Nghiên cứu xử trí tăng huyết áp đơn thuần trong chuyển dạ tại BV phụ sản TW từ t1 2012 t12 2013

Khoang một phân lư phụ nử bị THA thai kỹ tiêp tục tiên triên thanh TSG trong quả trinh mang thai, chuyên dạ hoặc ngay sau khi sinh.. Các mục tiêu nghiên cửu gôm: /- VI ô tá dặc diêm tủm

BỌ GIÁO DỤC DÀO TẠO BỌ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y IIÀ NỘI

VŨ THỊ TƯÁT

NGHIÍN C0Ư Xỏ TRÝ TiNG HƯYÕT p §YN

THUỌN TRONG CHƯYÓN D1 TlI BỐNH VIỔN PHÔ S^N

TRUNG !¥NG

Tò TH.NG 01/2012 §ỎN TH.NG 12/2013

Chuyên ngành: SẢN PIIỤ KHOA

Mỉ sẨ: 60720131

LƯẬN VĂN THẠC SỸ Y IIỌC

!\ìgưừi hướng dẩn khoa học:

PGS.TS I.ft HOẢI CHƯƠNG

Sau thời gian học tập vá nghicn cửu tại trường Đại Học V I là Nội, tôi

đà hoàn thành han luận vàn này

Tôi xin bày 10 lòng biél ơn tới:

Hang uy Ban giám hiệu trường Đại Hục Y Hà NỘI

Phong đáo tạo sau đại học trường Đại Hục Y Ha Nội

Bộ môn Phụ san trướng Đại Hục Y Ha NỘI

Đang uy Ban giam đốc Bệnh viện Phụ san Trung ương

Đà lạo mọi điều kiện thuận lợi đẽ tôi học lập nghiên cứu va hoán thanh luận ván

Với tất cả lỏng kính trọng, tôi xin chân thánh cam ơn PGS.TS Lỗ I loài Chương Người thầy mầu mực giãn di dã hết lòng dạy dò chi bào cho tói nhicu ỷ kiến quỷ báu, trong quá trinh học tập cùng như trong nghiên cứu đẽ lõi hoãn thành luận vãn này

Tói xin tràn trụng cam ơn các GS, PGS TS trong hội đồng chắm luận vản đà dạy dữ tôi trong quá trinh hục tập và dóng góp rẩt nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận vãn này hoan thiện

I'ÔI vô cùng bicl ơn các Thầy Cô bạn bè, đồng nghiệp đã động viên vã giúp dờ lôi trong quá trinh học lập vá nghiên cửu

Cuối cùng tôi xin chân thành cam ưn tới Bố Mc vá nhùng người thân trong gia dính, dác biệt là người chồng cùng con yêu quý cua tói dà động vicn giúp đờ tôi trong nhùng ngày tháng qua

/lừ Nội, ngày 30 tháng 09 nảnỉ 2014

Vũ Thị Tuất

: <€

Tôi xin cam đoan đây lã công trinh nghiên cưu cua tự ban thân tói thục láộiL Cac sổ liệu trong bán luận vân là hoàn toàn tiling thực, chưa từng đưực cõng bố ở bắt kỳ một cõng trinh náo khác.

Hà Nội ngày 30 tháng 09 nàm 2014.

Tác gíã luận vân

Vù Thi Tuất

: <€

: Cơn co lir cung: Cõng nhãn: Cổ tử cung: Dộng mạch: Dộng mạch tứ cung: Dái tháo dường: European Society of I UpcrtensKxi I lội cao huyvt áp Châu Ảu European Society of Cardiology Hội tint mạch châu âu: Huyềi áp tâm thu

: Huyết ap lâm I rương: Syndrom of Hemolysis Elevated Liver enzyme and Low Platelets (hội chửng tan huyết, lãng enzym gan giam lieu cáu I

: Joint National CommitteeLien hội dồng quốc gia (Hoa Kỷ): Lànt ruộng

: Nội trợ: Rau bong non: Suy dinh dường: San giật

: Thai chậm phát triền trong tư cung: Táng huyết áp

: Tâng huyết ảp thai kỳ: Tiền san giật

: World Health Organization (Tố chức y lề the giới)

.?T C : <€

• < !•••< 3

4

DẠT VẢN ĐẾ _ Chương I: TỎNG QUAN TÀI LIỆU I I Đại cương VC THA - THATK

1.2 Định nghía và phàn loại TIIA

1.3 Định nghía vả phân loại tàng huyết áp trong thai nghen

1.3.1 Định nghía 1.3.2 Phân loại tảng huyết áp trong thai nghẽn

1.4 Những yếu lổ nguy cơ gây THA dơn thuẩn

I ■ 4 • I • ỉ UOI san phụ 1.4.2 Tien sữ bệnh nội khoa

1.4.3 I len su san khoa *•••••••• 1.4.4 Nghề nghiệp ••••••••••••• •••••• •••••••• •••••• •••••••»■• ••••••••••« ••••

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lảm sàng cùa THA dơn thuần 1.5.1 Ill<A don t huan 1.5.2 Nước lieu không cỏ protein hoặc protein ở dạng vết

1.5.3 Acid uric không táng • •••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••*••••••••■ 1.5.4 Khong có suy (hận

1-5.5 Crcatinnin huyết thanh binh thường

1.5.6 Khùng có biêu hiện suy gan

1.6 Cảc biểu hiện cua thai nghen do THA đơn thuần gây ra cho 1.6.1 Thai kém phát triền trong tư cung

1.6.2 Lượng nước ối có thê giam

1.6.3 Doppler DMTC có biêu hiện bệnh lý

1.6.4 Bánh rau bi canxi hoá sớm ton bính thường

1.6.5 Thai suy và các thảm dò khác

1.7 Nhửng biến chứng cua TIIA đơn thuần gây ra cho mẹ

1.7.1 TSG • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■ • ••• • ••• • ••••■ thai 4 .4

•••••• 5 6

II 12

12 14

• •< • •• 14

15

1.7.2 San giật

1.7.3 Suy đa phu tạng

1.7.4 Rau bong non

1.7.5 Phù phôi cấp

1.7.6 Suy tim cấp

1.7.7 Chay mau não

1.8 Những biên chứng cua THA đơn thuằn gây ra cho con

1.8.1 Thai chậm phát triền trong TC 1.8.2 111.11 chct hru

1.8.3 Thai chết trong chuyền dạ

1.8.4 Ngat • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1.9 Các phương pháp điều trị tăng huyết áp

1.9.1 Chế độ diều tri không dùng thuốc

1.9.2 Các thuôc điêu tri THA

1.10 Diều trị THA đơn thuần cho sán phụ trong chuyền dạ

1 10.1 Điều trị nội khoa

1.10.2 Diều trị san khoa • ••»»••••••»•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Chương 2: DOI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIIIÊN CÚƯ 2.1 Doi tượng lighten cưu 2.1.1 Tiêu chuản chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuồn loại trữ

2.1.3 Cờ màu nghiên cửu • •••••• ••••••« 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu _ _

2.2.2 Phương pháp thu tháp số liệu

2.2.3 Nghiên cữu các san phụ THA don thuần, mỏi bệnh an thập các thông tin sau 2.2.4 Xu lí số liệu • •••••••• •••••• •• •••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••• •• •••••••• 2.2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cim

!••••••

••

••

•••••••••••

15 15 15 16 16 16 16 17 17 18 18 18 20

26

• •

: <€

3.1.1« Tuoi cUcì mẹ

3.1.2 Niĩlìề lìiĩhiêo Iijyiiiyp ••••••••• •• ••••••• ••••••••••••••••••■• •• •••••

3.1.3 Địa chi

3.1.4 Tiền sư nội khoa

3>l«St I ICIÌ Mĩ san lchoa ••••••••••••••••••••••••••••••••••■■•••■• 3.1.6 Tuồi thai •••••• • • ««■>■••*••• 3.2 Triệu chứng lâm sàng • Cận làm sảng liên quan 3.2.1 Mức độ láng huyết áp 3.2.2 Triệu chứng loàn thân 3.2.3 Triệu chứng san khoa

