâm I1CU có thảm nhiễm tuy xương
- Xét nghiệm Coombs (-)
- Xét nghiệm tế bào học mỏ hạch hoặc khối u cho thấy các tể bào ỉymphỡbắt thường cua khối u (tế bào nhản che nhàn chia) Xét nghiệm mò bệnh học cuahạch hoặc khối u dược coi lã xét nghiệm quyết định chấn đoán, cho phép pháthiện thay dôi cẩu trúc mò học dặc trưng cùa hạch và dặc diêm tế bào lympho bấtthường
- Xét nghiệm mò bộnh học tuy xương lã một xét nghiêm có giã trị pháthiện tinh trạng thâm nhiễm tuy xương
- Nồng độ LDH tăng có giá trị tiên lượng
Trang 12-ÍM «£ Hgc V Hl
1.12 Chấn đoán xác (lịnh
Chẩn đoản xác định LNH dựa vào sinh thi Ct hạch và xét nghiệm mỏ bệnhhọc hạch hoặc khối u sư dụng 2 phương pháp tế bào học vã hỏa mô miền dịch.1.13 Chấn doán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor
Bệnh LNH chia làm bốn giai đoạn
Giai đoạn 1: tôn thương một vũng hạch hoặc tốn thương khu trú ở một vị trí
cơ quan ngoài hạch (IE)
Giai đoạn 2: tôn thương hai vùng hạch trờ lên ơ cùn một phía với CƯhoảnh hoặc tốn thương khu trú ớ một vị tri hay một cơ quan ngoài hạch vã hạchlympho vùng cua nó, kèm theo hoặc không tôn thương Yùng lympho khác ơ mộtphía cơ hoành (HE)
Giai đoạn 3: tốn thương nhiều vùng hạch ơ hai phia cua cơ hoành, cỏ thêkèm theo tốn thương khu trú ơ một vị tri hoặc cơ quan ngoài hạch (IIIE), hoặckẽm theo tôn thương lách (Ills), hoặc câ hai (IIIES)
Giai đoạn 4: tốn thương lan tòa nhiều ở một hoặc nhiều cơ qua ngoài hạchkẽm theo hoặc không hạch lynipho phối hợp hoặc tốn thương một cơ quan ngoàihạch kèm với tôn thương hạch ớ xa
A: không có triộu chửng toàn thân
B: có it nhất một trong nhùng triệu chững toàn thân kẽm theo
- Sút cân >10% ưọng lượng cơ the trong vòng 6 tháng
- Sốt trên 38 độ loại trử sốt do nguyên nhản khác
- Dô mồ hòi về đêm
Trang 13-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl
Theo nghiên cứu cua viện ung Ihư Mỳ thì tỳ lộ gập LNH cua giai đoạn 1 lã
25%, giai đoạn 2 là 15% giai (loạn 3 là 16%, giai đoạn 4 là 34*/ Ị chu yếu vẫn là phát hiện bệnh ờ giai đoạn muộn, ớ giai đoạn I sau khi được chấn đoán vã điều trị thi tý lệ sồng sau 5 nàm khá cao là 82,6% ví vậy chân đoán sớm mang lại cơ hội tốt hơn cho LNH
1.1.4 Chan đoán phân loại theo giãi phẫu bệnh
Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ núm 1982 dà dưa ra bang phản loại WF (Working Formulation) dựa vào cấu trúc hạch và hình thái tế bão cilia LNH thành
10 thế từ nặng đến nhẹ theo ba nhom
Bâng 1.1 Phân loại LNH theo f>F
khia và TB lớn
Độ ác tinh trung binh
WF4 Dạng nang, ưu the TB lớn
2- 5 năm
WF5 Dạng lan toa TB nhỏ có khía
WF 6 Dạng lan toa hỗn hợp TB lón
nhoWF7 Dạng lan tòa TB lớn cõ kliia vã
WF10
TB nho không khia(Burkitt vã không Burkin)
- Năm 1994 phân loại REAL (Revised European- American Lymphoma
Trang 14-ÍM Qỉ ugc V Hl
Classi tìúon) ra đởi, chia u lỵmpho theo hai dõng B, T/NK và bệnh u lymphoHodgkin Khi so với WF các nhả nghiên cứu tại Southwest Oncology Group đàkháng dinh phân loại REAL có giá trị trong phân nhỏm LNH Mặt khác, các typesinh học sẽ làm phát triển chiến lược điều trị Ví dụ như việc sư dụng kháng thêdơn dòng như một phương pháp điều trị nhắm đích giúp cai thiện diều trị
- Năm 2001 WHO dưa ra bang phân loại dựa ưẽn hình thải 11ỌC té bào,miền dịch học những biển dôi di truyền vàcã đặc diêm làm sảng
1.1.5 Điều trị
Nguyên tầc diều tiị: Điểu ưị theo phân loại và giai đoạn bệnh, dựa trên yếu
tồ nguy cơ phối hợp da hỏa trị liệu kết hợp với cãc phương pháp diều trị mới nhưđiều trị nhằm đích
ỉ.ì.5.1 Thể bệnh tiến triển chậm
- Chiếu tia xạ vùng hạch bị tòn thương nhất là giai doạn I II
- Đơn trị liệu: Chlorambucil 6mg/m2 da/ X 5 ngây (1 tháng 1 chu kỳ)
- Đa trị liệu: Phác đò BR phối họp giừa khảng the đơn dòng kháng CD20(Rituximab) với Bendamustin
- Phác dồ CVP
' Cyclophosphamid 400mg/ m2 da/ ngày truyền tính mạch ngày 1
- Vincristin 1.4mg'm2 đa truyền linh mạch ngây 1
- Prenisolon ỈOOmg/ngãy, uống từ ngày 1-5
Liệu trinh 21 ngày I đợt
1.1.5.2 Thể bênh tiến triền nhanh
Tia xạ trong trường hợp tôn thương khu trú nểu tôn thương lan toa rộng tlũtia xạ toàn thân phối hợp với phác dồ da hóa trị liệu CHOP hoặc R- CHOP nếu cỏCD20 (+)
- Phác đỗ CHOP
- Cyclophosphomid 750mg/m2 da trựyền linh mạch ngây 1
- Doxombicin 50mg/m2 da truyền tinh mạch ngày 1
Trang 15-ÍM Qỉ ugc V Hl
- Vincristin Ẹ4mg/ni2 da trựyèn tinh mạch ngáy 1
- Prednisolon lOOmg/ ngay, uổng từ ngày 1-5
Mỗi chu kỳ 21-28 ngày, điều trị 6-8 chu kỳ
- Phác đồ R-CHOP
- Rituximab 3 7 5mg.'m2 da truyền tinh mạch ngày 1
- Cyclophosphomid 750mg/m2 da truyền tinh mạch ngày 1
+ Doxorubicin 50mg'm2 da truyền tinh mạch ngày 1
- Vincristin l,4mg/m2 da truyền tinh mạch ngày 1
- Prednisolon lOOmg/ ngay, uống từ ngày 1-5
Mỏi chu kỳ 21 ngày, điều tri 6-8 dợt ỉ.ỉ.ỉ.3 Điều trịLNK kháng thuốc, tái
hoạt động
- Thể tiến triển chậm: Thay đỏi phác đồ da hóa trị liệu như CHOP, có thêđiều trị miền dịch xạ trị với kháng the đơn dòng gằn hóa chất hoặc dồng vị phóngxạ cán nhắc ghép tế bào gốc lự thán kết hợp hỏa tri liệu liều cao
- Thê tiến triên nhanh: Điều tri hóa tri liộu liều cao như ESHAP, ICE.IVE DHAP phối hụp biện pháp diều trị mới như miễn dịch xạ trị hoặc điều trịđích bằng khảng thề đơn dòng, cân nhắc ghép tếbảogổc tự thản hoặc dồng loài vớiỉiõa trị liệu liều cao
- Phác dồ DHAP
+ Cisplatin IOOmg/m2 da dường linh mạch 24 giờ ngày 1
’ Cytarabin 2g/m2 da/ 12 giờ đường tính mạch 2 lần' ngày
- Dexamethason 40mg'ngày uống hoặc trụyền tinh mạch ngày 1-4
