NGhiên cứu kết quả điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy trẻ em giai đoạn cảm ứng theo phác đồ AML BFM 83 tại viện huyết học truyền máu tư từ năm 2009 2014

Những tiến bộ trong nghiên cứu phân loại bệnh, xác định các yếu tó ticn lượng và diều trị trực liếp theo nguy cơ tái phát bệnh dà góp phần cài thiện kcl qua diều trị.. LXM cấp dòng lũy k

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

vủ THỊ HÔNG PHÚC

NGHI£N C0Ư KÕT QUI §IÒU TRE> LY X£ MI CÊP DBNG

TAY TRĨ EMGIAI §0‘N CÌỈM 0NG THEO PH.C §â AML-BFM 83 TlI VIỐN HUYỎT Hảc-TRUYÒN M.u TRUNG ỉYNG To

2009 §0 n 2014

Chuyên ngành: Huyết học - Truyền mau

Mà số: 60.72.25

LUẬN VÃN THẠC sĩ Y HỌC

Người hưởng dần khơa học:

PGS TS NGUYÊN IIÀ THANH

•W.- <€ 4* HỄ?

: <€

Ban Giám hiệu Phóng QLĐT Sau Đại học Bộ môn Huyết hục Truyền mâu Trường Đại học Y Hà Nội Viện Huyct học Truyền máu Trung ương

đà tạo diều kiên vả giúp đờ tói trong qua tành học tập va nghiên cưu

PGS.TS Nguyen Hà Thanh Phó chu nhiệm bộ mòn Huyết học - Truyền mâu người thầy đà tận tinh chi bao hưởng dàn và chia sè cho tòi nhùng kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vò củng quỹ giá trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

GS.TS Nguyen Anh Tri Viện tnrớng Viện Huyết học Trựyền mâu trung ương GS.TS Phạm Quang Vinh Chu nhiệm bộ môn Huyết học Trựyền mau các thầy đà động viên, khuyến khích chi bao tận tinh vã cho tôi nhùng điều kiện tốt nhắt đè học tập nghiên cứu và hoãn thành luận văn nảy.ThS Bạch Quốc Khánh Phó Viện trưởng Viện Huyểt học Truyền máu Trung ương BSCKI Mai Lan - Trưởng khoa Bệnh mâu Tre em ThS Nguyên Ngọc Dùng Trưởng khoa Te bào Tò chức học PGS.TS Nguyen Thị Nữ - Trương khoa Dông mâu Viện Huy ết hục - Truỵên mâu Trung ương và toan thè các bạn đừng nghiệp trong khoa H6 khoa tẻ bào sinh hóa vi sinh, miền dịch, chân đoản hình anh Phông kẻ hoụch tông hợp đà tạo điều kiện cho tôi ttong quá trinh học tặp, giúp dờ tôi trong quá trinh lẩy bệnh phẩm, lảm xét nghicm vả theo đồi bệnh nhãn

Xin cam ơn nhùng bệnh nhân vả gia đính bệnh nhân dã hợp tác và tạo điều kiện cho tỏi dược hôi bệnh, thảm khăm, lấy bệnh phâm đê nghiên cữu.Tôi xin chân thành câm ơn bạn be những người luôn bẽn tôi trong hai nám học tập

Sau nữa tôi võ cùng biết ơn cha mẹ va những người thân trong gia đính

đà luôn quan tâm, dộng viên, khích lệ vã lã nguồn dộng lực, sire mạnh, là chỏ dựa vừng chắc đe tôi vượt qua mọi khó khân không ngừng phàn dấu trong suốt quá tành học lập

Há Nội íỉuiiiỊỊ 10 ntìin 2014

Vũ Thị Hồng Phúc

Tỏi lã: Vũ Thị Hồng Phúc, học viên cao học khoa 21 Trường Đại học

Y Hà Nội chuyên ngành Huyết học - Truyền máu xin cam đoan;

1 Dãy la luận vàn đo ban thân tói live tiếp thực hiện dưới sự hướng dầncua: PGS.TS Nguyên Hà Thanh

2. Công trình nảy khòng trùng lặp vói bất kỳ nghiên cứu nào khác đà được còng bố tại Viet Nam

3 Các số liệu vả thõng tin trong nghiên cửu lã hoãn toàn chinh xác trưng thực vả khách quan, đà được xác nhận vả chấp nhụn cua cơ sờ nơi nghiên củu

Tỏi xin hoan toán ch|U trách nhiệm trước pháp luật vẻ nhùng cam kềt nay

Ha Nội, tháng 10 nãm 2014

Người viết cam đoan

Vũ Thị Hồng Phúc

AML Acute Myeloid Leukemia

(Lơ xè mi cap dòng tủy)

viện HHTMTW viỏn Huyềt học Truyền mãu Trung ương

(Tổ chức Y tế Thê giới)

: <€

DẠT VÁN DÊ

CHƯƠNG 1: TÒNG QUAN TÀI LIẸX 3

1.1 Bệnh I.ơxènu cấp

1.1.1 Dịnh nghía

1.1.2 Nguyên nhàn vá bệnh sinh LXM cap 3

1.1.3 Triệu chúng LXM cạp dóng tuy tre em 4

1.1.4 Chán doán và phân loại LXM cấp dong tuy 9

1.2 Đicu tri

13 1.2.1 Nguyên tăc hóa trị liệu

1.2.2 Điều tri LXM cap dõng tùy trc em bàng phác đồ AML-BFM 83 14

1.2.3 Điều trị hồ ttợ 19

13 Cốc yếu tố tiên lượng LXM cấp dõng tuy 23

1.4 Kết qua vả các nghiên cứu điều trị LXNÍ cấp dóng tủy bằng phác đố AMI.-BFM trên thè giới 24

1.5 Tinh hĩnh nghiên cửu LXM cấp dỏng tuy tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: DOI TƯỢNG YÀ PHƯƠNG PHÁP NGIilẾN cứơ — 27

2.1 Đời tuợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuân chợn bộnh

2.12 Tiêu chuẩn loại ưừ

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LXM cẩp dòng tùy 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Các phương pháp và nội dung nghiên cứu

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giâ

• ••••••••••••••••••••a

: <€

2.4 Vật 11ỘU nghiên cứu

2.5 Phương liệu, dụng cụ nghiên cứu

2.6 Phương pháp xứ lý sổ liêu

2.7 Thời gian nghiên cứu

2.8 Đạo đức nghiên cửu

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1 Đặc diêm nhóm bệnh nhân nghiên cừu

3.1.1 Dộc diem về giới • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••»••••• 3.1.2 Đặc dicm về tuôi

3.1.3 Đặc diêm lâm sàng

3.1.4 Dặc dicm cận lảm sang

3.2 Kêt qua dicu tri • •••••• ••••••••••• •••••••••«•••••••••••• ••••••••••••• 3.2.1 Dáp ứng điều tri giai đoạn cam ứng

3.22 Diền biến cãc chi số xét nghiệm tế bào máu sau diều tri 3.2.3 Thời gian diều tri trung bình

3.3 Dộc tinh cũa thuòc

3.3.1 Dịic tinh huyết hục

3.3.2 Độc tinh cùa thuốc trên các cư quan khác

CHƯƠNG 4: BẤN LUẬN 4.1 Dộc dicm bộnh nhản nghiên cứu

4.1.1 Đặc diêin về giới

4.1.2 Dực dicrnvc tuoi

4.1.3 Đậc diêm các triệu chứng lãm sàng

4.1.4 Dàc diem cận lam sang

4.1.5 Dặc diêm phân bỗ theo thê bênh

'»• ••••••••••••» 37 37 ••■•••a •••••• •••••••• • •••••••••• 38 40

40 40 41 41 •••••••••••' • • •••42 45 • ••••■••••••■••••••••••••••••••a46 ■••••••••••••••47 49 50 50

56

••••••••••••••••••••• •••• /

4.2.1 Kct qua diêu trị •••••• • • 60

4.22 Diẻn biẻn các xét nghiệm sau điều trị • • •• • ••••• 61

4.23 Thời gian điều tri trung bình 1» • •••••

4.3 Tác dụng phụ cua phác dồ •••••• 65

4.3.1 Tác dụng phụ VC huyết học •••••• •• • ••• •••••• 65

4.32 Các tảc dụng phụ khác

kẻtlvạn KIÊN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHAO PIIỤ l.ục • ••••• 69

— 75

: <€

Đang 2.1:

Đãng 3.1:

Bang 32:

Bang 33:

Bang 3.4:

Bang 33:

Bang 3.6:

Bang 3.7:

Bang 3.8:

Bang 39

Bang 3.10:

Bang 3.11:

Bang 3.12:

Bang 3.13:

Bang 3.14:

Bang 3.15:

Bang 3.16:

Bang 3.17:

Bang phân độ độc tính cua thuốc trén mợt số cơ quan

Dặc diem các chi sổ máu ngoại vi lũc vào viộn

Dặc diem chức nâng gan thận trước khi diều tri Đặc điếm chi sổ LDH trước diều tri

t^ộc đi em ■

Mổi liên quan giữa đảp ứng điêu tri với thê bệnh Dộc diêm về thời gian điẻu tri

DộgiamTC • •••••••••>•• •• ••••••••• gi am I Ut.nig Hlí Triệu chúng vá các ntửc độ nhiễm tròng

