Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và tinh trạng di căn hạch ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung đã phẫu thuật triệt căn tại BV k

Nhỏm hạch chậu trong nhận bạch huyết chuyếu từ các tụng chậu: bâng quang, tư cung, trực trâng vả dẫn lưu bạch huyết chù yếu tớinhóm hạch chậu chung '.Nhỏm hạch chậu chung: số lượng tử 5

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl

Hoàn thành khóa luận này cm muốn bày to lòng biết ơn sâu sắc tới Thạc sỳ Bác sỳ Nguyền Thị Vượng Bộ môn Ung thư - Đại học V Hà Nội Thạc sỳ Bác sỳ Tnrơng Vân Hợp Bộ môn Ưng thư - Đại học Y Hà Nội những người thầy đà nghiêm khắc, tận tính hướng dần cm trong quá trinh học tập tại khoa vã thực hiện đề tài nghiên cứu

Em xin chân thành cam cm các thầy có trong Bộ mòn Ung thư Ban giám hiệunhà trường, phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hả Nội Ban giám dổc bệnh viện

K Tàn Triều Khoa Ngoại phụ khoa bệnh viện K Tàn Triều, đà tạo (lieu kiện thuận lựicho em trong quâ trỉnh nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận này

Và vô cùng biết em gia dính đà luôn lả chồ dựa vừng chắc cho em trong cuộcsồng

Xin chân thành cam ơn!

ỉ là Nội ngày ỉ 3 thảng 5 nảni 202ỉ

Tác già

Vù Tiến Châu

Tôi lã VÙ TIẾN CHÂU, sinh viên tồ 17 lớp Y6E khóa 113 Tnrờng Đại học Y HàNội xin cam đoan:

1 Đây lã khỏa luận do (ôi trực liếp thực hiện dưới sự hướng dần cua Thạc sỳ.Bác Sỳ Nguyền Thị Vượng và Thạc sỳ Bác sỳ Tnrorng Ván Hợp

2 Công trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dã đượccông bố

3 Các số liệu vã thòng tin trong nghiên cứu lã hoãn toàn chính xác trung thực

và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội ngáy 13 lining 5 nũin 2021

Tác giá

Vũ Tien Châu

Lymphovascular space invasion (Xâm lân khoang mạch bạch huyết)

OR Odd ratio (Tỳ suât chênh)

DẠT VÁN DÈ - - 1

CHƯƠNG I: TỎNG QUAN 3

I I G lái phẫu ứng dụng cùa ung thư cô tứ cung 3

1 L1 Giải phàu ứng dụng 3

1 1.2 Bệnh sứ lự nhiên của ung thư cô ttr cung 9

1.2 Chằn đoản ung thư cố tứ cung 9

1.2.1 Triệu chứng lãnt sảng 9

1.2.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 11

1.2.3 Chân đoán giai đoạn 12

1.3 Diều trị ung thư cố từ cung giai doạn FIGO IA IBI IB2 IIAI 14

1.3.1 Điều trị ung thư cỗ từ cung giai doạn FIGO IA IB IIAI 14

1.3.2 Phẫu thuật triệt cân diều trị ung thư cô tư cung 15

1.4 Một so yếu tố ticn lượng di căn hựch chậu 16

1.4.1 Liên quan giừa di cản hạch chậu và kết quâ sống thêm cua bệnh nhân 16

1.4.2 Một số yểu tổ tiên lượng di căn hụch chậu 16

CHƯƠNG 2: DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 20

2.1 Dổi lượng, thời gian và địa diêm nghiên cữu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trữ 20

2.1.3 Thời gian vã địa điềm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết ké nghiên cữu .20

2.2.2 Cờ mẫu 20

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.4 Các biến số thu thập và ticu chí đánh giá phân nhóm 21

2.2.5 Cãc chi ticu nghiên cứu 22

2.2.6 Phác dô chân đoán, diêu trị theo dõi dưực áp dụng trong nghiên cửu 22

2.2.7 Phương pháp thu thập, phân tích và xứ lý số liệu 23

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cừu 24

3.1 Một sổ đặc điềm lâm sàng vả cận lãm sãng 24

3.1.1 Độ tuói cúa bệnh nhân

3.1.2 Triệu chửng co năng 25

3.1.3 Triệu chửng toàn thân 25

3.1.4 Triệu chứng thực the qua khám phụ khoa 26

3.1.5 Đặc diem huyết học trước phẫu thuụt 26

3.1.6 Độc diêm khối u cỗ tử cung trên cộng hưởng từ tiêu khung 27

3.1.7 Đặc điểm the mõ bệnh học khối u cỗ tư cung 28

3.1.8 Đặc điểm giai phẫu bệnh khối u cố tư cung sau mò 29

3.1.9 Chắn đoán giai đoạn theo phàn loại FIGO 31

24

3.2.1 Dặc điểm hạch chậu, hạch cạnh dộng mạch chu bụng sau phau thuật 33

3.2.2 Các yếu tố liên quan đen tính trạng di cán hạch chậu 35

lll' íB 4 BN 1.1 ■ ■■■■■■ 39 4.1 Một số đặc diêm lãm sàng vã cận lãm sàng 39

4.1.1 Đậc diêm luôi cùa bệnh nhãn 39

4.1.2 Đặc diem triệu chửng cơ nâng 39

4.1.3 Đặc diêm triệu chứng toàn than 39

4.1.4 Triệu chứng thực the qua thăm khâm phụ khoa 40

4.1.5 Đặc diem huyết học trước phảu thuật 40

4.1.6 Dặc diem khối u cố tư cung trên cộng hương từ tiêu khung 41

4.1.7 Thê mò bệnh học khối u cô lư cung 42

4.1.8 Đậc diêm giai phẫu bệnh khối u cổ tư cung sau mó 43

4.1.9 Chân đoán giai đoạn theo phân loại FIGO 45

4.2 Dặc diem di căn hạch chậu, hạch cạnh động mạch chu vã các yếu tố tiên lượng di căn hạch 46

4.2.1 Dác diêm hạch chậu vã hạch cạnh dộng mạch chu sau phẫu thuật 46

4.2.2 Câc yếu tố tiên lượng di cản hạch chậu 50

KÉT LUẬN

TÀI LIỆLt’ THAM KHẢO PIIV LỤC

Báng I I Phân loại ung thư cô tư cung theo FIGO (2018) - —13

Bang 12 Phân loại Querlcu - Morrow 2008 trong cắt tứ cung triệt cản 15

Băng 3.1 Đặc diêm tuồi - - —

-24

Báng 3.2 Triệu chứng cơ nảng- — 25

Bang 3.3 Triýu chứng toàn thản _ 25

Báng 3.4 Triệu chững thực the qua khám phụ khoa _ 26

Bang 3.5 Đặc diêm thiếu máu trước phẫu thuật 26

Bang 3.6 Kích thước khổi u cô từ cung trẽn cộng hướng từ tiêu khung 27

Bang 3.7 Đậc diêm hạch chậu trên cộng hướng từ tiêu khung

27

Bang 3.8 Đậc diem the mó bệnh học khối u cố tư cung trước mổ 28

Bang 3.9 Đặc diem xâm lấn mô đệm cùa klx>i u cố tư cung trẽn mô bệnh học sau mô .29

Bang 3.10 Đậc diêm xàm lán thân tứ cung, vành âm dạo paramctrc, khoang mạch bạch huyết 30

Báng 3.11 Đặc diêm xâm lẩn khoang mạch bạch huyết 30

Bang 3.12 Giai đoạn lãm sàng FIGO trước mổ 31

Bâng 3.13 Giai doạn FIGO sau mố - -

- 32

Báng 3.14 Sỗ lượng hạch chậu và hạch cạnh động mạch chu vét dược 33

Bang 3.15 Tính trạng di căn hạch cạnh dộng mạch chu 35

Bang 3.16 Một sổ yểu tố anh hương di cản hạch chậu trên CHT tiếu khung 35

Bang 3.17 Giả trị của test hạch to >1 Omni tren CUT ticu khung 36

Báng 3.18 l.iẽn quan giừa I lcmoglobm trước mô và di cán hạch chậu 37

Bang 3.19 Lien quan giữa một số dạc diem giái phẫu bệnh sau mó và di cân hạch 3S Bang 4.1 Tống hợp kết qua the mô bệnh I1ỌC qua một sỗ nghiên cứu 42

