Xác định một số yếu tố nguy cơ và phân tích một số yếu tố liên quan tới tử vong của trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt từ 1 2007 8 2009

Phần lớn tứ vong sơ sinh xảy ra ờ các nước dang phát triền, trong sổ tré tử vongnày có một phần là trỏ bị bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ trẻ không khóc sausinh.. Tỷ lệ tre bị bệnh n

TS Nguyễn Viết Tiến - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chù nhiệm Bộ mòn Sần phụ khoa Trường Đại học Y Hà Nội Là người Thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Với tất cà long kính trọng, tỏi xin chân thành cảm ơn các thầy cò trong Bộ mòn Nhi Trường Dại học Y Hà Nội, cúc rliầy cô trong Hội dồng thủng qua dề cương và Hội đổitg chấm luận ván tốt nghiệp, những người Tlidy dã chi bảo cho tủi nhiéu ỹ kiến quỷ báu dế hoàn thành luận văn này.

Dàng ủy, Ban Giám hiệu, các phòng ban Trường Dại học Y Hà Nội, Ban lành dạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập the Bác sĩ Diều dưỡng Khoa Sơ sinh và các khoa phòng khác cùa Bénli viện Nhi Trưng ương dã nhiệt tình giúp dờ và tạo diéu kiện thuận lợi cho tói trong quá trinh học tập và làm luận vãn tốt nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

Ban giám đốc, phòng Kẽ'hoạch Tổng họp, thư viện và tập the khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận vãn.

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đinh cùa các em bé trong dõi tượng nghiên cứu

đã cung cấp cho tôi những thông tin quý giá góp phần hoàn thành ban luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp, lớp chuyên khoa 2 khóa 21

dã luôn luôn ờ bên tôi suôi 2 năm học.

Lời cảm ơn sau cùng xin được gừi tới những người thán trong gia đình tòi: Bố

mẹ, chú bác, anh, chị em, đặc biệt là chồng và các con tôi cùng bạn bè đồng nghiệp

đã luôn dành cho tôi mọi tinh cám quí báu cũng như sự giúp dỡ chân tình dề tỗi có đủ nghị lực vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sông và trong quá trình học tập.

Nguyễn Thu Hoa

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiỏn cứu của riêng tõi Các số' liệu, kcìquả nôu trong luân văn là trung thục và chưa lừng được công bộ' trong bất kỳ cổngtrình nào khác Nếu sai tổi xin hoàn toàn chịu trách nhiêm

Tác già luân văn

Nguyễn Thư Hoa

Ị

ì

ì

i

u>c

-A uric : /\ cid uric

HATTr : 1 ỉuyết úp tam trương

Viên BVBM & TSS : Viện bảo vê bà bà mẹ và tre sơ sinh

WHO (TCYTTG) : World Health organiration (Tổ chức Y (ố thố

giới)

HIE bệnh NEOXTMCB : Hypoxic - Ischemic Encephalopathy (Bênh não

giảm Oxy- thiếu máu cục bộ)

NE bộnh não sơ sinh : Newborn Encephalopathy (Bệnh nào sơ sinh)

Chương l: TỎNG QUAN 4

1.1 MỘT SÔ KHẢI NIỆM VÈ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝCỦA TRẺ sơ SINH LIÊN QUAN ĐÈN NGẠT 4

1.1.1 Ngại 4

1.1.2 Bệnh nàỏ sơ sinh 4

1.13 Bệnh não thiêu oxy - thiếu mâu cục bộ 4

1.2 TỈNH HỈNH MẶC VÀ MỘT SÔ YÊU TỞ NGUY cơ CỬA TĨNH TRẠNG BỆNH NÃO THIẾU o XY/THIÈU MÁU cục Bộ 5

1.2.1 Tình hình mắc và tứ vong do ngạt gây tồn thương não thiều oxy/thicu máu cục bộ trên the giới 5

1.2.2 Tình hình mắc và lừ vong do ngạt gây thiếu oxy/thicu máu cục bộ ờ Việt nam 6

ì 2.3 Một sổ yểu tố nguy cơ liên quan đển ngại 8

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TỔN THƯƠNG NÀO DO NGẠT 10

1.4 NGUYÊN NHÂN CÙA NGẠT VÀ PHÂN DỘ NGẠT 15

1.4.1 Nguyên nhân của ngại 15

1.4.2 Phân độ ngạt ì 6 1.5 BIÊU HIỆN LẢM SÀNG CŨA NGẠT CHU SINH 16

1.6 CHÁN ĐOÁN 20

1.6.1 Các yếu tổ trước sinh vả trong lử cung 20

1.6.2 Giá trị của một số chì số đánh giá trẻ sơ sinh bị ngại 21

1.6.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cùa ngạt chu sinh 22

1.7 ĐIÈU TRỊ 25

1.7.1 Phương pháp hồi sức sơ sinh 25

1.7.2 Qui lắc A.B.C 26

1.7.3 Kỹ thuật hồi sức 26

1.8 TIẾN LƯỢNG CỦA NGẠT CHU SINH 29

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 33

2.1 ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN cửu 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 34

2.2 ì Phương pháp 34

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.6 Nội dung nghiên cứu: 39

2.2.7 Xử lý sổ liệu 41

2.2.8 Khía cạnh đạo đức của đề tài 42

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cửu 43

3.1 TỶ LỆ TRẺ SO SINH ĐÙ THÁNG ĐẼ NGẠT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG 43

3.1.1 Tỳ lộ trè dù tháng đè ngạt tại Bệnh viện Phụ Sân Trung ương 43

3.1.2 Tỳ lộ trè đè ngụt theo giới tinh 44

3.2 MỘT SÒ YẾU TỐ NGUY cơ GẢY TRẺ DÈ NGẠT CỎ TÔN THƯƠNG NÀO THIÊU o XY 45

3.2.1 Một số ycú tố liên quan từ mẹ 45

3.2.2 Một số yểu tổ liên quan về đặc tinh của thai den đè ngại 53

3.3. PHÂN TicII MỘT sỏ YÉU TỔ LIÊN QUAN TÓI TỬ VONG CÙA TRÊ DÙ THẢNG ĐẺ NGẠT 56

Chương 4: BĂN LUẬN 61

4.1 TỶ LỆ TRẺ Sơ SINH BỊ NGẠT cỏ TÔN THƯƠNG NÃO THIÊU OXY/THIẾU MÁU CỤC Bộ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 1 /2007-12/2008.61 4.2 MỘT SÓ YÉU TỔ NGUY cơ GÂY ĐÈ NGẠT 63

4.2.1 Địa dư 63

4.2.2 Tuổi mẹ 63

4.2.3 Khám thai 64

4.2.4 Quá trinh mang thai 64

4.2.5 Quá trình chuyển dạ 66

4.2.6 Tình trạng dây rau và bánh rau 67

4.2.7 Tình trạng tim thai, chày máu tiền sàn giật cùa mẹ 68

4.2.8 Cách dè cùa mẹ, ngôi thai và dặc tinh cùa trê 70

4.3 MỘT SỎ YẺƯ TÔ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ VONG Ỏ TRẺ B| BỆNH NÃO THIÊU OXY/THIẾU MÁU cục BỘ 72

4.3.1 Apgar ờ tic bệnh nào thiều oxy/thiều máu cục bộ den tử vong 72

4.3.2 Chi số Silverman, thở máy ở trê bị bệnh não thiếu oxy/thỉếu máu cục bộ đến tử vong 73

4.3.4 Rối loạn thân nhiệt ờ bệnh nhân bệnh não thiếu oxy/thiếu máu

cục bộ dển tử vong 754.3.5 Dùng thuốc vận mạch ở trỏ bị bệnh nào thiếu oxy/thiểu máu cục bộ.75

4.3.6 Tỳ lệ Hemoglobin và từ vong 76KÉT LUẬN 78

KI ÉN NGHỊ 80TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Báng 3.1 Tỳ lệ trẻ đủ tháng bị ngạt lúc sinh lại Bệnh viện Phụ Sân Trung ương 43

Bàng 32 Phân bố theo vùng thành thị - nông thôn 45

Bàng 3.3 Phân bố tuổi mẹ 46

Bảng 3.4 Phân bố theo khám thai định kỳ 46

Bàng 3.5 Tiền sử bệnh lý cùa mẹ khi mang thai 47

Bàng 3.6 ràn g cân cùa mẹ khi mang thai 48

Đảng 3.7 Thời gian chuyển dạ và đặc tinh ối cùa mẹ 49

Bàng 3.8 Tinh trạng dày rau và bánh rau 50

Bàng 3.9 Tinh trạng tim thai, chày máu, tiền sàn giật cùa mẹ 51

Bâng 3.10 Cách đỏ của mẹ 52

Bảng 3.11 Ngôi thai của trè ở lúc sinh 52

Bâng 3.12 Đặc tinh của thai nhi 53

Bâng 3.13 Phân tích một số yếu tố liên quan dển ngạt bằng phương pháp da biền.54 Bảng 3.14 Liên quan điểm Apgar đến tử vong 56

Bảng 3.15 Liên quan chỉ sổ Silverman den tù vong 56

Bàng 3.16 Liên quan độ Samat đến từ vong 57

Bảng 3.17 Liên quan rối loạn thân nhiệt dén tử vong 57

Bảng 3.18 I -iên quan giữa diều trị và tử vong 58

Bảng 3.19 I iên quan giữa ti lộ Hb dển tử vong 59

Bảng 3.20 Phân tích da biền các yểu tổ liên quan đen tử vong 59

Bàng 4.1 So sánh phân loại mức dộ Samat 74

Biểu 3.1 Tỳ lộ trê sơ sinh đủ tháng đè ngạt theo cách đê/tồng sổ trè ngạt 44 Biểu 3.2 Tỳ lệ trẻ đẻ ngạt theo giới tinh 44

