Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại BV k 2010 2014

Dộng mạch trực trâng trên tiếp nối với các động mạch trực trâng giữa và dộng mạch trực trâng dưới trong thành trực trâng với động mạch sigma bới cung mạch nối Sudck.. Các tíhh mạch trực

Theo thống kè cùa Tô chức nghiên cữu ung thư Quổc tc IARC (Globocan 2012) trên the giới, mói năm ước tinh có 1.361.000 bệnh nhàn mới mắc và cỏ 694.000 bệnh nhàn chct do cản bệnh ưng thư đại trục trào* Đây là ung thư phố biến thử 3 ờ nam thứ 2 ở nừ và lã nguyên nhân gây chết thử 4 trong các bệnh ung thư ơ Việt Nam ung thư dại trực trâng đứng hãng thứ 4 ớ nam và thử 6 ớ nữ ước lính mói năm có khoang S768 bệnh nhản mẳc mới 5976 bệnh nhàn chết do căn bệnh này [4]

Với quan điểm hiện nay coi ung thư lã bệnh toàn thân nên thành cõng trong diều ưị thường cần sự phơi hợp cua nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ mièn dịch Trong dó phẫu thuật triệt cản là phương pháp điều trị quan trọng nhất [5] Tuy nhiên ớ nước ta việc phát hiện bệnh này ở giai đoạn semi côn gập nhiều khó khăn do nhiều yếu tố khiến người bệnh den khám muộn, nên việc đánh giá chi tiết cảc ycu tố lien lượng có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phác

đồ điều ưị [6]

Ung thư đại trực tràng ớ người trê thường có tiên lượng xấu [7] Theo thống

kê hơn 90% ung thư dại trực trãig xay ra ớ những người sau 40 tuồi vã hiểm gập ờ người dưới 40 tuồi Khoang 2-10% UTĐTT dược bảo cáo ỡ những bệnh nhãn tre [8J Nhưng gần dây ti lộ mẳc ung thư đại trực trâng ớ người tre ngày càng tang [8].[9)

So với Châu Âu ở Đòng Nam Á ti lộ mắc UTĐTT ơ người trè môi cao hơn [8] Theo nghiên cứu cũa nhiều tác gia nước ngoài, tuôi tré là yếu tố tiên lượng không

2

TM/ V*: -

thuận lợi đặc biột là nhóm mối dưới 40 có ti lộ sồng thèm 5 năm thường thấp lum [8],[10]

Ung thư đại trực tràng ơ bệnh nhàn dưới 40 môi cỏ một sổ dặc diêm khác biệt

về lâm sài^ mò bệnh học so với nhóm bệnh nhàn kín tuồi hơn [11] [12].[13]

Đà có nhiêu báo cáo cua các tác giã nước ngoài vê ƯTĐTT ờ bệnh nhàn dưới

40 môi tuy nhiên trong nước hiện chưa có nghiên cứu não đề cập về vần đề này Xuầt phàt tử nhùng vắn đề nêu trẽn, chúng tòi thục hiện đề tài “Nhận xét đặc diem lãm sàng, cận lãm sàng và kềt quá diều trị ung thư biêu mò đại trực tràng ỡ bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh viện K 2010 - 2014” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mò tã đặc điếm lâm sàng, cận lãm sàng cũa ung thư biếu mò đại trực tràng

ó bệnh nhân dưói 40 tuồi tại bệnh viện K từ 2010 den 2014

2 Đánh giá kết quá diều trị thong qua thòi gian sống thêm, tỳ lệ tái phát, di cãn ỡ nhóm nghiên cứu trên

3

TM/ zfci V*:

Rcttum Anw»

External anal sphincter mu<lo

(Intending colon

Hình 1.1 Gái phần đại trực tràng ỊỈ4Ị

Chương 1 TỎNG QUAN 1.1 ĐẠC ĐIÊM GIÃI PHẢU:

Dọi trực tràng là phần cuối cùng của ổng tiên hóa dài khoang 165 cm trong

đỏ trực tràng dài khoang 12-15 cni

1.1.1 Dại trùng:

4

TM/ zfci V*: 4Ả 'V.

Dại trâng dài trung bỉnh khoáng 150 cm dược sắp xếp như một chừ Ư ngược, quây lấy lieu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, dại trâng lên hay dại tràng phai, dại tràng góc gan hay góc phái, dại tràng ngang, dại tràng góc lách hay góc trái, dụi tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông hay dại tràng sigma Dại tràng

có các dái cơ dọc birm mờ và các bướu Chỗ nôi giữa hói tràng và manh tràng lã van Bauhin

1.1 !.ỉ Liên quan (lịnh khu cua (lại tràng:

- Dại tràng phai: Ớ phía sau liên quail tới hố chậu phai và hố thắt lưng phai,

cảc nhánh dám roi cua thằn kinh thắt lưng, than kinh bụng sinh dục, than kinh sinh dục dủi thần kinh đũi bó mạch sinh dục niệu quán phai vã các mạch chậu Phía trên liên quan với cực dưới thận phái Phía trước liếp giáp với thành bụng Phía trong liên quan tới các quai ruột non vã đoạn 2 tá trâng

- Dụi tràng góc gan: Liên quan tới mật dưới của gan và túi mật

- Dại tràng ngang: Mặt trước nầm sau thành bụng, có mạc nổi lớn dính và

che plìù Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy cùng với đoạn 3 và 4 cùa tá trâng, với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan lời ihận trái, ơ dưới, liên quan các quai ruột non Phía trên liên quan bờ cong lớn cua dạ dày lách vã thân tụy

- Dai tràng góc láclt: Nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trải

- Dụi tràng trải: phía trong và sau liên quan tới niệu quan trái, bõ mạch thân

kinh sinh dục trãi, phía trên là thận trãi

- Dai tràng sigma:Liên quan tới các quai một non ờ phía trẽn, dối với nữ còn

liên quan với tư cung và buồng trứng ớ phía dưới [15]

1.1.1.2 .Mạch màu:

- Dộng mạch:

Đại trâng dược nuôi dường bơi hai dộng mạch lã: động mạch mạc treo trảng trẽn vả dộng mạch mạc treo tràng dưới

5

TM/ zfci V*: 4Ả 'V.

- Dộng mạch mục treo tràng trên: Có ba nhành nuôi dại tràng phai bao gồm:

dộng mạch dại tràng giừa dộng mạch đại trâng phái và dộng mạch hồi dại tràng

- Dộng mạch mạc treo tràng dưởi: Có các nhánh dại tràng trái, dại tràng

sigma và phân ra hai nhánh cũng là các dộng mạnh trực tràng trẽn: một nhánh di đến mặt phai, một nhánh di tới mặt trải trực tràng

I lai nhảnh cũa động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trãi nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất ca cảc nhánh động mạch nuôi dại tràng, khi tới gằn bờ ruột đều chia ra các nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung dục bở dại tràng gọi là cung viền Từ cung viền lại có vô so các mao mạch nhỏ chia nhành ôm lay hai mật là mặt trước và mật sau cùa đại trảng

- Tĩnh mạch:

Máu cua toàn bộ đại trâng và phần trên của trực tràng được dò vào hai tinh mạch là: tinh mạch mục treo tràng trên và tinh mạch mạc treo trảng dưới Roi cuối củng đều được đô vào tihh mạch cứa Diều này phan não giái thích dược tại sao UTDTT khi di càn theo dường tinh mạch thí CƯ quan đầu liên bị di căn thường là gan

1.1 ì.3 Dan lưu hạch huyết cua đại tràng:

Các đường bạch huyết của đại trâng dược phân chia thành hai hộ thống: một ớ thành đại trảng và một ở ngoải thành đại tràng Các lưới mao mạch trẽn thành dại tràng ờ lớp cơ và lớp dưới thanh mạc di lữ bờ lự do đến bờ mạc treo dọc cãc cung viền, lạo thành chuỗi hạch cạnh dại tràng Từ dó bạch mạch di đến các hạch ớ chồ phân chia câc nhánh dộng mạch dược gọi lã hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi dền các hạch nằm cạnh dộng mạch chu bụng, nơi xuất phát cùa động mạch mạc treo trảng trên và dộng mạch mạc treo trảng dưới gọi là hạch trung tâm (15]

ỉ 1.2 Trực tràng:

I 1.2.L Liên quan định khu:

Phần bóng trực tràng nầin trong chậu hông bé trên thiết đồ dứng ngang thầy trực tràng hỉnh tháng Trên thiềt đồ dứng dọc trực tràng chia lảm hai phan: phẩn trên lõm ra phía trước tựa vảo dường cong xương cùng cụt phần dưới lõm ra sau diem gập ngang chỏ bám cùa cơ nâng hậu môn Bể ngoài trực tràng như bị khía dọc bơi các cơ dọc từ đại trâng tới dồng thời lại có những nep lằn ngang, hẹp ơ dưới vâ phình to ư trên [15]

