Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tại BV hữu nghị việt đức giai đoạn 2009 2013

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đe tài: “Nhận xét đậc diem lain sàng và kết qua điều trị viêm loét gỉãc mạc ớ trê em tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2013” với 2 mục tiêu: 1.. Mò t

TM/ V*:

MỤC LỤC

ĐẬT VÂN ĐÈ I

CHƯƠNG I: TỎNG QUAN 3

1.1 Giai phảu mô học và sinh lỷ giác mạc 3

1.1.1 Cấu tạo giai phảu 3

1.1.2 Cấu trúc mõ hợc 3

1.1.3 Sinh lý 4

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc 5

1.2.1 Ycu tổ nguy cơ 5

1.2.2 Đặc điếm lãm sảng 6

1.2.3 Đặc diêm cận lảm sàng 11

1.2.4 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc 13

CHƯƠNG 2: ĐOI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 19

2.1 Dối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kề nghiên cứu 19

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 20

2.2.3 Cách thức tiến hành và đánh giá kết quà 20

2.2.4 Xưlý sổ liệu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUA NGHIÊN củv 24

3.1 Dậc diêm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1 Dặc diem theo tuổi và giới 24

3.1.2 Yẩu tố nguy cơ 25

3.1.3 Thời gian điền biến bệnh trước khi vảo viện 26

3.1.4

Tiền sư diều ưi trước khi vảo viện 26

3.1.5 Đặc diêm mắt bị bệnh 27

3.1.6 Tinh nạng thị lực vào viện 28

TM/ V*:

3.1.7 Tinh trạng thực thê vào viện 28

3.1.8 Nguyên nhàn gảy bệnh 30

3.1.9

Một sỗ yếu tố liên quan với đặc điếm làm sảng 32

3.2 Kết qua diều ưị và một số yếu tố liên quan 34

3.2.1 Phương pháp điều ưị 34

3.2.2 Các thuốc diều trị dà sử dụng 35

3.2.3 Thời gian điều trị 36

3.2.4 Tinh trạng thị lực sau điều trị 36

3.2.5 Tinh ưạng thực thê sau điểu ưị 37

3.2.6 Một sổ yếu tố liên quan den kct qua đicu trị 38

CHƯƠNG 4: BẢN LUẬN 40

4.1 Nhận xét về dặc diêm lâm sàng bệnh nhân nhõm nghiên cứu 40

4.1.1 Đặc điếm về tuổi và gi ói 40

4.1.2 You tố nguy cơ 41

4.1.3 Thời gian diễn biến bệnh vả diều trị trước klũ vào viện 42

4.1.4 Tinh ưạng thị lực lúc vảo viện 43

4.1.5 Tinh trạng thực thè lúc váo viện 44

4.1.6 Nguyên nhản gảy bộnh 46

4.2 Nhận xét về kết qua điều trị và một số yếu tố liên quan 48

4.2.1 Phương pháp điều ưi 48

4.2.2 Thời gian điều trị 49

4.2.3 Tinh ưạng thị lực sau điều trị 49

4.2.4 Tinh trạng thực thê sau dicu trị 50

4.2.5 Nhận xét VC một sỗ yếu tố liên quan dền kct qua điều trị 50

KÉT LUẬN 52

TÀI LIỆU THAM KHAO 1 PHỤ LỤC

TM/ V*:

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phán bổ bệnh nhân tlieo tuổi và giới 24

Báng 32: Phân bố yểu tố nguy cơ theo nhóm tuồi 25

Bang 33: Phản bỗ thời gian diễn biến trước khi vào viện 26

Bang 3.4: Phân bổ các thuốc đà sư dụng trước vào viện 27

Bang 33: Phản bỗ bệnh nhân theo mắt bị bệnh 27

Bàng 3.6: Phân bố kích thước ồ loét 29

Bang 3.7: Phân bố tinh trạng tiền phòng 29

Bang 3.8: Phân bố mat bị bệnh theo hình dạng đồng tứ 30

Bang 3.9: Phản bố bệnh nhản theo kết qua soi trục liếp 30

Bang 3.10: Liên quan giừa thị lực vào viện và vị trí ô loét 32

Băng 3.11: Liên quan giữa thị lực vảo viện vả kích thưởc ổ loét 32

Bàng 3.12: Liên quan giữa kích thước ó loét và nguyên nhản gây bệnh 34

Bang 3.13: Phân bổ bệnh nliãn theo cảc thuốc diều trị tụi viện 35

Bang 3.14: Sự thay dôi thị lực trước và sau diều trị 37

Bang 3.15: Liên quan giữa thin gian điều trị vã nguyên nliãn gảy bệnh 38

Bang 3.16: Liên quan giừa thời gian điều trị và kích thước ổ loét 38

Bang 3.17: Liên quan giừa thị lục ra viện và vị tri ỏ loẽt 39

DANH MỤC BIÊU DÒ

TM/ V*:

Biêu đồ 3.1: Phàn bố bệnh nhản theo tiền sư điều trị trước vào viện 26

Biêu đồ 3.2: Tình trạng thị lực khi vào viện 28

Biêu đồ 3.3: Phàn bố vị tri ỗ loét giác mạc 28

Biêu dỗ 3.4:Phân bỗ theo nguyên nhãn gày VLGM 31

Bicu đồ 3.5: Liên quan giừa kích thước ố loét vã thời gian diễn biến bệnh trước vào viện 33

Biêu dồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp diều trị 34

Biêu dồ 3.7: Phản bố bộnh nhản theo thôi gian điều trị tại bệnh viện 36

Biểu dồ 3.8:Phân bổ bệnh nhãn theo thị lực ra viện 36

Một sổ nghiên cữu ve xiêm loét giàc mạc gần đây cho thấy nhóm bệnh nhàn dưới 16 tuổi chiếm một tì lệ không nhõ Theo nghiên cứu cùa Parmar (2006), có 26 bệnh nhàn ưong tông số 269 bệnh nhàn viêm loét giác mạc nam trong độ tuồi nậy, chicm ti lệ 9.7 %, côn ở Việt Nam nghiên cứu cùa Tràn Hồng Nhung trẽn nhóm VLGM do vi khuân (2014) cho thấy ti lệ nãy là 5.3% [1 ] [2]

Có nhiều nguyên nhãn gày viêm loét giác mạc như: VI khuẩn, virus, nấm kỉ sinh trùng Acanthamoeba, Theo y vân nguyên nhân chu yếu là do vi khuân [3J Tuy nhiên một số nghiên cứu gần dây các tác gia nhận thấy cư cấu nguyên nhản dà

cỏ sự thay dôi viêm loét giác mạc do nấm ngày câng gia lâng [4], [5] Nhưng ư tre

em nguyên nhân chu yếu vần lã do vi khuẩn vã virus, ti lộ mẩc bệnh do nấm ờ ưé

em thắp hưn dáng kế so với ờ người lớn [1].[6] Việc chân đoán chu yếu dựa vào triệu chứng lãm sàng vả xét nghiệm vi sinh vật dôi khi phai dựa vào nhùng xét nghiệm phán ứng miền dịch phức tạp mới chân đoán được chinh xãc nguyên nhản gày bệnh

Bệnh thường gặp ớ các nước nhiệt dứi dang phát triển, ó Việt Nam do đặc điểm khi hậu nóng âm thuận lọi cho sự phát triển cua xi sinh vật điều kiện vệ sinh môi trưởng kém hạn che về dãn tri cùng như mức thu nhập khiến cho việc chăm sóc sức khóe nói chung vã chàm sóc sức khoe mắt cho tre em nói riêng chưa dược quan tâm dũng mức Bèn cạnh dó việc tự diều ưị tại nhả cho trê dặc biệt lã các bài thuốc dân gian vã corticosteroid câng làm táng mức dộ trầm ưọng cua bệnh cùng như khó khàn cho diêu trị

2

TM/ V*:

Bệnh canh làm sàng và điều trị cùa viêm loét giác mạc ớ tre em nhìn chung cũng giông như ờ người lớn Tuy nhiên nhiều tre nho it có khã nâng họp tác đà khiến cho việc thảm khám và điều ưị ớtrè em gập nhiều khó khăn

Việc phát hiện sớm vả điều trị hiệu qua bệnh viêm loét giác mạc ờ trẻ em sè làm giam đáng kê ti lệ biến chứng và di chứng do bệnh gây nên Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cữu nào về viêm loét giác mạc ớ tre em Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đe tài:

“Nhận xét đậc diem lain sàng và kết qua điều trị viêm loét gỉãc mạc ớ trê em tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2013” với 2 mục tiêu:

1 Mò tá dặc diem lãm sàng cứa bệnh viêm loét giác mạc ờ trè em diều trị tại Bộnh viện Mat Trung ương trong năm 2013

2 Nhận xét về kềt quã diều trị viêm loét giác mạc ỡ trê em và một sổ yếu tố liên quan

3

TM/ V*:

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN

1.1 Gỉaỉ phẫu, mó học và sinh lý giác mạc

Giác mạc chiếm 1/5 trước vo bọc cùa nhàn cầu Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiểp tại vùng ria với kết mạc và cung mạc ờ phía sau Giác mạc binh thường không có mạch máu, được dinh dường chu yểu nhở sự thấm thấu tử sùng ria qua liai cung mạch nông và mạch sâu nhờ thúy dịch và nước mat

Giác mạc dược bao vệ bới màng phim nước mắt rầt mong ớ phía trước thòng qua hoạt động cùa mi mất vi vậy bầt kỳ lý do nào lãm rỗi loạn thành phần cùng như sổ lưựng nước mắt sự bất thưởng cua mi mất (hờ mi lật mi ) làm cho mat bị khỏ nhẩm không kín đều lả những yếu tố nguy cơ gây tồn thương giác mạc [7], 1.1.1 Cấu tạo giai phẫu

Giác mạc cỏ hình dụng hơi oval, đường kính dọc từ 9-11 mm đường kính ngang từ 11 12 mm Ở ưè sơ sinh, đường kinh ngang giác mạc từ 10

l().5mm và tâng thêm 0.5 1 mm sau một năm Bán kính độ cong giác mục ờ mặt trước là 7,8 mm ớ mặt sau là 6.6 mm Độ dày giác mạc ở trung tám khoang 0.5

và lớp tế bão đáy Biêu mô dề bị tồn thương nhimg có khá nâng hồi phục, không

4

TM/ V*:

làm ảnh hường den tinh chất trong suốt cua giác mạc

• Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, dồng nhất, không

cỏ tề bào dãy từ 10-13 pm Khi màng bi tôn thương, các tế bào xơ sè xâm nhập nên tôn thương dù hối phục vần dê lại sẹo làm dục giác mạc

• Nhu mò: nhu mô lã lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dãy giác mạc cấu tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi dàn hồi và các tể bào Tinh chất trong suốt cua lớp nhu mỏ giác mạc dược đảm bao là do:

- Cãc sợi collagen có kích thước dồng dều xã sấp xếp song song

- Chi sỗ khúc xạ cua các sợi collagen cao hơn chi số khúc xạ cua mói trường

- Khoang cách giừa các sọi collagen nho hơn chiều dài cua bước sóng ánh sáng

Các ton thương cua giác mạc den lớp nhu mò klii hồi phục không dam bao dược cấu trúc bính thưởng cua các sợi collagen vã dê lại sẹo vinh viền

• Mảng Descemet: màng Descemet gồm cảc sợi collagen dạng lưái Màng chi dãy 6 pm nhưng rầt dai và có lính dàn hồi cao có thê bão vệ nhàn cằu cá khi giác mạc bị hoại từ hết nhu mô Trong trường họp loét sâu lãm mẩt tố chức ba lớp trên, dưới ãp lực cua thủy dịch, màng Descemet cô thê bị đầy phồng ra phía trước

• Lớp nội mò: nội mỏ gồm một lóp tế bào bao phu mặt sau cua giác mạc Các

tế bào có hĩnh sáu cạnh xếp sát nhau ờ mặt trong cua mãng Descemet Nội mỏ cỏ vai trô quan trọng trong diêu hỏa thám thấu nước vào giác mạc, dam báo tinh trong suốt cứa giàc mạc

1.13 Sinh lý

• về sinh lý giác mạc có hai chức nâng cơ bán:

- Chức nàng quang học: vùng giác mạc dược sư dụng với chức nâng nhìn nãm

ơ trung tâm với đường kinh khoang 4 mm Công suất hội tụ cua giác mạc là 43D dến 45D Tôn thương vũng này đe dọa chức nâng thị giác

• Thần kinh giàc mạc: Càc dây thần kinh mi (nhánh thẩn kinh VI) chi phối cam giác giảc mạc Do sự phân bố cùa các sợi thần kinh, ton thương giác mạc câng nông thi các triệu chứng chu quan cua bệnh nhàn càng nặng

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc lâ hiện tượng các tố chức cua giác mạc bị hoại tư mất chất, tạo thảnh một ổ loét thật sự [8]

1.2.1 vếu tố nguy CƯ

Cỏ nhiều yểu tố nguy cơ gây VLGM trong đó thưởng gặp nhất là chấn thương (chắn thương nông nghiệp, chấn thương công nghiệp, chắn thương sinh hoạt).Tại An Độ nghiên cứu cũa Derek Y.Kunimoto cho thầy ti lộ cỏ chấn thương chiếm đến 21.2% ưong số 107 trè dưới 16 tuồi bị VLGM do vi khuân dược điều trị tại LV Prasad Eye Institue [9] Các nghiên CÍR1 tại Việt Nam cũng cho kết quá lương tự ti lộ chần thương mất trong nghiên cứu cua Lè Anh Tàm (2008) là 53.7% [5] và cua Phạm Ngọc Đông là 23.5% (4)

