Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tại BV hữu nghị việt đức giai đoạn 2009 2013

Do sự phàn bồ cua các sợỉ than kinh, ton thương giác mạc càng nòng thi càc triệu chứng chu quan cua bệnh nhàn cáng nậngViêm loét giác mạc la hiện tượng các tố chức cua giác mạc bị hoại t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Em xin bày to lòng kính trụng và sụ biềt ơn sáu sẳc den TS Phạm Thị Thu Thúy, người dà tận tinh diu dãt hướng dần động viên em trong những khoang thời gian đằu tiên bat đẩu tiẽp xúc với nghiên cứu khoa học Cò kliòng nhùng chi bao cho em Xỉhìmg kiến thức chuyên môn trong quá trinh hoãn thành luận vàn mà cỏn truyền dạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu cho con đường tương lai sau nãy.

Em xin câm cm phỏng lưu trừ hổ SƯ bệnh án phòng Ke hoạch Tông hợp Bệnh viện Mẳt Trung ương đã tạo nhùng diều kiện tốt nhất cho em trong quá trinh nghiên cứu này

Cuối cung, em xin gưi lởi cam ơn sâu sắc dền gia đính, ngươi thân vã bạn be cua em nil ừng người đã luôn ớ bên lảm chỏ dựa vững chảc cho em dộng viên va giúp dở em trong cuộc sồng cũng như trong quá trinh hoàn thành khóa luận tót nghiệp này

Hà Nội tháng 5 nàm 2015Trần Thị Phương Linh

.?T C : <€

LỜ! CAM ĐOAN

Tôi xin cam doan đày iả còng trinh nghiên cứu cua riêng tỏi Mọi số liệu vã kêt quã được nêu ưong khóa luận lã trung thực và chưa từng đưọc công bố trong bất kỳ còng trinh nghiên cứu nào khác

Tác gia khóa luậnTrằn Thị Phương Linh

: <€

ĐẠT VÃN ĐÉ •• • I

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN • ••••• 3

1.1 Giai phẫu, mỏ học vả sinh lý giảc mạc 3

1.1.1 Cấu tạo giai phau 3 1.12 Càu trúc mõ học • ••••••• •••••• 3 1.1.3 • s inh lx ••••• • •

1.2 Bệnh xiêm loet giác mạc 5

1.2.1 Yểu tò nguy cơ • • 1.22 Đặc diem lâm sàng • •• •• • ••• • ••••• • ••• •••••• 6

1.2.3 Đặc diem cận làm sàng

1.2.4 Các phương pháp điều trĩ xiêm loét giac mục CHƯƠNG 2: ĐOI TƯỢNG VÃ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 2.1 Dối tượng nghiên cứu ••••••

11

13

19 19

• • • • • • »••••• 2.1.1 Tiêu chuẩn lụa chọn 19 2.12 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu •••••• • ••• 19

2.2.1 Thiết kề nghiên cúu • • 19

2.2.2 Phuong tiện nghiên cứu • •

2.2.3 Cách thức tiến hành và đánh giá kết quà

2.2.4 Xử lý số liệu • ••• • •••• • ••• 20 23

• • *••••• CHƯƠNG 3: KÉT QUA NGHIÊN CÚƯ • «

3.1 Đặc diêm lảm sảng nhõm bệnh nhãn nghiên cứu • ••• • ••••• • ••• 24 24 • • • • 3.1.2 Ycu tố nguy co 25 3.13 Thời gian điền biến bệnh trước khi vào viện 26 3.1.4 Tien sư diều tri trước klũ xào viện • • • ••• • ••••• • •••

: <€

3.1.6 Tinh trụng thị lực vào viện

3.1.7 Tinh trạng thực thê vào viện

3.1.8 Nguyên nhàn gãy bênh

3.1.9 Một sỗ yểu tố liên quan VÓI dặc điềm lảm sảng

3.2 Kct quã diều tri và một sỗ yéu tố liên quan

3.2.1- Phương pháp điều tri

3.2.2 Cãc thuốc diều trị dả sứ dụng

3.2.3 Thời gian dicu tri • •••••••••• 3.2.4- Tinh trụng thi lực sau điều trị

3.2.5 Tinh trạng thực the sau điều tri

3.2.6 Một sỗ yếu tố liên quan den ket qua diều trị

í'IIIÍCỈNG 4- R ÂN T ĩ * ÃN 4.1 Nhận xét về đặc diem lãm sãng bệnh nhàn nhom nghiên cứu 4.1.1 Đặc diêm vê tuỡi và gi tri

4.1.2 Ycu tổ nguy cơ

4.1.3 Thời gian diễn biên bệnh vả điều ưị trước khi vào viỳn 4.1.4 Tinh trụng thị lực lúc vảo viện

4.1.5 Tinh trạng thực thê lũc vảo viện

4.1.6 Nguyên nhãn gãy bênh

4.2 Nhận xét VC kêt qua điều trị vả một số yểu tồ liên quan

4.2.1 Phương pháp điều tri 4.2.2 Thơi gian dicu trỊ 4.2.3 Tinh trạng thị lực sau dicu trị

4.2.4 Tình trang thực thê sau điều ui

4.2.5 Nhận xét VC một sỗ yếu tố liên quan đèn ket qua điều tri KẾTLƯẶN TÀI LIỆU THAM KHAO PHỤLỤC ••••• • •• 28

28

30

32

: <€

DANII MỤC BÁNG

Bang 3.1: Phản bố bệnh nhản theo môi và giới 24

Bang 32: Phân bố yểu tồ nguy cơ theo nhóm tuồi 25

Bang 33: Phân bổ thin gian diẻn biến truớc khi vảo viện 26

Bang 3.4: Phân bỗ các think đà sư dụng tnrớc vào viện 27

Bang 33: Phán bỗ bệnh nhân theo mẳt b| bệnh 27

Bang 3.6: Phân bỗ kích thước ố loét 29

Bang 3.7: Phản bỗ tinh trang tiên phóng 29

Bang 33 Phân bỗ mất bị bệnh theo hinh dạng đổng tư 30

Bang 3 Phân bố bệnh nhản theo kết quà soi trục Tiếp 30

Bang 3.10: Liên quan giữa thị lực vào viện và vị tri õ loét 32

Bang 3.11: Liên quan giửa thị lire vào viện vả kích thước ồ loét 32

Bang 3.12: Lièn quan giừa kích thước ó loét vả nguyên nhản gảy bệnh 34

Bang 3.13: Phân bổ bệnh nhản theo các thuốc điều tri tụi 'iộn 35

Bang 3.14: Sự thay đối thị lục trước và sau điều tri 37

Bang 3.15: Liên quan giũa thòi gian điều tri và nguyên nhản gãy bộnli 38

Bang 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và kich thước ổ loét 38