J J.2.2 Mạch mâu:

Dộng much:

Trực tràng dược nuôi dường bới ba động mạch lã: động mạch trực tràng trên, dộng mạch trực tràng giữa và dộng mạch trực tràng dưới

+ Dộng inụch trực tràng trên: Là phần tận cùng cùa động mạch mạc treo

trâng dưới, dây là nhánh chu yếu cung cấp máu cho phan trên cua trực trâng Dộng mạch trực trâng trên tiếp nối với các động mạch trực trâng giữa và dộng mạch trực trâng dưới trong thành trực trâng với động mạch sigma bới cung mạch nối Sudck

+ Động mạch trực tràng giừa: bất nguồn từ dộng mạch chậu trong hay một

nhánh cua nỏ cung cấp máu cho phần dưới cua trực tràng

+ Động mạch trực tràng dưởi: bắt nguồn tử dộng mạch thẹn trong cung cap

máu cho hậu môn vã các cơ tròn Khi chạy ngang khối mờ cùa ho ngoi trực tràng nó củng cung cấp mâu cho khối mở dô

Trục tràng dưực nuôi dưỡng bơi một hộ thống mạch máu rầt phong phú nên ít khi bị thiểu máu khi phẫu tích vùng nảy [15]

- 77///» mạch trực tràng:

7

TM/ V*: 4Ả 'V.

Các tíhh mạch trực trâng dược bất nguồn từ một hệ thống tính mạch dậc biệt, hợp thành một dám rối trong thành trục tràng Dám rối này rất phát triển ớ phần dưới trực tràng ngay trên van hậu môn Toàn bộ máu cua tinh mạch trực tràng dược đô

VC hai hệ thống: hệ thống tinh mạch cưa bời tìhh mạch trục tràng trên và hệ thống tinh mạch chú bới tinh mạch trực trâng giừa và dưới

Hinli 1.2 Hệ mạch máu dụi trực tràng ỊỈ6Ị 1.1.2.3 Bạch huyết cua trực tràng

Phần lờn bạch mạch trực tràng dô về các chặng hạch dọc thân mạch trực tràng trên Một sổ bạch mạch ở đoạn giìra trực tràng dỗ VC nhóm hạch dọc theo dộng mạch trực tràng giữa vê hạch chậu Đoạn trục tràng thắp vã ổng hậu môn, bạch mạch dỗ theo nhóm hạch dọc dộng mạch cùng, vùng dãy chậu dồ vào nhánh bẹn nòng [15]

1.2 DỊCH TÈ HỌC

1.2.1 Trên thể giới:

8

TM/ V*:

Theo thống kẻ cùa Tố chức nghiên cứu ung thƣ Quốc tc IARC (Globocan 2012) trên thể giới, mỗi năm ƣớc tinh có 1.361.000 bệnh nhản

9

TM/ V*:

mới mắc và cỏ 694.000 bệnh nhân chết do cân bệnh ung thư đại trực tràng Đày là

ung thư phồ biến thứ 3 ờ nam thử 2 ớ nữ và là nguyên nhân gây chết thứ 4 trong các

bệnh ung thư Gần 55% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng gặp ờ các nước phát trièn và ngày càng có xung hướng tăng lên ớ cà các nước đang phát triển Sự phản bố rất khác biệt giừa các nước vả các Châu lục tỷ lệ mấc cao ỡ các nước Băc Mỹ Châu

Âu Australia New Zealand Tý lệ mắc cao nhất ở Autralia'New Zealand với tý lệ mầc chuẩn theo tuôi ỡ nam và nừ lằn lượt là 44.8 vã 32.2/100000 dân ờ Mỳ là 35.8/100000 dân Ti lộ mắc thấp nhất ờ các nước Châu Ả Châu Phi vã Châu Mì'La tinh Nam mắc cao hon nữ Một số nước Châu Á: Nhật bán Singapor ti lệ mấc bệnh

có xu hướng gia tàng do thay đôi chế độ ăn uổng [4]

Theo thống kê lum 90% ung thư đại trực trâng xay ra ở những người sau 50 tuôi và hiếm gập ờ người dưới 40 tuổi Tuồi hay mắc UTĐTT từ 50-70 tý lộ mắc ở nam cao hơn ờ nừ [8] [9] Khoáng 2-10% ƯTĐTT được báo cảo ở những bệnh nhản

ưé [8] Nhưng gần đây bệnh có xu hưởng tre hóa Ti lệ mắc ung thư dại trực tràng ớ người trê ngày câng tâng [8] [9] [10] So với Cháu âu ơ Đỏng Nam Á ti lệ mắc

UTĐTT cao hơn ở người tre tuồi [8] 1.22 Tại Việt Nam

Ti lộ mắc ung thư đại trực tràng ơ các nước châu Á nói chung và ở Việt Nam nôi riêng đang tàng nhanh [2] [3] ơ Việt Nam theo so liệu cua Globocan 2012 ty lộ mảc vả chết do UTDTT dứng vị trí thứ 4 ờ nam sau ung (hư gan phế quan, vã dạ dày Đáy lã bệnh dimg vị tri thử 6 ớ nữ sau ung thư gan phế quan vũ da dãy ung thư cỏ tư cung Ước tính mỗi nãm số bệnh nhân mới mẳc ƯTĐTT là 8768 và số bệnh nhản chct ví UTĐTT lã 5976 với tý lệ mắc chuẩn theo moi là 11.5/100000 ở nam vã 9.0/100000 ờ nừ Tý lộ mầc nam/nừ lã 1.28 [4], Theo sổ liệu từ bão cáo tinh hinh hoạt động phòng chống ung thư giai đoạn 2011-2014 UTĐTT dứng hàng thứ 4

ở nam và thứ 2 ờ nĩr với tỳ lệ mắc chuẩn theo tuói là 19.0/100000 ớ nam và 14.7/100000 ở nữ tý lộ mắc nam/nừ 1.24 Tỳ lệ mắc bắi dầu táng nhanh sau tuồi 35 dạt tới dinh cao ớ tuổi 65 và giam dằn ớ sau tuổi 75 ca 2 giới Như vậy so với những

10

TM/ V*: 4Ả 'V.

năm trước tỳ lộ ty lệ mac UTDTT tâng nhanh ớ cá 2 giới, đặc biệt là ờnừ [17]

1.3 SINH BỆNH HỌC UNG THU ĐẠI TRỤC TRÀNG

1.3.1 Bệnh sinh

Người ta thấy rằng cỏ mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với một

số yếu tố nguy cơ

+ Chế (lộ ùn

Chế dộ ân quyết định thành phần sinh hoã cua phàn, làm thay dối môi trường

và nhịp độ hoạt dộng cua niêm mạc ruột, do vậy nó là một ưong những yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại trực trâng [1S]

Che dộ ăn nhiều mỡ dộng vật dạm thịt hun khói có liên quan đến nguy cơ mắc ƯTĐTT Những thực phàm lên men mốc có nhiều chất Nitrosanin vã Aflatoxin lãm tâng tỳ lệ mắc các bệnh ung thư

Che độ ăn ít xơ làm giám khối lưựng phàn từ dó kẽo dài thín gian phân lưu lợi trong ruột tạo điều kiện cho sự sán xuất các chất sinh ung thư nội sinh, dần đến làm tảng thời gian tiếp xũc cua niêm mạc ruột với các chất gảy ung thư [19] [20] Một số nghiên cửu gằn dãy cho thây nhùng người sóng ơ vùng có nguy cơ thấp khi di cư đen xiing cỏ nguy cư cao dê sinh sống thi tý lệ mắc ung thư dại trực tràng cùng cao [21] Một sỗ chất khác như cảc vitamin A D E vã Calcium cỏ tác dụng lâm giảm nguy cơ mắc UTĐTT Việc đúng khàng sinh dưỡng ruột kéo dài không dúng chi định làm loạn khuẩn dường ruột lã tác nhản lâm tâng nguy cơ mắc

11

TM/ V*: -

ƯTĐTT Rượu và thuốc lả đã dược chứng minh là cỏ vai ữò quan trọng ưong gây ung thư đại trực nâng [22] [23]

+ Các tốn thưưng tiền ung thư

- Các u tuyền lành tinh (polyps: Ưng thư đại ưực tràng phần lớn lả ung thư

biếu mô tuyên, phát triền từ sự chuyên dạng ác tính cua polyp tuyến Các polyp cô đường kính lớn hơn 2 cm cỏ nguy cơ chuyên dạng ãc tính cao Trong các polyp tuyến thi loại polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoả cao nhắt, từ 25 - 40% [24],

- Viêm loét đại trực tràng chày máu' bệnh có nguy cơ ung thư hoá cao

chiếm khoáng 20 25% sau thời gian mắc bệnh 10 nám và tâng cao sau 20

năm Thề thường gộp là ung thư dại trảng ờ nhiêu vị ui [25]