ĐẶT VÁN ĐẺ

Ngạt chư sinh gây nén tử vong cao ờ thời kỳ sơ sinh vã đe lại các di chứngthần kinh đổi với trê dược cửu chừa Trẻ dề bị tử vong và phát triền thần kinh bấtthường sau giai đoạn ngạt như bại nào, động kinh, chậm phái triển làm thẩn Trướcdây, ngạt được biết như là tình trạng bệnh nào sơ sinh, tinh trạng bệnh nào nguykịch, tình trạng bệnh nào do ngạt Thuật ngừ tinh trạng bệnh não thiếu oxy/thiểumáu cục bộ (hypoxic-ischemic encephalopathy: HIE), và ngạt chu sinh dược sửdụng như một từ đồng nghĩa Từ năm 1980, bệnh não thiểu oxy/thiểu máu cục bộ

đà được sử dụng cho tất cả các giai đoạn cùa những thay đổi thiếu oxy, thiếu máucục bộ đó là một hội chứng mắc phải với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàngcúa tồn thương não cẩp tính [39], (74)

Ti lệ mẳc bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ lúc sinh chiếm khoáng 19%cùa gần 5 triệu lử vong sơ sinh xảy ra mồi năm trcn khắp thế giới (Tố chức Y tếThế giới 1995) (25) Theo WHO (1998): ở các nước dang phát triền mồi năm có

120 triệu trè sinh trong đó có 3-5% bi bệnh não thiếu oxy/thiếu

máu cục bộ lúc sinh, khoảng 900.000 chct vì bệnh nào thiêu oxy/thiéu máu cục bộ[4] Phần lớn tứ vong sơ sinh xảy ra ờ các nước dang phát triền, trong sổ tré tử vongnày có một phần là trỏ bị bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ (trẻ không khóc sausinh) Tỳ lệ trỏ bị bệnh nào thiếu oxy/thiếu máu cục bộ chu sinh hiện nay ỡ Hoa Kỳ

và các nước phát triển là từ 2-4 f 7 (r> trê mỗi năm, trong đỏ 15-20% trè tử vong, 25%trê được cứu sống bị di chứng bại não [45]

Tỷ lệ tre bị bệnh nào thiếu oxy/thiếu máu cục bộ ở các nước đang phát triềncòn cao do trang bị phương tiện hồi sức không đầy đù: nhân viên y tế không thànhthạo; còn sử dụng một sổ động tác hồi sức không tảc dụng [4],

Ờ Việt Nam tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sàn Trung ương, nơi theo dõi và chăm sóc toàn bộ tre sơ sinh dược sinh tại bệnh viện và điều trị những trẻ sơ sinh bệnh lý,

Một số yếu tố nguy cơ bị bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ như mẹ bịbệnh tiểu dường, tâng huyết áp khi cỏ thai, chậm phát triển thai nhi trong tử cung,sốc do gỉãm thề tích máu cùa người mẹ, chây máu nặng, suy bánh rau, rau bong non,

sa dây rốn, thời kỳ sổ thai kéo dài, đè khỏ, thiểu chăm sỏc bà mọ khi mang thai, thaiquá hạn, đẽ bằng dụng cụ lấy thai là nhừng yếu tố nguy cơ có ý nghĩa được thấy quanhiều nghiên cứu của Sitthivuddhi Futrakul [67], Tayba Khawar Butt [71]

Hậu quả cùa bệnh nào thiếu oxy/íhiếu máu cục bộ cỏ thề gây tử vong và đểlại những di chứng lâu dài Tỳ lộ lử vong ở những trẻ bệnh não thiếu oxy/thicu máucục bộ nặng chiếm 50-70%, trê thường chết trong thời kỳ sa sinh do tồn thươngnhiều cơ quan Ỏ những trỏ bệnh nào thiểu oxy/thiếu máu cục bộ nặng được cứusống, trên 80% cỏ di chứng nghiêm trọng ve phát triển tâm thằn, vận động Trong sốnhững trỏ bệnh não thiếu oxy/thicu máu cục bộ mức độ trung bình, khoảng 30-50%tre có di chứng lâu dài, 10 - 20% trẻ có nhừng di chứng thần kinh nhẹ [65], [66]

Ngày nay, nhiều biện pháp châm sóc sản khoa để hạn chế trè sơ sinh bị tử vong khi sinh, đồng thời cũng hạn chế trè bị bệnh bại não như biện pháp diều trị giâm nhiệt độ vùng đẩu [39], phenobarbital liều cao, hạn chế giải phóng các gốc acid lự do [77], [79]

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh nào do thiếu oxy ở trỏ sơ sinh, dặc biệt là các yếu tố nguy cơ gây ngạt và từ vong Vi vậy chúng tôi lièn hành

nghiên cứu đề tài với mong muổn dạt dược ba mục liêu:

1 Xác định tỳ lệ mắc ngạt sau sinli tại Bệnh viện Phụ sàn Trung ương

2 Xác định một số ycu tố nguy c<r gây nền đẽ ngạt

3 Phân tích một sổ yếu tố liên quan tới tữ vong cùa tre SO'sinh dủ tháng dèngạt

Kết quà nghicn cứu thu dược sê giúp câc bâc sì Sản Nhi có ke hoạch chSmSỏc các bà mẹ khi có thai và lúc sinh con, hạn chế từ vong và các biến chửng dongạt gây ra

1.1.2 Bệnh não SO'sinh

Bệnh năo sơ sinh (Neonatal Encephalopathy: NE) về làm sàng dược địnhnghía là những rối loạn chức năng thần kinh liên quan đến ngạt ngay sau sinh, vớinhững rối loạn về hỏ hấp, giâm trương lực cơ, phân xạ, rối loạn ý thức và co giật[57]

1.1.3 Bệnh não thiếu oxy — thiểu máu cục bộ

Bệnh năo sơ sinh do thiếu oxy máu và giảm lưu lượng máu não dần đến thiếumáu cục bộ được dùng dưới thuật ngữ bệnh não thiếu oxy/thiếu mảu cục bộ

Bệnh não sơ sinh bao gồm bệnh não thiếu oxy/thiếu mảu cục bộ ischemic encephalopathy: HIE) do nhiều nguyên nhân như bệnh chuyển hoá, nhiễmkhuẩn, ngộ độc thuốc, chấn thương, rối loạn di truyền, dị tật thần kinh và nguyênnhân khác [38] Biểu hiện lâm sàng chung là trẻ sinh ra chậm thở, cơ giật, rối loạn ýthức, bất thường trương lực cơ, giảm vận dộng tự phát, ngừng thở hay thở khôngđều, phàn xạ Moro mất, tiếng khóc và bú yếu, dáp ứng đồng tử thay đổi, sừng sờ.Các triệu chứng này xuất hiện 72 giở sau sinh Trỏ sơ sinh cỡ thẻ bị tử vong lúc sinhhoặc sau sinh tùy theo mức độ tổn thương Các trè nảy nếu sổng dược thường bị bạinào [33]

(hypoxic-I -ÍM CỊỈ ugc V

1.2 TÌNH HÌNH MÁC VÀ MỘT SÔ YÊU TỎ NGUY cơ CỬA TÌNH TRẠNG BỆNH NÃO THI Éu o XY/TH1ÊU MÁU cục Bộ.

1.2.1 Tình hình mắc và tử vong do ngạt gây tồn thương não thiêu oxy/thiếii máu cục

bộ trên the giỏi

- ờ turớc Mỹ và hầu hết các nước phát triền: tỷ lộ (ré bị bệnh nao thiêu oxy/thiếu máu cục bộ là 0,5-1/1000 trè sinh dù tháng, tỷ lộ ờ trỏ đê non cao hơn gấp 4-5 lần Khoảng 70% nhũng trỏ bi bệnh nào thicu oxy/lhiếu màu cục bộ vừa và nặng biểu hiện triệu chứng co giật trong 24 giờ dầu sau sinh; tỷ lộ tre có di chứng về thần kinh là 0,3/1000 trẻ sơ sinh [75]

- Ỏ các nước đang phát triền, cử 120 triệu trố sinh mồi năm có 3-5% bị ngạt lủc sinh vã khoáng 900.000 tre chốt vì bị ngạt [4]

Đối với cảc trưởng hợp bị bệnh nẫo thiểu oxy/thiếu máu cục bộ nặng, tỳ lộ tử vong chiếm den 50%, nứa số trường hợp lữ vong xây ra trong tháng dầu tiên Một số tre bị tồn thương thần kinh nặng thường chết trong thời kỳ trè nhò do bị viêm phổi hoặc các bệnh nhiễm khuẩn khác [66]

Số trỏ bị bệnh nào thiếu oxy/thiếu mâu cục bộ dược cứu sổng thường mang các di chứng thần kinh, chậm phát triển tinh thần, động kinh, bại não Tỷ lệ cùa các biến chứng lâu dài tuỳ thuộc vào mức độ nặng của trê bị bệnh nào thiếu oxy/thiểu máu cục bộ, trên 80% trê bị bệnh não thiếu oxy/thicu máu cục bộ dược cứu sống nhưng cỏ nhiều biến chứng quan trọng, 10-20% mất khả nàng sổng vì tàn tật từ mức trung binh đến nặng và chi có 10% bình thường Trong số những tre bị bệnh nào thiểuoxy/thiều máu cục bộ nặng vừa, có khoáng 30%-50% trường hợp có biển chứng lâu dài nghiêm trọng và 10%-20% có biến chứng nhẹ Tre bị bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ nhẹ cỏ khuynh hướng thoái khỏi biền chứng ờ hệ thần kinh trung ương Thậm chí không mắc

các thiếu sót thần kinh rò rệt trong thời kỳ sơ sinh, nhưng có thề suy giảm chức năng thần kinh lâu dài [66].

