Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)

Có nhiều phương pháp diều trị khác nhau dã được áp dụng, phương pháp diềutrị không phẫu thuật bao gồm diều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ,thắt vòng cao su các búi giàn

DƯƠNG THỊ MAI HUONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI

VÀ KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHAY MÁU DO TÂNG ÁP Lực TĨNH MẠCH CỦA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (2006-2010)

Nhãn dịp hoàn thành luận vãn cho phép tói dược bày tò lòng biéi ơn chân thành tới:

- Ban Giám Hiệu Phòng Dào tạo sau dạỉ học trường dại học Y Hà

Nộĩ.

- Bớ món Ngoại trường dại học Y Hà Nội.

- Ban giám dốc bệnh viện Việt Dức Khoa Phẫu thuật cấp cửu bụng.

Khoa Nội soi và các phòng ban cùa bệnh viện

Tói xin bày tô lòng kinh trọng và biết ơn sâu sác tới:

GS.TS.HÁ VÃN QUYÉT Phỏ Giám íỉó'c bệnh viện Việt Đức, Chù nhiệm

Bộ môn Ngoại trưởng dại học Y Hà Nội người tháy trực tiếp hướng dán và dã tạo mọi diéu kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bàn hiận vàn này cùng như dà tận tình dạy dồ truyền dọt kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học lộp.

TS.NGUYẺN THỊ QUỸ, Trưởng Phòng Nội soi tiêu hóa Phô khoa Chẩn Doãn Hình ánh bệnh viện Xanh Pôn Hà nội người tháy dã tận lình chi bào cho tỏi nhiêu kinh nghiệm và nhiĩng ý kiến dóng góp qưỷ báu giúp tôi hoàn thành luận vân tot nghiệp cùng như luôn dộng viẽn.gìủp dờ tôi trong cuộc song, công tác.

Tỏi xin bày tô lỏng kính trọng và biết ơn tới:

Các Thấy trong hôi dóng thõng qua dề cương, hỏi dóng chấm luận văn tốt nghiệp dã dóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý Mu giúp tôi hoàn thành luận vân.

Tói xin trớn trọng cảm ơn:

• Ban Giám đốc bệnh viện Xanh Pón Hà nội.

- Tộp thẻ nhân viên Phòng Nội soi tiêu hòa và khoa Chân đoán hình

ảnh bệnh viện Xanh Pôn Hà nội dã tạo mọi diều kiện thuận lợi cho tỏi trong suốt quá trình học tập công tác và hoàn thành luận vân.

Tôi xin chân thành câm ơn bạn bè dồng nghiệp dã dộng vién giúp dờ tỏi trong cuộc sống, cóng tác.

Con xin bày tò lòng biết ơn và tình cảm sâu nậng din với cổng lao sinh thành, giáo dưỡng cùa Cha Mẹ và sự CỔ ' VŨ dộng viên cùa Anh Chị Em cùng nliừng người thán trong gia dinh.

Tói giành tình thương ycu cho Chóng và các con tói nhũng người dã chia sè khứ khàn, dộng viên và châm sóc cho tỏi mọi mật trong cuộc sống, luôn

là chỗ dựa tinh thần quý báu dé'tòi cỏ dược sự thành câng ngày hõm nay.

Hà nội ngày 10 tháng ỉ ] nãrn 2011

Tôi xin canì đoan đây là công trình nghiên cứu của ricng tôi Các số liệu, kếtquà nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bổ trong bất ki lĩnh vực nàokhác.

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Duong Thị Mai Hirơng

Giàn tĩnh mạch thực quàn

DẶT VÁN ĐẺ 1

Chương 1: TỎNG QUAN 3

1.1 Tăng áp lực tình mạch cửa và các búi giàn tĩnh mạch thực quân 3

1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa 3

1.1.2 Các vòng nổi 4

1.1.3 Sinh lý bệnh TALTMC 5

1.1.4 Các búi giãn tĩnh mạch thực quàn 5

1.1.5 Những hậu quả của TALTMC 8

1.2 Các phương pháp chần đoán chày máu do xơ gan TALTMC 9

1.2.1 Lâm sàng 9

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 9

1.2.3 Nội soi thực quàn-dạ dày 10

1.2.4 Siem âm Doppler chẩn doán xơ gan-TALTMC 10

1.2.5 Chụp cắt lớp YÌ tính 10

1.3 Các phương pháp diều trị không phẫu thuật 11

1.3.1 Điều trị nội khoa 11

1.3.2 Biện pháp cơ học 13

1.3.3 Phương pháp can thiệp nội mạch 14

1.3.4 Điều trị nội soi 17

1.4 Các phương pháp phẫu thuật 24

1.4.1 Các biện pháp can thiệp vào vùng chây máu và ngăn cách cửa-chủ 24

1.4.2 Cá c phẫu thuật làm giâm dòng máu cung cấp cho hệ cứa 25

1.4.3 Các phẫu thuật phân lưu cừa -chủ 26

1.5 Ti nh hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 26

Chuông 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 28

2.1 Dối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Ticu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu: 28

2.2.3 Xử lý sổ liệu 37

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cứu 38

3.1 Một số đặc điềm của bệnh nhân 38

độ xơ gan 39

3.1.3 Đặc diem về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 41

3.1.4 SỐ lần bị XHTH 42

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng 42

3.2 Kct quà diều trị nhóm nội soi và nội khoa 43

3.2.1 Kết quã cầm máu cấp cứu nhóm diều trị thù thuật nội soi 43

3.2.2 Theo dõi tái phát chảy máu 44

3.2.3 Tỷ lệ từ vong 45

3.3 Kết quả diều trị cùa nhóm phẫu thuật 47

3.4 Kct quà diều trị của nhóm can thiệp nội mạch 48

Chiromg4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm cùa dối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 51

4.1.2 về các yếu tổ nguy cơ gày xơ gan 52

4.1.3 về tiền sử sổ lần XHTH 52

4.1.4 Mức dộ nặng của bệnh gan 53

4.1.5 về các dấu hiệu lâm sàng 53

4.1.6 Hình ânh nội soi 53

4.2 Kết quâ diều trị 55

4.2.1 Kết quâ diều trị cùa nhóm diều trị nội soivà diều trị nội khoa 55

4.2.2 Kct quả diều trị cùa nhóm phẫu thuật 58

4.2.3 Kết quà diều trị của nhỏm can thiệp nội mạch 60

KÉT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bâng 3.1: Tỳ lộ mắc bệnh theo tuổi 38

Bâng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 39

Bâng 3.3: Mức dộ của bệnh xơ gan 39

Bâng 3.4: Mức độ xơ gan trong mồi nhóm diều trị 40

Bàng 3.5: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân 41

Bàng 3.6: Các yếu tố nguy cơ trên BN theo từng nhóm diều trị 41

Bàng 3.7: số lẩn bị XHTH 42

Bàng 3.8: Các triệu chửng lâm sàng 42

Bảng 3.9: Hình ánh nội soi-tồn thương phối hợp 42

Bàng 3.10: Mức dộ giàn tĩnh mạch thực quàn 43

Bàng 3.11: sổ lượng búi giãn tĩnh mạch thực quàn 43

Bàng 3.12: Kct quà cầm máu cấp cửu 43

Bảng 3.13: Tỷ lệ vả thời gian chảy máu tát phát ở nhóm diều trị nội soi 44

Bàng 3.14: Tỳ lệ chảy máu tái phát của nhỏm diều trị nội soi và nội khoa 44

Bàng 3.15: Liên quan giữa mức dộ xơ gan với tỳ lộ chày máu tái phát sau 1 năm của nhóm diều trị NS 45

Bàng 3.16: Tỷ lệ và thời gian tử vong của nhóm NS và NK 45

Bâng 3.17: Liên quan giữa chày máu tái phát và tữ vong cuà nhóm nội soi và nội khoa 46