- Bênh Crohn (tại nàng-, bệnh Crohn cô nguy cơ ung thư hoả nhưng thắp hơn

nhiều so với viêm loét chay mâu đại tore tràng Bệnh này ít gập tại Việt Nam [25]

+ Các yểu tố di truyền

Di huyền đỏng vai trò quan trọng ưong sinh bệnh học ung thư dại trực trâng Các hội chứng di truyền trong ung thư dại trực tràng bao gồm:

- Bệnh (tapolyp tuyển gia (tính(Familial Adenomatous Polypois FAP)

Năm 1951 Gardner E J dà đề cập đến tinh di truyền cua tinh hạng dày dậc polyp trong lòng đại nực trâng, kết hợp vởi u thần kinh đệm nhiễm sắc tổ da Chân đoán tinh hạng FAP chi dựa vào đặc tinh quan sát cỏ hảng trâm đến hãng nghìn polyp dây dặc ờ tất ca cãc phần cua dại trực tràng Bussey H J R dề nghi số lượng polyp từ 100 trớ lên dược xãc định là FAP de phán biệt với tinh hạng da u tuyến Trong một nghiên cửu dược tiến hành ớ trên 300 gia đinh Bussey H J R khảng định tinh trạng FAP nếu không được diều trị bằng cắt toàn bộ dại trực hãng thi các polyp

sè tiến triền thành ung thư ớ tnrớc tuổi 40 [26].[27].[2S].[29].[30].[31]

- Hội chủng Peutz-Jegher.di truyền gen ưội trên nhiễm sắc thê thường Bệnh

nhân cỏ rất nhiều polyp ở ống tiêu hoá kẽm theo cãc vết sắc tố ờ da niêm mạc miộng

12

TM/ zfci V*: -

- Hội chứng Garder: gồm da polyp kèm u thần kinh dộm

- Hội chứng ưng thư đợi trục tràng di truyền không đa polyp(Hereditaiy

nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC): do anh em nhã Lynch mò ta tiền sư trong gia đình có nhiều the hệ mắc ung thư đại trực trảng, có thê phối họp với các ung thư khác như ung thư dụ dãy ung thư buồng trứng vã ung thư thận Cỏ hai hội chúng [32]:

+ Lynch I: hội chửng ung thư đại trực trảng gia đính

+ Lynch II: hội chứng ung thư biêu mò tuyến gia dính

Theo tiêu chuân Amsterdam nghi‟đến hội chứng Lynch khi cỏ ít nhất 3 người thân bị UTĐTT trong đó có 2 người thản thuộc phá hộ 1, có ít nhất 2 the hệ liên tiếp nhau bị ung thư và có ít nhẩt một người bị ung thư dược chân đoản trước 50 tuổi [29], [33],[34],

+ Gen sinh ung thư:

Các gen liên quan dền quá trinh sinh ung thư đại trực tràng, đưực chia làm hai nhóm là gen ung thư vã gen khảng u Sự thay dôi gen dàn đen ung thư bao gồm:

- Sự thay đỗi gen sinh ung thư nguyên thuỹ

- Mất chức nàng gen kháng u

- Đột biến gen liên quan den sứa chừa AND tôn thương [35] [36]

f Gen ung thư(Oncogen): lã nhùng gen diều khiển sự phát triển binh thường cùa

tế bào kiêm soát quá trinh sinh sán cua tế bào sựbiột hoã cua te bảo và quá trình chết theo Khi các gen này bị dột biển sê dần den tăng sinh tế bão một cách bất thường, gãy ung thư Den nay đà xác định dược khoáng hơn

+ Gen kháng u(Tumor supressorgenes): cãc gen kháng u đà được biết dền với

các chức nàng kiêm soát phàn báo ức chế tâng sinh tể bão Tham gia sứa chữa AND bàng cách ngừng chu kỳ tế bão ớ Gị/S và G;/M lãm cho tế bào không di vào pha s và

M đu thôi gian sứa chừa các AND tôn thương, giúp te bão sổng sõt vã không tiến triền thành ung thư Neu tề bào có quá nhiều AND bị tổn thương, gen nàv sè câm ứng cho tế bào chết theo chương trinh Khi cãc gen kháng u bị tôn thương, chu kỳ tế bão bị rối loạn, các AND tòn thương không dược sưa chừa làm cho tề bào tăng sinh, không kiêm soát được gảy ung thư [39], [40] [41] [42]

Vi dụ:

Gen DCC (Deleted in Cữỉorectum Cancer)nàm trên nhiêm sẩc the 18 Gen APC

(Adenoniatuos Polyposis Col ụ năm trẽn nhiêm sầc thê 5q21 Gen MCC

(Mutated in Colon Cancer)nẳm trẽn nhiêm sắc the 5q21 Gen p 53 nảm trên nhi

Tổ chức y tế thề giói dã khuyên cáo [23]:

- Giâm tý lộ calo chất béo xuống 25-30%

- Đưa hoa qua và ngũ cốc vảo bừa ăn hảng ngày

14

TM/ V*:

- Hạn che sử dụng thúc ân muối lên men hong khói

- Hạn che sữ dụng các gia vị như phẩm nhuộm dầu thơm

- Hạn chế sừ dụng các loại bia rượu

- Không sứ dụng các san phâm gây dột biến gen

1.4 CHÂN ĐOÁN XẤC ĐỊNH:

Dựa vào triệu chúng lâm sàng, cận lãm sảng và giãi phẫu bệnh [25] [43]

1.4 J Làm sàng:

+ Triệu chứng cơ nâng

Ung thư đại trục trâng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng gi cụ thê, cãc triệu chứng lãm sàng kliõng đặc hiệu, bệnh nhãn thường hay bó qua không di khám Bời vi giai đoạn náy khồi u trong dại trực tràng thường < 1/2 chu vi ruột, chưa ánh hương nhiều đến chức nàng si nil lý cua dại trực tràng cùng nhu sinh hoạt cua bệnh nhân, vì vậy khi các dấu lũộu cua bệnh nặng lên như: tẳc ruột, bán tầc ruột, dau đón suy kiệt, thi bệnh nhản mới đen khảm thường bệnh đã ờ giai đoạn muộn

Ớ một số nước còng nghiệp phát triền như Anh, Mỳ, Thụy Điền người ta tiến hành sàng lục bệnh UTĐTT trong cộng dồng bang sư dụng test Hemoccult tim máu

ân trong phân, nham phát hiện ung thư dại trực trâng ớ giai đoạn sớm khi chưa cỏ triệu chứng lảm sảng, từ đó nàng cao chất lượng điều tri, giám tỷ lộ tứ vong

Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ hướng dẫn sàng lọc UTĐTT bao gồm:

- Trong khám tiêu hoá thường quy cần tiến hành thảm trực trâng

- Sau tuôi 45 cằn xét nghiệm tìm máu ấn trong phân hàng nám soi đại trực

trâng từ 3-5 nám một lằn

15

- Chú ý các đổi tượng có nguy cơ cao như tiền sư gia đính bị ung thư đại trực

tràng, bệnh đa polyp bệnh viêm loét cháy mâu đại trục trâng

- Dại tràng'

+ Dối vời ung thư đại tràng phai: người bệnh thường câm thấy đau bụng ám i

lúc đầu thưởng đau nhẹ mơ hồ vùng hổ chậu phái hoặc mạng sườn phái, sau đó tâng dần thành cơn đau thực sự, kẽm theo chướng bụng buồn nôn Cơn đau giam dần hoặc hết đau khi bệnh nhân cỏ trung tiện (hội chứng Koenig) Thiểu mâu không giãi tlúch dược nguyên nhàn

- Dổi với ung thư đại tràng trái: thường bicu hiện bảng nhùng cơn đau đại

tràng thực sự khởi pliảt đột ngột, luôn ớ một vị trí cơn đau cùng mất nhanh khi bộnh nhàn ia lông hoặc trung tiện

- Rối loạn tiêu hoá: la long đổi với UTĐT phai và tào bón đồi với UTĐ trái

hoặc ia long xen với những đợt táo bón Đây là dắu hiệu gọi ý nểu mới xuất hiện và kẽo dâi ớ bệnh nhân trên 40 tuổi

+ /a ra nưiu: thường lả ia ra máu vi thê đôi khi là ia ra mảu thực sự, ia ra phân

đen đỗi với UTĐT phai hoặc la ra mâu tươi lần nhảy đổi với ung thư đại trâng sigma [25]

- Trực tràng

+ Rồi loạn lưu thông ruột: dãy là dẩu hiệu sớm cua bệnh, thưởng bị bớ qua

biêu hiện ia long hoặc la long xen kè với tão bón tùng dợt tâng dần Bệnh nhản có nhùng thay đổi về số lần đi ngoài, từ vãi lằn dền vãi chục lần trong ngây