Báng 4.2 Tông hợp sổ lượng hạch vét được qua một số nghiên cứu 46

Bang 4.3 Tổng hụp tý lệ di cản hạch chậu trong một số nghiên cữu 47

Băng 4.4 Liên quan giừa tiên lượng sổng cùa bộnh nhãn ung thư cố tứ cung vã di căn hạch chậu — — 48

Bang 4.5 Tống h<»yp ly lệ di cân hạch cạnh động mạch chu ớ một số nghiên cứu 49

Bàng 4.6 Kích thước hạch di căn .50

xàm lấn parametre ) vả di càn hạch chậu 51Báng 4.8 Tống hợp một sỗ yểu tố tiên lượng dộc lạp di cản hạch chậu 52

DANH MỤC Blí:u DÒ

Biêu đồ 3.1 Phân bố thể mó bệnh hục khối u cỗ tư cung sau mổ 28Biêu đỗ 3.2 Phân nhỏm kích thước khói u cô từ cung trẽn đại thê 29Biêu đỗ 3.3 Tý lộ bệnh nhàn dì cản hạch chậu, di càn hạch chậuI bèn vâ 2 bên 34Biểu đồ 3.4 Sổ lượng hạch chậu di cân 34

Hinh 1.1 Từ cung tại chồ 4

Hinh 1.2: Tử cung và cãc cấu trúcliên quan 4

Hinh 1.3: Parametre 5

Hình 1.4: Các mạch mâu tư cung 6

Hình 1.5: Dần lưu bạch huyết cũa cỗ tưcung 8

ĐẠT VÁN DÈ

ưng thư cô tứ cung là một trong ba bệnh lỷ ác tính phò biển nhất ớ phụ nừ Theo

số liệu thống kê cua GLOBOCAN năm 2020 trẽn toàn the giói, ước tinh có 604.127 camới mac vã 341.831 ca lư vong do ung thư cô tư cung 1 Tại Việt Nam ung thư cố tưcung xếp ờ vị In' thir 7 trong số các ung thư thường gộp ờ nừ giới nói chung và xcp thử

3 trong số các bệnh ung thư phố biến ờ phụ nừ trong lứa tuổi 15 - 44 với vói tỷ suấtmới mắc chuàn theo tuổi là 8.5 100.000 nữ giới Ước tính nám 2020 có 4.132 ca mớitrẽn loàn quốcl

Chấn đoán ung thư cồ tư cung nhò sàng lọc bệnh hoặc dựa vào triệu chứng lãmsàng như ra máu ra dịch âm dạo bất thường trong dó sinh thiết tòn thương có tư cunglảm mò bệnh học cỏ tính chất quyết định chân đoán : Ngoài ra đẽ xác định giai đoạncôn dựa váo cãc xét nghiêm cận lâm sàng như chụp cộng hương từ tiêu khung, chụp cắtlớp vi tính ố bụng

Phương pháp điều trị ung thư cỏ tư cung phụ thuộc chu yểu vào giai đoạn bệnhtheo phàn loại cùa FIGO, trong dó có ba phương pháp chính: phẫu thuật, xạ trị vả hóachất Bệnh nhàn ung thư có tư cung giai đoạn FIGO 1BI 1B2 1IA1 theo phân loại cuaLiên đoản san phụ khoa quốc tề năm 2018 thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt tứcung triệt cân có hoặc không có xụ trị bỗ trự không chi mang lại thời gian sống thèmcao mà côn có nhiều ưu diêm như: báo tồn dược chức nàng buồng trùng ứ phụ nữ tre.cho phẽp đánh giá chi tiết và chính xác mức độ xâm lấn tính trạng di cán hạch Một sổ

ít các trường hụp bệnh nhân giai đoạn IBI, IB2.11AI có thê diều trị ban dầu bang xạ trịnếu có chống chi định với phẫu thuật

Chi định diều trị bố trợ bang xạ trị sau mổ dựa trên một sổ yếu tố đánh giá nguy

cơ tái phát như lỉnh trạng diện cầt vãnh âm dạo parametre; dộ sâu xâm lần mô đệm cố

tv cung: tính chắt xàm lấn khoang mạch bạch huyết trong đó di cân hạch là một trongnhững yếu tố quan trọng hàng đầu Tý lệ sồng thèm 5 năm không bệnh cua bệnh nhànung thư cô từ cung khi chưa có di càn hạch Là 91% nhưng ti lệ này giam xuống chicỏn 40% ứ nhóm đã cỏ di cản hạch chậuV

Tại Bệnh viện K đã có nhiều nghiên cửu về bệnh ung thư cỏ tư cung, nhưng

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl

chưa có nghiên cứu não tập trung về điều trị pliảu thuật ờ nhóm bệnh giai đoạn IBI.LB2 HAL Hơn nữa hiện nay chưa cô nhiều nghiên cữu về những đặc điếm ti lệ dicàn hạch chậu, hạch cạnh động mạch chu bụng vả các yéu tố liên quan cua nhõm bệnhnhân này ví vậy chúng tôi thực hiện đe tài: "Nhận vét một sổ dặc diem lâm sàng, cậnlãm sàng và tình trạng di cân hạch ở bệnh nhãn ung thư cô từ cung dà phẫu thuật triệtcản tại Bệnh viện K” vời hai mục tiêu sau:

1 Mà tá một sồ đặc diêm lãm sàng cợn lùm sừng cua bệnh nhàn ung thu cố

tư cung dược diều trị ban (lầu bắng phau thuật triệt càn tạf Bệnh viện K nãm 2020.

2 Dành già Ạ lệ di cân hạch chậu, hụch cụnh dộng mựch chu bung một sổ yểu tồ Hên quan den tình trụng di cán hạch cua nhõm bệnh nhãn trên.

CHƯƠNG I TÔNG QUAN

1.1 Giai pliầu ứng dụng cua ung thư cổ tứ cung

ỉ 1.1 (ìiãi phau ứng dụng

1.1.1.1 Hình thê ngoài cùa tứ cung

Tữ cung năm trong chậu hỏng bẽ giữa bâng quang ờ trước vả trực trâng ở sau

Nó thông với các vòi tứ cung ớ trên và lien tiếp vói âm dạo ơ dưới Tử cung là một cơquan rỗng, thành dày chú you do lớp cơ tạo nen Ỡ người chưa đe lằn nào tứ cung dàikhoang 6.5 - 7 em chồ rộng nhẳt khoáng 4,5 em dày 2 - 2,5 em 5 Tư cung gồm thân,

co vả cô lư cung Thân tư cung dải khoang 4 em cỏ hình thang, hơi dẹt tnrớc sau và hẹpdân tử trên xuống Phân trẽn rộng gọi là đáy tư cung, cô hai sừng hai ben lien tiếp VỚIhai vòi trứng Eo tứ cung dài khoang tì,5cm năm giừa thân và cô tư cung Cố tư cung dảikhoáng 2.5cm có hình trụ hẹp hơn thân Âm dụo bám vảo chung quanh cô iư cung,chia cô lư cung thành hai phần lã phẩn trẽn âm đạo vã phần âm đạo:

* Phan trên ám dạo cua cò tu cung:

(í phía trước liên quan VỚI dãy bảng quang qua một lớp mô liên kèt long lèo.keo dái sang hai bẽn trong dãy dây chàng rộng (í hai bèn cồ tứ cung cò niệu quan chạy

ra trước vả xuống dưới, bị dộng mạch tứ cung bất chéo ớ trước trẽn Nơi bầt chéo cách

bờ bèn cỏ tir cung khoáng I.Scm Phía sau phần trên âm đạo cùa cố tư cung có phúcmạc phu Phúc mục chạy xuống dưới, phu ca phần trẽn cùa thảnh sau âm đụo rồi lật lênphu mật trước trực tráng, tạo nên túi củng tư cung - trực trâng, qua lũi cùng này cố tứcung lien quan với càc quai ruột vã trực trâng5