Bang 3.17: Liên quan giừa thi lực ra viện vá V| tri ò loet „ 39

: <€

Biêu đồ 3.1: Phản bố bệnh nhản theo tiền sử điểu trị trước vào viện 26

Biêu đồ 3.2: Tinh trạng thị lực khi vảo viện 28

Biêu đồ 3.3: Phân bồ vị tri ó loét giảc mọc - 28

Biêu đô 3.4: Phàn bồ theo nguyên nhãn gảy VLGM 31

Biêu đố 3.5: Liên quan giữa kích thuờc ồ loet va thin gian diên biền bệnh trước vào viện 33 Biêu dỗ 3.6: Phân bô bệnh nhãn theo phương pháp diều tri 34

Biêu đó 3.7: Phân bố bệnh nhãn theo thôi gian điều tri tại bệnh viện 36

Biểu đỗ 3.S: Phân bố bênh nhãn theo thi lực ra viện 36

: <€

DẠT VÁN DÈ

Viêm loét giác mục là một bệnh CO ti lộ gặp không cao ở tre em tuy nhiên cỏ thê đê lại hậu qua nghiêm trụng gảy mờ đục giác mục giam thi lực trầm trọng, nen không được chấn doán vã diều trị kịp thời có thê dần đến mù loa lam anh hương đến sự phát triền thê chầt va trí tuệ cùa trc

Một sổ nghiên cưu về viêm loét giác mạc gần đây cho thấy nhom bỳnh nhãn dưới 16 tuòi chiếm một ti lệ không nho Theo nghiên cứu cùa Parmar (2006) có 26 bệnh nhàn ưong tỏng sổ 269 bênh nhàn viêm loét giác mạc năm trong dộ tuổi này chiêm ti lệ 9.7 %, côn ỡ Việt Nam nghiên cứu cùa Trần Hồng Nhung nên nhóm VLGM do vi khuân (2014) cho thấy ti lộ nãy là 5.3% [1 ] [2]

Có nhiều nguyên nhãn gãy viêm loét giac mọc như: VI khuân, virus, nam kí sinh trùng Acanthamoeba, Theo y văn nguyên nhân chu yêu là do

vi khuân [3] Tuy nhiên một sô nghiên cữu gân đây các tác gia nhận thấy cơ câu nguyên nhân dà có sự thay đôi viêm loét giảc mạc do nấm ngày cáng gia tâng [4] [5J Nhưng ờ trê em nguyên nhàn chu yếu vẫn ỉa do ú khuân vá virus, ti lê mẫc bênh do nam ớ ưe em thấp hơn dâng kê so với ờ người lớn [1J.[6] Việc chân doán chu yếu dựa váo triệu chứng lâm sàng và xét nghiêm

vi sinh vật dôi khi phai dựa vảo nhùng xét nghiêm phan ứng miền dịch phức tạp mới chẩn đoán được chinh xác nguyên nhãn gãy bệnh

Bệnh thường gẠp ớ các nước nhiột đới đang phát triền, o Việt Nam do đặc diem khi hậu nóng âm thuận lọi cho sự phát triền cùa vi sinh vật điều kiộn vệ sinh môi tnrimg kém hạn che về dãn trí củng như múc thu nhập khiến cho việc chăm soc sức klìơe nôi chung vã châm sóc sức khoe mảt cho tre em noi riêng chua dư^x: quan tâm dùng mức Bên cạnh dó việc tự diều trị tại nhà Cho trc dác biệt là các bài ĩhuóc dãn gian vả corticosteroid cang lam tâng mức

dộ trầm ữợng cua bệnh cùng như khó khản cho diều tri

: <€

Bộnh canh làm sàng và điêu trị cua viêm loét giác mạc ở trc em nhìn chung cùng giông như ờ nguôi 1<HL Tuy nlũẽn nhiều trc nhô ít cõ kha năng hụp lac đi khiến cho việc thâm khám vả điêu ưị ó tré em gặp nhiều kho khàn.

Việc phai hiện sớm vá điều tri hiệu qua bênh viêm loét giác mạc ờ tre

em sê lảm giam đảng kê ti lệ biến chứng va di chứng do bênh gây nên Tuy nhiên hiện nay ơ Việt Nam chưa cô nghiên cứu náo về viêm loét giác mạc ở tre em Vi vậy chúng tôi tiền hành nghiên cửu dể tái:

••Nhận xét dặc diêm lãm sàng và kết qua điều trị viêm loét giác mạc

ư trẻ em tạl Bộnh viện Mắt Trung irưng nảm 2013” với 2 mục tiêu:

trị lại Bộnli viện Mắt Trung vung trong năm 2013

veil tố liên quan

: <€

CHƯƠNG I TÒNG QUAN

1.1 Giai phẫu, mô học vả sinh lý gỉác mạc

Giác mạc chiếm 1 /5 trước vo bục cua nliàn cẩu Giác mạc là một mò trong suất, liêu ticp tại vùng ria với kết mục vã cung mục ớ phía sau Giác mục binh thường không có mạch máu được đinh dường chu yếu nhà sự thâm thâu từ xìmg ria qua hai cung mạch nông và mạch sâu nhừ thúy dịch và nước nứt