T Di ngoài rơ máu: là dấu hiệu quan trọng cua bệnh, có the di ngoài ra máu đo

tươi, hoặc lờ lỡ như máu cã Máu dinh quanh phản hoặc cháy ra ngoài trước khi phản

ra Bệnh thường la nhảy kẽo dài từng đọrt Di ngoài ra máu ở trực trâng cỏ tới 70% cãc trưởng hợp tuy nhiên không có tính chất dộc trưng nên dễ nhằm với chảy máu trong cãc bệnh như trù lỵ

* Hội chửng trực tràng: gập ờ cảc ung thư trực trảng thắp, bệnh nhản có cam

16

re •$.V*:

giảc đau tức ảm i ờ vũng hậu môn tầng sinh môn buồn đi ngoài, cam giác di không hết phản, mót rận lã nhùng dấu hiệu cơ nàng hav gặp

+ Thay đối khuôn phán : phản nho dựt hoặc hình lòng mãng [44]

+ Triệu chíntg toàn tlián

Ưng thư đại trực trâng thường dản tới nhùng rối loạn toàn thản như gầy sút một moi thiếu mâu mạn tinh, hoặc sổt nhọ kéo dài không rỏ nguyên nhàn Bệnh nhản có thê gầy sút 5-10 kg ưong vòng 2-4 tháng [45] [46]

+ Triệu chừng thực thê

Đỗi với đại trâng giai đoạn sớm việc thàrn khảm lãm sàng hằu như không phát hiện dược dấu hiệu gi ớ các giai đoạn sau khám bụng có thê sờ thầy khối u nam ở một trong các vị tri cua khung đại ưảng thường gặp khối u ỡ hố chậu phai, mạng

sườn phai, it khi sờ thầy khối u ỡ đại tràng trài Khối u thưởng có tính chắt: chắc ranh

giới rỗ ớ bò ngoài vã bờ dưới, bờ không đều ít đau di động hoặc it di dộng Bụng cỏ thê chướng nhẹ [25]

Thảm trực tràng: Đây lã phương pháp thám khảm quan trọng không thê bo qua

Khi thâm trực trảng có the sở thấy khối u dối với nhùng khơi u ờ vị tri thấp (cách ria

hậu môn < 5 cm), dôi khi thấy máu dinh gang Phương pháp thâm trực tràng không những đe chắn đoản mà còn de sàng lọc Thảm khám nãy côn cho phép xác định được tinh chắt cua u (hình the vị tri kích thước U tinh chắt di dộng hay cố định) [47] [4S]

17

TM/ V*:

kinh điền và chụp khung đại trâng đổi quang kép Hình ảnh thè hiện là hình ánh giãn tiếp cua khối u: hình khuyết, chít hẹp hỉnh cắt cụt hoàn toàn hay hình đưởng rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài Tuy nhiên với nhùng khối u nhó hay polyp có thê không hiện hình rõ vì thổ chụp dổi quang kép làm tàng khá năng chân đoán cùa phương pháp này Theo Merrill V và Imbembo A L chụp đại tràng qua hậu môn có the thầy 80% các tốn thương trẽn 1 cm [43] Cohen A.M khàng định chụp khung đại trâng đồi quang kẽp là một phương pliáp hoàn toàn tin cậy trong chân đoàn ung thư đại trảng

vã khuyến cáo nên phối hợp X- quang vã nội soi trong chấn đoản ung thư dại trực tràng [49]

- Soi dại tràng kết hợp vời sinh thiết

Hiện nay nội soi ống cứng vả ống mềm đà dược đũng rộng rãi và giữ vai trò quan trụng nhất dê xác định các tốn thương đại trực trâng, kết hợp sinh thiết qua nội soi giúp cho chân đoán xác định bệnh sớm dê điêu trị kịp thời Soi ống mềm cỏ tru diêm vượt ưội hơn ống cứng là: ống mềm it gảy khó chịu cho bệnh nhàn vã khả nàng quan sát rộng lum phát hiện các tôn thương nhô gắp 2 - 3 lần so với ống cứng Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ từ hậu môn lèn tới manh tràng Hình ánh tôn thương diên hình của UTĐTT là khối u loét sủi dề chày máu khi dụng chạm [50] Theo Phạm Đửc Huần soi dại tràng ống mem lả phương pháp thâm dò duy nhất đê khàng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắc chằn nhất [44]

Giá trị cua nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u sinh thiết khối u đê chân đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [50]

- Siêu âm ổ bụng'

Cho đến ngày nay siéu âm ò bụng được tiến hành thường quy trên những bệnh nhân cỏ triệu chứng UTĐTT Siêu ảm ồ bụng có vai ttò quan trợng ưong việc phát hiện cảc ổ di căn ờ gan buồng trứng Finlay I.G vả cộng sự cho biết với các ổ di cản

từ 2 cm trớ lèn có độ nhạy tương đương chụp cat lớp vi tí nil ồ bụng [51]

18

TM/ V*:

- Siêu ám nội soi trực tràng:

Siêu ảm chân đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào nhưng năm 1950 và nhanh chỏng phát triền vào những năm 1970 ví nó có khá năng quan sảt chi tiết cấu trúc tổ chức mò mềm Tuy nhicn nó cùng bộc lộ nhùng hạn chề khi tồ chức siêu ám chứa nhiều khí hay cẩu trúc xương, và nguyên lý dẫn truyền âm cần có sóng cao tằn nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tố chức mỏ xương hay mô chửa khi‟ Đê vượt qua hạn chẽ nãy SANS ra dời vào dầu nhừng năm 1980 đầu dò sicu âm dược đật vào lỏng ống tiêu hóa: tlụrc quân, dợ dày trực trảng hạn chế khoang cách từ đầu dò siêu

ảm tởi tố chức cần siêu àmvà trành nhiều hĩnh anh do di qua tố chửc khí hay xương Các nghiên cứu gần dãy cho thầy SANS chan doán giai đoạn khối u (T) chính xâc den 80- 95% di cân hạch đúng đến 70-80% SANS kết hựp với si nil thiết xuyên thảnh dại trực trâng de cỏ chân doán giái phảu bệnh trong nhùng tracing hợp u dại trực tràng dưới niêm Sự phát triền trong tương lai cúa SANS với hinh anh 3 chiều cỏ thê trự giúp cho phương pháp diều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u trực tráng [51 ]

Đây là một phương pliãp mới dược áp dụng ơ nước ta rẩt cỏ giá trị trong việc đánh giã mức xâm lẩn và lan trân cua ung thư trực trâng một cách đầy đủ hơn Theo Nguyền Vàn Hiếu (2002) siêu ảm nội soi trực tràng cho phép xảc định mức độ xàm lấn u vào thành trực tràng với độ nhạy khoang 88.2% độ dục hiệu 90.0% và độ chinh xảc là 96.1% Đục biệt, siêu ảm nội trực trâng dà

- Chụp cộng hướng từ

Chụp cộng hường từ tiêu khung: kỳ thuật chụp cộng hưởng từ tiêu khung hiện dụi ngày nay hiên thị mạc treo trâng ưẽn rầt rỗ nét Theo mõ tá nếu khối u năm phạm vi trẽn lmm ờ mạc treo, thi diện phẫu thuật có khá nàng phức tạp Bói vậy cộng hưởng từ là công cụ hồ trợ đắc lực để xác định những bệnh nhãn nguy cơ cao

về diộn cắt không an toàn xct trên phương diện ung thư học Lira chọn những bệnh

20

TM/ V*:

nhân này trước phẫu thuật dê điều trị hóa xạ ưị tán bô trợ khi có chi đinh, cộng hương từ là phương pháp chần đoán hỉnh anh dược lựa chọn đầu tiên trong qụyct định điều ưi da mô thức Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị cùa chụp cộng hưởng

từ tiêu khung cao hơn chụp CT- Scanner trong đánh giá giai đoạn xàm lấn khối II (T)

và di cản hạch (N) với độ nhạy lã 95% dộ dặc lũệu 90% Theo cãc chuyên gia chần doán hình ành hiện nay thi cộng hương từ là phương tiện tốt nhất dê phát hiện tãi phát tiêu khung vi vói tồ chức mò mềm cộng hướng từ cung cấp hĩnh ành rồ vả chi tiết về cầu trúc giái phẫu [53]

Hình 1.4: ưng thư trực tràng giữa T3 trên lát cat dọc T2ỈV

Nguồn: theo Mathias (2010) [53]

- Xạ hình xương:

Phương pháp này dũng đè phát hiện các di cản xương khi chưa có biêu hiện lảm sàng, nhằm đánh giá giai đoạn bệnh Tuy nhiên đây là phương pháp có dộ dặc hiệu không cao một số tốn thương trong bệnh paget viêm xương, viêm khớp đều cho hình ghi dương tính [54]