Ớ nhưng nước phát tricn vã đang phát triền, nhiều báo cão VC VLGM gần dây dều đề cập kinh tiểp xúc lá yếu tố nguy cơ hàng đầu chứ không phai chẩn thương mắt [10] [11] [12] Việc đeo kính qua đêm hay vệ sinh không dũng cách làm tảng nguy cơ nhiễm khuẩn Trong khi dó ti lộ này ơ Việt Nam chưa cao có thê

là do việc dũng kinh tiếp xúc cỡn chưa phô biến.Tuy nhiên, chúng ta không thè coi nhẹ yếu tố nguy cơ kính tiếp xúc vi theo trào lưu thế giới, việc sứ dụng kinh tiếp xúc dộc biệt loại mang mục đích thâm mi* trong giới trc đang ngày càng phố biến Trong nghiên cim cua Trần Hồng Nhung (2014) cõ một trường hợp VLGM do sứ

6

TM/ V*:

dụng kinh tiếp xúc chiếm 0.5% [2]

Một số yểu tố nguy cơ khác gây VLGM ở trê em như: lỏng quặm bấm sinh, khỏ mắt do thiếu vitamin A hơ mi câc bệnh mạn tinh ờ bề mặt nhàn cầu sau phầu thuật tác động lẽn bề mật giác mạc Theo một nghiên cữu ỡ Ản Độ các bệnh lý tại măt lả yếu tố nguy cơ dứng hãng thứ hai sau chấn thương, chiếm 17.7% [9] Tất

ca cãc yểu tồ này cỏ thê làm tôn hại bề mặt nhàn cầu do vậy cùng có nguy cơ gây VLGM

Ngoài ra các bệnh lý hệ thống và các bệnh lý suy dinh dường lảm chậm quả trinh liền sẹo cua vết thương, cùng lã một trong số nhùng yếu tổ làm tâng nguy cơ gây VLGM ơtrc em [13] [14] [15]

Trên thế giới, vi khuân gảy Vl.GM thưởng gập là: tụ cằu vàng, tụ cầu epidermidis phế cầu vã cãc liên cầu khác, trực khuân mu xanh Enterobacteria [16] [17] [18],

Ó Việt Nam các loại vi khuẩn thường gập có thay đôi tủy ùmg tác giá nhưng phần lớn là ưực khuẩn mu xanh, tụ cầu vàng, liên cầu [19] [20] Nghiên cứu cua Trần Hồng Nhung trên 208 bệnh nhân VLGM do VK điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương 2012-2013 cho thấy ti lộ VK Gram âm cao hơn

• Dấu hiệu thực thê

Dẩu hiệu bắt đầu là đo và phủ mi Kct mạc có tiết tố, có thê có xuất huyết, phù cương tụ kết mạc cương tụ ria

Giác mạc phù mõ đục do sự thâm nhiễm cua te bão viêm Be mặt giác mạc

gỗ ghề nhuộm fluorescein bẳt màu (-)

Vị trí ồ loét giác mạc cỏ thè ứ vùng ria cạnh trung tành trung tàm hay toàn

bộ giác mạc Hình thái ô loét tròn, oval hoặc không cỏ hinh thủ rỏ rệt Kích thước ố loét cõ thê nho từ 1 2 mm dến 4 5 mm hoặc rộng hon, chiếm toàn bộ bề mật giác mạc Tôn thương có thê là ố áp xe trong nhu mò giác mạc

Mặt sau giác mạc có thê cô tua thủy dịch có the dục (dấu hiệu tyndal +), cỏ thế cỏ mu tiền phông, mông mắt cỏ the dính vào mật sau giác mạc hay mặt trước cua the thủy tinh một phần hay toàn bộ gây láng nhàn áp do nghèn dông tư

c) Một số the làììì sàng

• Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mu xanh:

Là nguyên nhàn thưởng gặp trên lâm sàng, dặc biệt trong các vụ gặt do chần thương nòng nghiệp như lã lúa cành cày cọng rơm rạ quệt vảo mắt

8

TM/ V*: 4Ả 'V.