Bàng 3.18: sổ lượng và tỷ lệ BN trong từng phương pháp PT 47

Bủng 3.19: Biến chứng sớm sau mổ 47

Bảng 3.20: Tỷ lệ chày máu tái phát 47

Bàng 3.21: Tỷ lệ từ vong của nhóm diều trị phẫu thuật 48

Bảng 3.22: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 48

Bàng 3.23: Đặc điểm cận lãm sàng 49

Bàng 3.24: Đặc điểm XHTH và điều trị nội soi 49

Bâng 3.25: Sự thay dồi áp lực TM trước vã sau đặt TIPS 50

: S.Z ■■ -U -4ĨĨ

Biểu dồ 3.1: Tỷ Lệ mắc bệnh theo tuổi 38Biểu dồ 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 39Biểu dồ 3.3: Tỷ lệ xơ gan cho các nhóm diều trị theo phân loại Child-Pugh 40Biểu dồ 3.4: Các yểu tổ nguy cơ trên bệnh nhân theo từng nhóm diều trị 41Biểu dồ 3.5: Tỷ lệ chây máu tái phát của nhóm diềutri NS và NK 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giâi phẫu tình mạch cửa 4Hình 1.2 Hình ảnh phân loại búi giàn TM thực quân 7

ĐẬT VÁN ĐẺ

•

Chày máu tiêu hóa do giàn vờ tĩnh mạch thực quàn là một biến chứng thườnggặp và trầm trọng cũa hội chứng TALTMC- hậu quà cùa nhiều nguyên nhân nhưngthưởng gặp do xơ gan

Các nghicn cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãntĩnh mạch thực quân Tỳ lệ chảy máu do giàn vỡ tĩnh mạch thực quân xày ra ở 30-40% số bệnh nhân này [1],[2],[8],(15] Khi vờ các búi giãn TMTQ gây ra các hậuquả nậng nề: mất máu khối lượng lớn dần den rối loạn huyết dộng, rối loạn chứcnâng gan vốn dà suy yếu ờ bệnh nhàn xơ gan Điều trị các trường hợp nây thườngkhỏ khăn, nguy cơ từ vong cao, tỷ lệ tử vong trong chảy máu ỉần dầu tới 50% nếukhông dược diều trị kịp thời [2],[8],[ 15]

Ờ Việt Nam tỳ lệ chày máu do giàn vờ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng[12,13] Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26%XHTH là do giãn vờ TMTQ Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19] Tại bệnh việnBạch Mai, tỷ lệ này là 30% [ 15]

Từ nhùng số liệu trên cho thấy, việc diều trị chày máu và dự phòng chày máutái phát do giàn vở TMTQ do xơ gan TALTMC van là một vân dê lớn, mang tínhthời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu

Có nhiều phương pháp diều trị khác nhau dã được áp dụng, phương pháp diềutrị không phẫu thuật bao gồm diều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ,thắt vòng cao su các búi giàn tình mạch là các phương pháp ít xâm hại dang được

áp dụng rộng rãi, kết quà cầm máu tổt (80-90%), nhưng ti lệ chày máu tái phát còncao (20-30% xuất huyết tái dicn hoặc tái phát sớm).Song song với diều trị nội khoa,người ta dồng thời nghicn cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật, tạo ra dườngphân lưu cừa-chù làm giảm áp lực TMC vừa cỏ tác dụng cầm mâu, vừa điều trị dự

phòng chày máu tái

phân lưu cửa chú trong gan qua dường TM cảnh (TIPS) dể điều trị các biển chứngcủa xơ gan TALTMC Kỷ thuật nhàm tạo ra một cầu nổi trong nhu mô gan giữa Inhánh TMC với TM gan, dẫn lưu máu trực tiếp từ TMC VC TM chù không quagan, làm giâm áp lực TMC, hạn chc XHTH và ngăn ngừa tái phát.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hãnh dề tài : “ Nghiên cứu dặc điếm lâm sàng, nộisoi và kết quà diều trị chày mâu do tâng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức(2006-2010)” nhằm hai mục tiêu:

/ Nhận xét dặc diêm lãm sàng, cận hint sàng cùa bệnh nhân chây máu tiêu hóa (lo TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ num 2006-2010.

2 Đánh giá hết quà diều trị chày máu tiêu hóa do TALTMC ở những bệnh nhân này.

Chương 1

TÓNG QUAN

1.1 TĂNG ÁP Lực TĨNH MẠCH CỬA VÀ CÁC BÚI GIÃN TĨNH MẠCHTHỤC QUÁN

1.1.1 Giãi phẫu tĩnh mạch cữa

Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh dài 8-10cm, có đường kính dưới

l,2cm ờ người lớn (7], [10], [19].Hai đẩu tĩnh mạch là 2 mạng lưới mao mạch : một ờ

niêm mạc ống tiêu hóa, một ở gan Lòng TM không có van một chiều nên có thể bị ứmáu và giàn to (khác với các TM ở phần dưới co thể) TMC dược tạo thành từ 3 TM:

- TM lách dần máu ở lách và dạ dãy

- TM mạc treo tràng trên dần máu ở lách và nửa dại trâng phảỉ

- TM mạc treo tràng dưới dần máu ở nữa trái dại tràng

TMC có 7 nhánh bẽn là TM vành vị.TM môn vị, TM tá tụy, TM túi mật, TMrốn (teo lại thành dây chàng tròn bám vào nhánh trái của TMC) và ổng TM (ổngArantius) teo lại thành dây chẳng TM TMC nhận máu cùa toàn bộ ống tièu hóa vàcác tạng trong ổ bụng đưa về gan, khi vào trong gan TMC chia 2 nhánh: nhánh ganphải và trái, hai nhánh này lại chia thành các TM tiểu thủy rồi phân thành các maomạch xoang Tại xoang gan, máu mao mạch dược trao dổi, khử các sàn phẩm độcsau đó tập trung lại thành câc TM trên gan nhò rồi dổ vào 3 TM trên, gan lớn, hợpnhất thành thân TM trên gan và dổ vào TM chú dướã

- Ở lớp dưới niêm mạc 1/3 dưới thực quàn: giữa nhảnh TMTQ cùa I M dưn(thuộc hộ chú) với TM vị trái (thuộc hệ cửa) Đây là vòng nối quan trọng nhất của hệcửa-chủ.

-Ở dưới niêm mạc trực tràng: giừa nhánh IM trực tràng trên của I M mục treotrảng dưới (thuộc hộ cửa) với nhánh I M trực tràng giừa và dưới cùa ì M chậu trong(thuộc hộ chú)

- Ở thành bụng: giừa I M dây chàng tròn IM cạnh rốn (hộ cứa) với I Mthượng vị và TM vú trong (hộ chú)

-Ở khoang sau phúc mục: giừa câc TM ở ống tiêu hỏa (các IM của dụi trànglẽn.dụi tràng xuổng mặt sau tá tràng-hệ cứa) với các I M thành bụng sau (TM thậntrái.TM hoành-hệ chủ)

Trong xơ gan TALTMC dòng máu qua gan bị cân trờ.do dó máu từ hộ cửaqua cảc vòng nỗi đề về tim phài.Các vòng nối (Đặc biệt là vòng nối thực quân) giãn

to gây biến chứng chày máu nguy hiểm den tính mạng người bệnh Các I M trựctràng có the giăn gây búi trĩ nhưng thực sự trĩ không hoàn toàn do TAI.TMC

1.1.3 Sinh lý bệnh TALTMC

I lội chứng TALTMC được xem là rò ràng khi cỏ sự hiện diện của tăng áplực trong hệ thống TMC và sự phát triển mạng lưới tuần hoàn phụ cửa-chủ.TALTMC được xãc định bởi sự chênh lệch về áp lực giừa thân TMC với TMtrên gan hoặc TM chủ dưới.Áp lực bình thường trong TMC là 7-10 mmHg,trong TMchủ dưới là l-8mmHg, như vậy sự chênh lệch về áp lực cừa chù binh thường là dưới

6 mmHg [18], [19], chi có ý nghĩa về lâm sàng khi sự chênh lệch cừa chủ dạt trên10-12minHg