* Phần lim dạo cùa co tứ cung:

Trông như một mỏm cá mè thô váo trong âm đạo với một lố ơ giữa gọi lã lốngoải Thành âm dạo quảy xung quanh phần âm đạo cua cố tư cung tạo thành vòm âmdụo Võm âm đạo cò túi cũng trước, túi cùng sau vã hai túi cùng bẽn Túi cũng sau sâunhất và liên quan với túi cùng tư cung - trực tràng5

-c -ÍM Vi HỘC > -u ■<:

1.1 ỉ.2 Phương tiện giữ lư cung tại cho

Tữ cung được giữ tại chỗ bởi sự bám vào ủm đạo cua cồ tứ cung mà âm dạodược cố định rất chắc vào dáy chậu Tư the tư cung nga trước và gập ra trước có vai trôrất quan trọng làm cho tư cung không bị sa' Một số dây chẳng: dây chẳng rộng, dãychằng tròn, dây chằng tư cung - cũng, dây chằng ngang cỗ tư cung cũng cỏ tác dụng giữ

tư cung nhưng vai trò cùa chúng hạn chế

Hình 1.1 Tư cung tại chỏ *

Panuìictrv lả tó chức xung quanh cỏ tu cung, tứ cung bao gồm paramctrc trước,par ameữe sau vã 2 paiametre ngoài'

Parameire ngoài: bat dầu tir thân rốn - tir cung, parametrc ngoài di chéo từ ngoàivảo trong, từ sau ra trước, kết thúc khi tói bám vào cồ tư cung Parametre ngoài có haiphân phát Iriên rộng ra phía trước và phía sau: Phân mớ rộng vê phía tnrớc di lới bângquang, dược gọi lả trụ ngoải bàng quang, chứa mạch máu tới bâng quang Phần mó rộng

VC phía sau di tói trực trâng, dược gợi là dây chằng tư cung Uyc tràng (khác với dàychằng tư cung - cùng) Parametre ngoài chứa: Phần nông (gần phúc mạc hơn): chứathân rốn tư cung, sau dô SC tách thành dộng mạch tư cung và dộng mạch rón Phan sảu:chứa những nhánh dộng mạch ảm dạo dãi, tách từ dộng mạch tư cung và các dộngmạch bâng quang '

Parametrc trước: bao gồm 2 thành phần: Trụ ngoài bàng quang: phát triên tửparametre ngoài, di tới bâng quang, chữa các mạch máu bàng quang Trụ trong bângquang: di từ vị trí âm dạo bám vảo cố tứ cung, tới chồ niệu quan dồ vào bâng quang.Trụ trong bàng quang lã phần sinh dục - bâng quang cùa lam củng - trực trảng - sinhdục - bàng quang - mu của Delbet'

Parametrc sau: bao gồm 2 thành phan: Dãy chằng tư cung trực tràng: phát triển

từ paramctre ngoải Dây chang tư cung cùng: lã phần trục trâng - sinh dực cua lamDelbet'

2 Pammctrc giữa

4 Mạch chậu

6 Lam cúng • trực trâng • sinh dục - báng quang - mu

s Trự ngoài báng quang 10.Tư cung - âm đạo 12.Trực trâng 14.Xư*mg cúng

Tử cung nhận máu lữ động mạch lừ cung Dộng mạch tứ cung lã một nhánh cùađộng mạch chậu tận cũng ờ gõc bẽn thân tứ cung giữa chồ bám cùa dãy chăng tròn vàdây chẳng riêng buồng trứng bang cách chia ra hai nhánh là nhánh buồng trứng vànhánh vòi trứng 5.

Máu tinh mạch tứ cung dô vào các dâm ròi tíhh mạch dãy đặc ớ bò bên tứ cungròi họp lưu với các dám rổi linh mạch buồng trứng rồi cũng đó VC các tinh mạch tư

cung và sau cùng VC linh mạch chậu trongs

Hình 1.4: Các mạch máu tư cung 6

Tử cung được chi phối bởi dâm rói tứ cung âm dạo tách ra tữ dám rổi hạ vịdưới, di trong dảy chăng tư cung củng dể tới tư cung J

Nhỏm hạch chậu trong: Gồm từ 4 đến 10 hạch nầm dọc dộng mạch chậu trongtại vị trí mà dộng mạch nãy chia nhánh Nhỏm hạch chậu trong nhận bạch huyết chuyếu từ các tụng chậu: bâng quang, tư cung, trực trâng vả dẫn lưu bạch huyết chù yếu tớinhóm hạch chậu chung '.

Nhỏm hạch chậu chung: số lượng tử 5 den 10 hạch, dược chĩa thành 3 nhóm:nhóm ngoài (nấm ngoài dộng mạch chậu chung trước cơ that lưng lớn), nhóm giừa(năm sau tinh mạch chậu chung hai ben), nhóm trong (năm ớ vị trí chia đòi cùa dộngmạch chú) Các hạch chậu chung nhận bạch huyết lừ nhõm hạch chậu ngoài, nhóm hạchchậu trong, nhóm hạch trước xương cùng và lữ ụ nhò tứ cung, âm đạo Các hạch chậuchung nhận dần lưu bạch huyết về nhóm hạch cạnh động mụch chu'

Nhõm hạch bịt: Năm trước cơ bịt trong, nhiều nơi COI là một phần cua nhómtrong cua nhóm hạch chậu ngoải s Hạch bịt còn dưực chia làm 2 nhóm bịt sâu và bịt

nông dựa vào vị trí tương quan cùa chúng với thân kinh bịts

Nhõm hụch trước xương cùng Lã nhõm hụch nằm giừa xương cũng, quanh cácmạch cùng vả dưới ụ nhò ' Dần lưu bạch huyết vũng sau cố tir cung theo dãy chằng tứcung - cùng8

Nhỏm hạch paramctrc: là nhõm hạch dược nạo vét ơ paramctrc bên cõ khoang 4hạch dao động từ 3 đen 10 hạch 8

b Hạch cạnh động mạch chu bụng

Khoang cạnh động mạch chu lã một vũng nẳm sau phúc mạc từ động mạch thậnxuống tới chỏ chia dõi cua dộng mạch chú Khoang này thường đưực chia thành 2 phầncho thuận tiện: Phần đầu liên từ chỏ chia đôi cùa động mạch chu cho tới dộng mạchmạc treo trâng dưới Phàn thứ hai từ dộng mạch mạc treo trâng dưới cho den bờ trên

động mạch thận

Trong mồi phần, cốc hạch lại được chia thành nhiều nhóm nho him dựa vàotương quan so VÓI cãc mạch lớn: hạch cạnh tinh mạch chú dưới, hạch trước tính mạchchu dưới, hạch sau tinh mạch chu dưới, hạch giữa dộng mạch tinh mạch chù nóng vãsáu hạch cạnh dộng mọch chu hạch trước động mạch chú, hạch sau dộng mạch chus.

c Con đường di cản theo dường bạch huyết ả ung thư cô tứ cung

Di cán đường bạch huyết ớ ung thư cò lit cung đi theo ba thân: thản bên thântrước và thân sau trong dó thản bên lã con dượng chu yếu Tố bào ung thư lan tràn raparametre bèn rồi dàn lưu tới nhóm hạch bịt nhóm hạch chậu ngoài, nhóm hạch chậutrong Trong con dirởng dàn lưu qua thân trước: tế bào u di theo dây chăng bàng quang

lư cung tới nhóm hạch chậu trong Đỗi với con dường dàn lưu qua thân sau cãc tế bãoung thư theo dây chảng tứ cung cũng vã niệu dạo tới nhóm hạch trước xương cúng,hạch chậu chung và hạch cạnh động mạch chu bụng9

Ví là cầu trúc năm giừa khung chậu nén dẫn lưu bạch huyết cố tữ cung có thê lan

ra các câu trúc ớ hai bên ơ giai đoạn sớm cua ung thư nhóm hạch bịt vã hạch chậungoài thưởng là nhõm hạch dầu tiên bị di cản 9