Bệnh thường tiến tricn nhanh sau thời gian u bệnh từ 1 - 2 ngây với đặc diem xuất

tiết mũ nhầy bần màu tráng vàng, giác mạc thẩm lậu toa lan và ố loét ờ giữa và áp

xe vòng ờ chu vi cách ố loét một vòng giác mạc hơi trong hơn Bệnh tiến triển rất nhanh chóng trường lu.)]) tối cấp có thê gây hoại tứ toàn bộ vả thung giác mạc sau

48 giờ

• Viêm loét giác mạc do tụ cẩu hoặc liên cầu

Thường cỏ hình anh lả nhùng ô viêm loét hoặc ãp xe trài hoặc bầu dục màu trấng vảng với mật độ đậm đậc trong nhu mỏ trong khi giảc mạc xung quanh ô loét còn trong vã không thâm lậu

1.2.2.2 Viêm ỉoẻt giác mạc đo virus

Virus là một nguyên nhân thường gập chi cm ti lệ cao trong cãc nguyên nhàn gày VLGM ơ ttc em [6] Theo Ashaye (2008) ti lệ VLGM do virus dửng hàng đầu ưong cảc nguyên nhản gày VLGM ớ tré em tại một bệnh viện ơ Nigeria [21]

a Dặc điểm cua virus gáy viêm loét giác mục

Virus gây VLGM cỏ thê do Heipes simplex virus hoặc do Heipes Zoster virus nhưng I lerpes simplex virus thường gập hơn

b Sơ nhiễm HSV ớ mắt:

Điển hình thường xuất hiện ớ tré em từ 6 tháng đến 5 tuổi, vi trong 6 tháng đầu trò còn được báo vệ bơi kháng thè cùa mẹ Bệnh thường ít khi có biêu hiện nặng toàn thân mà chu yếu là viêm da mi và kết mạc [22]

c Herpes tái phát

Sau khi vào cơ the virus cõ thế ti cm tàng mài ở hạch thần kinh vả không gây bệnh, song khi gập điều kiện thuận lợi như: cơ thê bị sốt hoặc bị nhiễm trùng, các vi chần thương tại mắt các biến dôi hoậc mất cân bang VC nội tiểt về thần kinh virus có the dược tãi hoạt vã gảy viêm tái phát

Virus Herpes ỡ các hạch thằn kinh dược tái hoạt sè theo các dày thần kinh đến gảy bệnh ờ giãc mạc

• Dấu hiệu thực thê [22]

Kct mạc cương tụ vã có the sờ thầy hạch trước tai

Giác mạc lúc dầu chi thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao sau dó ớ trung tâm loét, tạo thành ô hinh cành cây bẩt mâu fluorescein hoặc bẳt màu Rose Bengal Sau vài ngày, xuầt hiện thẩm lậu trong nhu mò giác mạc dưới ô loét và có thê tiêu hết khi ỏ loét dược biêu mò hỏa

Muộn hơn, nếu không dược điều trị vet loét hinh cành cày loang rộng ra tạo thảnh hình bán đỗ hĩnh amip Hình ãnh tổn thương dặc hiệu nãy đặc biệt hay xay ra khi Hetpes tái phát và do lạm dụng corticosteroid tra tại mắt Trong nghiên cứu cua Beigi ỗ loét giác mạc hình cảnh cày chiêm ti lệ lả 70.9% và hình địa dồ là 29.1% [23]

Kẽm theo cỏ giam hoặc mất cam giảc giác mục rở rệt

Giai đoạn lảnh bệnh, mặc dù vết loét dược bicu mỏ hóa hoàn toàn trẽn mật giác mạc vần đề lại bóng mờ hinli cành cây (vết tích cúa ố loét cù) vã sè mất di dần không nên nhầm lần răng giai doạn này vần còn virus hoạt dộng

1.2.2.3 nêm loét giác mạc đo num

Ti lệ VLGM do nấm dang ngày càng lãng Theo nghiên cửu cua Lê Anh Tàm ti lệ VLGM do nấm diều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1998-2007 lã cao nhất, chiếm 50.8%, và có xu hướng càng ngày câng tâng qua các năm [5] việc

tự ý sư dụng thuốc tại nhà dặc biệt là corticosteroid, là

yểu tố nguy cư chu yếu làm cho nắm phát ưiên [24] [25] Tuy nhiên ứ tre em VLGM do nấm thường chiếm ti lộ thấp [1] [6]

a Các loại num chu yếu gãy viêm loét giác mạc

Có hơn 70 loại nầm khác nhau gảy bệnh ứ giác mạc [26] Nấm thường gãy

• Nấm sợi

Các loại nấm thường hay gây bệnh trẽn giác mạc là: Fusarium Aspergillus Acremonium Pent cilium (nấm không chứa sắc tố): Curvularia Alternaria Bipolaris Excerohilum Phialophora Lasiodiplodia (nấm chứa sẳc tổ) và các loài Candida (nầm men) [26]