Ti lộ sơ sinh chết ngay sau đè phự thuộc vào nhiều yếu tố, trong dó có mức dộtrầm trọng cùa tăng huyết áp và protein niệu ở người mẹ [23] Trong nghiên cứu cùa Mcrviel và Dumont [55] năm 1997 đà cho thấy ràng nhừng thai phụ bị nhiễm dộc thai nghén (NĐTN), khi huyết áp từ 180/120 trở lên kết hợp với protein niệu >3g/L

có ti lệ tử vong sơ sinh lên tới 50% nếu ờ tuồi thai lừ 28 dẻn 32 tuần

Mặc dù, có nhừng kết quả khác nhau về ti lệ từ vong sau đè nhưng da số các tác giả dều nhận thấy nguyên nhàn chủ yếu dần đen tử vong sơ sinh sau đẽ có liên quan den liền sản giật và sàn giật và các hậu quả cũa 2 biến chứng này [23]

1.2.2 Tình hình mẳc và từ vong do ngạt gây thiếu oxy/thicu máu cục bộ ờ Việt nam.

Tinh hình nghiên cứu tồn thương nào thiếu o xy/thiếu máu cục bộ ỡ trẻ sơ sinhhọăc bệnh não sơ sinh ở Việt nam chưa được thông báo nhiều trcn y văn Các nghiêncứu từ Irưởc đến nay thực hiện trên khía cạnh thông tin từ vong chu sinh (TVCS), sơsinh và một số yếu tố liên quan nguyên nhân Ỏ Việt Nam, tỳ lệ tử vong sơ sinh tạiBệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm (2000 và 2001) chiếm từ 48% đến 51% sổ tửvong toàn viện [18] Theo Đinh Phương Hòa (2005) diều tra ờ 7 viện nhỉ và 10 bệnhviện tỉnh năm 2003 cho thấy tỳ lệ tử vong sơ sinh do ngạt sau đỏ là 15% (15] Tạikhoa sơ sinh - Bệnh viện Phụ sân Trung ương, nơi theo dõi và chăm sóc toàn bộ trẻ

sơ sinh được sinh tại bệnh viện và diều trị những trè sơ sinh bệnh lý, cũng thấy tỷ lệ

tử vong sơ sinh trong thời gian này là 1,56% (256 tre tử vong trên tồng số 18.907 tre

sơ sinh vào khoa) [ 17] Kết quà nghiên cứu ờ cộng dồng của Trần Thị Trung Chiến

từ nám 1997-1999 cỏ tỳ lệ tử vong chu sinh là 22,8% [5]

Nghiên cứu của Trần Nhật Hiển cho biết tỳ lộ tử vong sơ sinh (TVSS) sau dé là 10,5% [ 14 j Nguy cơ biến chứng tử vong sơ sinh sau đè là mẹ bị: rau bong non, huyết áp tâm thu > 160 mmHg, lượng acid uric > 40 mmol/L và protein niệu > 4g/L [8] [9] [12]

Tuy nhiên đối với các nước đang phát triền, tỷ lệ trỏ bị bệnh não thiếu

oxy/thiểu máu cục bộ kill sinh còn rất cao nhưng chưa có thống kè chính xác nào thông báo

Ỏ Việt Nam ,theo nghiên cửu của Nguyen Thị Ngọc Anh tỳ lệ ngạt kill sinh chicm 0,094% [1], Các tổn thương não do thiếu ô xy thiếu máu cục bộ não ở thời kỳ chu sinh ờ tre sơ sinh bị đè ngạt, đê non, nhiễm khuẩn sơ sinh rất thường gặp, hơn nữa nước ta còn thiếu các biện pháp can thiệp tích cực ờ bệnh viện cũng như ờ cộng dồng

Tỉnh hình nghiên cứu tổn thưong não thiếu ô xy - thiếu máu cục bộ ờ tre 5Ơsinh hoặc bệnh não sơ sinh ờ Việt Nam chưa nhiều Các nghiên cứu từ trước đến naythực hiện trên khía cạnh thông tin tử vong chu sinh và sơ sinh và một số yếu tổ liênquan, nguyên nhân gây nên ngạt suy hô hấp, do nhiêm khuẩn, bệnh màng trong, viêmphổi Nguyễn Tien Thắng và c/s [21 ] đã đánh giá tình hình từ vong sơ sinh, chusinh trên toàn tinh Vĩnh Phú, qua hồi cứu 215 trường hợp tử vong từ 2002 đến sáutháng đầu nâm 2003 thấy tỷ lộ tử vong sơ sinh chiếm 59%, thai chết lưu 13,1%, dènon 44,6% Nguyên nhân tử vong ưè sơ sinh chủ yếu do viêm phổi

Những tre bệnh não thiếu ò xy/thicu máu cục bộ nặng là những nguyên nhân gây nên tử vong và bại não Những vấn đề vể tồn thương nào thiếu oxy/thiếu máu cục bộ với các hậu quả thần kinh nghiêm trọng lién quan dến gánh nặng bệnh tật cho trè, gia đình, xà hội rõ ràng là nghiên cứu cần thiết Đây có thể là nghiên cứu bước đầu ở nước ta về thực trạng tổn thương nẫo thiếu o xy/thiếu máu cục bộ ở tre đe ngạt.1.2.3 Một sổ yếu tồ nguy CO' liên quan đến ngạt |3Ị, Ị34Ị

Marcio Sotero de Menezes và cs đà nhận thấy một sô yếu tổ tnrớc sinh có liên quan đen tinh trạng bệnh não thiểu oxy/thiếu mâu cục bộ sơ sinli:

- Mẹ bị bệnh tiều dường

- Mẹ bị táng huyết áp khi mang thai

- Chậm phát triền thai nhi trong từ cưng

- Giâm huyết áp mẹ - sốc

có ý nghĩa (p<0,01) dựa trên sự so sánh giữa các chi tiết lâm sàng cùa nhóm bị bệnhnão thiếu oxy/thiếu máu cục bộ và nhóm không bị bệnh não thiếu oxy/thicu máu cục

bộ là: Chàm sóc trước sinh không thích họp, tuổi thai quá hạn, dè bằng dụng cụ, trẻtrai, sa dây rốn, chi số Apgar thấp ờ 5 phút [27], [30], [67]

Tayyaba Khawar Butt và c/s [71] thực hiện một nghiên cứu bệnh - chứng ở một dơn vị chăm sóc sơ sinh Pakistan gồm 153 tre sơ sinh bị bệnh não thiếu oxy/thicumáu cục bộ và 187 tre ờ nhóm chứng dã nhận thấy: Người đỡ đỏ không thành thạo, thiếu sự châm sóc trước sinh, không de ở bệnh viện nhà nước là những yếu tố nguy

cơ có ý nghĩa

Nghiên cứu của Dự án Chu sinh cộng tảc quốc gia (NCPP: National Collaborative Perinatal Project) ở Hoa kỳ (51] về hơn 50.000 phụ nữ mang thai và 40.000 trẻ sơ sinh, các nhà nghiên cứu đã phân tích nhùng liên quan sơ sinh vả sản khoa đen tỳ lệ mắc bệnh và từ vong trong năm đầu tiên cùa tình trạng bệnh nào thiếuoxy/thiếu máu cục bộ - Bệnh nào sơ sinh cho thấy:

- Biến chứng lúc sinh, cơn đau tử cung vả chi sổ Apgar là yếu tổ tiên lượng hậu quả:

+ Ỏ những trẻ sơ sinh thấp cân (< 2,5 kg) và điểm Apgar ở 5 phút thấp, nhùngnguyên nhàn thường gày tử vong sớm, bại não là : rau tiền đạo, vở ổi sớm trước 24

giờ, đè ngôi mông, ngôi mặt, sa dây rau Tỷ lệ này thường cao hơn ờ trê sơ sinh đủ tháng.

+ Ờ nhừng ưè sơ sinh có trọng lượng (>2,5 kg), các biến chứng sản khoa thường gày nện các dấu hiệu cùa bệnh nàọ sơ sinh Bại nào có thể ít gộp nếu Apgar 7điềm hoặc lởn hon Các biển chứng sàn khoa: sa dây rốn đê ngôi mông thường gây nên tử vong cao trong năm đầu tiên Dịch ổi nhiễm phản xu thường gày nguy cơ bại vận động nếu trê sơ sinh cỏ Apgar 5 phút dưới 5 hoặc 3 điếm Apgar Trê sơ sinh bị bệnh não thiểu oxy/thiếu máu cục bộ - Bệnh não sơ sinh phải hô hấp viện ượ băng máy thờ trên 3 ngày, tre bú trờ lại sau 6 ngày, vận động chi xuất hiện sau 12 ngày thường có nguy co bại nào cao

Các biểu hiện của bệnh nũo ở trê sơ sinh như trê vận động giảm sau ngày sinhdầu tiên, trỏ phải đặt trong lồng ấp trên 3 ngày, phải cho ãn bằng ống thông, bú kem

và hô hầp kém, co giật, chi số Apgar 5 phút là 5 điềm hoặc thấp hơn thưừng liên quan đến bại năo, chiếm đen 55% và nguy ccr từ vong trong năm đầu tiên là 33%

Co giật kết hợp với chi số Apgar thấp và có các dắu hiệu cùa bệnh nào sơ sinh làm tăng nguy cư bại não, từ vong [62]

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TÔN THƯƠNG NÃO DO NGẠT (31 J, Ỉ44ị, 145J

Cõ hai biểu hiện sinh bệnh học của tổn thương não do ngạt, những thay đổi sinh lý bệnh từ ngạt sở sinh là cơ chế tổn thương và chết tể bào do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ

Sự thay đổi lưu lượng máu nào do ngạt cô một ý nghía quan trọng đề giải thíchnguyên do cùa các tồn thương nào lúc sinh K-hi trỏ sơ sinh bị ngạt, lưu lượng mâu của tim được phân bổ lọi để tnột phần lớn cung cấp cho nào, kết quả làm tăng từ 30% đến 175% lưu iượng máu năo Sự tăng lưu lượng máu não, về ý nghĩa gây nên giảm

sụ dề kháng mạch máu và gây tăng huyết áp Mức độ nặng và biểu hiện của các tồn thương ngạt xác định phản ứng của các mạch não Khi bi ngạt nặng, lưu lượng máu não giâm xuống hơn sự tăng lên, có thể do sự kháng trờ mạch máu não tâng Khi tồn thương thiếu máu cục bộ kéo dài sỗ dẫn dến cơ chế ổn dịrúì nội môi mất, lưu lượng máu ờ tim giảm và huyết áp giâm gây nên giâm lưu lượng máu nào

* Giám ơxy máu chu sinh nguyên phát [25Ị.