3.2.4 Triệu chững cận lãm sảng

3.3 Các biển chứng cùa THA

3.3.1 Biến chứng cho mẹ

3.3.2 Bièn chứng con ■ •••••••••••••••••••••••••••••••••■•(•••••a 3.4 Xu li I nọi khoa

3.5 Xu trí sân khoa trong chuyên dạ

3.6 Mối liên quan tính trạng thai • độ lâng HA

3.7 Tai biến can thiệp cho mẹ và con

Chương 4: BẢN LUẶN 4.1 Bàn luận VC đặc diêm cua THA dim thuần 52

4.2 Ban luận về thái độ xứ trí THA dơn thuần và một số yếu tố nguy cơ gây biên chứng cho mọ và con 61

KÉT LUẬN' TÀI LIỆU THAM KHAO PHỤ LỤC I* ■•••■■■■•••••■■•■•••■••(••■■(•a** 34 THA dơn thuần 36

• •••••••••••••••••■•••••••••(•••a 36 37

39 41

•••••••••••••••••••••••••••••••••

• •• •••••• •••••• •• •••••• ••••••••••

41 43 46 47 48

52

- 75

DANH MỤC CÁC BÁNG

Bang 1.1:

Bang 1.2:

Bang 3.1:

Bang 3.2:

Bang 3.3:

Bang 3.4:

Bang 3.5;

Bang 3.6:

Bang 3.7:

Bang 3.8:

Bang 3.9:

Bang 3.10:

Bang 3.11:

Bang 3.12:

Bang 3.13:

Bang 3.14:

Bang 3.15:

Bang 3.16:

Bang 3.17;

Bang 3.18:

Bang 3.19:

Bang 3.20:

Bang 3.21:

Bang 4.1:

Bang 4.2:

Bang 4.3;

Bang 4.4:

Bang 4.5:

Bang 4.6:

•• • ••

• •• ■•

•• • ••

•

•••••••••••

••••• ••••••

• • • • •

**««•« «»••«

48

l*hãn loại mức độ THA theo ESH/ESC năm 2007 cho người lớn Chi so Apgar • • ••••••••• ••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••• •<

Phân bổ THA theo tuồi san phụ

Nghề nghiệp vả TIIA đơn thuần

Tien sư nội khoa và THA đơn thuần

Môi liên quan giừa tiên sư san khoa và THA đơn thuần Mối liên quan giữa tuổi thai va THA đon thuần

Triệu chứng toàn thân „

Triệu chứng san khoa Triệu chứng sinh hóa

Các dầu hiệu siêu âm

Biên chứng cho me

C ác yêu tô liên quan đen biên chứng cho mụ

Biên chứng con • •••■(••••••■•••••••••••••■■•••••••••••••••••••a Các yểu tô liên quan den biến chứng cho con Xứ tri nội khoa • ••••••• ••••• •■•••••••••••• •• •••••••••••••••••• •• Xữ tri sân khoa trong chuyến dạ

Mối lièn quan giửa mức độ THA với suy dinh dường theo tuổi thui ờ con Mối liên quan giữa múc độ THA VỚI tính trạng thai non yếu 49

Mối lien quan giữa múc độ THA vói tính trạng thai chết- 49 Mối liên quan giữa mức dộ THA với chi sỗ Apgar 50

Tai biên can thiệp cho mẹ

Tai biền can thiệp cho con

So sánh tuồi mợ với một số tác giả khốc

So sánh tuói thai với các tác gia

So sánh mức TIIA VÔI một số tác giá khác

So sanh each thức de với các nghiên cửu khac So sánh biến chứng me với cảc tác gia khảc

So sánh ti lệ biến chửng con với các tác gìa

• ••••

• ••••

• ••••

• •••• • •••••

Bicu đồ 3.1: Phân bổ nơi ở vả TIIA đơn thuần 33 Biếu đồ 3.2: Mức độ táng huyết áp theo JNC 36

: <€

DAMI MỤC HÌNH ÁNH

Hình 1.1: Sư đò sông xung Doppler tốc độ dõng mâu 11

: <€

DẬT VÁN DÈ

Rối loạn tảng huyềl áp thai kỹ (THATK) lá bệnh lý rai nguy hiềm vã thường gặp Đó la một trong nhùng nguyên nhân chính gây ra các biên chứng, thậm clu gảy chết mọ bất thương tha) hoặc chết thai Anh hương cua THA den mọ và thai phụ thuộc vào tuân thai vã mức độ THA tinh trạng THA càng năng và càng xuất hiện sớm trong thai kỳ thi nguy cơ gặp phái cãc biến chứng cho sán phụ vã thai nhi càng lớn

Trong một nghiên cứu cua Ramadan K và SiBai M.D thi 15% phụ nừ mang thai cỏ rồi loạn THA 25% tnrờng hợp de non lá do THA cỏ biên chững TSG-SG và 6-7% THATK nửa sau thời kỳ mang thai khói hoàn toàn trong thời kỳ hậu san [ 1 ]

Khoang một phân lư phụ nử bị THA thai kỹ tiêp tục tiên triên thanh TSG trong quả trinh mang thai, chuyên dạ hoặc ngay sau khi sinh Nêu THA xuất hiện trước tuần 20 cua thai kỳ thi nguy co TSG tâng gấp 2 lân Neu THA xuãt hiên ơ sau tuân 36 thì nguy cơ này giam di chi còn 10% và THATK côn gây các biên chứng chù con chậm phát triên thai chết lưu [2]

Các dối tượng có nguy cơ THATK bao gồm phu nừ mang thai lần dầu béo phí trên 30 tuôi, liền sư hãn thán vã gia dinh bị TSG-SG hoặc TIIATK, người có bệnh thận mụn tính, bệnh tiếu dường, da ĩhai

TSG là nguyên nhân chính gây tứ vong mợ, tứ vong thai nhi thai chậm phát trièn trong tứ cung Neu bà mọ và thai nhi sồng sỏt thí người mọ sau đó cùng cớ nhiêu nguy cơ bộnli cao HA bộnh tim mạch, dột quỵ hay tiêu dưỡng Trong khi đó thai nhi dè b| sinh non va có thê chặin phát triên tàm thẩn sau nãy Neu cớ biến chưng san giật thí bênh nhân cơ thè hòn mẻ, phù nào xuất huyết nào phú phôi cap suy tim rau bong non (RBN) tư vong

me vả thai

: <€

Các chuyên gia ước tính rang chi phí (lieu tn nhùng phụ nừ mang thai

bị TSG - 45 tý USD mỏi nám ờ Mỳ, Châu Âu, Châu Ả Australia, New Zealand Ở các nước dang phát triền có khoảng 75.000 phụ nừ tư vong vi’ triệu chứng nãy mỏi năm [2 Ị Hiện nay cùng với sự phát triển của xâ hội mô hình bệnh tật có nhiều thay đôi TH A ngày một gia táng ớ nhiều quốc gia trong

dó Việt Nam không la ngoại lộ Kem theo nó thi rói loụn THATK cùng tàng lên anh hưong chẩl lượng cua nhiêu gia đính, xã hội Ví vậy chúng tôi lien hành dê tai "Nghiên cứu xứ trí I HA dưn thuần trong chuyển dạ tại Bệnh viện phụ sân Trung ưưng từ tháng 01/2012 den tháng 12/2013" dè nhẩm phát hiện sớm kịp thòi rỗi loan THATK và rót ra kinh nghiệm diêu trị hợp lí hiệu qua góp phan vào sự nghiệp chàm sóc sức khoe nhản dan Các mục tiêu nghiên cửu gôm:

/- VI ô tá dặc diêm tủm sàng, cận lâm sàng cứa thai phụ THA đem thuần trong chuyến (tạ tai Rl'PSTl

2- Nhận xct thái độ xừ tri THA đơn thuần trong chuyên dạ tại BVPSTƯ và xác (tịnh một số yea tổ nguy cơ gây hiến chứng cha mẹ và thai nhi ớ nhùng sán phụ này.

