-ÍM Qỉ ugc V HlĐặc điểm chung cua bệnh nhân ung hư biểu mô tề bào gan trong nghiên cứu...36 Đặc điểm nhóm tuổi vã tuổi nung bính cua bệnh nhân ung thư bicumỏ tế bào gan trong nghiên cửu.
Trang 1-W -ÍM Qỉ ugc V Hl
NGUYÊN HOÀNG SÂM
NGHIÊN Cửư ĐặC ĐlếM HÌNH aNH Và Giá TRỊ CHụP MSCT 128 LáT TRONG CI IấN ĐOáN ƯNG THƯ Blềư MÔ Tế BàO GAN Có AFP < 400ng/mlTạI BỘNH VlệN ĐA KHOA TiNH THANH
1 PGS.TS Nguyền Xuân Hiền
2 TS Nguyền Duy Trinh
HÀ NỘI-2019
LỜI CẢM ƠN
Trang 2-ÍM CỊỈ ugc V Hl
phòng ban chức năng trường Đại học Y Hà Nội đà tạo điều kiện thuận lợi cho
cm trong quá trinh học tập và nghiên cứu
Em xinbày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyen Xuân Hiền vả TS.Nguyễn Duy Trinhthẩy hướng dần đả dành thời gian, giúp dờ hường dản vả góp
ý cho em trong suốt quả trinh hục tập vả hoàn thành luận vàn nãy
Em xin trân trọng cam ơn lới PGS.TS Vủ Dàng Lo|u chú nhiệm bộ môn CĐHA,GS.TS Phạm Minh Thôngnguycn chủ nhiệm bộ môn CĐIIA và các thằy trongbộmôn Chân Đoán Hình Ánh tnrờng Dại học Y Hà Nội dà chi bao vả giúp dờ cho
em trong quá trinh học tập vả thực hiện luận vãn
Tôi xin gưi lời biết ơn tởi các thầy, cảc bác sỳ kỹ thuật viên và nhàn viên trongkhoa Chân đoản hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Các thầy, các anh chị đà giúp dừlôi trong suốt quã trinh học tập vã hoãn thành luận vàn này
Tôi xin cam ơn Ban giám dốc Phòng kế hoach tống hợp Khoa Chân doán hìnhanh Bệnh viện da khoa tinh Thanh Hỏa dà tạo diều kiện thuận lợi giúp dỡ tóitrong quá trinh nghiên cứu vã thu thập số liệu cho luận văn này
Xin cam ơn gia dính, bạn bẽ dồng nghiệp, tập thê lớp chuyên khoa II chuyênngành Chân doán hình anh khóa 31 dà giúp dờ dộng viên tôi trong suốt quá trinhhọc tập
ỉ l(ì Nội ngày 22 ihàng 9 nám 20/9
Nguyễn I loàng Sầm
Trang 3-ÍM CỊỈ ugc V Hl
Tôi lã: Nguyễn Hoàng Sâm học viên lớp Chuyên khoa II khỏa 31 - chuyên ngành Chân đoản hình anh - Trưởng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1 Đây là luận vàn do ban thản tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dần cứathầyPGS.TS Nguyen Xuân Hiền và TS Nguyễn Duy Trinh
bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trungthực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua cư sữ noi nghiêncứu
Tôi xin hoãn toàn chịu trách nhiệm về nhùng cam kết nãy
Hà Nội, ngày 22 thảng 9 nâm 2019
Hục viên
Nguyền Hoàng Sâm
Trang 4-ÍM Qỉ ugc V Hl H&
Viết tầt Tiếng việt Tiếng Anh
95%CI Khoáng tin cậy 95% Confidence Interval
AFP A lplia-fe toprote j n
BN Bệnh nhàn
HbsAg Virus viêm gan B Hepatitis B surface AntigenHBV Viêm gan virus B Hepatitis B virus
HCC Ung thư biểu mô tế bão
gan Hepatocellular carcinomaHCV Virus viêm gan c Hepatitis c virus
L3-AFP Alpha Fetoprotein L3
MSCT Cắt lớp vi tính đa lát cắt Multislice computed
tomography
OR Ty suất chênh Odds Ratio
PET Chụp positron cal Itrp Positron Emission
TomographyPIVKA-n Protein induced by vitamin K
absence, antagoni st-I I
TB Trung binh
WHO Tô chức Y tề Thề giới World Health Organization
Trang 5-W -ÍM CỊỈ Hgc V Hl
ĐẶT VẨN l)Ê _ 1 Chương 1 TONG QUAN TÀI LIẸƯ _ _3
Giãi phẫu gan 3
Phân chia thủy gan 3
Đặc diem giãi phẫu cắt lóp vi únhgaa 4
Kháo sát các cấu trúc mạch máu đường mật qua cắt lớp vi tinh 4
Phân thủy gan trên cắt lởp vi tinh 8
Tông quan về ung thư biêu mô tế bảo gan 9
Địch tè học ung thư biểu mô tể bào gan 9
Cảc yểu tổ nguy cơ cua ung thư bicu mõ tế bào gan 10
Các phương pháp chẩn đoán ung thư biêu mõ tế bão gan 13
Tiêu chuẩn chân đoản ung thư biểu mò tế bão gan 24
Các nghiên cứu có liên quan 25
Chương 2 DÓI TƠ|ỢNG VÀ PHO1ƠNG PHÁPNGHIẺN cúu 29
Đối tượng nghiên cứu 29
Ticu chuẩn chọn bệnh nhảnnghiêncứu 29
Ticu chuẩn loại trừ 29
Thời gian và địa diêm nghiên cứu 29
Phương pháp nghiên cứu 30
Thiết kế nghiên cứu 30
Chọn mẫu và cờ mầu 30
Biến sổ và chi số ưong nghiên cửu 30
Hình anh ung thư biêu mò tế bào gan trên chụp MSCT 128 lát 30
Trang thiết bị và kỳ thuật sứ dụng trong nghiên cứu 31
Phương pháp xứ lýsổ liệu 33
Sai số và biện pháp khắc phục 34
Trang 6-ÍM Qỉ ugc V Hl
Đặc điểm chung cua bệnh nhân ung (hư biểu mô tề bào gan trong
nghiên cứu 36
Đặc điểm nhóm tuổi vã tuổi nung bính cua bệnh nhân ung thư bicumỏ tế bào gan trong nghiên cửu 36
Phản bố giới tinh 37
Phân bỗ nghe nghiệp 38
Tinh trạng xơ gan 38
Đặc diêm xét nghiệmvièmgan 38
Phàn loại nồng độ AFP cua bộnh nhãn ung thư biêu mõ tề báo gan 39
Đặc diêm hỉnh anh ung thư biêu mò te b<ào gan có AFP < 400ng/ml trên chụp MSCT 128 lát 40
Phân bố số lượng khối u gan trên từng bệnh nhản 40
Số lượng khối u gan trung bỉnh -bệnh nhân theo giới 40
Phân bổ vị trí khối u gan 41
Kích thước khối u gan 41
Tính chất khối u gan trước tiêm thuốc can quang 41
Tinh chắt ngấm thuốc cùa khối u gan sau tiêm thuốc cán quang 42
Đặc diêm tiiih trạng huyết khối tinh mạch cưa 42
Giá trị cùa chụp MSCT 128 lát trong chân đoán ung thư biêu mô te bào gan có AFP < 400ng/ml 43
Độ nhạy và độđậc hiệu 43
Mối liên quan giừa tính chất ngầm thuốc cùa khối u gan và kct quagiái phẫu bệnh 45
Chương 4 BẤN LUẬN „ 46
Dặc đièm chung cua bệnh nhân ung thư biêu mỏ tế bào gan trong nghiên cửu 46
Trang 7-ÍM Qỉ ugc V Hl
Đặc diêm xét nghiệm xiêm gan cua bệnh nhãn nghiên cứu 49
ChisoAFP 53
Đặc diêm hình anh ung thư biêu mô te bào gan có AFP < 400ngml trên chụp MSCT 128 lảt 54
Sỗ lượng khối u gan trẽnbộnli nhãn 54
Phản bồ vị tiìkhốiu gan 54
Kích thước khối u 55
Tinh chất khối u gan trước tièm thuốc can quang 55