Tùy theo từng vùng địa lý các tãc nhản gãy bệnh có the khác nhau Aspergillus là tãc nhãn phô biến nhất gây VLGM do nấm sợi trong các trưởng hợp đirực báo cáo ứ Án Độ Trong 623 bệnh nhàn VLGM do nấm cỏ nuôi cấy dương tính ờ Đòng Ân Độ từ tháng 1 nám 2001 dền tháng 12 nãm 2003 có 373 trường hựp nhiễm Aspergillus spp (59.8%), 132 trường lìựp nhiễm Fusarium spp (21.2%) [27] Aspergillus hay gặp nhất lả Aspergillus Fumigatus (90%) sán xuất ra nhiều chất chuyên hóa gây độc vã gảy ra nhi cm nhiều loại nấm nguyên phát và CƯ hội như nhiêm nằm hộ thống lệ viêm tò chức hốc mắt viêm nội nhàn

Fusarium và nhất lã Fusarium solani là tác nhãn gây nhiễm nẩm giác mạc dưực báo cáo là có mật ứ các vùng trên the giới, đặc biệt ứ nhùng \iing cỏ khi hậu nóng như nước ta [26]

• Nấm men

Nấm men bao gồm chu yếu lả cãc loài Candida, là những sinh vật đon bào

cỏ hình trôn hoặc hình oval Chúng sinh san bang cách nay nơ tạo sợi tơ giá dưới ãp lực oxy hoặc trong tể bào Giai đoạn sợi tơ gia là giai đoạn cực kỳ có hại Vách tể bào cua sựi tơ giá không giống như sựi tơ thật: không song song với nhau và thắt lại từng đoạn (28]

11

TM/ •$ V*:

Tại Việt Nam theo một số tác gia loại nấm chú yếu gây VLGM lâ Fusarium Aspergillus tiếp đến là Cephalosporium sau đó mới đền các loại nấm khác (29) [30],

b Triệu chúng lổm sàng [22]

Bệnh thường xuất hiện sau một xi chắn thương (do bụi cành cây lá kìa chọc vào mat), diễn biến àm I kích thích it và kẽo dãi bủng lên dừ dội khi bệnh nhàn sư dụng corticosteroids

Hình anh lâm sàng diên hình là một ô loét trôn hoặc hình oval màu trang xám hoặc hơi vàng cỏ bờ ranh giới khá rò đáy phăng và chữa chất hoại tư khô đôi khi lạo thành váy hơi gồ lẽn tiên be mật giác mạc Một số trường hợp khác lại có bờ không rò nét được bao quanh bang những đám thầm lậu lơn vờn như bỏng tơ liên kết lại với nhau trong nhu mõ Đôi khi cỏ thê gập bệnh nhản với loét giác mạc nông nhưng dưới dó là ỏ áp xe dặc chiêm hết bề dày nhu mò và tiên triến vào tiền phòng

Mu tiền phòng tâng giam bất thưởng cùng là một đặc tính cua viêm loét giác mọc

do nắm

ỉ.23 Đặc điểm cận lâm sảng

1.23.1 Soi íưoi, soi trực tiếp

• Soi tươi: nho một giọt nước muối sinh lý lên màng bệnh phàm dà dàn trên phiến kinh vã soi trực tiếp dưới kinh hiên vi Vói xét nghiệm nãy chi cỏ thê nhận biết dược trong bệnh phàm cõ vi khuân hay nấm

• Soi trực ticp có nhuộm Gram: dùng thuốc nhuộm Gram Xét nghiệm nảy có mục đích dịnh loại vi khuân theo nhỏm cầu khuân hay trục khuần bất màu Gram dương hay âm đè sơ bộ cô hướng điều ưị

• Gần dây Garcia M.L nghicn cứu phương pháp nhuộm Lectin dè chân đoán VLGM do nấm trên dộng vật thực nghiệm dê phát hiộn 3 loại nấm trên, thấy

dộ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 100% [31]

1.23.2 Nuôi cấy

Sứ dụng các môi trường nuôi cấy phù hợp với mồi loại nguyên nhân, mục

12

TM/ V*:

đích là phân lập dịnh daiúi clúiứi xác tác nhàn gáy bệiủi và lãm kháng sinh đỗ Các môi trưởng thường dược sứ dụng trong nuôi cấy là mói trường thạch mâu thạch chocolate, thạch sabouraud thạch nghẽo dinh dường, về nguyên tắc việc lẩy bệnh phẩm nuôi cấy cằn dược làm trước khi bất đầu diều trị Nếu bệnh nhân đang dược dùng thuốc khảng sinh cần dừng lại từ 12 den 24 giờ trước klũ lẩy bệnh phàm (hiện nay, cỏ loại dụng cụ tách kháng sinh dê tạo điều kiện cho vi khuân phát triền) Ngoài nuôi cấy bệnh phàm lầy từ ó loét, người ta cò thè phai nuôi cấy thêm ca bệnh phàm lấy từ mi túi cũng kết mạc hoậc một số tác nhãn, dị vật cớ liên quan

1.233 Xét nghiệm tể hào học

Vị tri lấy bệnh phẩm ớ bờ cua ồ loét, nơi giáp ranh giữa biếu mò bệnh vã biêu mô lành, nơi đang cỏ quá trinh bệnh tiến triển Bệnh phẩm sau khi dược lấy phết lẽn phiền kinh và nhuộm Giemsa

Với VLGM nguyên nhân do vi khuân hoặc nấm trên hĩnh ánh tế bào học sẽ thấy sự cỏ mặt cua tẻ bào bạch cầu da nhàn, thè hiện tinh trạng nhi cm trũng cầptính

Thường chi làm xẽt nghiệm tề bào học trong các trưởng hợp VLGM nghi* đến nguyên nhàn do virus, dựa trên cơ sơ là virus sống ký sinh nhãn lẽn trong nhân

tế bào biêu mô giác mạc sư dụng nguyên liệu cua tế bào dè tông

blip AND cùa mình Virus phát triền đồng thời dấy dạt các thành phần nguyên sinh chắt cua tể bảo ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng "đông đặc nguyên sinh chất quanh ria" [22]

13

TM/ zfci V*:

Ngoài ra các kf thuật miền dịch hục như phan ứng miền dịch tại chồ phán ứng kết hợp bô the mien dịch huỳnh quang PCR là những xét nghiệm dõi hôi kỳ thuật hiện dại giá thành cao cho két qua rầt dáng tin cậy giúp chân đoán chính xãc tâc nhãn gây bệnh

1.24 Các phương pháp diều trị viêm loét giác mạc

ỉ.2.4.1 Diều trị IIỘÌ khoa

Nguyên tắc diều trị:

• Điều trị nguyên nhân: tùy từng nguyên nhãn gây bệnh lã vi khuan virus hay nấm mã có các thuổc diều trị riêng

• Điều trị triệu chúng: chống viêm chống dính móng mắt

• lảng cưởng dinh dường giác mạc giúp cho quá trinh hàn gắn tốn thương giác mạc

a) Diều trị nguyên nhổn

> Điều tri VLGM do vi khuân

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VLGM do vi khuân tủy thuộc loại vi khuân gây bệnh

Khi chưa có kết qua xét nghiệm vi sinh vật nên chọn một loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng ưẽn ca ũ khuân Gram (-) và Gram (-) hoặc sư dụng một kháng sinh diệt vi khuân Gram (+) phối hợp với một loại khảc diệt vi khuẩn Gram (-) Phác đồ diều trị đa kháng sinh phổi hợp (48.56%) dược sư dụng với ti lộ tương đương phác dổ điểu ơị đơn dộc một loại kháng sinh (51.44%) [2]

Neu cỏ kct qua xẽt nghiệm vi sinh vật thi dựa vào đó dê chọn kháng sinh cho phù hợp Tot nhắt dựa vào kết quá cùa kháng sinh đồ đe dưa ra sự lira chọn thuốc tối ưu cho diều trị

Một nghiên cữu ớ À Rập cho thấy, phương pháp phối blip kháng sinh thường dùng nhất là Cefazolin ( 50mg‟ml ) va Gentamjcin ( Umg'ml) chiếm 42.6% [17]

> Điều trị viên loét giác mạc do nắm

Nhùng thuốc chổng nấm quan trọng là nhóm polyen vả nhóm azole, là nhùng thuốc có tãc dụng trẽn mãng te bão nắm Ngoải ra cỏ nhỏm pyrimidin ức chế tỏng họp protein cua nấm

• Nhóm polyen: nhùng thuốc chính trong nhóm này bao gồm: polyen lớn (Nystatin Amphotericin B) vàpolyen nho (Natamycin)

• Nhỏm azole bao gồm Imidazol (Miconazol Clotrimazol, Kctoconazol )

vã Triazol (Itraconazol, fluconazol )