TMC chi là một TM chức phận chứ không phải một hồi huyết quàn, áp lựcTMC phụ thuộc 2 yếu tổ là sức vận mạch máu trong gan (R) và lưu lượng máu vùngcửa (Q) ALTMC tuân theo quy luật Ohm: p= Q X R

Ờ người bình thường, sức cân mạch máu trong gan nhỏ vả lưu lượng máu qua ganlương đương với lưu lượng vùng cừa nên ALTMC luôn hằng định khoảng từ 8-12mmHg Khi sức càn mạch mâu trong gan hoặc lưu lượng vùng cửa tăng thì ALTMCtâng

1.1.4 Các búi giãn tĩnh mạch thực quân

1.4.1 / Phát hiện bùi giãn:

Búi giàn TMTQ thường không có triệu chửng trcn lâm sàng trừ khi có biếnchứng vờ búi giãn gây chây máu nhiều Trước đây, khi nội soi chưa phát triển, dểphát hiện búi giàn người ta chụp xquang thực quân có uống Baryte hoặc chụpxquang hệ cừa có bơm thuốc cản quang cũng có thể thấy dược các búi giàn TMTQnhưng không thấy hết dược câc dấu hiệu nguy cơ búi giãn [7],[I5] Hiện nay siêu âmnội soi và siêu âm Doppler dược áp dụng nhiều Siêu âm nội soi rất nhạy trong việcphát hiện những giãn TM ở dạ dày và một ưu thố nừa là phát hiện hệ TM quanh thựcquàn và là phương tiện tổt để theo dõi đánh giá kết quà diều trị nội soi Sicu âmDoppler phát hiện sự thay dồi tốc dộ dòng máu trong TMC.đổi chiều cùa dòng máutrong các TM nổi cừa- chủ nên phát hiện dược nguy cơ giàn TMTQ từ rat sớm

Nội soi cho biết các thông tin về bứi giàn: kích thước, vị trí,sổ lượng, mầusắc, qua đó dành giá các dấu hiệu nguy cơ chây máu và dặc biệt can thiệp diều trị

1.4.1.2 Phân loại giãn TMTQ

Có nhiều cách phân loại dã dược áp dụng, tác giã Silvak [8], [34],[20] nghiêncứu 6 cách phân loại dã công bố như sau:

- Palmer chia búi giãn làm 3 độ: nhẹ khi dường kính búi gĩãn dưới 3mm,vừavới dường kính 3-6mm,nặng khi lớn horn 6mm

Barker chia lâm 4 mức dộ : dộ 0 không có búi giàn, dộ I búi giàn nhỏ và chi

có 1 hoặc 2 búi, dộ 3 dài hơn dộ 2, Iren 10mm

- Dagradi chia búi giàn làm 5 mức dộ: dộ 1 đường kỉnh búi giàn < 2mm,độ

2-3-4 dường kinh búi giãn tương ứng 2-3-2-3-4 mm và dộ 5 giàn bằng hoặc to hơn dộ

4, trên thành có các dấu hiệu chấm dỏ

- Pascal và Parquet chia làm 4 độ : dộ 1 búi giàn cỏ dường kính < 5mm chưachia nhánh, còn niêm mạc lành; độ 2 dường kính >5mm,các nhánh nổi vớinhau nhưng vần còn niêm mạc lành ; độ 3 giãn to thành đám,giữa chúngkhông còn khoảng trống,độ 4 giống độ 3 nhưng chiễm gần hết khẩu kính lòngthực quân

- Bcppu và liội nghiên cửu TALTMC cùa Nhật bàn [21],[32],[41] chia làm 3

dộ, mô tà tất câ các dặc tính cùa búi giãn:

• Mẩu sắc: trắng, mức dộ giãn ít,thành 1M dàyXanh hoặc tím, mức dộ giàn nhiều,búi căng thành mòng hơn

• Dấu hiệu dò trên thành mạch: vàn dò-các mao mạch giàn trên thành TM chạy dọc búi giãn; nốt dỏ-các nốt đỏ kích thước gần bằng 2mm; ổ tụ máu-bọc mâu trên thành búi giản kích thước 4mm; dỏ lan tòa- nhiều vệt dò,nốt

dò, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và khoảng niêm mạc giừa các búi giàn

• Kích thước búi giãn:

Dộ I: TM có kích thước nho, mất di khi bơm căng

Dộ II: TM có kích thước trung binh, chiếm <1/3 khâu kính thực quan

Dộ III: TM giân to chiếm >1/3 khau kinh thực quan

• VỊ tri búi giãn:

I ren: ở thực quân ngay chồ phàn nhánh khi-phế quăn(ỉiừa: ngang chồ chia nhánh khí- phế quân

Dưới: doạn dưới TQ ngực và toàn bộ TQ bụng

• Các tổn thương phối hợp: loét trợt viêm thực quán

Dò III

Hình ỉ.2 lỉình unh phùn loại bin giãn TM thực quán /2//,/32/,/*///

1.4.1.3 Dâu hiệu chày mầu cìo vờ búi giãn

Khi nội soi thực quàn dạ dày trong chày máu do vỡ búi giàn TMTQ khôngphải lúc nào cũng bắt gặp máu dang chảy từ chỗ vỡ nên nhiều khi phái dựa vào cácdấu hiệu gián liếp [ 13],[ 17],[38] để chẩn đoán:

- Thấy máu đang chày thành tia hoặc thành dòng

- Thấy máư trong thực quàn nhưng không thấy dicm chày máu

- Cỏ máu,cỏ búi giãn, không có các dấu hiệu trên và cũng không tim thấy tổnthương khác của dạ dày,hành tá tràng

1.1.5 Những hậu quả cùa TALTMC

- Loại vòng nổi thấp: là những búi giàn TM ở vùng hậu môn trực tràng

- Lọai vòng nối cao: là những búi giàn TM vị và vành vị sau của hệ nối với

TM chú trên Giãn câc búi giãn TMTQ là một biến chứng nguy hiềm ảnh hưởng đếntính mạng người bệnh Khi chây máu do giàn vở TMTQ,tình trạng toàn thân nặng lênrất nhiều do: giâm khối lượng tuần hoàn gây giảm cấp máu cho gan dẫn den tế bàogan thiếu oxy nên càng suy hơn Chức năng đông máu ở bệnh nhân xơ gan giâm, khảnăng tự cằm máu kém nên chày máu kéo dài,suy gan càng nặng Mặt khảc,chức năngkhử dộc giâm nên Protein và các chất phân húy từ mâu một dược giải phóng dần đếnsuy thận,suy gan

- Loại vòng nổi ở sau: Hình thành giữa TM lách với TM thận trái, giữa TMmạc treo với TM thành bụng sau

- Loại vòng nối phía trước: hình thành giừa TMC trái,TM cạnh rốn và TMthành bụng trước (TM thượng vị nông và TM vú trong)

••• Teo gan hoặc phì dại gan

tổng hợp dược Urc từ NH3 Biểu hiện lơ mơ run tay, hỏn mê, NH3 máu cao

❖Cổ chướng: bụng câng bóng, rốn lồi hoặc gõ dục vùng thấp nếu lượng dịch ít1.2 CÁC PHƯONG PHÁP CHẢN ĐOÁN CHẢY MÁU DO xo GAN-TALTMC1.2.1 Lâm sàng

Chẩn doán lâm sàng chày máu tiêu hỏa do TALTMC khi cỏ hai hội chứng:

- Hội chứng chày máu tiêu hóa: bệnh nhàn nôn máu tươi hoặc máu cục sốlượng nhiều, ồ ạt hoặc phân đen, có khi di ngoài ra phân máu dỏ nếu máu chây nhiều

Có thề sốc, tụt huyết áp nếu máu chày nhiều, không dược cấp cứu kịp thời

- Hội chứng TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ chưởng, tình trạng tinhthần (tinh táo, lơ mơ, tiền hôn mê, hôn mê), lách to, vàng da, sao mạch, tinh trạngdinh dường

Chần doán càng có giá trị cao nểu các hội chứng trên xây ra trên bệnh nhân cótiền sử vicm gan, nghiện rượu, sốt rét hay tiền sử bệnh lý gan mật khác

