Nhận xét về lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại BV phụ sản TW từ tháng 1 2014 6 2014

1 TM/ V*: ĐẠT VÁN ĐÈ • Chưa ngoài tư cung CNTC là bệnh thưởng gặp trong cấp cứu san phụ khoa, lã một trong nhùng nguyên nhân gãy chay máu và tư vong cao nhất trong 3 tháng đầu cua thín

TM/ V*:

.MỤC LỤC

LỜI CÁM ƠN 3

LỜ! CAM ĐOAN 4

MỤC LỤC 5

DANI I MỤC CÁC Cl lừ VIÉT TÁT 7

DANH MỤC' BANG 8

DANH MỤC HÌNH VÊ VẲ BIẺU DÕ 9

DẬT VÁN DỀ 1

CHƯƠNG I TỎNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về lịch sứ chưa ngoài tư cung 3

1.2 Giãi phầu mô học cua vòi tư cung vả bệnh sinh cua CNTC 3

1.3 Các yếu tồ nguy cơ cùa chửa ngoài tư cung 6

1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng cùa chưa ngoài tư cung 7

1.5 Câc the lâm sàng cùa CNTC 12

1.6 Diều trị chứa ngoài lừ cung bảng phẫu thuật 14

CHƯƠNG 2 DÕI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 17

2.1 Đồi tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp xừ lý so liệu 19

2.4 Đạo dire y học 19

CHƯƠNG 3 KÉT QUA NGHIÊN cứu 21

3.1 Dặc diêm cua dối tượng nghiên cứu 21

3.2 Triệu chứng lãm sàng 23

3.4 Dặc diêm chân đoán trong khi phầu thuật CNTC 26

TM/ V*:

3.5 Đặc điềm phầu thuật CNTC: 27

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điềm cua đỗi lượng nghiên cứu 30

4.2 Triệu chứng lâm sàng của CNTC phai phẫu thuật 32

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng cùa CNTC được phẫu thuật 35

4.4 Đặc điểm chân đoán trong phẫu thuật 38

4.5 Đặc điếm phẫu thuật CNTC 39

KÉT LUẬN 42

1 Lãm sàng, cận lâm sàng cua CNTC được phau thuật 42

2 Đặc điểm phẫu thuật: 42

TÃI LIỆU THAM KHAO 43

DANH -MỤC CÁC CHỦ VIẾT TÁT

TM/ V*:

BTC Buồng tƣ cung CNTC Chƣa ngoài tƣ cung CTC Cô tƣ cung

DCTC Đụng cụ tứ cung GPB Giãi phẫu bệnh hCG Human chorionic gonandotropin HTTN Huyểt tụ thành nang

IU1 Intra uterine insemination IVF In vitro fertilization MLT Mồ lấy thai

MTX Mcthotrcxat

NS Nội soi

PT Phẫu thuật PTTK Phẫu thuật tiêu khung SOB Soi ô bụng

TC Tứ cung VTC Vòi tứ cung

TM/ V*: -

DANH MỤC BÁNG

Bang 3.1: Tiền sử phụ khoa: 22

Bang 3.2: Tỳ lộ CNTC ở bệnh nhãn có tiền sư nạo hút thai 22

Bang 3.4: Triệu chửng cơ nâng cúa CNTC 23

Bang 3.5: Triệu chứng thực thê cùa CNTC 23

Bâng 3.6: Triệu chimg toàn thân cũa CNTC 24

Bang 3.7: Nồng độ phCG trước phẫu thuật 24

Bang 3.8: số lần định lượng phCG 24

Bang 3.9: Kct quã sicu âm 25

Bang 3.10: VỊ tri' khối chừa 26

Bàng 3.11: I linh thái khối chưa 27

Bang 3.12: Tính trạng ó bụng khi phẫu thuật 27

Bang 3.15: Thái độ xử trí trong phẫu thuật 29

Bang 3.16: Kết quá giai phẫu bệnh 29

DANH MỤC HÌNH VÊ VÀ B1ÉƯ DÔ

TM/ V*:

Hình 1.1 Các vị trí cô the gặp cùa CNTC 6

Hình 1.2: Hỉnh anh siêu âmCNTC 10

Hình 1.3: Hỉnh anh CNTC trên nội soi ô bụng 12

Biêu đồ 3.1 Phàn bố CNTC theo tuồi 21

Biểu đồ 3.2: Kích thước khổi chưa khi phẫu thuật 26

Biêu đồ 3.3: Phương phâp phẫu thuật CNTC 28

1

TM/ V*:

ĐẠT VÁN ĐÈ

• Chưa ngoài tư cung (CNTC) là bệnh thưởng gặp trong cấp cứu san phụ khoa, lã một trong nhùng nguyên nhân gãy chay máu và tư vong cao nhất trong 3 tháng đầu cua thín kỳ thai nghén, nếu không được chân đoán và xư trí kịp thời có the gảy nguy hiềm đến tính mạng do khối thai vờ gảy chay máu ồ ạt vào ố bụng hoặc gày ánh hường đến khá năng sinh sán cua người phụ nữ sau nãy

Tý lệ mói CNTC cỏ xu hướng tàng lên trên toàn thế giói, tý lộ mới mắc rất khác nhau ớ các nước phát triền và dang phát triên nhìn chung tỳ lộ này khoáng 0.8 % - 4.4 % trong các trưởng hợp có thai [1]

Nguy cơ tư vong cùa mẹ vì CNTC cao gắp 10 lần so với đè thường và gằp 50 lần so với nạo hút thai Tương lai sinh de cua những phụ nừ CNTC là rất khó khàn: 50% bị vô sinh 15% tái phát CNTC [2]

CNTC có triệu chứng lâm sàng rầt phong phú thòng thường là chậm kinh, dau bụng, ra máu âm dạo nếu dược chân đoán sớm bệnh nhân có thê điều trị khói và bao tổn được khả năng sinh sán nểu chân đoán muộn, không nhùng tý lộ phai cắt VTC cao hơn mà tỳ lệ tư vong cùng cao hơn

Nhờ ãp dụng các phương tiện hiện dại tý lệ CNTC dược chân đoản sớm cùng làng đáng kê nhỡ vậy tý lộ diều trị bao tồn trong CNTC cùng tăng cao tuy nhiên, phẫu thuật vần dóng vai trỏ het sức quan trọng, đặc biệt những trường hợp CNTC vờ, CNTC không đù diều kiện dieu tri nội khoa hoặc có chống chi định cua điểu trị nội khoa

Trước đây việc phàu thuật CNTC thường là mồ mơ cắt VTC ờ những bệnh nhân chi có một VTC hoục gặp khô khàn trong vấn đề sinh sán thỉ việc cắt vòi TC sè lãm giam kha năng sinh san trong tương lai cúa bệnh nhân Trong những năm gần dây có những thay dối dâng kê trong thài độ xư trí khi mổ mờ cùng như vai trô cua phầu thuật nội soi ngày càng được nâng cao, việc bao tồn VTC trong chưa ngoài tứ

2

TM/ zfci V*: 4Ã 'V.

cung ngây càng gia tảng

Ví vậy chúng tôi tiến hành nghicn cứu đề tài •• Nhộn xét về lâm xàng, cận làm

sàng VÌI xư trí chim ngoài tư cưng được phầư thuật tại bệnh viện Phụ san Trưng ương trong tháng 1/2014 đền thững 6/2014" với mục tiêu:

1 Mô ta một số đặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng cua bệnh nhân CNTC dược phẫu thuật tại BVPSTW từ tháng 1/2014 đen tháng 6’2014

2 Nhận xct một số đặc diem VC thái độ xư trí CNTC theo phương pháp phíĩu thuật lại BVPSTW lừ tháng 1'2014 đến tháng 6 2014

3

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sứ chừa ngoài tữ cung [3]

Chưa ngoài tư cưng (CNTC) được mô (a lần dầu ticn bơi Albucasis vào nám

936 sau công nguyên nhưng mài đến nãm 1937 mới dược nhác Lại trong cuồn "Bài giang san khoa" cua Mariccau Sau đó các tãc gia Rilani (1661), Vassal (1669) mô tã một cảch chi tiết CNTC ớ tứ thi

Nám 1759 John Bard và Huck đà chân đoán và xứ trí ngoại khoa thànỉi công một trường hợp CNTC

Năm 1937 Hopc.M là người dầu tiên khơi xướng soi ố bụng trong chẩn đoán nghi ngờ là CNTC

Năm 1955 Lund lả người dằu tiên mò ta 119 ca CNTC được diều trị bang phương pháp theo dời khối chưa tự thoái triển với tý lệ thành công là 57%

Năm 1957 Stromc.N mô tà phương pháp cát dọc một phần VTC là một biện pháp báo tồn VTC trong CNTC chưa vờ

Năm 1973 Shapiro và Adler diều trị thảnh công CNTC băng soi ổ bụng và ngày này soi ồ bụng là phương pháp diều trị chuẩn mực CNTC

