Nghiên cứu xử trí tăng huyết áp đơn thuần trong chuyển dạ tại BV phụ sản TW từ t1 2012 t12 2013

Khoang một phần tư phụ nừ bị THA thai kỳ tiếp tục tiến then thành TSG trong quả trinh mang thai, chuyên dạ hoặc ngay sau khi sinh.. Các mục tiêu nghiên cứu gồm: 1- MÔ tú dặc diêm lảm sàn

TM/ V*:

MỤC LỤC

ĐẠT VÁN ĐỀ _ _ 1

Chương I: TÔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về TUA - THATK 3

1.2 Định nghía và phân loại THA 3

1.3 Định nghía và phân loại tăng huyết áp trong thai nghén 4

1.3.1 Định nghía 4

1.3.2 Phàn loại táng huyết áp trong thai nghẽn 4

1.4 Những yếu lổ nguy cơ gây THA đơn thuần 5

1.4.1 Tuồi săn phụ 5

1.4.2 Tien sứ bệnh nội khoa 5

1.4.3 Tiên sứ sán khoa 5

1.4.4 Nghề nghiệp 6

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cùa THA đơn thuần 6

1.5.1 THA đơn thuần 7

1.5.2 Nước tiêu không có protein hoặc protein Ư dạng vết 7

1.5.3 Acid uric không láng 8

1.5.4 Không có suy thận 8

1.5.5 Creatinnin huyết thanh bính thường 8

1.5.6 Không có biêu hiện suy gan 8

1.6 Các bicu hiện cua thai nghẽn do THA dơn thuần gây ra cho thai nhi 9

1.6.1 Thai kém phát triển trong tư cung 9

1.6.2 Lượng nước ối có thê giám 10

1.6.3 Doppler DMTC cỏ biêu hiện bệnh lý 10

1.6.4 Bánh rau bị canxi hoả sớm lum bính thường 12

1.6.5 Thai suy và các thâm dò khác 12

1.7 Nhùng biến chứng cua THA đơn thuần gày ra cho mẹ 14

1.7.1 TSG 14

1.7.2 Sán giật 14

1.7.3 Suy đa phú tạng 15

TM/ V*:

1.7.4 Rau bong non 15

1.7.5 Phù phổi cấp 15

1.7.6 Suy tim cấp 15

1.7.7 Chày máu não 16

1.8 Nhùng biến chửng cua THA đơn thuần gây ra cho con 16

1.8.1 Thai chậm phát triển trong TC 16

1.8.2 Thai chct lưu 16

1.8.3 Thai chết trong chuycn dạ 17

1.8.4 Ngạt 17

1.9 Các phương pháp điều trị tâng huyết áp 18

1.9.1 Chế độ điều trị không dùng thuốc 18

1.9.2 Các thuốc điều trị THA 18

1.10 Điều trị THA dơn thuần cho sân phụ trong chuyến dạ 20

1.10.1

Điều trị nội khoa 20

1.10.2

Điều trị san khoa 23

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN cứu 26

2.1 Dối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuân chọn đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Cờ mầu nghicn cửu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghicn cứu 26

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.3 Nghiên cứu cãc sán phụ THA đơn thuần, mỏi bệnh án dược thu thập các thông tin sau 27

2.2.4 Xứ lí số liệu 30

2.2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 30

Chirong 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cừu 31

3.1 Một sổ đặc diêm sán phụ THA dim thuần 31

3.1.1 Tuối cùa mẹ 31

TM/ V*:

3.1.2 Nghề nghiệp 32

3.1.3 Địa chi 33

3.1.4 Tiền sử nội khoa 33

3.1.5 Tien sứ sàn khoa 34

3.1.6 Tuồi thai 34

3.2 Triệu chửng lâm sàng - Cận lâm sàng liên quan TI IA dơn thuần 36

3.2.1 Mức độ táng huyết áp 36

3.2.2 Triệu chửng toàn thân 37

3.2.3 Triệu chứng sân khoa 38

3.2.4 Triệu chửng cận lâm sảng 39

3.3 Các biền chửng cùa THA 41

3.3.1 Biến chửng cho mẹ 41

3.3.2 Biền chứng con 43

3.4 Xư trí nội khoa 46

3.5 Xư trí san khoa trong chuyển dạ 47

3.6 Mối liên quan tỉnh trạng thai - độ tảng HA 48

3.7 Tai bicn can thiệp cho mẹ vả con 51

Chương 4: BẢN LUẬN 52 4.1 Bàn luận về đặc diem cua TI IA đon thuần 52

4.2 Bàn luận ve thái độ xử trí THA dim thuần và một số yếu tố nguy co gây biển chứng cho mẹ và con 61

KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BÁNG

TM/ V*:

Bang 1.1: Phân loại mức độ THA theo ESH/ESC năm 2007 cho người lớn 4

Bang 1.2: Chi số Apgar 17

Bang 3.1: Phân bố THA theo tuồi sán phụ 31

Báng 3.2: Nghe nghiệp và TI IA đơn thuần 32

Bang 3.3: Tiền sư nội khoa và TI IA dơn thuần 33

Báng 3.4: Mỗi liên quan giừa tiền sư sàn khoa và THA đơn thuần 34

Bang 3.5: Moi liên quan giừa tuôi thai và THA đơn thuần 34

Báng 3.6: Triệu chứng loàn thân 37

Bang 3.7: Triệu chứng san khoa 38

Bang 3.8: Triệu chứng sinh hóa 39

Bang 3.9: Các dẩu hiệu siêu âm 40

Bang 3.10: Biền chứng cho mẹ 41

Bang 3.11: Các yếu tố liên quan đến biền chứng cho mẹ 42

Bang 3.12: Biền chửng con 43

Bang 3.13: Các yếu tố liên quan đen biến chứng cho con 45

Báng 3.14: Xừ tri nội khoa 46

Bang 3.15: Xừ tri san khoa trong chuyên dạ 47

Bang 3.16: Mỗi liên quan giữa mức độ THA với suy dinh dường theo tuồi thai Ư con 48

Bang 3.17: Mối liên quan giửa mức độ THA với tỉnh trạng thai non yếu 49

Bang 3.18: Mối liên quan giừa mức độ TI IA vói tỉnh trạng thai chết 49

Bang 3.19: Mối liên quan giữa mức độ TI 1A vói chi sổ Apgar 50

Bang 3.20: Tai biến can thiệp cho mẹ 51

Bang 3.21: Tai biền can thiệp cho con 51

Bang 4.1: So sánh tuổi mọ với một số tác gia khác 52

Bâng 4.2: So sánh tuổi thai với cãc tác gia 55

Bàng 4.3: So sánh mức THA với một sổ tác giã khác 57

Bang 4.4: So sánh cách thức de với cãc nghiên cứu khác 66

Bang 4.5: So sánh biến chứng mọ với các tác gia khác 68

Bang 4.6: So sánh ti lộ biến chửng con với cảc lác gia 70

DANH MỤC BIÊU DÒ

TM/ V*:

Bicu đồ 3.1: Phàn bổ nơi ờ và TIIA đơn thuần 33 Biểu đồ 3.2: Mức độ tăng huyết áp theo JNC 36

DANH MỤC HÌNH ÁNH

TM/ V*:

Hình 1.1: Sơ đồ sóng xung Doppler tổc độ dông mâu 11

Trong một nghiên cứu cua Ramadan K vã SiBai M.D thi 15% phụ nử mang thai có rỗi loạn THA 25% trưởng hợp đe non lã do THA CO biến chứng TSG-SG

và 6-7% THATK nứa sau thời kỳ mang thai khói hoãn toàn trong thời kỳ hậu san [

1 ]

Khoang một phần tư phụ nừ bị THA thai kỳ tiếp tục tiến then thành TSG trong quả trinh mang thai, chuyên dạ hoặc ngay sau khi sinh Neu THA xuất hiện trước tuần 20 cùa thai kỳ thỉ nguy cơ TSG tãng gap 2 lần Neu THA xuất hiện ớ sau tuần 36 thi nguy cơ này giam di chi còn 10% vã THATK còn gây các biến chứng cho con chậm phát triẽn thai chét hrư [2]