Nguyên nhản nhiềni trúng

Các loại vi khuẩn và nấm thưởng gãp

Liên quan giừa tý lệ tư vong vá nhi em tning

Độc tinh cúa thuốc trên niêm mạc

Dộc ti nil của thuốc trèn gan thận

Mức độ nôn vá buồn nôn sau điều tri

Các tác dụng phụ khác ••• • •••• •••• 44

45

46

49

50

50

51

51

52

53

53

54

54

55

.?T C : <€

Biêu đó 3.1: Phân bố bệnh nhãn theo giời 40

Biêu đó 3.2: Phân bồ bệnh nhân theo nhóm tuỏi 41

Biêu dô 3.3: Đặc diêmcác triệu chứng lâm sang 42

Biêu đố 3.4; Dặc diêm tê báo tuy xương 43

Biêu đồ 3.5: Phản bồ theo the bênh „ 45

Điêu đò 3.6: Tý lè đáp ứng diêu trị 46

Bicu đồ 3.7: Mồi liên quangiừa dãp ứng diều tri và thê bệnh 47

Biêu do 3.8: Dicn bicn BCI ITT trong quá trinh diều trị 47

Biêu đo 3.9: Diên biền sổ lượng TC trong quá trinh diều trị 48

Biêu dồ 3.10: Sự thay dổi lượng huyết sắc tố trong quá trinh điều trị 49

Biêu dỗ 3.11: Các vị tri nhiễm tròng thường gộp 52

Lưxcini (LXM) cấp la một nhóm bệnh máu ác tính dà được Velpaur mõ

ta lừ rất sớm vảo nảm 1X27 lá bệnh lý ác tính thường gộp nhắt cua hộ thống tạo máu Bệnh dược đặc trưng bới sự tảng sinh, tích lũy các tế bảo ác lính trong túy xương và mau ngoại vi Nhùng tế báo ác tinh này sè dun dần thay thế vá ức che quá trinh trương thành và phát triển cua các tế bao binh thường trong tũy xương Bệnh có thê gặp ớ mọi lữa tuôi biếu hiện lảm sàng da dạng LXM cấp dược chia ra lâm hai loại LXM cấp dòng tuy vảI

XM cáp dòng lympho

LXM là bệnh ung thư phô biên nhất ở tré em chiêm khoang 1/3 các bệnh

àc rinh trong nhi khoa, trong đó nhõm I.XM cấp dòng tuy (acute myeloid leukemia AML) chicm 15- 20% các trường hợp ung thư máu ờ tre cm [1] Diều tri bệnh I.XM cẩp ở trc cm trên thề giới trong những năm gằn dây dã đạt dược những thành công đáng kê Các tiẻn bộ gân dãy trong diêu tri LXM cẩp dòng tuy ớ tré em như câc nghiên cưu thực nghiệm lãm sàng MRC AML-10

va 12 cco -213 AML-BFM 93 cho ty lộ 80-90% lui bệnh sau tấn còng va ty

lẽ sổng không bệnh ( Event-free survival EFS) 5 năm dao dộng ó mửc 50- 60% Những tiến bộ trong nghiên cứu phân loại bệnh, xác định các yếu tó ticn lượng và diều trị trực liếp theo nguy cơ tái phát bệnh dà góp phần cài thiện kcl qua diều trị

Tụi Việt Nam điều trị bệnh LXM cấp dòng tùy ơ tre em còn gộp nhiều khỏ khản Các thuổc điều trị trong những nỏm gần dây mới co sần tại bệnh viện nén kinh nghiệm điêu tr| côn hạn chế Một khác, do tlun gian điêu trị Í.XM ơ tre cm keo dai 2-3 nãm nên số tre và gia dính chấp nltận điều tri còn thấp Diẻu trị LXM cap chi dược thực hiên ớ một sỡ bênh viện chuyên khoa nhưng chưa dầy

: <€

đu và third thống nhầt Tại Khua Nhi Viện HHTMTW, trước nânt 2010 có khoang 25-30 trương hvi’ mói dượt- thân đoản mỏi nàm Hiện nay, số lượng tre

cm mac LXM tap dòng tuy ngay càng tâng, mồi năm có khoang 50 bệnh nhân mới dược chăn doán

Tại Khoa Nhi Viện HHTMTW hiện nay dang áp dụng phác đồ AML-BFM

83 de diều trị cho câc tnrờng hợp LXM cấp dỏng tuy ở tre em Theo nghiên cửu cua BFM (The Berlin-Frankfurt-Muenster Group), phác đồ BFM 83 cho ty lệ so% lui bệnh hoãn toàn sau dicu tri tần công Nhầm tím hiểu thèm về hiệu qua điều tri cũa phác đồ AML-BFM 83 trong diều trị LXM cầp dòng tuy ờ tré em tại Khoa Nhi Viện HHTMTW chung tòi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết qua diều trị lơ xê mi cáp (lòng tùy trẻ em giai (loạn ram ủng theo phác đồ AMIy- BF'M 83 tại viện Huyết học-Truyền máu Trung inmg từ 2009 dền 2014" VỚI hai mục tiêu thính;

1 Nghiên cừu kểt ipiu diều trị lư xê mi cấp dòng túy trê em gũii doụn turn

ứng theo phúc dồ AML-BFM S3.

2 Nghiên cửu một số dộc tinh và biển chứng gặp trong quá trình diều trị.

CHƯƠNG I TÒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh Lơxêrni cầp

1.1.1 Dịnh nghía

Bệnh LXM lá bệnh tàng sinh ác tính trong quá trinh tụo máu ờ đóng tủy hay lympho Rối loạn cơ ban cua bệnh lá sụ tâng sinh không kiêm soát được cua một hay vài dong tế bâo non tại tuy xương Nhũng tế bào nãy sẽ dằn thay thế vá ức chế dàn quá trinh trương thành va phát triển cua những dòng tế bào bính thường trong túy xương [2], [3]

1.1.2 Nguyên It hân và bệnh sinh L.X.M cấp.

Hiện nay nguyên nhãn của LXM cap chưa được xác dinh một cách chinh xác có nhiêu yêu tố được đề cập đen

Yểu tồ di truyền; Kha năng mảc bệnh làng gằp 3 lãn ơ bệnh nhàn có bổ

hoặc mự mác LXM càp tre sinh dời với tre b| I.X.M có nguy cơ bi bệnh trong

5 nám dầu sau sinh là 20%[4] một sổ bênh lý di truyền như hội chứng Down, hội chứng Patau Klinefelter củng là nguyên nhân gãy bộnh [3], [5] Các rối loạn bấm sinh cũa hộ tụo máu: không có gama globulin máu bám sinh, hội chứng Blackfan-Diamond, thiếu máu Fanconi, hội chửng Shwachman* Diamond, Kostmann cùng là yếu tố nguy cư trên LXM cắp dõng tuy ơ tre

em [4] [6]

Yểu lồ môi trường! Sự tiếp xúc với lia xụ ĩon hỏa và một sổ chát hỏa học như benzen thuốc trừ sâu thuốc điêu trị ung thư sư dụng các chát alkyl hỏa dơn thuần hay phôi hợp VÓI xụ trị cũng làm tăng nguy cơ gãy LXM cap [4]

Pĩrus hiện nay đã cớ những bảng chúng về sự hên quan gián liếp giữa

virus Epstein Barr vá LXM cấp L3 hoặc u lympho Burkin [4 ].

Cư chê bệnh sinh cua LXM cắp hiện nay vẫn chua dược biêl rỏ tuy nhiên đa sổ các tâc gia đều nhận định ráng cứ sự biến đũi nhicm sac thê (NST) kiêu chuyên đoạn hoặc đao đoạn Sự chuyên đoạn náy liên quan đẽn sự hĩnh thành các protein tham gia vào quá trinh phát triển và iruưng thành cua các te bào máu tử đó ức chế quá trinh nảy và gảy bệnh Theo nghiên cứu cùa tãc giá Phạm Ọuang Vinh, tý lộ cỏ bât thưởng NST ứ bệnh nhân LXM câp là 60.9°ó [7], (8J; theo các tác giâ nước ngoài, tý lộ nãy chiếm khoang 70 80%

J.JJ Triệu ch ừng LX.lf cap dòng tùy rrè CHI

ỉ ỉ ĩ I Triệu chứng làm sàng

Triệu chửng lâm sàng có nhửng dậc diêm riêng cho từng thè song cỏ nhiêu biêu hiện chung Các triệu chứng lãm sang của bệnh LXM câp là hậu quá cua sự tảng sinh các tế báo ác tính (blast 1 gây lấn át các dóng lề báo tuy bính thưởng và thâm nhiễm vào các cơ quan

Tnỹu chứng bệnh cua LXM cấp dòng tuy cùng như LXM cấp nói chung thường không dặc hiệu Bênh thường gặp ớ mợi lửa tuổi, nhưng hay gàp ớ tre 2-5 tuỏi (4) Có rắt nhiều triệu chửng, tuy nhiên chúng dược tập họT> thành 3 hội chứng chính:

(cụ Hội chủng nhiễm írìmg: sốt (60 %), thường SOI cao thất thường do nhiễm trùng thứ phát, do giam bạch cẩu hạt hoậc sốt do lề háo ung thư gây nên diều trị kháng sinh không hiệu qua Theo lác gia Ching-hon Pui (2003)

có 27-48% bệnh nhãn có bicu hiộn nhiêm Irủng [9| Có the gập nhiêm trũng ở đường hô hấp trên, miệng, họng, phôi nặng lum có the nhiêm trúng huyết, viêm phôi, viêm màng nào thường gặp khi số lượng bạch cầu hụt trung tinh (BCHTT) giam nặng hoậc sau khi hoa tri liêu [10]