Nám 1982 lân đầu liên các nhà khoa hục Nhật Ban dà điều trị thành cóng CNTC bang MTX

1.2 Giãi phẫu, mô học cũa vòi tứ cung vả bệnh sinh cũa CNTC

1.2.1 Giãi phẫu cua vòi tữ cung

Có 2 vòi tư cung, mỗi vòi là một ống dãi khoang lOcm, nàm ở một bên cua tư cung, trong bờ trên cua dây chăng rộng VTC mờ vảo BTC băng lồ tư cung và mớ vào ô phúc mạc bang lỗ bụng

Từ ngoài vào trong VTC gồm 4 đoạn Ị4Ị:

- Loa vòi: loc ra như một cái phều, giừa phều có lồ bụng, bờ ngoại vi

cỏ 12 15 tua vòi trong đỏ có một tua dài nhắt là lua buồng trứng

(tua Richard) thường gấn vào đầu vòi cùa buồng trứng

4

TM/ zfci V*: 4Ã 'V.

- Bông vòi: đoạn giàn rộng cùa vòi chiếm hơn nứa chiều dãi phía ngoài cua vòi thành bóng vòi mong, dường kính rộng nhất - lem là nơi dicn ra sự thụ tinh

- Eo vòi: tròn, chác, có thành cơ dày hơn chiếm khoang 1/3 chiểu dài

- Tinh mạch dỗ vào dám rỗi tinh mạch buồng trứng Bạch mạch cháy vào hộ bạch mạch cua buồng trửng

- Thần kinh chi phối tách ra từ đám rỗi buồng trứng nằm ớ xung quanh dộng mạch buồng trứng

1.22 Mô học cùa vòi tử cung

Vôi tư cung đirợc bọc ờ ngoài bơi phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc Dưới phúc mạc là lớp cơ trơn gom tang dọc ớ ngoài và tang vòng ờ trong Trong củng ià lớp niêm mạc Niêm mạc gấp lại thảnh 4 5 nếp dọc lớn, trên mồi nếp dọc lớn lại có nhiều nếp nho tạo nén một diện tích niêm mạc rộng Niêm mạc cua VTC thuộc loại thượng mô cò lóng chuycn cỏ tác dụng dấy trứng VC BTC [4]

5

TM/ zfci V*:

1.23 Bệnh sinh cua chứa ngoài tứ cung

Thòng thường sự thụ tinh diễn ra tại bóng VTC và thời gian di chuyên qua VTC hết 6 7 ngày Như vậy cà sự thụ tinh, phân chia và phôi nang đều

xay ra trong lòng VTC Nhừng cân trờ tại thời diem của cơ chế nãy dẫn đến hậu quá trứng làm lô tại VTC gày CNTC

Sự di chuyền cua trứng về BTC nhờ 3 yếu tố:

Co híp cùa tằng cơ VTC chu yểu lã vai trò của lớp cơ dọc

- Sự chuyển dộng cùa lông các tế bào có lông theo hướng về phía TC Dòng nước trong lòng VTC

Trong quá trinh di chuyên, trứng thực hiện quá trinh phân chia Vỉ một lý do nào dó, trứng thụ tinh không di chuyên vào BTC và dừng lại phát triên tại VTC hoặc

bị dấy ngược lại vào trong ồ bụng gây nên CNTC

Các vi trí CNTC thường gặp: kè tư cung (2.4%), eo TC (12%) bóng VTC (70%), loa VTC (11.1%), buồng trứng (3,2%), ố bụng (1.3%) [5], CTC hiểm khoáng 0.1% [6]

6

TM/ zfci V*: 4Ả vỉ*

Hình 1.1 Các vị trí cỏ thể gặp cùa CNTCỊ7Ị

1.3 Các yếu tổ nguy cơ của chửa ngoài tư cung

Có nhiều yếu tố nguy cơ cua CNTC, bất kỳ một tổn thương nào ngân can sự di chuyên cua phôi trên đường từ VTC VC BTC đểu cỏ the gãy ra CNTC

Cãcyếu tố nguy cơ cua CNTC [1]:

- Nguy cơ cao:

+ Tien sư phẫu thuật vòi lư cung

+ Tắc vòi trứng that ống dẫn trứng

+ TiểnsưCNTC

+ Đật vòng

+ Thụ tinh trong ống nghiệm

- Nguy cơ trung binh:

+ Tiền sư vô sinh

+ Viêm nhiễm đường sinh dục

+ Viêm nhiễm tiêu khung

+ Khoáng cách giữa 2 lằn sinh lừ 5 năm

1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng cùa chưa ngoài tữ cung

1.4.1 Lãm sàng

Cơ núng-

- Chậm kinh: có khi chi chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt Dôi

7

TM/ V*:

khi bệnh nhân den viện trong lính trạng choáng nặng do CNTC vờ mà không

có dầu hiệu tầt kinh hay rối loạn kinh nguyệt [S] Ra máu âm dạo: thường sau chậm kinh ít ngày, màu nâu đen sô cô la cỏ khi lần màng, khói lượng vã màu sấc không giống hành kinh [8]

- Dau bụng: lã triệu chứng hay gặp chiêm 65% [9], có tác giá đưa ra một

ti lệ lừ 71 96% thậm chí tói 100%, Neu có thai thường không đau

bụng, nếu đau bụng, nghi' ngay có sự bất thường Đặc diêm cùa đau bụng trong CNTC lã dau hạ vị dau ảm 1 có khi dau thành cơn, mồi cơn đau lại ra ít huyết, có thê dau khẳp bụng, dau lan len vai Đó là triệu chứng muộn, hậu qua cua khối thai hoặc VTC bị vờ gày ngập máu trong ó bụng, kích thích cơ hoành gây đau lan lèn ngực, vai hoặc khó thơ do shock mất mâu [8]

Các triệu chửng phụ: vú cảng buồn nôn lợm giọng [8]

- Ngất: không phai triệu chứng hay gặp, ncu có là triệu chứng rẩt cỏ giá trị ví đau quá làm bệnh nhân choàng váng muổn ngất hoặc ngầt đi [8]

Thực thề: thâm âm đạo kết hợp sờ nấn thành bụng thấy:

- CTC, thân TC mềm, TC hơi to nhưng không tương xứng với tuồi thai

- Cạnh TC có the sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rò ấn đau

- Túi cùng Douglas: dầy đau nếu có mâu cháy vào

Neu chi dựa vào triệu chứng lâm sàng thỉ chấn đoán dũng CNTC chi chiếm chưa den 50% trong số những trường hợp nghi ngờ CNTC [10] triệu chửng lâm sàng rất có giá trị trong trường hợp CNTC the lụt mảu trong ỏ bụng

Triệu chứng làm sảng không diên hỉnh, cằn sư dụng các thám dờ cận lâm sàng

dê loại trừ CNTC, nếu hCG âm tính loại trừ được 97.4% CNTC nếu siêu âm không thấy hình anh gí đặc biệt có thê loại trử dược 97.7% CNTC [11]

1.42 Cận lâm sàng

h CG (h timait choríon ic gữitadotropiII)

hCG là một hormon đặc hiệu khi có thai, tiết ra bời rau thai, xuất hiện sớm

8

TM/ V*:

trong máu và nước tiêu ngay khi trứng dà đưực thụ tinh lãm tỏ tại niêm mạc tư cung Nồng dộ hCG trong máu tăng rất nhanh tới tháng thứ 3 (= 11.000 ng/ml), bắt đầu giam ờ tháng thứ 4 giám dần tới tháng thứ 8 và triệt tiêu vào thời gian sò thai (rau thai dược dày ra ngoài) [12],

hCG kẽo dài đời sóng của hoàng thê kích thích sán xuẩt một lượng vừa du progcstcron và estrogen, đám bao sự phát triển cua tư cung và rau thai cho tới thời kỳ sinh [12]

Bính thường, nống dộ 0hCG tâng gấp dõi sau 48 - 72h cho tởi 10.000 - 20.000 miu/ml Trong CNTC nồng độ phCG thưởng tâng ít hơn giá trị trung bính thấp hơn

so với thai khóe mạnh Không có giá trị duy nhắt nào cùa nồng độ phCG đè chân đoán CNTC, theo dôi nồng dộ phCG có giá trị phân biệt thai bình thường và thai bầt thường

ị'ai trò cua Progesteron trong chăn doán CNTC

Nồng độ Progesteron phan ãnh khá năng cùa hoàng the, không phụ thuộc vào tuổi thai, do dó một giá trị dim độc giúp cỏ cái nhìn sơ lược về kha năng sống cua thai Trong 98% thai sổng dược có giá trị > 10 ng/ml và trong 98% CNTC (không do kích thích rụng trứng), giã trị < 20 ngìnl Trị so < 15 ng/ml giúp nghi' tới thai ít có khă nâng song sót nhưng ít phân biệt dược sắp sáy thai hay CNTC giã trị cùa progcsteron trong chan đoán CNTC không cao[13] [14]