Các đối tượng có nguy cơ THATK bao gồm phụ nữ mang thai lần dầu béo phì trên 30 tuổi, tiền sứ ban thân vã gia đình bị TSÍÌ-SG hoặc THATK, người có bệnh thận mạn tính, bệnh lieu đường, da thai

TSG là nguyên nhân chính gây tư vong mẹ tư vong thai nhi thai chậm phát triển trong tư cung Neu bà mẹ và thai nhi sống sỏi thỉ người mẹ sau dó cùng cỏ nhiêu nguy cơ bệnh cao IIA bộnh tim mạch, dột quy hay tiêu dường Trong khi dó thai nhi de bị sinh non vả có the chậm phát triển lâm thần sau nảy Neu cõ biến chứng sán giật thí bệnh nhân có thê hòn mè, phũ nào xuắt huyết nào phũ phối cẩp suy tim rau bong non (RBN) tứ vong mẹ và thai

2

reV*:

Các chuyên gia ước tính rằng chi phí điều trị nhùng phụ nừ mang thai bị TSG ® 45 tý USD mồi năm ớ Mỳ Châu Âu Châu Á Australia New Zealand, ơ các nước dang phát triển có khoáng 75.000 phụ nữ tư vong ví triệu chứng nãy mồi năm [2] Hiện nay cùng với sự phát triên cua xã hội mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi THA ngày một gia táng ơ nhiều quốc gia trong dỏ Việt Nam không là ngoại lộ Kẽm theo nó thi rối loạn THATK cùng tâng lên anh hường chất lượng của nhiều gia dính, xà hội Ví vậy chúng lôi tiến hành đe tải "Nghiên cứu xứ trí THA don thuần trong chuyên dạ tại Bệnh viện phụ săn Trung trưng từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013" đè nhảm phát hiện sớm, kịp thời rối loạn THATK vả nil ra kinh nghiệm diều trị hợp lí, hiệu quà góp phần vào sự nghiệp chàm sóc sức khòe nhãn dán Các mục tiêu nghiên cứu gồm:

1- MÔ tú dặc diêm lảm sàng, cận lâm sàng cùa thai phụ THA dơn thuần trong chuyên dạ tai BVPSTƯ

2- Nhận xét thái độ xử trí THA dơn thuần trong chuyền dạ tại HVPSTƯ và xúc dịnh một sổ yểu tổ nguy cơ gây hiển chửng cho mf và thai nhi ờ những sân phụ này.

3

TM/ V*:

Chương 1 TONG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cưong về THA - THATK

Bệnh THA dang gia tảng một cách nhanh chóng trên thế giới, ca ớ nhùng nước đà phát triên và dang phát triên (3) [4]

Tại Việt Nam tần suẩt mầc bệnh tàng nhanh, thập ký 60 lả 1 - 2%; thập ký

90 là 11.7% [5J Bệnh ticn triền mạn tính tác dộng đen nhiều cơ quan: tim mất thận, nào gây ra các biến chứng nặng nề: suy tim suy thận, lai biến mạch mâu nào

Đối với TSG theo diều tra với quy mô lớn và có sự hợp tác quốc te cho thầy

2001 thỉ cao HA trong thai nghén có tý lệ 10 - 15% [11 ]

1.2 Định nghía và phân loại THA

Theo WHO vã Hiệp hội quồc lề về nghiên cửu THA cho rang: THA là mức HATT từ l40mmHg trơ lên vãhoặc mức HATTr từ 90mmIlg trớ lên [12] Dựa vảo tiêu chuẩn chân đoán THA cua hiệp hội TIIA Châu Âu và hiệp hội tim mạch Châu

Âu de phán loại mức độ THA

Bàng 1.1: Phán loại mức độ TIIA theo ESH/ESC năm 2007 cho người lón

(18 tuổi trô- lên)

4

TM/ V*: 4Ả 'V.

Phân loại

Huyèt áp tàm thu (mmHg)

Huyét áp tâm trương (mmHg)

THA tâm thu dơn độc >140 Vã <90

Trước khi đo HA bệnh nhân phai được nghi ngơi ít nhất 15 phút Đo HA ca

2 tay Đo HA khi bệnh nhân không dùng thuốc và không có bệnh cấp tinh Khi HATT HATTr đo được khác với phân loại trên, lấy sổ do HA cao hơn dé phân loại Gọi lã THA khi con số HA tâng ít nhất 2 lần do cua I lần khám, và lì nhất phai có THA trong 2 lằn khám bệnh khác nhau

1.3 Định nghía và phân loại tăng huyết áp trong thai nghén

1.3.1 Dinh nghĩa: Tll/\ là một triộu chửng có thê cỏ trirớc lúc mang thai hoặc xuất

hiện lúc mang thai, hay có sần và nặng lên do thai nghén [13], 1.32 Phân loại tăng

huyết úp trong thai nghén

Tảng HA mạn tính khi HATT £ !40mmHg hoặc HATTr £ 90nimHg trước

20 tuần tuồi thai

Thai nghẽn gày tăng HA khi HATT a 140mmHg hoặc HATTr tử 90 - 1 lOmmHg sau 20 tuần tuồi thai, đo 2 lần cách 411 không có protein niệu (gọi lất là THATK)

Tiền sán giật nhẹ

5

TM/ zfci V*: 4Ã vỉ*

TSG nặng

Sán giật

• Dặc điếm tâng IIA dơn thuần gồm TIIA mạn lính và THA do thai kỳ gày

ra Thai kỳ bỉnh thường IIATT ít thay dối IIATTr giám trung bính lOmmHg (13-20 tuần) và tàng trờ lại vào 3 tháng cuối cua thai kỳ

1.4 Những yêu tổ nguy c<r gây THA đơn thuần

1.4.1 Tuồi sân pliụ

Trong nghiên cứu cùa tâc giá JaCobs DJ và cộng sự về xác định yểu tồ nguy

cơ cua cao HA trong thai kỳ ờ phụ lìừ mien Nam Australia cho thầy tuổi cúa mẹ càng cao thí nguy cơ tnẳc bệnh càng cao [14] Trong nghiên cửu cua Phan Trường Duyệt cho thấy tỳ lộ THA ớ lứa tuổi > 35 mắc TSG cao cấp 2 lần so vói thai phụ <

35 tuổi [15] Trong nghiên cửu cua Ngỏ Văn Tải số sán phụ > 35 tuồi bị TSG nhiều hon sổ san phụ bị rồi loạn TIIATK là 1.6 lần [16] vã nghiên cứu cũa l.è Diềm lứa tuổi 21-25 tuổi chiếm 45.65% [6]

1.4.2 Tiền sứ bệnh nội khoa

Cảc bệnh DTĐ, cao huyết áp bệnh thận, bệnh tạo keo sè làm nặng thêm khá nâng bị rối loạn THATK [17] [15]

Ị.4.3 Tiền str sán khoa

Thai phụ đà có tiền sư sây thai, thai lưu thai kém phát triển trong tư cung thỉ kha nâng bị rối loạn THATK cao hơn so với thai phụ không có tiền sử nây [17],

Nghiên cửu tại Sinai Medical center New York 1987 - 1991 trẽn 2 nhóm:

100 san phụ TSG và 18.964 san phụ ờ nhòm chửng Tý lộ TSG tái xuất hiện ờ các sân phụ có tiền sứ TSG cao gấp 8 lần nhóm chứng

Ị.4.4 Nghề nghiệp

Nghiên cứu cua Lê Thị Mai thí sán phụ có nghề nghiệp làm ruộng có nguy

cơ bị RLTHATK nhiều hơn nhóm không lâm mộng (OR: 1.8 95% CI: 1.58 - 2.33).Nhóm san phụ khùng làm nội trợ có nguy cư bị roi loạn THATK (OR: 0.68;

6

TM/ V*: 4Ả 'V.