Giâm oxy máu trong lử cung thường do rối loạn tuần hoàn rau thai, nhùng trỏ dược cung cấp thiếu oxy từ trong tử cung thường suy hô hấp và suy tim ngay sau sinh.Khi thai nhi bị thiểu oxy sẽ có những hậu quả:

- Đầu tiên lả toan khí do ứ đọng khí cacbonic, sau đỏ bị toan chuyển hoá do thừa acit lactic

- Thiếu oxy sẽ gây ra hiện tượng thay đồi lưu lượng máu, co mạch ngoại biên

và nội tạng dề tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như nao, tim Tình trụng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân xu vào nước ổi Nước ối có lẫn phân

xu là một triệu chứng quan trọng cùa suy thai (trừ trường hợp ngôi mông)

- Nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài sõ gây ra ứ đọng các chất chuyển hoá trung gian như acid lactic, acid pyruvic trong cơ thể gây toan trong máu, pH cũng giảm, tìnhtrạng toan máu kẻo dài sè ảnh hưởng đến tính mạng trẻ, hoặc nếu trỏ dược cứu sống thường mang những di chửng thần kinh khó hồi phục

Trẽ so* sinh đảp ứng vói sự gián đoạn chuyền ticp bình thường:

-ÍM CỊỈ ugc V

Bình thường tre sơ sinh thờ nhừng nhịp gắng sức dể hít khí vào phồi Áp lựctạo ra giúp di chuyền dịch trong phổi bào thai ra khỏi phế nang và vào trong mô phổixung quanh Việc này cùng dưa oxy đen tiểu động mạch phổi và làm dàn các tiểuđộng mạch Neu quá trình này bị giãn đoạn, các tiểu dộng mạch phổi vẫn co thắt, cácphế nang vản lấp đầy dịch thay vị tri của khí oxy trong phế nang, do vậy máu độngmạch hệ thống vần không được oxy hoá

Khi sự cung cấp oxy bị giảm, các tiều động mạch ở ruột, thận, cơ và da bị colại, trong khi dòng máu đến tim và não vẫn ổn định hoặc tăng dể duy trì cung cấp oxy

Sự tái phân bố dòng máu như vậy sè giúp bảo tồn chúc nãng các cơ quan sinh tồn.Tuy nhiên nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tiếp lục, chức năng cơ lim và cung lượng lim

sẽ giảm sút, huyết áp tụt, và dòng máu tới các cơ quan sỗ giảm Sự giảm dòng máu vàoxy hoá mô có thể dần đến tồn thương nào không hồi phục, các cơ quan nội tạngkhác, hoặc từ vong

Trẻ sơ sinh bị tổn thương có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng lâmsàng :

- Giảm trương lực cơ do thiếu cung cấp oxy cho não, cơ và cảc cơ quan khác

- ửc chế hô hấp do thiếu cung cấp oxy cho não

- Chậm nhịp tim do thiếu cung cấp oxy cho cơ tim và cuống nào

- Hạ huyết áp do thiếu cung cấp oxy cho cơ tim, mấl máu, hay do giảm dòng máu trở về rau thai vào lúc trước hoặc trong lúc sinh

- Thở nhanh do không thể hấp thu dịch phổi bào thai

- Tím do oxy hoá máu không dù

Nhiều triệu chứng tương tự nhu trên có thề xày ra trong những tình trạng bệnh

lý khác như nhiễm khuẩn, hạ đường huyết, hoặc ức chế khởi phát

nhịp thờ do thuồc dùng cho bả mẹ (rước sinh (thuốc gày ngủ có thuốc phiện hay thuốcgây mỏ).

Các nghiên cứu cho thấy ngừng gảng sức hô hẩp là dấu hiệu đầu tiên cho thấytrẽ sa sinh bị thiếu oxy Sau một giai đoạn gẳng sức thở nhanh đầu tiên, giai doạn ngừng thở nguyên phát xây ra (Hình 1.1), kích thích trong giai đoạn này như lau khô vồ bàn chân sỗ lãm tre thở lại [25]

Tuy nhiên, nếu thiếu hụt oxy vẫn tiếp tục trong suốt giai đoạn ngừng thở nguyônphát, tre sơ sinh sê găng thở nấc vài cái rồi rơi vào giai doạn ngừng thở thứ phát (Hình 1.2).Trong giai đoạn ngùng thờ thứ phát, kích thích sẻ không làm tré khởi phát thở lại Phàithòng khí hỗ trợ dề dào ngược lại quá trinh dược khới động do sự thiếu hụt oxy

Tần số lim bảt dầu giảm vào lúc trè sơ sinh có cơn ngừng thờ nguyên phát Huyết ápthường vần dược duy trì cho tới khi khới phát cơn ngừng thỡ thứ phát (trừ khi mất máu làmcho hạ huyết ãp sám hơn) (Hình 1.2)

Hình 1.2 Thay dôi tần sổ tim và huyết áp trong lúc ngừng thớ |25|

Hình l.l Con ngừng thờ nguyên phát và thứ phát |25|

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Giai đoạn thử nhất: khi trẻ bị ngạt, tình trạng thiểu oxy kéo dài, phổi trê chưahoạt động, phổi chưa làm dược nhiệm vụ trao dồi khi Trong khi dó dây rốn dã bịcẳt, sơ sinh không còn liên hệ với tuần hoán cùa mẹ nữa, tuần hoàn sư sinh vần tồntại luồng thông phải - trái (tuần hoàn bào thai) Vi vậy mâu qua phổi ít lại khôngtrao dồi dược oxy, nén tinh trạng thiếu oxy tnáu càng tăng, thiếu oxy làm các mạchmâu phổi càng co lại, máu không về tim trái nhiều nên không dóng dược lỗ Botal

Giai doạn thứ hai: ngạt và chết tế bâo dược đánh dầu bang hiện tượng câmừng tế bào chết theo chương trinh Gluckman vâ c/s (39] cho rằng về lâm sàng ờgiai đoạn này có thề thấy các cơn co giật sau ngạt Các yều tổ- gây nên quá trìnhchct tẻ bào còn chưa dược nghiên cứu nhiều Nhiều tác giã cho ràng do hình thànhcác gốc tự do Sự giãi phỏng và tàng nồng độ các cytokin viêm, hoặc dáp ứng vớicảc yếu tố phát triền nội sinh Người ta thấy cảc chất hướng thần kinh như yếu tốhướng thằn kinh bắt nguồn từ não, yếu lố bào vệ thần kinh sau tổn thương thiếu oxy

là những bằng chứng quan trọng nhát về các chất hướng thần kinh dà gián tiếp gâynên tổn thương não sau ngạt Sự hoạt hoá các chuỗi phàn ứng, yếu tố then chốt của

sự chết tế bào theo chương trình dà dược bàn luận trong các nghiên cứu trên súc vậtthực nghiệm gây ngạt lúc sinh Ngạt cun£_gayjien những thay dồi chậm và nhanhtrong sao chép một số gen nhatqae-fos, c-funjp một sổ protein sốc tim, những chấtnày dược cho là có ánh hưởng quăn trọng trong sự chét tẻ bào theo chương, trinh

Sự kết hợp với giám đường huyết và toan chuyền ho-ả trong tế bào, sự tích tụ acidlactic hoặc các sàn phẩm thuỷ phân Adcnosin triphosphat (ATP) dến phạm vi vàmức dộ nặng cùa tồn thương nào do ngạt vần còn chưa biết đầy dủ

* Thiểu máu cục hộ chu sinh.

tuyến thượng thận Do vậy suy thận và suy gan thường xày ra đong thời trong bệnhnào thiếu oxy/thicu máu cục bộ nặng Phàn ứng dầu tiên của cơ thề vói tình trạngthiếu oxy/thiều mâu cục bộ ờ trỏ Sơ sinh là giâm tẩn sổ tim vã lãng huyết áp nhằmduy tri hiệu suất tim dạt gần nhất với mức bi nh thường.

Trên thực tế lình trạng giâm oxy - thiếu máu cục bộ tiến triền, tần số tim huyết

áp, hiệu suất tim sè giâm và tình trạng toan chuyển hoá tăng dàn do tăng acid lactic

- Hiện tượng tích luỹ glutamate ngoài tế bào suổt giai đoạn thiểu oxy trên thựcnghiệm (do tăng giảm phóng, giảm hấp thu); trong so những yếu tổ có the là lý do gâynên tồn thương thần kinh, thì dộc tố kich thích là yếu tổ quan trọng và được chú ýnhất Trong thiếu oxy máu, glutamate lăng nhiều ờ ngoài tế bào gây nên kích thíchquá mức bộ phận liếp nhạn glutamate và làm chết te bào Sự chết tể bào liến triểnnhanh là do sự trảo ngược quá mức ion Na* qua kênh glutamate Điều này dẫn denion cr đi vào trong tế bào thẩn kinh, lon cr trong te bào tâng lên dà kéo- cation vàotheo de duy trì sự trung hoà về diện lon Cì' và cation kéo theo nước vào trong tế bào

và cuối cùng dẫn den ly giải te bào do thẩm thấu, vấn dề quan trọng nhất là sự tràongược ion canxi Sự tăng ion canxi trong te bào gây nên một bậc thang ngộ dộc, kếtquá cùa hiện tượng này là chết lể bào và hoại tử Bậc thang bao gồm sự hoạt hoá cácenzym dị hoá là phospholipase, protease vả endonuclease dẫn dến hậu quá gián doạnmàng phospholipid Thein nùa sự hoạt hoá phospholipase A2 và sự giải phỏng acidbéo không bão hoà, nhất là acid arachidonic, cỏ thề đã kích thích các tổn thương môt«ạo nền các gốc acid tự do lon canxi cùng hoạt

1.4 NGUYÊN NHÂN CÙA NGẠT VÀ PHÂN ĐỘ NGẠT

1.4.1 Nguyên nhân của ngạt

* Rối loạn trao đoi khí ở rau thai:

Nhóm này chiêm 80% các nguyên nhân gây ngạt ở sơ sinh, tốt nhất là phảibỉết trước bằng việc theo dõi tim thaĩ

* Ngạt do ức chế trung tàm hô hấp:

Gặp chủ yếu sau dùng thuốc mê toàn thân mổ lẩy thai, con các bà mẹ nghiệnthuốc phiện hoặc ờ trè quả non, trung tâm hô hấp chưa trưởng thành

* Ngạt do sang chẩn hệ thống thần kinh trung ương:

Sang chấn do đe khó, xuất huyct nào, màng nảo

mChỉ sổ

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Tổng sổ diem <3: ngạt nặng

4-6: ngạt vừa

> 7: bình thường

1.5 BIÉƯ HIỆN LÂM SÀNG CÙA NGẠT CHV SINH

Mức độ tổn thương chức nâng thứ phát cùa trỏ sơ sinh đối với ngạt xây ratrong lúc cơn đau và lúc dè phụ thuộc vào mức dộ nặng, thời gian, và kéo dài của tổnthưcmg

Sau khi sinh, tre sơ sinh bị ngạt biến đổi về ý thức, trương lực cơ và hô hẩp.Biểu hiện lâm sàng dáng chú ý là biểu hiện của tôn thương nảo thiếu oxy thiểu máucục bộ dà dược Samat và SamaCs lần đầu tiên mô tà theo mức dộ cùa lổn thương %

* Phân loại theo mức dộ của Samat’s [45]

cục bộ mức dộ 1; 1J/1000 mức dộ 2; 1,0/1000 mức độ 3.

Tré sơ sinh bị thiếu oxy thiêu máu cục bộ mức dộ 1 dề bị kích thích kém ăn itngũ, mắt luôn mở với vẻ lo lăng, it nháy mắt Trẻ dường như đỏi, dáp ửng quámức vởi kích thích Run chi, dặc biệt khi kích thích dột ngột vào chi hoặc sờchi có thề gây nên vận dộng giống như co giật Mức độ nhẹ cùa giâm trươnglực có thể thấy dầu trê ngứa ra sau, giùm trương lực cơ gẩp khuynh hướngthân cúa trỏ vòng xuống hình chữ u ngược

Tre sơ sinh ngạt vừa với biểu hiện làm sàng thiếu oxy thiểu máu cục bộ mức

độ 2 Trẻ li bi hoặc thờ ơ với phản ímg không hoàn toàn hoặc chậm dối vôi kích thích, co giật thường nhiều ổ hoặc một ổ

Tre sơ sinh ngạt nặng với biểu hiện lâm sàng thiêu oxy thiếu máu cục bộ mức

độ 3 Trẻ bị giảm trương lực nặng, không có phân xọ bú và nuốt, khó khăn trong vắn

dề cho ân, phàn xạ nắm yếu, phân xạ Moro có thể mất Sự bất thường hô hấp cỏ thề

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

gập, biểu hiện bằng trè suy thở sau sinh biều hiện tình trạng suy phản xạ hô hầp dothiếu oxy thân nào Nhịp thở nhanh hoặc khó thở trong khi trê không có bệnh về tim

hoặc phổi, gợi nen bất thưởng thần kinh, tuy nhiên cần I ưu ý trê sơ sinh non tháng

binh thường có dợt ngừng thờ chu kỳ Ờ trỏ sơ sinh lớn hơn, ngừng thở chu kỳ có thể

do suy phàn xạ hò hấp hoặc do cơn co giật

Chi số Apgar dùng dề do mức dộ nặng cùa tổn thương lúc đầu, mặc dù chi sổgiâm ở I phút, 5 phút chi ra tổn thương thiểu oxy, giả trị cùa chi số ở giới hạn ngạt bịhạn che Theo nhận xct của Sykes và c/s [701 chì có 20% trò CÓ chi số Apgar ờ 5phút thấp hơn 7, có pH dộng mạch rốn dưói 7,10 Tuy nhiên thực sự là tất cà trẻ sơsinh có tuồi thai 35-36 tuần với pl I dộng mạch rốn 7,25 có chi số Apgar 5 phút 7điểm hoặc lớn hơn Ở tre sơ sinh non tháng, chi số Apgar thường có giá trị thấp và chi

so Apgar thấp trong khi pH máu bình thường Chi số Apgar thấp ở thời diem muộn(chi số Apgar ờ 10-20 phút sau sinh), có giá trị ticn đoản hậu quà thần kinh, tỳ lộ trỏbại nào cao nếu chi số Apgar 3 diem ờ 10 pliủt hoặc làu hơn

-ÍM CỊỈ ugc V

Sau 12-48 giờ biểu hiện lâm sàng trước tiên là trỏ mềm nhũn hoặc giảm trươnglực cơ (snức độ 3) có thề thay đồi biểu hiện lâm sàng ở mức độ 2 Trè rên ri, tiếng kêuthe thé đơn điệu, phản xạ Moro lăng quá mức và trò giật mình khi phản ứng với âmthanh, phản xạ gân xương tâng và trương lực cơ duỗi tăng, co giật cá thổ xuất hiệnvào thời điểm này Các dấu hiệu kích thích não cùng có thề thấy ờ trè nhò bị châymáu trong sọ Trỏ càng chậm thoát khỏi mức độ 3 cũa bệnh thiếu oxy/thiếu máu cục

bộ, ticn lượng về sau càng xấu

Chảy máu trong nào thất có thể không phát hiện lâm sàng ở hơn 50% sổ trỏ sơsinh, số còn lại có thề biểu hiện dột ngột, nồi bật băng rối loạn ý thức, bất thường vậnđộng mắt, hò hấp không đều Các dấu hiệu nảy cá thể tiếp tục trong vài giờ rồi sau dódừng lại, chi hồi phục lại sau vài giờ hoặc sau vài ngày Dấu hiệu thóp phồng chi thấy

ở 1/3 trẻ sơ sinh bị ngạt Đây có thể là hậu quả cúa chây máu nội sọ nặng do phù não,hoặc ít phổ biến hơn chảy máu dướỉ mầng cứng cẩp tính do chấn thương sọ nào dồngthời xày ra

Co giật thứ phát do ngạt chu sinh thường gặp sau 12 giờ tuồi Tuy nhiên khingạt nặng như do dây rốn bị sa xuống, co giật có thề bắt đầu sớm hơn, thường khôngcùng thời gian của giai đoạn ngạt Đặc điểm và phân loại cùa co giật dễ được xác định

và chinh xác nhờ phát triển kỹ thuật video và giám sát băng điện não đồ Cơn co cứng

- giật rung hiếm xảy ra ở trê sơ sinh, thưởng gặp là nhùng cơn co giật rung nhiều ồhoặc một O, khuynh hướng đi từ một phần cùa cơ thể này dến phần cơ thể khác Cơngiật cơ toàn thề cũng lả một trong nhưng cơn co giật sơ sinh khác khá phổ biến Bấtthường diện nào đồ được xem là những cơn co giật sơ sinh không có biểu hiện lâmsàng Nhừng cơn thường gặp nhất là các cơn co giật trương lực, đặc biệt là nhừng cơn

co giật ườn cong người ở trè sơ sinh nhưng hiếm gập, và nhừng thề co giật không điềnhình khác (cơn co giật kín đáo) Cơn co giật kin đáo là nhừng cơn nháy mắt, cơn thayđồi trương lực vận mạch, giật nhàn cầu, chép miệng, nuốt, co chân kiểu dạp may hoặcvận dộng kiểu bơi Những cơn giật này có thể tương ứng với kiều vận dộng thuộc tuỹsống vã thân não nguyên phát, giãi phóng từ irc chế trương lực bình thường cùa cấu

trúc não trước Ngìmg thớ không dược xem như biểu hiện cùa cơn co giật Cơn cogiật do chấn thương lúc sinh hoặc ngạt chu sinh thường ngừng một cách tự phát trongvài ngày hoặc vài tuần hoặc là nhừng cơn giật khá dễ dàng kiểm soát cơn với liềuthuốc chống co giật thích hợp.

Hậu quả cùa ngạt chu sinh sỗ dẫn dền bại não chậm tàm thần, dộng kinh

Theo Menkes [54] thấy trong số trẻ bại nào cỏ 34% bị ngạt khi sinh

Staley F (69J thấy 22,9% trê ngạt khi sinh bị bại nào;

1.6 CI1ẢN ĐOÁN

Chẩn doán các rối loạn thần kinh do ngạt chu sinh ờ trè dù tháng dựa trên bệnh sử cúasuy thai trong lử cung, diễn biến cùa trẻ bất thường sau sinh và các xét nghiệm cận lâm sànggợi nên trê bị ngạt

1.6.1 Các yếu tố trước sinh và trong tử cung

Bằng chứng cùa suy thai trong lử cung bao gồm sự thay dổi cùa nhịp tim thai, bài tiếtphân su, sự bất thường cùa tình trạng toan - kiềm dược xác định ở mầu máu rốn hoặc da đầu.Mộc dầu sự thay đổi tiếng tim thai đập và chậm Lại sau khi khởi dầu cùa cơn co cơ lừ cung

và cao diem của con co tử cung (sự chậm lại) là diềm báo thời hạn cùa thai nhi trong lữcưng Theo nghiên cứu cùa Valentin và c/s, các trê có nhịp tim thai chậm, cường dộ yếu vàgiá trị pl 1 máu dộng mạch rốn bất thường sè có nguy cơ lớn tồn thương thần kinh Tuynhicn, Nelson và c/s [58] trong một nghiên cứu hồi cửu thấy 37% trỏ bại nào không có yếu

tổ nguy cơ khi giám sát tim thai trước sinh Sự bài tiết phân su sau khi rách màng ối cũngliên quan đen sự thiếu sót thần kinh sau này Tuy nhiên, lác giả cùng thấy rằng nhưng trẻ sơ

bât thường cùng như dứâ trẻ dà măc tôn thương thân kinh trước khi biêu hiện

sự đau đè có cùng biểu hiện bất thưởng của nhịp lim thai Mẹ của nhũng trẻ có dị lật thần kinh thường hay bị chây máu âm đạo trong thời kỳ mang thai Thèm nừa, đỏ ngôi mông và forccp hoặc ventoux thưởng gày ngạt do tổn thương sang chan