(b), Hội chửng ỉhiếti máu: Trè thường xanh xao một moi Theo nghiên

cưu cua tác gia Huỳnh Nghĩa (2011) có thê gãp 89.9% các trường hợp trc bị

.?T C : <€

LXM có thiếu máu (11J theo tác gia Ching Hon Pui cùng gặp 85.1-97.5% bệnh nhân LXM cấp có biểu hiện thiếu máu [9], theo lác gia Nguyền Còng Khanh, có 40% trê bị LXM cấp dòng tùy có biêu hiện thiếu máu [4],

(CJ Hội chủng xuất huyết: rất hay gặp chiếm khoang 50% có thế len tới 72% trong đó chu ycu là xuất huyết dưới da niêm mạc nậng hơn có thê xuất huyết nội tụng, đặc biệt the M3 do rối loạn dông máu rai rác lòng mạch Theo tác gia Huỳnh Nghĩa (2011) có 42.6% số tre trong nhóm nghicn cữu có biêu hiện xuất huyết, theo Ching-hon Pui sổ tre cỏ triệu chửng xuất huyết lá 4.9- 57,5% [11], [9]

(d) Ngoài ra còn cò hội chừng u hay thâm nhiễm;

• Gan to lách to cùng có thè gặp ớ I /3 bệnh nhân LXM cầp dòng tuy.-1 lạch 10 cùng có the gạp ơ thê M4 M5 nhưng không phô biến bang LXM cấp dòng lympho [4 Ị 1 lạch có thê ờ ngoại vi trung that hoặc mạc treo ố bụng

- Thân kinh trung ương (TKTW): Dưới 5% bệnh nhãn khi chân đoán bệnh Bệnh nhân có hoặc không cố triệu chửng rông áp lực nội sọ như đau đâu nõn vả buồn nôn 11 bí hoặc kích thích, cứng gãy phũ gai thị, liệt thần kinh sọ Xct nghiệm dịch nào tuy có trên 5 BC/mm5 và thấy tế bào blast qua

ly tâm tẻ bào Thâm nhiêm ngoái và dưới máng túy gây chèn ép tuy sóng, lict nhẹ va cân diêu trị cấp cửu ngay

- Biêu hiện ờ xương: Dau xương cùng có thê gộp ơ I.XM cấp dõng tuy

la một triệu chúng thưởng xuất hiện sớm ngay lừ ban đàu ơ 25% býnh nhàn Biếu hiện đau xương cỏ thế do thâm nhiễm bụch cầu trực tiếp ứ màng xương, nhồi máu ớ xương, hay do giàn rộng khoang xương do tế bào bộnh LXM Đôi khi có biêu hiên u xương, hay gáp u Ư hỗ mât (4)

- Ilỹ sinh dục-tie! niệu: ít gáp hơn LXM cấp dông lympho hay gập ơ thè

M4, M5 Cảc nguy cơ dẻ thủm nhiêm tinh hoàn là: bệnh nhân có BC trên 20G/I lúc mới chằn đoản gan lách, hạch to tú mức độ vừa den rầt to co khồi

u Hung that, tiêu cầu giam dưới 30 10-20% trò trai có thâm nhiễm tinhhoàn trong qua trinh bị bênh, với biêu hiện tinh hoãn to vã đau nhưng cùng

có khoang 10-33% tre trai cỏ thâm nhiêm tinh hoàn nhưng khó nhìn thầy, phát hiện khi chọc hút tể bào bang kim nho trong 3 năm đầu cùa bênh hay khi ngừng diet! trị Thâm nhiêm buồng trúng ít gặp Thâm nhiêm thận gây thận to dái mâu, cao huyết áp nhiêu hon suy thận

- Phi đại lợi, tồn thương da (13%)

- Ngoài ra bệnh nhân có thê có biểu hiện thâm nhiễm ờ tim phôi, dường tiêu hỏa[12].[13].[14]

1.1.3.2 Trìỳu chứng cận làm sàng

(a) Huyết đồ: cõ ý nghía định hướng trước khi làm tuy đỗ

Đa sổ giam 3 dóng tể bào máu

• Thiếu máu là triệu chứng thường xuyên gặp ơ bệnh nhân LXM cấp dòng tuy thưởng gập thiếu mảu bính sảo hông cẩu lllC) kích thước binh thường Nguycn nhãn cỏ the do sinh hồng cầu bi tôn thương và lấn át

• Số lượng bạch cầu (SLBC) tàng, giám hoặc có the bính thường, xuầt hiện bạch cầu non ra mâu ngoại vi (90% bộnh nhân) SLBC cỏ thê từ 1 <3/1 đen 2OOG4 25 - 45% các trường hợp cỏ bạch cầu dưới 5G/I, 20% trẽn I00G/1 và khoang 5% BN không có tè bào non ra máu ngoại vi [15], [16], Trong LXM câp dông tuy có thê thây táng bạch câu tra base (basophils) [4]

- Số lượng tiêu cầu (SLTC) giam 30% các trường hợp co tiêu cầu giam dưới 25G/I Tiêu cầu rói loạn về hình thai và chức nâng ị 16]

(b) Tuy đò

Thường giàu tế bão trong một sồ trường hợp LXM cấp thữ phát, túy cô thê nghèo te bao hoặc mùt dộ tê bào tuy bính thường Các tè bão bính thường

trong tuy bl lẩn át bởi các tế báo non ác tính (le bào LXM) Có hiện tượng lấn

ái các dòng lề bào tủy dòng hổng cầu dòng bạch cầu tuy bính thường vả mầu tiểu cẩu đều giám nặng

Theo tiêu chuẩn nám 1976 cua 1AB: chán đoán LXM cấp khi tế bào non

ãc tính >30% tông số tế bào có nhãn trong tuy

Hiện nay tren the giới vả Việt Nam đều áp dụng theo tiêu chuẩn cúa tố chức y le thế giới (WHO) năm 2001: Tý lê IC bào non ác lính chiếm >20% lóng

số tẻ bào có nhân trong tuy dược chân đoán xác định LXM cap [ 17] [ 18]

(c) Hỏa học tế hào

Dựa vào các dục diêm rối loạn chuyên hỏa độc trưng cho từng dòng te bào người ta dà áp dụng phương pháp nhuộm hóa học tế bào tùy xương, giúp cho phép phân loại các thè LXM cấp Các phương pháp nhuộm bao gồm: Peroxydase MyelopercKydase Periodic acid Schiff, soudan den esterase không dặc hiệu và esterase đặc biêu LXM cấp dòng lũy khi nhuộm hóa học te bao tùy theo thê bệnh sè có các mức độ dương tính từ nhe đến manh với Myeloperoxydase Peroxydase vã Soudan đen âm tính khi nhuộm Periodic acid -Schiff(3], (18] [19] [20],

(di Dì rrụyền rề hào

Bát thường NST rất hay gãp trong bỹnh LXM cấp dòng tuy như: chuyên doạn 15 vá 17 đặc trưng trong thê M3 I <8:21) thưởng gãp ở the M2, đao doạn NST 16 trong M4co Thco WHO 2008, còn có the gập các biển dổi NST như t(6;9Xp23:q34),t(l;22Xpl3;ql3) [3]f [7] [8]

- 60-80% bệnh nhân có biên đói di truyền tề bào hoặc phân từ dặc biêu, gồm biến đồi số lượng nhiêm sẩc thể như da bội thiểu bội hoộc giã lường bội

C : <€

hoặc biền đổi chất luựng như mắt đoụn (del), chuyên đoạn (í), đao doạn (inv) đột biẻn diêm, khuèch dại gen Cày tế bào tuy xương trong 72 giò nhuộm băng G hoặc R và phàn tích nhiễm sắc thê rất có gia trị cho phân loại di truyền bệnh LXM cap [21J.

- Các kỷ thuật xét nghiêm di truyền đặc hiệu hơn như phan ứng lai ghép huỳnh quang tụi chó (fluorescence in situ hybridization FISH), phan ưng chuồi trùng hợp (polymerase chain reaction PCR) phát hiện các dột biến và tái tò hợp gen mâ kỳ thuật nhuộm băng không phát hiện dưực

(e) Miên dịch lê bào

Là phương pháp su dụng kháng thê dim dõng (monoclonal antibodies MoAbs) đê phát hiện những dấu ân trên bẻ một tế báo sư dụng bang máy đem

tế báo dóng chay (Flow Cytometry) Phuong pháp nãy rằt có giá trị trong phân loại I.XM cap Nhu vậy LXM cấp dòng túy sè dương tính VỚI các khàng nguyên MPO CD33 và CD 13 CD34 CD 15 LXM cấp dong mono sè dương linh với CD 14 CD64 NỖĨ chung, mỏi the bệnh khác nhau cua LXM cáp dòng tuy sè mang dấu ấn mien dịch đặc trưng [17], [16)

y Cức xét nghiệm kỉuic

- Các xét nghiệm dông cầm mau có thê có những rồi loạn dông máu như hội chứng dông máu nội mạch rai rác (DIC) gặp 10-30% thường gặp trong I.XM cấp the M3, tiêu sợi huyết hoặc dim thuần la giam ty lẽ prothrombin, giám protein c antithrombine m

- Sinh hóa mâu: Tảng acid uric (50%) LDH láng cao thường gặp ờ thê M4, M5 RÓi loan chức nâng gan thường nhọ do các tế bão blast thâm nhiêm vão gan nhưng thường không cỏ biêu hiên lâm sàng

- Chụp X - quang lổng ngực thảng, nghiêng đẽ phát hiện u trung thắt trên hoặc trân dịch màng phôi

- Siêu àm bụng phát hiện thâm nhiêm hạch ò bụng, gan, lách, thận to.