Giác mạc được báo vệ bới màng phim nước mát rất mong ở phía trước thõng qua hoạt dộng cua mi mat xi vậv bẩt kỳ lý do não lãm rồi loạn thanh phần cũng như số lượng nước mất sự bất thưởng cùa mi mắt (hở mi lật mi ) lãm cho mát b| khô nhăm không kín đều lá nhùng yếu tố nguy cơ gây tốn thương giác mạc (7J

1.1.1 Cẩu tạo giãi phẫu

Giác mục cõ hĩnh dụng hoi oval, đường kính dọc tư 9 - II nun đường

10,5 mm và tâng thêm 0.5 - 1 mm sau ntột nám Bán kính độ cong giác mac ớ mật trước là 7,8 mm, ờ một sau lã 6.6 mm DỘ dày giác mạc ỡ tiung tâm khoang 0.5 mm ờ ngoại xi khoảng 0,7 mm Chi số khúc xạ là 1,336

1.12 Cẩu trúc mô học

Giác mục gồm 5 lớp từ trước ra sau: biêu mỏ mãng Bowman nhu mõ, mãng Dcsccmet nội mô

• Biêu mò: biêu mỏ giác mạc lả lớp ngoài cùng có cẩu trúc tiếp vớỉ biêu

mỏ cua kết mục nhàn cầu và dễ tách khm mảng Bowman phía dưởi Độ dày lớp biêu mô khoang từ 32 50 pm Biêu mỏ giác mạc là loại biêu mô lát tầng,

có 5 đen 7 tầng tế bào dược chia lãm 3 1 ivp từ trước ra sau gồm: lớp tế bào

nòng, lớp tc bào trang gian và lóp tề bảo (láy Biêu mõ dè bị tôn thương nhung có kha nảng hôi phục, không lãm anh hường đen tinh chắt trong suốt cua giác mạc.

không có tề bào dãy từ 10 13 pm Khi màng bị tôn thương cảc lẻ bào xơ sè xãnt nhập nên tôn thương dứ hói phục vẫn đẽ lại sẹo làm dục giác mạc

• Nhu mò: nhu mô lả lớp dày nhất, chiếm 9'10 chiều dày giác mạc cấu tạo nhu mó gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi dân hói và các te bào Tinh chắt trong suốt cua lỡp nhu mò giác mạc dược dam bao là do:

- Các sợi collagen có kích thước dồng dcu vả sấp xếp song song

• Chi sô khúc xạ cua các sợi collagen cao hơn chi sỏ khúc xạ Cua môi trường

ảnh sảng

Các tôn thương cua giãc nwc đến lớp nhu IHỎ kin hồi phục không dam bao được cấu trúc bính thường cùa cãc sợi collagen vá dê lại sẹo vinh viền

Màng chi dãy 6 pm nhưng rất dai vả cỏ tính dân hồi cao có thê bảo vệ nhàn cầu ca khi giác mạc bi hoại tư hết nhu mô Trong trường hợp loet sâu lam mầt tô chức ba lớp trên, dưới ap lục cua thủy dịch, mang Descemet cõ thê b| đẩy phồng ra phía trước

Các tế bào có hĩnh sáu cạnh xếp sảt nhau ớ mặt trong cua máng Descemet Nội mõ có vai trô quan trọng trong điều hỏa thâm thau nước váo giác mạc, dam bao tinh trong suốt cùa giảc mạc

1.13 Sinh lý

• về sinh lý giác mạc cỏ liai chức nâng cư bán:

• Chúc nàng quang học: vùng giac mạc dược sư dụng với chúc nàng Iiliín năm ư trung tám với đường kính khoang 4 mm Cõng suất hội tụ cua giac mạc

la 43D den 45D Tôn thương vùng nảy de dọa chức nang thi giác

• Thần kinh giác mạc: Cảc dãy thản kinh mi (nhánh thần kinh VI) chi phối cam giác giác mục Do sự phàn bồ cua các sợỉ than kinh, ton thương giác mạc càng nòng thi càc triệu chứng chu quan cua bệnh nhàn cáng nậng

Viêm loét giác mạc la hiện tượng các tố chức cua giác mạc bị hoại tư mất chầt tạo thánh một ò loét thật sự [8]

Cỏ nhiều yếu tố nguy cơ gày VLGM, trong đỏ thường gặp nhất là chấn thương (chấn thương nông nghiêp chấn thương còng nghiệp, chấn thương sinh hoạt).Tại Ãn Độ nghiên cứu cùa Derek Y.Kunimoto cho thầy ti lộ cỏ chấn thương chiếm đến 21.2% trong sổ 107 tre dưới 16 tuổi bị VLGM do vi khuân được điểu tri tụi LV Prasad Eye Insritue [9] Các nghiên cứu tụi Việt Nam cùng cho kêt quá tương tự ti lộ chấn tliuimg mắt trong nghiên cứu cua

Lẻ Anh Tàm (2008) la 53,7% (5] va cua Phụin Ngục Đông la 23.5% [4]

ơ nhùng nước phát triển vã đang phát trièn, nhiều báo cảo VC VLGM gan đây đều đẻ cặp kinh tiếp xúc lá yếu tổ nguy Cơ hãng dầu chử không phái chần thương mát [10] [11] [12] Việc dco kính qua dèm hay vệ sinh không đủng cách làm tăng nguy cơ nhiêm khuắn Trong khi dó ti lê nảy ớ Việt Nam chưa cao có thề lá do việc diing kinh tiếp xúc còn chtra phô biến.Tuy nhiên, chúng ta không thê coi nhe yếu tố nguy cơ kính tiếp xúc vỉ theo trào lưu thế giới, việc sứ dụng kinh tiếp xúc đặc biột loai mang mục đích thâm mi’ trong

: <€

giới tre đang ngày càng phó biến Trong nghiên cứu cùa Trần Hông Nhung (2014) có một trường hợp VLGM đo sư dụng kinh tiềp xúc chiếm 0.5% [2].