95% CI: 0.56 - 0.82) Nghe cán bộ cóng nhân không thảy có liên quan đến rổi loạn THATK Trong nghiên cứu cùa Nguyền Châu cắm lỹ lệ san phụ làm ruộng bị rối loạn THATK chiếm tý lệ 43.4% [7] Theo Nguyền Vân Phong thí rồi loạn THATK gặp ớ san phụ làm mộng chiêm 63.6% [18]

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lãm sàng cùa TIIA (lơn thuần

THA mạn tính theo tải liệu dịch cua Nguyền Thi Thuý Anh - Bệnh viện Từ

Dù thì các rỗi loạn TIIA chiếm 10 - 20% thai kỳ được phân chia thành 4 nhóm, phan ảnh sự khác nhau về cản nguyên và biến chứng thai kỳ (THA mạn lính THA thai kỳ TSG - SG THA mạn tính nặng lên thành TSG) rần suất các rối loạn này hiện nay chưa thống kê dược nhung TSG anh hương tới 5 - 8% thai kỳ THA mạn chiếm 20% các THA trong thai kỳ

THA mạn tính trước khi có thai áp dụng theo phân loại cùa JNC í 1997) với các mửc dộ THA dộ 1.2 3 Đo 2 lần cách 4h và người ta sư dụng dê lính con sổ lãng huyết áp dộng mạch trung bính, công thức:

2HATTr - HATT HAĐMTB =

3 Các triệu chứng cơ năng như đau dầu mất ngu khó thơ hoặc nặng hơn khi

có biểu hiện biến chửng cùa suy tim phù phối cấp

Dặc diêm cua ĨÌIATK: IIATT và IIATTr cùng làng hoặc IIATT tàng ứ nhưng HATTr tâng nhiều gãy khó thờ tức ngực

7

TM/ zfci V*: 4Ã 'V.

Đối vói THA đơn thuần kết hợp với thai nghén: Xuất hiện THA cô thê từ trước khi có thai hoặc sau 20 tuần cua thai kỳ với các triệu chửng: THA đơn thuần, không phù không có protein niệu hoặc protein niệu ờ dạng vết ờ xét nghiệm nước tiêu trong 24 giở

1.5.1 THA dơn thuần

Có 4 tiêu chuẩn dê xác định THA [19] [7] [20] khi so sánh HA do lúc khám với HA tụi thin diem tuân lề thứ 21 cua thai nghẽn là:

+ HATTr tâng quá l5mmHg

+ HATT tăng quá SOmmHg

+ HAĐM trung bỉnh táng 20mmHg hoặc IO5mmHg

+ Nếu không biết HA cua thai phụ từ trước thí lấy mức HA 140 90mmHg lã bệnh rối loạn THATK

Các tảc giã có xu hướng coi HA tâm trương là cỏ giá trị hơn ca [21], [22] [23] [24] [25] Murphy và cộng sự cho ràng với mức HA tàm trương lã 85mmHg kết hợp vói protein niệu sẽ làm tâng tý lệ tư vong chu sinh [26] Các tảc gia như Dumont Sibai cho rằng bầt dầu ơ mức 90mmllg kết hợp với protein niệu ớ nưa sau thai kỳ làm tãng dáng kê biến chửng cho thai phụ vả thai nhi [27]

Các tãc giá cũng thống nhất răng dê chẩn đoán lãng IIA cần phái do HA ít nhất là 2 lần each nhau 4h sau khi thai phụ dã dược nghi ngơi Kết qua thu dược dặc biệt là cua HA tâm trương phai ở mức cao liên tục từ 90mmllg trơ lên Theo Sibai

và Uzan thí khoang cách 4h có thê giam xuống nếu cần lấy thai ra đe cấp cứu nhắt

lả khi đo HATTr ngay từ dầu dã ớ mửc I lOmgHg trớ lèn [27] [28]

1.5.2 Nưởc tiêu không cũ protein hoặc protein ờ dạng vet

Protein niệu ờ những người khoe mạnh, (người THA don thuần chưa có tôn thương màng dãy cầu thận), protein niệu âm tính do protein huyết tương khi đi qua thận dược tái hấp thu hoàn toàn [30] Khi thai phụ bị tiền san giật thận bị tốn thương, protein huyết tương bị lụt qua mảng đáy cầu thận ra nước tiểu, ví vậy protein niệu (+) dương tính.Protein niệu dạng vết là Protein niệu <0.3gfl/24h hoặc <

8

TM/ V*:

0.5g/l ờ mẫu xét nghiệm nước tiểu bất kỳ

1.5.3 Acid uric không táng

Bính thường acid uric huyết thanh 340mmol/l [29] Acid uric huyết thanh là sàn phâm cua nucleo protcit bài tiet qua nước tiêu dưới dạng urat [30Ị Nhùng thai sán bính thưởng dộ thanh thai acid uric tâng, ví vậy nông độ acid uric gần như bỉnh thường

1.5.4 Không C(i suy thận

Uré nam trong giới hạn binh thưởng Urè là một trong nhùng san phâm cúa chuyên hoã protein, dược thoái hoá ơ gan và dâo thai ra nước tiêu Bỉnh thưởng urc huyết thanh ơ người khoe mạnh < 8.3mmol/l [29] Thai san bĩnli thường sự thanh thai urê toàn phần và lire nitơ máu tâng làm cho nồng độ urè trong máu giam

1.5.5 Creatinnin huyết thanh bình thường

Creatinin huyết thanh < 97 umol/1 [29] Creatinin huyết tương dược lọc ờ cầu thận và dược bài tiểt ở ống thận Cieatinin là thành phẩn protein trong màu cỏ nồng độ ôn định nhất, không phụ thuộc vảo chế độ ăn ché độ vận dộng hoặc thay đối sinh lý khác Chính ví vậy creatinin dược dùng dề đánh giá kha nâng lọc cua cầu thận thông qua độ thanh thai crcatinin

1.5.6 Không CÓ hiếu hiện suy gan

Enzym transaminaza lã enzym giúp sự vận chuyến những nhóm amin cua

acid a - amin thành những acid a - xctonic tạo nén mối liên hệ giừa sự chuyên hoá

protein vã glucid Trong số các transnminaza có 2 loại cô ý nghía nhiều nhất Glutamo - oxalo transaminaza (SGOT) cỏ nhiều trong tim gan thận phối, rồi đen các cơ, tham gia vào xúc tác phan ứng:

SGOT + Acid glutamic - acid oxak) - axetic <> acid aspactic + acid a - xetoglutaric Glutamo - pyruvic transaminaza (SGPT) cô nhiều trong gan tham gia xúc tác phán ứng: SGPT

9

TM/ V*:

+ Acid glutamic ~ acid pyruvic <=> alanin T acid a- xetoglutaric

Trong tồ chức, lượng enzym transaminaza có khác nhau, nhưng trong huyết thanh lượng enzym transaminaza thường không thay đoi [30] Trong huyết thanh, hai loại enzym transaminaza trên hiện nay viết là AST(Aspartate amino transferase)

& ALT (Alamin amino transferase) Bỉnh thường AST & ALT là 31UI/1 [30] ớ nhiệt độ 37°c [29]

1.6 Các biểu hiện cứa thai nghén do THA dơn thuần gáy ra cho thai nhỉ

1.6.1 Thai kém phát trìên trong tư cung

Thai chậm phát tricn trong từ cung hay thai suy dinh dường trong tư cung là thai khi sinh ra có cân nặng và kích thước nho hơn so với tuỏi thai [29] TCPTTTC bao gồm cà nhẹ càn và không nhẹ cân nhưng có cân nặng thấp hơn so với tuói thai

Tý lệ thai CPTTTC nói chung khoáng 7% Thai CPTTTC có nguy cơ tư vong và mắc bệnh trong thời kỳ chu sán Thai CPTTTC chiếm > 26% nguyên nhân của thai chết lưu trong TC [30] Creas.R.K (1984) vã Blitchard MacDonal Grant (1989) chia thai CPTTTC thành 2 nhóm:

Thai CPTTTC cán dồi là thai CPTI TC xuất hiện ờ giai doạn sớm Sự phát triền cua đẩu và bụng thai nhi giam một cách cân xứng

Thai CPTTTC không cân dồi là thai CPITTC xuất hiện ờ giai đoạn muộn sau tuần 20 - 22 Sự phát triển cua thai không cân xứng, dầu thai nhi được ưu liên phát triển nhiều hơn bụng thai nhi Nguyên nhàn thưởng do bệnh lý cua mẹ như THA, các bất thường cua bánh rau gây ra sự suy giam tuần hoàn rau thai keo dài

Đo lượng mâu đen nào thai được duy trí tốt nên đầu thai phát tricn bính thưởng, trong khi dỏ lượng máu den câc cơ quan trong ô bụng giám nên chu vi bụng nhò bỉnh thưởng [33]

1.6.2 Lượng nước ổi củ thể giâm

Đo thai phụ bị THA lãm anh hướng đen tính thẩm cùa màng oi và chửc nâng

10

TM/ V*:

cua rau thai gây thai kẽm phát triền và chức nàng tài tạo nước ối giam Do thai CPTTTC gây ổi giám, gây thiếu ối trong giai đoạn cùa thai kỳ dẫn đen tiên lượng xấu cho thai Thiểu ối gảy ra nguy cư chèn ẽp dãy rốn dàn den suy thai Nguy cơ ngáy càng cao trong chuyên dạ Ỏi giam là chi sổ ối bảng 4 - ócm

1.63 Doppler ĐMTC có biếu hiện bệnh lý

Nhùng thay dối của tuần hoàn TC - rau thai phán ánh tính trạng sức khoe cua thai nhi trong TC Hình anh sóng xung cho phép suy doán dược hướng cùa dông cháy và biết được sự thay đỏi ve độ trờ kháng cũa dòng máu trong tuần hoàn TC- rau thai Suy đoản hướng dòng chày Neu sóng xung năm trên đường đãng diện (đường 0) thí hướng dõng cháy di về phía dầu dỏ vả sõng xung nằm dưới đường dàng điện là hướng dòng chay xa dầu dò Độ trớ kháng tuần hoàn (tạo nên bin yếu

tố chèn ép hoặc do thành mạch gây ra ) sè anh hưởng den toe độ dõng máu Toe độ dông mảu tảng khi độ trơ kháng tuần hoàn giâm vã tốc dộ dòng máu giam khi độ trờ kháng tuằn hoãn tàng Ba chi sỗ xung doppler thường dược áp dụng để phân tích

độ trư kháng và tốc dộ tuần hoãn lã tý lệ tốc độ tồi da cùa dõng máu thỉ tâm thu trên lốc độ lỗi thiều cua dòng máu thì lâm trương, chi số irơ kháng và chi số xung [34],

11

TM/ zfci V*: 4Ả 'V.

Hình 1.1: Sư đồ sóng xung Doppler tổc độ đòng mâu

(Trích dần theo Phan Trường Duyệt, 2003) [34]

Trong đó: A là biên độ sóng tâm thu so với dường o

B: Biên độ sóng tàm trương so vôi dưỡng ()

• Tỷ lệ tốc độ tối da cua dòng máu tâm thu trên tốc độ tồi thiểu cùa dòng máu thí tâm trương (tỷ lệ A'B) A'B

• Chi số trờ kháng (chi số pourcclot) = (A-B)/A

• Chi sổ xung (A-B)ZToc độ trung bính

Các vị trí thường dược thâm dò:

+ Thảm dò tuần hoãn thai: Vị trí thâm dò ờ DM chù cùa thai và DM não thai + Thâm dò tuần hoàn rau - thai: VỊ trí thâm dò ở ĐM rốn

+ Thám dò tuần hoàn mẹ: VỊ trí thâm dò DMTC

Doppler DMTC ớ thai bính thường, hình anh sóng xung Doppler ĐMTC từ tuần thứ 25 trơ di không có vết khuyết tiền tâm trương, tý lệ AB < 2.6 Sự khác biệt giừa 2 DMTC (P) vã D.MTC (T) không quá 1 [34]

Khi các chi số Doppler ĐMTC bất thường, vết khuyết tiền tâm trương vần tồn tại từ tuần 25 trớ di lã dấu hiệu bệnh lý [35] chi số Doppler ĐMTC (P) trên chi

số Doppler DMTC (T) > I chứng to ĐMR bị tôn thương [37]

Đối vói thai phụ THA, ncu Doppler ĐMTC vã ĐMR bất thưởng thí ty lệ

12

TM/ zfci V*: 4Ả vỉx

TCPTTTC táng gắp 2 lần tý lộ biến chừng sơ sinh cũng tăng lên đáng ké [35] [36], [37]

1.6.4 Bánh run bị canxi hoủ sớm ham bình thường

Dày là nguyên nhàn gây thai kẻm phát triên và suy thai Trong THA đơn thuần có sự tôn thương cẩu trúc bánh rau các tổn thương này hay gặp như tắc mạch gai rau tảng sức can cua ĐMTC do đó giam lưu lượng mâu tới bánh rau phù rau

thai trong TSG nặng, kích thước bánh rau nhỏ hơn bính thường ỉ 6.5 Tltai suy và

các thủm dò khác

Test - nonstress, hoặc test - stresstest [38] thấy có nhịp tim thai biêu hiện bàt thưởng như nhịp phăng, nhịp chậm hoặc DIP I DIP II DIP biền đôi [12] Thư nghiệm không dã kích: Theo dõi lien tục nhịp tim thai dơn thuần, không gây CCTC (Test nonsưess) Dựa vào nhịp tim thai vã CCTC mã người ta đánh giá thai suy theo cãc DIP

• DIP I hay nhịp tim thai chậm sớm: nhịp xuất hiện cúng với CCTC, chậm trên 25 nhịp và thời gian chậm kéo dãi trên 20 giây

• DIP II hay nhịp tim thai chậm muộn: Nhịp chậm xuất hiện sau CCTC từ 20

- 40 giãy

• DIP biên dôi hay nhịp tim thai chậm thay dôi: Nhịp tim thai chậm cùng với CCTC, kéo dãi hét cơn co và sau cơn co tư cung (nhịp tim thai chậm không phụ thuộc vào CCTC)

Trong chuyên dạ các dắu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng biểu hiện nhanh hơn nặng hơn do sự xuất hiện của CCTC cùng trong lúc chuyên dạ nhiều yếu tố làm giam lưu lượng hồ huyết Sự anh hương lên thai không chi phụ thuộc vào mức

độ giam lưu lượng mà còn phụ thuộc vào lưu lượng hổ huyét trước dó Neu như lưu lượng đà giam trong thời kỳ có thai rất dễ dàng bị thiếu oxy trong lúc chuyên dạ

Cơn co tư cung lãm máu đến hồ huyết giam đáng kế dôi khi bị ngừng trộ hoãn toàn Những bệnh nhân RBN có the tảng trương lực cơ TC vã giam dòng máu

13

TM/ V*: -

đen rau thai gây ra thiếu oxy cho thai [39] (40]

Trong nghiên cứu của Greiss: l.ưu lượng mâu đền tữ cung tỷ lệ ngịch với cường độ cơn co lừ cung Khi có CCTC làm làng áp lực trong buồng tứ cung dần đến gián đoạn tuần hoàn tinh mạch, làm máu dồn ứ lại trong hồ huyểt Khi ãp lực ớ

cơ TC dạt 30 đến 50mmllg thi* tuân hoàn ĐM bị ngừng lại Thông thường tuần hoàn TC rau bị ngừng trong CCTC tữ 10 giây đến 20 giây và thai chịu đựng tốt Trong trường hợp bệnh lý như các rỏi loạn CCTC (quá mau quá mạnh) sè làm giam lưu lượng ớ hồ huyết [31 ] Nếu dòng tuần hoàn TC rau bị giam di trong quá trinh thai nghén ờ một sỗ trưởng hợp như tâng huyết ãp lim lượng hỗ huyết dã giam sần nén ngay cá khi cỏ CCTC bính thưởng cũng gày thiếu oxy cho thai Khi

cỏ CCTC thai dề biêu hiện suy hơn

Thai suy là lính trạng thai bị thiếu oxy trong lư cung Thai suy có thè biêu hiện bang nhịp tim thai quá nhanh, quả chậm hoặc không đều nước ổi có phân su

pl I máu cùa thai thầp (41] Thai suy dược chia ra 2 loại :