- Khi co thâm nhiẻm thần kinh trung ương: chụp CT-Scaner, cộng hương

tú sọ não có thớ thấy bất thường, nhưng thướng là binh thường

- Xét nghiệm dịch nào tuy: le bão và thành phân hóa sinh đè chân đoán bệnh LXM ơ hộ thống thần kinh trung ương (TKTW) Khi có triệu chứng thâm nhiẻm hệ TKTW trên lâm sàng, áp lực dịch nào tũy thường tảng, protein tảng, dường giâm Khi không có triộu chứng, dịch nào tuy áp lực bính thưởng, không có bicn dối sinh hóa Tiêu chuẩn chân doán: có trên 5 BC- mm: và thầy

tể bào blast qua ly tâm tế bào, thâm nhièm hệ TKTW được xềp thành 3 mức:TKTSVI: < khùng có lẻ bào blast trên tiêu ban ly lãm tế bàoTKTW2:< 5BC mnV có tẻ bão blast trẽn liêu ban ly tâm tê bâo

TKTW3: > 5Bơmm-\ có te bào blast trên tiêu ban ly tâm tê bào

Dịch nào tuy lản máu: >10 HC'mm3 và có te bao blast tren lieu ban ly tâm tề bảo

1.1.4 Chùn doản và phùn toại LXM tup dòng rũy

ỉ.1.4.1 Chân đoàn LX\Í cap dòng ĩũy

(a) Chán đoán xác định

Chẩn đoán LXM cấp dòng tuy dựa vào cãc đặc diem làm sàng, dặc điểm hình thãi học khi nhuộm Giemsa, hóa hục te bào, miền dịch và di truyền tế bào Chân đoán xác định khi tẻ bào non ảc tính chiếm ít nhất 20% trong lóng số cốc lé báo cỏ nhân trong tuy và lấn át các dòng tế bảo tuy bính thưởng [13] [17]

(by Chân đtìàn phân hiệl: Hoi bệnh sứ vã thăm khám lâm sáng cân thận,

ty mi kết VÓI xét nghiệm máu và tuy đỗ có thè giúp chân đoán hầu hềt các trưởng hụp

,-T C : <€

- Tnrỏc hết cần chân đoán phân biệt LXM cấp dóng túy với LXM cấp dong lympho: vi có tiên lượng vả diều trị khác nhau Dựa vào dặc dicm hỉnh thái, hóa học tê bao va mien dịch tẽ bão.

- Hụi chứng roi loạn sinh tuy: phân biệt dựa vảo số lưựng tế bào blast, hình thái tể báo khi quan sãt tuy xương trên kính hiên vi

- Suy tuy xương: phàn biệt khi có giám tẻ bào máu ngoại vi Phân biệt dựa vào ket qua huycl tuy dồ và sinh thiết tuy xương

- Bệnh lý ác tính di cân tuy xương; như u nguyên bão thần kinh (neuroblastoma), sacom cư vân, u nguyên bào vông mạc (retinoblastoma) Chân đoán phân biột băng kêt qua chục hút dịch tuy xương, trên tiêu ban nhuộm gicmsa thấy các nguyên bào thẩn kinh tập trung lọi thành dám tề bào dạng hoa hóng Định lượng catccholamin niệu và tìm khối u nguyên phát

1.1 4.2 xếp ỉogi LXM Clip dòng tuy tre em

Trong I.XM cấp dòng tuy cô nhiều thế bệnh khác nhau, phân loại dựa vao các đặc diêm hình thái học, hóa học tể bao các dấu ấn mien dịch trên bề mật tề bào, các biển dổi về mật di truyền và gcn Việc phân loại này góp phần tiên lượng vá cai thiện ket qua điều trị

(ũ) Phản ỉoụĩ theo hiệp hội Pháp Mỳ ■ Anh (FAB) Iiànt Ị 976

Nhóm nghiên cứu Phâp-Mỳ-Anh (France-American-British) dà dưa ra phân loụi I.XM cấp dựa vào hình thái học vã nhuộm hóa học tề bão các tế bào non trong túy xương nảm 1976 và bó sung nàm 1986 Theo phân loại FAB, LXM cap dong tủy dược chia làm 8 the bệnh lữ MO dén M7 trong dô mỗi thê bênh lại mang những đặc điềm khác nhau [3Ị [20] [18], llan chề cua phân loại 1 AB lã dà không phân loai dược mien dịch te bão và di truyền

: <€

- MO: LX.M cap khừng biệt hóa.

- MI: LXM cắp nguyên tuy bao không trường thanh vê hình thái cần phàn biệt với the 1.2

- M2: LXM cắp nguyên tuy báo có biệt hóa

- M3: LXM cấp tiền tuy bào phẩn lớn các tế bào bất thưởng lã tiền tuy bào nhiều hat tương bào chứa nhiều que Aucr

• M4: LXM tuy bão và bạch cầu dơn nhân biệt hóa

• M4Eo: LXM M4 cỏ kềt hợp táng sinh bạch cầu ưa eosin

- M5: LXM đom nhân có các tế bão dạng dem nhàn to biệt hóa ít hay nhiều (the M4 và M5 phô hiến ở trè < 2 tuồi)

- M6: bộnh LXM dong hồng cầu

- M7: bệnh I.XM nguyên màu tiêu cầu phối hợp với xơ hoa tuy Ihưửng thấy ơ tre cỏ 3 NST 21

(b) Phân ỉoụỉ Ỉ.XM cắp dòng túy theo liHO nũni 2tì(H và Ĩ0Ữ8

Trong hãng phân loại LXM cap dòng tuy theo Tố chức Y te The giới nám 2001 chủ yếu bõ sung thêm các dộc diêm về di truyền tể bào và gen so với phân loại cua FAB [17] [1]

• xếp loại LXM cấp theo WHO (2001), tiêu chuân de chắn doân xác đinh LXM cấp được giám xuống, chi cần tể bào blast chiếm > 20% tông sổ tề báo có nhân trong tuy được chân đoán xác đinh LXM cấp so với tiêu chuẩn

>30% cua FAB (1976) Việc «áp dụng tiêu chuãn này giúp chân doán sớm bệnh vá có những hường diêu tri kịp thời

Theo WHO (2001) cỏ nhiều thê bệnh I XM cấp dòng tuy có nhưng rối loạn ve di truyền, bắt thường về gen từ đó giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân, cõ những phác dỗ diêu trị phu hụp với tưng cá thê, từng kiêu dột biến [23] Phân loại này bao gôm 4 nhóm lớn:

: <€

AML vỏi nhừng bât thường vé di truyèn t(8;21Xq22:q22) inv(l6Xpl3;q22) t( I6;l6xpl3:q22) trong AML có tăng bạch cầu ưa acid t( I5;l7xq22;ql2) trong AML thê tiền tuy báo AML VÓI bắt thường I Iq23.AML với nhùng rối loạn da dông

AML và hội chững rối loạn sinh tuy liên quan điều trị

AML không xếp loại gồm: AML biệt hóa tối thiêu AML không có sự trưởng thành AML có sự trường thành AML dỏng tuy - mônô A.ML dóng mono AML dõng hồng cầu AML dõng mẫu tiêu câu AMI bạch câu ưa basư xơ tuy cap và sacomc tuy

* Năm 2008 \VU() dà dưa ra phân loại mói về AML trong đó mơ rộng hon phán loụi niim 2001 với một sỗ thể bệnh vởi các dột biền đáng chú ý như: AML với dột biến t(6;9Xp23;q34); D£K-NƯP214; inv(3Xq21q262) hoặc

t(3:3Xq21:q26.2); RPN1-EVIJ; AML (M7) với đột biển XI;22Xpl3;ql3);

A5.VÍ/5-MKL1: AML liên quan với dột bicn NPMI CEBPA: tíng sinh túy liên quan VỚI hội chứng Down

Việc mớ rộng cách phân loại này cùng gõp phằn vào việc tiên lượng bệnh AML từ đó có hướng diêu tri thích hợp [22]

Theo nghiên cửu cưa Chinghon Pui năm 1995 [9] có một số chuyên đoạn nhiễm sàc thế biến dổi di truyền, bệnh canh lâm sảng của từng loại chuyên đoạn thường gộp trong bệnh LXM cầp dõng tuy ỡ tre em như sau:

: <€

Chuyền đoạn NST Tần sổ

(%) Biển đòi di truvển Bệnh c anh tâm sàng

t(8;21Xq22:q22) 8-10 Gen lai AMLl-

ETO

The M3, que Auer.CD13-.CD19= sarconi hạt

Ínv(16)(pl3;q22) 8-10 Gen lai

CBFp-MYH11

The M4Eo, CD 13+ CDI4+.CD2± biêuhiện TKTW dáp ứng tốt với hóa trị liệu

t(9;l 1) (p21-22; q23) 7-9 Gen lai

MLL-AF9

Thê M4 hay M5 CDI5+.CD4+, trê nhô biếu hiện TKTW RLĐM

lượng xấuÍnv(3)(q21.q26)hay

t(3:3)(q21;q26) <1 Hoạt hóa EVI 1

Tặng tiêu cầu tiêu cầu bất thường

t(6;9)(p23;q34) <1 Gen lai DEKT-

1.2 Điẻutrl

ỉ 2 ĩ.Nguyên till' hóa trị liệu

Rối loạn cơ ban cùa bệnh l.XM cáp dòng tuy lá sự tảng sinh không kicm soát đưực cua các tế bào non ác lính (blast) tại tuy xương, lan ál cảc dõng lê bào tạo máu bình thướng tại túy xương vả di cân tới các cơ quan khác như gan, lách, hach hệ TKTW Bộnh có tính lan toa nén đê tiêu diet toàn bộ các

te báo blast phai sư dụng thuốc chống ung thư và tia xa những cơ quan bị thâm nhiễm mã thuồc không dú hiệu quá tai các cơ quan đõ

: <€

Các thuốc chống ung thư có nhiều độc tính Việc điều trị AML tre cm liên dược cân nhác giữa một bên la nguy cơ tái phát VỚI một bên la độc tinh cua thuốc (gốm dộc tính ngay lập tức ngẩn hạn và làu dài) và giá thanh điều trị Liêu thuốc nên sứ dụng càng gần với liều dung nạp cũa cá thê cáng tốt.