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Bilirubin máu

- Prothrombin máu, diện di Protein, định lượng Albumin máu

Các xét nghiệm nhằm đánh giá chức năng của gan, kết hợp với các triệu chứnglâm sàng đánh giá tình trạng suy gan Đánh giá mức dộ suy gan dựa trên bâng phânloại của Child-Pugh (xcm phần 2.2.2.1)

1.2.3 Nội soi thực quàn-dạ dày

- Chây máu do TALTMC: xác dinh mức độ và tinh chất chày máu (máu dangphun thành tia, dấu hiệu dinh tiểu cầu, các chấm dò ), vị trí chày máu (thực quàn,tàm phình vị )

- Chây máu không phâi do TALTMC

1.2.4 Siem âm Doppler chẩn doán xơ gan-TALTMC

Hình (ình siêu âm xơ gan: giai đoạn sớm gan cỏ thề to toàn bộ, tâng âm, giâm

âm vùng sâu Giai đoạn muộn , hình dáng gan có nhiều thay dổi: bờ gan mấp mô,dấuhiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, cổ chướng [7],[ 19]

Trên siêu ám Doppler: TMC giàn trên 13mm, không thay dồi khi hít vào cùa TM mạc

treo tràng trên và TM lách, xuất hiện những dường chuyền dòng cửa-chủ:

- Tái lập TM rốn: TM này chi hoạt động trong thời kỳ thai nhi sau đỏ teo di.nhưng trong trường hợp TALTMC thi dược tái lập

- Đổi dòng sang TM vành vị: TM vành vị bắt nguồn từ các TM lâm phình vị

và các T.M quanh thực quản, nằm dọc theo BCN dạ dày vả bờ sau gan trái, dổ vàohợp lưu lách-mạc treo tràng trên Trong trường hợp TALTMC,dòng chày dào chiều từ

hệ thống TMC về đám rổi TM quanh thực quản và TM tâm phình vị để đổ.vào TMAzygos dề về TM chủ trên Hình ảnh siêu âm thấy các TM quanh thực quàn và TMtâm phình vị giãn (>5mm), ngoằn ngoèo

- Đổi dòng qua các TM lách thận: có thể thấy các TM vùng rốn lách, TMquanh thận trái và TM thận trái giàn ngoẳn ngocỏ

1.2.5 Chụp cất lóp vi tính:

Thể hiện rõ hơn tình trạng nhu mô gan, đánh giá tổt hơn cấu trúc giải phầu vàhuyết dộng của hệ tĩnh mạch cừa, tĩnh mạch gan, mối tương quan giài phẫu cùa TMcừa-TM gan trước khi tiến hành phẫu thuật tạo shunt cửa-chù hoặc TIPS

1.3 CÁC PHUONG PHÁP ĐIẺU TRỊ KHÔNG PHẤU THUẬT

1.3.1 Điều í rị nội khoa

1.3 ỉ ỉ Vasopressine và các chất tồng hợp

Bân chất là hocmon thùy sau tuyển yên có tác dụng làm co mạch.Vasoprcssine được giới thiệu từ năm 1956 nhưng chi tới những năm 80 trờ lại dâymới dược sừ dụng rộng rãi de diều trị chày máu cấp do vờ giân TMTQ Vasoprcssinegây co mạch tạng dần den giâm lưu lượng vùng cửa và giâm áp lực búi giãn, từ đócầm máu búi giàn Liều dùng: 0,4 đơn vị tiêm TM lần dầu, sau dỏ dùng 0,4-1 dơn vị /phút truyền tĩnh mạch chậm, duy trì trong 2-5 ngày

Hiệu quà cầm máu dạt 60-80% Tuy nhiên, do có tác dụng co mạch toàn thânnên thuốc cỏ một số tác dụng phụ như Làm tâng HA dộng mạch, co thắt mạch vành,đau bụng, dau thắt ngực Đe khắc phục các nhược điểm này người ta phối hợp vớiNitroglycerine liều 10-50 mcg/ph Đà có nhiều ý kiến cho rằng không nên sử dụngVasoprcssinc nừa ngay cà khi phổi hợp với Nitroglycerine Hiện nay người ta dùngchất Glyprcssine ( Terlĩpressine) là một chất tổng hợp có ưu điểm là tác dụngchậm,kéo dài, hiệu quả cầm máu tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với Vasopressinevới liều dùng : tiêm TM lần dầu l-2mg sau đó duy trì I mg/4-6 giờ

1-3.1.2 Somatostatin và chất tồng hợp

Bàn chất là một hocmon tự nhiên tetradecapcptidc có 14 axit amin Năm 1973Guillcmin phát hiện ra Somatostatin, năm 1978 Tyden dùng Somatostatin diều trịxuất huyết do vờ búi giàn TMTQ Somatostatin gây ức chế bài tiết nhiều loại hocmonnhư GH, Glucagon, Secretin, Insulin gián tiếp gây co mạch tạng, lâm giâm lưulượng và áp lực TMC Liều dùng cùa Somatostatin: 250 mcg tiêm TM lần đầu sau đóduy trì liêu 250mcg /giờ truyền TM dùng trong 5 ngày, nếu còn chây máu tang liều

500 mcg /giở truyền TM Hiệu quâ dạt được tương dương Vasopressine và bóngchèn Vì

thời gian bán hủy cùa Somatostatin ngần (chi có vài phút) nên có nhiều hạn chế trongkhi sir dụng, các nhà khoa học dã tổng hợp Octreotide có cùng tác dụng tương tựnhưng mạnh hơn nhiều lần, thời gian bán hủy kéo dài hơn (90 phút) Octreotideacetate còn dược gọi là Sandostsatin khi sử dụng gây ửc chế các hocmon vậrì mạchcủa hệ tiêu hóa, có tác dộng co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ cửanên làm giảm lượng máu vào gan, làm giâm lượng máu trong hệ thống tuần hoànbàng hệ từ dó làm giảm áp lực trong hệ cửa.Liều dùng Sandostatin: tiêm TM lúc đầuvới liều lượng 0,1 mg sau đó truyền TM liên tục 0,025 mg/giờ pha trong dung dịchngọt, mặn đẳng trương trong 24 giở (hoặc 48 giờ) trước khi chuyền sang các biệnpháp cầm máu khác Gần dây, một số báo cáo cho thấy dùng Somatostatin kết hợpthắt TMTQ qua nội soi cho kết quà cao hơn so với thắt dơn thuần Tuy nhiên, giáthành còn cao.

1.3.1.3 Diều trị dự phòng

- Các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc: trong nhóm này có 2 thuốcdược dùng nhiều là Propranolol và Nadolol.Cơ chê tác dụng là do thuoc ức chế cácBeta-Receptor, giài phóng Alpha Adrenergic Receptor làm giảm tần số tim, tăng sứccàn mạch tạng dẫn dển giảm lưu lượng vùng cửa, I MC và làm giâm áp lực các búigiàn Sử dụng cần chú ý liêu lượng sao cho tân số tim giâm không quá 25% nhịp tim

so với trước khi dùng thuốc.Đối với những BN không đáp ứng hoặc ít đáp ứng vớiPropranolol có thề tăng liều dần nhưng không dược tăng quá 600mg/24 giờ Nên thậntrọng với người HA thấp,nhịp tim chậm, suy gan nặng Cho den nay, Beta bloquant

mà dần chất chính là Propranolol dã dược chấp nhận là một thuốc dự phòng hàng đầucho các chảy máu do vờ TMTQ tiên phát, nó làm giảm 30% nguy cơ chảy máu vàgiâm 20% nguy cơ từ vong, có giá trị ngay cả trên nhùng BN suy chức năng gan nặng(Child C) (15], [31 ], [43]

- Các dẫn chất Nitrite: Cơ chế của các thuốc này là làm giàn cơ trơn thánhmạch do đó gây giàn mạch và giảm áp lực Các thuốc có tác dụng nhanh như

Nitroglycerine chi dùng phổi hợp với Vasoprcssinc dể hạn chế tác dụng phụ cùaVasopressine Các thuốc có tác dụng chậm như 5-Mono-Nitrat Isorbide, Dinitrat-lsosorbide dược dùng dơn dộc hoặc phối hợp với Propranolol khi Propranolol dápứng kém [15], [24].