Người ta thấy có mồi liên quan giữa giá trị pH máu dộng mạch rốn thấp và thiếu sótthần kinh sau này Tre nhỏ cô các di chững thần kinh liên quan đến pl 1 máu dộng mạch rổn

thầp và kiềm thiếu hụt lởn ừ lúc sinh Trò nhô so với tuổi thai có nguy cơ cao phát triềnchậm và cỏ the cỏ các thiếu sót thần kinh Nói chung, một trê vởi trọng lượng thấp và mộtthời gian ngắn bị tổn thương trong thời kỹ dầu cuộc sống thai nhi, trái lại một trẻ trọng lượngthấp nhưng phát triển bình thường bị một tổn thương ngấn và xảy ra muộn hơn trong khimang thai Cà hai trường hợp như vậy, sự phát triển não, qua dự đoán từ phát triền vòng đầu

lả ít bị ành hường hơn sự phát triền trọng lượng hoặc chiều dài cơ the Tre nhò so với tuổithai có xu hưởng bị ngạt chu sinh, hội chứng hit phân su, giảm đường máu và biến chứngcủa chửng da hồng cầu Sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai dưới 34-37 tuần thai có nguy cơ caophát triển bại não co cứng Amiel - Tison và Pettigrew cho rằng chậm phát triển trong tửcung là một nguy cơ dẫn đen suy rau thai và sơ sinh dè ngạt

1.6.2 Giá trị cùa một sổ chì số đánh giá trè sơ sinh bị ngạt

Chi số Apgar giâm, dặc biệt khi chì số là 3 hoặc thấp hơn ờ thời diểm 10 phút lương quan dến các di chứng thần kinh về sau, nhất là những cơn co giật sơ sinh Tuy nhiên, chi số Apgar thắp không chỉ ra ngạt chu sinh, vi còn nhiều nguyên nhân khác, sử dụng thuốc từ người mẹ, hoặc gây mê có the là nguyên ngân gây nên chi số Apgar thấp Một số tồn thươngcẩu trúc hệ thần kinh trung ương có thể gây nên ngừng thở ở lúc sinh như các loại dị tật hệ thần kinh trung ương, các rối loạn chuyền hóa Vì thế, trong các nghiên cứu kinh điển của Sykes [70] công bố năm 1982, 73% sơ sinh bị toan máu nặng có

chi số Apgar ờ lúc 1 phút 7 điểm hoặc cao hơn và chi có 21% trê sa sinh có chi so Apga 1 phút dưới 7 điềm cỏ toan mâu nậng Các nghiên cứu khác cùng cho kết quả như nghiên cứu này Socol và c/s thảy 60% trỏ sơ sinh có chi số Apgar ở 5 phút 3 diềm hoặc thấp hơn có pH máu dộng mạch rốn lớn hơn 7,0 vã 54% có pH dộng mạch lớn hơn 7,10 Kết quà của

Goldenberg và c/s cùng tương dương Vi vậy không phái pH máu ở da dầu, cùng không phải

pH máu dộng mạch rốn có thề cung cấp nhùng bằng chứng chi dần cho ngạt chu sinh và mức dộ nặng của nó

Những bất thường khác trong thời kỳ sơ sinh như nhừng cơn co giật, giảm trương lực, thóp phồng; một số bất thưởng khác như trê kích thích, không bú tiếng rên ri quá mức hoặc tiếng kcu bất thường Thêm nửa, có the có dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cùa tổn thương ngạt đổi với tổ chức khác lum là nào Theo kinh nghiệm cùa Perman và c/s, 67% tre

sơ sinh có tổn thương ngạt dổi với nào có bằng chửng tồn thương dối với các cơ quan khác; 70% tre có lổn thương não và cơ quan, tốn thương giới hạn Ờ0tồ chức, hầu hết là ờ thận.

Trẻ sơ sinh lúc de có biến chứng, nhưng trong thời kỳ sơ sinh của tre không có bất thường (hoạt dộng sau ngây sinh đầu tiên bình thưởng, nuôi dưỡng ờ lồng ấp dưới ngày tuổi

và trê không có vấn dề nuôi dường, bú kem, khó thở hoặc co giật) không có nguy cơ cao đối với tồn thương thần kinh

1.6.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cùa ngạt chu sinh

• Kiềm tra dịch nào tủy có thế cung cấp một số dấu hiệu về ngạt sơ sinh, như nồng dộ protein có thế tăng sau ngạt Ờ trè sơ sinh dù tháng nồng độ protein dịch lìão tùy trung bình

là 90 mg/dl, giá trị vượt trên 150mg/dl dược coi là bất thường Ở tre sơ sinh non tháng

protein dịch nào tủy trung bình là 115 mg/dl Sự có mảu ưong dịch nào tủy làm tăng proten toàn bộ l,5mg/dl dịch cho mỗi 1000 tế bào hồng cầu/pg Tăng tỳ lẹ lactat dịch não

tủy/pyruvat đà tìm thấy tồn tại ở tre sơ sinh bị ngạt trong vài giờ sau khi đã cung cấp oxy,

khi tăng enzym crealinin kinase - BB Tuy nhiên dịch nào tủy bình thường không loại trừ khả năng của ngạt chu sinh.

• Điện nào dồ (EEG) có giá trị tiên lượng chú yểu Một vài nhỏm cộng sự Pháp dà phát hiện thầy sự có mặt sóng nhọn dương Rolandic là những dấu hiệu nhậy cảm và dặc biệt dối nhuyễn não quanh chất tráng vã tồn thương chất trẳng Theo kinh nghiệm cùa họ, bất thường diện nào đồ có thể luôn dược phát hiện trước khi thấy sự xuầt hiên bát thường siêu

âm cùa nang dịch do nhuyễn nào chat trắng [36], [47|

• Xét nghiệm hình ảnh cô ý nghía quan trọng cho chần đoán vị tri, mức độ lan rộng tổn thương thiếu máu thiểu oxy và xác định chảy máu nội sọ

- Siêu âm qua thóp là xét nghiệm có thề thực hiện bên cạnh giường và không ãnh hưởng có hại dối tre sơ sinh Nói chung siêu âm nào dược thực hiện trên hai binh diện trán

và thất, hạch đáy dám rối mạch

mạc và the trai Sự khu trú, lan

rộng, tiến triển cùa chảy máu nào thất có thể de phát hiện bằng siêu âm Chày máu trong nãothất gày nên âm vang mạnh trong nào thất binh thường Chây máu dưới màng nội (ủy và chày máu trong nào có thể nhận biết Chảy máu não thất dược phân 4 mức dộ nặng:

- Mức I: chày máu dưới màng nội tùy với lối thiếu hoặc không có chày máu trong nào thất;

- Mức II: chây mâu trong nẵo thất dược xác định nhưng không lấp dầy máu nào thất bên;

- Mức III: nào thất lấp dầy hoàn toàn và căng phồng tối thiểu một não thất bên;

Mức IV: trong chảy máu nội sọ, lổn thương hoại tử chày máu nhu mô, chây mâu được gọi là bậc IV dược thấy ở 15% fre em bị chảy máu trong não thất có thề hậu quả cục máu dông gây ra từ giảm lưu lượng máu tĩnh mạch và hậu quà cùa nhồi máu tĩnh mạch ỡ các

mô não hơn là sự xuất hiện lan rộng của chày máu trong não thất

Sicu âm cùng được sử dụng đổ phát hiện nhuyẻn nào quanh nào thất với biểu hiện ban dầu khu vực đậm ảm quanh nào thất kéo dài và vùng nang dội âm trong sau tuần thứ hai sau sinh Các tổn thương này, thường dược thấy gần các não thất bên trước sừng trán, hoặc sau cho tới sừng chầm Sĩcu âm có một số ưu việt trong đánh giá tổn thương nào ở trỏ sơ

lày cho thấy hệ thống não

sinh ngạt; nó rất tiện lọi trong nhận biết tổn thương ở vùng hạch đáy và đồi thị, phải hiện nhuyễn nào quanh não thất [26], [29], [41], [56].

- Chụp cát lớp vi tinh (CLVT) có ứng dụng chẩn doán rộng rài các bệnh lý thẩn kinhcùa tre sơ sinh, có vai trò trong chẩn đoán bệnh xuất huyết nội sọ mà còn phát hiện tốt các dịtật bẩm sinh khác Trong 48 giờ tới 72 giờ dâu sau tổn thương ngạt, chụp cắt lớp vi tính chohình ảnh nhạy câm hơn chụp cổng hường từ (MRJ) trong phải hiện nhừng thay đổi ở vó não,

vì trên hình ành chụp cổng hướng từ vô nào phù dồng đẳng với chất trăng Chụp cắt lớp vitính thực hiện ờ tre bị ngạt 1 -2 tuần sau sinh phát hiện những vùng cục bộ tâng tưới máu,với mạng lưới dậm của các mao mạch tâng sinh hầu như thay thế hoàn toàn nhu mô; sự thayđồi này thường thấy nhất ở hạch đáy, nhưng cùng có the ờ thân não và tiểu não, khu vựcquanh nào thất, lớp sâu của các rành vỏ não và hồi hãi mã [32]

- Chụp cộng hường từ (MRI) trong thời gian từ hai đen ba luẩn Sủu sinh, là phươngtiện nghiên cứu hình ảnh tốt mô tã phạm vi và bân chất cùa tổn thương ngạt [28] Chụp cộnghưởng từ được chi định trong 10 ngày dầu tiên ở trè sơ sinh ngại phát hiện 4 loại tồn thương,trong nhóm lớn nhất là bất thường biều hiện ở hạch đáy; nhóm thứ hai, bất thường ưu the ở

vô não và chất trắng dưới vô Bất thường của chất trắng cạnh não thất nói chung gặp ờ trẻ sơsinh non thảng hoặc ở trỏ sơ sinh cho là bị ngạt trong tử cung trước 34-35 tuần thai