• Thai suy mạn thường gặp khi chưa chuyền dạ có thề do nhùng nguyên nhãn bệnh lý cua mẹ (bệnh tim thiêu máu nặng, bệnh phối, tảng huyết áp TSG ) Bệnh lý cùa thai (thai bị nhiễm khuân, dị dạng ) hoặc do bất thường về phần phụ cùa thai (dây rốn bị chèn ép quấn cố, quẩn thân chật, rau bị xơ hoá thiêu ổi cạn ối )

• Thai suy cầp thưởng gộp trong chuyên dạ nguyên nhàn do các CCTC lãm hạn chế sự lim thông máu mọ trong hồ huyết khiến cho thai nhi khỏng thê nhận đú oxy từ máu mẹ Thai suy cấp có thê gặp ở thai đà suy do chuyến dạ kéo dãi do suy mạn tính, hoặc do bệnh lý với CCTC bỉnh thưởng [41] nhưng cũng cỏ thê trên một thai bính thường khi CCTC bị roi loạn (cơn co mau mạch, liên tục kéo dãi)

ơ Mỳ năm 1994 có nghiên cứu cua Hyattsvill ty lộ suy thai cấp lã 4.29% [42] Ở Việt Nam theo nghiên cứu cua Phạm Thanh Mai tại VBVBMTSS năm

1990 tý lộ suy thai là 1% [41], Suy thai có nguy cơ rất cao dần đến lử vong sơ sinh

14

TM/ V*:

(tỷ lệ tư vong sơ sinh do suy thai lại Mỳ 1993 là 17.3/100.000 trê đẽ ra sồng [43] Ngoài ra suy thai còn lả nguyên nhản quan trọng làm tảng ty lệ mắc bệnh ớ tre sơ sinh, gây chậm phãt tricn về tinh thần và vận dộng cua dứa trc sau này

1.7 Những biển chứng của THA đom thuần gây ra cho mọ

Trước đây người ta gọi TSG là NĐTN hay hội chửng protein niệu nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính cao HA Là triệu chửng thường gộp nhắt vã gây các biến chửng trầm trọng cho mẹ vã thai

1.72 Sán giật

Đây là một biến chứng nguy hiểm cua rối loạn THATK thường Là do phù nào mạch máu bị co thắt gày THA dấu hiệu quan trọng nhắt cùa san phụ tnrớc khi lên cơn sàn giật là dau dầu dử dội nhưng có một số trường hợp san giật là dẩu hiệu bệnh đằu tiên Sàn giật dược bảo trước bang dầu hiệu đau đầu nhưng không phát hiện ra [26] Nghiên cứu cua Buga và cộng sự tại Chàu Plũ ly lệ san giật là 15% trong sổ san phụ bị rối loạn THATK [24], Tại Bệnh viện phụ san Thanh Hoâ theo nghiên cứu cúa Nguyền Xuân Thống thí tý lệ sân giật trước đe 66% san giật sau de 33% trong tông sổ TSG [44] Côn Dương Thị Cương 10 - 15% phụ nừ cớ thai bị cao IIA 2% lên cơn san giật [S]

15

TM/ V*: -

Anh do suy đa phu tạng [46] Nghiên cứu cua Lê Thiện Thái [47] tý lộ tứ vong mọ 1.2% trong tông sổ TSG

1.7.4 Rau bong non

RBN thấy ứ 25% trường họp cao IIA không phai lất ca các trường hợp RBN đều do TSG trong nghiên cứu cua Dương Thị Cương Nguyen Dire Hĩnh 1997 [S] Nghiên cứu cua Steven thí biến chứng RBN chi có 42% trong tổng số san phụ bị TSG Nguyền Ngọc Khanh và Tạ Xuân Lan, nhận thấy có 54.5% san phụ RBN có biểu hiện về THATK [21], trong khi ti lệ thực cua RBN là 2,5-2.7% Trần Thị Phúc nhận xét lính hình TSG qua 249 trường hợp thỉ chi có 1.6% RBN [49]

ỉ.7.5 Phù phổi cấp

Là một biến chứng nậng cua nhiều bệnh, nhưng TSG là một trong những nguyên nhàn gây nậng thêm và khó phàn biệt phù phôi do suy tim hay không Nhùng sán phụ THA thường có kem rỗi loạn chức năng thắt trái, biển chứng phú phôi cap do tâng hậu gánh Trong trường hợp này cân làm giâm hậu gánh bảng cách giam co that mạch toàn thê sẽ nâng cao hiệu suất cơ tim [16] Phũ phơi cấp cùng có thê phát sinh do giam áp lực keo trong lõng mạch Ví vậy trong diều tri người ta khuyên nên truyền dịch keo hoặc protein nếu áp lực thâm thấu nho hem 20mml Ig [ 17] [50]

1.7.6 Suy tòn cấp

Là nguyên nhân lư vong mẹ vá các biểu hiện trụy tuần hoàn thường xay ra trong lúc chuyên dạ hoặc một vài giờ sau đe [17] [51]

mẹ TSG là 54.43% cao gắp 3 lần so với các tre cùa bã mẹ không bị TSG (17.19%)

và tỷ lộ tre non tháng 34.6% [52] Trong nghiên cứu Phan Trường Duyệt thỉ tý lệ thấp cân 40,0% và tỳ lệ tre non tháng 2 3.0°/ồ [15] Nghiên cứu cua Ngỏ Vàn Tài

2001 ty lệ tré thấp cân 51.5%; ly lệ tré non tháng 36.3% [16]

1.8.2 Thai chết hru

Nghiên cữu cua Dương Thị Cương cho rang tý lệ gập 2 - 5% thai phụ bị cao IIA [8] Tinh trạng bệnh lỷ trầm trọng cua hội chửng TSG đã gãy nén những rối loạn tuần hoàn TC - rau hậu qua gày ngừng trệ trao dối chất cho thai, gây thai chết lưu trong lư cung Nhiều nghiên cứu cho thầy thời gian xuất hiện TSG SG cùng với

sự thay dôi sinh hoá như lượng acid uric táng cao > 600umol/l ờ tuổi thai < 30 tuần, dặc biệt trong hội chững HELLP thì ty lệ thai chết lưu trong tư cung càng cao Trong nghiên cứu cua Murphy và Stiưal tý lệ nãy là 16% (53] Nghiên cứu cùa Hoảng Tri Long cho thầy tý lệ nãy lã 21.3% [52]

J.8.3 Thai chết trong chuyển dạ

Tỳ lộ thai chết trong chuyến dạ là do nhiều yếu tổ: Suy thai cấp san giật, rau bong non thai non tháng, thai chậm phát triển trong tư cung., dàn đến suy thai cấp

17

TM/ V*:

gảy thai chết, hoặc ngụt sau dè MỘI sổ trường hợp thai dã bị yểu sẵn, luôn bị đe doạ suy thai cấp tính trong chuyên dạ: Thai non tháng, thai già tháng, thai suy dinh dường, thai dõi thai thiếu máu thai bị nhiễm trũng [13]

J.8.4 Ngọt

Nghiên cứu cua Phạm Thanh Mai tý lệ tre đẽ ngạt vảo khoa sơ sinh BVPSTƯ 1998 1% [42] Suy thai lã nguycn nhân quan trụng dẫn den tư vong chu sinh Tại Mỳ 1993 cỏ 700 trê chết do suy thai, chiếm tý lệ I7.3/IOO.OOO số trê dè

ra sổng [43] Suy thai còn dần den bại não chậm phát triển trí tuệ ở tre em 8 - 15% trường họp bại nào ờ tre em do suy thai trong chuyến dạ gây nên [54]