Một số yêu tó nguy cơ khác gây VLGM ơ he em như: lỏng quặm bẩm sinh, khô mat do thiều vitamin A hơ mi các bênh mạn tinh ỡ bề mặt nhản cầu, sau phau thuật tãc động lẽn bề mật giác mạc Theo một nghiên cửu ớ

Ân Độ cãc bệnh lý tại mắt là ycu tố nguy cơ dứng liàng thứ hai sau chấn thương, chiềm 17.7% [9) Tất cã cãc yểu tố nảy có thê làm ton hại bề mặt nhàn cằu do vậy cùng có nguy cơ gây VLGM

Ngoai ra các bênh lỹ hệ thống vã các bệnh lý suy dinh dưỡng lam chậm quá trinh liền sọo cua vết thương, cùng lã một trong số nhùng yểu tố làm tảng nguy cơ gãy VLGM ơ tre em [13] [14] [15Ị

Trẽn thế giới, vi khuân gây VI.GM thưởng gập lả: tụ cầu xang, tụ cầu epidernidis phe cầu vã cãc lièn cầu khác, trực khuân mu xanh Enterobacteria [16], [17] [18Ị

(í Việt Nam cac loại xi khuân thường gặp có thay đôi tùy từng tác gia nhưng phần lớn lã ưực khuân mu xanh, tụ cầu vàng, lién cẩu [19] [20] Nghiên cứu cua Trằn Hổng Nhung trên 208 bệnh nhân VLGM do VK điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương 2012-2013 cho tháy ti lệ VK Gram âm cao h<m

.?T C : <€

ti lộ VK Gram dương (60,7% VLGM do VK (ỉrain âm; 39,3% VLGM do VK Gram dương), trong đó VLGM do trục khuân Grain àni chicm li lộ cao nhất 56,1% [2]

b) Triệu chúng lãm sàng

Bệnh nhàn sau khi bị bộnh thường cõ cam giác chói cộm đau nhức mắt cháy nước mắt sự ánh sảng, nhìn mõ hoác mat hãn thi lực Toàn thản có the sốt nhợ kém ãn kém ngu

• Dắu hiệu thực thê

Dẩu hiệu bất đầu lã do vá phù mi Kct mạc có tiết tố, có the có xuất huyết, phũ cương tụ kết mạc, cương tụ ria

Giác mạc phũ mớ đục do sự thâm nhiềm cua tề báo viêm Bồ mát giác mạc gồ ghề nhuộm fluorescein bầt màu (-)

Vị tri ó loét giác mạc có thè ỡ \iing lia cạnh trung tàm trung tàm hay toàn

bộ giác mạc Hình thải ò loét tiòn oval hoặc klkmg có hĩnh thu lở rỹt Kích thước

giac mạc Tốn thương có thê lã ỏ ap xe trong nhu IUÒ giác mục

Mặt sau giác mạc cõ thê có tua thuy dich có the dục (dấu hiệu tyndal +), cỏ thế có mu tiền phông, mồng mat cõ thế dinh váo mật sau giác mạc hay mật trước cua the thủy tinh một phần hay toàn bộ gây tảng nhàn áp do nghên dông tử

c) VÍíir số ỉ hê làm sáng

• Viêm loét giác mạc do trực khu ấn mu xanh:

Là nguyên nhan thường gãp trên lâm sàng, dậc biệt trong cac vụ gật do chẩn thương nông nghièp như lả lúa cảnh cây cọng rơm rạ quẻt vão mát

: <€

Bệnh thưởng tiến triển nhanh sau thởi gian ú bệnh từ 1 2 ngây VỚI dặc điểmxuất tiết mu nhầy bần màu trâng vàng, giàc mạc thẩm lậu tòa lan và ô loét ờ giữa và áp xe võng ớ chu xi each ố loét một vòng giác mạc hơi trong hơn Bệnh tiến tnẽn rất nhanh chóng, trường hụp tối cầp có thê gày hoại tư toàn bộ

va thung giác mạc sau 48 giờ

• Viêm loet giác mạc do tụ cẩu hoặc liên càu

Thường có hình anh là nhũng ờ viêm loét hoặc áp xe tron hoặc bau dục màu tráng xàng với mật độ đậm đậc trong nhu mò trong khi giác mạc xung quanh ồ loeĩ còn trong và không thâm lậu

1.22.2 Viêm loét giác mạc do virus

Virus lá một nguycn nhân thường gập chi cm ti lộ cao trong cảc nguyên nhãn gây VLGM ờ trẻ em [6] Theo Ashaye (2008), ti lộ VLGM do virus dửng hang đầu trong cảc nguyên nhãn gãy VLGM ớ tre em tại một bộrúi viện ỡ Nigeria [21]

a Dục điểm cua virus gáy viêm loét giác mạc

Virus gãy VLGM có thê do Herpes simplex virus hoặc do Herpes Zoster virus nhimg I lerpes simplex virus thưởng gộp him

b Sơ nhiễm HSV Ớ mat:

Điên hình thường xuất hiộn ứ trờ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, vì trong 6 tháng đầu ưc còn được bao vệ bơi kháng thê cua mợ Bệnh thường ít khi có biêu hiộn nặng toàn thân mã chu yêu là viêm da tni vá kết mục [22]

Sau khi vào cơ thê, vine cõ thê tiềm tâng nứi ớ hạch than kinh rà không gáy bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi như cơ the bl sot hoặc bi nhiêm trung, các vi chán thương tại mat cac biển dôi hoác mất cán bÀng về nội tiết về thằn kinh virus có the dược Tải hoạt vả gãy viêm tãi phát

: <€

Kct mạc cương tụ vả có the sờ thấy hạch tnrớc tai.