1.3.2 Biện pháp CO'học:

Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackmore và Linton - Nachlas

- Chèn bóng Sengstaken -Blackmore đối với các búi giàn TMT-Q (dược dưavào sử dụng từ 1950), gồm 2 bóng:

+ Bóng ở dạ dày dược bơm 150cm’ có tác dụng cố định

- Loại Linton- Nachlas (sử dụng từ 1955), có tác dụng cầm máu các búi giàn

TM dưới tâm vị vở Loại bỏng này chi có một quà bóng hình quà lê, khi bơm hơi lên,phần nhỏ cùa bóng sẽ ép vào thực quàn, phần lớn sè ép vào vùng tâm phình vị cùa dạdày, dược giừ bằng một lực kéo 1 kg

Nguyên lý là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng chày máu dể cầmmáu.Bóng chèn khả hiệu quả, cầm máu dạt tới 70-94% [40], tuy vậy dòi hòi thầythuốc phải có kinh nghiệm, cỏ thể gây nên vicm phổi, vỡ thực quàn, tắc dường thở,hoại từ thành thực quàn, hoại từ mũi Ngày nay phương pháp này vần còn dược sửdụng nhưng không dược ưa chuộng Tại Việt nam có một sổ bệnh viện dùng phươngpháp này để diều trị XI-1TH do vờ giãn TMTQ [8].Người ta thường dùng dề cầmmâu tạm thời sau dó phối hợp với các phương pháp diều trị nội soi : tiêm xơ hoặc thắtTMTQ

Bỏng Linton NachlasBóng chèn Sengstaken - Black More

Ánh ỉ I Chèn bỏng Sensfaken Black -More

1.3.3 Phương pháp can thiệp nội mạch

/ 3.3 Ị Phân lưti cứa chủ trong gan qua TM cành

(TIPS - Transjugular Intrahcpatic Portosystemic Shunt): Tạo cầu nối trong nhu

mô gan giữa một nhánh TM cừa với I M gan dề dần lưu trực ticp máu TM cửa về TMchủ, không qua gan-* giâm áp lực hệ thổng IM cửa

Đây là một kỳ thuật can thiệp có nhiều biến chứng, khó khăn và phức tạp nhấttrong nhóm can thiệp nội mạch tiêu hỏa nói riêng và các kỳ thuật xquang can thiệpnói chung, chi phí cao dòi hói người làm có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị và có

sự phối hợp chặt chê giừa các chuyên khoa nội- ngoại tiêu hóa, can thiệp mạch và hồisức cấp cứu

Một vài mắc về lịch sừ phát triền kỹ thuật TỈPSỊ16J,Ị31 Jĩ

- Năm 1969 và 1971, Rosch công bố nghiên cửu thực nghiệm tạo shunt chủ

- Những năm 1982, stents kim loại tự giãn nở dược dưa vào sử dụng

trong can thiệp mạch, là bước phát triển quan trọng dối với TIPS

- Năm 1990, Richter (Đức) báo cão kct quả bước dầu tạo TIPS sứ dụng Stentkim loại: 3 BN xơ gan Child c co biến chứng XI-ITH nặng, kết quà 2 BNđạt kết quả tốt, 1 BN tử vong do biến chứng phổi

Nghiên cứu cùa Martine Rossie trên 100 BN TIPS cho kết quâ: thành công93%, giâm dược trung bình 57% áp lực TMC, biến chứng chày máu 13%,hội chửng não-gan 25%, tỷ lệ tử vong trong tháng dẩu 3%, tỳ lệ sống sau 1năm 85%

Năm 1997, Jac Hyung Park thực hiện trên 49 BN chảy máu do xơ gan

TALTMC, thành công 100%, giảm chênh áp cửa-chủ trung bình 21,4 xuống12mmHg, kiểm soát dược chày máu cấp tính 92% Theo dõi sau 3 năm: chảy máu táiphát 35%, hội chứng nào gan xuất hiện mới và tăng nặng 32,7%, tỳ lệ tứ vong trongtháng đầu 20,4%, tỷ lệ sống sau 1 năm 63,8% Các yếu tố tiên lượng xấu sau TIPS làmức dộ xơ gan nặng Child-Pugh c và hội chứng não gan

- Năm 2000, Jalan R tổng kết 10 năm phát triển kỳ thuật TIPS dưa ra kếtluận 3 chi định chủ yếu của TIPS là: XHT1I do xơ gan TALTMC, Cổtrướng không đáp ứng thuốc, Hội chứng Budd- Chiari Biến chứng chínhcủa TIPS là tắc hẹp shunt và bệnh não-gan [25], [29] Tác già cùng chỉ rarằng TIPS có thề làm giâm tỳ lệ chảy máu tái phát nhưng dồng thời làmtăng tỳ lệ hội chứng não-gan

lại Viỳ*t Nam từ năm 2009 những trường hợp TIPS đầu tiên đă được thựchiện tại bộnh viện Trung trong Quân dội 108 và bệnh viện

Việt Đức lỉà Nội |3| [I6J

I linh ảnh hộ TMC trên phim chụp CL VT

Các hưởc thực hiện kỳ ihttụl[3J.f 16]

Chọc ĨM cành trong phài và dột ổng dẫn

- Luồn ống thông vào IM gan phải, do áp lực xoang gan và chụp IM gan

- Chọc I M cửa và dira ống thông vào I M cira.do áp lực TM cửa và

chênh áp cừa-chũ

- Nong nhu mô gan giừa TM cửa và TM gan

- Đặt Stem tạo shunt trong nhu mô gan giừa I M cứa và TM gan

- Chụp kiềm tra shunt và do lụi chênh áp cữa-chú nong bỗ sung nếu cần

- Nút các variccs dạ dày-thực quàn phổi hợp nêu có the

- Rút ống thông và ép TM cảnh cầm máu

Đánh giá thành công của kỳ thuật dựa vào :

- Không có tai biến nặng trong thú thuật, l ạo dược shunt băng stent giữa TỈM cừa và TM gan Dòng chày qua shunt tốt

- về huyết dộng: Làm giảm dược úp lực cùa hộ TM cửa, giâm chênh áp cửa chú xuống dưới 10 mml Ig dòng chây về phia câc THBII giảm

- về lâm sàng: ngừng chày máu cấp tính và giảm lý lộ chảy máu tái phát, giám cổ trướng và giâm tái phát cỗ trướng, giám tỷ lệ lữ vong do chảy máu nặng và chày máu tái phát

I Iinh Anh hộ lỉnh mạch cũn vời <14111 gian

linh m*ch vùng phinh vị (cál lớp 6-t dây)

Nguy&i van S- 501

Trỉn Vân IM2T

Hội chửng não gan: Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng vớ í các rốì loạntàm thần, các dấu hiệu thần kinh Các dấu hiệu về cận lâm sàng có NH3 tăng (>250mcg %), dường máu hạ, rối loạn diện giãi, rối loạn diện não dồ, toan chuyển hóa.Rối loạn tâm thần bao gồm :

Độ 1: ngủ nhiều, mất ngú hoặc rối loạn nhịp thức-ngủ ngày đêm,

thay dổi nhân cách, giảm chú ý và tri nhớ

Độ 2: ngủ lịm, hành vi bất thường, rối loạn định hướng nhẹ

Độ 3: ngủ gà, lú lẫn

Độ 4: hôn mê

Nguyên tắc diều trị bệnh não gan là làm giảm NH3 trong máu và ngăn tácdộng cùa dộc chất lên não Các biện pháp chinh tẩy ruột, kháng sinh dường ruột, tăngchuyển hóa NH3, tăng dào thãi qua thận, chế độ ăn uổng giảm dạm

1.3.3.2 Nủt các búi giãn TMTQ-dợ dày ngược dòng qua đường TM có bóng chèn ( BRTO- Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration):