- Chụp PET- CT [55 ]:

Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư Đã có nhiều còng

21

TM/ V*:

trinh nghiên cữu chửng minh độ nhạy cao cua chụp PET-CT đỗi với giai đoạn ung thư xâm lấn tinh trạng lan trân cua bệnh, giai đoạn bệnh, di cân hạch Kết quà chính xác 95% các trường hợp

Ngoài ra PET-CT còn cô the phàn biệt u lành, u ác tính vả đánh giá tính trạng tôn thương còn lại sau phẫu thuật và tái phát sau diều trị

- Xét nghiệm sinh hóa huyết học [19].[28],[56]:

+ Xét nghiệm CE-i (Carcinoma Embryonic Antigen)'

Gold và Freedman mò ta CEA (kháng nguyên biểu mô phôi) lần đẩu tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Dây là loại kháng nguyên xuất hiện trong cảc ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTĐTT nói riêng Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu cua CEA rắt thấp trong UTDTT một số nghiên cứu cho tháy từ 20% đến 30% các trường hợp ƯTĐTT tiền triển mà tý

lệ CEA trong máu vần ờ giới hạn bính thường Nhùng nghiên cửu cho thấy hàm lượng CEA trong huyết thanh người binh thường có giói hạn cao nhất là 5 ng/ml Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá tri sau mổ UTĐTT như là một chất chí diêm khối u (marker) ung thư đê theo dỏi tái phát tại chồ và di cân xa CEA có giả trị đánh giá hiệu qua điều trị bộnlk diều trị bệnh có ket qua CEA trớ về bình thường sau 6 tuần Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA tâng lên cao dược coi là bệnh tái phát hoặc di cân

Nồng dộ CEA tảng cao dược xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi Trong UTDT cỏ sự tương quan giừa tý lộ CEA với kích thước khối u mức độ lan tràn, dộ biệt hóa cùa ung thư vả giai doạn bệnh

+ Xét nghiệm tìm máu trong phân: Test FOB (Faecal occult blood)

Xét nghiệm này dũng dê phàn tích xem trong phân người bệnh cõ chứa Hemoglobin không Hiện nay cỏ 3 phương pháp thư test FOB

+ Xẽt nghiệm thư giầy thắm bào hỏa Gaiac (test Hemocult II) hiện nay dang

22

TM/ V*:

được sứ dụng rộng rại trong sang lọc và phát hiện sớm LTTT

+ Xét nghiộm hỏa mò miền dịch

+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test

+ Xét nghiệm huyết hục, sinh hóa khác: đánh giá tính trạng thiếu máu, chức nâng gan thận

1.43 Giúi phẫu hệnh

1.4.3 ỉ Dại thè

Hình thế ngoài Ị34Ị,Ị52],[57Ị,5S],[59Ị

- The sùi: Đây là thê hay gập nhất, khói u lồi vào trong lòng dại trực trâng

Mặt u không đều có the chia thành nhiều múi thuỳ Mâu sắc loang lồ, trắng, do tím

Độ bền vừng kém mun dễ cháy mãu Khi u phát triền to gày bán tắc ruột hoặc tắc ruột, u có the hoại tư ở trung tàm tạo gia mạc lòm xuống làm thành ố loét The này ít

di cản hơn các thê khảc

- Thế loét:

Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục mật u lòm vào thành dại trâng, màu do thầm hoặc có gia mạc hoại tư thành ồ loét dồc nhẫn Bờ ố loét phát trién gồ lên có the sần sùi mật độ dáy thường mun bớ ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lưa” Khối u thê loét gặp ờ dại tràng trái nhiều lum u chú yếu phát triẽn vào các lóp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỳ lộ di cân hạch cao

- Thế thâm nhiềm hay thế chai: Dạng này tốn thương lan toa không ranh giới

Mặt tồn thương hơi lôm nhưng có nổt sằn nho lớp niêm mạc bạc màu mất bỏng Khi

mồ thường thấy (hành đại trâng chắc, cứng đo thanh mạc sần Khối u nãy thường phát triền (heo chiều dọc chiều dày theo chu vi nhiều khi u phát triển lãm cho ruột cứng tròn như đoạn ống

- Thê chít hẹp: thường ờ nưa trái dại tràng, nhắt là đại trâng sigma, u nho mặt

u thường giống thế loét, u phát triển (oàn chu vi làm nghẹt khấu kính đại trảng, gây

23

TM/ V*:

tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tốn thương như vành khản bó chật, u thường gây di càn hạch sớm

- u thè dưới niêm: u dội niêm mạc dại trực tràng phổng lên niêm mạc phía

trên bỉnh thường Vi thê thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác lính, hay gặp ờ manh tràng hoặc trực tràng

1.4.3.2 Vi rhe [60].[61]: Chia làm hai loại là ung thư biêu mô và ung thư tỏ chức

liên kết

- Ung thư biểu mỏ: Là loại hay gập nhất

• Theopháii loại cữu WHO Iiàin 2000, gồm có

• Ung thư biêu md tuyến (Adenocarcinoma): lã thê mõ bệnh hợc chu yếu cua

UTĐTT chiếm khoáng 90-95% các thê bệnh

• Ung thư biêu mỏ tuyên tiết nhầy (Mucinous adenocarcinoma): Chiếm

11%-17% tông sổ UTĐTT

• Ung thư bicu mỏ tế bào nhẫn (signet ring cell carcinoma): Chi cm 1 - 2%

tống sổ UTDTT dây là loại ác tính cao

• Ung thư biêu mò tế bão nhỏ (Small cell carcinoma): cỏ cảc ỗ tế báo biệt hóa

dạng thần kinh nội tiềt không tạo cấu trúc óng tuyền được xếp loại ung thư biêu mõ

tế bão nhò có liên lượng xấu

• Ung (hư biêu mô tè bào váy (Squamous cell carcinoma)

• Ung thư biéu mỏ tuyên vay (Adenosquamous carcinoma).

24

TM/ zfci Gạ : • -U

• Ung thư biêu mò thê túy (medullaiy carcinoma): Đây lả loại mới nhất được

đưa vào nhóm UTĐTT dạng biéu mõ theo phàn loại cùa Tố chức Y tế the giới (WHO), lã dạng đặc biệt không tạo ồng tuyến, nó rất khó phân biệt với loại ung thư biêu mỏ không biệt hóa

• Ung thư biêu mó không biệt hỏa (Undifferentiated carcinoma): loại u này

hiếm gặp có liên quan den MSI-H

- Ung thư không thuộc biếu mò: Loại nãy ít gặp gồm: GIST Lipoma

Leiomyoma Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tinh [61]

1.43.3 Dộ mò học cua ung thư hiếu mô [60] [61]:

- xếp độ biệt hóa tế bão trong ung thư biểu mỏ tuyển dại tràng, về CƯ ban dựa

trên hĩnh thái sự hĩnh thành ống tuyển Được phân thành 4 mức độ dựa trài tý lộ tế bào sắp xếp tạo thành ống tuyến trong dó: độ biệt hoã cao (well - differentiated), biệt hỏa vừa (moderately differentiated), kẽm biệt hỏa (poorly differentiated) vã không biệt hóa (undifferentiated), dồng thời củng dựa trên độ biệt hóa de xcp loại về mức

độ ác tinh gồm: độ ác tinh thấp (low- grade) gồm độ biột hoả cao và biệt hóa vừa: độ

ác ti nil cao (high-grade) gồm loại kẽm biệt hóa vả loại không biệt hóa

• Phân loại dộ biệt hoã

+ Độ 1 (Well differentiated ): >95% tế bào tạo cầu trúc ổng tuyến

+ Độ 2 (moderately differentiated): 50-95% tế bão tạo cấu trúc ống tuyến + Độ 3 (poorly differentiated): 5-50% tế bào tạo cẩu trúc ồng tuyến

+ Độ 4 (undifferentiated): <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

Ngoài ra ung thư biêu mõ tuyến nháy ung thư biểu mỏ (UTBM) tề bào nhản dược xếp loại như biêu mô kẽm biệt hứa ung thir bicu H1Õ thê tuy cỏ MSI-H dược xếp loại ung thư biêu mô không biệt hỏa

1.5 CHÂN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:

Phân tich bệnh phâm sau mô cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh đê quyết dinh phác đồ diều trị bô trợ Hiện nay có nhiều phương pháp phàn loại giai đoạn

25

TM/ V*: -

trong đó phân loại giai doạn Dukes và phân loại TNM dược ứng dụng nhiều nhắt Năm 1932 Cuthbert E Dukes, nhà giai phẫu bệnh tai Bệnh viện st Mark, nước Anh đưa ra hộ thống dành giá giai doạn ƯTĐTT, dây là cách đánh giá giai đoạn đơn gian, thông dụng và dề hiẻu mang tên ông Đến năm 1954 Astler V.B và Collcr F.A thay đối các xếp loại cua Dukes một cách chi tict hơn [63].[64] [65J.[6ÓJ

