Đánh giá hiệu quả khởi mê bằng Propofol theo nồng độ đích huyết tương bắt đầu từ CE 1.5 MCG ML trên bệnh nhân mổ tim hở

Bộ GIÁO ĐỤC VÀ ƯÀO Ỉ ẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THU Hư YÈN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHỞI MÊ BẰNG PROPOFOL THEO NÔNG Độ DÍCH HUYẾT TUONG BẮT ĐÀU TỪCe 1.5mcg/ml TRÊN BỆNH NHÂN MÔ TIM HỞ LUẬ

Hà Nội 2012

DUâốĩi

Bộ GIÁO ĐỤC VÀ ƯÀO Ỉ ẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THU Hư YÈN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHỞI MÊ BẰNG PROPOFOL THEO NÔNG Độ DÍCH HUYẾT

TUONG BẮT ĐÀU TỪCe 1.5mcg/ml TRÊN BỆNH

NHÂN MÔ TIM HỞ

LUẬN VÂN TÓT NGHIỆP BÁC SỲ NỘI TRỨ

Lời cảỉìì ơn

Sau thời gian học tập và nghiên cửu tại trường Đại Học Y I là Nội, tỏi đă hoàn (hành bănluận văn nậy

Tôi xin bày tỏ lòng bíểt om tới:

4 Phòng dào tạo sau đọi học trường Đại Học Y I là Nội.

4- Bộ môn gày mê hồi sửc trưởng Dại Học Y Hà Nội.

Bộ Y TÉ

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số 607233

4 Khoa gày mê hồi sửc, khoa phảu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt

Đức

Đã tạo mọi diều kiện thuận lợi dê tòi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận vãn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết 071 sâu sẳc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Kính - Trưởng khoa Gây

mê hồi súc Bệnh viện Việt Đức ngưởi thầy dà lận tinh hướng dẫn chi bảo, giúp dở, động viêntôi trong suổl quá trình làm luận văn

Tôi xin bày tỏ ỉòng biết ơn tới tập thề bác sỹ gây mê hồi sửc, kỳ thuật viên phông mổ Gbệnh vỉện Việt Đức dả tạo điều kiện cho tỏi hoàn thành khóa luận

Cùng các thầy có giáo dà hướng dản, đóng gỏp những ý kiến quý báu giúp đờ tôi trongquá trinh học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn tới các bạn dồng nghiệp dă dộng viên họp tác giúp dờ tòitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố - Mẹ - Chồng cùng toàn thể gia đinh nguồnđộng lục lớn lao giúp lôi hoãn thành luận văn này

Hà Nội ngày 14 tháng 9 nôm 2012

Trịnh Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứutrong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cõng bố trong bất kỳ còng trình nào khác.Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác già luận văn

Trịnh Thư Huyền

MỤC LỤC

ĐẬT VẢN ĐỀ 1

CHƯƠNG l TỎNG QUAN 3

1.1 Gây mê hồi sức với phẫu thuật tim hờ có tuần hoàn ngoài cơ thê 3

1.1.1 Sơ lược sự phát triển của gây mẻ hồi sức trong mò tim 3

1.1.2 Cấu tạo cùa hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể .3

1.1.3 Gây mê trong phẫu thuật tim hở với tuần hoán ngoài cơ thề 4

1.2 Prộpoíol 6

1.2.1 Tính chất dược lý 6

1.2.2 Dược dộng học 7

1.2.3 Dược lực học 7

1.2.4 Liều dùng, chi định, chống chi định 9

1.3 ró 9

1.3.1 Lịch sử 9

1.3.2 Nguyên lảc dược động học cùa TC1 10

1.4 TQ1- propofol 17

1.5 Các nghicn cứu trên thế giới và Việt Nam 21

1.5.1 Trên thể giới 21

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 22

CHƯƠNG 2 DÓ1 TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cún 24

2.1 Đồi tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhàn 24

2.1.2 Ticu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khôi nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghicn cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghicn cứu 25

2.2.2 Cờ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.4 Cách liến hành nghiên cứu 26

2.3 Các chi tiêu dánh giá 28

2.3.1 riêu chi đảnh giá mục ticu 1 28

2.3.2 Tiêu chi dành giá mục tiêu 2 28

2.2.3 Oãc liệu chi khác 29

2.4 Xirịlý số liệu 29

2.5 Các định nghĩa và liêu chuẩn dùng trong nghiên củu 29

2.6 Dạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ 31

3.1 Phàn bố bệnh nhân 31

I 3.1.1 Đặc điếm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao 31

3.1.2 Tinh trạng bệnh nhàn trước mổ 33

3.2 So sánh hiệu quà an thằn cùa TCI-propofol với midazolam 35

3.3 Đánh giá hiệu quà khởi mê của propofol theo nông độ đích huyểt tương trên bệnh nhàn dà được an thần ở nồng độ Ce 1.5 pg/ml 41

3.3.1 Nồng dộ propofol, thời gian mất tri giác, lượng propofol 4 1 3.3.2 Ánh hưởng lèn huyết động 43

CHƯƠNG 4 BAN LUẬN 7 48

4.1 Đặc diem phân bổ chung cùa bệnh nhân 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 48

4.1.3 Dậc diôm về mức độ suy tim NYHA và phân số tống máu cùa thât trái LVEE 4.1.4 Độ nặng theo Euroscorc vả tỷ lệ tử vong dự kiến 50

4.1.5 Đặc diêm về loại phẫu thuật 51

4.2 So sánh hiệu quả an thằn cùa propofol-TCI với Midazolam 51

4.2.1 Diem an thần OAA/S 51

4.2.2 Ảnh hưởng trên hô hấp 52

4.2.3 Anh hường trcn huyết áp động mạch và nhịp tim 53

4.3 Hiệu quả khởi mẽ cùa propofol theo nồng độ đích huyết tưong trên bệnh nhàn đã được an thần ở nồng độ Cc 1.5 pg/ml 54

4.3.1 Mức Ce mất tri giác, lượng profo! sử dụng 54

4.3.2 Thôi gian mất tri giác và thời gian khởi mê 55

4.3.3 Ảnh hưởng lên huyết dộng trong giai đoạn khởi mẻ 57

KÉT LUẬN 60 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bâng 3.1 Độc điếm vè tuổi, chiều cao cản nạng, chi số khối cơ the và diện tích da 32

Bàng 3.2 Dộc diễm vè tinh trạng sức khóc vả dộ nặng trước mồ 33

Bâng 3 3 Phân bó theo loọi phủu thuật 34

Bàng 313 Sự thay dồi huyct áp trung bình trong giai đoạn tiền mê 38

Bảng 3 7 Lưọng propofol, số lần tăng bộc thời gian mất tri gióc và thòi gian khôi mè 42