Diêu trị 3 chu kỳ mỏi chu kỳ cách nhau 28 ngày
Trang 16-c -ÍM CỊỈ ugc V Hl
- Phác đỗ ESHAP
+■ Cisplatin 25mg Ìn2/ ngày, dường tinh mạch ngày 1-4
+ Etoposid 40mg/m2 da/ngày đường tinh mạch ngày 1-4
+ Cytarabin 2g/m2 da/ngày, đường tinh mạch ngây 5
Điều trị 3-6 chu kỳ mỗi chu kỳ cách nhau 28 ngày
- Phác đỗ ICE
+ Ifosfamid 5g m2 da đường tiìih mạch ngày 2
+ Etoposid 40mg/m2 da/ ngày, dường tinh mạch ngày 1-3
+ Carboplatin AUC 5 đường tinh mạch ngày 2
Diều tri 3 dợt mỏi đợt cách nhau 14 ngày, dùng mcsna trước vã sau truvcnIfosfamid
7.7.5.4 Một sơ phươngphàp điều ưị mới
Hiện nay bên cạnh da hóa trị liệu vả khảng the dơn dòng điều trị nhắm díchCÒI1 có một sổ phương pháp điều trị mới dang dược áp dụng bao gồm: kháng thêđơn dòng mới (Alemtuzumab) mien dịch xạ trị (Zevalin) vã các thuốc nhấm díchmới (Ibrutibib)
CHOP là phác dồ hóa trị chuẩn diều trị bệnh LNII làng cường liều là mộtchiến lược tiềm nang dế cái thiện kết qua diều ưị Tác gia Ohmachi K vã cộng sự
dà nghiên cứu ket qua hai phác dồ CHOP 21 và CHOP 14 ở 323 bệnh nhân LNH.sau 7 năm theo dõi không cho thấy sự khác biệt não trong sự sống còn không tiếntriên cùng như tỳ lệ sống sót chungí<íí]
Trong nghiên cửu cùa tãc gia Wanianabe T và cộng sự nghiên cứu và theodôi điều trị 300 bệnh nhàn LNH diều trị bằng phác đồ RCHOP 21 và RCHOP 14.thin gian sổng sót chung 6 năm ờ nhánh RCHOP 21 là 87%, RCHOP 14 là 88%không cỏ sự khác biệt dâng kê Mộc đù giam bạch cầu độ 4 và nhiễm trũng độ 3 ơnhóm RCHOP 21 thường gặp hem nhưng RCIIOP lã phác dổ điều trị khá thi choLNH cỏ CD20 dương lính í?6l
Trang 17-ÍM CỊỈ ugc V
Theo tác gia Schmits R phác dỗ CHOP bô sung thêm etoposide vả rút ngắnthời gian điều ưị tử 2 đen 3 tuần (CHOEP 14) đạt kết quá tổt nhằt ờ bộnh nhân trêtuồi với chi sổ ticn lượng IPI thấp đà dạt 6 chu kỷ điều tri CHOP kết hợp vớirituximab Vai trò cùa xạ trị bố sung cho kết quã sống sót không tiến triển sau 2năm đạt trẽn 90% và ty lệ sổng chung trẽn 90% Các nghiên cứu cho thấy các chế
dộ hóa tri liệu thông thường hoặc liều cao dãy đạc cằn sự hổ ượ cua te bảo gốc kéthợp rituximab sò cho ket qua cai thiện ỡ nhõm bệnh LNH ưẽ cô ticn lượng tốt!5ŨJ
Nghiên cửu cua tác gia pfreundschuh M trẽn S24 bệnh nhãn LNH chia lãmhai nhóm diều ưị theo phác dỗ CHOP vã RCHOP sau thời gian theo dỏi trungbinh 34 tháng cho thấy ty lệ sống sót không tiến triển sau 3 nám ở nhóm RCHOP
là 79% so với 59% ờ nhóm diều tri phác dồ CHOP có sự khác biệt với p< 0.05 vã
tỳ lộ sống chung sau 3 nám tương ứng là 93% so với 84% Rituximab dược thêmvào 6 chu kỳ CHOP lã một phương pháp diêu trị hiệu qua cho bệnh nhàn mắcbệnh LNH tế bảo B lan tòa (4]
1.2 Viêm gan virus B (HB\’)
1.2.1 Tình hình xiêm gan vrus B
Theo ước đoán cỏ hơn một phần ba dàn sổ the giới đã bị nhiem virus viêmgan B và hơn 350 triệu người bị HBV mạn tính trong đó 75% sống ớ Đông Nam
à và Tây Thái Bính Dương
1.22 cáu trúc virus viêm gan B
Virus xiêm gan B thu()C họ Hepadnaxiridae Khi quan sát huyết thanh cuabệnh nhân nhiem virus viêm gan B dưới kinh hiên vi điện tứ người ta thấy cỏ 3loại hình thê: Tiêu thê hình cầu tiéu thê hĩnli trụ nhô xả hạt siẽu vi hoãn chinh261481
- Ticu the hình cầu và ticu the hình trụ nho: Các tiểu thê này lã thành phầnbao ngoài cua virus được san xưất dư thừa trong quả trinh nhãn lên cua virus (chi
cỏ kliáng nguyên bề mặt)
Trang 18-ÍM CỊỈ ugc V
- Hạt siêu vi hoàn chinh: Được Dane mỏ ta vào nám 1970 nên còn gọi làtiêu the Dane Hạt có dạng hĩnh cầu, dường kinh khoang 27-2Snm gồm 3 lóp baongoài, vo capsid và lớp lỏi chúa bộ gen
1.2.2J Lỡp bao ngoài
Dãy khoang 7 nm gồm 2 lớp lipoprotein:
- Lớp ngoài: Cõ 3 loại protein SHBS MHBS LHBS mỏi loại đều cỏchung một quyết định kháng nguyên lã HBsAg
- Protein nho bề mặt (SHBS): Gồm 226 acid amin, mả hõa bơi gen s.SHBS cõ 5 quyết định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho ca nhóm, dhoặc y w hoặc r Sự kẻt hợp của 5 quyct định kháng nguyên tạo thanh nhiều phụtỵp khảc nhau: advv, adr ayw ayr San xuất dược vacxin phòng b-ệnh viêm ganvirus B chinh lâ nhờ các typ huyết thanh đều cỏ chung phan quyết định khăngnguyên a
- Protein trung binh bề mặt (MHBS): Gồm 281 acid amin dược mà hóabới gen tiền S2 và gen S Protein nảy chứa đựng một dicm cam thụ vói albumintrùng hợp hõa giữ vai trò quan trọng ưong sự xàm nhập cùa virus vâo té bào gan
- Protein lỏn be mật (LHBS): Gồm 389-400 acid amin tùy thuộc vào typhuyết thanh, đưực mà hỏa bởi gen tìềnSl ticn S2 vả gcn s Protein dông vai tròquan ưọng trong việc kết họp HBV với tế bào gan qua trung gian cam thụ đặchiýu
tMA
IMpwW (»•)
Trang 19-ÍM CỊỈ ugc V
Kháng nguyên e cua HBV (HBeAg) cõ mật ưong huyết tương hình thành do quátrinh phân tách cua một protein lờn hem mà hóa bới cãc gen tiền c (pre core) vàgen c (core)
1.2.2.3 LỞP lõi
Lóp trong cũng chứa genome cua HB V (DNA) men DNA polymerase cỏkhả năng phiên mã ngược, men proteinkinase có kha nâng phospho hóa cácprotein cua nucleocapside cãc loại protein nhó khác bãm vào DNA
Genome cua HBV lả một phản tư DNA xông cõ cấu trúc mạch kẽp khônghoãn toàn, dài khoảng 3200 nucleotid Gồm 2 sựi cô chiều dãi khác nhau: Sợingắn mang điện lích dương và bằng 50% - 80% sợi dài mang điện tích âm.Genome cua HBV gồm 4 loại: S c p và X
Gen s gồm tiền s vã s mà hóa dê tỏng hợp các protein bề mật Vũng tiền sphàn thảnh hai x ủng tiền s 1 vã tiền S2