Chương I TONG QVAN TÀI LIỆU

1.1.1)ại ctrorng về THA THATK

Bệnh THA đang gia lãng một cách nhanh chong trên thè gioi, ca ớ những nuớc đà phát tricn xà dang phát tnên [3], [4]

Tại Việt Nam tằn suất mắc bệnh tàng nhanh, thập ký 60 lã 1 - 2%; thập kỹ 90 lã 11.7% [5|, B^nh tiến triên mạn tính tâc dộng den nhiều cơ quan: tim mat, thộn, nào gây ra các biển chửng nặng nề: suy tim, suy thận, tai biển mạch máu niio

Đối với TSCỈ theo diêu tra VỚI quy mô lớn vả có sự hợp tác quốc tế cho thấy ty lệ mác bệnh chung 3,58%

Trong một nghicn cữu cua l.ê Diem tại Bệnh viện phụ san Hai Phòng

ty lệ TSG là 3.2% [6], theo nghiên cứu cua Nguyền Châu Câm tại Bệnh Viện l ien Giang tỷ lộ TSG la 4.35% [7] và nghiên cứu cua Dương Thi Cương có khoang 10 - 15% phụ nừ bị THA khi mang thai [Sj Trên the giới,

tỷ lệ TSG cùng thay dôi theo từng khu vực Tại lloa Kỹ tỳ lệ mác bệnh TSG

5 • 6% theo số liêu cũa $ibai 1995 [9] Tại Pháp tý lộ mắc bệnh 5% Các nghiên cửu cua Ưzan 1995 [10] và Beauiìls năm 2001 thỉ cao HA trong thai nghẽn cỏ tỷ lệ 10 - 15% [ 11 ]

1.2 Dịnh nghía và phân loại THA

Theo WHO và Hiệp hội quốc tẽ ve nghiên cưu THA cho ràng: THA lã mức HATT tứ l40mmHg trơ lên và hoặc mức HATTr tứ 90mmHg trơ lẽn [12] Dựa váo liêu chuán chân đoán THA cua hiệp hội THA Châu Âu và hiệp hội tim mạch Châu Âu đê phán loai mức đô THA

: <€

lluycl áp binh thưởng

cao (mức giới hạn trên) 130-139 vàVhoặc 85-89

Tăng HA

Trước khi do HA bệnh nhân phai dược nghi ngơi íl nhắt 15 phút Do IIA ca 2 lay Đo IIA khi bệnh nhân không dùng Ihuốc vả không có bcnh cấp tinh Khi HATT HATTr do dược khác với phân loại trẽn, lấy số do HA cao hơn dế phân loại Gọi lả THA khi con số HA táng ít nhất 2 lần do cua I lần khám, vả II nhai phai có THA trong 2 lằn khám bệnh khác nhau

1.3 Dinh nghía và phán loại tAng hovel áp trong thai nghén

hoặc xuat hiện lúc mang thai, hay có sần và nặng lẽn do thai nghẽn [13]

1.3.2 Phàn loại tâng huyết áp trong thui nghén

Tâng HA mọn tính khỉ HATT ;> l40mmHg hoặc HATTr > 9ỡmmHg trước 20 tuân tuổi thai

: <€

Thai nghên gây tăng HA khi HATT 2 I4ũmm!lg hoặc IIATTr lừ

90 - 1 lOmmHg sau 20 tuần tuồi thai, đo 2 lan cách 4h không có protein niệu (gọi lất lảTHATK)

1.4 Những viu tố nguy cơ gây TIIA dơn thuần

Trong nghiên cửu cùa tác gia JaCobs D J và cộng sự VC xác định yểu

tổ nguy cơ cua cao HA trong thai kỳ ơ phụ nử mien Nam Australia cho thấy tuổi của mẹ càng cao thi nguy cơ mằc bệnh câng cao 114) Trong nghiên cứu cua Phan Trường Duyệt cho thay ty lộ THA ờ lứa tuổi > 35 mắc TSG cao cấp 2 lan so VỚI thai phụ < 35 tuổi ị 15] Trong nghiên cứu cùa Ngô Văn Tài sổ sân phụ > 35 tuổi bị TS(Ì nhiều hơn sổ sán phụ bl rồi loạn TIIATK là 1.6 lần (16] vả nghicn cứu cũa Lc Diem lứa tuổi 21 • 25 tuổi chiếm 45.65% (6]

('ác bệnh ĐTĐ cao huyết áp bệnh thận, bệnh tạo keo sẻ lảm nặng thêm kha nâng bị nổi loạn THATK [17) (15)

1.4 ỉ Tiền sùrsán khoa

Thai phụ đã có tiền sư sày thai, thai lưu thai kém phát triẽn trong tư cung thí kha nâng b| rối loan THATK cao hơn so với thai phu không có tiền sư nay [17]

Nghiên cứu tụi Sinai Medical center New York 1987 - 1991 trãi 2 nhóm: 1 (X) san phụ TSG vá 18.964 san phụ ờ nhóm chứng Tý lệ TSG tái xuất hiện ư các sán phụ co tiên sứ TSG cao gấp 8 lần nhóm chúng

1.4.4 .\ghé nghiệp

Nghiên cứu cua Lê Thị Mai thí san phụ có nghe nghiệp lam ruộng cỏ nguy cơ bị RLTHATK nhiều hơn nhóm không làm ruộng (OR: 1.8 95% CI: 1,58 • 2,33).Nhóm san phụ không làm nội trợ có nguy cơ bị rơi loạn THATK (OR: 0.68: 95% CI: 0.56 - 0.82) Nghề cán bộ công nhân không thấy cô liên quan đến rồi loạn THATK Trong nghiên cứu cũa Nguyền Châu Câm lý lệ san phụ làm ruộng bi rỗi loụn THATK chiêm tỹ lệ 43.4% [7], Theo Nguyên Ván Phong thí rỗ! loạn THAĨK gộp ớ san phụ lãm mộng chiếm 63.6% [18], 1.5 Triệu chứng lãm sống và cận lâm sàng cua THA (lưn thuần

THA mạn tính theo tải liệu dịch cua Nguyên Thị Tliuý Anh - Hệnh viộn

Từ Dù thí các rối loạn THA chiếm 10 - 20% thai kỳ được phân chia thành 4 nhóm, phan ánh sự khác nhau về cản nguyên và biến chứng thai kỳ (THA mạn tính THA thai kỹ TSG- SG THA mạn lính nặng lên thánh TSG) Tần suất các rối loạn nãy hiên nay chưa thống kê dược nhưng TSG anh hương tới

5 • 8% thai kỳ THA man chiếm 20% các THA trong thai kỳ

TIIA man tính trước khi cỏ thai áp dụng theo phân loại cùa JNC (1997) VỚI các mức dộ THA độ I 2 3 Đo 2 lần cách 4h và người ta sư dụng dê lính con sổ tâng huyết áp dộng mạch trung bính, công thức:

2HATTr- HATTHAĐMTB -

3Các triệu chứng cơ nàng như đau dầu mất ngu khỏ thớ hoặc nặng lum khi có biêu hiện biên chưng cua suy tim, phu phôi cấp

Dộc diêm cua THATK: IIATT và IIATTr cùng tăng hoặc IIATT lảng

It nhưng HAĨTr lãng nhiều gáy khó thơ tức ngực

Đổi VỚI THA đơn thuần kểl hợp vời thai nghén: Xuàl hiện THA có thê

tu trước khi có thai hoặc sau 20 tuân cua thai ký VỜI các triệu chứng: THA đơn thuần, không phù không có protein niệu hoặc protein niệu o dạng vết ớ xét nghiệm nước tiêu trong 24 giờ

1.5.1 THA tỉưn thuần

Có 4 tiêu chuân dê xác định THA [19] [7], [20] khi so sánh HA do lúc khâm với HA tại thin diêm tuân lề thứ 21 cua thai nghen là:

4 IIATTr tàng quá lSnimllg

4 H ATT tâng quá 30mmHg

4 HAĐM trung bính lủng 20mmHg hoặc IO5mmHg

+ Nêu không biCt HA cua thai phụ từ trước thi lấy mức HA 140 ‘XhnmHg

la bệnh rối loạn THATK

Các tãc giã co xu hướng COI HA tâm trương là có giá tri hơn ca [21] [22] [23], [24] [25] Murphy và cộng sự cho ràng VỚI mức IIA tàm trương

la 85 mmHg kết hợp với protein niệu sè làm lâng ty lộ tư vong chu sinh [26] Các tảc gia như Dumont Sibai cho ring bat dâu ơ mức 90mmllg kci hợp với protein niệu ơ nưa sau thai kỳ làm tâng đãng kẽ biến chững cho thai phụ vả thai nhi [27],

Các lác giã củng thong nhất răng dê chân đoán lùng IIA cằn phai do

HA ít nhất là 2 làn cách nhau 411 sau khi thai phụ dà dược nghi ngơi Kết quá thu dược đặc biệt là cua HA tâm trương phai ơ mức cao liên lục từ 90mmHg tro lên Theo Sibai và Uzan thi khoang cách 411 có thê giam xuống nếu cần lầy thai ra dê cấp cứu nhắt lã khi đo HATTr ngay tu dãu đã ờ mức I lOmgllg tro lên [27] [28]