Đưa ống thông có gắn bóng qua TM thận trái lên TM dẫn lưu, chặn dòng máudần lưu của búi giân TMTQ - dạ dày và bơm chât gây dông máu vào làm tắc các đámgiãn dó Phương pháp này không có tác dụng làm giâm áp lực TM cửa nhưng có tácdụng cầm máu do vờ các búi giãn 1 M dạ dày Đồng thời duy tri chức năng gan tốthơn TIPS và hạn chê phát sinh bệnh não gan vi không làm giảm dòng máu TM cửaqua nhu mô gan và không dần lưu dòng máu TM cừa trực tiếp về tuần hoàn chung.1.3.4 Điều trị nội soi

Nội soi tiêu hóa dược Kussmaull sử dụng dầu tiên với ống nội soi cứng và ánhsáng nóng Năm 1932, Wol Schidler sử dụng ổng soi bán cứng Năm 1958Hisrchwwit phát minh ra ống soi mềm truyền ánh sáng lạnh và hình ảnh qua các sợithúy tinh Phát minh này làm cho nội soi dược ứng dụng rộng rài

ĨHUVỈỆNIU; V

1.3.4 ỉ Gây tắc bùi giãn bằng chất keo sinh học

Chắt keo sinh học có tên là N-Butyl-2-cyanoacrylatc (biệt dược là hystoacryl),

là chất lỏng không mầu dễ dông cứng khi gặp môi trưởng ẩm, dặc biệt dông nhanhkhi tiếp xúc với máu (20-30 giây)[17j Phần lớn hystoacryl dược sử dụng trong diềutrị XHTH do vờ giàn TM tâm phình vị dạ dày, tuy nhiên gần dây có nhiều báo cáo vềvai trò trong diều trị giãn TMTQ Nhờ đặc tính dông cứng nlianh nên khi ticm vào búigiãn chồ vở mạch, ngay lập tức Hystoacryl tạo dược tắc mạch chắc chắn, tắc mạchhoàn toàn Thuốc khó sử dụng do nhanh dông cứng, nếu bị rò rỉ sẽ làm tắc máy, hỏngmáy nội soi Khi chuẩn bị tiêm, pha với Lipiodol theo tỷ lệ 1:1 để làm loàng thuốc,làm chậm quá trinh dông kết, giúp thao tâc dễ hơn, theo dõi dược dưới màn tăng sáng.Hiệu quà cầm máu cao 80-100%, tuy nhiên có nhiều biển chứng như tắc ĐM não,hình thảnh huyết khối TM cửa và TM lách và tỷ lệ tái phát cao tới 50%

1.3.4.2 Cầm máu bằng kẹp (Clip)

Lúc đầu các clip được dùng dề cầm máu các ố loét dợ dày, hành tá trâng, gầndây một nhóm tác già Nhật Bàn dùng dề kẹp búi giàn TMTQ ở trẻ em bị TALTMCbầm sinh để cằm máu và dự phòng tái phát [31], [27] Sau khi thành công các tác giãcũng áp dụng cho người lớn, thao tác dơn giàn và có thế kẹp nhiều lần, do không gắnổng nhựa ở dầu ống soi như thắt bằng vòng cao su nên không bị hạn che tầm nhìn.Hiệu quà cầm máu cao nhưng hiệu quâ triệt liêu búi giãn còn dang dược nghiên cứu

1.3.4.3 Tiêm xơ TMTQ qua nội soi

Tiêm xơ qua nội soi diều trị chày máu do với TMTQ dược Craíbord vàFrenckner sử dụng lần đầu tiên nãm 1936 với ổng soi cứng vả dung dịch tiêm xơ làQuininc-uretan Từ khi ống soi mềm ra dời dà dưa tiêm xơ qua nội soi trở thành mộtvẩn đề “thời sự” mà khởi dầu là công bố của Parquct- Oberhamer (1978) vảTerblanchc (1979) [4], [13)

Nguyên lý cùa tiêm xơ lả đưa một chất gây xơ vào trong lòng búi giãn tạo racục máu dông nhanh tại chồ hoặc ticm chất gãy xơ vào cạnh búi giàn làm phù nề,chèn ép, tạo ra một nghen mạch.Phàn ứng viêm tại chồ liêm xảy ra sau vài giờ, quá

trình viêm xâm nhập sẽ gây loct, tăng sinh các sợi xơ xảy ra kế tiếp,vết loct tồn tạitrong khoảng 1-2 tuần và sè xơ hóa dần, các tế bào xơ sẽ lấp kín lòng mạch và xóa dibúi giãn Trên một sổ nghiên cứu cho thấy hiệu quà cầm máu cắp cứu cùa ticm xơ dạt62-92% [8].

Kim tiêm xơ: là loại kim chuyên dụng có thể đặt trong kênh sinh thiết cúa máy

soi, bơm thuốc từ ngoài vào thực quản, cấu tạo gồm một mũi kim dài không quá4mm, dường kính 22-24G, dộ vát của mũi kim khoảng 45° đề kim dề dâm qua thành

TM và nằm hoàn toàn trong lòng TM

Chất tiêm xơ: Có nhiều chất dược dùng dề xơ hóa TMTQ Việc lựa chọn, sử

dụng chất gây xơ thường theo kinh nghiệm, thói quen cùa từng nhóm tác giả Các lácgià dều nhất trí rằng một chất gây xơ tốt phài tạo dược cục máu dông nhanh tronglòng mạch, sau dó gày ra phản ứng viêm, vùng tắc mạch sẽ bị loét, hoại tử và xơ hóa,mạch máu sẽ bị xơ và teo di

Một số chất gây xơ dang dược sử dụng:

- Polidocanol-tên thương mại là Actoxisclerol nồng dộ 0,5-3% Đây loại chấtdược ưa dùng ở châu Âu, hiệu quả cao, dề sử dụng, dung nạp tốt

- Tctradecyl sulfate de soude 1-3% tên thương mại Trombovar, hay dược sửdụng ở Mỳ

- Ethanolamin olcatc 5%: dược sứ dụng nhiều ở Anh, Nhật, Hồng Kông vàmột sổ nước Bắc Phi

- Ethanol Absolu (cồn tuyệt đối) dược dùng nhiều ở Án Độ

Kỹ thuật tiêm xơ: Tiêm trong búi giàn, ticm cạnh búi giãn hoặc tiêm phối hợp

• Tiêm trong búi giãn: chọc kim vào trong lòng búi giãn ngay phía trẽn chồ vở, cổđịnh kim và bơm thuốc vào trong búi giãn, từ l-2ml/một búi Sau bơm thuốc rútkim và kéo kim vào vỏ Cùng cỏ thể tiêm vào các búi TM giàn to, câng, có dấuhiệu chấm dỏ mà chưa vở dể dề phòng chày máu Khi chất xơ vào trong lòngmạch sè gây ra cục máu dông làm tắc dòng máu, chặn sự chây máu Trong vòng

24 giờ tiếp theo sè tạo phản ứng viêm tại chồ, hoại tử và loct xảy ra trong tuầnđầu, xơ và sẹo hóa làm búi giàn biến mất trong 3-4 tuần Ưu điểm của phươngpháp là cầm máu nhanh, chắc chắn, ít gây chây máu tâi phát sớm

• Tiêm cạnh búi giãn: Tại vị trí cạnh búi giàn nơi chây máu hoặc cỏ nguy cơ cao.chọc kim vào thành thực quản, mùi kim sẽ chọc xuống den dưới lớp niêm mạcthực quàn Bơm thuốc khoáng 0,5-2ml Với mỗi điềm chày máu tiêm 2-4 mùi.Với mồi TM có nguy cơ chảy máu cao cần tiêm dọc theo 2 bên, khoáng cáchdọc 2cm Chất gây xơ sè gây phù nề thành thực quân ngay sau tiêm, chèn ép cácbúi giàn, gây viêm vùng phù nề, tạo ra một vết loét hoại tử tại chỗ Sẹo loét hìnhthành sè làm xơ cứng thành thực quàn, xóa đi búi gĩãn