-ÍM CỊỈ ugc V

Trong một số trê sơ sinh, hình ảnh cho thấy một kiểu phối hựp các bất thường Bất thường thân nào, tiểu nào là ít phổ biến Sự làin lâng hình ãnh dốĩ quang từ về bầl thường đồi thị và hạch đáy dặc biệt lương quang đối với hoại từ mô vả vì vậy ticn đoàn hậu quà kẽm Xuất huyết nhu mô nào chủ yếu phân bồ ờ vùng dinh chầm, đình thường gặp theo nghiên cứu của

Keeney và c/s, củng ở một bên hoặc hai ben Xuất huyết hạch đáy xây ra ở 5°/o tre em bị

ngạt, nó được thấy ở 63% tre sơ sinh dù tháng bị chày máu trong nâo thất Trong một nghiêncứu tiền cứu về chụp cộng hường từ, xuất huyết hạch dảy có thể thay dổi hoặc thay thế bởi nang dịch hoặc can xi hóa Tuy nhiên, với nguyên do chưa biết, sự can xi hỏa cỏ thể xuất hiện sớm hai tuần sau tồn thương ngạt Chụp cộng hưởng lừ cũng giúp xác định phạm vi, liên triển của sự myelin hóa và có thể tiếp theo sự mất chất trắng khi trường thành Ở trò sơ sinh khỏe mạnh chắt tráng sáng hơn chất xám, khu vực myelin dược thấy ở tiều não và dổi thị, vi thể Cỏ cường độ tin hiệu thấp Sau ngạt chu sinh, có sự chậm myelin hóa, diều này dược thấy rò nhai sau 7-8 tháng tuòi Ở trè sơ sinh non tháng, nhuyễn não chất trắng (PVL) thưởng kéo theo sự chậm myelin [49], chày máu trong não thất (JVH) theo nguyên tắc là không [32], [35], [52]

Khi đánh giá một trẻ lớn hơn bị bại não do ngạt chu sinh, phương tiện chẩn đoán tốt nhắt là chụp cộng hường lừ, xét nghiệm có the phát hiện của sự myelin hóa, vùng teo nào, thoái hỏa nang, bẩt thường cùa cấu trúc vỏ não Các nghiên cứu chẩn dỡán khác là chụp cắt lớp vi linh phát hiện kém hơn

1.7 ĐIỀU TRỊ

1.7.1 Phuong pháp hồi sức SO'sinh

Trước dây, chi số Apgar dược sử dụng dề quyết định thời diem nào cần thiết phải hồi sức sơ sinh, hoặc ra các quyết dinh hồi sức Hiện nay, việc đánh giá lình trạng tre chủ yếu dựa trên 3 yếu tố: có hoạt động hô hấp hiệu quả, nhịp lim và màu sắc da

Chi số Apgar dược đánh giá vào 1 phút, 5 phút 10 phút và có thề lâu hơn, mỗi 5 phút cho den khi > 8; dù không còn dược sử dụng dể ra quyết định hồi sức, chi sổ này vần là một phương tiện rất tốt dể đánh giả hiệu quả cùa cóng tác hồi sức

Hồi sức sơ sinh cũng phải dược tiến hành trẽn các nguycn tắc chung của hồi sức cấp

cứu, đó là qui tắc ABC.

1.7.2 Qui tắc A.B.C (Airway, Breathing, Circulation)

A Dường thờ

B Thở

C Tuần hoàn 1.7.3 Kỷ thuật hồi súc (25):

* Giài phóng dường hô hấp:

- Đặt trè ừ dúng tư thế năm ngửa, dầu trê quay) về phía thù thuật vicn, có gối mỏng

kè ờ hai vai tre cao lên khoáng 2-3 cnr

- Mặt không quá ngửa, không quá gập

- 1 lút miệng, họng hầu bằng ổng thông số 8

- Hút mùi tre bằng ống thông số 6

- Neu cần thiết sõ hút khí quàn bang ống thông sổ 4 qua đèn soi NKQ

* Tạo nhịp thở và thông khí viện trợ:

- Kích thích hô hấp để khởi dộng nhịp thờ ờ 2 vị trí nhạy câm nhất ngoài da là kích thích ờ gan bàn chân và lưng

- Thông khí bằng mặt nạ: dặt trè nằm ngửa dứng tư thế, sau khi đà hút thông dường

hô hấp, đẩy hàm dưới ra trước, dặt mặt nạ khít vào mũi, miệng bé, nổi quà bỏng ambu vởi nguồn oxy từ 4-6 lít/phút, bóp bóng với áp lực 25-30 cm H2O, tần sổ 40 lần/phút, chú ý quan sát lồng ngực nhô đều hai bên mỗi lần bóp bóng

- Đặt nội khỉ quân: trong những trường hợp đặc biệt hoặc trê ngạt nặng ngay sau dê hoặc dã thông khí bằng mặt nạ, trỏ không tốt lên cần phải tiến hãnh dặt nội khi quân, sau dó nối ông nội khi quàn với quả bóng bóp với ãp lực 25 cm 1bO tần số 40 lần/phủt, nểu trẻ vẫn không thở dược, ta tiếp tục cho thở bằng máy hò hấp viện trợ

chco lên phần xưong ức ở 2/3 dưới (dường nổi hai núm vú) ấn mạnh lòm lừ 1-1,5cm (không dịch ngón tay).

- Kĩ thuật một tay (hai ngón): thủ thuật viên dùng ngón trỏ và ngón

giữa (phải cắt mỏng tay) dặt dứng vuông góc với ngực trẻ ở xưorng ức (như vị trí dụt hai ngón cái) ấn mạnh, lần số xoa bỏp tim lừ l00-l201ần/phút Như vậy cứ 3 lẩn bóp tim thi 1 lần póp oxy,] kết quà tốt khi thầy mạch rốn và mạch cánh dập rõ v s

♦ Điều chinh toan - kiểm và thuốc

Thuốc và các dung dịch sử dụng trong hồi sức sơ sinh chủ yếu là dể hồ irợ tuần hoàn,cài thiện sự tưới máu tới các mô và dề thăng bằng kiềm toan

- Trê thiếu oxy làm rối loạn quâ trình chuyền họá trong cơ thề, PH thấp, máu trong trọngthái toan, do vậy phải diều chinh toan kiềm cho trỏ theo công thức sau:

BE X p X 2Natri bicarbonat 4,2%(ml) = -

3BE: kiềm dư P: trọng lượng trê

- Neu không có điều kiện xét nghiệm thì ta điều trị 4ml natri bicabonat

- Adrenalin 0,0001/kgẠìhỏ Adrenalin pha loãng vào ống nội khi quàn trong trường hụp dà xoa bóp tim ngoài lồng ngực mà nhịp tim không tốt lên (thcoM Bobin 1988)

* Một sổ biện pháp điều trị tốn thương não thiều oxỵ.

Một số biện pháp đề phòng chây máu trong nào thất hoặc làm giâm mức độ nặngcủa nó Điều trị phenobacbital kết hợp với vitamin K không thấy giảm dược tỷ lệ cùa châymáu trong nâo thất nặng Điều trị trỏ vôi phenobabital cho thầy không có hiệu quả trong việcphòng ngừa chày máu trong nao thất và hiện nay có thể làm lãng tỷ lệ này Volpe dà chorằng làm liệt cơ với pancuronium có thể diều chinh tốc độ máu nào dao dộng và vì thế làmgiảm tỳ lệ chày máu trong não thất Indomctacin (0,lmg/kg) cho vào lúc từ 6-12 giờ và mỗi

24 giở cho hai liều nữa làm giảm tỷ lệ chày máu lan rộng Indomethacin làm giảm tốc dộ lưulượng máu năo và lồm tăng sức dề kháng mạch nào và vì vậy làm suy giâm sự đáp ứng giânmạch thích nghi dổi với ngạt Thuốc cũng làm giâm sự hình thành câc gổc tự do và làm tăng

sự trưởng thành của các vi mao mạch trong chẳt nen phôi thai Sừ dụng Eihamsylate cũnglàm giâm tỷ lệ chày mảu trong nào thất dặc biệt làm giâm chảy máu lan rộng Hiệu quà cúavitamin E trong phòng ngừa chày máu trong não thất lan rộng ở những trê sơ siiiii non tháng

Một sổ dơn vị chàm sóc sơ sinh dà diều trị trước sinh ^haijiljjvoi corticosteroid de dự phòng hội chứng suy hô hấp sơ sinh, vi thế đã giảm khá năng xảy ra chảy máu trong não thất[71] Điểu trị trước sinh với

Đcthametasone dà làm giâm ti lộ nang dịch do nhuyễn não chất trắng ở trê sơ sinh dè thấp càn Trẻ sơ sinh thấp cân dưới !250g dược sử dụng indomethacin dự phòng Duy tri dường thở, hỗ trợ tim mạch tốt và phòng sự dao dộng quá mức huyết áp và lưu lượng tim sè làm giảm khả nâng cùa chảy máu trong nào that lan rộng Hơn nữa, việc sử dụng pCƠ2 tăng nhưng duy trì dưới 55 mmHg, xem như lãm giâm ti lệ tràn khí màng phổi và góp phần làm hạn chế chày máu trong nào thất Các yếu tổ như giàm oxy máu, toan máu, sự tàng thể tỉch máu làm tăng chảy máu cần phải tránh

Trong việc diều trị giàn nâo thất tiến triền, một sổ tác giả cho là chọc dò tùy sống càn thực hiện trước, trừ khi hình ảnh siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy không cỏ sự thông thương giừa não that và khoang dưới nhện tùy sổng Acetazolamide hoặc Furocemide

có the dược sử dụng cùng vói chọc dò tủy sổng Nếu chọc dò lấy dịch não túy không làm ngừng sự tien trien giàn não thất, dẫn lưu não thắt ngoài dtrợc chi định Chọc hút dịch