Siêu ăm: ỉã một thàm dỏ rất có giá trị trong chân đoán CNTC tuy nhiên một

minh hình ánh cua siêu âm cũng chưa thê kháng định chắc chắn hoàn toàn chân doãn

mà cần kết hợp với xct nghiệm tím hCG trong nước tiểu hoặc định lượng phCG trong huyết thanh

Siêu âm qua dường âm dạo cỏ thế nhìn thấy lúi thai khi nồng độ phCG 1.500 -

1800 mlư/ml [15] khi nồng độ phCG 6.000 mlư/ml - 6500 miu/ml phai thầy túi thai qua siêu âm dường bụng [16]

Hình anh siêu âm VC CNTC : không có túi thai trong BTC, có khối ớ phần phụ

9

TM/ V*:

lách biệt với TC khối có hình anh như chiếc nhẫn một vòng và diên hỉnh hơn nếu khối dỏ nằm trên VTC có thè có âm vang thai hoặc tim thai, dịch ở túi cũng Douglas Nêu có âm vang thai, hoạt động tim thai hoặc dịch ờ lúi cùng Douglas thỉ thường là muộn vã nguy cơ khối thai bị vờ là rất lớn

I lính ánh CNTC có thê thấy [17]:

llính anh chưa ơ vòi trứng chưa vờ trên siêu âm: thay vùng thưa âm vang (túi ổi) ớ cạnh tứ cung De nhầm với nang buồng trứng nho hoặc ử nước vòi trứng

- CNTC đã vờ thành HTTN: thấy vùng âm vang không đồng nhất ớ phía sau tứ cung lan tận đáy tứ cung tủy theo khối huyết tụ to hay nhò

- Chửa ổng CTC: hỉnh dạng TC đoạn dưới và CTC thay đôi phình to ra

- Chưa trong ố bụng: lò chức rau bám vào phu lạng và mạc nồi lớn lạo thành một vách dày bao bọc túi ối khó phân biệt vời thành tư cung

Kết hợp với định lượng phCG nếu phCG > 700mIƯ/ml siêu ám BTC rồng, phần phụ có khối nên soi ồ bụng chẩn đoán CNTC [9]

Hình Ị 2: Hình ánh siêu âm CNTC

Chọc dù túi cùng: có the thực hiện tại phòng khâm hay phòng cấp cứu đế xác

định nhanh chóng sự có mặt cùa máu tự do trong ồ bụng Dương tính

10

TM/ zfci V*: 4Ả 'V.

khi chọc ra máu không dông tuy nhiên âm tính cùng không loại trừ dược

CNTC Sau khi chọc bộnh nhân sẽ đau làm giam mức dộ chính xác khi thám khám

âm đạo đế đành giá túi cùng sau Neu triệu chứng CNTC dã rò hoặc nghi ngờ mả siêu

âm và định lượng phCG đà dù gợi ý soi ố bụng dè chấn đoán thì không nên thực hiện thú thuật nãy ví gây đau đớn cho bệnh nhân mã kết qua không giúp ích nhiều cho chẩn đoán Hiện ít dược thực hiện trong thực hành lâm sàng

.Vạp buồng từ cung: chi đặt ra khi bệnh nhân bị chày máu nhiều vã kết quá sicu

âm không phũ hợp nồng độ Progesteron <5ng ml phCG không tảng Bệnh phẩm lãm xét nghiệm vi the có phân ứng ngoại san mạc và không có gai rau (hiện tượng Arias Stella) Kết qua thường có muộn sau 3 - 4 ngày, góp phan lâm chậm trễ chân đoán CNTC hơn nừa kct quá GPB không đặc hiệu, cần kct hợp với siêu âm hCG đẻ chân đoán chính xác và xứ trí kịp thòi

.Vợi soi ổ bụng-, trong những trưởng hợp nghi ngờ nồng độ phCG huyết thanh

trên 1.000 IƯ/1, sau 4811 không táng lên từ 66% so với lần xét nghiệm trước, siêu

âm không có túi thai trong TC nên soi ô bụng đê chân đoán Soi ỏ bụng lã phương pháp chân đoân xãc định CNTC tốt nhất hiện nay đồng thời côn lã phương pháp điều tri CNTC

('hống chi định cùa soi ố bụng: các bệnh phôi mạn tính, bệnh tim mạch đặc biệt

là bệnh mạch vành, suy hớ hấp mạn lính hoặc beo phí cũng bị hạn che khi thực hiện soi ố bụng