Bâng 3 8 Tỳ lộ bệnh nhãn mất tri giác ở các mức Ce

Báng 3.9 Lượng ephedrin và dịch truyền dề khôi phục huyết dộ

DANH MỰC CÁC BIỂU ĐÔ

Biểu đồ 3.1 Sự phản bổ về giói 31

Biêu đồ 3.2 Điềm an thản OAA/S trong giai đoạn tiền mê 35

Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi băo hÒ3 oxy mao mạch trong giai đoạn tiền mẽ 36

Bicu dồ 3.4 Sự thay đổi nhịp thở trong giai đoạn tiền mè 37

Biểu dò 3.4 Tý lệ bệnh nhân bi tụt huyct áp tư thế dầu tháp 39

Biếu đồ 3.5 sự thay đồi tần só lim trong giai đoạn tiền mẽ 40

Biểu dồ 3.6 Nồngdộ propofol khi bệnh nhàn mất tri giác 41

Biểu dồ 3.7 Sự thay đồi ảp lực tình mạch trung tâm 43

Biểu đồ 3.8 Sự thay đồi tần số tim 44

Bicu dò 3.9 Sự thay dồi huyct áp tàm thu vả tâm trương 45

Biểu đồ 3.10 Sự thay đỗi huyct áp trung binh trong giai doạn khởi mẽ 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tim mạch là mội chuyên khoa sâu được bất đầu lừ những năm 1880 Cùng với sựtiến bộ của ngành GMHS, phẫu thuật lim mạch ngày càng có những bước tiến vượt trội, dặc biệt là

sự ra dời của tuần hoàn ngoài cơ thể (Tỉ INCT) cuối thập kỷ 30 của the kỳ XX

Các bệnh nhân tim mạch thường có vấn dề về mặt huyết động rất dề bị biến loạn dặc biệt làtrong giai đoạn khởi mê Vi vậy nhiệm vụ cùa người bác sỳ gây mê lả phải lựa chọn dược phươngpháp gày mê giúp ổn định huyết dộng và dề dàng Irong khới me (4) Có nhiều phương pháp vànhiều loại thuốc gây mê dà dược sử dụng, dặc biệt là xu hướng gây mê nước rút FTCA (fast irackanesthesia) nhăm giảm biến chứng trong khởi mê, rút nội khi quàn (NKQ) sớm, giảm nguy cơ sauphẫu thuật với sự phối hợp giữa morphin và thuốc mê cỏ tác dụng gây ngủ nhanh hết tác dụngnhanh và dự kiến dược thời gian hổi tinh (6,7) Etomidat là thuốc mê thường được lựa chọn dậc biệt

ớ bệnh nhân mồ lim do ưu điềm ổn dịnh huyết động nhưng lại cỏ nhược diem lớn là ức che kéo dài

vỏ thượng thận Propofol là thuốc mê thích hợp dùng trong phác đổ gây mê nước rút nhưng lại tácdộng xấu lên huyết động dặc biệt là trong giai đoạn khởi mè Tuy nhiên ảnh hưởng cũa propofol lênhuyết dộng phụ thuộc rất nhiều vào cách sừ dụng trong giai đoạn này

Sự ra dời cùa TCI- propofol với sự ổn định nồng dộ thuốc mé đã giúp bác sĩ gây mê cóthêm sự lựa chọn Khởi mè bằng TCI - propofol với nồng độ đích tại nào (Cc) có tác dụng rút ngănthời gian khởi mè nhưng lại gây lụt huyết ãp nhiêu Ngược lại nếu khởi mê theo nồng dộ đích tronghuyết tương (Cp) thì thời gian khởi mẽ kéo dài nhưng lại đạt được mục tiêu ổn định huyết động

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về sử dụng TCI- propofol trong khô mẽ nhưnghiên cứu cùa A.Ouattara trong gây mê mồ tim, của Nguyễn Quốc Khánh nghiên cứu khởi mêTCI-propofol kiểm soát nồng đích tại nào và huyết tương trên bệnh nhân mổ có gây mê nội khíquân Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền trên bệnh nhân mổ tim hở khởi mê băng TCI-propofol theo Cp và Cc thì khời mê theo cp đạt mục tiêu ổn dịnh huyết động hơn và ở nồng độ Cp=l.Smcg/ml thì chưa có bệnh nhân nào mất tri giác Neu khởi mê bàng TCI- propofol theo cp ở bệnhnhân dà được an thần săn với mức Cp=1.5 mcg/ml thì có thề rút ngắn được thời gian khởi mê đồng

thời đảm bào ồn định huyết dông.Vì vậy, chúng tòi tiến hành nghiên cứu nãy vởi mục tiêu:

/ So sánh hiệu quà an thần của TCI-propofol nồng độ nãol.5ntcg/ntt với midazolam 0.03mg/kg

ừ bệnh nhân mổ í im hở.

2 Đảnh giá hiệu quà khởi mê hằng propofol theo nồng độ đỉch huyết tương bắt đầu từ Cc J.5mcg/niỉ trên bệnh nhân mổ tim hở.

CHƯƠNG I: TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gây mê hồi sức với phẫu thuật tim hờ có tuần hoàn ngoài cơ the.

1.1.1 Sơ lược sự phát triển cùa gày mê hồi sức trong mồ tim hở

Phẫu thuật tim ra đời vào nhừng năm cuối cùa thề kỷ XIX khởi đầu là thành công trongkhâu vết thương tim một trường hợp cùa Rehn 1 898 và 2 trường hợp cùa Fontan 1898-1902 (11).Những năm liếp theo là sự phát triền cùa phảu thuật tim kín (tạo shunt động mạch dưới đòn- độngmạch của Goss ) hay phầu thuật trên tim còn đập (tách van 2 lá điều trị viêm màng ngoài tim cothắt)

Ca phẫu thuật tim hở đầu tiên dược phẫu thuật vào năm 1953 với phương thúc gây mè: tiền

mê băng morphin và atropin hay scopolamin, khởi mé băng thiopental, duy tri mé bang morphin,thiopental hoặc N2O-O2 Phương thức này gây nhiêu biến chứng trong và sau mổ: hội chứng chàymáu, giâm lưu lượng tim, biển chứng thần kinh

Cùng với sự tiến bộ cùa khoa học, sự ra dôi cúa các thuốc mê mới đường tĩnh mạch nhưpropofol, etomidatc các thuốc mê bổc hơi nhỏm halogen từ thập kỷ 80 của thế kỷ trước dã đem đếnnhiều sự lựa chọn hơn cho cảc bác sỳ gây mẻ hồi sức Đồng thời với sự phát triền của hệ thống hòhấp nhân tạo và lĩnh vực hồi sức sau mổ đã giâm thiểu nhiều nguy cơ cùng như tạo ra nhiều thànhcông vưựt bậc

1.1.2 Cấu lạo và hoạt dộng cùa hệ thống tuần hoàn ngoài cơ the

Tuần hoàn ngoài cơ thể là kỳ thuật thay thế tạm thời chức năng tim (duy trì áp lực tưởi máu

vá lưu lượng máu) và phối (thài CO2 và cung cầp oxy) trong mồ, duy trì tuần hoàn của máu vàlượng oxy cùa cơ thề Bơm THNCT còn gọi là máy lim- phổi nhân tạo THNCT hoàn toàn là khitim và phổi cùa bệnh nhân

ngừng hoạt động hỏàn tỏàn và THNCT không hoàn toàn là khi tim và phổi bệnh nhân vẫn hoạtđộng phần nào và được trợ giúp bới THNCT.