Hình 1.5: Dần lim bạch huyết cùa cô lư cung 9

1 Mùi ten màu đen: Dán lưu bạch huyét theo thản bén

2 Mùi lén xám: Dàn lưu bợch huyct theo thản sau

3 Mùi tên nâu: Din lưu txich huyết theo thân trước

1.1.2 Bịnh sir tự nliiên cua ung thư cô từ cung

Ung thư cỏ tứ cung thường xuất phát tử vùng chuyên tiếp giữa biêu mỏ lát vã

biêu mõ trụ ỡ cố tứ cung Ung thư cố lư cung phát triến lừ giai đoạn tại chồ rồi vi xâmnhập, tới xàm nhập Xâm lẩn ra xung quanh cỏ thè dièn ra nhanh hay chậm nhưng làmột quá trinh nặng dần có quy luật

Tại cố tứ cung, ung thư xâm lấn sâu dằn vảo mò đệm Ung thư vượt khỏi giớihạn cua cô tư cung sè xàm lãn thân lư cung, âm đạo parametre Xám lãn ra trước vàobáng quang, niệu đạo Xâm lấn ra sau vảo trực trâng Ỏ phía trước và phía sau cùa cỗ tưcung có một lớp mạc ngân cán u thâm nhiễm và phát triên ra Trong khi ở hai ben có tircung cô lượng lớn mạch mâu mạch bạch huyết, thằn kinh vã mó liên ket long, điều nàytạo thuận cho ung thư có thê xâm lần trực tiếp vào paramctre '

Ung thư có the lan trân theo dường bạch huyết, đường máu hay đường ke cận

Di cản hạch trong ung thư cô tư cung lẽn lởi 15 - 20% ớ giai đoạn sớm Nhóm hạchchậu bịt lã nhóm bi càn nhiều nhất Hạch chậu chung được coi lã chặng hạch thứ hail0.Giai đoạn sớm ít khi di càn hạch cạnh dộng mạch chu Di cản hạch cạnh dộng mạch chúbụng phía trẽn bõ mạch thận dã dược coi là di căn xa

Ung thư cỗ tư cung còn lan trân theo dường máu, lạo nên nhừng ố di cân xa khi

dó bộnh dà ư giai đoạn muộn Ung thư di càn den nhiêu nơi trong đó vị In di cànthường gặp nhất lã phôi, xương Những the giai phẫu bệnh khác không pliai ung thưbiếu mô te bào vay hay ung thư biêu mô tuyến, như thê ung thư thần kinh nội tiết, hay

lề bào sáng có thê có di càn xa trong khi tốn thương tại chỗ không phai lã lớn 11

Tứ vong trong ung thư có tư cung cỏ the do chẽn ép niệu quan, suy thận, suy kiệthoặc cùng có thê tư vong do di cán phôi gây suy I1Ô hẩp tôn thương các cấu trúc trongtrung that, hay do cháy mâu thũng ruột, viêm phúc mạc 7

1.2 Chân đoán ung thư cố tử cung

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chững lãm sủng cùa ung thư cô tứ cung có thè biêu hiện từ nhẹ tới nặngtùy thuộc vào mức độ xâm lần vã lien triền cua khối u cố tư cung, thường dược chia rathành hai giai doạn ứng với mò bệnh hục là ung thư tiền xâm lấn vả ung thư xâm lấn

J.2 J.ỉ Giai đoạn xi xám kin

O giai đoạn vi xâm lấn bệnh nhãn thường không có biếu hiện lâm sàng gí đặcbiột chi có thê chân đoán bằng cận lâm sàng

ỉ.2.1.2 Giai đoạn ung thư xám lấn

a Triệu chứng cơ năng:

Ớ giai đoạn ung thư xàm lấn, ra máu ảm đạo bẩt thường là triệu chứng hay gặpnhất, thường lã ra mảu sau giao hụp sau thụt rứa âm đạo ra máu tự nhiên giừa ki kinh,hay ra mâu sau màn kinh Triệu chứng chày dịch ảm dạo thường xáy ra với tính chấtdịch có thê là dịch lóng trong, màu vãng nhạt, nhảy máu hoặc lần mù có mủi hôi ơ một

số bệnh nhàn cỏ thế có biểu hiện đau vùng thẳt lưng hoặc vùng mỏng, các triệu chứngnày có the liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnh dộng mạch chu chẽn cp vào các rễthằn kinh Ngoài ra bệnh nhãn còn cỏ thê biêu hiện một số triệu chứng tict niệu, tiêu hóanhư đãi mảu di ngoài ra máu thường xưắt hiện khi ung thư xâm lấn vào bâng quang vãtrực trâng, lúc nãy12

b Triệu chừng toàn thán:

Triệu chứng thiều máu lã triệu chứng toàn thân thường gập trong ung thư cỗ tưcung có thê do ra máu dai dáng kẽo dài hoặc có nguyên nhân khác phối hợp Triệuchứng gầy sút cản hiềm gặp thường chi gập khi bệnh tiến triền muộn Một số trườnghọp cỏ thế có biêu hiện stmg hạch ngoại vi: hạch bẹn hạch thượng đòn

c Khàm thực thê:

Thảm âm đạo trực tráng lã một bước không thê thiếu trong tiếp cận bệnh nhãnung thư cô tư cung giúp dành giã kích thước u tính trụng xàm lán ảm đạo parametrc vàthành trực tràng giúp chân doán giai đoạn ung thư cô tứ cung Thám khám cô tư cungbằng mo vịt giúp phát hiện các tôn thương cô tứ cung nhìn thấy dược Các hỉnh thái tônthương cô tữ cung có thê gặp là: khối u lớn cớ thê chiếm gần toàn bộ cô tư cung; tònthương dạng loét bề mặt; khối u sủi lỗi ra ớ cồ ngoài cỗ tứ cung; tôn thương thâm nhiêmtrong cổ tứ cung làm có tư cung to hình thũng; khoáng I 5% không cô tồn thương nhìnthấy do ung thư phát triển từ bèn trong ống cỗ tứ cungỉ:

1.2.2 Một sờ xét nghiệm cận lâm sàng

• Pap test lã một cõng cụ kinh điên đánh giã hình thái tế bão cò tứ cung có thêgiúp tam soát các tốn thương tiền ung thư vôi ưu thế giã thành re vả theo một sỗ nghiêncúu đà lâm giam khoáng 99% ty lẻ tư vong do ung thư cô tứ cung 1J

- Mò bệnh học:

Trước mõ sinh thiết khối u cô tứ cung làm mô bênh học là tiêu chuần vàng dè

chân đoán xác định vã cung cấp thông tin quan trọng về thê mô bệnh học cùng như mức

dộ xâm nhập Theo một số nghiên cứu gần dãy ung thư biếu mó tế bào vay chiếm 85% vã đang có xu hường giam, ung thư biêu mỏ tuyến chiếm khoang 1 5-20% : Có sựthay đòi về ty lộ thê mô bệnh học như vậy một phần vì các trưởng họp liền ung thư cùaung thư biếu mỏ tuyên không dược phát hiện sớm và diều trị hiệu qua như ung thư biêu

80-mô vay Các thê 80-mô bệnh học khác như ung thư biêu mò tuyến váy ung thư bicu 80-môdạng tuyến nang, u thần kinh nội tiết (carcinoid, tè bâo nho tê bão lớn), ung thư biêu

mõ không biệt hóa ít gập hơn

- Chãn đoán hình ánh:

Trước mổ, chụp cộng hướng tir lieu khung (CHT) hoặc cat lớp vi tính (CLVT)

|ậ hai phương pháp thướng dũng dể đảnh giá khối u, xâm lần àni dạo, parametrc di cânhạch từ dó giúp phân loại giai đoạn bênh