Giác mạc lúc đàu chi thây viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao sau

đó ớ trung tâm loét tạo thành ô hình cành cây bắt mau fluorescein hoặc bất màu Rose Bengal Sau vài ngây, xuất hiên thàm lậu trong nhu mô giác mạc dưới ổ loét vã có thế tiêu hết khi ổ loét được biêu mõ hóa

Muộn hơn, nếu không dược diều trị vết loét hĩnh cảnh cây loang rộng ra tạo thánh hình ban đồ hĩnh amip Hình ánh tôn thương độc hiệu nảy dộc biột hay xay ra khi Herpes rái phát và do lạm dụng corticosteroid tra tại mát Trong nghiên cứu cua Beigi ổ loét giác mục hĩnh canh cây chiếm ti lệ lả 70.9% và hình địa đồ là 29.1% [23]

Kẽm theo cõ giam hoặc inãt cam giác giác mục rõ rệt

Giai doạn lanh bệnh, mặc dù vết loét dược biêu mõ hóa hoàn toan, trẽn mật giãc mạc vần dể lai bong mờ hình cánh cây (vết tich cua ò loét cù) và sè mất di dan không nén nhầm lần ràng giai đoạn này vân còn virus hoai dộng

1.2J.3 1'iỉm loét giác mọc do mini

Ti lộ VLGM do nấm dang ngày câng tăng Theo nghiên cửu cua Lẽ Anh Tâm ti lê VLOM do nẩm điều trị tại Bệnh viện Mài Trung ương nảm 1998-2007 là cao nhắt, chiếm 50.8%, va co xu hướng càng ngày cảng táng qua các nãm [5] việc tự y sư dụng thuốc tại nha dặc biệt là corticosteroid, là

: <€

ycu tố nguy cơ chủ yêu làm cho nấm phát triên [24] [25] Tuy nliiên ớ tre em VLGM do nẩm thường chiếm ti lộ thấp [ 1 Ị [6].

a Các loại nấm chuyền gáy xiêm ỉoéĩ giác mục

Có hem 70 loại nàm khác nhau gáy bệnh ờ giác mạc [26] Nâm thường gày bệnh ờ nhừng giác mục đà bi tôn thương sau sang chấn, nấm tấn công vào giác mạc do sự cô một cua no ở kliÂp nơi

Có nhiêu cách phản loại nắm nhưng dê thuận tiện cho chấn đoán, xét nghiệm vã lựa chọn thuốc diều tri người ta thường clũa nấm thánh 2 nhỏm: nấm sợi vá nắm men

• Nám sợi

Các loại nấm thưởng hay gảy bộnh trẽn giac mạc là: Fusarium Aspergillus Acremonium Penicilium (nấm không chứa sac tổ); Curvularia Altemaria Bipolaris Excerohilum Phialophora Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tồ) và cảc loài Candida (nấm men) [26]

Túy theo từng vùng dịa lỷ cảc tảc nhàn gây bệnh cỏ thề khác nhau Aspergillus là tác nhãn phó biến nhất gảy VLGM do nấm sợi trong các trưởng hợp được bão cáo ớ Án Độ Trong 623 bệnh tứiàn VLGM do nấm có nuỏi cấy dương tính ờ Đòng Ãn Độ từ tháng I nám 2001 đến thang 12 nàm 2003 có 373 trvởng hợp nhiem Aspergillus spp (59.8%) 132 trường hợp nhicm Fusarium spp (21.2%) [27] Aspergillus hay gặp nhát la Aspergillus Fumigatus (90%), san xuất ra nhiều chất chuyến hóa gây độc vả gảy ta nhiễm nhiều loai nấm nguyên phát và cơ hội như nhiêm năm hệ thống lộ viêm tô chức hoc mat viêm nội nhàn

Fusarium vả nhắt là Fusarium solani là tác nhãn gãy nhiêm nầm giác mạc dược bảo cáo là cỏ mật ỡ các vùng trên thề giới, đặc biệt ơ nhùng vũng

cõ khi hậu nóng như nước ta [26]

• Nấm men

Nấm men bao gồm chu yếu lả cãc loài Candida, là những sinh vật đơn báo có hình ưòn hoặc hình oval Chúng sinh san bẳng cách nay nơ tạo SỢI tơ giá dưới ãp lực oxy hoộc trong tế bào Giai đoạn sợi tơ gia là giai đoạn cực kỳ

có hại Vách tế bào cua sợi to giá không giông như sợi lơ thụt: không song song với nhau va that lại từng đoạn [28]

Tại Việt Nam theo một số tác gia loụi nấm chu yếu gáy VLGM là Fusarium Aspergillus tiếp đến lả Cephalứspỡriưm sau đó mới đền các loại nắm khác [29] [30]

ỉ> Triệu chủng lổm sàng [22]

Bệnh thường xuất hiện sau một vi chẩn thương (do bụi cảnh cây lá lũa chục vào mắt), điền biến ãm i kích thich it vá kèo dải bùng lẽn đừ dội khi bệnh nhàn sư dụng corticosteroids

Hĩnh anh lâm sàng điên hĩnh lả một ô loét trôn hoặc hình oval màu trÃng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rỏ đáy phảng vã chữa chầt hoụi

tu khó đôi khi tạo thánh vay hơi gố lẽn tiên bề mặt giác mạc Một số trưởng họp khác lụi có bo không rõ nét được bao quanh bằng nhưng dám thâm lậu lơn von như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mõ Đôi khi có thê gặp bênh nhãn với loet giac mao nòng nhưng dưới dó là ô áp xc đặc chi án het be day nhu mõ và ticn tricn vào tiền phòng Mu tiền phòng tâng giam bầt thường cùng lã một dặc tinh cũa viêm loét giác mọc do nấm

1.23 Đặc diếm cận lâm sảng

1.2-3.J Soi tươi, soi trực tiếp

•Soi tươi: nho một giọt nước muối sinh lý lẽn mãng bệnh phàm dà dàn trải phiền kinh vả soi trực tiếp dưới kinh hiển vị Với xét nghiệm nãy chi cỏ thề nhân biết dưực trong bệnh phâm cõ vi khuân hay nám

.?T C : <€

•Soi trực tiếp cõ nhuộm Gram: dùng thuồc nhuộm Gram Xét nghiệm nãy có mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cẩu khuắn hay trực khuẩn, bâĩ màu Gram dương hay âm đè sơ bộ có hướng diều trị.