THNCT dược bác sỳ Clarence Denis (Mỹ) dùng đầu tiên ở người vào năm 1951 nhưng đếnnăm 1953 mới thành công trường hợp đẩu tiên do John Gibbon tiến hành tại bộnh viện đại họcThomas Jefferson ở Philadelphia trên bệnh nhân nừ 18 tuồi bị thông liên nhĩ

Cấu tạo cũa hệ thống THNCT gồm bơm (thay cho tim), bộ phận trao dổi oxy (thay chophổi), ổng dẫn động và tình mạch (thay cho mạch máu), các thiết bị phụ trợ (điều nhiệt, lọc, bầykhí, bộ siêu lọc, ), thiết bị theo dõi và an toàn, dịch làm đầy để khởi dộng Bơm gồm bơm lăn (cpđều dặn vào ống dẫn tạo lực nhẹ nhàng đẩy máu chày trong lòng ống) và bơm ly tàm đờ gây tổnthương các thành phần cùa máu

Nguyên tác hoạt động: Sau khi được chống dông bằng heparin, máu nghèo oxy theo các ổngdản từ nhĩ phải chạy đến bộ phận trao đổi oxy dé trờ thành máu giàu oxy rồi được bơm trở lại vàoống dẫn đặt vào động mạch chù ngực, máu này sỗ di nuôi cơ the, tim và phồi được cô lập trong khimổ

THNCT thường dược áp dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch chù vành, thay hoặc sửavan tim, sữa các dị tật tim bẩm sinh, thay tim hoặc thay phối

1.1.3 Gày mé trong phảu thuật tim hở với tuần hoãn ngoài cơ thề

Vấn dề quan trọng trong phầu thuật tim hờ với tuần hoàn ngoài cơ thổ là phải loại bỏ cáckích thích trên hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, co mạch ngoại vi, giừ lại cáccatccholamin nội sinh cho giai đoạn sau mổ

1.13.1 Trên thế giới

Năm 1958, C.Smith dà sử dụng phác đồ gày mê phối hợp Chlopromazine ±Promathazine ±Pethidine ± hạ thần nhiệt tuy nhiên gây ra tác dụng phụ hạ huyết áp và tăng nhịp tim nên không kéodải được lâu thời gian phầu thuật

De Castro và Mun deleer đã sử dụng thuốc liệt hạch thẩn kinh phối hợp với morphin nhưngphải sử dụng thèm một lượng nhỏ thiopental giữ vai trò như một thuốc an thần gây quên những sựviệc xảy ra trong mổ Tuy nhiên trên những bệnh nhân bị tồn thương chức năng tim nặng trước mổthi nó lại gây mất ồn dịnh về mặt huyết động một cách nghiêm trọng (13)

Từ 1976, Stanley thay thế morphine bàng fentanyl có tác dụng giảm đau mạnh và ít giảmphóng histamin nhưng lại gây thờ máy kéo dài vả tình trạng quên sau mổ (11)

Propfol ra đời từ nhừng năm 1980 vởi nhiều ưu điểm: đạt dộ mê mong muốn, rút nội khíquản sớm Tuy nhiên có một số tác dụng phụ trên hệ tim mạch nên cách thức sử dụng propofol dangđược quan tâm Phương pháp gày mê tĩnh mạch với kỳ thuật tiêm truyền liên tục bằng bơm tiêmdiện tự động, sừ dụng các thuốc ngủ có tác dụng ngăn phối họp với thuốc giảm đau họ morphin liềuthấp có nhiều ưu điểm Nghiên cứu cùa Russell cho thấy khi gây mê bằng phác đồ này không gàyrối loạn huyết động mà bệnh nhân tinh nhanh sau mổ và thời gian thở máy sau mồ giảm đi đáng kể.Theo nghiên cứu của J.Bcll, phối hợp propofol liều thấp củng fentanyl truyền liên tục trong mồ antoàn dối với những bệnh nhân tim mạch có lưu lượng tim trước mổ thấp

1.13.2 Tại Việt Nam

Năm 1965 tại bệnh viện Đức ca mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể dầu tiên thành công

Từ đó dến nay số ca phẫu thuật tim hở ngày càng tăng với

sự đa dạng về bệnh lý TBS, bệnh van tim, mạch vành Cùng với đỏ ỉà

sự ra đời cùa nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trong cả nước ở cả 3miền Bẳc, Trung, Nam như: Bệnh viện Việt Đức, Viện tim Hả Nội, Tning tâmtim mạch Quôc gia, Bệnh viện trung ương quàn đội 108, Bệnh viện Nhitrung ương, Bệnh viện Trung ương Huế, Viện tim mạch Thành phố Hồ ChíMinh

Trong nhừng nám đầu gây mê tĩnh mạch thưởng sứ dụng fentanyl liều cao 50-100 mcg/kgtuy nhiên gày thờ máy kéo dài, rối loạn về hô hấp.Ngày nay, gây mê cho mổ tim hướng đến việc rútngắn thời gian thở máy sau mô ít ảnh hưởng đén huyết -động

Việc ra đờĩ của TCI propofol giâm bớt tác dụng phụ của truyền propofol bảng tay: ổn địnhhuyết động, dạt độ mê, tránh quá liều, dự kiến dược thời gian hồi tinh

1.2 Propofol

1.2.1 Tính chất dược lý (1)

Propofol dạng nhừ tương vô trùng không chứa nhiệt tổ, nồng độ 10 mg/ml có công thức hỏahọc là 2-6-di isopropylphenol có trọng lượng phân tữ 178.27

1.2.2.1 Phân phối thuổc trong cơ thề

Tính chất dược động học của propofol phụ thuộc vào nồng độ propofol trong máu mức ỏnđịnh của nồng độ thuốc phụ thuộc vào tốc độ truyền vào

Propofol có ái lực cao với chất mở, kết hợp với protein 97-98% Trên người khỏe mạnh saukhi tiêm thuốc dưỡng tình mạch, thuốc khuyếch lán nhanh lên nảo và các cơ quan khác Nồng độkhuyểch tán ban đầu nhanh sau đó chậm dằn Dược động học của propofol được phân đều 3 ngănhiện diện trong huyết tương với đường biểu diễn nồng độ thuốc tro-ng máu thành 3 pha:

• Pha 1: phân phối lừ năo đến tồ chức, thời gian bán (hải ngẳn

• Pha 2: Tương ứng dộ thanh thãi chuyền hóa, thời gian bãn thãi từ 30 phút dền 1 giờ

• Pha 3:11/2 dài (thuốc từ nơi dự trừ ở mô mở vào lại luẩn hoàn mâu)