Gen c mà hóa các protein capsid vả ximg tiền c mà hóa protein mang quyếtđịnh kháng nguyên e có liên quan den tính lây nhiễm và phán ánh tinh trạng nhânđôi cùa xirus Một sỗ trưởng họp xay ra dột biến ờ xting pre-core sự tỏng hợpHBeAg khi đó không thực hiện được mặc dù quá trinh nhân dôi cua virus vần tiếpdiễn
Gen p mà hỏa DNA polymerase cho phép HBV nhãn lên DMApolymerase cỏ ca hai hoạt tinh cùa DNA polymerase phụ thuộc DMA X'à phụthuộc RNA
Gen mà hóa protein X dóng vai trò diều hòa quá trinh nhân lèn cua virus làHBxAg Protein còn liên quan den sự diều hòa quá trinh tảng trưởng cứa tế bào do
đó có vai trò trong quá trinh sinh ung thư cua tế bào gan bị nhiễm
1.23 Kiều gen cùa HBV
Cho đến nay cãc nhã khoa hục dà phát hiện ra 8 kiêu gen cua HBV dượckỹ’ hiệu từ A den H Một số nghiên cứu dà chi rò dược sự phản bố cua các kiểu
Trang 20-ÍM CỊỈ ugc V
gen khác nhau ! 26-4S1 Kiêu gen A là kiêu gen chiêm ưu the ờ Bấc Ảu xà Bắc Mỹ.Kiêu gen B vã c cỏ nhiêu ở Dỏng Á vả Viền Dỏng Kiêu gen B vã c cùng là kiêugen gặp chu yếu ở Việt Nam 1:2 lộ’4] Kiêu gen D dược tim thấy ở vùng DỊa TrungHai vả Trung cận Dông Kiêu gen E hay gặp ở phía tây cận Sahara, còn kiêu gen Ftập trung ờ Nam Mỳ Sự phản bố cua kiêu gen G đến nay vần chưa dược xác định
rồ Kiêu gen II dược xác định cô nguồn gồc ờ Trung Mỳ
Sự khác nhau VC kiểu gen tạo nên cảc hĩnh thái làm sàng khác nhau.Nghiên cứu gần đây ơ Nhật Ban đà chi ra rang kiểu gen c thường liên quan đếnnhiều bệnh gan nặng: xơ gan, ung thư gan nguyên phát hơn kicu gen B
Trang 21-W -ÍM CỊỈ ugc V
Trong nghiên cửu khác cua các Tác gia Thụy Sỳ thi kiêu gcn A dược phát hiện cóliên quan đến xiêm gan mạn tinh vả kieu gen D với xiêm gan cấp tinh
Đáp ứng với điều trị ớ các kiêu gen khác nhau cùng khác nhau Kiêu gen A
vã B đáp ủng với Interferon tốt hon kiêu gen c và D[:s'39J
Tý lộ chuyên dôi huyết thanh giữa cãc kiêu gen cùng khác nhau: Kiêu gen
B cỏ chuyển dôi huyết thanh sớm hơn và cỏ tý lệ cao hơn kiêu genCM
1.2.4 Các dầu an virus viéin gan
ỉ 1.4.1 HBsAg
HBsAg lã kháng nguyên bề mật (kháng nguyên vó) cua virus viêm gan
B Xuất hiện trong huyết thanh rầt sớm trước klũ cô triệu chứng lâm sàng từ 2
6 tuần, và từ 2 12 tuần sau khi tiếp xúc Sự hiện diện cua HBsAg tronghuyết thanh có ý nghía nhất cho biết trinh ưạng đang nhiễm HBV chứng to cóADN cua xirus trong tế bào gan Chinh vi vậy mà nhiều bệnh nhàn nhiẻm HBVtuy không có biếu hiện triệu chứng làm sàng nhưng xẽt nghiệm cô UBsAg dươngtính
HBsAg xuất hiện rất sớm lăng cao dần xã biến mắt sau 4 - s tuần kê từ khi
có triệu chứng Tuy nhiên cỏ một số trưởng hợp HBsAg mất rất sớm trước khi cóưiộu chứng làm sàtẸ5 và có lien quan đen tuồi nhicm HBV Nếu nhiễm HBV từkhi tuói còn nho thi tý lệ HBsAg chuyên thành âm tinh câng thấp f’L
Neu sau 6 tháng mà HBsAg vẫn còn dẫn don nguy cơ chuyên thành ngườimang trũng mạn tính Định lượng HBsAg cỏ giả trị tiên lượng, nếu hãm lượngHBsAg lởn hơn 74 so với trị so ban dằu trong giai đoạn bình phỊK? thì có nguy cơtrơ thành người mang trùng mạn tinhí:
Có một sổ trưởng hợp viêm gan B nhưng IIBsAg âm lính, cỏ the là nồng độthấp mà cãc kỳ thuật hiện dại chưa phát hiện được hay bị trung hõa bởi lượng antiHBs trội hơnt3J
Trang 22-ÍM Qỉ ugc V Hl
Ngoải ra cùng cỏ một ty lệ bệnh nhân có UBsAg âm lính nhưng vần cỏ antiHBc dương tính hay HBV DNA dương tính trong máu ngoại vi hay trong tổ chứcnhu mỏ gan!5]
J.2.4.2 Anti HBs
Lã khảng thê cùa cơ thê vật chu tạo ra khảng lại HBsAg Anti HBs có thế
dược tụo thành một cách tự nhiên sau nhiễm HBV hoặc do tiêm chung vaccinphòng viêm gan B Sự chuyên dôi huyết thanh anti HBs cõ thê xay ra một thời
gian ngán ngay sau khi mắt HBsAg nhưng cùng có thê kẽo dãi sau 2 đen 16 tuần
sau khi HBsAg biến mất Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh dà dưọc càithiện, nỏ có kha năng tạo mien dịch suốt đời chổng tái nhiễm[S1
Ờ những bệnh nhân tiêm phòng vacxin dáp ứng mien dịch thường khôngmạnh như trong nhiễm virus tự nhiên xà kháng the do xirus tạo ra không tồn tạiláu mà giam dẩn Tuy nhiên hiệu qua cua vacxin cho thấy đáp ứng cua anti HBsthè dịch dối với các kháng nguyên bề mật cỏ khá nàng bao vệ chống lại nhiễmHBV
Thông thường thi HBsAg X’à anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trữlần nhau, tửc là khi cải này dương tính thí cái kia âm tính và ngược lại Tuy nhiêntrong một sỗ trưởng hợp cỏ thê cũng tồn tại cá hai hoặc không có mặt ca hai.Trong giai doạn cứa sổ cá hai dấu ẩn chưa xuất hiện Khi đà có triệu chứng lãmsàng có HBsAg cơ the tụo ra khàng thè anti HBs nhưng chưa du mạnh dê trunghòa HBsAg; hay HBsAg âm lính do tác dộng cua đột biến trài vùng s vả cơ thêkhông tạo ra được anti HBsí5, ’• 53J
Trang 231.2.4.4 JntiHBc
Khi nhicm virus tự nhiên, khảng thè dôi với khào» nguyên lỗi cua virusviêm gan B (Anti HBc) được san xuat Anti HBc dược phát hiện trong giai đoạnnhiễm virus cắp cũng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau klũ bệnh thuyên giám Ớnhùng người có miền dịch tự nhicn anti IIBc thường hiện diện cũng với anti HBs.Những người dà tiêm chung, chưa tùng nhiễm HBV sè chi cỏ anti HBs dươngtính í5 1
ỉ.2.4.5 HBeAg
HBeAg xuất hiện sớm: dồng thởi hoặc ngay sau khi có HBsAg Sự hiệndiện cùa nỏ the hiện quá trinh nhân đồi mạnh của virus viêm gan vã liên quan dến
sự hiện diện cua các hạt siêu vi hoàn chinh Lúc này tinh lây nhiêm rất cao
Trong nhicm vims viêm gan B mạn tính có HBe.Ag dương tính, một sốlượng lớn virus dtrực lưu hành trong hệ tuần hoãn Mất HBcAg thường di kèm vớiviêm gan bủng phát qua trung gian mien dịch, biểu hiện với ALT táng cao và hoại
Trang 2420 - 35 Í5J.