Đê đánh giá mức độ ngạt người ta dựa vào 2 chi số Apgar và Sigtuna đè đánh giá sơ sinh ơ phút thứ I; 5 và 10 sau de

Báng 1.2: Chi sổ Apgar Điểm

Nhịp tim 0 < 100 lân/phút > 100 lấn phút

Trương lực cơ Nhão, giam nặng Giám nhẹ Bính thưởng

< 3đ -> Ngạt rằt nặng (ngạt tráng) 4 - 5d -> Ngạt nặng (ngạt tím)

6 - 7đ -> Ngạt nhẹ

> 7d -> Bính thưởng

1.9 Các phương pháp điều trị tăng huyết áp

1.9.1 Chế độ (tiền trị không dùng thuốc

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không Giam cân nặng nếu thừa cân Không áp dụng chế độ này cho phụ nừ cỏ thai bị THA Hạn chế rượu, nếu dùng quá nhiều rượu có thê làm lũng nguy cơ tai biến

18

TM/ zfci V*:

mạch mâu não ờ bệnh nhân THA, lãm tăng trơ kháng với thuốc diều trị THA Táng cường luyện lập thê lực nếu lính huống lâm sàng cho phép thí nên khuyến khích bệnh nhãn tập the dục đều hãng ngày Che độ ăn giâm muồi (natri) duy trí dầy đu lượng kali khoang 90 mmol/ngãy Độc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiêu dê diều trị THA Báo dam đây du calcium vả magnesium và chế độ àn cần hạn che các

mờ động vật bào hoả và các thức ân giàu cholesterol Bo thuốc lá cẩn hết sức nhấn mạnh và cương quyết dổi với mọi trưởng hợp THA Đây là một trong những nguy

cơ chu yếu gảy ra các biển chứng về lim mạch

1.92 Các thuốc (tiền trị THA

1.9.2.1 Thuốc tác dộng lẻn lỉự giao cam

Là một trong nhừng thứ thuốc dược lựa chọn hãng dầu trong diều trị THA đà được chững minh lã lãm giâm tỷ lộ tai biên mạch mâu não đặc biệt là giám ty lộ nhồi máu cơ tim Chống chi định và tác dụng phụ: Các thuốc chẹn bêta giao cam có khá nhiều chống chi định:

+ Nhịp chậm, dặc biệt là bloc nhf thắt độ cao

4- Suy tim nặng

4- Các bệnh phổi co that (hen phe quán)

4- Bệnh động mạch ngoại vi

4 Thận trọng ờ bệnh nhân có tiếu đường, rối loạn mỡ máu

+ Thuốc dùng lâu có thể gãy hội chứng Raynaud, liệt dương, mắl ngủ, trầm cám

+ Cỏ hiệu ửng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc dột ngột

Các thuốc có tác động lèn hệ giao cam trung ương các thuốc nhóm này kích thích cụ the 02 giao cám lien hạch trong hộ thần kinh trung ương, dần den làm giam trương lực giao cam ngoại vi và lâm giám trơ kháng mạch hệ thống làm hạ huyết

áp Các loại thuốc tãc dộng lèn I1Ộ giao cám trung ương và ngoại vi: Methyldopa (Aldomet dopegyt ) Tác dụng phụ cua các thuốc nãy khá nhiêu: rcscrpin gây trầm

1.9.2.3 Các thuốc chẹn kênh caỉci

Các thuốc nhóm nảy có tác dụng hạ IIA và ít tác dụng phụ Tuy nhiên tác dụng cua các thuốc trong nhóm này trên tim mạch, tần số tim lại rất khác nhau tuỳ từng loại Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng

Nhỏm Dihydropyridin (DHP): Nifedipin (Adalate) Amlodipin (Amlor Norvase) Nhóm Benzothiazepin: Diltiazem SR Diltiazem CD Diltiazem XR Nhóm

Diphenylaikyiaminl: Verapamil Verapamil COER Verapamil SR

Các thuốc chẹn bệnh calci thường không gây anh hường den đường máu lipid máu khi dùng kéo dài

1.9.2.4 Cảc thuốc tóc động lèn hộ renin - angiotensin

Thuốc ửc chế men chuyên (ƯCMC): hiện nay người ta không sư dụng trong thai kỹ ví nguy cơ gây dị dạng thai Các thuốc khàng thụ the ATI angiotensin Các thuốc tác động lên hộ Renin - angiotensin

20

TM/ V*: 4Ả 'V.

Các thuốc ức chể men chuyển Captopril (Capoten, lopril)

Các thuốc irc chế thụ the ATI cùa Angiotensin Losartan Potassium Valsaran

1.9.2.5 Cức thuốc giãn inụch trực liếp

Các thuốc này rất có ích khi bệnh nhân có biếu hiện kháng các thuốc hạ huyết ãp khác và cho phụ nữ có thai Chúng có the được phối hợp với nitrat đe điều tri suy tim.Các thuốc giãn mạch trực tiếp: Hvdralazin Minoxidil

1.10 Diều trị THA đom thuần cho sân phụ trong chuyển dạ

Mục tiêu: Dám bao quyền lợi tốt nhất cho ca mẹ và con Ngăn ngừa các biến chứng cho mẹ và con mức thấp nhất Thuốc hạ HA: dam báo không hạ huyết áp xuống thấp quã gây anh hường tuân hoàn mẹ - con và giám tưới máu TC - raư

ỉ 10 ỉ Diều trị nội khoa

♦ Diều dường

Chăm sóc: Nầm nghi ngơi trẽn giường tư thế nằm nghiêng trái vừa có tác dụng chống cao HA vừa có tác dụng làm tăng luồng máu tới TC - rau

Chế độ ân: tàng dạm dầu cá, hoa qua tươi, giàu chất xơ ân nhạt

Theo dôi vã đánh giá: ca mẹ và thai một cách liên tục de tím ra mọi biêu hiện xẩu cua ca hai

+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, HA tẳn sổ thơ Ị

Các dấu hiệu lâm sàng, dáp ứng thuốc I 3h I lần

+ Công thức máu nước ticu toàn bộ sinh hoã máu, 6h/l lần

+ Theo dỏi thai: Siêu âm đánh giá cân nặng thai, tim thai CCTC

Non stresstest - Test stiesstest dê phát hiện thai suy

* Điều trị: Theo hướng dần cùa Quốc gia 2009

THA mức độ nhọ - vừa có thè dùng Aldomet dơn thuần

21

THA mức nặng: cô the phổi hợp các loại thuốc hạ HA

Trong trường hợp hạ HA không có ket qua có thê điều trị như tiền sàn giật nặng Magicsulfat, Seduxen, an thẩn, thuốc hạ áp thuốc lợi lieu

* Thuốc diều trị dự phòng

Aspirin lieu thắp làm giám nguy cư TSG; liều 60mg/ngày Thuốc phòng ngừa sự huý hoại tế bào nội mô mạch mâu ngán cán sự san xuất Thromboxan A2 (một chất gảy co mạch THA do chuyến hoá cua prostaglandin) Bô sung magic: Magic là chất ức chế vận chuyền canxi không diên hình Do vậy sự thiếu hụt magic

có thê gây nên TSG, de non thai kẽm phát triên Bô sung dầu cá axit bẽo không no omega 3

* Thuốc khống chế huyết áp

Mục đích khống che HA không đế tâng lẽn không hạ thắp quá sao cho an loàn cho ca mẹ và con tức là không anh hương lới tuần hoàn TC rau Các thuốc thưởng dược dùng bao gồm:

•+■ Alpha methydopa (Aldomet 250mg Dopegyt 250mg) trung binh I g ngáy đen 2g/ngày, toi da 3g ngày