1.2.2.2 Chuyền hóa và thâi trừ

Propofol phân tán mạnh và thãi trừ nhanh khôi cơ thề, thể tích phàn phối là 10 lít/kg.Propofol qua được hàng rào rau thai, biển dường ở gan 100%, thãi trừ qua nước tiếu 90% dưới dạngbiến dưởng, qua mật 2%

1.2.3 Dược lực học

1.2.3.1 Tác dụng trên hệ thần kinh ưung ương:

• Gây ngủ chủ yếu mất ý thức nhanh vã ngẳn tùy thuộc vào tốc dộ tiêm

• Không có (ác dụng giám dau

• Với liều 3 mg/kg tĩnh mạch, áp lực nội sọ và lưu lượng tuần hoàn nảo giâm

• Điện não đỏ không thay đồi

• Tinh nhanh, đạt chất lượng sau khoáng 4-20 phút

1.2.3.2 Tác dụng trên hệ tim mạch:

• Huyết áp động mạch giảm: giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương

• Nhịp tim khuynh hướng giảm

• ức chề co bóp tim trung bình

• Giám tiêu thụ dưỡng khi cùa cơ tim và tuần hoàn mạch vành

• Giâm trương lực mạch máu ngoại biên

1.2.3.3 Tốc dụng trên hô hấp:

• Ngưng thờ tạm thời, tăng khi chích nhanh, phối hợp với benzodiapin, thuốc phiện

• Nhịp thở tăng giảm rồi trờ lại bình thường Giâm thể tích kill lưu thông và thông khi phút

• Tác dụng không mong muốn:

• ít xây ra buồn nôn, nôn, dau đâu

• ú'ọ chế hô hấp nhẹ và nhất thời, có thề ngừng thờ

• Hiểm gặp nấc cục

• Đau nơi tiêm

• Ành hưởng huyết động rò rệt ở người già

Quá liều

• ửc chẻ hô hấp cẩn hỏ hấp diều khiền

• ửc chế tim mạch; điều trị triệu chứng

Propofol với mức dộ gây ngũ an toàn và chất lượng hồi tinh tồi bệnh nhân dạt dược hò hểp tự nhiên nhanh sau gây mê Propofol là thuốc được lựa chọn đe gây mê duy tri mê và an thần trong hồi sức sau mổ

1.2.4 Liều dùng, chi định, chống chi định

1.2.4.1 Chi định:

•4- Dùng khởi mê hay duy trì mẽ trong phẫu thuật nội, ngoụi trứ người lởn và trê em >

3 tuổi

1 An thần cho bệnh nhãn săn sóc dặc biệt, hô hấp hỗ trợ

4- An chần nhẹ cho phẫu thuật và thù thuật chần đoán.

4 An thần cho bệnh nhân có phẫu thuật gây tê vùng.

ỉ 2.4.2 Chống chi định

4 Người có tiền sử dị ứng với thuốc có chứa lipid

1 Người bị bệnh động kinh, nhịp chậm

•4 Phụ nừ có thai, tre dưới 3 tuối.

4- Chổng chi dịnh tương dối ở người giâm chức năng gan thận.

1.2.4.3 Liều dùng

4 Khởi mẻ 2-2.5 mg/kg lĩnh mạch chậm

4 Duy trì mê 6-12 mg/kg/h

ị An thần 1.5- 4.5 mg/kg/h

1.3 TC1 ( Target controlled infusion)

TC1 là hệ thong truyền thuốc có sự ho trợ của phần mềm máy vi tính giúp bác sĩ gây mê kiếm soát nồng dộ dích của thuốc, từ dỏ kiêm soát độ mê trong phau thuật, an thần

1.3.1 Lịch sử

TCI ra dời lần dầu ticn vâo năm 1980, từ đó dền nay dả phát triền nhiều hệ thống TC1 khác nhau Từ 2003-2004 TCI không chi dùng cho propofol mả còn dùng cho nhiều thuốc khác như rctnifentanyl, su fentanyl, thuốc giàn cơ

Tại Việt Nam, chúng ta bảt dầu sử dụng propofol TCI từ năm 2007 vã ngây càng dược ảp dụng rộng rài

1.3.2 Nguyên lác dược dộng học cùa TCI

Dược dộng học mô tà mổi liên quan giừa liều dùng thuốc và nồng độ thuốc dược liêm vào

Khoang V2 & V3: Khoang ngoại bién cơ quan tưới máu ít: mô, nội tạng, cơ bắp (thăng bằngnhanh) vã mô mừ (thăng bằng chậm) là nơi thuốc dược phàn bổ đến.

Với một loại thuốc có the có nhiều phương thức dược động học khác nhau Được động học nghiên cứu các quá trinh vận chuyền cùa thuổc từ lúc thuốc được hấp thụ vào cơ the cho dến lúc chúng dược thài trừ Quá trinh này bao gồm: sự hấp thu, sự phân bổ, sự chuyển hóa vả loại trừ

> pH tại chỗ hấp thu vì cỏ ành hường đến dộ tan cùa thuốc

> Nồng dộ cúa thuốc: nồng dộ cảng cao càng hấp thu nhanh

> Tuần hoàn tại vùng hấp thu

> Diện tích vùng hấp thu: phổi nicm mạc ruột có diện tích lớn hẩp (hu nhanh

1.3.2.2 Sự phân phổi

Sau khi dược hấp thu vảo máu, một phần thuốc sê gẳn vào protein cùa huyết tương (các protein trong tế bào cũng gắn thuốc), phần thuốc tự do không gán vào protein sẽ qua thành mạch dể chuyển vào các mô, vảo nơi tác dụng, vào mô dự trữ hoặc chuyển hóa rồi thãi trừ Giữa nồng dộ thuốc tự do (T) và phức hợp protcin-thuốc luôn có sự cân bằng dộng: T + p —* P-T

Quá trình phân phối thuốc phụ thuộc nhiều vào tuần hoãn khu vực Sự phân phối lại thuốc

có ý nghía lâm sàng vô cùng quan trọng Diêu nây thường gộp với các thuốc lan nhiều trong mờ, có tác dụng trên than kinh trung ương và dũng thuốc theo dường tĩnh mạch Vi nào dược tưới máu nhiều, nồng dộ thuổc dạt dược tối da trong não rất nhanh Khi ngừng tiêm thuốc, nồng dộ thuốc trong huyết tương giâm nhanh vì thuốc khuyếch tán vào các mô mờ Nồng độ thuòc trong não giâm theo nồng độ thuổc trong huyết tương Vi vậy khởi mê nhanh, nhung tác dụng mê không lâu Khi cho thuốc lieu bổ sung để duy trì mê, thuổc tích lùy nhiều ở mò mờ Từ dây thuốc dược giãi phóng

-■c

lại vào máu dể tới não khi dã ngừng cho thuốc, làm cho tác dụng cùa thuốc kéo dài