Tuy nhiên ờ một số trường hợp HBeAg mất di nhưng nồng dộ HBV DNA
vã men ALT vần tâng cao nguyên nhản lả do phát tricn cùa HBV dột biển không
cõ khâ nâng lỗng họp kháng nguyên e Bệnh nhãn thường có một dột biến trongvùng tiền lỏi (precore) cua bộ gen chu yếu tại nucleotit 1896 Câcbệnh nhânnhiễm virus dột biến tiên lòi thường có tiên lượng xẩu lum với nguy cơ phát triểnviêm gan mạn tẩn công, xơ gan ung thư gan nguyên phát Nguy cơ đột biền xay
ra klũ có sự mất đi cũa HBcAg nhưng nồng độ HBV DNA ớ bệnh gan mọn tínhtảng trên 5 logcopics/ ml còn ờ bệnh nhân xơ gan lã trẽn 4 logcopies/ ml33ỉ
Nhi cm HBV mạn tinh có IIBcAg dương tính thí bệnh thường cỏ mức dộtiến triển cao và nồng độ HBV DNA dương tính cao và kha nàng lây nhicm cùngcao hơn so với HBeAg âm tinhí5-261 Chinh vi vậy má HBeAg cõ vai trô rắt quantrọng trụng lảy truyền mẹ con Ncu mẹ mang HBsAg cô HBeAg dương tính thí tý
lệ truyền cho con rất cao: 70 - 90% tre cỏ HBsAg trong 3 tháng dầu và khoang 85
- 90% sổ nãy sè ưỡ thảnh người mang
Trang 25-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
HBsAg mạn tính Neu mợ mang HBsAg nhưng HBcAg âm tính và anti HBedưưng tinh thí nguy cơ truyền cho con thắp lum nhiều, chi khoáng, 5 - 20%.Trong nghiên cứu mối liên quan giữa HBeAg và khá nãng lây truyền virus viêmgan B từ mẹ sang con Đỗ Trung Phấn và cộng sự thầy rang 67.1% tre sinh ta từ
mẹ có HBsAg và HBcAg dương lính thí sau 12 tháng vần có HBsAg dương tínhtồn tại trong máu tre Nguy cơ mang HBsAg ờ nhóm tre 12 tháng tuổi sinh ra từ
mẹ cỏ HBsAg và MBcAg dương lính cao gấp 16.6 lần so với trê sinh ra tử mẹ cỏHBsAg dương tính nhưng IIBcAg âm tính
1.2.4.6 AntìHBe
Sự chuyền dôi huyết thanh xay ra khi HBcAg dương tính chuyến sang ảmtinh và anti HBe từ àm tinh chuyên sang dương tính Hiện tượng này phan ảnh sựnhàn dời cùa virus dã giâm hoặc chấm dứt dồng thời là sự giâm nồng dộ HBVDNA (dưới 5 logcopes/ ml) và binh thường hóa men ALT Lúc nảy bệnh nhãnđược coi là người mang virus không hoạt dộng Ngày nay người ta nhận ra sự saochép cùa virus vần còn tiếp tục điền ra trong giai đoạn này mặc dù ớ mức độ thầp.Bang kỹ thuật khuycch đại gen PCR HBV DNA cô thê dược phát hiện tronghuyết thanh cùa hầu hét bệnh nhàn maig virus không hoạt động nhưng hicm khinồng dộ HBV DNA vượt quả 5 logcopies' ml11 ] Một nghiên cứu với 85 bệnhnhàn mang virus viêm gan B không hoạt động cho thấy trung binh nồng độ HBVDNA là 1300 copies/ ml giã trị trung binh cùa ALT và AST là 24 ±7 vã 23 ±7 IU/
L Tuy nhiên khi cô dột bi en mặc dù HBeAg âm tính, anti HBe dương tính nhưngnồng độ HBV DNA vã /ALT trong huyết thanh vần cao Thực ra vần có sự nhânlèn cùa virus nhưng phần lớn có sụ che giấu virus do dột biến trên vũng precorehay core promoter ire chế quá trinh tỏng hợp HBeAg Các trường hựp này thườngliên quan đến viêm gan tãi hoạt dộng
Sự chuyên đói huyết thanh xây ra một cách tự nhiên và phụ thuộc vàonhiều yếu tố như điều kiện kinh tể xà hội và môi trường sống tuồi, giói tinh,
Trang 26-ÍM CỊỈ ugc V
chung tộc kiêu gen vả nồng độ men ALT
Ngoài ra sự chuyên đỗi huyết thanh cỏ thê được thúc đấy nhanh nhờphương pháp trị liệu kháng siêu vi Viêm gan B mạn HBcAg dương tính cóchuyên dồi huyết thanh, cũng với sự bính thưởng hỏa ALT và giam nồng dộ HBVDNA xuống dưới 5 logcopies' nil có thê đạt được xắp xi 20 30% sau khoang thờigian điều trị 6 thảng với interferon 16 18% trong khoang 1năm điều trị với Lamivudin vã 12% trong khoang 1 năm diều ti ị với AdefovirTác gia Trần Vãn Huy theo dôi trẽn bệnh nhản viêm gan virus B mạn HBeAgdương tính dược diều trị bang Adeforvir dipivoxil thấy tý- lệ mất HBeAg là27.77% sau 12 tháng vả 52.77% sau 24 tháng Tý lệ chuyển dôi huyết thanhHBeAg thành anti HBe lã 11.11% sau 12 thảng và 30.55% sau 24 thảng[:í5
Mặt khảc sự chuyên đói huyết thanh không phai là quá trinh vinh viền, cóthề xay ra hiện tượng đáo chiều từ HBcAg âm tính thành HBeAg dương lính vàanti IIBe dương lính thành anti HBc âm lính đặc biột ơ nhóm bệnh nhân dồng tinhluyến ãi người điều trị hóa chất vã corticoid -5J
ỉ.2.4.7 HBVDNA
HBV cỏ một DNA võng, nho (32kb) gằn như là mạch kẽp chửa một vòngmạch dơn ngấn Nằm trong một vo ngoài, gen virus này dưực tạo vo gồm khàngnguyên lòi virus viêm gan B vả cỏ một DNA polymerase virus cỏ kha nàng lấpđầy phần mạch đơn cua DNA trong khi sao chép Trong huyết thanh lớp capsidbên trong nãy dược phu bơi một vo ngoài HBsAg Các phương pháp do lườngDNA polymerase hoặc HBV DNA được dùng dè định lượng virus [Í1J vi vậy xácđịnh nồng độ HBVDNA huyết thanh dà thành một
Trang 27Cãc xét nghiệm phối hợp HBeAg anti HBe và HBV DNA cho phép xãcđịnh được sự chầm dứt hay tái hoạt sự nhân lẽn cua virus f 11 ?:j.