• Tiêm hồn bợp: Đa số các tác già cho ràng tiêm hỗn hợp kết quá tốt hơn vi tậndụng dược thế mạnh của cà 2 phương pháp Với búi giãn chày máu, mũi đầuticn sè ticm thẳng vào trong lòng TM, 2 mũi tiếp theo sẽ tiêm 2 bên chỗ vờ dểchèn ép không cho chồ vờ ri máu hoặc ri máu theo vết kim Với búi to có nguy

cơ cao nên tiêm 2 bên búi giàn trước rồi mới tiêm vào trong lòng tránh làm vởcác búi giàn do quá căng khi chọc kim Tiêm xơ chù yếu tập trung ở 5 em cuốicùng cùa thực quàn là nơi có nhiều búi giàn căng lo dề chảy máu, mỗi búi giãn

có thể tiêm nhiều chỗ, mỗi lần tiêm 1-3 búi giãn

Các biến chừng của tiêm xơ

Các tác giã đưa ra số liệu về tỷ lệ biến chứng rẩt khác nhau tùy theo kinhnghiệm và phương pháp của mồi tác giâ tùy theo chất gây xơ Tiêm xơ trong cấpcứu chày máu nhiều biến chứng hom trong tiêm xơ có chọn lọc, tiêm xơ dự phòng.Ngày nay các tác già Nhật Bân thường phổi hợp giừa tiêm xơ sau khi thắt TMTQ và

cho kết quà cao hơn tiêm xơ dơn thuần.

nhưng sè mát di sau 48-72 giờ Neu đau tăng lên, kéo dài như hoại tứ thànhthực quân, viêm trung thất

- Sot: sốt nhẹ thường xãy ra sau tiêm xơ, có lè do thuốc tiêm xơ gây ra, khôngphái do vi khuẩn, thường không cần cho kháng sinh dự phòng

- Các biến chửng phổi: chiếm 15% tổng số các biến chứng như tràn dịch màngphổi (thường không cần điều trị dịch tự hết) Viêm phổi do trào ngược gặp ờcác bệnh nhân có rối lọan ý thức hoặc chày máu quá nhiều trong khi tiêm xơ.Bien chủng này thường phải diều trị tích cực khảng sinh toàn thân

loct không phải một biến chứng mà là một diễn biển tất yếu của tiêm xơ Chicác loét to, sâu de dọa chảy máu hoặc thùng thực quàn mới xếp vào các biếnchứng Đe diều trị các loct, dùng chất băng niêm mạc và kháng H2-Receptor.Loét lớn gây hoại tử thảnh thực quàn, thủng thực quản chây máu tái phát, viêmtrung thất Đây là biến chứng nặng có thể gây tử vong

già cho rằng nguyên nhân do nồng dộ cao của chất tiêm xơ gây ra Điều trị hẹpdùng nong thực quản bàng bougi hoặc bóng nong

1.3.4.4 Thắt TMTQ qua nội soi

Phương pháp này dược Stiegmann và các cộng sự ở Colorado áp dựng lần đầutiên năm 1986 Nguyên lý của phương pháp là dùng một vòng cao su hoặc chất dèotổng hợp thắt vào búi giàn làm gián doạn tuần hoàn tại chồ [30] Trong chày máu cấp

do vờ búi giàn thắt trực tiếp vào chồ vở sẽ cầm máu dược Trong diều trị dự phòngchảy máu, vòng thắt dược thắt lần lượt ờ các búi giàn có nguy cơ cao và nhắc lại chođến khi thanh toán hết các búi giãn Ngay sau khi thắt, các búi bị thất sẽ tím lại, tuầnhoàn bị gián đoạn, thiếu máu tại chỗ dẫn den hoại tử trong vòng 2-4 ngày, vòng cao

su rụng di và thay bang một loét phăng Các nghiên cứu mô bệnh học chi ra rằng tuầnhoàn bị gián đoạn chi ở lớp niêm mạc và dưới nicm mạc mà không lan den lớp cơ [8]-

tạo nên nhanh và nông nên tránh dược chảy mâu tái phát sớm cùng như khả nâng gâyhẹp của thực quản Thắt TMTQ là biộn pháp cơ học nên tránh dược các tác dụng phụ

do câc tác nhân hóa học gây ra như trong tiêm xơ

Dụng cụ thắt TMTQ: có loại thắt từng vòng (Single Shoot) và thắt nhiều vòng

(Multi Shoot)

Cẩu lạo cơ bàn gồm 2 ổng nhựa lồng vào nhau, ổng ngoài dược lắp khít vàodầu ổng soi, ổng trong dược lồng vào bên trong ống ngoài và mang vòng cao su Khikéo sợi dây gẳn với ổng trong thì vòng cao su bật ra và ôm chặt lấy búi giàn Dồ khắcphục nhược điềm phải kéo máy soi ra khỏi thực quàn nhiều lần de lắp vòng cao sumới sau mồi lẩn thắt của loại dụng cụ thất từng vòng người ta dà chế tạo loại dụng cụchứa nhiều vòng cao su Khi dưa máy soi vào thực quân chi cần kéo nhẹ sợi dây, cácvòng cao su sổ lần lượt bật ra thắt lấy búi giãn Hiện nay có loại dụng cụ có đến 10vòng cao su, tức là có thể thắt dược tới 10 điểm trong 1 lẩn dưa máy vào [11]

Kỷ thuật thắt TMTQ qua nội soi:

- Soi kiểm tra thực quàn dạ dày đánh giá vị tri thương tổn

- Gắn dụng cụ thắt vào dầu máy soi và dưa den vị trí cần thát Dùng máy hút

đổ hút búi giàn vào trong vòng nhựa gắn ờ dầu máy soi Khi dó kéo sợi dày

để bản vòng cao su ra buộc lấy búi giãn, chỗ chảy máu.

- Mồi lần thắt có thể dùng 2-10 vòng cao su, tuy nhiên nó phụ thuộc tìnhtrạng của búi thắt: số lượng, mức độ giãn Một búi giàn có thề thắt 1-2 vị trí

và nên ưu ticn thắt ở 5cm cuối thực quàn,nơi các búi giàn dễ vờ

- Sau khi thắt xong, bệnh nhân phải nhịn ăn trong 24 giờ đầu, các ngày saubệnh nhân ăn cháo hoặc thức ăn không xơ dể tránh tắc thức ăn tại thựcquản

Biến chứng và hạn che của thắt TMTQ qua nội soi

Dà có nhiêu nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và tính an toàn cùa thắt so vớitiêm xơ TMTQ Cho đen nay, nhiều nghiên cứu đều thừa nhận thắt an toán và ít gâybiến chửng hơn [8], [15], [12], [30] Tuy nhiên, vản có một sổ biến chứng nhẹ và cóhạn chế nhất định

kế có them kcnh riêng dể bơm rứa thực quân khi soi)

- Khi thắt dược vải búi sê khó thắt tiếp vì các búi thắt trước dà chiếm hết chồtrổng Nếu búi giàn nhỏ hoặc niêm mạc thực quàn dà xơ cứng, thắt sè khókhăn hơn và vòng cao su có thề bị tuột.