•Gần dãy Garcia M.L nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin de chân đoán VLGM do nấm trẽn động vật thực nghiệm dê phát hiên 3 loại nấm trên,

Sư dụng các mói trường nuôi cấy phủ hợp Vin mỗi loại nguyên nhân, mục đích là phân lập, dịnh danh chinh xác tảc nhân gảy bệnh vả lâm kháng sinh dồ Các mõi trường thường dưực sư dụng ưong nuôi cầy lả môi trướng thạch mâu thạch chocolate, thụch sabouraud thạch nghèo dinh dường, về nguyên Tấc viộc lấy bệnh phẩm nuói cầy cẩn dược làm trước khi bẩt dầu diều trị Nếu bệnh nhân đang dưực dùng thuốc khàng sinh cần dừng lại từ 12 đến

24 giờ trước klũ lấy bệnh phàm (hiện nay cỏ loại dụng cự tách kháng sinh đê tạo diều kiện cho vi khuân phảt triển) Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ố loét, người ta co thè phai nuôi cay thêm ca bệnh phẩm lấy tứ mi túi cung két mạc hoậc một số tãcnhán dị vật có liên quan

1.23.3 Xét nỊỊhiịm ủ' bào học

Vị tri lầy bênh phàm ờ bỡ cua ồ loét, nơi giáp ranh giừa bicu mõ bệnh

vã bicu mô lành, nơi dang có quả trinh bệnh tiến triên Bênh phẩm sau khi được lẩy phết lẻn phiến kinh vả nhuộm Giemsa

Với VLGM nguyên nhân do vi khuân hoặc nấm, trên hình anh tế bảo học sê thấy sự có mặt cua tế bào bạch càu da nhân, the liiộn tinh trạng nhiêm trúng cắp tinh

Thường chi làm xét nghiệm tể bào I1ỌC trong các trướng hợp VLGM nghi* đến nguyên nhân do virus, dựa trẽn cư sơ la virus sõng ký sinh nhân lén trong nhàn té bao biêu mô giác mac sư dung nguyên liệu cua tế bào dê tông

: <€

hụp AND của mình Virus phái triền dồng thời dầy dạt cảc thành phím nguyên sinh chát cua tê bào ra sát thanh tê bao tạo nên hiện tượng “đông đặc nguyên sinh chai quanh ria" [22]

Cùng với các xét nghiệm soi tươi, nuôi cay giai phàu bệnh cùng góp phần giúp cho chắn đoán xác đinh nguyên nhãn gãy bệnh trong các trướng hợp tác nhản lả vi sinh vật Bệnh phẩm là lớp biêu mô hay nhu mõ giác mạc cùng có thê

là manh giác mạc được lẩy ra khi tiến liành gtep giác mạc diều trị

Ngoải ra các kf thuật miỉn dịch hục nhu phân ứng miền dịch tại chỗ phàn ứng kết hợp bô the mien dịch huỳnh quang PCR lã nhùng xét nghiệm đòi hói kỳ thuật hiện đại giá thành cao cho kết qua rat dang tin cậy giúp chân đoàn chính xảc tác nhãn gãy bệnh

1.24 Các phưong pháp diều trị viêm loét giác mạc

1.2.4 ỉ Diều trị nội khoa

Nguyên tấc diều tri:

• Diều tri nguyên nhãn: tùy từng nguyên nhân gãy bẽnh la vi khuần, virus hay nám mâ co cac thuốc điều tri riêng

• Diêu trị tiiệu chưng: chổng viêm chống dinh mong mắt

• Tăng cường dinh dưởng giác mạc giúp cho quá trinh hàn gán tổn thương giác mạc

a) Diều trị nguyên nhân

*■ Điều tri VLGM da vi khuân

Việc lựa chọn kháng sinh điều ưi VLGM do vi khuân tuy thuộc loại vi khuẩn gây bệnh

.?T C : <€

Khi chưa có kết qua xét nghiệm vi sinh vật nên chụn một loụi kháng sinh phô rộng có tác dụng trẽn ca vi khuân Gram (+) vả Gram (-) hoặc sư dựng một kháng sinh diệt vi khuân Giam (+) phổi hợp với một loại klìãc diệt

vi khuân Gram (-) Phác đồ diều tri đa kháng sinh phối Ỉ1S»P (48.56%) dưục sư dụng với ti lệ tương đương phác đồ diều tri đơn dộc một loại kháng sinh (51.44%) [2]

Ncu có két qua xét nghiệm vi sinh vật thi dựa vào đỏ dê chọn kháng sinh cho phủ hợp Tốt nhất dựa váo kết qua cùa kháng sinh đồ đế đưa ra sự hra chọn thuổc lỗi iru cho diều trị

MỘI nghiên cira ỡ A Rộp cho thấy, phương pháp phối hụp kháng sinh thường dùng nhài là Cefazolin ( SOmg/ml ) va Gentamxvin ( 14mg/ml) chiếm 42.6® ó ị 17], Nghiên cưu cũa Hong J cho rảng Fluoroquinolon va Aminiglycosids

có ti lệ khang tliẩp nhất trong các loại kháng sinh [32]

ơ Việt Nam Dinh Thi Khánh (1985) dà sư dụng Dekamycin trong diều trị VLGM do trực khuân mu xanh cho 13 bênh nhãn, tỹ lộ khoi là 76.9% [33] Trong nghiên círu cùa Trằn Hồng Nhung (2014) 100% bệnh nhản VLGM do

vi khuẩn được điêu tri bang khíing sinh fluoroquinolone trong dô 73,46% bệnh nhân dược dicu trị bang Moxifloxadn (biệt dược Vigamox) [2] Nhiều nghiên cửu khác củng cho thấy khàng sinh Moxiíloxacin cho kết qua tổt trong dicu tri VLGM nhicm khuân [34], [35]

> Điểu tri viên loét giác mạc do nắm

Những tlurốc chống nấm quan trọng lá nhóm polyen vã nhóm azole, lả những thuốc có tac dụng tren mang tế bao nấm Ngoai ra có nhóm pyrinndin

ức chế tông hợp protein cua nắm

• Nhóm polyrn: những thuốc chinh trong nhõm này bao gồm: polyen lởn (Nystatin Amphotericin B) vapolyen nho (Natamycin)

• Nhỏm azole bao gồm Imidazol (Miconazol Clotrimazol, Kctoconazol I

vá Triazol (Itraconazol, fluconazol )