Tính chắt ngấm thuốc cùa khối u gan sau tiêm thuốc can quang 56
Đặc diem tinh trụng huyết khối tinh mạch cưa xã hoại tư trong u 60 Giá trị cua MSCT 128 lât trong chân đoán ung thư biếu mô tế bào gan có AFP < 400ng/ml 61
KÉT LUẬN - - 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8-ÍM «£ ugc V Hl
Bang 1.1 Giá trị độ nhạy vả độ đặc hiệu cùa AFP 14
Báng 3.1 Đặc diêm nhóm tuổi bệnh nhàn HCC 36
Bang 3.2 Tuổi trung bính cua bệnh nhản HCC 37
Băng 3.3 Phàn bỗ nghề nghiệp cùa bệnh nhãn nghiên cứu 38
Bàng 3.4 Tỉnh trạng xa gan cũa bộnh nhân nghiên cứu 38
Bang 3.5 Đặc xét nghiệm viêm gan 38
Bang 3.6 Phân loại nồng độ AFP cua bệnh nhân HCC 39
Báng 3.7 Sổ lượng khoi u gan trung btnh/bệnh nhân theo giới 40
Bang 3.8 Phân bố vị trí khối u gan 41
Bang 3.9 Đậc diêm kích thước khối u gan 41
Bâng 3.10 Tính chất khối u gan trước tiêm thuổc can quang 41
Báng 3.11 Tính chất ngấm thuốc cùa khối u gan sau liêm thuốc can quang42 Bang 3.12 Đặc diêm tính trạng huyết khối tính mạch cưa 42
Báng 3.13 Đặc diem hoại lư trong u 43
Bang 3.14 Độ nhạy vã dộ đậc hiệu cùa MSCT 128 lãl trong chân doãn ung thư biểu mô tế bào gan 43
Bang 3.15 Độ nhạy và độ đặc hiệu cũa MSCT 128 lát trong chân đoán ung thư biểu mò tế bào gan theo số lượng khối u ở mỏi bệnh nhân 44 Bang 3.16 Liên quan giữa tính chắt ngấm thuốc và giai phẫu bệnh 45
Trang 9-ÍM CỊỈ ugc V Hl
Biêu đồ 3.1 Phân bố giới tính cùa bệnh nhân nghiên cứu 37Biêu đả 3.2 Phân bố nồng độ AFP theo giới 39Bicu đồ 3.3 Phân bỗ so lượng khối u gan 40
DANII MỤC SO DÒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đỗ nghiên cứu 35
Trang 10-ÍM Qỉ ugc V Hl
Hĩnh 1.1 Giai phẫu phân thùy gan nhìn trước (A) và nhìn dưới (13) 3
Hình 1.2 Thân tihh mạch cửa cấu thành và nguyên úy 5
Hình 1.3 Kháo sát linh mạch cứa trên mật cắt ngang 5
Hĩnh 1.4 Hình cat lớp vi tính động mạch gan 6
Hình 1.5 lie thống tinh mạch gan 7
Hỉnh 1.6 Hình cat lớp vi lính hợp nhánh của ổng mật thủy giừa-phai (RASD) và bèn-phái (RPSD) tạo thành ống gan phái rồi hợp lưu với ống gan trái 7
Hình 1.7 Cách xác định hạ phân thủy gan 8
Hĩnh 1 s Hình ãnh HCC thê khối 19
Hình 1.9 I lỉnh anh I ICC thể thám nhiễm 20
Hĩnh 1.10 I lính ánh đại thể cua ung thư biểu mô IC bào gan 23
Hĩnh 1.11 IIình anh vi thè cua ung thư biêu mỏ tế bào gan 24
Hình 2.1 Mây chụp MSCT 128 lát Aquilion cua TOSHIBA 32
Hình 4.1 Khối u giam ty trụng trước tiêm 56
Hĩnh 4.2 Khối u dồng tý trọng trước tiêm 56
Hĩnh 4.3 Hỉnh anh u ngấm thuốc không dồng nhất thỉ dộng mạch, thai thuốc thìtiìih mạch 58
Hĩnh 4.4 I lỉnh anh 11 ngầm thuốc mạnh thỉ dộng mạch, thai thuốc thi linh mạch, thi muộn 59
Hình 4.5 Hình anh u ngắm thuốc vũng viền ớ thi dộng mạch, không thai thuốc thí tinh mạch 60
Trang 11-ÍM CỊỈ ugc V Hl
Ung thư biều mô tế bào gan chiếm tỷ lệ 85-90% trong ung thư gannguyên phátvà là bệnh khá phố biển(l ].[2] Theo dừ liệu GLOBOCAN 2018.ung thư biêu mò lẽ bào gan dửng vị trí dâu tiên trong sò các bỳnh lỹ ác lính ờgan(3J Hàng nám ước tính có 782.000 trường hợp mới mẩc vã 746.000 bệnhnhân tư vong do ung thư biếu mồ tể bào gan[4j Tại Việt Nam dây là loại ungthư dửng hàng thứ 2 VC tý lệ mắc vả hàng dầu ve tý lệ tư vong [3] Bệnh diềnbiến nhanh vã có liên lượng xấu nếu kliõng được phát hiện vã điều lạ sớm
Việc chân doản ung thư biêu mô le bão gan sớm vã chính xãc sẽ giúpnâng cao hiệu qua diều trị trong dó chẩn đoán hình ãnh vả xéi nghiệm các dấu
ấn sinh học đậc hiệu đóng vai trò rất quan trọng
Nhùng nám gần dày với sự phát triền cua khoa học kỳ thuật đà cho ra đờinhiều loại phương tiện chắn doãn hiện đại trong đó có máy chụp cất lớp vi tính
đa lái cắt (MSCT-Multislice computed tomography) thê hiện dược nhiều ưudiêm như: tốc độ quét nhanh, các lát cất mong, độ phân giai cao giúp cho việcphát hiện bệnh tốt hơn ngay ca với các tôn thương nho với độ chính xác cao.Ngoài ra với khã nâng tái tạo tốt hỉnh ánh cãc dộng mạch cấp máu cho khổĩ unên tạo diều kiện thuận lợi cho bác sỳkhi tiến hãnh diều trị bằng phương phápcan thiệp mạch Dây cùng lã một trong những phương tiện chân đoán hình anhkhá phô biến dược sứ dụng tại các bệnh viện tuyển tinh
Hiện nay trẽn the giới và Việt Nam có những tiêu chuẩn chân đoán ungthư biêu mõ tế bão gan khác nhau, trong đó có những tiêu chuân liên quan dềnnồng dộ AFP ơ Việt Nam có nhiêu nghiên cứu về ung thư biêu mỏ te bào gannhưng chưa có nghiên cửu nào về dặc diêm hỉnh anh và giá trị cùa MSCT 128lát trong chân doãn ung thư biếu mò te bão gan cô AFP < 400ng/ml
Trang 12-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl
Xuất phát lừ thực tiễn lâm sàng đó chúng tôi tiến hành nghiên cửu đề tài
“Nghiên cứu đặc diem hình ánh và giá trị chụp MSCT 128 lát trong chẩn doánung thoị biểu mô tế bào gan có AFP < 4(ỈOng/ml tại Bệnh viện đa khoa tinhThanh Hóa" với 2 mục tiêu sau:
1 Mỏ tã (lộc đièm hình anh CÚ(J ung thư hiên mô tề hào gan có AFP < 400ng/mt trên chụp MSCT128 lát.
2 Đánh giả giả trị cua chụp MSCT ỉ 28 lát trong chim đoán ung thư biếu
mô tể hào gan có AFP < 400ng/nil.
Trang 13-W -ÍM Qỉ ugc V Hl
Chương 1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu gan
Phán chia Ihìtygan
Sự phân chia gan có nhiêu quan diêm khác nhau, theo Tôn That Túng,gan được phân chia như sau:
- Gan chia lãm hai: gan phai \à gan nái each nhau bơi kite clúnh hay khe
dọc giừa khe náy được xác định ờ mặt trên gan bang một đường ke lừ bờ trãitinh mạch chu dưới lới khuyết túi mật
- Gan clũa thành hai thuỳ: thuỳ phai và thuỳ trãi cách nhau bởi khe lổn.