Trẽn cộng hường lừ lieu khung, khối u cồ tư cung thường lã vùng táng tín hiệukhu trú trên xung T2 khác biệt với vùng tín hiệu thấp thòng thường cua mõ đệm xơ cơ

cỗ tư cung Trên chuỗi xung TI khối u thường dồng hoặc giam tín hiệu nên khó phânbiệl hơn Xung khucch tán có thê giúp ích dè khoanh vùng các khối u rất nho biêu hiện

lã vùng tâng tín hiệu Khối u cần được do ớ cá 3 mặt phảng phẳng, CUT tiêu khung cóthe do chính xác kích thước khối u lệch không quá 5mm so với ket qua giái phẫu bệnhsau mô trong 83 - 93% cãc tnrởng hợp u

Hạch bỉnh thường có hình trưng vã có tín hiệu trung gian đồng đều trẽn chuỗixung T2W cường dộ tín hiệu thấp trên Tl\v vã cường dộ tín hiệu cao trẽn dối quang từtính mạch Neu dường kính trục ngấn cùa hạch từ I em trờ lẽn trẽn CHT thi dược gợi ỷnhiều là hạch di cản Các dậc diêm khác chi diêm di cân hạch bao gồm hình dâng tròn,rìa không đều vã tín hiệu không dồng nhất bẽn trong Hoại từ trung lâm lã dấu hiệu chidiêm tốt cùa di cản hạch 14

CLVT là một phương thức chân đoản hình anh dưực phò biên rộng rài với thờigian thực hiện ngan, không bị anh hướng bơi nhu động ruột và có độ phân giai

-c -ÍM CỊỈ ugc V Hỉỉ

cao Tuy nhiên, độ phân giai lương phan mô mềm kém ngay cá với công nghệ mới nhắt

và trự giúp bang thuốc can quang linh mạch Các khối u cỏ tư cung nới chung không thephân biệt dược với cãc cấu trúc xung quanh Ngay cá những khối u lớn nhiều trưởnghơp cùng có the chi xuất hiện dưới dạng phí dại cô từ cung không đặc hiệu Một nghiêncữu cho thấy độ chính xác cua CLVT khi phàn giai đoạn theo FIGO là 53% do vậychụp CLVT tiếu khung không dược coi lả kỳ thuật hình anh lý tưởng dê phãt hiện ungthư cồ tư cung hoặc phán giai đoạn cùa bệnh khi có các lựa chọn khác1$

X quang phôi là phương pháp chẩn đoán hình anh de thực hiộn giã thành rẽ, sần

có tại các tuyền y tề giúp tằm soát di cản phối dù dộ nhạy không cao không phát hiệndược các khối nho Nếu cỏ bất thường nen làm them CLVT ngựcJ

- Một so xét nghiệm huyết hợc sinh hóa:

Tổng phân tích te bảo mâu ngoại VI giúp dành giá lính trạng thiếu máu trongbệnh ung thư cỏ tứ cung"

Sinh hóa máu (ALT AST creatinin ure ) giúp dành giã chức nàng gan thận.Trong nhiều trường hợp khối u xâm lấn vào dưỡng tiêu gãy suy thân do ử nước liều

see Ag mâu thưởng đưực làm trước mô và nhiêu lần sau mô để theo dòi ung thưCTC tải phát lừ dõ chi djnh thêm các phương pháp diều trị “

• Soi bàng quang, trực tràng:

ơ những giai đoạn muộn, khối u cỏ the xám lẩn bâng quang, trực tràng biểu hiệntriệu chứng ơ những cơ quan tương úng như liêu máu đi ngoài ra máu 12 Trong trườnghạp này soi bâng quang trực tràng giúp xác định chính xãc tổn thương \

1.2.3 Chẩn doản giai doạn

Trước dây phân loại theo Liên doãn sán phụ khoa quốc tế (FIGO) 2(X)9 dược sứdụng l ộng rãi trong đánh giã giai đoạn ung thư cô tứ cung Phân loại nãy hầu nhu chidựa vảo thâm khám lâm sàng cõ ưu điếm là tiện lọi có thê thực hiện ở mọi tuyến nhungbộc lộ nhược diêm là không dành giá được mức độ di càn hạch, không phân biệt kíchthước u lớn him hay nho liơn 2cm dẫn den một số bệnh nhãn bị tiên lượng sai:

Nàm 20IX phân loại ung thư cô tu cung dược chinh sưa bới Liên đoàn san phụquốc tế dê cho phép chân đoán hình ánh vả giai phảu bộnh tham gia vào phân giai đoạn.Phân loại dã dược sưa lại dược thê hiện ớ bang 1.1

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl H&

Báng 1.1 Phản loại ung tlur ciỉ tứ cung theo FIGO (2018)

I Khối u giới hạn hoàn toan trong cổ tứ cung (ncu lan rộng dền thân tử

cung thì không được phân loại vâo phân nảy)

IA Ư xàm nhập nìô dộm trẽn vi thê VỚI dộ sáu xâm lần tồi da <5mm

IA1 ư xâm nhập mô đệm VÔI chiều sáu <3 mm

IA2 ư xâm nhập mô đệm với chiều sâu từ 3 mm den < 5 mm

IB Khối u xàm lần mó đệm có độ sâu lởn nhắt >= 5 mm (lỏn hơn dộ IA) lốnthương giới hụn ơ CTCIB1 Dưỡng kính lớn nhât cua khối u CTC < 2 em

IB2 Đường kính lớn nhất cua khôi u CTC từ >»2 em dền <4 em

IBS Đương kinh lởn nhầt cúa khỗi u CTC >=4 em

II Ung thư xâm lân ra ngoải cỏ tư cung, nhưng không lan đèn 1/3 dưới cùa

âm dạo không xâm lấn thành chậu

IIA Khối u giới hạn ỡ 2/3 trcn âm dạo nhưng không xâm lần parametriumIIA1 Khối u có dường kính lớn nhât <4 em

IIB Khói u dà xâm lần parametrium nhưng chưa xâm lần thành chậu

III

Khồi u lan tới 1/3 dưới âm dạo hoặc lan rộng dền khung chậu hoặc gây ra

ử nước thận hoặc mất chúc náng thận và/ hoặc di cản hạch chậu hoặchạch cạnh động mạch chú bụng

IIIA Khối u lan tới 1/3 dưới âm dạo chưa lan tới thành chậu

IIIB Khối u lan tới thành chậu và hoặc gây thận ứ nước hoặc gây mất chức

nâng thận

inc Có di cân hạch chậu hoặc hạch cạnh động mạch chu bụng, bầt kè kíchthước khối u vã độ xàm lấn

nici Chi có di càn hạch chậu

HIC2 Cỏ di căn hạch cạnh động mạch chú

IV Khồi u lan rộng ra ngoài chậu hòng nho (cỏ bắng chững giãi phẫu bệnh)

và xàm lần tới niêm mạc bàng quang hay trục tràng

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hỉỉ

Bang phàn giai đoạn FIGO được sưa đỗi nám 2018 cho phép sứ dụng mọiphương thức chân đoán hình anh như lã siêu âm, CLVT CHT PET để cung cấp thôngtin VC kích thước u, di cản hạch, lan trãn ra các CO' quan khác và toàn cơ thê Trongphân loại được mới mọi trường hợp có hạch di cân dược phân vào loại IIIC với tiênlượng xấu Nếu chí cô hạch chậu dương lính, nó là IIICI nếu hạch cạnh dộng mạch chúdương tính, nó là IIIC2 Một lưu ý them nữa lả phai ghi chú rồ phản độ nảy là dựa vàochân đoán hình anh hay cố bảng chửng giai phàu bệnh trước mõ hoặc sau mô •'

1.3 Diều trị ung thư cố tư cung giai đoạn FIGO IA IB1, IB2 IIAỈ

1.3.1 Điều trị ung thư cổ tữ cung giai đoạn FIGO ỈA, IB, IIAI

Điều trị khơi đầu ưu tiên cho bệnh nhân ung thư cố tư cung giai doụn sớm (giai đoạn