Đa hóa tri liộu diều trị AML theo nguyên tie phổi hợp thuốc là môi thuốc có cơ chề tác dộng gày dộc tế bào dè diệt te bào một cách dộc láp lạo hiệp dồng tâng mức khi phối hợp dựa vào chi số dược lý di truyền kháng thuốc, không trùng lặp các độc tính chính Ngoải ra số lượng thuốc, trật tự dùng các Thuốc phái dược tính dến

1.2.2 Điều trị Ỉ,XM cấp dòng tùy tre em bằng phic đồ AMI.-BFM &ĨĨ [4Ị

Mục liêu cua diêu trị LXM cáp lã lam lui bệnh tới khoi bệnh, gôm:

- Lãm lui các biêu hiện lâm sàng vã huyết hục

- Duy tri tính trụng lui bệnh bằng hóa tri liệu hộ thưng và diêu tri dự phóng thâm nhiễm thẩn kinh trung ương

- Điều tri các biên chứng cua bệnh và do điêu trị

Hóa trị liêu bao gom nhiêu giai đoạn diều trị: diều trị cam ửng cũng cố

và duy tri Phác dồ gồm tám loại thuồc chổng ung thư phối hợp với nhau tùy theo giai đoạn diều trị (’ác thuốc cần pha loàng băng các dung dịch dâng tnrơng (Natri clcrua 0,9% Glucose 5%) khi tiêm hoặc truyền linh mụch Dộc biệt không đẽ thuấc ra khoi mạch gày hoại tư da Liêu thuốc được tính theo diện tích da cơ thê dựa theo toán dô hoặc theo công thức càn bậc hai cua [chiêu cao (cm) X cân nặng (kgV36()OJ

(a) (ỉiui doạn cam ứng: (induction rem is ion)

Mục díeh cua diều tri cam ứng là giam nhanh sổ lượng tề bảo blast trong 4-6 tuần đầu dê dạt lui bệnh hoàn toán Ilóa trị liệu dược thực hiện ngay sau khi chân đoản vá diều trị ổn dinh các cấp cứu huyết hực

C : <€

Khác với ALL AML cân được điêu trị cám ứng bàng việc phôi hụp các loại thuôc khang ung thư 3 loại hoa chát dược dùng trong giai đoạn cam ứng

lá cytarábin daunonibicin etoposide, mcthothcxatc (tiêm tuy sống)

Cytarabin lá chất chồng chuyền hôa đậc hiộu cho pha s cùa chu kỳ tế báo (giai đoạn phân chia tế bào) Tác dụng cỏ được là do /\ra-CTP (Arabinoíìưanocyl -Cytosin triphosphat- một chắt chuyên hỏn cùa Cytarabìn)

đà liên két vói ADN lạo ra cầu trúc bất thưởng lãm rồi loạn sự chuyên hóa tế bao ức chừ sản sinh tẽ báo Thuôc con ức chê ADN-polimerase và kinase Thuôc được dùng trong lãt ca câc giai đoụn cua phác dô bủng tiêm dưới da, tiêm tuy sổng và bằng đường truyền tinh mạch

Daunoru bkin: Daunombicin là một anthracyclin glycosid, thuộc loại kháng sinh nhưng không dùng như tnột thuốc kháng khuân Daunorubicin cổ tác dụng mạnh nhất dến pha s trong chu trinh phân chia tế bào nhưng không đặc hiệu theo pha Cơ chè chóng ung tlur cua thuốc là gân kết vời DNA xen váo giữa các cặp base vã úc chê tòng họp DN/X và RNA làm rối loạn màu sao chép và ngăn can phiên ban Do dó, lác dụng chống ung thư lối da được thực hiện ờ pha tông hựp DNA (pha S) cùa chu trinh phàn bào Ngoài ra thuốc côn có tác dụng kháng khuẩn vá ức chế mien dịch

Etoposide: là dàn chất bán tông hợp cua podophyllotoxin, có tác dụng

ức chế quá trinh phân chia te bảo ờ kỳ dầu cùa cãc tế báo u, cụ the lả tác dộng vào topoisomerase II Thuồc dược dùng băng dường truyền tinh mạch

Methotrexat (MTX): lả thuốc thuộc nhóm khang folic Cơ chế tác dụng chính cua MTX lả ức che cạnh tranh với en/ym dihydrofolat reductase, do đá

ức chề sự tòng hợp ADN Thuốc dược dũng dê tiêm tuy sống trong suốt ca phác dô VỚI liêu tùy theo luôi Thuòc có độc tính gãy suy tuy xương gãy loét

da nicm mạc

: <€

Việc phôi blip 3 loại Ihuồc làm giam nhanh tê bào blast nhưng không cai thiện ty lộ EFS của nhõm nguy co cao Ty lộ đạt lui bẹnh hoàn toàn sau điều trị cam ứng la 80% Nhiêm trùng huyết, viêm phe quan trong giai đoạn giam bạch cẩu hạt la biên chứng thường gập trong giai đoạn nay.

(b) Giai tíuịin cúng ca (Consơtiiỉaíitniị

Giai đoạn này điều trị 8 tuần gồm hóa trị liệu toàn thân phối hợp với tiêm túy sống ba thuốc hoặc xạ trị nào số lần tiêm túy sổng dự phỏng thảm nhiêm lả 4 lần Bệnh nhân cỏ thâm nhiêm hệ TKTW hoặc chọc dò lần máu có blast trẽn tiéu bán ly tâm tế bão được liêm túy sống nhiều lần hon hoặc lia xụ

sọ nào sau khi đà kết thúc điều trị với lieu IXOOcGy chia 10 lằn trong 2 luân,

xạ trị chi dũng cho tre trên 2 tuổi, VỜI tre < 2 luõi thí chò cho trên 2 tuòi ơ Việt Nam chì xự tri cho tre > 6 tuôi Liều thuốc tiêm tuy sóng tùy theo tuồi Tiêm tủy sống ba thuốc lãm giam tái phát hộ TKTW nhưng không cãi thiện EFS làng độc lính và tảng tai phat ngoài hộ TKTW hon so với tiêm túy sống MTX don độc

Ke hoạch hóa trị liệu toàn thân gồm 6 loại hóa chầt là prednisone, thioguanine, vincristin doxorubicin, cytarabin cyclophosphamide Tại Việt Nam thioguanine dược thay thế bằng 6MP

Prednisone: lá glucorticoid tống hợp Tác dụng bang cách gắn kết VÓI thụ thê trên bè mật te bào chuyên vj trí vảo trong nhãn te bào tac dộng đền một sô gen đã được dịch mà gãy chét tê báo có chương trinh Tác dụng chõng viêm và ức chế mien dịch Độc linh cap cua thuốc lã: lãng đường mau lãng cân thay đôi tính tinh và tâng huyết ap Độc tinh muộn cùa thuốc là gay loãng xương, béo phí vã hoại tư vô mạch cua xương

Vincristỉn: là alkaloid nguồn gốc thục vật (cây dira cụn) Trong tế bào ưng thtr, vincristin ức chề một cách có chợn lọc cư chế sưa dôi DNA bằng cách ửc

chè RNA polymerase phụ thuộc DNA vincristin úc chè sự tông họp RNA Cư chế độc tẻ bào cua thuốc lã phá vờ thoi nguyên phân Thuốc được pha vôi dung dịch Glucose 5% tiêm tinh mạch chậm Thuồc có dộc tính cẩp trên thằn kinh, gây tảo bẽn rộp da Độc tính muộn cua thuốc là trên hệ thần kinh.