- Gan được chia năm phân thuỳ: phân thúy sau (gồm hạ phản thủy VI vn).
phàn tlnìy tnrớc (gồm HPT V VUI), phân thúy giìra (gồm hạ phản thủy IV).phàn thủy bên (gồm hạ phàn thủy II ni) và phàn thủy đuôi (hạ phân thủy I)
- Gan chia thành tàm hạ phân thuỳ: I II III IV.V\ VL VIL VIII sổ 1 chi
phán thuỳ đuôi vã sổ IV đê chi phân llniỳ giừa[5Ị.[6],[7)
Hình 1.1 Giãi phẫu phân thùy gan nhìn trojoc (A) và nhìn dqói (B)|8|
Ganphli G*1TÍI
PrảnevXpNi Pfin^ữ»t-à PrãnNntnto
Trang 14-ÍM Qỉ ugc V Hl
Dặc diễm giải phẫu cut lởp vi tinh ga n
Nhờ vào vị trí nằm theo phương mật phàng ngang mã tính mạch lách vànhánh phái, nhánh trái cua tinh mạch cưa dẻ dàng dược khao sát trẽn các mặt catngang cơ ban cua hỉnh cất lớp vi tinh
- Khao sát hộ thống dộng mạch gan trẽn mặt cát ngang tương đối khó do
dường di cua dộng mạch gan thường uôn lượn (do hưởng đi chếch từ dưới lẻntrẽn và ra sau)
- Khao sảt tính mạch gan trẽn mật cất ngang chi nhận được thiết diện cua
mạch mau nên phai dụng hĩnh khi cần thiết
- Kháo sát dường mật bằng cất lớp vi tính sứ dụng thuốc càn quang vào
đường mật ở những trưởng hợp có giàn đường mật trong gan[8]
Kháo sát các cẩu trúc mạch máu, dtrờttg mật qua cắt lóp vi tinh
Hệ thống íihh mạch cứa
Thân tinh mạch cửa: Nguyên úy ớ sau nứa trên cô lụy là nơi hợp lưu gĩừatinh mạch lách với tính mạch mạc treo tràng trên, tinh mạch cưa chạy chếch lẽntrên, sang phai và hơi ra trước Thân tính mạch cưa vào đèn cứa gan phàn rathành ngành phai và ngành Irái dây là kiêu phân nhánh tận thông thườngnhẩt[9]
- Ngành phai tách ra một nhánh bên nho cho phan phai cùa phân thuỳ
đuôi, phản thành hai ngành cũng: nhánh phai trước và nhánh phai sau mỏinliánh lại phản chia hai nhánh, một hướng lẻn trên và một hướng xuống dưới[9]
Trang 15-W -ÍM Qỉ ugc V Hl
Hình 1.2 Thân tính mạch cửa cấu thành và nguyên úy |ý|
Hình A: Nguyên uv aia tính mạch cưa ở ngay sau cô lụv
Hình ỉì Tính mụch cưa dược hỉnh thành từ sự hợp lưu cua tính mạch lách và tthh mạch mạc treo tràng trên, tỉnh mạch mạc treo tràng dưới
- Ngảnh trái linh mạch cưa dài và nho lum, gom hai đoạn: đoụn I chạyngang trong cưa gan dãi độ 3-5cm, tách ra 2-3 nhành cho thuỳ đuôi, và đoạn II(côn gọi là đoạn rốn) nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra tnrớc hơi phình to; tạiđày tách ra 2 nhánh chinh tạo hình anh như hai chiếc sừng, một nhánh ben bờphai cho hạ phản thuỳ IV vã một nhánh ở bên bờ trãi cho hạ phàn thuỳ III[9J
B
Hỉnh 1.3 Kháo sát tinh mạch cưa trên mật cắt ngang|9|
Hình A: Ngành phai tính mạch cưa và các nhành phàn chia
Ht'nh B: Ngành trãi tìhh mạch cưa vời một phan đoạn ngang và toàn hộ đoạn rốn vin càc nhành ỉ ỉ ///, /K
Hệ th ổng động mạch gan
Kháo sát hệ thong dộng mạch gan trẽn mặt cal ngang hoặc trên các hình
Trang 16-ÍM Qỉ ugc V Hl
chiểu hoặc theo phối cành không gian 3 chiều
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhắt trong 3 nhánh tận cua dộng mạchthán tạng liếp tục chia làm hai ngành tận: dộng mạch vị tá tràng và động mạchgan riêng, sau dó động mạch gan ricng đi vảo cuống gan dưới cữa gan I.Scm.lận hết bâng cách chia đôi thành hai ngành phai vã ngành trải Sau đõ các ngànhphái và trái di vào trong gan và tiếp tục phân chia các nhánh đen các hạ phânthủỵ(9]
Hình 1.4 Hình cát lớp vi tính động mạch gan |9|
Hình A: Hình một đơụn động rnợch gan phai trên một mắt cắt ngang.
Hình B: Hình phối cánh toàn hụ động mạch gan lừ nguyên ùy lợi động mạch thân tạng (ten chia nhảnh.
Hệ thống linh mạch gan
Từ đơn vị cơ ban là các tiêu thuỳ gan hộ tinh mạch hợp lưu dân thành cáctinh mạch gan lớn dần Cuối cùng các nhánh tinh mạch gan hựp lưu lại theo khuvực dè tạo thành 3 tính mạch gan km là tinh mạch gan phai, tinh mạch gan giữa
và tinh mạch gan trái[ 10|
Trang 17Hình 1.6 Hỉnh cắt lớp vi tính hợp nhánh của ống mật thùy giìraphài
(RASD) và bên-phãi (RPSD) lạo thành ống gan phãi rồi họp Iqu vói ống
gan tráỉịl 1Ị
Hình A: Hình mặt cát ngang
Hình R: Hình phổi cánh không gian
Trang 18-W -ÍM Qỉ ugc V Hl H&
ì 1.4 Phân thùygan trên cất lởp vi tính
Hình 1.7 Cách xác dịnh hạ phân thùy gan| 12|Tổng quan về ung thơỊ biếu mô tế bàogan
Trang 19-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl
Dịch tễ học ung thư biếu mò tể bào gan.
Ung ihư biêu mò tế bào gan đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tínhthường gặp trên thế giới Ty lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều hơn 80% tậptrung tại các nước châu Á và châu Phi [3],[I3J ơ khu vực này nguyên nhản hàngdâu lã do nhicni virus viêm gan B mạn tính, chiêm tý lệ 40 - 90% các trường hợpmẳc ung thư biêu mõ lế bào gan [ I4].( 15].( 1 <>] Những năm gần đây tý lệnày giam dần ờ một sổ khu vực trước dây vần có ty lộ mắc cao như Hồng Kông.Trung Quốc, Nhật Ban do phát triên chương trình tiêm chung quốc gia cho làt catrẻ sơ sinh [I6],[I7] Ung thư gan nguyên phát chiêm 1% các ca tư vong trẽn toànthế giới theo số liệu năm 2004 và là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 trong số cácbệnh lý ung thư gảy lư vong (chiếm 9.1% các ca tư vong do ung thư) [18]
Do tý lộ mắc bệnh ớ các khu vực khác nhau nen cùng có sự khác biệt về
ty lệ tư vong cua bệnh ờ các khu vực [31 Sự lương dồng ve tý lộ tư vong vả ty
lộ mắc cùa ung thư biêu mõ te bão gan cho thấy dây là bệnh lý có tiên lượngsổng kém Thời gian sống trung binh cua bệnh nhân ung thư biếu mô te bào ganthường dirới I nàm Tuy nhiên nếu không được điều trị dứng vả hiệu quá thờigian sống trung bính lã dưới 5 tháng [18]
Khu vực Dòng Nam Á bao gồm ca Việt Nam có lý lộ mắc hiệu chinh theotuổi khá cao (> 2O/IO5) trong dó Việt Nam lã nước có tý lộ mâc 4 ung thư biêu
mỏ tế bào gan dửng hàng thứ 2 trong khu vực[3] Ty lệ mắc ung thư gan hiệuchinh theo tuôi ở nam lã 40.2/105 và ơ nữ là 10.9/105 [3] Theo kết quá nghicncứu dịch tề lừ 2001-2004 tại 5 tinh thành là Hả Nội Hai Phòng Thãi Nguyên.Thửa Thiên Huế và cần Thơ lỗng số ca mắc mới là 3.068 chiếm 9.3% các caung thư (trong dó ung thư gan và xếp thứ nhất ơ Thừa Thiên Hue vã Cần Thơ).Tại Hà Nội, theo tác gia Nguyền Bá Đức lý lệ mắc mới ơ nam
Trang 20-■c -ÍM QỈ Hgc V Hỉỉ
là 19,8/100.000 xếp thử 3 nừ là 4.5/100.000 xếp thứ 8 [19] Năm 2010 nghiêncứu của lác gia Dương Anh Vương và cộng sự về xu hướng mấc ung thư cùaViệt Nam lừ 1993-2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ 3 trong cảc bệnh lýung thư ớ nam (tý lộ mắc hiệu chinh theo tuổi là 21.98/105 sổ liệu 2006-2007)
và năm trong số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nhất ở nừ (ty lệ mẩc hiệu chinh theotuồi là 5,88/10') [20] có thê do tý lộ mẳc viêm gan virus B lĩ nước ta cao, Theomột số nghiên cứu ty lệ mẳc viêm gan virus B ợ người Việt Nam trưởng thànhdao dộng từ s.s - 19% [21],[22] Nảm 200’7 tác giá Lê Trần Ngoan vã cộng đãthống kê tý lộ tư vong do các bệnh lý ưng thư tại 638/671 quận huyện trong 64tinh thành cã nước trong hai năm 2005-2006 ghi nhận ung thư gan chiếm tỳ lệ tưvong cao nhất ơ ca hai giới với 31.04% ơ nam và 19.91% ơ nử [23] Theo ướclính cua cơ sơ dữ liệu GLOBOCAN 2012, đền năm 2020 Việt Nam sè có 24.633trường hợp mới măc vã 23.503 trường hop tư vọng dọ ung thư biểu mõ tế bàogạn [3]
Các yếu tổ nguy cơ cũa ung thư biểu mô tề bào gan.