IA IB I IB2 và II AI) lã phẫu thuật hoặc xạ tri tnr khi có chồng chi dinh phầu thuật.Hởa xạ đống thời dược khuyến câu điểu trị ban dầu cho giai đoạn IB3; IIA2; IIB đenIVA Hóa xạ cùng dưực sư dụng cho bênh nhãn có chổng chi định phẫu thuật hoặckhông chấp nhận phẫu Ihuậv Xạ tri vò ‘hê dần den mất chức nàng buồng trứng nên đểbao vệ nõ cần di chuyên buồng trứng ten nơi an toan trước khi xạ ớ bệnh nhân dưới 45tuổi có nhu cầu bao tồn buồng trứngJ

Phẫu thuật trong ung thư cô tư cung giai doạn sớm cỡ hai lựa chọn: bao tồn chứcnăng sinh san (như cầt cô tư cung triệt cân) hay phẫu thuật không bao tồn sinh san nhưcat tư cung triệt cán kèm nạo vét hạch chậu Phẫu thuật bao tồn sinh san chi dượckhuyến cáo cho bệnh nhân giai đoạn IA, IBI vã một số bệnh nhân giai đoạn IB2 không

áp dụng cho bỏnh nhản bị ung thư cô tứ cung thê te bào nhô thần kinh nội tiét hoặcbiêu mõ tuyển typ dạ dày Đổi với những bệnh nhãn giai doạn IBI, IB2, IIA1 không baotồn sinh san chi định phẫu thuật thường lã cắt tư cung triột căn và nạo vét hạch chậu haiben (type c Querleu - Morow) Các chuyên gia cho răng nạo vét hạch chậu nên đượclien hãnh trước, nếu âm tính thí mới cất lữ cung triệt cán côn nếu dương tính thí nêndùng hóa xạ tri Sinh thiết hoặc vét hạch cạnh động mạch chu có thê dược tiền hành vớibệnh nhân cỡ khối u kích thước lớn lum đà phát hiện hoặc nghi ngờ hạch chậu3

-c -ÍM CỊỈ ugc V Hl

1.3.2 Phẫu thuật triệt cùn điều trị ung thư co tứ cung

Phân loại phầu thuật cắt từ cung triệt cản theo Querleu - Morrow dựa vảo độ rộng cùa diện cải theo các chiều bẽn cùa parametrc I lai mục tiêu chính cũa phẫu thuật

dó lã: cat het khối u trung tâm với bừ diện cắt âm tính và loại bõ được tằt ca các vùng

có tồn tại hụch di cán lí Bổn mức dộ cat tư cung triệt căn và các dưới nhõm dược trinh bây trong bang dưới dây:

Pang 1.2 Phân loại Querlcu - Morrow 2008 trong cut tư cung triệt càn u

A Cắt tử cung triệt cản giới hạn

Sờ thấy hoặc

nh ìn thấy.Không giãiphóng khôi vịtri ban dầu

Mó quanh tử cung dược phằu tích den diem giừa cố lư cung và

niộu quân

Dãy chẳng tữ cung - cùng và dày chầng bâng quang - từ cung dược

phau lích tôi thiếu

Diện cất âm đạo toi thiều, không cat dãy chảng ngang cổ tư cung

B Cất tố chức quanh cổ tứ cung (ý mức lỗ dỗ niệu quân

Tố chức quanh cỏ tứ cung được cẳt ờ vị tri lo đố niệu quan

Cắt bo một phần dây chằng tư cung - cùng và dãy chẳng tư cung -

bàng quang

Không cất thành phân thân kinh xung quanh cô tư cung

Diện cất âm đụo lì nhẩt 10 mm tính từ khối u cổ tứ cung

Di động theochiêu bèn

B1 Như mô ta bẽn trên

B2 Như mỏ ta bên trên kèm theo nạo vét hạch chậu

c Cải tố chức quanh cố tứ cung ớ vị trí tiếp giáp với hộ thống mạch

chậu trong

Cắt dây chàng tứ cung - củng ớ trực tràng

CẮt dây chăng bâng quang - tư cung ỡ bâng quang

Diện cải âm đạo 15-20 mm từ khối u cồ tư cung và phần dây chẳng

ngang cố tư cung tương ứng

Di dộng hoànloàn

Cl Bảở tốn thân kinh tự chú

C2 Không bao tồn thần kinh tự chú

D cẳt mớ rộng sang hai bên

DI cát lỗ chức quanh tứ cung à thành bẽn chậu hông, với mạch

máu xuốt phát từ động mạch chậu trong

toàn

D2 Cat tô chức quanh tứ cung ỡ thành bên chậu hỏng, với mạch hạ

vị cũng với nhúng cấu trúc cơ mạc lân cận

Nạo vét khung chậu mớ rộng phía bén

-c -ÍM CỊỈ ugc V Hỉỉ

1.4 Một số yếu tố tiên lượng di căn hạch chậu

1.4.1 Liên quan ỊỊÌỈra di càn hạch chậu và kết qua sổng thêm cùa bệnh nhân

Đến nay dã cỏ nhiều nghiên cứu về các ycu tổ (icn lượng kha nàng tái phát ungthư biêu mỏ cỏ tư cung giai đoạn sớm Di cản hạch vùng chậu là một trong những yểu

tố quan trọng nhất anh hương den tiên lượng vã chi định điều trị bó trự ớ bệnh nhãn ungthư cô tư cung 4 Nghiên cửu loạt ca bệnh ung thư bicn mô cố lư cung giai đoạn IB 1(theo FIGO 2009) thấy tý lộ sống thèm không bệnh 5 nám dổi VỚI bệnh nhản không có

di cản hạch là 91% trong khi những người có di cản hạch chi lã 40% 4 Một nghiên cữukhác trẽn những bệnh nhân ung tlnr cô tư cung tiền triền tại chồ tại vùng, ty lệ sốngthêm sau 5 năm giam từ 57% ờ nhỏm không có di cân hạch, xuống 34% ơ những bệnhnhân cõ hạch chậu di cản và chi còn 12% ncu có di cản hạch cạnh dộng mạch bụng 9

1.4.2 Mót sổ yểu tồ tiên lượng di càn hạch chậu.

a Giai đoạn ỉám sàng FIGO

Tý lộ di căn hạch chậu trong ung thư cô tư cung tàng len theo giai doạn FIGOlảm sảng Tân suãt di cản hạch vùng chậu ở bệnh nhản ung thư vay cô tư cung giai đoạnIAI đã dược ước tính khoang 1% Tông hợp nhiều nghiên cữu trên 1063 bệnh nhân giaiđoạn IA2 cho thấy ti lộ di cản hạch chậu là 4,8% (lừ 0% đển 9.7%) Tác giã Zhou vảcộng sự bão cảo ti lộ di cân hạch chậu ờ nhừng bệnh nhãn có giai đoạn IA2 IBI vả IIAIlần lượt là 0% 13.9% và 38.1% ’

b Kích thưởc u

Kích thước u thẻ hiện mức độ lien triền cua bệnh, anh hưởng lới vice lựa chọnphương pháp diều trị cũng như tiên lượng sống thêm Ngoài ra, kích thước u cùng dượccoi lả một yếu lố liên lượng độc lập cho di càn hạch chậu vả hạch cạnh dộng mạch chubụng Một nghiên cứu hồi cứu trẽn 283 bệnh nhản dược chân doán ung thư cố tư cunggiai đoạn sởm (giai đoạn IAI - IIA) dược nạo vét hạch chậu thầy kích thước u >2cm cõanh hương đen di cản hạch chậu OR = 3,2 CI 95% = 1,4-7.2: p < 0,05 Trong nghiêncứu nãy chưa tím ra được yếu tồ cô liên quan den tính trạng di căn hạch cạnh độngmạch chu r

c Xâm lầm parametre

Hụch parametre thưởng ờ vị trí dãy chẳng ngang cỏ tử cung vã dãy chẳng tứ

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl

cung - băng quang lã nhóm hạch di cân dầu tiên Thõng thưởng các hách nãy cô kíchthước nhó và dưực lấy bo trong khi cẩt tứ cung triệt cân Tuy nhiên, hạch trongparamctrc rắt dẻ bi bõ sõt khi xét nghiệm giái pluìu bệnh thường quy và ví the tý lộphát hiện di cán hạch parametre trong thực tể thắp lum Ngoài ra nghiên cứu doRongxu lien hãnh trẽn 406 bệnh nhãn FIGO IB được cat tư cung triệt cản cho thấy sụxâm lấn paramctre là một yếu tố tiên lượng độc lập dồi với di cân den hạch chậu chung