Sự chầm dứt nhàn lên có the xay ra tự nhiên hay nhở điều ưị thuốc khángvirus Hiện tượng nảy thường có sự chuyên đồi huyết thanh bằng sự mất đi cùaHBeAg và xuất hiện anti HBe Trong một sổ trưởng hợp trước khi ngừng saochép 1IBV DNA transaminase lăng cao Trong trường hợp nảy HBV DNAthường không côn pliàt hiện nìra dũ vẫn còn tồn tại HBeAg HBeAg biên mấtmuộn hơn và sau đó anti I IBc xuàt hiện
Những người HBeAg huyết thanh dương tính thường có quá trình nhãn lẻnmạnh cua virus và dược chúng minh bang sự cỏ mặt cua HBV DNA trong huyếtthanh và các phần lư trung gian DNA sao chép trong gan với nồng độ cao Tuynhiên một sổ bệnh nhản không có HBV DMA dủ IIBcAg dương tính và không cóđiều trị Điều này có thê là do mức sao chép HBV DNA thấp hoặc do tòng hợpHBeAg từ HBV DNA hòa nhập mà không có hiện tượng tụo vo
Trong nhóm bệnh nhãn HBcAg âm tính, anti HBc dương tính mả vẫn địnhlượng dược nồng độ HBV DNA thi hay gộp trong các trường hợp dột biến precorehoặc corepromoter Nồng độ HBV DNA ư nhóm cỏ dột biếnprccore/corepromoter cao hơn so với nhõm bệnh nhàn không có đột biến
1.2.5 Diễn biến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B
Người nhiễm virus viêm gan B có the có cãc biêu hiện lâm sàng khãc nhau:không cỏ triệu chứng, triệu chứng không rỏ ràng, viêm gan bán cấp viêm gan cap
Trang 28-ÍM QỈ Hgc V Hl
Người nhiễm HBV cũng có thê tiền triển thành viêm gan B mạn lính, xơ gan ungthư gan Tỳ lệ chuyên từ viêm gan cấp sang nhiễm mạn tinh phụ thuộc vào tuỏinhiễm bệnh: 90% ờ tre sơ sinh 25 - 50% ờ trê 1 5 tuổi 6 10% ỡ tré lớn vàngười lởn 25% tre sơ sinh và tre 1ỚI1 nhiễm
HBV tiến tri én thành xơ gan 5% người lớn nhicm HBV từ lúc côn nhó có nguy
cơ ung thư gan sau 10 năm cao gắp 100 300 lần so với ngườikhông nhi ẻm bệnh
1.2.5.1 Viêm gan virus cấp
Trẽn 90% người nhiern HBV không cỏ triệu chứng, trong khi cỏ biêu hiện
rõ triệu chửng viêm gan virus cấp khoang 5 15% ờ tré 1-5 tuổi vã 3350% ớ tre lớn và người lớn Nhiễm virus viêm gan cầp không phái là yểu tố nguy
cơ tiến then thành xơ gan và ung thư gan
Khi bị viêm gan virus B cấp trong máu bệnh nhân IIBsAg thường xuất hiện1-20 ngày trước khi aminotransferase dạt tới đinh cao tổn tại khoang 2 tháng Da
số bệnh nhân sau nhiem virus viêm gan B thường cõ IIBsAg dương tính nhưngcũng cỏ một tỳ lệ bệnh nhản không bao giở tim thấy HBsAg trong mâu Ngoài ratrong máu bệnh nhản còn có HBeAg vã anti HBctypIgM(311,501
1.2.5.2 yhiem virus viêm gan mạn
Thời gian dỏ kết luận nhièm virus viêm gan B mạn tinh khi xét nghiệmthấy IIBsAg dương tính và kéo dải trên 6 tháng
Dĩền tiên tự nhiên cua người nhiễm virus viêm gan mạn tính dược chia làm
4 giai doạn: I3JL 50,531
Trang 29Hili II 1.3: Diễn tiền tự nhiên trong xiêm gan siêu ù ntạn
* Giai đoạn dưng nạp miền dịch: Đối với nhũng cá thê đã tiếp xúc vói
HBV từ lúc bé giai đoạn dung nạp mien dịch có the kẽo dải nhiều thập niên.Trong khi nhùng nguôi bị nhiễm ơ tuổi trượng thành, gịạị đoạn nãy thường không
có hay rầt ngằn Trong giai đoạn dung nạp miền dịch dáp img miền đích yếu bệnhnhàn thường không có triệu chứng làm sàng, men gan binh thưởng hoặc tâng nhẹ
và sự viêm hoại tứ tế bão gan thưởng không hoặc it thầy khi sinh thiết gan Trongkhi cỏ sự hiện diện cua HBsAg HBeAg vã HBV nhân lẻn mạnh (trẽn 10? copies/ml) t3,26'331
• Giai đoạn thái trừ miền dịch: Ờ giai đoạn này bệnh nhản có ALT lãng vã
có sự hoại tứ tế bão gan khi sinh thiết gan Bệnh nặng vã kẽo dài trong giai đoạnhoạt dộng miền dịch quyết định nguy cơ có nhũng biền chúng ớ gan Giai đoạnnãy vần có sự hiện diện cua HBsAg HBV DNA Việc dao ngược huyết thanh từHBeAg thành anti HBe tự nhiên hay do diều ưị dều liên quan den việc giam HBV-ĐNA (dưới 10-' copics/ml) bính thường hỏa men gan vã giâm hoạt dộng viêmhoại tử cua mô ganí3- 26-33ỉ
• Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti IIlie dương tinh' Giai đoạn
này xây ra khi cỏ sự chuyên đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe ALT trơ về
Trang 30-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
bính thường và gan đưực phục hồi sau quá trinh xiêm hoại tử ơ nhiều bệnh nhánHBV DNA ch> cỏ thế được phát hiện băng phương pháp khuyếch đại di truyền(PCR)í3,19 26 33ỉ
* Giai đoạn tái hoạt dộng: Giai đoạn anti HBc dương tính và HBeAg âm
tinh cõ thê kẽo dài suốt đời mà không có dấu hiệu xirus nhàn lẽn không cỏ tổnthương tế bào gan Đây chính là những người lãnh mang HBsAg dương tính Tuynhiên có một so bênh nhân chuyên sang giai đoạn tái hoạt dộng (một cách tựnhiên hay sau suy giam miền dịch), lúc này HBV DNA táng cao, men ALT tàngtổn thương lien triển tế bào gan Nhừng trường hợp nãy chính là những trườnghợp viêm gan B mạn tinh có HBeAg ảm tinh vã có xu hướng gia táng trong nhữngnãm gần đâyí?