Các yếu tố nguy cơ chính cùa ung thư biêu mó tể bão gan là do nhiêmvirus xiêm gan B (HBV - Hepatitis B surface Antigen), virus xiêm gan c (HCV -Hepatitis c virus), rượu vả bệnh lý gan thoái hóa mờ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD)
Các ycu tố nguy cơ khác ít gặp him bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sẳt.thiếu hụt alpha I - antitrypsin viêm gan tự mien, bệnh Wilson
Viêm gan virus ỉỉ c và bệnh lỹ gan thoái hóa mở không do rượu.
Tùy từng khu vực địa lý vã ờ các chúng tộc khác nhau, nguyên nhân gâyung thư gan có sự khác biệt Hầu het các yếu tố nguy cơ sè dần đến sự hìnhthành vã tiền triền cùa xơ gan đây chính là bệnh lý nen trong phần lim cáctrường hợp ung thư gan (80-90%)[24] Yếu tố nguy cơ cụng gộp tiến triền thànhung thư gan sau 5 năm ớ bệnh nhàn xơ gan dao dộng từ 5-30%, phụ thuộc vàonguyên nhân gây bệnh (nguy cơ cao nhất ớ bệnh nhân nhiễm viêm gan vius C),
Trang 21-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
khu vực chúng tộc (17% ớ Hoa Kí 30% ư Nhật Ban) và giai đoạn xơ gan (nguy
cơ cao nhất ơ nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù) [24]
Tô chức y te thế giới (WHO-World Health Organization) dã ghi nhậnviêm gan virus B là nguyên nhân gây ung thu dứng hàng thứ 2 chì sau thuốc lá[25Ị Nhiêu nghiên cửu VC nguy ca mac ung thư biêu mò lê bào gan trên ngườimang HBV mạn đà ghi nhận tý lệ mắc ung thư biêu mô te bão gan hãng nămtảng thêm 0.5% ơ nhóm mang HbsAg không có triệu chửng và tảng thêm 0.8% ơnhõm người có viêm gan B mạn tính (26) Một nghiên cứu thuần tập ớ Dài Loan
từ nảm 1980 cho thấy lý lệ mằc ung thư gan ờ nhóm mang HBV cao gấp 98.4 lần
so với nhóm không mang virus [27) về cơ chế bệnh sinh IIBV gây ung thư biêu
mõ tế bào gan qua ca hai con dưỡng trực liếp và gián tiếp Con dưỡng giãn tiếpthông qua tôn thương gan mạn tính do quá trinh viêm hoại tư và tái tạo lại tế bãogan khiến lang tích lũy các dột biến gcn Bên cạnh dó ban thân IIBV là virus cókha nàng gây ung thư do có the tích hợp vào bộ gcn cua con người Ọuã trinhtích hựp này có the gây các đột biển như dao đoạn, mất đoạn, lập đoạn khiênnhiễm sấc thê không côn ôn định hoặc lác dộng tới các gen chịu trách nhiệm cho
sự phát triển vã biệt hóa lể bào gcn diều hòa yếu tố hoại tư u [28].[29]
Kliỏng giống như viêm gan B mạn tính, người mắc HCV mạn tính thưởngtiến trién thành ung thư biếu mõ tề bào gan trên nền gan xơ Một nghiên cứu tiếncứu trong cộng dồng trên 12.008 bẻnh nhân dã ghi nhận nguy cơ liền triền thànhung thư biếu mỏ le bão gan ở nhóm có anti HCV dương tính cao gầp 20 lằn sovới nhóm cô anti HCV âm lính [28] Trong nghiên cứu HALT c tý lệ tiên triểnthành ung thư biêu mõ tế bào gan sau 5 nâni ư những bệnh nhân có HCV chưa
có xơ gan là 4.8% [30] về cơ chề bệnlì sinh, do HCV không có hoạt động phiên
mà ngược như HBV nen không the tích hợp
Trang 22-ÍM CỊỈ Hgc V Hl
vảo bộ gen cua người nhiễm virus Một điếm đáng lưu ỷ nừa ià hoạt động nhân
lên cùa IICV hoàn toàn xày ra ớ nguyên sinh chắt do vậy ca che sinh ung thư là
qua các con đường gián tiếp thông qua quá trinh viêm mụn tính, stress oxy hóadẫn đến tôn thương tế bào gan
Các yeti tồ lìguy cơ khác.
Aflatoxin là dộc tố vi nấm san sinh tự nhiên bơi một số loài nắm mốcAspergillus trong đó đáng chú ý nhất là A.ílavus và A.parasiticus Trên thựcnghiệm ớ dộng vật aflatoxin là tác nhân gây ung thư trong đó aflatoxin BI(AFBI) lả tác nhàn có vai trò quan trọng nhất [31] Khi vào cơ thê qua đườngtiêu hỏa, AFB1 chuyên hỏa qua cytochrome P-450 dê tạo thành dạng phan ứngkhông ổn định AI’BI-S-9-cpoxidc có thè gắn vào gcn từ dó hình thành ung thư
do gãy các dột biến ở những gcn quan trọng [32]
Cơ quan nghicn cứu về ung thư quốc tế cua WHO đà xếp rượu,acetaldehyde vào nhóm I các yếu lố gãy ung thư ớ người [33] Có nhiều cơ chetham gia vào quá trinh này bao gầm: tãc động tại chò cua rượu, việc hỉnh thảnhCytochrome P450 El (CYP2E1) acetaldehyde, sự thay đối cua quá trinh methylhóa thay dôi dáp ứng mien dịch và tân tạo mạch máu [34], Rượu gảy bộc lộ cácgen gãy ung thư và lãm suy giam kha nâng sưa chừa gcn cua tế bão ví thế các độtbiến gcn gây ung thư xay ra nhiều hơn Các nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cửucắt ngang ớ nhiều nước dà chửng minh mồi liên quan giữa sư dụng rượu vã sựxuất hiện ung thư biêu mỏ tế bão gan Một nghiên cứu theo dời dọc 7 trung bính9.2 nẫm ờ Dài Loan trẽn 12.008 nam tuỏi từ 30 dến 64 đà ghi nhận nhưng ngườiuổng rượu và không nhiễm virus viêm gan có nguy cơ tương dõi mac ung thưbiêu mõ te bào gan là 1.6 (95%CI: 1,0 - 2.6) Nguy cư này tâng lẽn 5 don 7 lằnkhi sư dụng rượu quá 80g/ragảy trong hơn 10 năm [35]
Một sỗ bệnh chuyển hóa như bệnh lý gan thoái hóa mờ không do rượu,bệnh nhiễm sac lổ sat cúa mô (hemochromatosis), bệnh Wilson's, bệnh thiêu hụtalpha I - antitrypsin cùng lã nhùng yếu tổ nguy cơ cua ung thư biếu mô te bão
Trang 23-ÍM CỊỈ ugc V Hl
gan trên nên gan xơ (32]
Ngoài ra một số yếu lố khác như hút thuốc lá dùng thuốc tránh thai kéo
dài cũng dưực coi là có liên quan lởi ung thư biêu mô te bào gan(32] Các phương pháp chấit đoán ung Ilưr hiếu mô tế bào gan.