1.5.2 Nước tiểu À hông có protein hoặc protein ởíỉạng vềt

Proiein niệu ờ những người khoe mạnh, (người THA dơn thuần chưa

có tốn thương màng dây cầu thận), protein niệu âm linh do protein huyết

tương khi di qua thận được tái hấp thu hoàn toàn [30] Khi thai phụ bj tiền săn giật thận bị tôn thương, protein huyết tương b| lọt qua mãng đáy cầu thận ra nước liêu, ví vậy protein niệu dương tinh.Protein niệu dạng vet la Protein niệu < 0.3g/l'24h hoặc < 0.5g/I ờ mầu xét nghiêm nước tiêu bất kỳ

Acid uric không tàng

Bính thường acid uric huyết thanh 3-IOmmol/l [29] Acid uric huyct thanh lã sàn phàm cua nuclco protcit bái tiết qua nước tiêu dưới dạng urat [30] Nhìmg thai sàn bính thưởng độ thanh thai acid uric tăng, ví vậy nong độ acid uric gần như bính thưởng

1.5.4 Không cà suy thận

Ưré nằm trong giói hạn binh thường Ưrê lá một trong nhùng san phàm cua chuyên hoã protein, dược thoái hoá ơ gan và dào thai ra nước tiêu Binh thướng urè huyết thanh ơ người khoe mạnh < x.3mmol'l [29] Thai san bình thường sự thanh thai urè toan phân và urê nitơ máu tâng lam cho nông độ urè trong máu giam

1.5.5 Creưỉinnin huyết thanh bình thường

Creatinin huyết thanh < 97 pmol/1 [29] Creatìnin huyết tương dược lọc

ơ cầu thân vá được bài tiết ơ Ang thận Cteatinin lã thành phần protein trong máu cỏ nong độ ôn định nhắt, khồng phụ thuộc vảo che độ ăn che dộ vận dộng hoặc thay đôi sinh lý khác Chính ví vậy creatinin dưực dùng dê đánh giá kha nâng lọc cua cầu thận thòng qua độ thanh thai crcatinin

2.5 Ố Không cứ biêu hiện suy gan

Enzym transaminaza lã enzym giúp sự vận chuyên những nhóm amin cua acid « - amin thành những acid a - xetonic tạo liên mối liên hộ giừa sự chuyên hoá protein và glucid Trong sổ các transnminaza có 2 loại cỏ ý nghía nhiều nhát Glutamo - oxalo transaminaza (SGOT) có nhiều trong tim gan thận phôi, roi den các cơ tham gia vào xúc tác phan ứng:

: <€

SGOT+ Acid glutamic - acid oxak) - axetic < > acid aspactic + acid a - xetoglutaric.

Glutamo - pyruvic transaminaza (SGPT) có nhiều trong gan tham gia xúc tác phan ứng: SGPT

+ Acid glutanic - acid pyruvic alanin + acid a - xetoglutaric

Trong tổ chửc lượng cnzym transaminaza có khác nhau, nhưng trong huyết thanh lượng cnzym transaminaza thường không thay đôi [30], Trong huyết thanh, hai loại enzym transaminaza trên hiện nay viết là AST(Aspartate amino transferase) & ALT (Alamin amino transferase) Bính thường AST Ẳ ALT lá 31ƯI/1 [301 ở nhiệt độ 37«c [29]

1.6 Các hiếu hiện cua thai nghén do THA đơn thuần gáv ra cho dial nhỉ

Thai chậm phát triên trong tư cung hay thai suy dinh dường trong tư cung là thai khi sinh ra có càn nặng và kích thước nho hơn so vói tuõi thai [29] TCPTTTC bao gồm cà nhọ cân và không nhc cản nhưng có cân nặng thấp hơn so với tuổi thai Tý lộ thai CPTTTC nói chung khoang 7% Thai CPTTTC có nguy cơ tư vong vã mấc bệnh trong thời kỳ chu sãn Thai CPTTTC chiếm > 26% nguyên nhân cua thai chết lưu trong TC [30], Creas.R.K (1984) vã Britchard MacDonal Grant (1989) chia thai CPTTTC thành 2 nhóm:

Thai CPTTTC cân đổi là thai CPTTTC xuẩt hiện ớ giai đoạn sớm Sự phát triẽn cua đàu va bụng thai nhi giam một cách cân xứng

Thai CPTTTC không cân đổi là thai CPTTTC xuàt hiện ờ giai đoạn muộn sau tuân 20 - 22 Sự phát triên cua thai không càn xứng, dầu thai nhi đưực ưu tiên phát triền nhiêu hơn bụng thai nhi Nguyên nhân thường do bỹnh

: <€

lý cùa mợ như THA, các bất thưởng của bánh rau gây ra sụ suy giam tuần hoán rau thai kéo dãi Do lượng mau đen não thai được duy trí tot nên đầu thai phát triên binh thường, trong khi dó lưựng máu đèn các cơ quan trong ố bụng giam nên chu VI bụng nho bính thưởng (33]

1.6.2 l.ượnỵ nước ối có thê ịỊÌuoi

Do thai phụ bl TIIA lam anh hương đền tính thấm cua màng ối và chức năng cua rau thai gây thai kém phat triền vá chức nàng tái tạo nước ối giam Do thai CPTTTC gãy ổi giam, gây thiếu ối trong giai doạn cua thai kỳ dàn đen tiên lượng xẩu cho thai Thiêu oi gãy ra nguy cơ chên ép dãy rỗn đản den suy thai Nguy cơ ngày cang cao trong chuyên dạ ói giam là chi số ối bàng 4 - 6cm

1.63 Dơppter DMTC có biêu hiện bịnh lý

Nhùng thay dổi cua tuần hoàn TC • rau thai phan ãnh tính trang sửc khoe cua thai nhi trong TC Hình anh sóng xung cho phép suy đoán dược hướng cua dõng chây vã biết được sự thay dổi VC độ trớ kháng cua dông mâu trong luẩn hoàn TC- rau thai Suy doán hướng dòng chay.Neu sổng xung năm trên đường dẳng diộn (đường 0) thí hướng dóng chay di VC phía đâu dỏ vả sóng xung nẳm dưới đường dàng diộn là hướng dòng chay xa đầu dò Dô trờ kháng tuần hoán (tạo nên bới yếu tố chèn ép hoặc do (hanh mạch gây ra ) sè anh hường đèn tốc độ dòng máu Tốc độ dóng mảu tảng khi độ tro khang tuần hoàn giám vã tốc độ dông máu giam khi độ trờ kháng tuần hoãn tăng Ba chi

sô xung dopplri thường được ap dụng đè phân tích dộ trơ kháng vá lòe độ tuần hoãn là ty lẽ tốc độ lối đa cua dõng mau thí tâm thu trẽn tốc độ tôi thiêu cua dòng máu thí lãm trương, chi sô trơ kháng và chi so xung [34]

.?T C : <€

Hình ỉ.ỉ: Sơ dồ sóng xung Doppler foe độ dòng màu

(Trích dản theo Phan Trường Duyệt 2003) [34]

Trong đờ: A lá biên độ sóng tàm thu so với đirỡng o

B: Biên độ sóng tâm trương so VÓI đường ()

• Ty lệ tổc độ lối đa cua dòng máu lãm thu trên lốc độ tồi thiêu cùa dỏng máu thi tâm trương (tỷ lệ A B) A/B

• Chi số trờ kháng (chi sổ pourcclot) = (A-B)/A

• Chi sô xung (A-BJ/T0C độ trung binh

Các vị tri thường dược thăm dò:

4 Thảm dò tuần hoàn thai: Vị In'thủm do ỡ DM chú của thai và DM não thai

4 Thâm do tuần hoan rau - thai: Vị trí thảm do ờ DM rốn

+ Thảm do tuần hoan mẹ: Vị trí thâm do ĐMTC

Doppler DMTC ớ thai binh thường, hình anh sóng xung Doppler ĐMTC từ tuần thứ 25 trở đi không có vet khuyết tiền tâm trương, tỳ lệ AB < 2.6

Sự khác biệt giừa 2 DMTC (P) vả DMTC (T) không quá I [34]

Khi các chi sổ Doppler ĐMTC bầt thưởng, vet khuyết lien tâm I rương vẫn tồn tại từ luân 25 trơ di lả dầu hiệu bênh lý (35| chi sổ Doppler ĐMTC (P) trên chi sổ Doppler DMTC (T) > I chứng ló ĐMR bị tôn thương [37]

Đối VỜI thai phụ THA, nếu Doppler ĐMTC và ĐMR bai thưởng thi ty

lệ TCPTTTC táng gầp 2 làn tý lệ biển chửng sư sinh cùng tâng lên đáng kê [35] [36], [37]