Hínlì anh CNTC qua nội soi ồ bụng: thấy VTC phình lèn màu tím sảm dài theo chiều dãi cũa VTC, có ri máu qua loa hoặc ít mâu ớ cúng do sau Có thê âm tính gia néu soi quả sớm khối chưa còn bé Tý lệ âm tính giá tử 1.6 4% tùy nghiên cứu hiếm khi dương lính giá

Chân doán CNTC chưa vờ là chấn đoán sớm cho phép thực hiện các biện pháp điều trị tối ưu bao tồn kha nàng sinh san vã tính mạng cúa người bệnh [2]

1.52 CNTC thể lụt máu trong ổ bụng

Trên cơ sơ đau bụng ầm I hạ vị hoặc bên hô chậu cỏ khơi thai, dột nhicn đau dử dội Bệnh canh làm sàng nôi bật lã choáng nặng do chay máu trong, triệu chứng xuất hiện dột ngột nhanh chóng Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, thâm âm dạo thấy cùng

dỗ đầy và rầl đau TC như bơi trong ổ bụng, phần phụ cỏ thê thấy khối ẩn dau nhưng khó xác định vì ổ bụng nhiều mâu hoặc một

khôi lớn không phàn biệt ranh giới đó là cục máu dỏng có kích thước kín trong ổ bụng Tính trạng này dôi hoi phai khân trương tiến hãnh hồi sức, nhanh chóng bồi

TC có những cơn đau dê tông mãnh tô chức ra ngoài làm bệnh nhân đau bụng cơn het dau khi manh tố chức bị lỗng ra Xét nghiệm manh tố chức rơi hay nạo ra thấy hình anh màng rụng không thấy lông rau (hình anh Arias Stella) [2]

1.54 CNTCthểHTTN

Máu chay ri rá ít một và đọng lại dược ruột, mạc nổi và các tạng khác bọc lại thành khối huyết tụ Chần đoán thường khó ví triệu chứng không điển hình Xuất hiện triệu chứng cua đường tiêu hỏa (bán tảc ruột, kích thích trực tràng, láo bón ), triệu chửng tiết niệu (viêm bàng quang do kích thích ), trước dó cỏ giai đoạn chậm kinh, rong huyết, đau bụng Khám thấy một khối không rò ranh giới, ấn đau ít di dộng, dính vào tư cung làm khô phân biệt TC Phán ứng thai nghén có thê âm lính, siêu ám thấy hình anh khối ơ lieu khung với vùng ảm vang không đều giới hạn không rõ Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.[2]

1.55 Chữa ờ buồng trứng

Triệu chứng giống CNTC: chậm kinh, đau bụng âm 1 vũng tiếu khung, ra máu đen âm đạo TC nho hơn tuổi thai, khâm thấy khối cạnh TC ẩn dau cùng dồ sau dầy đau nếu dà ri máu vào ỗ bụng, siêu âm không thấy túi ối trong TC, khối âm vang không dồng nhất hỉnh nhàn kích thước 3 - 5cm cạnh TC có thê có dịch ờ túi cùng sau xét nghiệm hCG nước tiêu dương tính 0hCG trong máu 2 lân cách nhau 48h tâng dưới 66% Thông thường chi chân đoán dược lã CNTC khi PT thấy 2 VTC bính thường, khối thai năm ờ một bên buồng trứng

1.5.6 Chứa trong ố bụng

Ti lộ khoáng 1'10000 thai nghen, lã một thê vô cùng hiếm và nguy hiểm cua

13

TM/ V*:

CNTC [19] Nguyên nhân có thê nguyên phát thai làm tô và phát triển trong ồ bụng hoặc cùng có the thử phát sau chửa ớ VTC say vào ô bụng và tiếp tục phát triền Chẩn đoán xâc định chú yểu dựa vào siêu âm thấy hình ánh thai nẳm trong ố bụng, có thê có hoạt động tim thai, tư cung nhò năm cạnh khối thai

1.5.7 Chứa ổng cố tứ cung

Thai làm tô ở phía dưới lỗ trong CTC triệu chửng nghẽo nàn không dặc hiệu Thảm khám có the thấy dấu hiệu CTC bị phình ra một cách bất thường de nhầm với CTC dang xóa (CTC hình con quay) trong sây thai Thưởng cháy máu dừ dội nạo không cầm được mâu thưởng phái cất TC