Hiện nay có nhiều phương pháp dược sử dụng đê chân đoán ung thư biêu
mỏ te bào gan bao gồm các dấu ấn sinh học chân đoán hỉnh ảnh và mô bệnhhục Các khuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phàn tích trong nhùngtrường hợp cụ thê, sư dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ đó địnhhướng cho các bãc sỳ lâm sàng trong chân đoán Việc sứ dụng các phân loại vềgiai đoạn giúp dưa ra tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [36].(37]
Dau ẩn sinh hục.
Dấu ẩn sinh học là chat do khối u hay cơ thè phan ứng lại khối u san xuắt
ra có the được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mô
Dau ân sinh học được sir dụng trong chân doán sớm, trong dành giá giaiđoạn và liên lượng bệnh
Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzyme, isoenzyme, hormone, khángnguyên ung thư bào thai, các epitope carbonhydrate, các san phàm cua gcn ungthư và đột biền gcn (38]
Alpha Fetoprotein (AFP)
Alpha Fetoprotein (AFP) lã dầu ấn sinh học được sứ dụng phổ biền nhấthiện nay Dây là một glycoprotein bào thai xuầt hiện với nồng độ tăng ờ nhửngbệnh nhân xơ gan và ung thư gan Hơn 70% các trưởng hợp ung thư biêu mó tểbảo gan cô nồng độ AFP cao do sự san xuắt cua khối u [38] Tuy nhiên độ nhạy
vã độ dặc hiệu cua AFP khi su dụng de sàng lọc ung thư biêu mô tế bão gan thaydôi tùy theo thiết kè nghiên cứu ngưởng lụa chọn dè chân doán và dồi tượngsàng lọc
Theo các nghiên cửu AFP có độ nhạy từ 39 45%, độ dặc hiệu từ 76
Trang 24ÍM Qỉ ugc V Hl
94% giâ trị dự báo đương tính 9 - 50% [39], Mặc dù AFP dược coi là có vai tròtrong sàng lọc bệnh nhân ung thư biêu mô tê bào gan, dâu ân nãy côn hạn chếtrong việc phàn biệt giữa tôn thương ung thư vã một số bệnh lỷ hoặc tốn thươnggan lành tính do có ty lệ dương tính gia và âm tính giá cao Theo khuyến cáo cuaAASLD nám 2010, việc sư dụng AFP như một test đe chân doán ung thư biêu
mô tế bâo gan có dộ dậc hiệu thấp hơn mong dựi AFP cũng tâng trong trườnghợp ung thư đường mật trong gan hoặc trong một số trường hợp di căn từ ungthư đại tràng [36]
Khuyến cáo cua llội Gan mật Châu Ả Thái Binh Dương (Asian PacificAssociation for the Study of Liver - APASL) năm 2010 cùng dưa ra nhận dịnhrằng AFP dorn thuần không dược sư dụng de chẩn doán ung thw biêu mỏ tế bàogan tuy nhiên, nếu sư dụng phổi hợp cùng hai dấu ấn sinh học khác, ngưởngchân doán cua AFP là 200 ng/mL [40]
Theo Radoscvich, độ nhạy vả dộ dặc hiệu cua AFP trong chân doán ungthư biều mỏ tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khãcnhau thay đối như sau:
Bang 1.1 Giá trị độ nhạy và độ dặc hiệu cùa AEPỊ41Ị
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Trong ung thư biểu mỏ tề bào gan không có tương quan giừa lượng AFP
và kích thước, sự tâng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính cùa u
- AFP chi tâng trong 60-70% trường họp ung thư biêu mò tể bảo gan.
- Cliolangiocarcinoma AFP khỏng lâng.
- Bệnh nhân xư gan AFP táng nhọ vã hang định hoặc táng thoáng qua:
Trang 2510 ÍM CỊỈ ugc V Hl
62% có Câng AFP
- Ngưởng dê chân đoán ung thư biêu mô te bào gan là 400 ng/ml [41 ].
Alpha Fetoprotein L3 (L3-AFP) và PIVKA-II
Với nhùng bệnh nhãn có AFP<400ng/ml, đặc biệt là ớ nhõm <200ng/ml.việc chân đoán xác định ung thư bicu mò te bào gan gặp khá nhiều khó khản docác bicu hiện không dặc hiệu Tuy nhiên, khi dược kct hợp vói một so chi sốkhàc như L3AFP và PIVKA-1I tý lệ chân đoán xác định HCC tảng lên dángkè[42] Kết qua từ các nghiên cứu thư nghiệm lâm sàng dối chửng ngầu nhiêncho thấy mứcL3-AFPlử 10% den 15% dà dược phát hiện ở khoang một phần ba
sổ bệnh nhân ung thư biếu mỏ tế bào gan (43] độ nhạy 0.310 độ dặc hiệu 0.960
và diện tích dưới dường cong (AƯC) là 0.835[44].(45] Nghiên cứu nám 2017cua Carlo Saitta vã cộng sự trên 90 bệnh nhân xo gan cho thắy: HCC dà dượcchân doán xác định trong 40/90 trường hợp dều ờ giai đoạn sớm hoặc rất sớm.PIVKA-II ờ ngưởng cải 60 mAƯ/ml có liên quan dáng kề với IICC ờ cá phânlích dơn biến và đa bicn (p=O,OI6 và p=0.1O32tương ứng) AFP ở ngưởng cắt6.5 ng/ml không liên quan đen ung thư biêu mò tể bão gan khi phán tích đơnbiến (p=0.264) Cãc dường cong ROC cho thấy PIVKA-II cõ dộ nhạy 60% độdặc hiệu 88% giá trị tiên đoán dương 80% và 73% giá trị tiên doán âm trongktii AFPcỏ độ nhạy 67% độ dặc hiệu 68% giá trị tiên doán dương 63% vã giã trịliên đoàn ảm 72%[46]
Trang 26-c -ÍM Qỉ ugc V Hỉỉ
Chân đoàn hình anh.
Siêu âm
- Đóng vai trò rẩt quan trọng trong các thăm khám hình anh gan một.
- Là khám xét hiiili ánh được chi định đầu tiên vã thực hiện khi bệnh nhân
nhịn đói|47]
- Siẻu ảm là phương phảp võ hại không xâm lấn ré liền, cỏ dộ tin cậy cao.