I 6.4 Hành ruu bị canxi lurá sớm hơn bình thường

Đay là nguyên nhàn gãy thai kém phát triên và suy thai Trong THA dơn thuần có sự tôn thương cấu trúc bánh rau các tón thương này hay gặp như tắc mạch gai rau tảng sức can cúa ĐMTC dơ đỏ giam lưu lượng máu tới bánh rau, phù rau thai trong TSG nâng, kích thirớc bánh rau nhờ hơn bỉnh thvrỡng

J 6J Diai suy rờ các thăm dò khác

Test - nonstrcss hoặc test - stiesstest [38] thầy có nh|p tim thai biêu hiộn bầt thường như nhíp phàng, nhịp chậm hoặc DIP I DIP n DIP bicn dôi [12] Thư nghiệm không da kích: Theo dòi liên lục nhíp tim thai dim thuân, không gáy CCTC (Test nonstress) Dựa vào nhịp tim thai vã CCTC mã người ta đánh giá thai suy theo các DỈP

• DIP I hay nhịp tim thai chậm sớm: nhịp xuất hiện củng với CCTC, chậm trên 25 nhịp và thời gian chụm kéo dài trên 20 giày

• DIP II hay nhịp tim thai chậm muộn: Nhịp chậm xuất hiện sau CCTC

từ 20 • 40 giãy

• DIP biên đổi hay nhip lim thai chậm thay dôi: Nhịp tim thai chậm cung với CCTC kéo dài het con co vả sau cơn cơ tư cung (nhịp tim thai châm không phụ thuộc vào CCTC)

Trong chuyên dạ các dấu hiệu lâm sàng và cận lãm sàng biêu hiện nhanh hơn, nộng hơn do sự xuất hiện cua CCTC, cùng trong lũc chuyền dạ nhiều yếu tố làm giảm lưu lượng hồ huyết Sự ãnh hường lên thai không chi phụ thuộc vồo mức độ giam lưu lượng mà cỏn phụ thuộc vào lưu lượng hồ huyết trước đỏ Nẻu như lưu lượng dà giam trong thời kỳ có thai rat de dàng

bj thiêu oxy trong lúc chuyên dạ

Cơn co fir cung lãm ináu den hô huyết giám đang ké đỏi khi bi ngìmg trộ hoãn toan Những bệnh nhàn RBN có thè tàng trương lực cư TC va giam dóng máu đến rau thai gảy ra thiểu oxy cho thai [39] [40],

Trong nghiên cứu cùa Greiss: Lưu lượng máu đến tư cung lý lệ ngich với cưỡng độ cơn co tư cung Khi có CCTC làm tàng áp lực irong buồng từ cung dản đến gián đoạn tuần hoàn tính mạch, làm mâu dồn ứ lại trong hồ huyết Khi áp lực ỡ cơ Tí’ dạt 30 đến 50mmllg thí tuần hoán ĐM bị ngừng lại Thõng thường tuần hoàn TC rau bị ngimg trong CCTC tir 10 giây đến 20 giây và thai chịu đựng tồt Trong trưởng hợp bệnh lý như cảc rỗi loạn CCTC (quá mau quá mạnh) sè lảm giam lim lượng ờ hồ huyết [311- Neu dòng tuần hoàn TC rau bị giam di trong quả trinh thai nghẽn ớ một số trưởng họp như táng huyềt áp lưu lượng hồ huyết đà giam sẫn liên ngay cã khi có CCTC bỉnh thường cũng gày thiếu oxy cho thai Khi cô CCTC thai dẻ biêu luện suy hon

Thai suy lá tinh trạng thai b| thiêu oxy trong tư cung Thai suy có thê biếu hiện bang nhịp lim thai quá nhanh, quả châm hoặc không đều nước ối có phân su pl I máu cua thai thầp (41 ] Thai suy dược chia ra 2 loại:

• Thai suy man thường gặp khi chưa chuyên dạ có thê do những nguyên nhãn bệnh lý cua mẹ (bệnh tim thiếu máu nậng bệnh phôi, lãng huyết áp TSG ) Bệnh lý cua thai (thai bi nhiễm khuân, di dạng ) hoặc do bẩt thường VC phân phụ cua thai (dày rốn bị chèn ép, quấn cò quần thàn chát, rau bi xơ hoá thiêu ổi cạn ối )

• Thai suy cấp thường gặp trong chuyền dạ nguyên nhàn do các CCTC lam hạn chẻ sự lưu thõng máu mụ trong hồ huyết khiên cho thai nhi không thê nhận du oxy lừ máu mẹ Thai suy cấp cỏ thê gặp ở thai dã suy do chuyên dạ kéo dái đo suy mạn tinh, hoặc do bệnh lý với CCTC binh thường [41J nhưng cùng cô ihê trên một thai bính thường khi CCTC bi rói loạn (cơn co mau rnộch liên tục kéo dãi)

(J Mỷ núm 1994 có nghiên cứu cua Hyattsvill ly lộ suy thai cap là 4.29% [42] Ỡ Viột Nam theo nghiên cúu cua Phạm Thanh Mai lại VBVBMTSS năm 1990 ly lộ suy thai là 1% [4lị Suy thai có nguy cư rãt cao dẫn đến tu vong sơ sinh (tỳ lệ tu vong sơ sinh do suy thai tại Mỹ 1993 là 17.3/IOO.OOO trè de ra sống [43] Ngoải ra suy thai côn là nguyên nhàn quan trọng làm tâng ty lệ mác bênh ỡ trc sơ sinh, gãy chậm phát triên về tinh thằn

và vận dộng cũa dứa trc sau này

1.7 Những hiên chứng cũa THA dom thuần gây ra cho mẹ

Trước đây người ta gụi TSG là NĐTN hay hội chứng protein niệu nhưng ngây nay người la nhộn thẩy chính cao HA lả triệu chứng thưởng gập nhát vá gây cãc biến chứng tram trọng cho mẹ và thai

1.7.1 r$G

Ba triệu chứng cố diên cua bệnh lý lã THA phũ protein niệu Dù trên làm sàng không phai lúc nào cũng gập dầy đu ba triệu chứng trẽn, song sự tàng lên cua HA lá dấu hiệu chu yếu dê xác định tính trạng bệnh lá dâu hiệu quan trọng đê chân doãn và tiên lượng bệnh Tàng huyết áp lã dắu hiệu đen sớm ty lệ gặp nhiều nhắt 87.0% Tý lộ TSG trong nghiên cứu cua Le Thi Mai 3.96% [55]

1.7J Sân giật

Đây lả một biến chứng nguy hiểm cua rổi loạn THATK thường là do phù nào mạch mâu bi co that gãy THA dầu hiệu quan trọng nhất cùa sàn phụ trước khi lên cơn sun giật là đau đẩu dữ dội nhưng có một so trương hợp san giật là dẩu hiệu bệnh đầu lien San giật dược bảo trước bằng dẳu hiệu đau dẳu nhưng không phát hiện ra [26] Nghiên cứu cua Buga vã cộng sự tậi Châu Phi

ty lộ san giật lá 15% trong sổ san phụ bị roi loụn THATK [24], Tại Bệnh viện phu sàn Thanh 1 loâ theo nghiên cửu của Nguyen Xuân Thống thi tý lệ sàn giật trưoc de 66% san giật sau de 33% trong tòng sỡ TSG [44] Còn Dương Thi Cương 10 - 15% phụ nừ có thai bị cao H A 2% lén cơn san gi$t [8]

1.7.5 Suy (fa phu tang

d Nam Phi nghiên cứu cua Modley trong 3 năm 1999 - 2001 nhận Ihấy san phụ 35 tuổi trớ lên bị cao HA trong thai nghen, tư vong cao hon phụ nừ tre, san phu có thai lần I > 35 tuôi và có thai 5 lằn trờ lẽn cùng cô nguy cơ tử vong lớn hơn [25] Cao HA trong thai nghén là một trong hai nguyên nhản hang đâu gày tư vong mẹ tại Anh do suy đa phu tạng [46] Nghiên cửu cua Lẽ Thiện Thái [47] lý lẽ lư vong mẹ 1.2% trong tông sổ TSG