1.2.6 Hậu quá nhicni virus viêm gan B
Viêm gan B mạn là lìậu qua cùa quả trinh nhiễm HBV Bệnh nhân nhiêmHBV mạn cỏ the dược coi như là người mang virus hoạt động hay không hoạtdộng phụ thuộc xào nồng độ aminotransferase, hoạt động xiêm cua tế bảo gan sựsao chép cua virus (thông qua HBeAg xà HBV DNA ) Người mang virus x-ièmgan B không hoạt động không có triệu chứng lãm sàng, nồng độ aminotranferasebinh thường, hoạt động xiêm cua tề bào gan bính thường hoặc nhẹ sự sao chépcua virus rất thấp (không cỏ HBeAg xã nồng độ HBV DNA thấp) Người mangIIBsAg nhưng HBeAg âm tinh vã nồng dộ aminotranỉerase bính thường it khi lâynhiễm sang người khác và thường không gây bệnh gan tiến triển331
Nhiều nghiên cứu dọc dà chửng minh được rằng sự hiện diện cua virus hoạtdộng và hoại tứ xiêm kẽo dãi cùa te bào gan sè tiến triển thành xơ gan ung thưgan Trong một nghiên cứu vói 366 bệnh nhàn viêm gan B mạn tính theo dòi trongvòng 6 năm có 45 bệnh nhân (12%) tiến tricn thành xơ gan và 23 bệnh nhàn (6%)chết do ung thư gan nguyên phát
Xo gan lãm giam thời gian sống cùa bệnh nhân vã có biến chứng ung thưhóa cao hon viêm gan mạn Thởi gian sông cùa bộnh nhàn xơ gan còn bù là 85%trong 5 năm nhưng giam xuồng còn 55% - 70% sau 1 năm và 14% - 35% trong 5
Trang 31-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
năm đối vời xơ gan mắt bù Một nghiên cửu khác cùng cỏ kểt qua tương tự đốivới bệnh nhàn xơ gan cỏn bũ thời gian sổng 5 năm là 84% vã 10 năm l«à 68%.Dổi với xơ gan mất bù thời gian sổng sau 5 năm chi côn 14% I28J Nghiên cim vềthời gian sống cua bệnh nhân xơ gan tác giá Hui Ma vã cộng sự thấy thời giansống cua bệnh nhân giam có ỷ nghía thống kẽ ớ nhỏm bệnh nhân xơ gan HBeAg
âm tính so với nhóm bệnh nhân xơ gan HBeAg dương tính (P = 0.0024) Í44J
Karayiannis thấy ràng khi có sự hiện diện cùa HBV DNA cao ưong huyếtthanh cua người mang anti II Bc thường liên quan vối bệnh gan nậng như xơ gan.ung thư gan 40% bệnh nhân ung thư gan có bang chững tiểp tục sao chép virus
[*0J Ưchenna tiến hãnh nghiên cứu dọc trẽn 3582 bệnh nhãn nhiễm virus viêm gan
B không diêu trị ơ Thái Lan trong 11 nảm thủy có 365 bệnh nhân được chân đoán
xơ gan mời dồng thời nong độ virus viêm gan B có ỷ nghía dự đoán mạnh nhấtnguy cơ xơ gan Trong nghiên cứu cua Wang J cùng chi ra rang biến chứng xơgan ờ bệnh nhãn viêm gan B mạn cõ liên quan mạnh mê với nồng độ HBV DNA.Nồng dụ 1IBV DNA làm láng nguy cơ tiến triển thành xơ gan (I* 0.021) Nồng độ
HB V DNA ờ nhỏm bệnh nhân cỏ biến chứng xơ gan (l.5xio6) cao hơn nhóm bệnh
nhản không có biến chứng xơ gan (0.18x1 o5) với p-0.02 Nhưng biến chứng xơgan vần tiếp tục phát triển ớ những bệnh nhản cỏ nồng dộ HBV DNA dưới 4logcopies/ml Bệnh nhân HBcAg dương ti'nh biến chứng xơ gan có nồng độ ALT
và HBV DNA cao hơn nhóm viêm gan mạn không có biển chứng và có đen24.5% bệnh nhàn viêm gan mạn cõ biến chứng xơ gan có nồng độ IIBV DNAdưới 4 logcopies/ỉnl
1.3 Diều trị hóa chất và thuốc ức chế miễn dịch ở bộnh LNH có viêm gan virus B
1.3.1 Điều trị LNH có viêm gan virus B
Theo nghiên cứu cua tác gia Manine và cộng sự ớ 39 BN LNH cỏ viêm gan
B từ nãm 2002 đến 2017 so với nhóm BN LNH không cõ viêm gan B điều trịbang phác dỗ RCHOP hoặc CHOP kết qua cho thấy tý lệ lui bệnh hoàn toàn ớnhỏm LNH tế bào B lớn lan toa lã 84% Trong 39 BN có 36 BN dược điểu ưị
Trang 32sự khác biệt so với nhóm BN LNH không có viêm gan B.
Một nghiên cửu phản tich tỏng hợp từ 15 bái bảo cão thư nghiệm từ nám
2012 cập nhật tới nảm 2019 cua tác gia xingyu Rong và cộng sự chi ra lằng: sovối nhùng BN không bị nhiễm HBV mạn tinh BN LNH tế bảo B lớn lan toa cóthin gian sòng thêm và sông thêm không bệnh kém hơn dâng kè tương tụ như vậy
ờ BN LNH cõ xiêm gan B mọn tinh cõ tỳ lệ tái phai cao hơn nhóm không bịnhiễm HBV (OR 2.08 KTC 95% 1.34- 324 p=0.001) BN LNH tế bào B lớn lantớa cỏ HB V mạn tinh cô tỳ lộ lui bệnh hoãn toàn thắp hon (OR 0.48 KTC 95%0.34- 0.68 p<0.001) Điều nãy cho thầy ràng nhiễm HBV mạn tính cỏ liên quanđen liên hrợng cua BN LNH tê bào B lớn lan toa
1.32 Mèm gan B tái hoạt động
Viêm gan B tái hoạt dộng thường gặp ờ nhùng bệnh nhân đirợc diều ưị hóachất hoặc thuốc ức chế miễn dịch ớ bệnh nhân ung thư đặc biệt hay gộp ờ bệnhnhân cỏ bệnh máu ảc tinh và sau ghép tề bào gốc tạo máu Định nghía về viêmgan B tái hoạt dộng côn nhiều tranh cài mặc dù tinh trạng này dược mõ ta lân đằuliên vào năm 1975 bởi Wands và cãc cộng sự khi nghiên cứu trên 20 bệnh nhãn ulympho và rồi loạn sinh tủy Viêm gan B tái hoạt động lã sự xuất hiện lọi hoặc giatãng DNA cùa virus viêm gan B ưong huyết thanh cua bệnh nhân nhiễm HBVtrong quá khứ hoặc hiện tại Một số nghiên cứu gần dây cho rằng HBV tái hoạtdộng khi nồng dộ HBV DNA trong huyết thanh tăng cao- hơn I Ig so với mức bandầu lãng tuyết dối trên 61g bán sao/ml hoặc Sự chuycn đôi HBV DNA từ ảm tinhsang dương tính Sự tái hoạt dộng cưa HBV có thê xay ra trung binh 20- 50% ờbệnh nhân điều trị hỏa chầt vả các thuổc ức chế mien dịch mã không điều trị dự
Trang 33-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
phòng kháng virus viêm gan B Viêm gan B tãi hoạt dộng có thè xuầt hiện tronghoặc sau khi đà hoàn thành dạt diêu tri hóa chất và quá trinh điều trị hóa chat đôikhi bị ngắt quàng do viêm gan càp suy gan cáp thậm chi từ vong Trong mộtnghiên cữu bộnh nhân ung thư vú có tới 70% bệnh nhân viém gan B tái hoạt dộng,
ờ nghiên cứu điều trị hõa chất cho bệnh nhãn u lympho khòng Hodgkin có tỷ lệviêm gan B tái hoạt động 41 %- 53% đồi với bệnh nhàn có HBsAg(-)/ anti HBc(-)
và 8-18% Ư bệnh nhãn CO HBsAg(-y anti HBc(-)
1.33 Yt'U tổ nguy cơ