1.3.2.3 Sự chuyển hóa thuồc

Mục đích của chuyền hóa thuốc là de thái trừ chất lạ ra khỏi cơ thề Tuy nhiên muốn thài trừ cơ thể phải chuyển hóa những thuốc này sao cho chúng trờ thành các phức hợp có cực, dễ bị ion hóa, trờ nên ít lan trong mở, khó gẳn vào protein, khó thẩm vào tế bào, và vì thế tan hơn ờ trong nước, dẻ bị thải trừ Thuốc dược chuyển hỏa nhờ vào các enzyme xúc tác có trong huyết thanh, niêm mạc ruột, phổi và chủ yếu là gan

Có nhiều yếu tố lảm thay dồi tốc độ chuyển hỏa cùa thuốc như đặc tinh di truyền, các chất gây càm ứng enzym chuyển hóa và tuổi Trê sơ sinh thiêu nhicu enzyme chuyển hóa thuốc, người cao tuổi enzzyme cùng bị lâo hóa

13.2.4 Sụ thải trừ

Thuốc dư<ọc thài trừ dưới dạng nguyên chất hoặc đã bị chuyển hóa Con dường thãi trừ củathuốc có thề qua thận (dường thài trừ quan trọng nhất cùa các thuổc tan trong nước), qua mật, qua phổi (các chắt bay hưi, các chất khí ), và qua sữa dậc biệt là các chất tan mạnh trong lipid, có trọng lượng phân tứ dưới 200

Bon quá trinh cùa dược dộng học được phàn ánh qua các thông sồ dược dộng hục trong dó

4 thông số có ý nghĩa cho (hực hãnh diều trị là: diện tích dưới đường biếu diễn nồng độ- thời gian, thể tích phân bỗ, hộ số thanh thải, thời gian bán thải

Diện tích dưới đường biểu diễn nồng độ- thòi gian (diện tích dưới dường cong AƯC- Area Under the Curve) Điộn tích dưới dường cong biều thị lượng thuốc dưực hấp thu vào vòng tuần hoàn AUC tuy gợi là diện tích nhưng lại dược tỉnh bâng mg/l.h hoặc mcg.ml.h Như vậy, AƯC phụthuộc vào đường dùng thuốc, vào sự tương tác thuốc, vào yểu tổ cá thể, vã đặc biệt là vào chất lượng của dạng bào chế AUC của 2 dạng thuốc có thề bảng nhau, nhưng nồng dộ đinh và thời gian dinh có thể khác nhau Từ AUC dẫn tới khái niệm về sinh khả dựng cùa thuốc I

Cp (rnQ'l) NỒỌđííộ

AUC

Sinh khâ dụng (F) là tỷ lộ thuốc vào được vòng tuần hoàn ỡ dạng còn hoạt tính so với liều

đà dùng Nếu toàn bộ hoạt chất vào dược vòng tuằn hoàn, do đõ F -1 Ncu thuốc dược dưa vào cơ thổ bàng đường khác thì luôn có 1 lượng thuốc mất di trong quá trinh hấp thu vảo máu,như vậy F sèluôn nhô hơn

1 Nếu xét về mặt định lượng ta phân biệt sinh khả dụng tuyệt dối (tỳ lệ giữa AƯC cùa dạng thuốc dùng ngoài đường tĩnh mạch với AUC cùa dạng tiêm tĩnh mạch cùa cùng 1 loại thuốc, cùng I liều thuốc) và sinh khả dụng tương dổi (tỳ lệ

so sảnh giữa 2 giá trị Aưc cùa cùng một thuốc, cùng đưa qua dường uống, nhưng cùa hai dạng khác nhau- dạng thuốc thử và dạng thuổc chuẩn) Ncu xét vè mật tốc độ hấp thư : hai thuốc có the

có AUC bảng nhau nhưng thuốc nào có thời gian dinh nhô (Tmax nhỏ) và có dinh nồng độ cao (Cp max) là thuốc dược hấp thu nhanh Thay dổi tá dược, cách bảo chế cỏ thể lãm tâng sinh khả dụng cũa thuốc (do thay dổi dụ hòa tan cùa thuốc).

Thề tích phân bố

Thế tích phân bố biểu thị một thể tích biều kiến (không có thực) chứa toàn bộ lượng thuốc

dà được đira vào cơ thề dể có nồng độ bằng nồng dộ trong huyết tương Nhu vậy thề tích phân bổ là

tý ]ệ giữa tổng lượng thuốc đưa vào cơ thể với nồng dộ thuốc trong huyết tương (Cp) đo ờ trạng thãi cân bằng

Vd= Q/ Cp (1)

Q: lượng thuốc dưa vào cơ thề (mg)

Cp: nồng dộ thuổc trong huyết tương (mg/l)

Vd: the tích không có thực, tính bằng I hoặc I/kg

Vd câng lởn chứng tỏ thuốc càng gằn nhiều vảo các mô Thuốc ỡ huyết tương nhiều thi Vd câng nhỏ

Độ thanh thài

Độ thanh thải (Cl) biểu thị khả năng cùa 1 cơ quan (gan, thận) trong cơ thề thài trừ hoàn toàn một thuốc ra khỏi huyết tương khi máu đỉ qua cơ quan đó

Cl V/ Cp (ml/phút)

V: tốc độ thài trừ của thuốc qua cơ quan (mg/phút)

Cp: nồng dộ thuổc trong huyểt tương (mg/1)

Thuốc có clearance lớn là thuốc dược thài trừ nhanh, vì thế thời gian bán thài sõ ngắn

Clearance là khái niệm quan trọng nhất khi thiểt kể một chế độ dùng thuốc hợp lý lâu dài

Thòi gian bán thâi

Thời gian bán thải tl/2 được phân biệt làm hai loại: 11/2 a hay 11/2 hầp thu là thời gian cầnthiết để 1/2 lượng thuốc đã dùng hấp thu được vào vòng tuần hoàn T1/2P hay 11/2 thài trừ là thờigian cần thiết de nồng dộ thuọc trong huyết tương giám còn 1/2 Trong thực hành điều trị hay dùng11/2 p và thường chi viết 11/2 Đối với mồi thuốc, thời gian bán hủy là giống nhau cho mọi liềudùng

Dựa vào nhừng khái niệm trên, các nhà khoa học băt đẩu xây dựng nhừng mô hình dược động học phù hợp cho từng loại thuốc Kruger-Theimer dã minh họa cơ chẻ dược động học với:

Liều bolus ban đầu dược tinh toán giúp lâm đầy khoang trung tàm (máu)

Thuốc được truyền với vận tốc không đổi giúp ổn định nồng độ thuốc trong mâu ngang băng với tốc độ thuốc được thãi trừ ra khỏi cơ thề, bù trừ lượng thuốc vận chuyển ra cơ quan ngoại vi

-■c

Achieving 3 constant propofol concentration

(Hood effect site |b«v»

Time (mln)

Biểu đồ trên minh họa vận tốc truyền giâm dẩn sau liều bolus dẩu tiên cấn để duy trì nồng

độ ổn định trong máu, và the hiện mối tương qưan giừa nồng độ thuốc trong máu và nồng độ thuốc tại não

Dạng dược dộng học kiềm soát bằng máy tính:

Sừ dụng một mô hình dược động học, máy tính sẻ tính toán một cách liên tục nồng độ thuốc mong muốn ờ timg bệnh nhân, điều chinh tốc độ bơm Những mô hình dược dộng học dược

sử dụng dựa trên dạng phổ biến đà được nghiên cứu Dựa vào nồng độ dự đoán cùa máy, bác sỹ gây

mè sẽ điều chinh tốc độ dể đạt được độ mè mong muốn Tuy có sự khác biệt giữa nồng dộ tính toán

và nồng độ thực tế nhưng nó vẫn giúp tính toán dược nồng độ hiệu quả trong giới hạn cho phép Dược dộng học và dược lực học ờ mỗi bệnh nhân lã khác nhau phụ thuộc vảo tuổi, cung lượng tim, bệnh lý, thuốc sừ dụng phối hợp, nhiẹt độ cơ the và cản nặng bệnh nhân Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn nồng độ đích

Hệ thống máy lính hồ trợ trong gây mê tĩnh mạch toàn bộ được Vaughan Tucker phát triển lần dầu tiên Astra Zeneca lả còng ty dầu tiên phát triển sàn phẩm TCI với hệ thống Diprufusor

cùng bơm tiêm nạp sẵn thuốc propofol Hiện nay có nhiều hộ thống mới dang dược sử dụng Các dữliệu của bệnh nhân như cán nặng, tuổi, chiều cao dược nhập vào hệ thống phần mềm cúa mây nhăm tính toán tốc độ bơm phù hợp

Cấu tạo hệ thống TCI gồm 2 phấn

1 Phần cứng: bơm truyền và máy tính kiếm soát tốc độ bơm

2 Phẩn mềm: bộ vi xử lý đà được cài dặt mô hỉnh dược dộng học giúp tính toán tốc dộ truyền nhằm đạt nồng độ đích mong muổn với nhiều mô hình DDH như cúa Gcpts, Marsh,

Shnider

Các mô hình TCI phổ biển hiện nay:

■ Mỏ lìinh cùa Marsh sứ dụng cho Dipruíusor với propofol

■ Mô hình cùa Schuttler và With-Kenny cho propofol

■ Mô hình cùa Schnidcr cho propofol

■ Mô hình của Kataria và Paedfusor ở trê em

Các dọng bơm tiêm hiện có : Ercscnius vial master TCI (diprufusor) Alaris 1VAC TCI, Terumo TE372 TCI (diprufusor), Alaris Asena PK and Ercsenius Base Primea

ĨRƯ&G Dị! HCC Y HÀ n ội

1.4 TCI-propofolMarsh và cộng sự là nhùng người dầu ticn đưa ra mô hình ĐĐH cùa TCI- propofol Hiệnnay có 2 dạng mô hình DĐH hay được sử dụng là của Marsh và Shnider

Mô hỉnh DĐH của Marsh (15):

Mô hình này yêu cầu về tuồi để lập trình cho bơm tiêm và đồng biến theo trọng lượng cơthề Nó áp dụng cho bệnh nhân trên 16 tuổi vả cân nặng trên 30kg Sai lệch trung vị hiệu năng vàtrung vị cảc giá trị tuyệt đổi về hiệu nãng là 18.5% và 24% (giữa nồng độ thuốc đo được và nồng độ

dự báo)

Mô hỉnh DDH của Shniner (18):

Mô hình này được ra đời khoảng 1998-1999, dựa trên các chi sổ tuổi, giới, cân nặng, chiềucao Hệ thống tự động tính toán chì số BMI và tổc độ bơm phù họp cho bệnh nhàn Mô hình này có

ưu diểm phù hợp với những bệnh nhân cao tuổi, có chi số khối cơ thể thấp hơn và lượng propofolthấp hơn khi khới mé cũng như khi duy trì mê Sai lệch trung vị hiệu năng là 3% và trung vị các giátrị tuyệt đối về hiộu năng là 18.6%

Sự khác biệt cùa 2 mô hình dược động học này là ở độ lớn khoang trung tâm Theo mô hìnhcúa Marsh thế tích khoang trung tâm thường lớn hom do sự ước lượng nồng dộ sau tiêm liều bolushoặc sự thay đổi lởn khi truyền nhanh Điều này ãnh hưởng đến dự kiến nồng độ thuốc và thời gianthức tình Jong Yeop Kim và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh sự khác biệt cũa hai mô hỉnhdược động học của Marsh và Schnider trong việc sử dụng TCI-propofol Nghiên cứu này tiến hànhtrén 60 bệnh nhân nữ, được phân bố ngẫu nhicn vào hai nhóm, một nhóm theo mô hình cùa Marsh(nhỏm M) và một nhóm theo mỏ hình của Schnider (nhóm S) Nhóm M cỏ thời gian mất ý thứcngẩn hơn nhóm s nhưng nồng độ đích propofol tại nào không có sự khác biệt giừa hai nhóm

Nhỏm M dự đoán nồng độ cao ờ pha sớm trong khi nhóm s duy tri nồng độ cao liên tục The lích phân phối cùa khoang trung tâm và độ thanh thải có sự khác biệt giừa hai nhóm Trọng lượng cơ thề lý tưởng cũng có tương quan chặt chõ tới sự khác biệt trong nồng độ dự đoán cùa hai mô hình

độ tan trong lipid Ỡ người già thổ tích khoang trung tâm giảm và dộ thanh thải giảm, thời gian dạt hiệu quâ dinh tại cơ quan đích thưởng kéo dài.

» i

-■c

Ớ bệnh nhân không được tiền mê, nồng độ huyết tương cũa propofol để đạt mất tri giác lả 6mcg/ml Liều có the thay đổi lên đến Smcg/ml ờ người trê không được tiền mê Nếu bệnh nhân đă được tiền mê, nồng độ giàm xuống còn 4- 5mcg/ml

5-Ưu nhược điềm của TCI- propofol

í/w điểm:

Dề thao tác trên máy

Biết được nồng độ thuốc tại cơ quan đích (năo)

TCLpropofol duy trì ồn định nồng độ thuốc trong huyết tương (Cp) vả cơ quan đích (Ce) tù

đó giúp ồn dinh và kiểm soát tổt độ sâu cùa gây mẻ, dẻ dàng điều khiển tăng giảm liều phụ thuộc yêu cẩu cùa phẫu thuật

Tránh tác dụng quá liều khi tiêm thuốc băng tay hay hệ thống bơm tự động, rút ngán thời gian hồi tinh và dự báo thời gian hồi tinh, chất lượng hồi tinh tốt, không kích thích vật vã

Thuận tiện trong sử dụng chi cần thay dổi nồng độ đích máy sè tự tính toán tốc độ bơm phù hợp TCI -propofol có thể dũng trong duy trì tự thở ở bệnh nhân dật nội khi quãn khỏ, thủ thuật can thiệp như ERCP, chụp mạch

Nhược diêm:

Trên tim mạch gảy chậm nhịp tim, hạ huyềt áp

Cỏ thể gây ngừng thở kill thiếu oxy, ưu thán

Chưa quen sử dụng dần đển nhùmg lỗi trong quá trình vận hành

Aquinart cùng cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI propofol an thần trong mổ đánh giá giữa chi số Bis và chi sổ OAA/S Kết quà cho thấy: ờ mức Cc lmcg/ml thì điểm an thần đạt được là 4 hoặc 3 và chi số Bis 87, TCI- propofol cho phép kiểm soát dộ mê tốt dề dàng điều chình trong phẫuthuật (9)

Marquaire V cùng cộng sụ tiến hành nghiên cứu sử dụng TCI-propofol để khởi mê ờ bệnh nhân người lớn mổ tim có nguy cơ cao có hoặc không có giới hạn nồng độ đích propofol huyết tương Kết quà cho thấy ở nhừng bệnh nhàn

ờ nhóm 2 thấp hơn nhóm I Chì số BIS cả 2 nhóm là như nhau trong quá trình khời mê.