ỉ ".4 Rau bong non

RBN thầy ở 25% trường hợp cao HA, không phai tất ca các trưởng hợp RBN đều do TSG trong nghiên cứu cua Dương Thị Cương Nguyen Dire Hĩnh 1997 [8| Nghiên tim cua Steven thí biên chứng RBN chi có 42% trong lòng số san phụ bị TSG Nguyền Ngọc Khanh và Tạ Xuân Lan nhận thấy có 54,5% san phụ RBN có biếu hiện về THATK [21] trong khi li lệ thực cua RBN là 2,5-2.7% Trần Thi Phúc nhận xét tính hỉnh TSG qua 249 trường hợp thl’chi cỏ l.6%RBN|49]

1.7.5 Phù phủi cấp

Là một biên chứng nặng cua nhiều bênh nhưng TSG là một trong những nguyên nhàn gảy nặng thêm và khờ phân biệt phù phôi do suy tim hay không Những sàn phụ THA thường cỏ kém rói loan chức năng thất trái hiền chứng phù phôi cãp do rông hậu gánh Trong tnrờng hợp này cằn làm giam hậu gánh bang cách giam co Ihắl mụch toàn thê sẽ nâng cao hiệu suàt cơ tim [16] Phù phôi cáp cùng có thê phát sinh do giam áp lực keo trong lông mach

Ví vậy trong diều trị người ta khuyên nén truyền dịch keo hoặc protein nếu áp lực thám thấu nho hơn 20mmllg [17], [50]

/.7.6 Suy tim cấp

Là nguyên nhãn tư vong mẹ vã các biêu hiện trụy tuần hoàn Ihưóng xay

ra trong lúc chuyên dạ hoặc một vải giờ sau đe [17] [51]

/ 7.7 Chây mùu não

Biển chửng nào phủ vả cháy máu thuờng thấy ở các bệnh nhân chết ví sán giật

1.8 Nhũng biến chứng cua THA đom thuần gây ra chu con

Ị.8.1 Thui chậm phút triên frung TC

Biến chứng này gộp từ 7 - 20% các thai nghén có HA cao tý lệ di chửng thằn kinh lả khoang 10% hậu quà cúa thai suy dinh dường do thiểu oxy lâu ngày trong tử cung vã của dê non [SỊ Sơ sinh có cân nậng thấp là sơ sinh đe ra cỏ cân nặng lì hơn so VỚI tuồi thai Điểu nãy chứng tó khi thai còn trong bụng mẹ có sự nuôi dường kém bệnh lý cua người mẹ (THA) hay bệnh

lý rau ứiai đều anh hương den thai và ngược lại Theo Hoàng Trí Long thí ty

lộ tre thắp cân < 25OOgam ở bà mẹ TSG lá 54.43%, cao gầp 3 lân so với các trê cua ba mụ không b| TSG (I7.19%1 vã tỳ lệ tre non tháng 34.6% [52] Trong nghiên cứu Phan Trường Duyệt thí ty lệ thấp cán 40.0% và ty lệ trc non tháng 23.0% [15] Nghiên cứu cua Ngô Vản Tải 2001 ty lỹ tre thắp cân 51.5%; ty lẽ tre non thảng 36.3% [16]

1.82 Thui chết hnt

Nghiên cửu cúa Dương Thị Cương cho rang ty lệ gặp 2 • 5% thai phụ

bị cao IIA [8] Tinh trạng bệnh lý trầm trụng cũa hội chứng TSG đà gây nên những rỗi loạn Ilian hoàn TC - rau hậu qua gày ngừng trê trao dôi chất cho thai, gây thai chet lưu trong tư cung Nhiều nghiên cứu chơ thấy thời gian xuất hiện TSG S(ì cùng VỚI sự thay dôi sinh hoá nhu lượng acid uric tàng cao > 600pmol/l ơ tuổi thai < 30 tuần, đặc biệt trong hội chững HELLP thi

ty lè thai chết lưu trong tư cung càng cao Trong nghiên cứu cua Murphy và Sũrrat ty lè này là 16% [53] Nghiên cứu cua Hoàng Tri Long cho thày ty lê nay là 21.3% [52]

1.8.ỉ Thai cỉtểt trong chuyển (fạ

Ty lệ thai chết trong chuyên dạ la do nhiều yêu tố: Suy thai cấp san giật, rau bong non thai non tháng, thai chậm phát triên trong tư cung., dàn đền suy thai cấp gây thai chết, hoác ngạt sau de Một số trường hựp thai dâ b| yêu sần luôn bj đe doạ suy thai cắp tính trong chuyên dạ: Thai non tháng, thai giá tháng, thai suy dinh dường, thai dôi thai thiếu máu thai bị nhiêm trùng [13]

1.8.4 Ngạt

Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai tý lệ tre đè ngạt vào khoa sơ sinh BVPSTƯ 1998 1% [42] Suy thai lã nguyên nhãn quan trụng dan đền tu vong chu sinh Tại Mỳ 1993 có 700 tre chết do suy thai, chiếm tý lộ 17.3/100.000 số trê dè ra sồng |43] Suy thai còn dàn đến bai năo, chậm phát triển trí tuè ờ trê cm,

8 - 15% trường hụp bại nào ư tre em do suy thai trong chuyên dụ gây nên [54]

Đê danh giá mức dộ ngai người ta dựa vào 2 chi sô Apgar vá Sigtuna đẽ dánh giâ sơ sinh ơ phút thứ I; 5 và 10 sau de

Bâng 1.2: Chi số ApgarĐiém

7

Nhíp lim 0 < 100 lân phút > 1 (X) lán 'phút

Trương lực cơ Nhào, giam nàng Giám nhe Bính thường

< 3d -> Ngạt rãt nặng (ngạt trắng)

4 - 5đ -» Ngạt nặng (ngụt tím)

6 - 7đ -> Ngạt nhẹ

> 7d -> Bính thường

1.9 Các phương pháp điều trị tảng huyết áp

1.9.1 Chề dộ diều trị không dùng thuốc

Là phương pháp điều trị bât buộc dù có kẽm theo dùng thuốc hay không Giâm cân nặng nếu thừa cân Không áp dụng chẽ độ này cho phụ nừ

có thai bi THA Hạn che rượu, nếu dùng quá nhiều rượu có thê làm tàng nguy

cơ tai biến mạch mảu não Ư bệnh nhân THA lảm tăng trơ kháng với thuốc điều trị THA Táng cường luyện lập thè lực nếu lính huông lâm sàng cho phcp thì nen khuyến khích bệnh nhân tập thê dục đều hãng ngây Che độ ân, giâm muôi (natri) duy trí đây đu lượng kali khoang 90 mmol/ngãy Đặc biệt ờ bệnh nhân có dùng thuốc lợi liêu dê diều trị THA Bao dam đây dù calcium và magnesium và chê độ ản cần hạn chế các mờ động VỘI bảo hoà và cúc thức ản giàu cholesterol Bo thuốc lá cần het sức nhán mạnh vã cương quyết đối VÓI mọi trường họp THA Đây là một trong những nguy cư chu yen gãy ra cảc biền chửng về lim mạch

1.92 Các thuốc diều trị THA

* Thuốc dùng lâu có thè gây hội chứng Raynaud, liệt dương mát ngủ, trầm cảm

+ Có hiệu ủng con THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột

Các thuốc có lác dộng lẽn hộ giao cam trung ương cãc thuốc nhõm này kích thích cụ the «2 giao cam tiền hạch trong hộ than kinh trung ương dẫn đen lãm giam trương lực giao cam ngoại vi và làm giâm irớ kháng mạch hệ thống làm hạ huyct áp Các loai thuốc tác dộng lèn hộ giao cam trung ương và ngoại vi: Meĩhyldopa (Aldomer dopegyt ) Tác dụng phụ cua các thuốc này khá nhiều: rcserpin gây trầm cam ờ 2% bênh nhản Ngoài ra các thuốc nhóm nay có thê gây buôn ngu khô miệng nghẹt mùi hạ IIA tu thế các rối loạn tính dục hoộc rối loạn tiêu hoâ

1.9.2.2 ĩhitổc ỈỢI nêu

Lợi tiều củng được coi là thuốc nên được lựa chọn háng đau trong đicu trị THA nhưng cẩn thận trọng nhầt lả trong thai nghẽn, người ta chi sư dung khi phai đính chi thai nghén hoặc dê cứu me hoặc dê cứu con hoặc ca hai

ỉ 9.2.3 Các thuốc chẹn kênh caỉci

Các thuốc nhõm nảy có úc dụng họ HA và lì tác dụng phụ Tuy nhiên tác dụng cua các thuốc trong nhom này trên tim mạch, tẩn so tim lại rất khác nhau tuỳ lừng loại Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng

Nhóm Dỉhydropyridin (DHP): Nifedipin (Adalate), Amlodipin (Amlor Norvase) Nhỏm Benzothiazepin: Diltiazem SR.Diltiazem CD Di hi azrm NR

NhómDiphenylaikyiaminl: VerapaniL Verapamil COER Verapamil SRCác thuốc chẹn bênh calci thương không gãy anh hương dến đường máu lipid máu khi đủng kéo dải

1.9.2.4 Cửc thuốc tảc động lèn hệ renin - angiotensin

Thuốc ức chế men chuyên (ƯCMC): hiện nay người ta không sư dựng trong thai kỳ ví nguy cơ gây dị dụng thai Câc thuốc kháng thụ thể ATI angiotensin Các thuốc tác dộng lẽn hộ Renin - angiotensin

: <€

Các thuốc ức chế men thuyên Captopril (Capoten, lopril)

Các thuốc ửc chế thụ the ATI cua Angiotensin Losartan Potassium Valsaran

1.9 ĩ ĩ Cức ihuồc giàn trtịich trực tiểf>

Các thuốc này rất cỏ ích khi bệnh nhân có biểu hiện kháng các thuốc hạ huyết âp khác và cho phụ nừ có thai Chúng có thể được phối hợp với nitrat

dê điều tri suy nm.Các thuốc giãn mạch trục tiếp: Hydralazin Minoxidil

1.10 Điỉu trị THA đom thuần cho san phụ trong chuyến dạ

Mục tiêu: Dâm báo quyên lựi tót nhất cho ca mẹ và con Ngăn ngừa các biến chứng cho mẹ và con mức thấp nhất Thuốc ha HA dam bao không hạ huyết ap xuống thắp qua gây anh hương tuân hoàn me ■ con vã giam tưới máuTC - rau

1.10.1 Diều trị nội khoa

* Diều dường

Châm sỏc: Nãm nghi ngơi trẽn giường tư thề nằm nghiêng trái vừa có tác dụng chồng cao IIA vừa có tác dụng làm lãng luông máu tới TC - rau.Che độ ân: tâng đạm dầu cá hoa qua tươi, giàu chất xơ ản nhụt

I hco dõi va danh giá: ca me vã thai một cách lien tục đê tím ra mọi biêu hiện xầu cua ca hai

+ Theo dòi mạch, nhiệt độ HA tan sổ thơ

Cãc dấu hiệu lâm sàng, dáp ứng thuốc 3hH lần

+ ('ông thức máu, nước tiểu toàn bộ, sinh hoá máu, 6h/l lằn

- Theo dỗi thai: Siêu âm dành giá cân nặng thai, tim thai CCTC

Non stresstest - Test stresstest .đè phát hiện thai suy

: <€

* Điêu trị: Theo hướng dẫn của Quốc gia 2009

THA mức độ nhọ - vừa có thê dung Aldomct dưn thuần

THA mức nặng: có thê phối hvp các loại thuốc hụ HA

Trong trường hợp hạ HA không cõ kết qua có thể điêu trị như tiền sàn giật nậng Magicsulfat, Seduxen, an thần, thuồc hạ áp thuốc lợi tiêu

* Thuốc điều tri dự phòng

Aspirin liều thấp làm giàin nguy co TSG; lieu 60mg/ngảy Thuốc phỏng ngừa sự huỹ hoại tế hào nội mò mạch máu ngân can sự sân xuầt Thromboxan A2 (một chất gây co mạch THA do chuyên hoá cùa prostaglandin) Bô Sling magic: Magtê là chất ức chế vận chuyển canxi không diên hỉnh I)o vậy sự thiêu hụt magic có thê gãy nên TSG, de non thai kém phát triên Bô sung dâu cá, axit bẽo không no omega 3

* Thuoc khống chế huyết ap

Mục đích khống che HA không đe láng lẽn không hạ thảp quá sao cho

an toàn cho ca mẹ và con tức là không ánh hương tới tuần hoàn TC rau Câc thuốc thường dược dùng bao gôm:

+ Alpha methydopa (Aldomet 250mg Dopegyt 250mg) trang binh

Ig ngày dền 2g/ngảy tốt da 3g/ngảy

- Hydralazine (Dihydralaginc Dcprcssan viên lOmg 20mg):Licu lOOmg/ngày, tôi đa 200mg/ngày Tác dụng phụ: đau dâu choáng váng, tụt IIA khi dùng, tim dập nhanh, loạn nhíp Điêu tri lai biên nay băng Propanolon tiêm tính mách Trong 95% các ca TSG Hydrala/in la một thuốc có hiệu qua

đề kiêm soát HA

* Nifcdipin (Adalat 25mg) là thuốc chen kênh canxi được dũng nhiều ờ nước ta thuốc dược dặt dưới lười, ngậm có tảc dụng hạ HA rầt nhanh Là thuốc giàn mạch tăng tưới màu nâo và cỏ the gây tụt HA quá múc ví thể

: <€

không nén dùng dổi VÓI các trường họp TSG mã có thai chụin phát triển trong

tư cung và có nhịp tun thai bất thường lieu dũng 5 - 10mg/24h

+ Amlodipin: Là thuốc chẹn kênh calci the hệ 2 cua phàn nhóm dihydropyridm giam HA đáng ke trong suốt 24lì Đo khơi phát tác dụng chậm nen amlodipin không gãy hạ HA cấp Liều dùng từ 5-10mg/24h có the dùng dài ngày

+ Nicarđpin: Nicardipin hydrochlorid là thuốc chẹn kênh Canxi it gây nhịp ttm nhanh hơn khi so với Nifedipin và có tác dụng hạ áp trung bính

15 phút sau khi dùng đường nhh mạch Nicardipin khới dầu băng truyền linh mạch vời tốc độ 5 mg/h vã táng dằn 2.5 mg/h mồi 5 phút cho đền liều tối đa

la 10 mg/h hoặc cho đèn khi chi sổ huyèl áp dộng mạch giảm di 15%

+Thuốc chẹn p: Điên hình là Labctalin, Propanolon Alcnolon Cư chẽ hoạt dộng cua thuốc còn dang bàn cài Nó lam giâm HA giam nhíp tim giam hiệu suãl lim nhưng gây anh hương den thai

* Thuốc chống co mạch, phù nào vả co giật

+ Magiesulfat Là loại thuốc các tác dụng dụng cura (curarifonn) lên tắm vãn dộng thằn kinh cư làm tăng Itru lưựng tuần hoàn TC rau, chống phủ nâo

vã phối hợp vói thuốc an thằn dè dề phông và chống cơn giật

Liều ban dầu liêm linh mạch 4g sau 5-10 phút liêm báp Ig Liều duy trí

tư l-2g /giở tiêm tinh mạch 4-5g tiêm bắp 4g một lần Liều trung binh từ 3- 4g/ngày; liêu tôi đa có thê 24g/ngày Nêu xuât hiện chửng ngộ dộc magnesium sult'at phai Iigững thuốc ngay và diêu tri bang chất dối kháng là Calci gluconal lOg tiêm liìih mạch

Khi sứ dụng Magnesium sulfal can theo dỏi: Phan xạ xương bảnh chè Trước khi tiêm và sau khi tiêm, nếu phán xạ giâm lả xuất hiện dáu hiộu nhiễm dộc người bệnh có thê sốc buồn nôn ia cháy

Sự phôi blip các loại thuâc: Hạ ãp + an thân; Hụ ảp + Magicsulíat

* Điều trị hỗ trợ khác

* Diazepam (Valium Seduxen)

Có một tác dung chóng co giật khi sư dụng bảng dường tinh mạch, nhưng thường phai dùng đến lieu duy trì rắt lớn Thuốc qua rau vã phát hiện dược các ntữc thuốc gày độc ớ dứa trc lâu đến 3 tuần sau dè

Vi’ vậy người la khuyên không nên dùng Diazepam thinh thoang chi dùng cho sân giật sau dè, uống 5-10 mg (sáng vả chiểu >

- Baibiturates (phenolbarbital) vừa có lác dụng an thần, vừa có tác dụng chống co giật, và có thê dưực sử dụng xcn kỏ với Magiesulfat Chủng dặc biộc có ích cho bệnh nhân đã cỏ một con giặt hoặc nhiều hon liều thông thường cua phenolbarbital O,25-O,5g tiêm liìih mạch chậm, liêu náy cỏ thê liêm nhắc lại kh) cần giúp cho bệnh nhàn khôi vật vã Thuốc này có tác dụng VỚI mẹ nhung có hại cho con do anh hương dền trung tám

hô hẩp cua tre

- Thuốc lợi tiêu không sứ dụng lasix hoặc các thuốc lợi tiêu khác ví làm giâm lưu lượng tuần hoãn, nhất lả tuần hoàn tư cung rau tuy nhiên có thê dũng trong trướng hụrp nước ticu quá ít dưới 700 ml'24h ihoậc dưới 30ml'h>