Doxorubicin: là kháng sinh thuộc nhóm anthracylin gây độc tế bào Hoạt tính sinh học cua doxorubicin là gắn vào DNA lãm ức chế các enzyme cần thict dê phiên mã va sao chép DNA Thuốc đưực dùng ừ giai đoạn cung

cò vá giai đoạn duy trí cua phác dồ bằng dường truyền tinh mạch Thuốc có dộc tính cấp lâ rộp da ức chê tuy xương, độc tính muộn trẽn tun mạch

Cyclophosphamide: là một chất kim che tề báo thuộc nhóm oxazaphosphormes rác dụng kiìn tê báo cùa cyclophosphamide có cơ sư là

sự tương tác giừa các chất chuyên hóa cỏ tính alkyl hóa cùa nó với DNA Sự alkyl hóa này dưa đến kết qua là be gãy liên kềt các DNA và các chỗ bát chéo DNA protein Thuốc dược dùng ờ giai đoạn cúng cố cùa phác đồ bằng dường truyền tính mạch chậm Độc lính sởm cùa thuốc là gây ức che tuy xương vả viêm bàng quang chay mau VI vậy phai dùng uromilcxan trước, trong và sau quá trinh truyền thuốc đê lãm giam bữt dộc tinh cua thuốc IX>C tinh muộn cua cyclophosphamide là gãy võ sinh LXM thứ phát

Thioguanin: lá một thuốc kim tể báo ung thư thuộc loại thuốc chóng chuyên hoa Thuốc tụo nên một nuclcotid không điên hình xen vảo câc acid nucleic cùa các tế bào tãng sinh Do dó chúng ức chế sự sinh lông hợp cùa các

te bào khối u Thuốc được dũng bang dường uổng, tốt nhất vảo buổi tối, không cũng với sữa trong giai đoạn cung cồ vã duy trí cua phác đồ Thuốc có dộc tính sớm trên gan ức che tuy xương Tẩc tihh mạch gan tâng ap lực lihh mạch cua lá dộc lính muộn cua thuốc

Việc phối hợp nhiều loại hóa chất đả lam tàng độc tính cua phác đồ hay gặp nhất là biến chứng viém phôi, nhiễm khuân huyết do dộc lính cua thuốc trẽn túy xương Ngoài ra cùng gây loãng xương đau dạ dày tâng đường huyết do dùng prediusolon dài ngày.

(c)

(ỉiui duạn duy trì (Maintenance)

Tất ca các bệnh nhân diều trị bang phác dồ AML-BFM 83 dcu phai diều tri duy tri với 4 loại hỏa chất: cytarabin doxorubicin, thioguanin (được thay thế bảng 6MPX mcthothcxatc theo nhịp hàng tháng, nem tùy sống hóa chất dự phông mảng năo trong 2 năm Mục đích cùa điều trị là diệt hoặc ức chế phát trien cua cóc tế bảo blast phàn chia chậm côn sót lại clui phép qua trinh chết tế bao theo chương trinh xuất hiện hoặc ức che quã trinh tai nôi trội cua cảc dong te bao khang thuốc, có giá tri dự phông lái phai

Tiêm methothcxatc hoặc cytarabm trong giai đoạn duy trí 8 tuân một lằn

có hiệu qua dự phòng tai phát TKTW ơ hầu hết bệnh nhãn Bệnh nhân đà tia

xạ sọ nào không nên tiêm tủy sống thêm Liều bát đầu cua ÓNÍP lả 40- 60mg>m: uổng hàng ngày

Độc tính cua tuy xương vã gan thường gộp trong giai doạn duy trí Các nghiên cứu cho ráng múc độ dộc tính cua tuy xương liên quan đèn ty lệ khoi bệnh Bệnh nhân có bạch cầu hạt luyột đối trong giai đoạn duy tri < 2G/I có ly

lẽ lui bệnh cao hơn Bệnh nhàn diêu tri duy trí VỚI lieu thắp va ngắt quàng hoặc

có thòi gian nghi dai hoặc không đạt dược ức chẻ tuy xương tang nguy cơ tái phát Các thuốc dược chinh lieu 25% de giừ bạch cầu hạt tuyệt dồi từ 2-3G1 và tiểu cầu >10001 và ngừng thuốc tạm thởi khi bạch cầu hạt tuyệt dổi từ 0,3- 0,501 vãhoặc tiêu cầu <5001 Tác dụng cùa đicu tri duy tri phụ thuộc dược dộng hục, di truyỉn dưực lý cua lừng cá thê Giâm liều thioguanin nếu transaminase trên 500U/L hoặc bilirubin gap 3 lần giới hạn trên bính thường

C : <€

Trong khi điều tri duy In’ cân đảnh giá kìm sàng, xét nghiệm công thức máu dịch nào tuy huyết tuy đổ và đặc biệt la bệnh tồn dư tối thiếu ( băng phương pháp đèm tè bảo dõng chay (Flow Cytometry), lai ghép huỳnh quang tại chỗ (fluorescence in situ hybridization FISH), phán ứng chuồi trùng hợp (polymerase chain reaction PCR) de phát hiện bệnh tái phát Nhận biết tế bảo blast dặc hiệu khi chân đoán, tù đó phát hiện sổ lượng te bào còn lại rất ú sau diều trị Xct nghiệm chức nâng gan không cần làm thường xuyên trừ khi có triệu chứng hoặc nghi ngở giam chức nâng, tim nguyên nhân viêm gan.

(dị Thời gian diều trị

Nguyên tắc chung là ngừng diếu tri khi bệnh ôn định 2,5-3 nôm (21] Phác đó BFM 83 cho thay, kết qua dieu tri tre gái như nhau giừa 24 tháng hoặc 36 thang, nhưng tre trai diều trị trong 36 tháng tốt h<m 24 tháng

Bệnh nhãn ngưng diêu tri phai có <5% blast trong tuy xương, không có thâm nhiêm ngoài tuy xương hoặc bênh tòn dư lối thiếu thắp < 10' Hiên nay vàn chưa cô tiêu chuẩn lâm sảng hoặc sinh học nào dề nhận biết chảc chăn bênh nhãn nào có thê diều trị ngắn ngày hơn,

1.2J.Dtèu trị hồ trợ:

Điều trị hỗ trợ nhảm lãm giam các anh hướng không tốt cua hóa tri liêu, cua bệnh den kết quả điều trị AML

(at Chong tảng bạch cầu

- Cho Allopurinol 1 Omg/kg/ngãy chia liều nho cho tầt ca các trường hụp trước khi bất dầu dùng thuốc kháng bạch cầu Khi số lượng tẽ bào blast trên 50G/1, hay khi cá khối u lởn cho allopurinol la bắt buộc, đống thoi truyền dịch 2-3 livm2 ngây de đe phòng nhiêm toan do tàng acid uric máu bệnh thận do acid uric và hội chứng tiêu khối u

C : <€

- Trong truờng hợp bụch cầu lảng quá cao (>100G/l), một số trường họp

co thè tiên hanh lọc máu một phàn đè giam bớt sổ lượng bạch câu đống thin

đè điều trị các bất thường về chuyên hóa (như tăng acid uric mau hạ calci máu tâng phosphal mau) có thè xây ra khi điều trị diệt lề bào ung thư số lượng lề bào blast cùng có thê lảm giám nhanh trong vòng 2-4 giở bảng cách gạn tách bach cằu tuy nhiên biện pháp này còn hạn chế vi nó còn phụ thuộc vào nhiều yểu tố khác: tuồi, thê trạng, cân năng cua bệnh nhi

• Huyết tưtmg tươi dóng lạnh: khi rối loạn dông máu phụ thuộc vitamin K

(df Nhiỉm trùng cơ hội giam bach cằn ha ỉ

- Điều tq sốt giam bạch càu hạt không rò nguyên nhãn bâng kháng sinh phố rộng theo kinh nghiêm Nếu giám bạch cầu hạt hồi phục trong 7 ngày sau khi dung kháng sinh, ngừng kháng sinh khi bạch cầu hụt tuyệt đổi dụt 0.5G/1 trong 2 ngày lien tiếp Neu giam bạch cầu hạt kéo dãi > 7 ngây, kháng sinh dùng trong 14 ngày vả ngừng nều bệnh nhan không SÔI Nếu bệnh nhàn tiểp lục sốt dùng lọi kháng sinh Nêu SOI vá giam hạch cầu hạt 4-7 ngảy mặc dù dang diêu trị khảng sinh phai tiếp lục diêu tri kháng sinh va phối hợp VÓI Amphotericin B Lựa chọn (1) Ticarcillin' clavulanate va Aminoglycoside:

,-T C : <€

(2) Ceftazidime hoặc Ccfopcrazone hoặc Imipcnem; (3) Ceftazidime và Aminoglycoside Không dũng Vancomycine như kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm Neu kèt qua cấy cô tụ cầu váng kháng Methicillin hoặc cỏ coagulase âm tính, kết hợp Vancomycin? với khàng sinh đang sử dụng Ket hvp gania globulin tinh mạch nều có sót giam bạch cầu hạt nặng và IgG giam.