Các nghiên cửu chi ra rằng nguy cơ tủi hoạt động viêm gan virus B chịu sựthay dối phụ thuộc vào thời gian điều trị kéo dãi cua hóa trị liệu, mức dộ tích cựcdiều trị, các loại thuốc, loại bệnh cãc tinh, tuối, giới tính cùa bệnh nhân cúng nhưlính trạng bênh nhân vả tốn thương viêm gan viêm gan trước khi diều ttị Nghiêncửu cua các tãc gia Kort vã cộng sự Yco và Jonhson đà thòng bão phần kin tòmtầt về cãc yếu tố nguy cơ nghi ngờ lien quan đến tình trang tái hoạt dộng virusviêm gan B Tuy nhiên do cờ mẫu nhó tinh trạng bệnh, phác do điêu ưị cùng nhưhuyết thanh ban dầu không đông nhắt ngàn can việc lãm sảng to vã phân tầngnguy CƯ dối vói sự tái hoạt dộng cua viêm gan virus B
Trang 34-ÍM Qỉ ugc V Hl
Một phân tích đơn biến trong nghiên cứu gồm 78 trường hợp HBsAg(-*-)với các bênh ác tinh khác nhau cho thấy nguy cơ virus viêm gan B tái hoạt dộngliên quan đền tuôi tre vã giới tinh nam Nghiên círu hóa trị lum 600 bệnh nhân mầccảc bệnh ung thư khác nhau cỡ HBsAg(+) cho thầy ty lệ viêm gan B lải hoạt động
ờ nam giới tâng gấp gần 3 lần tuy nhiên diều nảy chưa dược rò ràng
Yếu tổ virus liên quan đến viêm gan B tãi hoạt động đã được chứng minhbao gồm HBsAg (+) HBcAg(+> tảng nồng độ HBV DNA tnrớc khi bằt đầu hóatrị liệu hoặc diều trị thuốc ức chc mien dịch
Điều ưị dong nhiem HCB HIV cùng là một yểu tố nguy cơ làm viêm gan Btái hoạt dộng ngay ca khi không điểu trị hỏa chẩt và thuốc ức che miền dịch.Người bệnh dõng nhiễm HBV/HCVbầng thuốc ức chc virus DAA ảnh hương táihoạt dộng ú êm gan virus B có thê do cơ che tãc dụng ức che trục tiếp cua HCVsao chép trẽn HBV đáp úng miền dịch chồng lại HCVchạn sự sao chép cua HBV
Hiộp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) dà chia yểu tố nguy cơ viêm gan B táihoạt động lãm ba mức độ là nguy cư thấp < 1% nguy cơ vừa 1-10% nguy cư cao
> 1 cụ thê như sau:
Nhóm có nguy cơ cao dược xác định theo tỳ lệ mắc xiêm gan B tái hoạtdộng > 10% các trưởng hợp bao gồm các trường hợp sau:
- IIBsAg dương tính / Anti I IBc dương tính hoặc HBsAg ám tinh /
Anti HBc dương tính được diều tri bảng khảng thể dơn dông kháng CD20(rituximab, ofatumumab)
- HBsAg dương tính / Anti HBc dương tính, điều trị với các dần xuấtanthracycline (doxorubicin, epirubicin)
- HBsAg dương tính / Anti IiBc dương tính điều trị
với liều vừa phai (10-20 mg prednison mỏi ngày) hoậc lieu cao (> 20 mgprednison mỗi ngày) hoặc corticosteroid hảng ngây trong 4 tuần
Nhỏm nguy cơ vừa dược xác định theo tỳ lộ mẳc viêm gan B tải hoạt dộng
từ 1%F 10% các trường hợp bao gồm
Trang 35-ÍM Qỉ Hgc V Hl
- UBsAg dương tính / Anti HBc dương tính hoặc HBsAg àmtính /
Anti HBc dương lính được điểu trị bằng thuốc ức che TNTư (ví dụ.etanercept, adalimumab certolizumab Infliximab)
- HBsAg dương tính / Anti HBc dương tính hoặc HBsAg âm tinh /AntiHBc dương tính dược điều trị bằng các cytokine khác hoặc các chất ức chếinterleukin (vi dụ abatacept ustekinumab natalizumab vedolizutnab)
- HBsAg dương tính / Anti HBc dương tính hoặc HBsAg âm tính /AntiHBc dương tính diều ưj bằng chất ức chc tyrosine kinase (vi dụ imatinib.nilotinib)
- f IBsAg dương tính / Anti HBc dương tính điều trị
với corticosteroid lieu thấp (<10 mg prednisolon mỗi ngày) ưong thởi gian
4 tuần
- HBsAg âm tính / Anti HBc dương tính điều ưị
với liều vừa phai (10- 20 mg prednison mỏi ngày) hoặc liều cao (> 20 mgprednison mỗi ngày) hoặc corticosteroid háng ngày trong 4 tuần
- HBsAg âm tính / Anti HBc dương tính điều tri vái các dần xuâtanthracycline (vi dụ doxorubicin, epirubicin)
Nhóm nguy cơ thấp dược xãc định theo ty lệ mắc viêm gan B tái hoạt dộng
<1% các trường hụp bao gồm:
- HBsAg dưimg tính / Anti HBc dương tính hoặc HBsAg âm tính /
Anti HBc dương tính diều trị băng thuốc ức chề miễn dịch (vi dụ.azathioprine 6-mercillinurine methotrexate)
- HBsAg dương tính / Anti HBc dương tính hoặc HBsAg ám tinh /
Anti HBc dương tính dược diều trị bang corticosteroid
- UBsAg dương tính / Anti HBc dương tính hoặc HBsAg ảm tinh /Anti HBc dưcmg tính được điều trị với bất kỳ lieu corticosteroid dường uống nàohàng ngày trong 1 tuần
- I IBsAg âm tính / Anti I IBc dương tính điều trị
Trang 36-ÍM Qỉ Hgc V Hl
với liều thắp (<10 mg prednison) hoặc corticosteroid trong 4 tuần
Nhúng nghiên cứu dầu tiên về viêm gan B tái hoạt dộng là trong hỏa ưị liệuung thư toàn thân cho bệnh nhân ung thư vú và ung thư hạch Ty lệ viêm gan tảihoạt động lớn được tim thầy ớ nhùng bệnh nhàn mắc ung thư hạch, khá nàng do
ức chề miền dịch bôi hõa trị liệu hoác tãc dụng ức chc miền dịch cua bệnh tiềm
ấn Trong một nghiên círu tiền cửu bệnh nhân được điều trị ung thư hạch bangnhiều phác đồ hõa trị liệu, chu yểu là phác đồ CHOP (Cyclophophamide.Vincristine, doxorubicin, prednisolon) tỷ lệ viêm gan b tái hoạt dộng là 48% ờbộnh nhàn cở HBsAg(-) vã 4% ở bệnh nhãn dương tinh với anti HBc hoặc antiHBs Trong một nghiên cưu tương tự trên bệnh nhàn được điều trị hõa trị liệu chocãc khối u đặc đà phát hiện viêm gan b tái hoạt động 15/78 bệnh nhân có HBsAgdương tính Trong một nghiên cưu tông hợp lớn lum nguy cư viêm gan b tái hoạtdộng được tim thấy là cao nhất ớ bệnh nhãn hỏa tri liộu có nguồn gổcantthracylinc như doxorubicin và epirubicin
Tác dụng tiêu cực cua conicoid trên bệnh nhản vicm gan b đã được ghinhận từ láu vói những nghiên cứu ban đầu từ những năm 1980 dà cho thấy biềnchứng gia tảng bao gồm ca tý lộ tư vong Có hai cơ chế: Thứ nhất, bộ gen cuavirus viêm gan b có chứa một yểu tổ điều hòa sao chép dáp ứng glucocorticoidđược điều chinh bơi corticoid dẫn đến tàng sự nhàn lèn cua virus vả thứ 2 là tácdụng ửc chẽ trực tiếp lẽn tế bào T gây dộc te bào có liên quan dền sự Idem soátvirus viêm gan b Đơn trị liệu corticoid với một phân tich tòng hợp kềt luân nguy
cơ vicm gan b tái hoạt động it nhầt 10% ớ bệnh nhân dương tính với HBsAg đượcdiều trị liên tục trong bơn tuần trơ lên vã
Trang 37-ÍM CỊỈ ugc V