1.53 Phối họp chứa trong TC với CNTC

Vô cùng hiếm gặp 1/30000 trường hợp có thai, ngày nay hình như gập nhiều him trong cãc trường họp kích thích phóng noãn, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) [2]

1.6 Diều trị chứa ngoài tư cung băng phẫu thuật

Nhờ kha nâng chân doán ngày càng sớm, mục tiêu điều trị CNTC dà chuyển

từ giam ti lệ tư vong sang giam ti lộ mắc bệnh và bao tổn kha nâng sinh sân Khi

chẩn đoán xác định hiếm khi chi theo dõi mà không lãm gí nếu không diều trị '/ĩ sổ

CNTC sè tự sảy qua VTC[6]

Điêu trị CNTC gom 4 phương pháp: theo dỏi diều trị nội khoa bang MTX, phẫu thuật bao tồn VTC, phẫu thuật cắt VTC [20] Phẫu thuật vản đóng vai trò chú yếu trong diều trị CNTC Chì định phẫu thuật cho nhùng bệnh nhân từ chổi hoặc có chống chi định cua điều trị nội khoa, thắt bại với điều trị nội khoa hoặc có tính trạng toàn thân không ốn định [21] có thể tiền hành PT nội soi hay mô mờ Trước đây phẫu thuật nội soi được chi định khi bệnh nhân không có tính trạng choáng, lượng máu ô bụng <500ml, ngày nay vói sự phát triền cùa kỳ thuật gây mê hồi sức cùng như trinh độ phẫu thuật viên được nâng cao nhưng trường hợp chay máu nhiều, choáng vản có thê hồi sức sau đó lien hãnh PT nội soi

14

TM/ •$ V*:

Đỉều trị PTcảc thế CNTC:

CNTC chưa vở: có the mò bụng hoặc PT nội soi báo tồn hoặc cắt VTC phụ

thuộc vào nhu cầu sinh con thương tôn tại chỗ thương tôn VTC doi diện chi định bào ton VTC theo các yếu tố nguy cơ cua

4 Sau dó mỗi lần CNTC thêm 1

5 Tiên sư gở dính qua nội soi 1

0 3 diêm: SOB bao tôn VTC 4 diem: SOB cât VTC, > 4 diêm: SOB

và triệt sân VTC dối diện

Neu lúi thai đà sãy hoặc nầm ớ phần loa có the PT bao tồn bằng cẳt mơ VTC lấy túi thai rỗi khâu phục hổi lại [22]

CNTC vở: PT mờ bụng cắt khối chửa đe cầm máu lau rữa ô bụng trong

trường hợp bệnh nhân có huyết động không ồn định hoặc tiếp cận nội

15

TM/ V*: 4Ả 'V.

soi khó khán như dính nhiêu vùng tiêu khung Chứa kè VTC thì cất góc TC hình chèm, nếu không còn nhu cầu sinh đe khối thai to tốn thương nham nhờ bào tồn khó tốt nhắt cắt TC không hoàn toàn

Ngây nay phẫu thuật nội soi đà trờ thành tiêu chuẩn vãng trong điều trị

CNTC ớ những bệnh nhân có lính trạng huyết động không ôn định vần có the làm cho ôn định bâng hổi sức trước phẫu thuật băng dịch và máu khi huyết áp tâm thu > SOmmHg thì tiên hãnh phẫu thuật nội soi [23]

CNTC thể HTTN: chân đoán chắc chắn phai mỗ tránh vờ thử phát và nhiêm

trùng ồ máu tụ khi mô lấy het máu tụ lau sạch rồi khâu kín túi bọc tránh dè lại khoang rỗng, nếu cháy máu chẽn gạc cằm máu và dần lưu ra ngoài, rút gạc sau mô một vài ngày [8] [24]

- Chừa trong ổ bụng: phẫu thuật mơ bụng lấy khối thai, cầm máu Tnrờng hợp

thai lớn, bánh rau bám vào các tạng xung quanh thi đè lại bánh rau bánh rau

sè tự tiêu dần có the dũng MTX đẻ làm cho bánh rau tiêu nhanh hơn

- Chữa ờ buồng trừng: phảu thuật nội soi hoặc mô mơ tiến hành cất góc buồng

trứng hoạc đốt điện cầm máu tại vị trí thai lãm tố trên bề mật buồng trứng

- Chứa ớ ồng CTC: trước dây phai cất TC hoàn toàn qua đường bụng đê cằm

máu có một số lác giá điều trị bao tồn với điều kiện khối thai dưới s tuần bang nong và nạo sau đó chèn gạc hay bơm huyết thanh vào bóng chèn, ngày nay chi l’T khi điều trị nội khoa that bại