Các thuốc chống nấm thưởng được dũng phối hợp đường toàn thản và lại chồ (tiêm mắt tra truyền rũa)

Khi dũng thuổc chồng nàm đường toán thăn cần lưu ý độc tinh cua thuốc vói chút năng gan Sử dụng tìiuôc chống nấm đường toan thân dược khuyến cáo trong những trường hụp viên giác mục nặng, tốn thưong sâu hoặc điều tri dự phông sau ghép giác mực xuyên dicu tri viêm loét do nam Thuốc uống thường được dùng là Itraconazol (Sporal) iOOmgngày vi thuốc có kha nâng ngầm rất tổc vảo giác mạc nên uống thuốc một lần sau khi àn no vào buôi sáng

Tai mất, cõ the tiêm dưới kết mạc (Fluconazol), tiêm tiền phông ho«ậc tiêm vảo nhu mó (Amphotericin B) giác mạc Tuy nhiên cht nên ap dụng cho nhùng trường hợp VLGM nặng, tôn thương sâu VI* độc tinh cua các thuốc diều tri chồng nấm, độc biệt với tế báo nội mỏ cua giảc mạc

Điều tri viêm loet giác mục do virus

Các chê phàm chông virus:

• Acycloguanosin (mò nống độ 3%) tên biệt dược là Acyclovir Zovirax tra mát 5 lẩn/ngãy Dây lã che phầm lì dộc tinh với biêu mõ nhắt nên

có thê sư dụng liên tục 60 ngày, có kha nâng thấm tốt qua biêu mò vào sảu trong nhu mo vã thú)' dịch nên dược sư dụng chu yểu trong hau het các trường hợp viêm giác mạc do herpes, đặc biệt lá viêm sâu có tốn hại máng bồ dào vã câc trưởng hợp biến chửng do sư dung corticosteroid

• Trifluorothymidin (TFT dung dich 1%) dược dung trong các trương hợp loét giãc mac nông hmh cành cây hoậc ban đồ each 2 giò tra một lằn Cùng gióng như acyclovir TI T có hiệu qua tót vởi khoang 50?4 cãc trường hợp it cõ kháng thuốc chéo vói câc thuốc khác Tuy nhiên TFT có độc

rínli với biểu mò kẽt giác mạc cao hơn acyclovir nên không (lược SƯ dụng lâu quá 2 tuần.

• Adenin arabinosid (dung dịch 0.1% mờ 3%) thường chi được sử dụng khi \irus kháng lại cảc thuốc TFT và acyclovir

ty Diêu trị triệu chững

• Phòng chống dính đồng tử vào mặt trước thủy tinh thê: nho mất dung dịch Atropin 0.5% -* 4% ngày 2 lan

mát hoặc đường uổng nếu càn Khi VTGM nặng hoại tư nhiều có thê đung các thuốc ửc chc men collagenase: EDTA cysteine

dọa thũng

Trong điều trI VLGM cõ một số phương pháp điều tri ngoại khoa có thê giúp hủ trợ hoặc làm tăng hiệu qua cua thuốc điêu tri nguyên nhàn như gọt giác mục rua mu tiền phong hoặc giup cho quá trinh biêu mo hóa tót lum trong nhừng trường hợp ố loét dà hết tác nhãn gãy bộnh nhưng khó hàn gin như ghép mãng ối phu kềt mạc có nu Ghép giac mạc dược chi dịnh khi diều tri nội khoa không cõ kết quá

a Gọt bề mậĩ ố Ĩoéĩ

Mục đích cua gọt bề mặt ồ loét nhảm loại bó bin tác nhân gảy bênh, lam cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt lum và giúp quá trinh biêu mõ hóa nhanh hơn đồng thòi côn lây bệnh phàm làm xét nghiệm tim nguyên nhân trong trương hợp tôn thucmg sâu trong nhu mô giãc mạc [36]

Phẫu thuật gọt giác mục thường dưực chi dịnh trong những trường hụp VLOM do nlúcm trùng, tôn thương còn ơ nông trài bẽ mãt giac mạc

Phẫu thuật này dược chi đjnh khi cần lấy mu tiền phòng làm bệnh phâm xét nghiệm tim nguyên nhân, trong trường hợp tôn thương là ó àp-xe sâu ờ mặt sau giac mạc, hoặc klũ mu tiền photig nhiều, không có kha năng tiêu được dù đả điều tri nội khoa tích cực dồng thời lấy bo bớt tác nhân gãy bệnh trong tiền phong, rút ngán thời gian diều trị nội khoa, hận chế sự xâm nhập cua tác nhãn gảy bệnh vào hậu phóng gày viêm nội nhàn [37]

Trong khi phầu thuật cô the đủng dung dịch kháng sinh bơm rữa tiền phòng

1 tuần [38]

Nghiên cứu lụi bệnh viện Mắt Trung ương (2(X)2) phẫu thuộĩ ghép mảng ồi có hiệu qua tôt dời với việc thúc dãy biêu mò hóa ô loét kho hàn gân đống thoi kiến tụo lụi bề một giai phản cùa giác mạc, cai thiên chưc năng thị lục cho bcnli nhãn [38]

Ngoai ra phương pháp này cũng dưục áp dưng cho những trường hựp VLGM dà thung nhảm bao tồn nhàn cầu cho bệnh nhãn băng each ghep mang

ỏi nhiều lớp Đặc biệt với phẫu thuụt ghép màrg ổi rất có hiộu qua trong điều trị loét giác mục rối loạn dinh dưỡng do liệt thần kinh gây nên bởi virus.

e Còmi

Chi đinh phẫu thuật cò mi thường dược ứng dụng trong những trường họp loét dọa thung hay đã thung hoặc hơ mi do nhiều nguyên nhàn với mục dích bao vệ che kin nhản cẩu Phương pháp này chơ két quà tốt dối với những trường họ»p bộnh nhân bi bộiih giác mac do dinh dường thần kinh mã thất bại với diều trị nội khoa