- Chống bội nhiêm: sư dụng khảng sinh nhóm bctalactamin dê chóng nhiễm khuân nói chung vả chống viêm cầu thận nói riêng

1.10.2 Diều trị sán khuu

ỉ 10 2.1 Then dồi các diên hiền trong chuyên dạ:

* Cơn co tư cung:

.Cơn co tư cung la dộng lực cua cuộc chuyên da de Ncu không có CCTC thí cuộc de không xay ra Roi loạn co bóp TC có thê làm cho cuộc đe

bi chuyên da kéo dã hoặc gáy các tai biến cho người mẹ và thai nhi CCTC lam thay đói về phía người mẹ: Xoả mơ CTC sự thành lập đoạn dưới TC và

thay đỏi đây chậu trong thời kỳ sò thai Đổi VỜI thai nhi CCTC đẩy thai nhi

tứ trong bệnh nhân ra ngoai qua các đoạn: lụt, xuống, quay sò Ve phía phẩn phụ cua thai, CTCC làm dâu ối được thành lập rau thai và màng rau bong, xuống vá sò ra ngoài

Tần số CCTC tảng dần lên trong quá trinh chuyên dạ Kin mới chuyền

dí đê khoáng 10-15 phút mới cỏ một cơn sau đó khoang cách giừa các con ngắn dằn lại và khi CTC mờ het thi cử 2 phút có I CCTC (cuối giai đoạn la) Khi mới bẳt dầu chuyên dạ CCTC chi dài 15 - 20", sau dat tới 30 - 40" ỡ cuối giai đoạn la Cường độ CCTC cũng tùng dần lên Áp lực CCTC cùng tăng dần lên khi mới bải đầu chuyển dạ (ừ 30 - 35 mmHg (120ƯM) tâng dằn lèn đen 50

- 55mmHg ã giai đoạn CTC mơ vả ơ cuối giai đoạn I vã trong giai đoụn sô thai có thê lèn tới 60 - 70mmHg

* Xoá mơ CTC

Giai đoạn la: Từ khi CTC xoá den khi mơ 4 cm mat 8 - lOh

Giai đoạn I b: Từ khi CTC mơ 4cm den khi mơ hết 4 - 6h

Tốc dợ trung bỉnh mơ CTC lem/giờ

♦ Sự thành lâp dầu ổi: CCTC làm cho màng rau ỡ cực dưới cua trúng bong ra, nưỡc oi dồn xuống tạo thánh tủi ôi hay dầu ổi

Ỏi dẹt: màng ối gần như sảt vảo ngòi thai

Ói phồng: thướng gộp trong các trường hợp ngôi thai bính chinh không lốt

Oi vờ sớm: ối xay ra khi có chuyên dạ nlnrng CTC chưa mơ hêt

Oi võ non xay ra khi chưa cô chuyên dụ

Oi vờ sớm - Ói vờ non > 6h gay nguy cơ nhiễm khuân thai

•Độ lọt cua ngôi thai khảm ngoái; cao chúc chặt, lọt (cao trung bính, thấp) Khám trong: Khám theo độ lọt cùa Dcllc

• Theo dôi: Tim Thai CTCC trên Monitoning Tim thai bính thường! Nhịp pliãiìg (thai ngu hoặc tính trạng thai suy rất nặng), nhịp hẹp nhịp nhay, nhịp sóng, nhịp tim bệnh lý DIP I DIP II DIP biên đôi.

1.10.2.2 Mổ lầy thai:

Nêu THA độ 2 dộ 3: cỏ dung thuốc HA làm cho HA họ Sau đỏ HA lại tâng trở lai phai đính chí thai nghén Tốt nhất la nìó lấy thai

Ncu THA đơn thuần kèm theo các nguyên nhãn đè khó khác

Con so ngôi chòm cân nậng thai ờ mức ranh giới giữa thai to vả không to thi' mô lấy thai thay vi làm nghiệm pháp lọt ngôi chom (thời gian chuyên dụ keo dái hơn gãy suy thai, suy tim my có thê xuất hiện các triỳu chứng khác ) Ngoài ra củng một loại chi dinh mô nhưng còn phàn vãn nếu kèm theo THA đơn thuần thi'người ta thiên về mó lấy thai trong những trường hợp:

Con so mẹ lớn tuôi, dái tháo đường tiên sư mô lây thai hoặc sẹo mô cù ở

tư cung, cỗ tu cung chậm tiền triển, nghiệm pháp lọt that bại suy thai cấp

THA dơn thuần kèm theo cảc nguyên nhân phan phụ cua thai

THA đơn thuần kèm theo nguyên nhân phia thai! Thai to ngôi bất thường, ngôi ngược, chưa nhiêu thai

.THA dơn thuần

• Forceps khi du câc điêu kiện

+ Tĩìai sống

+ Ngôi lọt thấp

+ Ngôi chòm, ngói mặt cắm trước

Không có bất cân xứng giừa thai và khung chậu (thai phái de dược qua đường âm đạo)

+ CTC mơ hết ÔI vờ hoan loan hoặc bấm ối

: <€

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN cứu

2.1 Đoi tượng nghiên CỨ11

2.

l ai ca các san phụ có thai được chân đoán THA khừng cứ hoặc có protein niệu dạng vết vào diều trị tại Bênh viện phụ sán trung ương từ tháng 01/2012 den tháng 12/2013 tuổi thai tử 22 tuần trờ len (tính từ ngây kinh đẩu tiên cua kỳ kinh cuối> cỏ tiêu chuân

+ IIATT lừ 140 mini Ig trư lẽn

+• Các san phụ không cữ thòng tin bệnh án đây đu

+ Tuổi (hai < 22 tuần

4 Không dam dam báo đũ các tiêu chuãn chọn mầu

2.1.3 Cữ mầu nghiên cừu

Chúng tỏi lựa chọn mâu thuận tiện không xác suầt với tát ca các bệnh nhân tảng HA trong thai ky lụi khoa de vã khoa san bênh BVPSTƯ trong 2 năm từ 2012-2013 thoa màn liêu chuẩn lựa chọn dối tượng nghiên cứu

2.2 Phircmg pháp nghiên cứu

2.2 ĩ Thiel kề nghiên cứu

Đày lả nghiên cửu mô tà hồi cửu

2.2.2 Phirơng pháp thu th ộp sổ liệu

Dựa trên các bệnh án hồi cứu xcni xét các dicn biển cua các đối tượng nghiên cứu lù khi vào bệnh viện vả quá trinh điểu tri cho đèn khi kết Ihúc cuộc đe

các thông till sau

Một số dặc diêm chung của TI IA dim thuần

1 Tuổi sản phụ: (lấy só thực VI* đây lả biển định lượng)

<20 tuồi 20 " 35 tuổi >35 tuồi

3 Tinh trạng HA khi vào khoa de

DỘI Độ 2 DỘ3

5 Xư tri'thai suy

ổi vờ sớm ổi vờ non

8 Siêu âm: ối binh thường, ổi giam, đa ối

9 Trọng lượng thai: thai chậm phát tricn, thai bính thường, thai to

10 Doppler DXÍTC: binh thưởng, bộnh lý

11 Banh rau can xi hóa: độ I độ 2 độ 3

* Các biền chững

- DÕI VỚI mụ

Cháy máu nào Chày mâu nhièm khuẩn

.?T C : <€

- DÕI với con

+ Thai chậm phát triển trong TC

+ Thai chết lưu

+ Thai chết trong chuyên dạ

+ Ngạt

Xư trí san khoa

- Điều trị nội khoa

Dopegypt Aldomet ’ magiesulfat NomodipimNicardipimNifedipin Amlor Aldomct ’ scduxcn

- Các chi đinh can thiộp

Nghiệm pháp lọt Đe chi huy

Dính chi thai nghén: gây chuyên dạ mô lay thai

- Tai hiến cùa can thiệp Forceps

- Tai biên cua I11Õ lây thai

• Tính trạng thai nhi

apgar l.<7đicm 2 >7dicm

Trọng lượng <2500 gram >25OOgram

* Các liêu chuẩn có hên quan đen nghiên cứu

Theo bang chia độ I HA theo JNC 1997 (Joint National Committee)

Độ THA