+ Hydralazine (Dihydralaginc, Dcpressan viên lOmg 20mg):Liều lOOmg/ngày tồi da 200mg/ngảy Tác dụng phụ: dau dằu choáng váng, tụt IIA khi dửng, lim dập nhanh, loạn nhịp Điều trị tai biền này bang Propanolon liêm tinh mạch Trong 95% các ca TSG Hydralazin là một thuốc có hiệu quá đê kiêm soát

HA

+ Nifcdipin (Adalat 25mg) lả thuốc chẹn kênh canxi được dũng nhiêu ớ nước

ta thuốc dược dặt dưới lười, ngậm có tác dụng hạ HA rất nhanh Là thuốc giàn

mạch táng tưới máu nào và có thề gây tụt HA quá mức VI the

kliỏng nên dùng đôi với các trường hựp TSG mã có thai chậm phát trién trong tư cung và có nhịp tim thai bất thưởng liều dùng 5 - 10mg/24h

22

+ Amlodipin: Là thuốc chẹn kênh calci the hộ 2 cua phân nhóm dihydropyridin giám HA dâng kê trong suốt 24h Do khơi phát tác dụng chậm nen atnlodipin không gây hạ HA cấp Liều dũng tứ 5-10mg/24h cỏ thê dùng dài ngày

+ Nicardipin: Nicardipin hydrochlorid là thuốc chẹn kênh Canxi ít gây nhịp tim nhanh hơn khi so với Nifedipin và cỏ tãc dụng hạ áp trung bính 15 phút sau khi dùng đường tinh mạch Nicardipin khới dầu bằng truyền tinh mạch với tốc dộ 5 mg/h và táng dần 2.5 mg/h mỗi 5 phút cho dền lieu lối da là 10 mg 'h hoặc cho đến khi chi số huyết âp dộng mạch giám di 15%

+Thuốc chẹn 0: Điên hình là Labctalin Propanolon Atenolon Cơ chế hoạt động cuá thuốc còn dang bân cài Nó làm giâm HA giám nhịp tim giám hiệu suất tim nhưng gãy ảnh hưởng den thai

* Thuốc chống co mạch, phù nào VÌI co giật

+ Magicsulfat là loại thuốc các tác dụng dọng cura (curariíbrm) lèn lấm vận dộng thần kinh cơ lâm táng lưu lượng tuần hoàn TC rau chống phù nào và phối hợp vời thuốc an thần đê đề phông và chồng cơn giật

Lieu ban dầu ticm tinh mạch 4g sau 5-10 phút tiêm bâp Ig Lieu duy trí từ 2g /giờ tiêm tinh mạch 4-5g, tiêm bap 4g một Ian Liều trung bính từ 3- 4g/ngày liều tối da có the 24g/ngày Nếu xuất hiện chứng ngộ độc magnesium sulfat phai ngừng thuốc ngay vã điều trị bằng chất dối kháng là Calci gluconat lOg tiêm tinh mạch

l-Khi sir dụng Magnesium sullầt cần theo dỏi: Phan xạ xương bành chè trước khi tiêm và sau khi tiêm, nếu phan xạ giam là xuắt hiện dấu hiệu nhiễm dộc người bệnh cỏ thê sốc buồn nôn ia chay

TM/ Gạ : -U vỉx

Sự phối hụp các loại thuốc: Hạ áp + an thần; Hạ áp + Magicsulfat

♦ Điểu trị hồ trự khác

+ Diazepam (Valium Seduxen)

Có một lác dụng chống co giật khi sử dụng hẩng dường tinh mạch, nhưng thường phái dùng đến liều duy trì rầt lớn Thuốc qua rau và phát hiện dược các mức thuốc gây độc ở đứa trẻ lâu đến 3 tuần sau dè

Vỉ vậy người ta khuyên không nên dùng Diazepam, thinh thoáng chi dùng cho săn giật sau đe uổng 5-10 mg (sàng vả chiêu)

- Baibiturates (phenolbarbital) vừa có tác dụng an thần, vừa cỏ tác dụng chống co giật, và có the dirợc sứ dụng xen kè với Magiesulfat Chúng dặc biệc có ích cho bệnh nhân dà có một con giật hoặc nhiều hơn liều thông thường cùa phcnolbarbital 0.25-0.5g tiêm tinh mạch chậm, lieu này cỏ thế ticm nhắc lại khi cần giúp cho bệnh nhân khôi vật và Thuốc này cỏ tác dụng với mẹ nhưng có hại cho con do anh hương đen trung tâm hò hẩp cúa tre

- Thuốc lựi liêu không sư dụng lasix hoặc các thuốc lựi tiêu khác ví làm giám lưu lượng tuần hoàn, nhất là tuần hoàn tư cung rau tuy nhiên có thè dùng trong trường họp nước tiêu quá ít dưới 700 ml 24h (hoậc dưới 30ml/h)

- Chóng bội nhiễm: sứ dụng kháng sinh nhóm bctalactamin dê chổng nhiễm khuân nói chung và chống viêm cầu thận nói riêng

24

thành lập rau thai vả màng rau bong, xuống và sổ ra ngoài

Tần số CCTC tảng dằn lên trong quá trinh chuyên dạ Khi mới chuyên dạ

đê khoáng 10-15 phút mới có một cơn sau đó khoang cách giừa các cơn ngăn dần lại và khi CTC mơ hết thỉ cử 2 phút có I CCTC (cuối giai doạn la) Khi mới bất đàu chuyển dạ CCTC chi dài 15 - 20" sau dạt tới 30 - 40" ớ cuối giai đoạn la Cường độ CCTC cùng lãng dần lèn Áp lực CCTC cùng tăng dần lên khi mới bắt đầu chuyến

dạ từ 30 - 35 mmHg (120UM) tâng dần lên đến 50 - 55mmHg ở giai đoạn CTC mở

và ơ cuối giai đoạn 1 và trong giai đoạn số thai có thê lên tới 60 - 70mmHg

* Xoả mơ CTC

Giai đoạn la: Từ khi CTC xoá đen khi mờ 4 em mất 8 - ìoh

Giai đoạn Ib: Từ khi CTC mơ 4cm đến khi mơ hết 4 - 6h

Tốc dộ trung bỉnh mơ CTC lcm/giở

* Sự thành lập dầu ối: CCTC lảm cho màng rau ơ cực dưới cua trứng bong

ra nước ối dồn xuồng tạo thành túi ối hay dầu ối

Ỏi dẹt: mãng ối gần như sát vào ngôi thai

Ói phồng: thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bính chinh không tốt Ói vỡ sớm: ối xay ra khi có chuyến dạ nhưng CTC chưa mơ hết

Ỏi vô non xây ra khi chưa có chuyên dạ

Ói vờ sởm - Ói vờ non > 6h gãy nguy cơ nhicm khuẩn thai

♦Độ lọt cua ngôi thai khám ngoài: cao chúc chật, lọt (cao tning bính, thắp) Khám trong: Khám theo độ lọt cùa Dcllc

TM/ Gạ : • -U

* Theo dồi: Tim thai CTCC trên Monitoring Tim thai bính thường: Nhịp phăng (thai ngủ hoặc tính trạng thai suy rẩt nặng), nhịp họp nhịp nháy, nhịp sóng, nhịp tim bệnh lý DIP I DIP II DIP biến đôi

1.10.2.2 Mồ lầy thai:

Neu THA độ 2 độ 3: cỏ dùng thuốc HA làm cho HA hạ Sau dó HA lại tăng trơ lại phai dính chi thai nghẽn Tốt nhất là mô lấy thai

Neu THA đơn thuần kèm theo các nguyên nhân dè khó khác

Con so ngói chơm cân nạng thai ờ mức ranh giới giữa thai to và không to thí

mô lầy thai thay ví lãm nghiệm pháp lọt ngói chơm (thời gian chuyên dạ kéo dãi hơn gây suy thai, suy tim mọ có thế xuầt hiện các triệu chứng khác ) Ngoài ra cùng một loại chi định mỏ nhưng còn phàn vân nếu kèm theo THA đơn thuần thi’ người ta thiên về mô lầy thai trong những trưởng hợp:

Con so mẹ lớn tuổi, dãi tháo đường, tiền sứ mô lấy thai hoặc sẹo mõ cù ờ tư cung, cổ tứ cung chậm tiến triền, nghiệm pháp lọt thát bại suy thai cấp

THA dim thuần kẽm theo các nguyên nhân phần phụ cua thai

THA đơn thuần kẽm theo nguyên nhân phia thai: Thai to ngôi bất thường, ngôi ngược, chưa nhiều thai

1.10.2.3 Theo dõi de dường âm đạo

.THA dơn thuần

- Forceps khi dù cãc điều kiện

+ Thai sống

+ Ngôi lọt thắp

+ Ngói chôm, ngôi mật câm trước

+ Không có bẩt cân xứng giữa thai và khung chậu (thai phai dè dược qua dường âm dạo)

+ CTC mỡ hết oi vờ hoàn toàn hoặc bấm ối

TM/ V*: 4Ả vỉ*

Chiron” 2 DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN cứư

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2 / ĩ Tiêu chuẩn chọn đồi tượng nghiên cừu

Tai ca các san phụ có thai được chân đoán THA không có hoặc có protein niệu dạng vết vào diều trị tại Bệnh viện phụ sán trung ương từ tháng 01/2012 den tháng 12/2013 tuổi thai từ 22 tuần trờ lên (tính từ ngây kinh đầu tiên cùa kỳ kinh cuối) có tiêu chuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Cảc sán phụ không cỏ thõng tin bệnh an dầy du

+ Tuổi thai < 22 tuần

+ Không dam dam bao đu các tiêu chuân chọn mẫu

2.1.3 Cờ mẫu nghiên cứu

Chúng tói lựa chọn mảu thuận tiện không xác suất với lất ca các bệnh nhân tâng I lz\ trong thai kỳ tụi khoa de và khoa san bệnh BVPSTƯ trong 2 nám từ 2012-

2013 thoa màn tiêu chuân lựa chọn đoi tượng nghiên cửu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 / Thiết kề nghiên cứu

Đày là nghiên cửu mô ta hoi cứu

•

4 Tiên sứ nội khoa THA DTD

5 Tiền sứ sán khoa Thai lưu

Bệnh thận sắy thai

2.2.2 Phương pháp thu tliập số liệu

Dựa trên các bệnh án hồi cứu xem xét các diễn biển cua các đỗi tượng nghicn cứu từ khi vào bệnh viện vả quá trinh điều trị cho đen khi kểt thúc cuộc đe

2.2.3 Nghiên cừu các sân phụ THA dơn thuần, mồi hệnh án dược thu thập các thông tin sau

Một so đặc diêm chung cùa TI IA don thuần

I Tuồi săn phụ: (lầy số thực, ví đây là biến định lượng)

2 Tính trạng sán phụ Mạch Khó thờ

3 Tinh trạng HA khi vào khoa dẽ

Độ 1 Độ 2 Độ 3

4 Tính trạng thai trên Montoning

Ổi vờ sớm ổi vở non

Thơ oxy Giâm Co Nằm nghiêng (T)

8 Siêu âm: ối bính thường, ối giam, đa ối

9 Trọng lượng thai: thai chậm phát triên thai bính thường thai to

TM/ V*: -

- Đối với con

+ Thai chậm phát trièn trong TC

+ Thai chct lưu

+ Thai chết trong chuyến dạ

+ Ngạt

Xừ trí san khoa

- Điều trị nội khoa

Aldomet Methyldopa Không dũng

Dopegỵpt Aỉdomet - magiesulfat NomodipimNicardipim Nifedipin Amlor Aldomet ’ scduxcn

- Các chi định can thiệp

Nghiệm pháp lọt Dc chi huy

Forceps Mố lấy thai

Dính chi thai nghén: gây chuyên dạ mỏ lay thai

- Tai biến cùa can thiệp Forceps

Cháy mâu Nhicm khuấn Mô cat TC

- Tai biến cùa mồ lầy thai

Chay mâu Nhiễm khuân Mô cấtTC

- Tính trạng thai nhi

Bính thường Non Yểu Chết

apgar l.<7dicm 2 > 7đicm

Trọng lượng <2500 gram > 2500gram

♦ Các liêu chuấn có liên quan đen nghiên cửu

Theo bang chia dộ THA theo JNC 1997 (Joint National Committee)

Độ THA

HATT (mmHg) 140 159 160- 179 £180 HATTr (mmHg) 90 99 100- 109 >110

2.2.4 Xừlísổ liệu

TM/ zfci V*: 4Ả 'V.

Sổ liệu được “làm sạch" nhằm hạn chế các sai sổ trong quá trinh thu thập số liệu Sau đỏ cãc số liệu SC dược nhập trên mây vi tính sư dụng phần mềm EPI - INFO6.0 Phân tích sổ liệu dựa vào phần mem SPSS phiên ban 10.5

Kiêm định sự khác biệt có ý nghía thống kê bang cách so sánh hai II lệ phần trâm với mức p < 0,05 Đối với các biền định lượng sứ dụng test Ttstudcnt, cúc biên định tính sư dụng test Chisque

Đẻ tính mối liên quan giừa mức độ lãng huyct áp với các biến chứng cúa mẹ hoặc cua con chúng lôi xác định chi sổ OR và khoáng tin cậy 95% cùa CI I.iên quan giừa độ THA với nguy cư gày các biển chửng cũa mẹ và con khi khoang tin cậy 95% CI

2.2.5 Khiu cạnh dạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này được tiến hãnh khi hội đồng chấm đề cương luận vãn thạc

sf trường Dại hục Y khoa llà Nội thông qua de dam bao tính pháp lý khoa học và lính chính xác

- Nghiên cứu dược sự dồng ý cùa Hội đồng khoa học BVPSTƯ

- Các kêt qua nghiên cứu dược tính toán càn thận vã dam bao sự bí mật cho bệnh nhân

TM/ V*: 4Ã 'V.

Chiron” 3 KẾT QƢẢ NGHIÊN củu

3.1 Một số đặc điềm sán phụ THA đơn thuần

Tông so dối tƣợng nghiên cứu cùa chúng tỏi: 367 san phụ trong đỏ có 27 san phụ (7.4%) THA mạn tính; 340 san phụ THATK có 1S2 sán phụ THA độ I (49.6%);

120 san phụ THA độ 2 (32.7%); 38 san phụ THA độ 3 (10.4%)

3.1.1 Tuổi cùa mẹ

Báng 3.1: Phân bổ THA theo tuổi sán phụ

Tuổi mẹ

THAmạn n(%)

THATK

Độ 1 n(%)

- Sự phân bô THA theo tuôi này có ý nghía thong kẽ với p<o.()l

Tuổi càng cao ti lộ THA càng cao

Các đối tượng có nghề nghiệp làm ruộng, công nhàn có ty lộ THA dộ 2 và độ 3

cao hơn các nghề khác Điều này giói thích các đối tượng có nghề lãm ruộng khi phát

hiện TIIA thai nghén hoặc THA mạn thường nặng mới chuyên về diều trị tại BVPSTW

Tl IA phân bổ ỡ các ngành nghe sự khác biệt không có V nghfa thống kê

Nhìn chung trong THA đơn thuần: CBCC chiếm ti lệ cao nhắt 164/367 (44%)

NT chiếm ti lộ thứ hai 113/367 (30%) thấp nhất là CN và làm ruộng

3.1.4 Tiền sứ nội khoa

Báng 3.3: Tiền sứ nội khoa và THA dơn thuần

- Trong nghiên cứu cua chúng tói có 367 san phụ thí tiền sƣ THA và ĐTĐ chiếm u lệ cao nhất Tiền sƣ THA 75/367 (20.4%) lien sứ ĐTD là 8/367 (2%) Tien sƣ bệnh thận

lả 5/367 (1.3%) tiền sứ bênh gan lã 3/367 (0.8%)