Tuy vậy phương pháp nảy khó thực hiện có hiệu quã khi xiêm nhiêm còn tiền triển và có nguy cơ án sâu khó khăn cho việc châm sóc và theo dôi sau

mổ, đổng thin gày tôn thương bờ tự do cua mi và không giai quyết niột đê được nguyên nhản gãy tòn thương giảc mạc

f Ghép giác mục

Ghép giác mục la phẫu thuật nhằm thay thê tớ chức giac mạc bộnh lỳ cua bệnh nhãn bằng tô chức giac mạc lãnh cua ngươi cho mằt Mảnh giác mạc ghép cỏ thế chi la một phan be day giac mac (gltep lớp) hoặc ca bề dãy giác mạc (.ghép xuyên) Ghép lớp có ưu diêm là không mơ vào tiền phông nên phàn ứng miền dịch vã cãc biền chững hậu phầu ít hơn ghép xuyên nhưng trong những trường hợp tổn thương chiếm hết chiểu dãy giác mục thi ghép híp không loại bớ được hết tô chức bênh lý va kết qua về thi lực hụn chế hơn ghép xuyên cỏ mánh ghép trong [22]

: <€

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ ư

2.1 Đổi tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ SÍT bệnh án của lất cá các bệnh nhân tứ 18 tuỏi trư xuống đưực điêu trị viêm loét giác ntạc tại Bệnh viện Mắt Trung trưng trong thời gian lừ 1/1/2013 đến 31/12/2013

2.1.1 Tiru chuán lira chọn

- Các hồ sơ bệnh an cua bệnh nhãn từ 18 tuôi frớ xuống dược chân đoán vã điều trị viêm loét giác mạc với các tiêu chuãn chân đoán sau:

+ Dựa vảo các triệu chủng lảm sàng cua từng loại nguyên nhãn gãy bệnh

- Dựa vảo xét nghiệm cận lảm sàng: xét nghiệm soi lưưi soi trực riếp, nuôi cầy bệnh phâm lấy lừ ổ loét giác mạc tử mil tiền phỏng hoậc từ chất gụt giác mạc tương img

- Hồ sư bệnh án đầy đú các thõng tin đẽ khai thác trong nghiên círu

- Neu một bệnh nhân có nlũcu hơn một bệnh án trong quá trinh điêu trị thi các thông tin khai thác dược dựa váo tất ca câc bẹnh án dó

2.12 Tiru chuẩn loại trừ

Chung tôi không ch<m vào nhóm nghiên cứu những trường hợp có hỗ

sơ bệnh án không đầy đù các thông tin phục vụ trong nghiên cứu

2.2.1 Thlềt kí nghiên cứu

• Nghiên cứu mõ ta hối cứu

• Cữ mầu: tài ca các hố sư bệnh an bệnh nhãn từ 18 tuồi trư xuống đưục chân đoản viêm loét giác mục dà diều tri tai Bính viện Mắt Trung ương trong thòi giỉBi

tư I I <2013 dên 31/12' 2013 dú các thông tin phục vu cho nghiên cứu

: <€

2.22 Phương tiện nghiên cứu

xác định là viêm loét giác mạc điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung trưng trong nãni 2013

• Phiếu ghi nhận số liệu cua từng hổ sơ nghiên cứu

• Phần mem xứ lý số liệu

Khai thác các thõng tin trong hố sư bênh án cua nhom ngliièn cứu và ghi lại vào phiêu nghiên cửu theo các tiêu chi sau:

- Giới tinh: nam vả nừ

- Dịa chi: thảnh phố nông thôn, dồng bâng, miền núi

- Mat bị viêm loét giác mục

- Thời gian từ klu xuất hiện triệu chứng den kill váo viên

- Tiên sư điêu trị trước khi vào viện: tự điều trị, điều trị tại các tuyển cơ sứ (trạm y te xà bệnh viện huyện, bệnh viộn tinh)

- Cac yếu tố nguy cơ:

(liệt kẽ tac nhan gày chấn thương kem theo)

• Bộnh toàn thân (suy dinh dưỡng, thicu vitamin A )

: <€

• Giác mạc: đánh giá ổ loét giác mạc:

giác mục):

Trung tảm: khoang cách < 2 mm

Cạnh trung ĩảnr khoang cách tử 2 đến 3.5 mm

Ngoại vi; khoang cách >3.5 min

Lán: > ómm

Vừa: 3-6 mm

Nhỏ: < 3 mm

phan xa ánh sang

- Bệnh khác kèm theo: bệnh tại mắt bênh toàn thản

• Kẽt qua soi ưực tiếp

• Kêt qua nuôi cấy

z Thi lực không thay đòi sau điêu tri

- Tinh ưạng thực the: giác mạc tiền phòng, đồng tứ

- Biển chứng

- Một số yầi tổ liên quan với kềt qua điều trị

• Liên quan giừa tác nhãn gảy bệnh vá thôi gian điều tri

• Liên quan giừa kích thước ồ loét vá thời gian điều tri

* Sư dụng thuật toán X binh phương dê so sánh các biến định tinh va T-test

và ANOVA cho cac biến định lượng

CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ NGHIÊN cưu

Qua nghiên cứu hồ sư bệnh an cua 50 bệnh nhàn dưới 18 tuổi (56 mắt bệnh) được chân đoán VLGM điêu tri tại Bệnh viện Mắt Trung trưng trong năm 2013 chúng tòi thu được một so kết qua sau:

3.1 Dặc diêm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghicn cứu

3.1.1 Đạc điểm theo tuổi và giới

Bàng 3.1: Phân bố bệnh nhãn theo tuổi và gióiGiới tinh

Bung 3.2: Phân bổ yểu tồ nguy cư theo nhúm tuổi

Tu ớiYcu tố nguy cơ

Nhom tre dưới 5 môi, yểu tố nguy CƯ chu yếu lá bệnh lý khác như tác lệ dạo, quặrn (21.4% trê dưới 2 mõi và 273% từ 2 đến 5 tuổi) Trãi lại nhõm ưên 5

mối X’a 38.4 % trẽn 10 tuổi Sự khảc biệt có ý nghía thống kẽ (p < 0.05)

: <€