có thế làm di làm lại nhiều lần không những dè chấn doán mả còn đè theo dồikhoi u hoặc hướng dần cho các phương pháp can thiệp diều trị ugan
- Siêu ảm cho phép đánh giá dược vị tri hình dạng, kích thước và cầu tróc
khối u Nỏ cùng phát hiện các huyết khối tình mạch, các di cản vào hạch hay cácphu tạng kliác
- Tuy nhiên siẻu âm bị hạn chế khi bệnh nhản béo hơi trong các quai ruột,
sẹo thành bụng, và phụ thuộc nhiều vào- người thâm khám[48],[49]
liình ánh trên siêu âm 21) thê một ô
Hình anh siêu âm cua u là một khối tròn dặc (trong lỏng táng âm), bờ đềuhoặc không đều bao xung quanh thường có một viền giam âm dược gọi là dấuhiệu vành bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (halo)
Cô nhiều gia thuyết giai thích nguyên nhãn cua viền giam âm quanh khối
u Một số cho rằng đó là hinh ánh bao xơ quanh u số khác nglu' đến sự tco cuacác tế bào gan quanh u do bị chèn ép hoặc tăng sinh cua cãc tể bảo u Kíchthước khối u ờ giai đoạn sớm dưới 3cm ờ giai đoạn muộn cỏ thê lên đến 10cm
Trong trưởng hợp u bị hoại tư (thường là u lớn), sè thầy hình một khối dặc
ỡ giừa giam âm dạng hoại tư{48)
Hình anh trên siêu âm 21) the nhiều ổ
Thưởng thầy nhiều khối đặc kích thước không lĩ’m (3-5cm) năm tậptrung ớ một thủy hoặc rai rác khắp nhu mô gan phai và trái
Thè này khó phàn biệt với di cân gan cua ung thư, cấu trúc âm cua cáckhối đặc có thỏ tâng âm, giám âm hoặc hồn họp âm[48]
Trang 27-■c -ÍM QỈ Hgc V Hl
Hình ánh trên siêu âm 21) the lan tòa
Không thấy hình anh khối mà chi thấy một vùng tảng âm lẫn giám âm xen
kẽ giới hạn không rò (hình tổ ong)[48]
C'ác dấu hiệu gian tiếp khác quan sát do|ực trên siêu âm 21)
- ớ gan: Tùy vị tri vã kich thước ung thư biêu mô le bão gan gan cõ the to
riêng một phàn thúy, một thủy hoặc to toàn bộ Mật gan go ghe nều u nằm ở lớpnông Góc dưới vã gõc bên cua gan mo rộng và tú bính thường góc gan trãi lã45° vã gõc dưới phai là 75° Bờ dưới cùa gan xuống thắp hơn cực dưới cùa thậnphai
- o dường mật: chi ung thư biêu mò ống mật (cholangio carcinoma) hay
gảy giàn đường mật Ưng thư biêu mõ tế bào gan it khi gây giàn mặc đũ kíchthước lởn
- Ỡ mạch máu: ung thư biêu mỏ tế bão gan thưởng xâm lấn vả gây huyết
khối tính mạch cưa (30-60%) dôi khi ca ờ linh mạch trẽn gan (15%) vã tínhmạch chu dưới, cỏ the phát hiện bằng sicu ám 2D kết hợp với siêu ảm màu vãphổ Doppler xung(48].[49]
Hình ãnlì siêu âm Doppler cùa ung thơ] biểu mô te bào gan
Doppler mint vù Doppler nâng /ưpng.Giúp nghiên cửu sự phân bô mạch
trong II Trong hơn 75% ung thư biểu mó te bão gan thưởng thấy hình tàng mạchmáu trong u kèm theo hình mạch ờ chu vi khối u giống hình gio (basket pattern).Trong trường hợp các mạch trong u nho và dòng chay chậm cần dùng Dopplernâng lưựng dê thấy rõ hưn[4S].[49]
/7zò Doppler rư/ỉg.Giúp nghiên cứu huyết dộng học các mạch mâu cùa u
gan[4S].[49)
Chụp cắt lóp vi tính
Chụp cắt lóp vi tính đặc biệt là MSCT có ưu thế rất lớn trong việc chânđoán các tôn thương khu trú nho cùng như đánh giá mức độ lan rộng cua tônthương, -đặc biệt trong ung thư gan
Trang 28tại động mạch chu xuống sau khi ticm thuốc cân quang (thường 250- dat
300HU) Thí tinh mạch cưa : chụp sau khi tiêm thuốc từ 45-55 giây Thi muôn:sau tiêm 120s[50].[51] Chụp lừ vòm hoành đến khớp mu tảitạo hyp cat mong 1
mm với cãc máng phăng coronal saggital dưng 11 inh bầ ng các chương trinhMIP VR
Hình ãnh chụp cắt lóp vi tính cũa ung tho] biếu mô tể bào gan thề khối
Trước khi tiêm thuoc can quang, khối u thưởng biêu hiện bảng một vùnggiam tỳ trọng, nhưng cùng có khoáng 12% đồng tý trọng vã 2-25% các trưởnghợp cỏ vói hóa trung tâm
Sau khi liêm thuốc can quang, khối u bẩl thuổc can quang mạnh, sớm thídộng mạch cho thấy tôn thương u tủng lý trọng hơn so với nhu mỏ gan lãnh xungquanh vả thai thuốc nhanh thí linh mạch biêu hiện lã khối giâm tý trọng hum sovới nhu mỏ gan lành xung quanh, trong thỉ muộn các khối ung thư biêu mõ tếbào gan càng giam ty trọng hơn Vùng trung tâm khối dói khi không đều do cháymáu hoặc hoại từ[52]
Trang 29-■c -ÍM QỈ Hgc V Hl
Hình 1.8 Ilìnli ánh IICC thề khối |52|
Hình 4: Hình trước tiêm cho thầy khối dồng ty trọng.
Hỉnh R: Thi dộng mạch cho thấy khối ngẩm thuốc can quang mạnh và không dồng nhẩt.
Hình c và D: Thì tìhh mạch cưa và muộn cho thấy khối thai thuốc can quang nhanh.
Hình ánh chụp cầt lóp vi tinh cũa ung thơ| biểu mô tế bào gan thâm nhiễm
Ranh giới phần u với không u thường không rõ và khó phân biệt
Các ỏ tốn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khói iớn chiathành nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tinhmạch cưa
Hĩnh ánh cắt lớp vi tính cùa thê ung thư nãy có thể còn thấy dưới dạngnhùng khoang giam dậm không đcu không có bò rò do u lan rộng và/hoặc nhồimáu do tắc nhánh tinh mạch cưa [53]
Trang 30-■c -ÍM QỈ Hgc V Hl
Hình 1.9 Hình ánh HCC thê tliâin nhiễm |53|
Bệnh nhân nữ 55 moi HCV(+) xơ gan và ung thư biêu mỏ lể bào gan Hình A
vù B: Axial và coronal ngấm thuôc mạnh ở thí động mạch Hình c rà D: Axial và coronal thai thuốc ớ linh mợch cứa.
Chụp cộng hqởng từ
Cho phép nghiên cứu giai phẫu, cấu trúc gan cỏ thê cat lớp theo 3 chiều
và cho sự phân bố tô chức tốt Các xung chính được sư dụng TIW in- phase vả T1W out-of-phasc TIW sau tiêm dối quang lử T2W, Ngoài ra côn sư dụng cảc xung khác như Diffusion Fast Spin Echo (Fast SE)[54]
- Hành anh T1W cua ung thư biêu mõ tế bào gan có thê dưới dạng giam tín
hiộu trong 40-50% trưởng hợp Đồng tin hiệu trong 20-25% trưởng hợp
- Hinli ánh T2W cua ung thư biêu mỏ te bão gan cho thấy gần 80-90%
trường hợp là tảng tin hiệu
Các cóng trinh nghiên cứu nhũng năm gần dây cho thấy nhờ việc dira vào ứng dụng các chuồi xung cái tiến và các chat tạo tương phán chuycn biệt
Trang 31mới do dỏ có thè chụp toàn bộ gan nhanh hơn vã thực hiện được việc kháo sát động học cua các u gan qua các thí từ đó dem lại kêt quâ kha quan hơn Chụp dộng mạch gan.
Hiên nay siêu âm doppler chụp cắt lớp vi lính và hỉnh ảnh cộng hường lừ
dà làm giam nhiều các chi định chụp mạch máu dê chân doán tuy nhiên nó lụidược sữ dụng nhiều với mục đích can thiệp Chụp mạch có the dưực chi địnhtrong các trưởng hợp trước khi mổ cãc u gan ghép gan, cùng như một sổ thuthuật diện quang can thiệp [50].[51 ]
vã đắt tiền nèn chi mới sữ dụng ơ các trung tâm lớn[5O],[51 ]
Chụp PET (Positron Emissitron Tomography )sư dụng deoxy-D-glucose (FDG) một chất có cắu trúc lương tự như glucose trong chẩnđoản ung thư biểu mô tế bào gan có độ nhạy 50% [55]
18-F-2-íluoro-2-Dộng hục về enzyme cua khối ung thư biếu mô tế bảo gan biệt hóa caolương tự như khi so sánh với nhu mô gan lành và khôi ung thư sè cô nong độglucose-6-phosphalase cao hơn Trong khi các khối ung thư biệt hóa kém cỏnồng độ glucose-6-phosphaiasc thắp do vậy sẽ bắt l8-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose nhiều hơn Việc sư dụng them I IC-acctat cùng với 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucosc khi chụp PET giúp độ nhạy trong chânđoán ung thư biêu mò tếbào gan tảng lèn 100% [55]
Các khối ung thư biêu mỏ tế bão gan biệt hỏa cao thường bắt 11C- acctalnhiều trong khi khối ung thư biệt hóa kém bất thuốc kém Do IIC- acctat có dộdặc hiệu cao khi một tôn thương dương tính khi sư dụng 11C- acetal hoặc với ca
1 IC-acetat và lS-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose kha năng lã ung thư biêu mô tê
Trang 32-ÍM CỊỈ ugc V Hl
bão gan cao
- Neu một tốn thương chi dương lính với
lS-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose dó có thê là ung thư biêu mô le bào gan biệt hóa kém hoặc là một lònthương ác tính kliãc không phai ung thư biêu mô tế bàogan
- Côn nếu ca 2 đều ảm tinh, đó lã tôn thương lãnh tinh.