Bàng 1.1: xếp giai đoạn bệnh theo Dukes vã Astler - Coller

Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thưoìig

A A Ư xâm lẩn tới lớp dưới niêm mạc lớp cơ trơn

B Bl Ư xâm lắn tói sãt híp thanh mạc

B2 ư xàm lằn qua lớp thanh mạc

c Cl u xâm lấn tới lớp cơ có di cân hạch cạnh trực trâng

C2 ư xám lần tới l<Vp thanh mạc di cản hạch nhóm

trung gian C3 u xâm lần qua lớp thanh mạc di cản hạch cạnh trực

tràng

Nảm 1954 AJCC (Liên hiệp uy ban ung thư Mỳ-American Joint Committc on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội chống ung thư the giới- Union Intemationnaỉ Control Cancer) sửa đối đé dưa ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư

Hệ thống nảy bao gồm 3 yếu tố:

T (Tumor): khối u: N (Node): hạch: M (Metastasis): di cản Hệ thổng này dirợc cập nhật theo thời gian đề phản độ chi tiết hơn [67]

26

TM/ V*:

Hệ thống xếp loại ung thư dại trực tràng của AJCC nám 2010 [68]:

T (primary tumor): Khối u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá dược u nguyên phát

- To: Không rỗ khối u

- Tis: Ung thư tại chồ niêm mạc

- Tl: Ư xàm lấn tới lớp dưới niêm mạc

- T2: Ư xâm lần tới 1 ớp cơ

- T3: ư xâm lẩn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc lớp thanh mạc

- T4a: ư xàm lấn qua thanh mạc tới tồ chức mờ quanh đại trực tràng

- T4b: ư xâm lắn hực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (regional lymph node): Hạch vùng

- Nx: Không thê đánh giá được hạch vùng

- No: Không có di cân hạch vùng

- NI: Đi cân 1 đen3 hạch vùng

M (distant metastasis): I)i cản xa

- Mx: Không thề đánh giã di cân xa

- Mo: Không có di càn xa

- MI a: Di cản xa ơ 1 tạng hay 1 vị tri cùa phúc mạc

- M Ib: Di cân xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị tri cua phúc mạc

Tý lệ sồng trên 5 năm

1.6 TIÊN TRI ÉN Tự NHIÊN CỦA UTĐTT:

Di cán được (lịnh nghía là tế bào ung thư (li chuyên từ khối u nguyên phát tới hạch bạch huyết hay cơ quan khác UTTT thường tiến ưiẻn tự nhiên từ khối u

nguyên phát nếu không được điều trị te bâo ung thư sẽ lan tới hạch vũng rồi di cản xa

đến gan phổi, não vã có thế xâm lấn sang các tạng làn cận Theo thống kê cua Hiệp

hội phẫu thuật viên đại trực trâng Mỳ nám 2007 (The American Society of Colon and Rectal Surgeon) khoang 20% UTDTT CÓ di

Xâm lấn theo bạch mạch: Nám 1879 Choott A dồ cập sự xâm lẩn của ung thư theo dường bạch huyết Năm 1950 Dukcs cho rang chi khi nào các lớp thành ruột bị phá huỷ thí te bào ung thư mới dến hạch, nguy cơ di cân hạch vã sổ lượng hạch bị di càn lâng khi độ mô học cua u táng Khái niệm ■„Skip Metastasis"mỏ tá sự

di cân "nhay cóc" không luân thu ưình tự các chặng hạch theo giai phẫu thông thưởng vi dụ như UTTT thấp, hạch trong MTTT chưa có di cân nhưng hạch gốc bó mạch trực tràng trên dà tím thấy tế bão ung thư Ngây nay cơ chế cua hiện tượng di càn “nháy cóc” vần chưa dược sáng tó [70]

I)i cân xa: Di càn theo đường máu: cãc tác gia đà chứng minh UTDTT cỏ thế

di càn trực tiếp theo dưỡng máu tới các cơ quan ờ xa như gan phổi, năo buồng trứng, xương, phúc mạc [42] [71],

1.7 ĐIỀU TRỊ:

Đậc điểm cua tồ chức ung thư lã phát triển xàm lấn rất mạnh vào tỏ chức xung quanh, và di căn xa do vậy việc diều tri cũng đòi hoi phai kết hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật, tia xạ cô tãc dụng kiêm soát tại chồ hoá chất vừa có tác dụng lại chồ lại cỏ kha nâng kiềm soát sự di cản xa Đo vậy diều trị UTĐTT là diều ưị da mô thừc: phẫu thuật, tia xạ, hỏa chắt trong dó phảu thuật đóng vai trò quan ưọng nhất

1.7.1 Pit ầu thuật

Là phương pliáp diều trị căn ban trong ung thư dại trực ưàng.Tuỳ thuộc vào vị tri giai đoạn bệnh nià cỏ các phương pháp pliầu thuật khác nhau Với UTDTT

29

TM/ V*: 4Ả 'V.

giai doạn tại vùng phương pháp diều trị chính là phẫu thuật

1.7.1.1 Dổi với ung thư đợi tràng

* Phẫu thuật triệt càn

Các phàu thuật được cơi lã triệt cân lã phẫu thuật dạt mục đích lấy bo triệt de khối ung thư với khoang cách an toàn, kê ca các khối di càn nểu cỏ

• Cat đại tràng phới’ Được chi định cho ung thư dại trâng từ manh trảng den

góc gan

• cẳt dại tràng trái: Chi định cho ung thtr đại tràng lừ góc lách tới đại tràng

sigma

• Phẫu thuật Hartmann'.Là phẫu thuật cắt u đại tràng sigma, dóng kín dầu ruột

dưới, dưa dầu trên làm hậu môn nhân tạo tận nổi một có thê dược thực hiện ớ lân phẫu thuật sau Phẫu thuật ãp dụng với ung thư ờ dại trâng sigma hoặc phần cao trực tràng

• Cỡ/ đoạn dại tràng sigma-trực tràng' Áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối cua

đại trảng sigma hoặc phần tiếp nối giừa đại trâng sigma với trực trâng

• Cat toàn bộ dại tràng: Chi định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ớ ca đại

trâng phái và dại tràng trãi hoặc ung thư phối hợp với nhiêu ở polip ở các phần khác cùa dại tràng, nhầt là bệnh da polyp tuyển gia dính

• Cắt dại tràng mơ rộng: Là phẫu thuật cat triệt cản khối ung thư tại dại tràng

kèm theo cắt bo các tố chức ung thư ngoài dại tràng do xâm lẩn rộng của u hoặc di cản xa

30

TM/ zfci V*:

biến chứng trực tiếp cua nó như tấc ruột, cháy máu thung u má không có kha nâng cất khối di cản

- Hậu môn nhân tạo: Nám 1710-1783 Littres A.s, Pillore L.G Dubois J lần

lượt thực hiện mớ thông đại trảng Đây lả phẫu thuật nhằm chu động làm thoát phân

và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại trảng gây lắc hoặc có nguy

cơ gây tac ruột mà không thê cắt bó

- Vò/ tilt - dẫn lim trong: Là phẫu thuật lập lại lưu thông liêu hoá bằng cách

nối hồi-dại tràng hoặc dại tràng-dại trâng nhằm tạo lưu thông ruột theo dường lẳt không qua doạn ruột chửa u khi cãc khối u gây tấc ruột mã không có kha năng cat

bó [47Ị,[72],[73].[74].[75]

ỉ 7.1.2 Dồi với ung thư trực tráng

* Phẫu thuật triệt căn

• Phẫu thuật cất doụn trực trùng qua đường bụng: Chú yểu áp dụng cho các

ung thư trực tràng cao và trung bính, khối u SC dược cat gọn cùng với hạch thành một khối, sau đó dại tràng SC dược kéo xuống nối ngay với phần trực tràng còn lại tận - tận

• Phẫu thuật Park:Đảy là phẫu thuật nhằm bão tồn cơ tròn áp dụng cho một số

ung thư trực tràng thắp, cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2 cm bóc lách nicm mạc còn lại từ bờ ràng lược, hạ dại tràng xuống khâu nỗi vào hậu mòn

31

TM/ ựt V*:

• Phẫu thuật cắt cụt dường bụng - tằng sinh môn (Miles):Đây là một phẫu thuật

lởn cắt rộng u và nạo vét hạch, thậm chí khi u xàm lấn tô chức xung quanh,

cô thê lầy rộng các tạng thành một khối

• Phẫu thuật lẩy {/ua dường hậu mòn: Chi áp dụng cho ung thư giai đoạn còn

sớm tránh những thương tồn kim cho bệnh nhân

* Phẫu thuật tụm thời

Khi ung thư xâm lan lan rộng không còn kha nàng lầy bo triệt de lien hành làm hậu môn nhản tạo tại hố chậu trái giai quyết lưu thông |47].[76].[77]