• Nhiẻm trủng cờ bảng chứng: hay gập nhiễm trùng máu viêm dường hô hẩp trẽn vá duớì, viêm niêm mạc miệng, viêm một, viêm mô tể bào nhiêm trùng tiềt niệu Túy theo loại nhiêm trung, kháng sinh nhạy cam tại bệnh viện

đề diều trị Sau dó dùng thuốc theo kết quả kháng sinh đồ

- Kháng sinh chóng nấm: sốt giam bạch cầu hạt keo dai dà dùng khang sinh phố rụng 4-7 ngày hoặc cấy máu có nắm dương tinh I ựa chọn đầu tiên

la Amphotericin B 0.5-1 mg kg/ngảy truyền tinh mạch

- Viêm phôi do Pneumocystis Carinii: bằng Bactrim, liều trimethoprim? 20mg-kg/ngày phối hợp với Dapson lOOmg/lấnngày trong 21 ngày Nốu không dap irng trong 72 gió hoặc viêm phôi khi dang dự phông bảng Bactrim thay bang Pentamidine liều 4mg kg ngày, khí dung

- Điều trị chòng virus: bằng acyclovir, gancyclovir tinh mạch khi bỳnh nhàn có giam bạch cẩu hạt đê dự phòng nhiễm nấm

- Yếu tố kích thích tang trương dòng bạch câu hạt (G-CSF): sốt giam bạch câu hại Iiậng cõ nhiêm trùng huyết với liêu 5pg/kg/ngày tiêm dưới da hoặc truyền tỉnh mạch 30 phút lới khi bạch cầu hạt >0,5G/l trong 2 ngây liên tiếp Có thê tăng liều lên lOpg/kgìigãy nêu không dap úng Bắt đẩu G-CSF sau khi ngừng hỏa trị liệu lieu cuối 24 giờ Sừ dụng lại hỏa chất sau khi ngừng G-CSF 24-48 giờ

: <€

(e) Hiển chứng nội tiết và chuyên hóa

Điều trị tảng đường máu ngay sau khi xuất hiện kill đung corticoid ờ giai đoạn cung cô cua phác do Kiêm soát tính trụng mãt nước, điện giai, nhiêm toan chuyên hóa Hóa tri liệu vần tiếp lục và kết hợp điều trị bằng Insulin với lieu O.I-O.lSUPkg

(fi Dự phỏng nhiễm trùng

• Dam bao chống lây chéo bộnh viện

- ('hâm sóc vệ sinh cá nhân: dam bao che độ ãn sạch, vộ sinh da vệ sinh ráng miệng sau khi ân bảng các thuốc sát khuẩn, giường bệnh và môi trưởng diều tn phai được khư trùng theo quy định

- I)ự phóng viêm phổi do Pneumocystis carinii: Bactrim, lieu triinethopúnir 5mg/kg/ngáy chia 2 lẩn 2-3 lãn ' tuần Sư dụng Bactrim ngay

tư dâu hoặc khi kết thúc giai đoạn điều tri cám ứng và kéo dai 3 tháng sau kỉu ngửng diều trị Neu không dung nạp Bactrim thay bâng khí dung Pcntamidin hoặc uống Dapson Img-kg/ngày

- Tiêm chung khi bệnh ôn dinh hoặc ngừng thuốc: không sử dụng vie xin sống, nhắc lại vắc xin thúy dậu sởi, quai bị rubella, phe cầu, II Influenza

B khi dáp ứng với kháng thè dặc hiệu không còn

Dinh dường

Bệnh nhân Ihuởng bị kho tiêu, dầy bụng, lão bón hoặc viêm ruột, suy dinh dường anh huong den kết qua diều trị Bệnh nhân cằn chê độ ŨII giàu nâng lượng, de hap thu, giàu vitamin va chat xo Khi hóa tri liêu, nêu bệnh nhân nôn phái sử dụng thuốc chóng nón Neu tre ẳn ít giam cản nâng cần cho ãn qua sondc dạ dây Khi bị tiêu chay, viêm ruột kéo dãi cần chi định nuôi dường linh mạch sởm

: <€

(ỉụ (’hả tn sác uim ỉý

Các nhà chuyên khoa tâm lý vã hoạt dộng xà hội cán hỗ trợ va chăm sóc tàm ly cho gia đính bệnh nhàn và bệnh nhân

fí) Điều trị cúc hậu quá muộn

Cần phối hợp với các chuyên khoa khác khi tre cờ bệnh lý ờ các cơ quan khác như: bênh lý cơ tim do Anthramycin tốn thương chất trắng nào giam chức náng tàm thần kinh khi có thâm nhicm TKTW

(k) Ghép tề bào gấc đồng ioợi:

Nhiêu tảc gia khuyến cáo nếu cõ người cho trong gia đính phủ họp HLA tât ca cac bệnh nhãn LXM câp dõng tuy nên ghép lè báo gôc dõng loại sau đợt lui bệnh dầu tiên, trừ thê M3

1.3 Các yếu tố tiên lương I.XM cấp dòng túy

Có nhiều yểu tố tiên lương LXM cấp dòng tuy dựa vào tuồi, thê bênh, các bất thưởng nhiễm sác the và gen [17],[23]

• Nhóm nên lưựng tot: AML với 1(8.21) trong thê M2, inv(ló) trong M4eo t(15;!7) thường gặp trong the M3

• Nhõm liên lượng trung bính; - Y +6, del (I2p) NST bính thường

• Nhóm tiên lượng xấu: 1(9;11) I Iq23 trisomy 8 inv(3) Dcl5/5q- hoặc 7/7q- hoặc đa tôn thương

Nghiên cưu AML-BE.M chia ra hai nhóm nguy cư; nguy cơ thường (standard risk) và nguy cơ cao (high risk)

- Nhóm nguy cơ thường:

• Thê M1 hay M2 co que Auer; M3 M4EO

• Đáp ứng nhanh vởì điểu tri cám ứng ban dầu

: <€

• Tam bội thê 21

• Có bẩt thướng NST thuận lợi t (8:2 IX t (15:17) inv 16

• Ty lệ sống không bệnh (EFS) 65%

- Nhõm nguy cơ cao: bao gồm tat ca các bệnh nhãn LXM cấp dòng tuy khác không thuộc nhóm nguy cơ thường ờ trên, chiếm khoang 70% bệnh nhân LXM cầp dòng túy Ty lộ sổng không bệnh khoáng 35%

1.4 Kct quả và các nghicn cứu diều trị l.XM cáp dòng túy bằng phác dồ A1ML BFM trên the giói

BFM (The Berlin-Frankfurt-Muenster Group) là một nhóm nghiên cứu phát Inẽn từ Hiệp hội Ưng thư tre em cùa Dức Tữ khi thanh lập nhóm đả đưa

ra nhiều phác dô điêu trị cùng VỚI nhiêu cõng trinh nghiên cửu trong điêu tri Ưng thư mau ở tre em đặc biệt trong các bệnh I.XM cấp dòng tuy LXM cap dong lympho và Ư lympbo không Hodgkin Trên thế giới, có lất nhiêu nghiên cứu VC điểu trị LXM cãp dòng tuy ơ Ire cm

Phác dồ AML-BFM 78 cua nhóm BFM (The Berlin-Frankfurt*Muenster Group) lân dầu tiên dược dưa ra với 7 hóa chất (prcdnisolon thioguanine, vincristin doxorubicin, cytarabin, cyclophosphamide, methotrexate), dược nghiên cứu trên 151 bệnh nhân dưới 17 tuổi, dụt ty lệ lui bệnh hoán toàn lả 80% ty lộ sống thèm 4.5 nảm không bệnh đạt 38%

Nảm 1983 BFM tiếp tục đưa ra phác dồ AML-BFM 83 dựa trẽn nên cua AML-BFM 78 cộng thêm 8 ngày diêu trị lần cõng VỜI 3 hóa chất: cytarabm, daunorubicin xa etoposide, sau dó liếp lục với 8 tuần cung cô giống như AML-BFM 78 Với phác đồ này mặc dù tý lệ dat lui bệnh hoan loàn không táng (80%) nhưng ty lè sống thêm 6 nâm không bênh dạt 49% (nghiên cửu thực hiện trên 182 bệnh nhàn) Nãm 1992 tiic giá Ritter J người Đức dà liến hãnh nghiên cứu trẽn 543 bẻnh nhãn I.XM cấp dòng túy dược điều trị bang

phác dò BF.\1 S3, cho 67% bệnh nhân dụt lui bệnh hoãn toàn sau điều trị tàn cõng Kết qua điều tri LXM cấp dong tuy bảng phác đồ AML-BFM S3 cũng cho tý lệ lui bệnh hoàn toan sau giai đoạn diều trị tắn công tưưng đổi cao: Ớ

Ba Lan (2013) là 71%(24] ỡ Malaysia (2004) là 6I%[23] ờ Anh (1993) là 83% [25]

Các tiền bộ gàn dày trong việc điều trị LXM cầp dòng tuy ơ trc em như các nghiên cửu thực nghiêm lãm sàng MRC AML-10 vả 12 CCG-2891 CCG-213 AML-BFM 93 cho tỷ lè lui bệnh sau tấn công đat 80-90% và thời gian sống không bệnh dao dộng ờ mửc 50-60%

Các phác dồ của nhóm nghiên cửu AML-BFM đă và đang dược ap dụng

ơ các nước trẽn thê giới Tuy nhiên tụi các nuớc đang phát triên ty lộ EFS rât khác nhau

1.5 Tình hình nghiên cứu LXM cấp dòng tuy tại Việt Nam

Nghiên cứu VC bệnh LXM cấp nói chung vả LXM cấp dông tuy ớ tre cm Việt Nam trong thời gian qua còn lả linh vực mới chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu

Viộc dâng ký bệnh nhân mói mắc bênh LXM cầp và ung thư trên cá nước mới dược lien hành trong 1-2 năm trớ lại đày nên chưa có nghiên cứu dịch te học trên phạm vi cỏ nước Hiện mới chi có nghiên cứu cùa các bênh viện riêng le

Nghiên cứu về chân đoan va phân loại bệnh I.XM cấp có nhiêu tiến bộ lum từ những nãm 1980 Bạch Quốc Tuycn va cộng sự tại Viện IIIIT.MTW dà

áp dung cách phân loai F.AB lần đầu tiên tai Việt Nam cho bệnh nhãn LXM cắp[26| Nôm 1986 Nguyên Ngọc Minh nêu các dậc diem sinh học cùa bệnh nhãn LXM cấp ờ lluề [27] Nftm 1987, Nguyên Cõng Khanh và cs cũng ứng dụng phàn loại FAB cho tre em [281- Một so tác gia khác như Nguyen Thị

Quỳnh Nga Bạch Thị Minh Hằng đà cô những nghiên cứu vê áp dụng hóa hục tê bào trung chân đoán bệnh LXM cáp [29Ị.[30].