Nhin chung so với các loại ung ihưkhác PET ít dược sư dụng trong chân đoánung thư biẻu mỏ lẻ bão gan do kha nâng phát hiện cùa siêu âm cắt lớp vi tính vãcộng hường lữ dối với loại bệnh lý nãy là rất tốt Mặt khác độ nhạy và độ dặchiệu cua PET với tổn thương ung thư gan không thật cao Tuy nhiên trong một
số trưởng hợp khô dây vần là một phương tiện chắn đoán bồ sung hữu ích [55]
Giai phẫu bệnh.
Hiện nay sinh thiết hoặc chọc hút lể bào khối u gan thường dược tiềnhãnh dưới hướng dần (siêu âm chụp cal lớp vi lính, soi ố bụng) Nhừ vậy thuthuật đạt độ chính xác cao an toàn vã giúp ích nhiều cho chẩn đoán, diều tri[5O].(51J
Hình ãnh dại thể:Nhìn chung ung thư biêu mô tế bào gan là tổ chức màu vãngsáng, hoặc màu trắng sáng với mật độ mềm, hình dạng và phân bố thay dôi tùythuộc vào các thê theo phân loại Sbolli[56]
- Thể nổi: tlióng thường là nhiều nổt, có dường kính dưới 5cm phân bổ rai
rác trong gan u có ranh giới tương dồi rõ với nhu mỏ gan xung quanh, thường có vó xơ bao quanh klũ u phát triển tiên nền xơ gan
- Thế khối thâm nhiễm: kích thước khổi lớn hơn 5cm chiếm lấy một phần
hay toàn bộ một thùy gan thường trong các khối lớn có hiện diện tínhtrạng xuất huyết, hoại tư hay cỏ ú mật
- Thế thâm nhiễm lơn tòa: toàn bộ gan bị thay the bơi tồ chức ung thư là
các
nốt có kích thước lừ vãi mm den l-2cm với hình thức thâm nhiễm lan tòa.các nót này được bao quanh bơi vành xơ Đôi klii các nốt nho này tập
Trang 33-ÍM CỊỈ ugc V Hl
tiling tạo thành thê gia khối, trong the gia khối cũng có hiện tượng xuắlhuyết và hoại tưị57]
Hình 1.10 Hình ảnh (lại thế cùa ung thơj biểu mô te bào gan|57|
Hìnlk ánh vi the:có dặc diem hình thái riêng biệt dựa trên hỉnh anh giai phẫu bệnh[57]
- Hình bè: là thè phổ biến trong ung thư biệt hóa cao và vữa Trong đó các
te bào ung thư sắp xếp thành dày với độ dày các bê nảy klìác Iihau từ haiđen nhiều hãng te bào các tế bào nảy dược tách biệt với các xoang mạchlại được phu bưi le bão nội mô, các tế bào Kuíĩer không hoặc hiện diện rất
ít mô đệm xơ thưởng rất ít hoặc không có cãc hồ mâu cỏ kích thước lớndược hĩnh thành vã thông thương với dộng tính mạch
- Hĩnh già nang tuyền: các te bão u sáp xếp tạo nén hinh anh nang tuyến.
• Hĩnh đao: cãc tề bảo ung thư sap xếp thành từng dâm có kích thước lớn nho
không đều xen kè giữa các dám lã các khoang mạch rộng
- Hinh (ỉậc: thè này có nguồn gốc xuắt phát từ thè bẽ nhưng do tình trạng
quà sàn cua u mã làm cho các xoang mạch bị ẽp lại vã khó nhận diện
- Hình nhú: te bào u dính vào nhau và bám quanh một trục liên kết tạo nen
hình ánh nhú
MỘI số hình thái khác: hình thái tế bào sáng, hinh thái xơ, hinh tế bào đa
hình thái
Trang 34-ÍM CỊỈ ugc V Hl
Hĩnh 1.11 Hình ánh vi thế cùa ung ỉho| biếu mô tề bào gan|57|
1.2.4 Tiêu chuẩn chấn doủn ung thirbiểu mô tể bào gan.
Sừ dụng liêu chuẩn trong "Hướng dẫn chắn đoản và diều trị bệnh bảng yhọc hạt nhàn" (Theo quyết định số 5204/QĐ-BYT ngày 18 thảng 12 nàm2014X58]
- Cô bang chứng giai phẫu bệnh ung thư tế bào gan nguyên phát
• Hĩnh ánh diên hình trên phim chụp cal lớp vi tinh ô bụng cỏ cán quanghoặc cộng hường từ ồ bụng cỏ cán từ vả AFP > 400 ng/ml
- Hình anh điên hỉnh trẽn phim chụp cat kíp vi tinh ô bụng cỏ can quanghoặc cộng hướng từ ô bụng cô can từ vã AFP tâng cao nhưng chưa đến 400ng/ml ớ người bệnh viêm gan B hoặc c Có thê lâm sinh thiết gan để chân đoánxác định nếu cần thiết
- Các trường hợp không đu các tiêu chuãn nói trên đêu phai làm sinh thiếtgan de chân đoán xác dịnh bằng mò bệnh hục[58]
Trang 35-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl
Các nghiên cứu có liên quan Nghiên cứu trên thể giới.
Nảm 2016 Lin M.T và cộng sự lien hành một nghiên cửu nhẩm so sánhhình ánh chụp cắt lớp vi tính và hỉnh anh chụp cộng hương từ trong chân đoánung thư biêu mô le bào gan với các mức độ xơ hóa khác nhau cho kết qua: Trong
sò 841 bệnh nhân u gan được chụp cat lớp vi tỉnh gan (756 bệnh nhân) hoặccộng hướng từ (204 bệnh nhân), các đặc diem hình anh diên hình cúa ung thưbiêu mô tế bào gan đicn hình là ngắm thuốc mạnh thí động mạch vả thai thuốcsớm trong thi' tihh mạch Nguyên nhân cua bệnh gan mạn tính bao gồm virusviêm gan B virus viêm gan c mac dồng thời cá virus viêm gan B và c Độ nhạy
và độ chính xác cùa phim chụp cắt kíp vỉ tĩnli gan hoậccộng hương từ dè chânđoán ung thư biếu mô tế bão gan là khoang 80% đến 90% Chụp cắt lớp vi tínhgan có độ chính xãc chấn đoán cho ung thư biểu mô IC bão gan lương lự nhưhình anh chụp cắi lớp vi lính và giai đoạn xơ hóa gan không anh hương dền độnhạy và độ dặc hiệu cua chân đoán[59]
Nám 2018 Roberts L.R vả cộng sự lien hãnh một dánh giá tống hợp trẽntông số 33 nghiên cửu trong đoc chụp cal lớp vi lính vã cộng hường từ dược sưdụng dê chân đoản ung thư biêu mô tế bào gan không xâm lấn trcn nhóm cácbệnh nhân xơ gan cho thấy: Đối với tẩt cá các kích thước khối u 19 nghicn cứuđánh giá toàn diện dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính cộng hướng lừ và giải phẫubệnh cho thấy độ nhạy cao him đáng kề (0.82 so với 0,66) và tý lệ khá năng âmtính thấp hơn (0.20 so với 0.37) cúacộng hưởng từ so với cắt lớp vi tính Độ đặchiệu cua cộng hướng từ so với cắt lớp vi tính (0,91 so với 0,92) vả tý lệ khá nàngdương tính (8,8 so với 8.1) không khác nhau Chụp cộng hường từ hay cắt lớp vitính đều có kha nâng chần đoán tốt dối với các ung thư biểu mô te bào gan cókích thước khối u >2 em Dộ nhạy
Trang 36về tính độc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính (p> 0.05) Phân tích đơn biến chothay tuổi, bệnh lý nên là xơ gan hoặc viêm gan virus B kích thước khối u vàthuyên tác tinh mạch cứa là yếu lố tiên lượng cho ung thư biêu mô tế bào gan.Phân tích hồi quy đa biến Cox cho thầy tiền sư xơ gan kích thước khối u vàhuyết khối tinh mạch cira lã các yểu tố nguy cơ dộc lập dê tiên lượng xấu chobệnh nhân ung thư biêu mô te bão gan vá sự khác biệt có ý nghía thống ke so vớinhóm chứng (p<0.05)[61].
Nghiên cửu tại Việt Nam.