1.7.2 Xạ trị:

Chi áp dụng trong một số trường hợp ung thư trực tràng thắp

1.7.2.1 Tia xọ trước mô

Mục đích cua tia xạ trước mô: l.àm giam ty lệ di cân và tái phát lại chậu hỏng, giam kích thước u và di cản hạch vùng trước khi cắt bó

1.7.2.2 Tia xạ sau mồ

Mục đích: Tiêu diệt nốt những phần u hạch còn sót lại sau phầu thuật

Chi định cho nhửng ung thư trực trảng có di cản hụch xâm lấn ra tỏ chức xung quanh

1.7.2 ĩ Tia xạ triệu chững: Giâm đau chống chèn ép chày máu [78].[79J

[80].[81].[82]

1.73 Hoá chất:

Nhừng nám 1940 nhùng thành tựu trong linh vực dược khoa đà cho ra đời nhiều thuốc mới diều trị hóa chất dà trơ thành một vù khí quan trọng trong điều trị ung thư Đặc biệt chế phâm 5-FƯ (5-Fluorouracil) lã một dàn chất pirimidine, thuộc nhóm ức chế chuyên hóa dược dưa vào sử dụng năm 1958 dóng vai trò quan trọng trong UTĐTT cùng như một sổ bệnh ung thư khác Năm 1960 Mocrtcl C.G cóng bố kết qua dũng 5 FU phổi hụp xạ trị dê điều trị LTTT Tói nảm 1990 ông cõng bồ kết qua dũng 5 FL* phồi hợp vói Levamisol cai thiện một cách có ý nghía tỳ lệ sống 5 nảm

32

TM/ zfci V*:

MỘI số nghiên cứu đà chi ra răng phác đồ có oxaliplatin kết hợp leucovorrin và 5FU cho kết quá tốt hơn so với lcucovorrin và 5FU đổi với UTĐTT giai đoạn III và giai đoạn II cô nguy cơ cao

Trai qua hơn 70 nảm điều trị hỏa chẩt trong ung thư nói chung vã UTĐTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc Cho tới nay đã cỏ nhiều loại thuốc chống UT

ra đời kẽo theo sự xuất hiện các phác đổ mới đà góp phần nâng cao hiộu qua diều tri bệnh ƯTĐTT [83].[S4] [85]

Phác đồ hóa chất diều ưị hay dược sư dụng hiện nay gồm [86]:

- Phác đồ FUFA

Leucovorin 20mg.'m2 TM ngày 1 - 5

5-FU 425nạg/m2 truyền TM ngày 1 - 5

Chu kỳ 28 ngày X 6 chu kỳ

• Phác đồ Capecitabin uổng

Capecitabin 1250mg/m: uống 2 lần' ngày X 14 ngày liên tục

(Tông liều = 25OOmg/m2 /ngây)

Chu kỳ 21 ngày X 6 chu kỳ

- Phác đồ FOLFOX4

Oxaliplatin 85mg/nr TM ngày 1

Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ

5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau dó 5-FU 600mg/nr truyền trong

22 giở liên tục ngày 1 và 2

Chu kỳ 14 ngày X 12 chu kỳ

33

TM/ Cạ:

- Phác đồ mFOLFOX6

Oxaliplatin S5nig/m: TM ngày 1 ngày 1

Leucovorin 400mg/m; TXÍ trong 2 giờ

5-FU 4OOmg'm2 TM ngây 1 sau đó 5-FƢ 2,4g/nP truyền trong 46 giờ liên tục

C11U kỳ 14 ngãỵx 12 chu kỳ

- Phàc đồ XELOX

Oxaliplatin 130mg ìn; TM ngày 1 ngày 1

Capecitabin lOOOmg 'nr uống 2 lần' ngày X 14 ngày liên t<,KT

Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ hóa - xạ trị đồng thời trong ung thư trực tràng:

Xạ trị + Capccitabin (hoặc Xcloda) 825mg uống 2 lần/ ngày X 5-7 ngày/tuần X

5 tuần cùng với xạ trị

1.7.3.2 Hỏa chất (ỉiều trị triệu chthỉg:

Áp dụng cho các bệnh nhàn không còn kha nâng phẫu thuật triệt càn mục đích làm giám nhẹ triệu chứng, giám đau chống chèn ép chây máu cái thiện các dấu hiệu chu quan Hóa chất diều trị có the dùng đơn chất 5-FU hoặc phổi họp đa hóa chất [86]

1.7.3.3 Diều trị lại chỗ (truyền hoá chất tình mạch cưa): Gan là vị trí di cản phô

biến nhất trong ung thu đại trực tràng, việc truyền hoá chất tinh mạch cira lã biện pháp can thiệp lại chồ [86]

1.7.4 Liệu pháp nhắm trúng đích

Điều trị nhấm trúng dích dƣợc chứng minh là có hiệu qua trong diều trị UTĐTT giai đoạn muộn, làm lãng lý lệ dáp ứng khi phối hợp với các phác đồ hóa chắt, tâng thời gian sống thêm, cái thiện chất lƣợng cuộc sổng cho bệnh nhãn

Một số kháng thê đơn dòng đƣợc thƣ nghiệm và chứng minh dƣợc hiệu qua trong những nàm gần đây:

* Bevaclzumab (Avastin)

Bevacizumab là một kháng the dơn dòng nhãn hóa lãi lố hợp gằn chọn lọc với

vã trung hoả hoạt tính sinh học cua yếu tố lảng trường nội mạc mạch máu người (VEGF) Bcvacizumab ngàn không cho VEGF gán với các thụ thè cùa nó (Flt-I và KDR) trên bể mật te bão nội mạc Sự trung hoã hoạt tính sinh học cua VEGE làm giam sinh mạch cùa khối u ví vậy ức chế sự tăng trướng cua khối u

Trong những năm gan đây thuôc được thư nghiệm trong dicu trị UTĐTT di cản và dã chửng minh là có hiệu qua cai thiện thời gian sống thêm vả chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Nghiên cửu AVF2107g là thư nghiệm lâm sàng pha III, ngầu nhiên, mù dôi cô nhóm chứng dùng hoạt chất, nhằm dánh giã phối hợp Avastin

TM/ V*:

với IIT trong điều trị bước dầu cho ung thư đại tràng hoặc trực tràng di cản Kct qua nglìicn cứu cho thấy sư dụng Avastin cũng với ĨFL làm tâng cỏ ý nghía thống kê sống thêm toàn bộ sống không bệnh tiến triển và ty lộ dáp ứng toàn bộ (thời gian sống thêm toàn bộ lừ 15.6 len 20.3 tháng, láng thời gian sống thêm không liến triển

tử 6.2 len 10.6 thảng) [88]

1.8 MỘT SÔ ĐẠC ĐI ÊM CỦA ƯTĐTT Ở NGƯỜI TRE TƯÕI:

Định nghía cùa tuôi trê thường dùng khi bản về bệnh nhân mác ƯTĐTT hiện còn dang có nhiều tranh luận Một vài nghicn cứu sử dụng diêm cắt từ 50 tuổi trơ xuống [3].[89] Trong khi một số nghiên cứu khác lại sư dụng diem cắt từ 30 tuổi trơ xuống [90|,[9l| hoặc từ 45 tuổi trờ xuống [92] Nhưng phần lớn các nghiên cứu trong các tài liệu dã công bổ ờ nước ngoài đều sư dụng diem cắt tuổi từ 40 trơ xuống khi bàn dền ƯTĐTT ờ người tre (3].[8].[13) Trong nghiên cứu này chủng tôi sứ dụng tuổi dưới 40 dê định nghía VC bệnh nhân tre tuôi như phần lớn các nghiên cứu dã bão cáo

Cảc nghiên cửu tại bệnh viện K cho thấy, bệnh thường xuất hiện ơ người trên

40 tuồi, nhưng gan dây có xu hướng tre hóa với nhiêu trưởng h<_rp mac ớ độ tuổi 18-20 Bệnh UTĐTT ơ người tre không chi gảy anh hương về thê chất mã còn gãy sang chấn nậng nể về tâm lý ở lứa tuôi nãy Bên cạnh mối quan tâm VC chẩn doãn

và diều irị họ phai dối nứt với các vấn đề liên quan dền luổi trê như vè đẹp thâm mù giam chức năng tinh dục

Cõ nhưng thanh niên den khám khi bệnh dà ở giai doạn muộn nên phai mang

hậu môn nhân tụo suốt quãng dời còn lại Mang hậu mòn nhản tạo lã một di chủng nặng nề nhất cua bệnh nhãn bị UTĐTT bệnh nhàn sẽ rất khô khán trong sinh hoạt hàng ngày và chi plũ cho túi hậu môn sè lởn trong suốt cuộc dời còn lại cua hụ Theo nghiên cứu cua nhiều tác gia nước ngoài, tuổi tre lả yếu tố tiên lượng không thuận lọi, đặc biệt là nhóm tuổi dưới 40 có ti lộ sống thêm thường thấp hem nhóm bệnh nhản cao tuồi [8] [10]