Tu sau năm 1995 một loạt các tác gia nhu Nguyen Cóng Khanh và cs (1995) Trẩn Vãn Bé (nảm 1997) Nguyễn Hừu Toàn(nàm 1998) Trân Quỗc Dùng (2001) Nguyen Triộu Vân (năm 20061 dà ảp dụng phân loại bệnh LXM cấp theo mien dịch [28] [3Ỉ].[32],[33],(34] Nghiên cửu về biên dôi NST trong bệnh LXM cắp người lớn một cách toàn diên đà được lien hành tại Viện IIHTMTW (Phạm Quang Vinh, nám 2OO3)(35Ị Gần dãy tâc giá Nguyền Còng Khanh và cs (năm 2004) đă áp dụng cảc phương pháp hình thái học hóa học tế bào mien dịch và di truyền đê phân loại bệnh I XM cấp tre em tại BVNhi TW[3Ổ].[37]

('ác nghiên cứu VC LXM cấp dòng tuy tie em bắt dâu xuất hiện tù nám

2011 Huỳnh Nghía công bo kết qua diều trị LXM cấp dong tùy bang phác đồ 3-7 ADE tại BV HIITM TPHCM Từ nám 2008 Khoa Nhi, viện HHTMTW dược thảnh lập, vả cùng dà mạnh dạn áp dụng phác dồ AML-BFM 83 vá phác

dồ Malaysia Singapore vào diều trị LXM cap dõng tùy ở trè em So với phác

đồ Malaysia-Singapore, then gian điều trị cua phác dồ AML-BFM 83 lâu hơn,

ví ngoài diều trị tắn công, bệnh nhân côn phai diều trị cúng cổ thời gian diều trị duy tri kéo dài 2 nàm Mộc dù kêl qua điêu trị còn han che nhung củng đà tạo nhiều hy vụng cho gia dinh có tre không may mác cỗn bệnh nảy

: <€

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN cứư

2.1 Dổi lượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Gồm 105 bệnh nhi vào viện lằn đầu được chấn đoán LXM cấp dòng tuy bang lâm sàng và huyết túy dồ từ 9.2009 đến 7/2014

và được điều trị bang phác đổ AML-BFM S3 giai doạn cam ứng tại Khoa NhiViện HHTMTW thoa mân các điều kiện sau:

- Tuồi: từ 0-16 tuổi

- Không cỏ chổng chi định điêu trị hóa chầt, co chức nàng gan thận binh thướng trước điều trị

- Gia đính bệnh nhân và býnh nhán tự nguyýn tham gia nghiên cứu

2.12.Tiêu chuẩn loựi trừ: bệnh nhãn không cỏ du các tiêu chuân chọn bệnh

hoặc bệnh nhản dược chần đoán LXM cấp dòng tùy the M3 theo FAB

2.1.3 Tiêu chuẩn chấn đoản bệnh LXM cấp dòng lũy: theo WHO 2001

Chân đoản xác định khi tế bâo non, ác tính chicm > 20% lõng so các tế bào có nhân trong tuy

2.2 Phinrng pháp nghiên cứu

2.2 ỉ Thiết kể nghiên cứu

Nghiên cưu hòi cưu liến cưu co can thiệp lâm sang

Bao gôm các bước

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuấn dề ra

• Bộnh nhân được tiền hành diều trị bang phác do AML-BFM 83 giai doạn cam ứng

: <€

- Lập hỗ Sơ bệnh an ghi đây đu thõng tin theo mầu.

- Đánh giá diẻn biến lâm sàng, xét nghiệm, hiệu quả sau điều trị

- Tím hiêu tác dụng phụ khi điều trị bảng phác đỗ AML-BFM 83

2.22 Các phương pháp và nội dung nghiên cừu

(a) Nghiên cữu dục thèm lữm sừng, cụn lâm sàng cùa bệnh nhãn A\ÍL

- Tuõi: lớn nhất, nho nhất, trung bính, chia thánh các nhõm < 5 tuôi 5-10 tuồi, > 10 tuồi

- Phát hiện cac triệu chửng lâm sang chung: thiếu mau xuất huyềl, gan lách, hạch lo, lâm xét nghiệm huyết túy đồ dể chân đoàn bệnh AML

-> Việc thâm khám phai được tiền hành sớm ngay khi bệnh nhãn nhập viện, nhảm đảnh giá sơ bộ và xu tncàp cứu ban đầu khi can thiết

• Phân loại LXM cốp dòng tuy theo phân loại hình thái và hôa học tế bào theo FAB, miền dịch té báo di truyền tế bao

- Xét nghiệm tống phân lích le bão mảu ngoại vi 3 lẳn/ tuần trong đợt điều tri bất dâu khi bệnh nhãn nhập viện và két thúc khi BN ùn dinh ra viện

- Xct nghiệm tuy dồ: được liến hành trước khi diều trị mòi đợt dợt sau cách dợt trước 3 tuần

- Xét nghiệm sinh hóa mau: danh giá chức nàng gan thận, acid unc LDII dược lien hành 2 lần tuần trong tửng dợrt điêu trị bẳt đẩu ngay khi bênh nhân nhập viện và kèl thúc dicu trị hóa chất dền khi BN ồn dinh ra viện

- Chụp X quang tim phôi dè phát hiện các lòn thương phói dược tiến hanh khi bênh nhân vảo viện và khi ÍỈN có biêu hiên ho tôn thương phôi trẽn làm sảng

C : <€

(b) Nghiên tint đánh giã kềt qua điều trị

- Phác đó diều trị sư dụng: phác dò AML-BFM 83, có thay đôi một sỏ chi tiết cho phù hợp với tính hình thực tè tại Việt Nam như thioguanin được thay thề bảng 6MP xạ trị sau khi kết thúc điều trị tấn công và chi liên hãnh xạ trị cho trẻ > 6 tuồi

- Với nhùng bệnh nhân cô hội chứng ly giai u trước khi tiến hành diều trị hóa chẩt đăc hiệu, bệnh nhân dược truyền dịch 2-3 lit’m? da/ 24 giờ đé làm giâm số lượng bạch cầu dưới I00G/1

♦ Phác dồ chi tiềt như sau:

*Giai đoạn cảm ùng

Cytarabin: lOOmg' nr'ngay truyền TM liên tục ngày 1-2

Cytarabin lOOmgtaP/ilh truyền TXÍ 3 phút, cách 12 giờ ngày 3-8

♦ Giai đoợn duy ĩrí (8 tuần): kéo dái 2 năm đói với tre gái vả 3 năm với tre trai bủng việc dùng phối hợp 3 loại hóa chất là adrỉamycin 25mg/m-'/ngãy

TM ngày 1 cua chu kỹ cytosin: 40mg/nr TM hảng ngay X 4(4 ngày tuần 1

va 5) vả thioguanin: 4O-ÓOmg/m: uống hàng ngây, liên tục suôt giai doỊin Tiêm tuy sống bằng Ara-C hoặc MTX liều tlỉeo tuổi

•Ngoài điều tri đặc hiệu như trên, diều Tri hồ trợ như sau:

- Truyền máu khi cỏ Thiếu máu huyềt sác Tồ < 80gl

- Truyẽn khói tiêu cằu hoặc tiêu câu máy khi bệnh nhàn cỏ xuất huyết nặng, tiêu cẩu < 2004

- Truyền plasma lưoi kill bệnh nhàn có rồi loạn đóng máu nặng

- Kháng sinh khi có sốt giam bạch cầu hạt hoặc cô biêu hiện nhiêm khuân, cô kểt qua khang sinh đố

- G-CSF (Gramuỉocyte- Colony Stimulating Factor) khi sốt giam bụch cầu hạt trung tính dưới 0.5G1 vá có nhiễm khuân nặng

• Bồi phụ nước điộn giái khi có rối loạn

• Chổng nõn khi bát đầu hóa Trị lieu

- Vệ si nil miệng, ãn bang ống thõng da day khi ti e loét miệng, nuôi dường đường tinh mạch klu có chi định

• Đánh giâ kết qua diều tri

- Kồt qua diều tri cảm ứng: ty lộ lui bệnh hoàn loàn, tý lẻ lui bệnh một phằn, không lui bệnh, lý lệ tư vong Đáp ứng cua mâu ngoại vi sau diều trị hóa chat

• Tâc dụng phụ và độc tính cua thuổc:

+ Dộc tính huyết học dựa trên độc tính cua thuốc trẽn hòng câu bạch cầu tiêu cầu

* Dộc tính trên các cơ quan khác: như gan thận, tiêu hóa

- Dộc lính thân kinh: chủ yểu do tác dụng cua cytarabin gãy độc liêu não gãy rồi loạn chức lũng não va tiêu nào rung giật nhãn cầu

- Nhicm trừng cơ hội: dựa vào lãm sàng, cay máu ô nhiêm trùng nghi ngở và chụp X.quang phôi Xác đ|nh thời diem nhiêm khuân, loại vi khuân

: <€