OR 5.1: khoang tin cậy 95% 2,3-12,1; p <0,0011*

d Dộ sâu xâm lầu mô đệm cố lit cung (deep sưomal invasioiị)

Độ sâu xâm lẩn mõ dỹm cỏ tư cung là một ycu tồ tiên lượng dộc lập với tỉnhtrụng di cân hạch châu Nghiên cứu hối cữu trẽn 276 bệnh nhân bị ung thư biêu mõ vay

cô từ cung đoạn IA2 IBI và 1IAI dirợc điều trị ban dầu cắt tư cung triệt cân và nạo véthạch chậu Bệnh phẩm sau mô đưực xét nghiệm giai phẫu bệnh nhầm xác dịnh độ sâuxâm lẩn mô đệm eõ lũ cung vã tinh trạng di cặn hạch Độ sâu xâm lẩn mô dộm cô tưcung dược chia làm 3 mức độ: nông, trung gian vã sâu Tỷ lệ di càn hạch chậu cùa 3loại này lằn lưọi là 11.1% 29.6% 59.3% Do dô nghiên cứu dii khàng định xâm lấn sâu

mó đệm lư cung cõ liên quan mật thiết đen tính trụng di càn hạch chậu với p<0.05 IS

e Xâm lần khoang quanh mạch bọch huyết (Lympho vascular space invasion)

Ung thư cô tư cung thường di cân đến hạch theo đường bạch huyết từ nho đôvảo các niạch bạch huyết lớn lum Xám lần khoang mạch bạch huyết (LVSI) đưực

phãm giãi phẫu bỹnh Ví vậy sự xâm lấn khoang mạch bạch huyết là dầu hiệu dự báo dicân hạch, ơ chiêu ngược lụi một bệnh nhân ung thư cò tứ cung có di càn hạch mã COLVSI àm tinh thi có khá nâng là âm lính già Xâm lấn khoang mạch bạch huyết dượcchứng minh trong nhiều nghiên cứu có liên quan dến di di cân hụch chậu và hạch cạnhdộng mạch chu Nghiên cứu hồi cứu trẽn 283 bệnh nhân ung thư cồ tư cung giai đoạnsớm (giai đoạn IAI IIA theo FIGO 2009) dược nạo

vét hạch chậu sau phúc mạc cho thấy một trong nhũng yếu tố tiên lượng di cán hạchchậu và hạch cạnh động mạch chu lã tính chất xàm lấn khoang mạch bạch huyết với OR

= 11.3 CI95% = 5.2-24.3 p < 0.05 1S

f Dụ mò học

Phân loại về độ mõ học trong ung thư cô tư cung thường dược chia lãm 3 độ:

- Độ I - te bào ung thư khá giống tế bào bính thường và xu hướng phát triền vảlan trân chậm hơn

- Độ II - te bảo ung thư trẽn giai phẫu bệnh không giồng tế bâo bính thưởng vảphát triền nhanh hơn te bão bính thường

- Độ III - te bào ung thư có hỉnh dụng bất thường vã xu hưởng phát triển, lantrân mạnh hơn

Độ mò học đưực chứng minh lã yếu tố dự doán dộc lập di cán hạch chậu trongnhiều nghiên cữu Theo Liu và cộng sự trong một nghiên cữu trẽn 296 bệnh nhãn ungthư có tứ cung giai đoạn IA den IIB, trong nhóm bệnh nhân có độ mô hục GI lý kỹ-hạch chặụ dương tính lã 3,7% trong khi nhòm bệnh nhãn dộ mô học 2.3 cỏ tỳ lộ đi cànhạch chậu là 20.27%, giá tri p 0,0001

g Một sổ chi võ <•</;; lãm sàng như Hemoglobin trước phau thuật, SCC- Ag

Một sổ nghiên cứu trước dây đâ kết luận về sự tương quan giừa kháng nguyênưng thư biêu mõ vay và tỉnh trạng di cản hạch chậu Theo Wang vã cộng sự trong mộtnghiên cứu hồi cứu ở nhõm bệnh nhân giai doạn IA2, IBI vã IIA1 (FIGO 2009) dà chọnngưởng see- Ag lã 1.5 ng L Nhóm bỹnh nhãn cỏ SCC-Ag dưới ngưừng 1.5 pg L cỏ tỷ

lộ di cân hạch chậu lã 12,12% côn nhõm bệnh nhân trẽn ngưòng nảy tý lộ lã 41.18%.Nghiên cữu kết luận see > 1.5 pg I lã một yểu tổ tiên lượng d(>c lập cho di cân hạchchậu với p < 0,01 ;õ

Trong một nghiên cứu khác Xu vã cộng sự dà lầy ngưởng see - Ag là 2,35 ug L

vã kết luận yểu tố see - Ag > 2,35 ug L cỏ mối liên quan tương quan với di càn hạchchậu p < 0,001 l'

Illicit máu trước phẫu thuật (hemoglobin dưới I0.0g.dl) thường xuyên đưực tríchdần trong cảc nghiên cứu như một yếu tô dự báo VC di căn hạch trong ung Ihư cổ tứcung Thiếu mảu dần den khối u oxy hóa kém và do đó có the tạo ra sự tảng sinh mạch

thòng qua sự gia lảng bicu hi<n yếu tồ tăng trường nội mõ Sự gia tảng mật độ VI mạchtrong khói u sè tạo diêu kiện cho sự phát tân u qua mạch máu Te bão u cùng cỏ thê ticpcận hạch bạch huyết thông qua con dường máu nhờ các mạch nỗi cùa mạch máu và hộthống bạch huyết Theo Ferdous vả cộng sự khi nghiên cứu hải cữu ờ Bangladet,Hemoglobin trước phàu thuột nho lum 10 g/L có liên quan tới di cản hạch chậu VỞI p0,03, OR 4.7 khoang tin cậy 95% từ 1,07 đen 20 •’

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN củư

2.1 Đổi tượng, thời gian và địa diem nghiên cửu

2.1.1 Tiên chuân chọn bệnh nhản

- Bệnh nhân ung thu cỏ tứ cung được chân đoán xác định bảng mô bộnh học

- Được chan đoàn giai đoạn bệnh lá IB1.IB2.IIA1 theo FIGO 2018

- Dược diều trị ban dầu bang phẫu thuật cảt từ cung triệt củn

- Được chụp cộng hưởng từ liêu khung trước mô

2.Ị.2 Tiêu chuẩn hụiì trừ

- Bệnh nhãn cỏ hồ sơ không đầy du thông tin cho nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiên sư xạ trị vùng chậu hoặc dã dược diéu tạ ban đau VỚI hòa trị xạ trị, phẫu thuật không dầy đu

- Ưng thư có tứ cung tãi phát tại chồ sau khoct chỏp

• Bệnh nhãn đang có thai

- Ưng thư cư quan khác di cán tới cổ tứ cung

- Bệnh nhân có ung thư kép hoặc dang diêu trị ung thư kép

2.1.3 Thời gian và địu điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu dưực thục hiện tại Khoa Ngoại phụ khoa Bệnh viện K cư sớ 3

- Số liệu dược thu thập từ những bệnh nhản đến diều tri tại khoa lữ tháng I năm

2020 dền tháng 12 năm 2020

2.2 Phưưng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cữu mõ ta hồi cữu chũm ca bệnh

2.2.2 Cữ mẫu

Thực té có 77 bệnh nhãn dược lựa chọn vào nghiên cửu nãy theo kiêu chọn mầu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập sổ tiện

- Thu thập sổ liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu dược thiết kế trước

- Thõng tin dược thu thập từ:

-c -ÍM CỊỈ ugc V Hl

Hồ sơ bệnh án lưu trừ kct qua xct nghiệm và phim lưu lại trẽn máy Tham khao thông tin từ bác si'điều trị phẫu thuật vicn