ở^ềj±ưa)nào thất một vài lần cho đến khi protein dịch não thất giùm dưới 2000mg/dl Không

có giải pháp cãi thiện nào úng thủy khi đó dần lưu nào thất màng bụng dtrợc chi định Giám sát liên tục siêu âm cho tất cả trè bị chày máu trong nào thất dù dược diều trị bằng biện pháp nào

Điều trị chống co giật là cần thiết đổ làm giâm phù nào và hạn chế tổn thương thần kinh

1.8 TIÊN LƯỢNG CỦA NGẠT CHU SINH

Đánh giá tiên lượng dựa vào biểu hiện lâm sàng theo phàn loại Sarnat, một sổ

nghiên cứu dã khẳng định giá trị tiên lượng về cách đánh giả này Bằng những kết quả thu dược, đánh giá tốt nhắt là theo các dẩu hiệu nặng, nhẹ tùy thuộc mức độ nặng cùa bệnh từ 1 giở đến 7 ngày tuổi Theo nghiên cứu của Roberson và Finer, tất cà tre sơ sinh bị bệnh ở mức độ I có kết quả binh thường và mức độ nhận thức cùa trè ờ 8 tuồi không khác với với nhộm chứng

Trè bị bệnh nào mức độ có 3 tiên lượng kcm Robertson và Finer thấy 82 % trè chết và 18% trè có tàn lật nặng Hậu quà cùa trè với mức độ 2 là ít chắc chắn Robertson và Finer thấy 80% lả bình thường về thần kinh, 15 % bị tàn tật thần kinh, 5% tử vong Tất cà trê dược cứu sống bị tàn tật theo nghiên cứu này cùng như trong một số nghiên cứu khác, tỷ lệ lớn tre có rối loạn chức năng nhận thức và học tập kém Theo nghiên cứu cùa Robertson và Finer, sự xuất hiện của co giật không coi là ảnh hướng đến tiên lượng bệnh Temps và

c/s tuy nhiên thây tre xuât hiện co giật sơ sinh sau tòn thương ngạt có tòn thương nhận thức

rỏ, thậrn_tr£_khi khảm thần kinh lả binh thường Tổn thương thận, dặc biệt vô niệu kéo dài liên quan đến ngạt cùng thấy trước hậu quà tiên lượng kém

Các yếu tố khác ành hướng đén tiên lượng cùa trỏ sơ sinh dối với tổn thương ngạt vàhậu quà của ngọt là có trước các bất thường nào, sự trường thành cùa thài, kho năng lượngcúa nẵo ở thời gian bị ngạt, sự cung cấp đú lưu lượng mâu tử cung - rau thai, sự dáp ứngthích nghi của thai nhi đổi với ngạt Sự đáp ứng thích nghi này bao gồm sự phàn bổ lại lưulượng tim đề đạt hiệu suẩt máu dối vởi nào và tim đâm bào do nguồn bổ sung máu từ thận,dường tiêu hóa, hệ cơ xương Cuối cùng các số liệu từ thực nghiệm cho thấy không chi tổnthương ngạt gày mất thẩn kinh mà có the do sự chết te bào do chương trinh tiền triển ở lúctổn thương

Tác dụng cùa hồi sức sơ sinh: Levene [48] dà nêu lẽn, nếu một trỏ sơ sinh không cỏhiệu suất tim sau 10 phút hồi sức hừu hiệu, điều trị cần hủy bò Hậu quà của những trẻ vớihiệu suất tim lốt, không đập tự phát 20 phút là kém và có 25% tré đổ lại di chửng thần kinhnghiêm trọng Cho nên cùng cần thiết phải xem xét khi tính đển giá trị hiệu quà của việc cứuchừa

Phương pháp đánh giã chi sổ Apgar, thậm Jrjjiiện nay chi ra chi sổ Apgar thắp không

là bằng chứng cùa ngụt ờ trê sơ sinh dù tháng hoặc non thảng Tre sơ sinh dũ tháng với chi

số Apgar 5 phút là < 6 diem có di chửng thần kinh tãng 3 lần ở lúc I tuổi so với những trê với chi sổ Apgar 6 den 10 diem Đồi với trẻ có chi sổ Apgar 3 diem hoặc it hơn ờ lúc 10 phút tuồi, 68% tử vong trong năm dầu ticn, 12,5% tre sổng sót cỏ tổn thương thằn kinh Tiênlượng thậm Jri^xau hơn khi chi số Apgar 3 diem hoặc it hơn kéo dài đến 20 phút Những trê nãy có 87% tử vong, 36% sống sót bị bại não Tiên lượng kém thấy ờ 30% tre cỏ chi số Apgar thấp nhưng không có loan máu quan trọng (48]

Mầu mảu động mạch rốn thai nhi có thể cung cấp thông tiu liên lượng tốt hơn, khi trê

có pl 1 động mạch rốn 7.0 hoặc ít hơn dược chọn theo ròi, kết quà không tiên doán dược, tuynhiên lình trụng axil nặng thường kết hợp với tinh trạng chậm nhịp tim hoặc co giật, hậư quàkém ở 85% trường hợp Giá trị tiên lượng của pH động mạch rốn về mặt nào dò tốt hơn ờ tre

sơ sinh thiểu tháng hoặc ở trè tuồi thai thấp, vì hầu het lổn thương ngạt dược cho là xảy ratrong từ cung trong lúc sinh Việc iheo ròi thưởng xuyên tằn số tim thai dược coi là giá trịtiên lượng

Điện nào dồ là một trong phương tiện dược dùng dề đánh giá trẻ sơ sinh với bệnh sử cùa ngụt chu sinh và bằng chứng làm sàng dồi với trê bị bệnh nào thiếu oxy/lhiếu máu cục

bộ nặng hoặc vừa Sự bình phục xây ra rõ ràng Ixm, nếu vạch diện não lả bình thường hoặc

nó chi ra ồ khu trú dơn độc hơn chi ra sự phóng lực kịch phát nhiều ổ hoặc kiều dè nén bùng nổ

Siêu âm có thể cung cấp băng chứng về tồn thương dối hạch đáy và vùng tổn thương thiếu máu cục bộ nhiều ổ hoặc một ổ kề cả việc tiên đoán các thiếu sót thằn kinh tiếp theo Phù hợp với số liệu thu được từ chụp cắt lớp

vi tính các não thất nhỏ có thể dược nhận thấy với một tỷ lệ lớn các trỏ kiểm chứng trong tuần đầu sau sinh và không dự doán các tổn thương thần kinh.

Chụp cắt lớp vi tỉnh và chụp cộng hường từ cùng dược dùng cho mục đích tiên lượng Sự xuất hiện của các vùng giảm tỳ trọng trong nhu mô năo ticn đoán các tàn tật thần kinh chú yếu Sự có khà nâng này thật sự đặc biệt khi hai hoặc hơn số vùng cục bộ cỏ giảm

tý trọng tồn tại hoặc khi độ giảm tỳ trọng cùa hạch đáy bị giảm Trẻ sơ sinh bị ngạt với chụp cắt lớp vi tính bình thường hiếm khi biểu hiện các di chứng thần kinh Sự cỏ mặt của các nãothất nhỏ không tương quan với hậu quả tiếp theo

về phương diện dịch te học, đình trệ tâm

thần nặng trong khi không có các di chứng thần

kinh khác là hiểm có ờ trê sơ sinh bị ngạt Theo nghiên cứu của Hegberg và c/s, nguyên nhân chu sinh có thề qui cho 18% trẻ bị dinh trệ tâm thằn nặng vừa (!Q từ 50-70) và 15% trè

bị dinh trệ tâm thần nhẹ Ngạt chu sinh không thể gồm ở bất kỳ trẻ nào với chi số trí tuệ giữa70-75% Nelson và Ellcnberg [58] dà cho thấy trong chương trình chu sinh cộng tác quốc gia

tỷ lệ các trường hợp bại nào do ngạt trong từ cung giừa 3 và 13% và không vượt quá 21% Trong một nghiên cứu của tác già úc ,ngạt trong sinh gây nên bại não 4,9% tới 8,2% ờ trỏ nhỏ

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Chương 2DỐI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cứư

Đổi tượng nghiên cứu là trê sơ sinh đù tháng bị ngạt có tình trạng bệnh nâo thiếu oxy/thiếu máu cục bộ (HIE) ở Bệnh viện Phụ sàn Trung ương và Bệnh viện Nhi Trung ương

từ 1/1/2007-30/8/2009

77êw chuẩn trẻ sơ sinh ngạt củ bệnh nào thiếu oxy/thiéu mâu cục bộ: Tiêu chuẩn trỏ

sơ sinh ngạt có bệnh nào thiểu oxy/thiếu máu cục bộ dựa trên ticu chuẩn Samat [45] và hướng dần về bệnh nào sơ sinh của cơ quan chăm sóc bà mẹ - trỏ sơ sinh Quốc gia Hoa Kỳ [57]

- Trỏ dú tháng: tuồi thai từ 37-42 tuần

-Trẻ khóc rất yếu hoặc không khóc, tím tái ngay sau sinh thời gian tối thiểu trcn 5 phút hoặc

- Chi sổ Apgar lúc 5 phút dưới 7 điểm

- Cỏ biếu hiện về thần kinh không binh thường khi thăm khám: về trương lực (tâng hoặc giâm), tư thế, phân xạ sơ sinh, rối loạn ý thức Đây là những tiêu chuẩn quan trọng

Tiêu chuồn loại trừ: Trê có hoặc nghi vấn có nhiễm khuẩn bẩm sinh, dị tật não

bẩm sinh hoặc có các dị tật cơ thề khác, cốc rối loạn chuyển hóa bầm sinh ở cả nhỏm bệnh

Mục tiêu 2: Phán rich một số yểu tố nguy cơ mắc bệnh não thiền oxy/thiếu mảu cục bộ

4- Nhóm bệnh: gồm 131 trỏ sơ sinh đủ thảng bị ngạt có bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ thu thập tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương và các trỏ sơ sinh đủ tháng bị ngạt được