Không những được dùng trong khởi mê và duy trì me, TCI- propofol còn được dùng trongcác thủ thuật can thiệp ngoài phòng mồ Mike J Gillham Frazca đã nghiên cứu việc sử dụngpropofol TCI ở 20 bệnh nhàn được làm ERCP Kết quá cho thấy TCI- propofol an toàn và đạt hiệuquả tuyệt vời không gây rối loạn huyết dộng, không tắc nghẽn đường thở không gây giâm mứcoxy, dễ dàng cho việc đặt ống nội soi và bệnh nhân hoàn toàn hài lòng (16)

TCI- propofol còn được dùng để an thần phổi hợp với tê vùng M.G.Irwin đà tiến hànhnghiên cứu trcn 36 bệnh nhân được mổ gây tê vùng có an thần bẳng propofol TCI ờ mức Cp 3 mcg/

ml Nhừng bệnh nhân này cảm thấy hoàn toàn hài lòng (89%) và săn sàng lựa chọn lại phương phápnày nếu phải mổ tiếp lẩn sau (17)

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Mặc dù ra đời từ khá lâu và áp dụng rộng rãi trên thể giới nhưng propofol-TCl vần còn lả kỳthuật mới tại Việt Nam Vài năm trờ lại dây dă bắt đầu có nhừng nghiên cứu cùng như thử nghiệmlâm sàng trong khởi mè cùng như duy tri mê bàng propofol- TCI

Hoảng Văn Bách đã tiến hành nghiên cứu khờỉ mê tĩnh mạch bảng kỳ thuật TCI-propofolkết hợp theo đỗi độ mê bàng Enưopy Nghiên cứu được liến hành trên 21 bệnh nhân tuổi từ 18- 85,

mổ cỏ chuẩn bị thuộc các chuyên khoa : tiêu hóa, thận tiết niệu, phụ khoa, lai mũi họng Kết quảnghiên cứu cho thầy độ mê càng sâu thì chi số Entropy càng giảm vả với mức Cc là 2.78 ± 1.07 pg/

ml thì tuơng đương với thời điểm mất dáp ứng cũa bệnh nhân

Năm 2009, Ngô Văn Chấn cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu ứng dụng khởi mê lình mạchkiểm soát nồng độ đích (TCI) trong phẫu thuật nội soi lồng ngực Nghicn cứu được tiến hành trên

35 bệnh nhân mổ tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đặt nồng dộ dich ban đẩu

là 6 pg/ml, khi mất tri giác điểu chinh nồng độ đích là 4 pg/ml Nồng độ dich tại não khi mất tri giác

và phản xạ là 1.37 ± 0.22 pg/ml Thời gian dự tinh thức tinh và thời gian thức tinh thực tế lã gầnnhư nhau (16.52 phút và 14.6 phút) Khởi mè theo phương pháp kiểm soát nồng độ đích trong phẫuthuật lồng ngực cho phép khới mê nhanh êm dịu duy trì mê ổn định, kiểm soát tốt dộ mẽ

Nghiên cúu cùa Vương Hoàng Dung khi so sánh nhu cẩu giản cơ và giăn cơ tồn dư giữapropofol-TCl và thuốc mê bốc hơi cho thấy nhu cầu giãn cơ nhiều hơn nhưng lượng tồn dư ít hơn ởnhóm propofol, đồng thời rút nội khi quân sớm và êm dịu (8)

Trần Thị Thu Hiền nghiên cứu trên bệnh nhân mổ tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể khởi mêbằng propofol-TCl theo nồng độ đích tại nẵo(nhóm Ce) và trong huyết tương (nhóm Cp) cho thấykhởi mê theo nồng độ trong huyết tương có hiệu quà ổn định huyết dộng lốt hom nhưng lại kéo dàithời gian khời mê Nồng độ đích Cc khi mất ý thức ở nhóm Ce là 2.18 ± 0.24 pg/ml còn nhỏm Cp là2.19 ±0.20 pg/ml

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu

2.1 Đổi íượng nghiên cứu

2.1.1 'l iêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được chi định phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài co the: thay van tim, sửa van, bằc cầu chú- vành, vá lỗ thông liên thất, thông liên nhì có gây mê nội khí

• EuroScore < 6 diêm.

• Không có thuốc trợ tim nhóm catccholamin

• Không có chống chi định với thuốc dùng trong nghiên cửu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Nhồi máu cơ tim < 6 tháng

• Bệnh lý mãn tính kèm theo như: suy gan, suy thận, bệnh lý thần kinh- cơ

• Bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch mảu não, động kinh, tâm thần

• Trền sử nghiện rượu, nghiện ma túy

• Chống chi định khởi mê bằng propofol TCI: dạ dày dẩy, trào ngược dạ dày- thực quản, hẹp môn vị

2.1.3 Tiêu chuẩn dưa ra khỏi nghiên cứu

• Đặt nội khí quân khó, phái dặt lại nhiều lần

• Rối loạn huyết động không thể phục hồi trong quá trình khời mê

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết ke nghiên cứu:

Thời gian: Dự kiến từ tháng 2 đến tháng 9/2012

Địa điểm: Tại khoa Gây mè hồi sức và khoa Phảu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Dức

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngầu nhiên có dối chứng

2.2.2 Cờ mẫu nghiên cửu

Bệnh nhân dủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

Cờ mầu được tính theo công thức sau:

Nhóm II: nhóm an thần băng Midazolam

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

Phương tiện không xâm lấn:

• Điện tim với 2 đạo trinh V2 và V5

• Huyết áp dộng mạch không xâm lấn

• Độ bão hỏa oxy mao mạch (SpO2)

Phương tiện theo dõi xâm lẩn:

• Huyết áp động mạch xâm lấn

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm.