2.2.4 Các biển Síỉ thu thập và tiêu chi dành giả, phân nhỏm

2.2.4 Ị Đặc dicm lãm sàng và cận lãm sáng cua nhòm bệnh nhàn lighten cứu

a Tuổi: được chia thành các nhóm:

< 40 tuổi 41-50 tuồi, lữ 51 den 60 tuổi, từ 61 đến 70 tuổi và > 70 tuồi

b Triệu chứng cơ nảng: ra máu, ra dịch, ca ra máu và ra dịch, di khám định kỉ mã không có triệu chứng

c Triệu chứng toàn thân: thiêu máu, gày sút càn

Bệnh nhàn dược xác dịnh là thiêu máu nêu kết quá còng thức máu ơ thời diêm vào viện cỏ huyết sẩc tố < 120g 1

Bệnh nhàn dưực xác định là gầy sút cán khi giám > 10% cân nặng trong vòng 6 thăng

d Kích thước u: Chiểu lớn nhất cua u trên khám lâm sàng, xãc định qua chân đoán hình ậnh CUT lieu khung vậ bệnh phẩm sau phẫu thuật

Kích thước u dược ghi nhận bảng I con số lả chiều lớn nhất cua u và được chia nhóm u < 2cm vã u > 2cm vã < 4cm: u > 4cm

e rhe giai phẫu bệnh dược chia thành bồn nhóm: ung thư bicu mó vay, ung thư biêu

mò tuyến, và ung thư biêu mò tuyến vay và các loụi khác

Độ mỏ học: độ 1 độ 2 độ 3

f Xâm lắn paramcưe: có hay không

g Xâm lấn vành âm dạo: cõ hay không

h Xâm lấn thân từ cung: có hay không

i Xâm lẩn khoang mạch bạch huyết: có hay không

j Mức <lộ xám lấn mó đệm cỗ tứ cung: 1/3 nông, 1/3 giữa 1/3 sâu

2.2.4.2 Đảnh giá tính trọng di cân hạch và các yểu tồ tiên lượng di càn hợch

a Tỉnh trạng di cản hạch:

Số hạch vêt được ớ mỗi bèn vã cá hai bên

Di cán hạch chậu: có hay không, số hạch di căn

Di cân hạch cạnh dộng mạch chu bụng: có hay không, sô hạch di cãn

-c Qỉ ugc V Hl

b Phân tích mối liên quan giìra hạch to >= 10 mm trẽn CHT tiêu khung vã di căn hạchchậu trên giãi phẫu bệnh

c Phân tích mối liên quan giữa một số yểu tố (kích thước u trẽn CUT lieu khung, hạch

to tren CUT lieu khung, xâm lấn parametre xàm lẩn khoang mạch bạch huyết, độsầu xâm lấn mô đệm cô tư cung ) vả di cản hạch chậu

2.2.5 Cức chi tiêu nghiên cứu

Chi tiêu nghiên cừu chính, đặc diêm lâm sàng, ti lộ di cản hạch chậu, chu bụng

và các yểu tố liên quan den di cản hạch chậu

Các chi tiêu nghiên cứu cụ thê

2.2.5 ì Dặc diêm lâm sàng và cận him sùng cùa nhòm bịnh nhàn nghiên cứu

• Đạc điểm tuồi bệnh nhân

- Đặc diêm triệu chứng cư nàng, triệu chứng toàn thân, thời gian diễn biến bệnh, các phương pháp diều trị dà thực hiện

- Tính chat dại the u kích thước u thê giài phảu bệnh, độ mỏ học

- Đạc diêm xâm lần parametre, vãnh âm dạo, thân tứ cung

• Đặc diêm xâm lân khoang mạch bạch huyết

- Dộc diem xâm lấn mõ đệm cố tứ cung

2.2.5.2 Dành già tình trạng di càn hạch và các yểu tồ tiên lượng di cũn hạch

• Dặc điềm di càn hạch chậu và hạch cạnh dộng mạch chu

- Liên quan giừa di càn hạch chậu vói kích thược u tròn CUT tiểu khung, hạch lotrẽn CUT tiêu khung, xâm lẩn paramctrc xâm lẩn khoang mạch bạch huyết, độ sâu xâmlẳn mô đệm cỗ lư cung

2.2 ó Phúc dô chân doản, diêu trị, theo dõi dược áp dụng trong nghiên cứu

2.2.6 / Chân đoản

Chân đoán xác định bang lâm sàng, chân đoán hình ánh giái phẫu bệnh

Chân đoán giai đoạn theo FIGO 2018

2.2.6.2 Diều trị phau thuật

Phác đỗ điều trị trong nghiên cứu nảy lã phun thuật khới đẩu có hoặc không cóđiểu trị bổ trợ.

Phẫu thuật: phẫu thuật cảt tứ cung ưiẻt cản vã vét hạch chậu dường bụng, cỏ thềkèm theo vét hạch chu bụng hoặc không, cẳt bo hoặc bao tốn buồng trứng

Mửc độ rộng rãi cũa cắt tứ cung: Phàu thuật cất tứ cung triệt cân Type B: type c(theo Querleu - Morrow 2008)

Mửc độ vét hạch theo mức độ rộng rãi cua cát tư cung triệt cản có the cô hoặckhông có nạo vét hạch chu bụng Bào tồn buồng trứng dổi với phụ nừ côn kinh, kiêm tratrong mô buồng trứng lành tính, không có tiền sư ung thư vũ không có tiền sử gia đínhung thư buồng trúng

2.2.6.4 Điều trị bô trự sau mỏ

Diêu tri bỗ trợ dược chi định sau cất tư cung triệt cán phụ thuộc vào các yếu tốnguy co tái phát đánh giá qua mẫu bẽn h phẩm sau mô

2.2.7 Phương pháp thu thập, phân tích và xứ lý sổ liệu

- Thu thập sổ liộu bang phần mem Redcap,

- Sổ liệu phân tích trẽn phần mềm SPSS 20.0

- So sành cãc li lệ vã kiêm định tinh độc lặp bang kiêm định Fisher

- Mức ỷ nghía thống ké là 0,05

KÉT QUÁ NGHIÊN cứu

Sau khi nghiên cứu 77 bệnh nhàn duực dược diều trị ban dầu bang phẫu thuật cầt

tứ cung triệt căn tại Bệnh viện K cơ sư 3 trong khoáng thời gian từ tháng I năm 2020đến tháng 12 năm 2020 chúng tôi thu dược kết quá như sau:

3.1 Một số dặc diêm lâm sảng và cận lâm sàng

3.1.1 Dậ tuôi cũa bệnh nhân

Tuổi trung binh: 51,3 7 10,6 tuổi, thấp nhắt 24 tuồi, cao nhất 74 tuòi

3.1.2 Triệu chứng cư năng

Hang 3.2 Triệu chứng cư nàng

Triệu chững cư năng

Háng 3.3 Triệu chứng toàn thân

Triệu chửng toàn thân Sổ bệnh nhản (n)

3.1.4 Triệu chứng thực thê qua khảm phụ khoa

Báng 3.4 Triệu chứng thục thê qua khúm phụ khoa

- Da sổ bệnh nhân cỏ kích thước u từ 2 - 4 cm lã 59 bệnh nhân chiếm 76.6%

Khoang 2/3 trường hợp u nầm ờ cỏ ngoài CTC, 1/3 trường hợp u nằm ơ ống CTC

Có 10.4% trường hợp phát hiện u xâm lẳn ảm dạo Không có bệnh nhản nào phát hiện xàm lẩn paramctrc

3.1.5 Dộc điếm huyết học trước phẫu thuật

Dựa vào chi số Hemoglobin trước plìầu thuật ta có thè phân loại tính trạng thiếu máu cùa 77 bệnh nhân trong nghiên cữu như sau:

Bang 3.5 Dặc diếm thiều máu trước phẫu thuật

Giã trị Hgb trước mô Sổ bệnh nhàn (n) Ty lẽ (%)