cùng kct luận vởi liều >20mg mỗi ngày tương dương với mức yểu tổ nguy cư cao.Trong một nghiên cưu ngầu nhiên 50 bệnh nhãn NHL cỏ HBsAg dương tínhdược điều trị hóa trị cõ hoậc không cỏ corticoid, ty lộ viêm gan b tái hoạt động ớnhôm có corticoid cao lum đãng kc (1S/25 so với 9/25 bệnh nhãn)
Kháng thê đơn dông chống CD20 (Rituximab, ofatumumab ) dược chiđịnh điều trị cho bệnh nhàn u ác tinh tế bào B dương tính với CD20 một Số báocảo gần dây cho thấy nhóm thuốc này gảy viêm gan b tái hoạt động nghiêm trọngdần đến suy gan tối cấp và tư vong Trong một nghiên cứu phân tích lớn 326 bênhnhàn dương tính với HBc nhận diều trị rituximab hoặc obinutuzumab trong điềutri LNH 27 bệnh nhàn (8.2%) bi viêm gan b tái hoạt dộng Nguy cơ viêm gan btái hoạt dộng cua nhóm thuốc này có khả nâng tón tại lâu h<m so với những nhõmthuốc khác Một nghiên cửu trên 63 bệnh nhản LNH dương tính với HBc cỏ tý lộviêm gan b lãi hoạt dộng tích lũy sau hai năm là 41.5% và thòi gian trung binh táihoạt dộng là 23 mần Nghiên cưu này cùng cho thấy tý lệ xiêm gan tái hoạt dộng ớbệnh nhân ám tính với anti HBs cao hơn dâng kê so với nhóm dương tính với antiHBs
1.3.3 Diều trị dự phòng viêm gan B tãi hoạt động
AGA khuyến cáo diều tri dự phòng bảng thuốc khảng vi-rút cho bệnh nhàn
có nguy cơ cao nguy cơ trung bỉnh phái diều trị bảng hóa chẩt và thuồc ức chcmien dịch, cần dieu trị it nhất 6 tháng sau khi kết thúc điều trị hóa chất, đổi vởibệnh nhân cỏ điều trị thuốc thuộc nhóm khàng the đơn dòng kháng CD20 thi thờigian kẽo dài it nhất 12 tháng AGA dề nghị chồng Lại việc sử dụng thuốc khángvi-rút thường xuyên diêu trị dự phòng ờ nhùng bệnh nhân dang diều trị bang thuốc
ức chề miền dịch cỏ nguy cơ thấp xiêm gan B tai hoạt động
Theo EASL khuyển cão tất ca bệnh nhãn diều trị hỏa chất 11OỘC thuốc ứcchế miền dịch đều phái sàng lọc viêm gan B Các xẽt nghiệm cần sáng lọcHBsAg ami HBc vã HBV- DNA nếu huyết thanh dương tính với virus xiêm gan
Trang 38-W -ÍM Qỉ ugc V Hl
B về điều ưị kháng virus viêm gan B nếu HBV- DNA ờ ngưỡng phát hiện dược,nếu không phát hiện dược thi chi theo dỏi ALT và tai lượng virus HBV- DNA.Khi tai lượng virus <2000ƯI/ml sè điểu ui bằng Lamuvidin trong một liệu trinhngấn, nếu tai lượng virus cao trên 2000UI/ml sè điều trị bản Entercavir hoặcTenofovir trong một liệu trinh dãi hơn thường lã 12 thảng sau khi điều trị hôa chatkết thúc [34- Í,J
Theo ASCO khuyến cáơ điều trị khàng virus cho tất cá bệnh nhân diều trịhóa chầt và thuốc ức chc mien dịch mà có xét nhiệm IIBsAg dương lính bảngEntercavir hoậc Tenofovir trong thời gian ít nhất 6 tháng sau điêu trị kéo dài hơn
12 tháng doi với bệnh nhàn sư dụng khăng thê dơn dông kháng CD20 Dối vớibệnh nhàn cõ HBsAg âm tính, anti HBc dương tính chì điều tri kháng virus vớibệnh nhân điều trị hóa chất và thuốc ức chế miên diịch có yếu tố nguy cơ caoviêm gan B tái hoạt động(25]
Theo hướng dản cua Bộ y tế [:1 trong trưởng hợp nhiễm HBV (HBsAGdương linh hoặc anti IIBc dương linh) được ghép tạng, hỏa trị liệu, thuốc ức chemiền dịch:
- Nên xét nghiệm HBV- DNA đe xảc định tỉnh trạng nhièm HBV
- Xem xét điểu trị dự phòng viêm gan virus B mạn búng phát bằng thuổcEntercavir tenofovir hoặc lamuvidin Thời gian điều ưị trước, trong và tiếp tục ítnhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu
Tóm lại cãc hướng dần diều trị ca trong và ngoài nước dều thống nhất dốivới bệnh nhân điều trị hõa chất và thuồc ức che mien dịch cỏ nhiêm xiêm gan Bvới IIBsAg dương tính dều dũng kháng virus trong thời gian 6- 12 tháng sau khikct thúc diều trị Bệnh nhàn cần theo dời ALT anti I IBs và dinh lượng HBV-DNA ít nhất 6 tháng sau khi ngừng điều tiị thuốc ire chế virus viêm gan B
Trang 39-ÍM Qỉ ugc V Hl
CHƯONG 2ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúv2.1 Đ|a điểm nghiên cứu
Trung tâm Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai vả Viện Huyết Truyền máu Trung ương
học-2.2 Đối tượng nghiên cứu
*•* Lây toàn bộ bệnh nhân theo tiêu chuân nghiên cứu sau:
37 bệnh nhãn được chân đoán LNH lần đầu (21 BN diều tri tại Trung tâmHuyết học- Truyền màu Bệnh viện Bạch mai vã 16 BN diều trị tại Viện Huyếthọc- Truyền máu Trung ương) từ thảng 6/2016 đến tháng 6'2020 dạt các tiêuchuẩn nghiên cứu sau:
- Bệnh nhãn > lótuõi
- Được chân đoán xác định LNH theo phán loại cua WHO 200S 1Í2J
Xét nghiệm HBsAg (+) điều trị virus viêm gan B bang thuổc kháng virustheo phác dồ cùa Bộ Y Te
Bệnh nhàn dồng ý và đu điều kiện điều trị hóa chắt theo phác đồ CHOPhoặc R-CHOP ncu CD20 (+)
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp hối cứu mô tá loạt ca bệnh
2.4 NỘI dung nghiên cứu
Trang 40-ÍM CỊỈ ugc V
2.4.1 Các chi tiêu nghiên cứu
2.4 ỉ 1 Đặc diêtn clmng của nhóm nghiên cứu
- Tuổi, giới, điểm toàn trạng
Đặc điềm làm sảng, cận làm sàng
- Giai đoạn bệnh, yếu tồ tiên lượng
- Thê bệnh theo phân loại WHO 200S
- Một số đặc điểm virut viêm gan B: nồng độ HBV, tình trạng tồn thương gan
2.4.1.2 Chi tiêu về kết qua điều trị bung phúc đồ CHOP, RCHOP
- Đành giá kct qua điều trị cua phác đồ CHOP RCHOP sau 3 dợt điều trị
- Đánh giá kết qua điều tn cua phác dồ CHOP RCHOP sau kết thúc diều trị
• So sánh kết qua diều trị giừa các nhóm theo:
Tuổi giới, giai đoạn bệnh, thê bệnh, loại tể bào chi sỗ tiên lượng, dấu
ấn miền dịch
+ Tình trạng tôn thương men gan nông dộ HBV DNA
2.4.1.3 Chi tiêu về dộc tính cua phác dồ CHOP, RCHOP sau ỉ dựt diều trị và kểt thúc diều trị
- Dộc tính trên lâm sàng: xuất huyết, nhiêm trũng, buồn nõn nỏn xiêm loétmiệng ia chay, rụng tóc tôn thương da sốt, rối loạn nhịp tim
- Độc tinh huyết học: tế bảo màu ngoại vi
- Độc tính thận: Creatinine máu, ure protein niệu
- Dộc tinh gan: men gan bilirubin, so sánh dộc tinh trẽn gan theo nồng dộ HBV theo phác dồ hoả chất