• Nhiệt độ thực quàn, nhiệt độ trực tràng

• Sonde tiểu, sonde dạ dày

Phương tiện khác:

Monitor theo dõi, mảy TCI base primea

Mây mê bơm tiêm điện

2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu

2.2.4.2 Gây mẻ

Nhóm I:

An thần bằng TCI-propofol với mức Cp = 1.5mcg/mlKliời mê TC!-propofoỉ theo cp và tăng dẩn nồng độ mồi lần 0.2mcg/ml đến khi mấttri giác và duy trì nồng độ thuốc mê ờ mức dó

Tiêm tĩnh mạch sufentanil 0.5mcg/kg và norcuron ỡ.lmg/kg, bóp bóng oxy 100% qua mask trong 4 phút rồi dặt nội khí quàn

2.2.43 Thu thập số liệu:

Các chi sổ huyết áp dộng mạch, lần số tim, áp lực lình mạch trung tâm, nhịp thớ SpO2dược thu thập tại các thời diem,

TO khi bệnh nhân lên phòng mò

TI khi dặt huyết áp dộng mạch xâm lấn

T2 khi an thần (nhóm 1: khi đạt OAA/S 2, nhóm 2: sau tiêm Hypnovel 2 phút)

T3 khi dặt vein trung ưong

T4 khi bắt đầu khời mê

-tui - - -—!!!■ — —■— I I I III —

27

I)

T5 khi bệnh nhân mất tri giác

T6 trước khi đặt nội khi quản (dà tiêm sufentanyl và norcuron, bóp bóng 4 phút)

T7 ngay sau khi dặt nội khí quản

TS sau dặt nội khí quản 5 phút (đặt sonde bàng quang, sonde nhiệt độ thực quân)

2.3 Các chỉ tiêu đánh giá

2.3.1 Ticu chí đánh giá mục tiêu 1:

- Dicrn an thần OAA/S, huyết âp động mạch, tần số tim, nhịp thở, Sp02 tại 3 thời điểm:trước khi chọc động mạch quay, sau khi Cp= Cc= 1.5mcg/ml và trong khi đặt cathetertĩnh mạch trung tâm

- Các biện pháp can thiệp: thuốc nâng huyết áp, thay đổi tư thế bệnh nhân, lượng dịch truyền, nâng hàm bóp bóng hồ trợ hô hấp

2.3.2 Tiêu chí đánh giả mục tiêu 2:

- Ce khi bệnh nhân mất tri giác

- Thời gian từ khi bắt đầu khởi dộng TCI-propofol theo Cp dển khi bệnh nhãn mất trigiác và Cp=Cc ở thời điềm dó

- Huyết áp tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC) từ khi bẳt dầu đến khi mất trigiác

- Huyết áp, tần số tim, PVC sau khi mất tri giác (dà dùng sufentanil, rocuronium bópbóng)

- Thời gian khởi mô đến khi đặt nội khí quản

- Huyết áp, tần số tim ngay trước, ngay sau và 5 phút sau khi đặt nội khí quản

- Các can thiệp nâng huyết áp trong giai doạn khởi mê: lượng dịch truyền, lượng

ephedrin, tư thế đẩu thấp

2.3.3 Các liêu chi khác

• Tuổi, giới, chiểu cao cân nặng

• Phán loại suy tim theo NYHA

• Phân suất tống máu thất trai (LVEF)

• Điểm Euroscore, lỷ lệ dự kiến chết

• Chần đoán, cách thức phẫu thuật

2.4 Xừ lý số liêu:

Sổ liệu sè được xử lý bằng thuật toán thống kè y học trên mảy tính dựa vào phẩn memSPSS 15.0, T-test Student, A nova test, để so sánh với p< 0.05 sự khác biột dược coi là có ýnghĩa thồng kê

2.5 Các dịnh nghĩa và ticu chuẩn dùng trong nghiên cứu

-Bâng điểm OAA/S:

• OAA/S 5: Tinh hoàn toàn, đáp ứng ngay khi gọi tên bang giọng binh thưởng

• OA/VS 4: Đáp ứng chậm, mơ hồ khi gọi tên bằng giọng bỉnh thưởng

• OA/VS 3: Chi đáp ứng khi gọi lèn to hoặc gọi nhác lại

• OAA/S 2: Chi dáp ứng khi gọi to vả lay nhẹ

• OA A/S 1: Không đáp ững khi gọi lo vả lay nhẹ

- Tut huyết áp ỉà khi huyết áp giâm >=20% so với huyết ảp nen cùa bệnh nhân hoặc huyềt áplâm thu < 90mmHg

-Thời gian khởi mê: từ khi bắi dầu Cp dến khi mất tri giác

-Mất tri giác là mất tiếp xúc với lời nói, mất phân xạ mi mất

2.6 Đạo đúc nghicn cứu

Nghicn cứu này được tiến hành dưới sự đổng ý tham gia nghiên cứu cùa bệnh nhân đã được giải thích về tác dụng cũng như nhùng nguy cơ có the xảy ra

Nghiên cứu nhăm làm giảm các rối loạn huyết dộng và rút ngắn thời gian khời mê, dựa trên cơ sờ khoa học và những thử nghiệm lâm sàng trước đó

I I

CH ƯƠNG 3 KÉT QUẢ

-43.91 ± 12.6821-65

43.63 ± 12.1221-55

>0.05

Cân nặng

(tó

Ã'±SD Min Max

-47.771 6.19

35 ±64

50 ± 6.5943-65

>0.05

Chieu cao

(cm)

XiSD Min Max

-156.49 ± 7.45146- 172 159.94 ±8.00145- 180 >0.05

Min - Max 19.51 ± 2.1414.88- 24 15.22- 24.3220.33 ±2.17 >0.05BSA

(m2)

J±SDMin - Max

1.45 ±0.111.30- !.6O

1.51 ±0.121.40- 1.65

>0.05

Nhận xét:

Sự phân bổ về tuổi, cân nặng, chi sổ khối cơ thể và diện tích da không có sự khác biệt giữa hai nhóm

Độ tuổi trung bình cùa các bệnh nhàn trong nghiên cửu là 44 tuổi với cân nặng trung bình là 48

kg và chiều cao là I57cm

Chi số khối cơ thể và diện tích da trung bình là 20 kg/nr và I.5m2

Tình trạng bệnh nhân trước mố

Bàng 3.2 Đặc điểm về tình trạng sức khòe và độ nặng trước mổ

Nhận xét:

Bệnh nhân cỏ biểu hiện suy tim từ độ II đến dộ III theo NYHA, chú yếu là NYHA III Mức

độ suy tim không có sự khác biệt giũa hai nhóm

Cã hai nhóm đều có LVEF giảm nhẹ, thấp nhất là 38% và cao nhất là 80%

-Max

2.46 ± 0.651-3

2.46 ±0.611-3

>0.05

Min - Max

62.94 ±9.1739- 77

61.97 ± 10.0738- 80

>0.05

Min - Max

50.09 ± 18.0827- 90 48.34 ± 14.6832- 95 >0.05

Độ nặng theo Euroscore và tỷ lộ chết dự kiến ở cả hai nhóm là tương dương nhau (p >0.05) Euroscore < 5 tương ứng tỷ lệ tử vong từ 0.5% dển 4.14 %.