Nảm 2003, Phạm Ngọc I loa và cộng sự tiền hãnh một nghiên cửu nhẩmkháo sát dộng hợc sự táng quang sau tiêm chài tương phan (Dynamic constrastenhancement) trên phim chụp cắt lớp vi tinh và cộng hương lừ trong đánh giáung thư biêu md tế bào gan nguyên phát qua 4 giai đoạn: không bơm thuốc, saubơm thuốc ớ thí dộng mạch, linh mạch cứa và thí muộn lại Bệnh viện Chợ Rầycho thấy: Khao sát động học sự tâng quang sau tiêm chắt tương phán trên phimchụp cat kip vi lính vã cộng hương từ cho phép phát hiện, giúp chằn đoán vãchân đoán phân biệt, hạn che các thiều sót cua kỳ thuật kháo sát với chat lượngtương phan thông thường trong đánh giá ung thư biêu mõ tế bào gan nguyênphãt[62]
Năm 2010 Nguyền Phước Bao Quân tiến hành nghiên cứu đặc diem hỉnh
Trang 37-ÍM CỊỈ Hgc V Hl
anh vả giá trị cua cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thí trong một sổ ung thư ganthường gặp trên 184 bệnh nhàn trong dỏ có 122 bênh nhân có kết qua giai phẫubệnh ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Trung ương Huế cho kết quá: Nhómtuổi thường gập nhắt là 41 đến 60 tuổi, nam nhiều hơn nừ sổ u được phát hiện là
390 u với phân bổ các mẫu ngấm thuốc ớ thí dộng mạclvthí tinh mạch cưa thímuộn như sau; MI (tàng tý trọng không dồng nhắt, hình khàm/giam tý trọng,hoậc dồng tỳ trọng/giam tỳ trọng, đồng ty trọng); M2 (mạch trong u táng ty trụngkhông dông nhât/giam tỳ trọng hoặc dóng tý trọng/giảm tý trọng, dồng tý trọng);M3 (tỏng tỳ trọng dồng nhắt/giam tý trọng/dồng tý trọng/giam ty trọng, dồng týtrọng); M4 (tăng tý trọng hình viền lien lục dày/giam ty trọng, dong týtrọng/giãm ty trọng, đong tý trọng); M5 (dồng tý trọng/giam tỷ trụng, giám tỳtrọng); M6 (giam tý trọng (tảng tỳ trợng hình viền lien (ục, mòng)/giàm ly(rọng/giâm lý trọng, đồng ly trọng); M7 (giám tỳ trọng (làng lý trọng hình viềnkhông liên lục mongVgiam tý trọng/giam tỳ trọng, dong tý trọng; M8 (giam tytrụng (tâng tỹ trọng hình viên không liên lục mông)/giam tý trọng/giàm tỳ trọng(trung tàm tảng lý trụng); M9 (giám tỳ trọng/giám ty trọng/giám tý trọng) Trong
số nãy mầu hình anh MI được tím thắy nhiều nhắt (68.2%); về kích thước: có
158 khối II nho hơn 2 em: 136 u có kích thước trong phạm vi lữ 2 đến 5 em; 96 ucòn lại cỏ kích Ihước trên 5 em [54]
Nãm 2014 Nguyền Thj Tố Quycn và cộng sự tiến hành kháo sát vai tròcua X-quang cất lóp điện toán trong phân độ mô bộnh học ung thư biêu mô tẽbào gan trẽn 63 bệnh nhãn có ket qua giài phẫu bệnh HCC dương lính theo phân
dộ cua Tó chức Y tế thế giới (WHO-World Health Organization năm 2012) gồm
20 biệt hóa kém 35 biệt hóa vừa 8 biệt hóa rỏ tại Bệnh viện Đại học Y dượcthành phố I lổ C'hí Minh, kct quá dirợc đánh giá qua hỉnh ánh và
vùng quan lâm (ROI) giá irị Hounds Field (Hư) trên vùng mỏ đặc cùa u tránhvùng hoại từ xuât huyêt cho thay: Giá trị HU trung bính trong thỉ tinh mạch cua
Trang 38-ÍM CỊỈ Hgc V Hl
u chi có sự khác biệt ý nghĩa giừa nhóm biệt hóa kém và biệt hóa rò Dậm độ cùa
11 trong tất cá cá thí và giá trị HU trung bính cùa u trong các thí tnrớc tiêm, thỉđộng mạch và thí cân bằng không cỏ sự khác biệt có ý nghía giữa các nhóm biệthóa rò vừa kém Nghiên cứu kểt luận: Dậc diêm hình ảnh và giá trị IIU (rên quacác thí (rén cắt lớp điện toán cùa u chưa (hè phân biệt dược các độ biệt hóa cùa
mô bệnh học của ung thu bicu mò tế bào gan(63]
Trang 39-c -ÍM CỊỈ ugc V Hl
Chưvng2
DÕI TOỊỢNG VÀ PHOỊƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
Đổi tqựng nghiên cứu
Tiêu ch uấn chọn bệnh nhân nghiên cừu.
Tiêu chuấn chung
- Bệnh nhân không phàn biệt giới và nghề nghiệp, tự nguyện tham gia vảtuân thu quy trinh nghiên cứu, khám lâm sàng cận làm sàng nghị ngờ ung thưbiếu mò tế bào gan
- Bệnh nhãn chưa phẫu thuật hay điều trị can thiệp u gan
- Xét nghiệm nồng độ AFP < 400ng/mi
- Bệnh nhân được chụp MSCT 128 lát cô hình ánh ung thư biếu mò tế bãogan hoặc nghi ngờ ung thư biêu mô tế bàogan
- Bệnh nhân dưực làm sinh thiết gan và cỏ kết qua giãi phẫubệnh
Tiêu chuân chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1
- Bệnh nhân đảm báo tiêu chuân chung vã có kct quà giãi phẫu bệnh ungthư biêu mô te bão gan
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2
- Gồm tất ca cãc bệnh nhàn đáp ứng tiêu chuắn chung
Tiêu ch uân loại trừ.
- Bệnh nhân có AFP > 400ng'ml
- Bệnh nhân dược chụp MSCT 128 lát gan 3 thi nhưng không dam báo kỳthuật
- Hỗ sò bệnh án không đầy du các thòng tin cần nghiên cứu
Thời gian và dịa diem nghiên cứu
Nghiên cứu dược liến hành trong thời gian từ tháng 5 năm 2018 đến hếttháng 5 nám 2019 tại Bệnh viện Đa khoa tinh Thanh Hóa
Phoịong pháp nghiên cứu
Trang 40-c -ÍM CỊỈ Hgc V Hl
Thiết kể nghiên cừu.
Nghiên cửu dược thiết kể theo phương pháp mô tã cat ngang, liến cửu
Chọn mẫu và cở mầu.
Mục tiêu nghiên cửu lã mô tá đặc diêm hình ánh vã đánh giá giá trị cùaMSCT 128 lát trong chân đoán ung thư biêu mỏ tể bào gan (có phối hợp với kếtquá giãi phẫu bệnh)
Mầu nghiên cứu dược chọn theo phương pháp mẫu thuận tiện
Cò mẫu: Trong quá trinh thu thập số liệu, chúng tỏi chọn được 52 bệnh nhân du tiêu chuãn cho nghiên cứu
Biển sổ và chi sổ trong nghiên cứu.
Dặc diêm chung của bệnh nhân nghiên cứu.
- Tuổi, nhỏm tuôi
- (hỡi (nam, nìr)
- Nghê nghiệp (nông dân cán bộ hưu trí nghề khác)
- Bệnh lý xơ gan kẽm theo
- Xét nghiệm viêm gan (viêm gan virus B virusC)
- Phán bố nồng độ AFP phân loại AFP (<100ng/ml; 100 - < 200ng/ml;
200 - < 300ng/ml; 300 - < 400 ng/ml)
Hình anh ung thư biểu mô tề bào gan trên chụp MSCT 128 lát.
- Vị trí khối u (khỗi u gantráiphai)
- Số lượng khối u/bệnh nhân
- Kích thước khối u (< 2cm; 2 - 5cm; > 5cm)
- Đặc diêm khối u trước tiêm thuốc cán quang
- Ti nh chắt ngấm thuốc cua u sau tiêm thuốc
- Tình trạng hoại tir cúau
- Tình trang huyết khối tính mạch cưa
Giá trị cua chụp MSCT ỉ28 lút cắt trong chấn đoán ung thư biêu mô tế