TM/ V*:

Ưng thir đại trực tràng ơ bệnh nhân dưới 40 tuổi có một số dạc diem khác biệt

về lâm sảng, mỏ bệnh học so với nhóm bệnh nhản lớn tuôi hơn

- Tiền sử:

Theo thống kẽ ƯTĐTT có yểu tố di truyền cao hơn những loại ung thư khác (khoáng 20%) [89] Bệnh nhản ưc dưới 40 tuồi có yểu tố nguy cơ cao mẵc bệnh ƯTĐTT như tiền sư gia dính mắc bệnh ƯTĐTT (bố mẹ anh chị em, ) cỏ bệnh da polyp gia đính, chiếm ti lệ cao hem ờ so với nhôm cao tuổi [12] Nghiên cứu Heimann và cộng sự (n=39) cho thấy bệnh nhàn ƯTĐTT dưới 40 tuồi có tiền sir gia dính mắc bệnh ƯTDTT chiêm 15% [12] Một nghiên cứu khác cua Fadlouallah vã cộng sự trên 144 bệnh nhân mác UTĐTT, cỏ 40 bệnh nhãn cỏ tuồi dưới 40 Trong nhóm bệnh nhản tre có tới 20% số trường hợp có tiền sứ gia dính mắc ƯTĐTT [93] Cỏn trong nghiên cứu dược tiến hãnh ơ trẽn 300 gia dính Bussey II J R khẳng định tinh trạng FAP nếu không dược điều ưị bang cắt toàn bộ đại ưực tràng thì các polyp sè tiến triển thành ung thư ờ trước tuổi 40 [30].[31]

l)ậc diem Láin sàng:

Ó người càng ít tuổi, ung thư phát triển càng nhanh Do ở người trc ung thư

cỏ độ ãc tinh cao mức độ lan tòa nhanh, vi vậv bệnh thường đưực phát hiện muộn khi ớ giai đoạn đã tiến triền Trong hau hết cảc nghiên cứu về UTĐTT ơ người tre thi giai đoạn Ducke c Ducke D gặp nhiều lum so với nhỏm bệnh nhàn cao tuôi [8][10] Bệnh nhân tre mac ƯTĐTT thường biêu hiện ờ giai đoạn muộn lum khi so sánh cùng giai đoạn Trong ngiẽn cứu của Fadlouallah và cộng sự trong nhõm 40 bệnh nhản UTĐTT cỏ tuổi dưới 40 thi cõ tới 25% bệnh thuộc giai đoạn Ducke c vã 30% bệnh thuộc giai đoạn Ducke D [93] Theo còng bỗ cua Chan vã cộng sự trong 53 bệnh nhãn dưới 40 tuổi cô 48% thuộc giai đoạn III và 6% bệnh nhân dược chắn đoản ở giai đoạn IV‟ [13] Qua nghiên cứu 116 bệnh nhân dưới 40 tuổi Elsamany vả cộng

sự đà thầy rằng bệnh nhân tre thưởng nhập viện với giai đoạn tiền triền lum Gần 44% tông số bệnh nhân dã có di cản xa và 32,7% là giai đoạn III tại thời diêm chẩn

TM/ V*:

đoản [94]

- Đặc tính sinh học:

UTĐTT ờ người tre có những đặc tinh sinh học xâm lấn hơn như khối u cỏ chi

số tảng sinh cao ti lệ xảm lấn mạch bạch huyết cao

Theo Heimann và cộng sự (n=39) đà thống kè thấy cỏ 50% bệnh nhàn dưới 30 tuổi có di cản xa tại thời diêm chân đoán vả cõ tỏi 63% bệnh nhàn dưới 40 tuổi có di căn hạch Ti lệ bệnh nhân có di căn hạch cua nhóm trê cao gấp 2 lần nhóm cỏ 315 bệnh nhản trẽn 40 tuổi (31%) [12] Trong nghiên cứu cua Elsamany và cộng sự cỏ 49.5% bệnh nhàn cỏ xám lấn mạch bạch huyết [94]

Các đặc tinh sinh học khác nhau cua khối u được chi ra cô liên quan đến tiên lượng vã kết qua diều trị dậc biệt ớ bệnh nhãn trè

- Mò bệnh học:

Rất nhiều các nghiên cứu cua các tác gia nước ngoài đà chi ra rang UTĐTT ờ người tre có độ ác tính cao với ti lộ ƯTB.M tuyến nhầy, UTBM tẻ bào nhẫn hay the kém biệt hóa và không biệt hóa thường chiếm ti lộ cao hơn ờ nhóm bệnh nhân cao tuổi [3] [S] [9].[ 10]

Báo cáo cùa Chew và cộng sự về thê mò bệnh học ơ bệnh nhân dưới 40 tuổi cho thấy ti lộ mắc cao hơn cùa ƯTBM tuyền nhầy và ƯTBM lề bào nhẫn (16% so vói ti lộ chung là 9% p=0.02S) Theo kết qua cùa họ thí khối u kém biệt hóa chiêm 30% cùng cao hơn hãn khi so với ti lộ chung là 12%, p 0.0001 [3] Trong nghiên cứu cúa Fadlouallah và cộng sự trong nhõm 40 bệnh nhân ƯTĐTT có tuồi dưới 40 thí UTBM kém biệt hòa chiếm 25% [93] Còn Chan và cộng sự khi so sánh về dặc diêm làm sàng và mô bệnh học giừa nhóm bệnh nhãn tre tuổi và nhóm cao tuổi dà nhận thấy ơ nhóm bệnh nhân trê có 84% là ƯTBM tuyến: 9% lã ƯTBM tuyến nhảy 7%

là ƯTBM tế bão nhản Trong khi ớ nhõm bệnh nhãn cao tuổi gặp 92% lã UTBM tuyển 4% là ƯTBM tuyến nhày, 4% là ƯTBM tế bào nhẫn [13]

TM/ V*:

Do cỏ một sỗ khác biệt về lâm sang mò bệnh học so với nhỏm bệnh nhân lứn tuối hơn nên tiên lượng cua nhõm bệnh nhãn tre thường xấu hơn so với nhỏm bệnh nhản cao tuổi [10] [12] [13] Nhưng ờ người tre do có sức khoe toàn trạng tốt hơn nên cô khã nâng chịu đựng phầu thuật tốt hơn phục hồi sau phẫu thuật nhanh hơn kha nâng dung nạp hõa chất tốt hơn nên phối hợp các biện pháp diều trị thuận lợi lum ờ người giâ [3]

TM/ V*:

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứt

- Cõ hỗ sơ lưu trừ đầy dũ thõng tin

- Cỏ chân đoán xác định là ƯTĐTT dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lảm sàng vã bắt buộc phai có kết quá mỏ bệnh học lã ung thư biếu mò

- Bệnh nhân dược diều trị bang phảu thuật, có diều trị bỗ trợ bằng hỏa chất, tia

xạ điều trị đích khi có chi định

- Bệnh nhân mới chân đoán, chưa điều trị trước đó

- Không mắc các bệnh ung thư khác

- Không có bệnh mạn tính trầm trọng de dọa đền tính mạng trong thòi gian tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân không bó điều ữị

- Bệnh nhãn đông ý tham gia theo dôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có bệnh nặng phối hợp de dọa tính mạng

- Bệnh nhản có ung thư thử hai

- Bệnh nhản từ chối diều trị

- Bệnh nhân không đòng ý tham gia nghiên cữu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỦI:

2.2 J Địa điềm nghiên c ừu: Tại bệnh viện K

2.2.2 Thiết kể nghiên cừu:

Phương pháp nghiên cửu mõ ta phàn tich hồi cứu kct hợp tiến cứu bằng cách

sư dụng tư liệu trong hơ sơ bệnh án thu thập thông tin theo mẫu bệnh ản nghiên cứu theo dồi kết qua điều trị bằng cách gưi thư và mởi bệnh nhân den khám lại

Thin gian theo đỏi từ tháig 01/01/2010 đến tháng 01/12/2014 2.23 Mầu nghiên

cứu:

Loại mẫu trong nghiên cứu cùa chúng tôi lã mẫu chọn xác suất, cỡ mầu ngầu nhiên

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

Tất cá các trường hợp nghiên cứu dều dược khai thác thông tin hãnh chinh bao gồm: họ tên tuổi giới, địa chi ngày vào viện, ngày ra viện, sổ hỗ sơ điện thoại

2.2.4 ỉ Một sổ dục điềm lâm sàng, cụn làm sàng:

* Dặc diêm làm sàng:

• Tuổi mắc bệnh

• Giới: Nam nử