- Thiết bị thắt dằt tiền hơn so với tiêm xơ

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẢU THUẬT

1.4.1 Các biện pháp can thiệp vào vùng chày máu và ngân cách cừa-chủ

- Phẫu thuật Crilc-Linton: Khâu TMTQ, kể cà tình mạch vỡ và chưa vờ

- Phẫu thuật cẳt cực trên và 1/3 dưới thực quàn: Phẫu thuật Sweet

- Phẫu thuật đặt ống Wosschultc: gồm 5 mành kim loại dược xếp thành hìnhống dặt vâo lòng thực quân, phía ngoài thực quân dược thất bàng hai sợi chi Catgut dề

ép các TMTQ vờ, khi catgut tiêu đi, các mành kim loại sê rời nhau và theo ống tiêuhóa ra ngoải kết họp với mỡ thông dạ dày

- Thắt TM vành vị và nhánh phình vị ỉớn

- cát ngang dạ dày phần gần tâm vị rải nổi lại kiều Tanner

- Phẫu thuật mở thực quản tách lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rồi cắt nganglớp này kiểu Walker hoặc Stclzner

1.4.2 Các phẫu thuật lãm giâm dòng máu cung cẩp cho hệ cửa

Sư đồ /./ Phẫu thuật Warren /9/

Mục đích của phẫu thuật lã làm giâm áp lực cùa hệ TM cứa phân ngoại vi có

IM IQ de chổng cháy máu do vờ I M này nhưng không làm giam áp lực TMC phầntrung tâm lức là máu TMC di vảo gan tránh gáy ra hội chứng n5o- cửa chu sau nồimạch:

4 That và cắt I M vành vị (1.2)

4 Thắt và cắt I M môn vị

4 Cat vã khâu dầu trung lâm cùa TM lách (3)

♦ Cắt vã thắt I M vị mạc nồi phải (4)

♦ Không cắt lách, đề lách làm đường dần máu từ I M I’Q vào dầu ngoại vị cua

I M lách.đầu nãy dược nối với TM thận trái dể làm giám áp lực (5.6)

1.4.3 Các phẫu thuật phân lưu cửa -chủ

- Phân lưu trực tiếp:

Nối cứa chủ tận-bên hoặc bên-bên

- Phân lưu gián tiếp:

+ Phẫu thuật cắt lách và nối TM lách-thận trung tâm: áp dụng cho các trườnghợp TALTMC có lách to:

• Cắt bò lách

4- Nổi TM mạc treo tràng trên -TM chù dưới: áp dụng cho các trưởng hợpnhiều dịch cổ trướng

+ Bắc cầu TM cừa-chủ bằng đoạn mạch nhàn tạo: dự phòng chày máu tái pháttốt và hạn chế hội chứng nào-cừa chù

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN cửu TRÊN THÉ Giói VÀ TRONG NƯỞC

• Vì tỷ lộ chây máu, tỷ lệ tử vong do xơ gan-TALTMC còn cao —*có nhiềunghiên cứu diều trị cầm máu và dự phòng chày máu bằng nhiều phương phápkhác nhau

trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả cầm máu, hiệu quà phòng chày máu táiphát của ticm xơ, thắt búi giàn

■ Cùng với diều trị NS, cỏ nhiều công trình nghiên cứu về PT, PT phân lưu chủ cho hiệu quà phòng chày máu tái phát, hạn chế hội chứng nào gan

cừa-■ Sau năm 90, TIPS bắt dầu dược áp dụng tại nhiều nước nhất là châu Âu, Mỹcho hiệu quà cầm máu cấp cứu >90%, giảm chày máu tái phát, giám chênlì ápTMC-chủ, ngày càng dược áp dụng rộng rãi

Tại Việt Nam Trước đầy điểu trị chủ yếu là ngoại khoa:

■ Đồ Kim Sơn(1965), Nguyền Thuyên (1971), Nguyền Mạnh Nhâm (1978), Vù Duy Thanh (1978), Nguyền Xuân Ty (1979) nghiên cứu về chày máu do TALTMC

• Vương Hùng ,Nguyễn Xuân Thụ (1975): nối TM mạc treo tràng trên - TMCD

■ Nguyền Ngọc Bích (1977): ĐM hóa TMC + nổi cừa chú

■ Đỗ Kim Sơn (1981): Nối TM lách-thận trung tâm

■ Vương Hùng (1981): So sánh các phương pháp nối mạch diều trị TALTMC ờ VN

• Trần Hiếu Học (1984): PT Warren

■ Kim Vãn Vụ (1997): Bắc cầu TM cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo (2005): Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật phân lưu cửa-chú diều trị dự phòng chảy máutái phát do TALTMC

Từ những năm 1985, một số BV Bạch mai, Việt Đức, Chợ Rầy, Gia định áp dụng nội soi diều trị XHTH do TALTMC, cho tới nay vần tiếp tục dược nghiên cứu ,cài tiến, áp dụng

1988-1992: Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc, Mai Thị Hội, Dương Đức

Hùng:.Ticm xơ cấp cứu chảy máu do gĩàn VỜTMTỌ

1994: Mai Thị Hội: Thắt búi giàn TM TQ bằng vòng cao su

2000: Dương Hồng Thái: Kết quà tiêm xơ và thắt búi giăn TMTỌ qua nội soi

ở BN xơ gan

2011: Mai Hồng Bàng: kết quà 7 năm thắt TMTQ nội soi

Từ 2009: Lé Văn Trường (BV 108) Phân lưu cửa-chú trong gan qua TM cảnh Nhân 2 trường hợp

2009: Lê Thanh Dùng và cs (BV Việt Đức): tạo đường thông cứa chủ qua da Nhân 5 trường hợp

Chưong 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN cửu

Tất cà những bệnh nhân chây máu đường tiêu hỏa trên do TALTMC dược diềutrị tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 5 năm từ tháng 1 năm 2006 đen tháng 12năm 2010

2.1.1 Ticu chuẩn lira chọn:

Gồm các bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán chày máu dường ticu hóa trên do tăng áp lực TMC

- Điều trị bàng một trong các phương pháp: diều trị nội khoa, can thiệp nộisoi, phẫu thuật, can thiệp nội mạch (TIPS) hoặc kết hợp giữa các phương pháp trcn

- Có hồ sơ bệnh án dầy dủ các thông tin

- Được theo dõi đánh giá kết quà sau diều trị

2.1.2 Ticu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân chảy máu dường tiêu hóa trên không do TALTMC

- Hồ sơ bệnh án không dầy dù thông tin

- Bệnh nhân không dược theo dõi sau diều trị

2.2.1 Thiết ke nghicn cứu: Nghiên cứu mô tà cắt ngang

2.2.2 Các bước tiến hành nghicn cứu:

Tất cà các bệnh nhân đều dược làm bệnh án nghiên cứu theo mầu thống nhất gồm triệu chứng lâm sàng, CLS, các phương pháp diều trị

2.2.2.1 Các nội dung cán nghiên cửu:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử: Hỏi kỳ ticn sir trong đó chú ý về tiền sử viêm gan, sốt rét nghiện

rượu, lách to, các phương pháp diều trị đã dùng Hòi tiền sử đe kết hợp các xétnghiệm tìm hiểu nguyên nhân xơ gan

- Cúc dấu hiệu ỉâtn sàng, tình trọng khi vảo viện: Khám kỳ, đánh giá tinh

trạng linh thần, tim các dấu hiệu tiền hớn mê gan, khám cồ trướng, tuần hoàn bàng hệ.lách to dể bổ sung hội chửng TALTMC, khám vàng da, sao mạch, xuát huyết, tìnhtrạng dinh dường dể bổ sung hội chứng suy tế bào gan Hòi kỷ về triệu chứng nônmáu, sổ lần, sổ lưựng, tính chất, thời gian và khoáng cách giữa các lần nôn

- Các xét nghiệm CLS:

o Công thức máu: dược thực hiện tại khoa huyết học bệnh viện Việt Đức.Mục đích của xét nghiệm này dề đánh giá tình trạng chung, mức dộthiếu máu của bệnh nhân

o Xét nghiêm sinh hóa máu: Albưmine, Bilirubine, Prothrombine

Các xct nghiệm này dược thực hiện tại khoa Sinh hỏa bệnh viện Việt Đức với mụcđích kiểm tra chức nâng gan, cùng với các triệu chứng lâm sảng đánh giã tình trọngsuy tế bào gan

o Chụp XQuang phổi, mục dích đánh gỉá tỉnh trạng phổi, màng phổi, timbệnh nhàn, loại trừ bệnh lý cỏ trước tránh nhầm với biến chứng cùatiêm xơ và chuẩn bị cho gây mê làm phẫu thuật hoặc can thiệp nộimạch

Đánh giá mức dộ nặng của BN dựa vào bàng phân loại CHILD-PƯGH (cùaP.Pascalc năm 1986)