- Dồi với các trường hợp điều trị nội khoa bằng MTX, chi dinh PT nội soi khi:

có dấu hiệu dọa vờ khối chửa, dịch củng đồ > I5mm xuầt hiện lim thai, nồng

độ 0I1CG sau 3 lần liêm MTX không giam [22]

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Dổi tượng nghiên cứu

Các hỗ sơ bệnh án được chân đoán là CNTC dược phẫu thuật tại bệnh viện Phụ san Trung ương từ 01/01/2014 den 30/06/2014

16

TM/ V*:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán là CNTC và được diều trị bang phẫu thuật

- Các thòng tin nghiên cứu có đầy du trong hồ sơ: tuổi, tiền sư san phụ khoa, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng vã cách thức phẫu thuật

2.12 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên

- CNTC dược diều trị nội khoa thành công

- Chưa tại vết mô đe cũ ờ tứ cung

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phưong pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hòi cửu mô ta cất ngang

- Cờ màu: nghiên cứu mô ta cắt ngang không xác suất lấy mầu toàn the, chúng tôi thu thập toàn bộ hồ sơ CNTC đưực phẫu thuật tại bệnh viện PSTW tử 01/01/2014 đến tháng 30/06 2014 với n 1174 bệnh nhân

+ Tien sữ san khoa:

• Số lần mô lấy thai

• Số lẩn nạo hút thai

• Có chậm kinh hay không?

• Có đau bụng hay không?

• Có ra máu bất thường âm đạo hay không?

Thực thế:

• Cỏ phàn ứng thành bụng hay không?

• Sờ thấy khối nề cạnh tứ cung không?

• Cùng dồ dau hay không?

Toàn thân: Có choáng hay không choáng

+ Triệu chứng cận lâm sàng:

Định lượng phCG: số lần dịnh lượng, nồng dộ trước phẫu thuật

Siêu âm:

• Khối ảm vang cạnh tư cung?

• Có tim thai hay không?

• Dịch cùng dồ có hay không?

+ Đặc diêm điều trị:

• Diều trị nội khoa trước hay không?

• Điều trị phẫu thuật: mồ mờ hay nội soi?

• Kích thước khối chưa khi phẫu thuật

• Vị trí khối chứa: vòi tư cung (loa bóng co kc) CTC buồng trứng,

18

TM/ V*:

• Cách xử trí trong phẫu thuật: bao tồn/ cắt VTC

+ GPB: cỏ hay không cõ gai rau

2.3 Phương pháp xữ lý số liệu

Sổ liệu sau khi dược làm sạch thô dược xử lý phân tích bằng phần mềm thống

kc STATAI2 đề tính các giá trị sau:

Chúng tôi cam kết nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, thu thập Số liệu một cách chính xác bao quan cấn thận hồ Sơ nghiên cứu vã dam bao bí mật các thòng tin cùa đổi tượng nghiên cứu

Kci qua và phương pháp nghiên cứu sê được công bố cho các bạn dồng nghiệp.Nghiên cứu nãy chi nhằm mục đích bao vệ và nâng cao sức khoe cho người bệnh, không nhầm mục đích nào khác

19

TM/ V*: -

CHƯONG 3 KÉT QUÁ NGHIÊN cửu

3.1 Dặc điểm cũa đổi tƣợng nghiên cứu

Độ tuồi trung bỉnh cua nhóm nghiên cửu là 31.5 ± 5.98 tuỏi trong đó bệnh nhàn

ít tuổi nhất là 14 tuổi, nhiều tuổi nhất là 51 tuổi

3.1.2 Tiền sử phụ khoa

Phẫu thuật tiểu khung 211/1174 17.97%

Trong 1174 bệnh nhàn, có 179/1174 bệnh nhân có tiền sứ CNTC chiếm 15.25%, bệnh nhân có PTTK chiếm 17,97%, có đặt DCTC chiếm 2.64%

Có 8/1174 bệnh nhân có tiền sứ viêm phần phụ chiếm 0.68%

Có 601/1174 bệnh nhãn có tiền sƣ nạo hút thai, chiếm 51.19 %

Bang 3.3: C.VTC theo số lần ML T

Tỷ lệ % 79.9% 13.88% 6.05% 0.17% 0% Nhận xét:

Tỷ lệ có tiền sứ MI.T ỡ bệnh nhân CNTC lã 20.1%