Các thuốc chống nấm thưởng được dũng phối hợp dường toàn thân và tại chỗ (tiêm mắt trạ truyền rùa)

Khi dùng thuốc chống nấm đường toàn thân cần lưu ý dộc tinh cua thuốc vói chức năng gan Sư dựng thuốc chống nắm dường toàn thân dược khuyến cào trong nhùng trường họp viên giác mạc nặng, tốn thương sâu hoặc diều ưị dự phòng sau ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét do nấm Thuốc uống thường được dũng lã Itraconazol (Sporal) 200mg''ngày, vi thuốc có kha năng ngầm rất tốt váo giác mạc nên uống thuốc một lẩn sau khi ăn no vào buổi sáng

Tại mắt có thê ticm dưới kết mạc (Fluconazol), tiêm tiền phông hoậc tiêm

15

TM/ V*:

vào nhu mõ (Amphotericin B) giác mạc Tuy nhiên chi nên áp dụng cho những trưòng hợp VLGM nặng, tốn thương sâu ví độc tinh cua các thuốc diều trị chống nấm, đậc biệt với tế bào nội mò cua giảc mạc

> Điều trị viêm loét giãc mục do virus

Các che phàm chống virus:

• Acycloguanosìn (mỡ, nồng độ 3%) tên biệt dược là Acyclovir Zovirax, tra mắt 5 lẩn/ngày Dày là chế phẩm ít d(>c tinh với biêu mô nhất nên cỏ the sứ dụng liên tục 60 ngày, có khá nâng thấm tốt qua biêu mò vào sâu trong nhu mỏ vã thủy dịch nên dược sử dụng chu yểu trong hầu hết các trường hợp viêm giác mạc do herpes, đặc biệt là viêm sâu cõ tồn hại màng bồ dào và các trường hợp biến chúng

do sir dụng corticosteroid

• Trifluorothymidin (TFT dung dịch 1%) dược dùng trong các trường hợp loét giác mạc nông hình cảnh cảy hoặc ban dỗ cách 2 giờ tra một lằn Cũng giống như acyclovir TFT có hiệu qua tốt với khoang 50% các trường họp it cõ kháng thuốc chéo với các thuốc khác Tuy nhicn TFT có độc tính với biêu mò kết giác mạc cao hon acyclovir nên không được sư dụng lảu quã 2 tuần

• Adenin arâbinosid (dung dịch 0.1% mô 3%) thường chi được sư dụng khi virus khàng lại cảc thuốc TFT vả acyclovir

• Dùng các thuốc hạ nhàn áp klũ cỏ dấu hiệu tảng nhãn áp thung hoậc dợa thung

16

TM/ zfci V*: 4Ả 'V.

1.2.4.2 DieII trị ngoại khoa

Trong điều trị VLGM cỏ một số phương pháp điều ưị ngoại khoa có thê giúp

hỏ trợ hoặc làm tăng hiệu quà cua thuốc diều trị nguyên nhân như gọt giác mạc rứa

mù tiền phông, hoặc giúp cho quá trinh biêu mõ hỏa tổt hon trong nhửng trường họp ố loét dà het tảc nhãn gày bệnh nhưng khó hàn gan như ghép màng ối phu kết mạc cò mi Ghép giãc mạc dược chi định khi diều tri nội khoa không cỏ kết qua

a Gọt bề mật O loét

Mục đích cua gọt bề mật ổ loét nham loại bó bót tảc nhân gảy bệnh, lảm cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt hơn và giúp quá trinh biêu mỏ hóa nhanh lum đồng thởi còn lẩy bệnh phàm lãm xét nghiệm tim nguyên nhân trong trường hụp tôn thương sảu trong nhu mỏ giác mạc [36]

Phẫu thuật gọt giàc mạc thưởng dược chi dịnh trong nhưng trường hop VLGM do nhiêm trùng, tôn thương côn ỡ nòng trên bề mật giác mạc

b Rữa mu tiền phòng

Phầu thuật này dược chi định khi cần lấy mủ tiền phòng lãm bệnh phẩm xét nghiệm tìm nguyên nhân, trong trường hợp tồn thương là ố áp-xe sâu ở mặt sau giác mạc hoặc khi mủ tiền phòng nhiều, không có kha năng ticu dược dù dà điều trị nội khoa tích cực dồng thòi lấy bo bớt tác nhàn gây bệnh ĩ rong tiền phòng, rút ngăn thời gian diều trị nội khoa, hạn chế sự xâm nhập cua tác nhàn gây bệnh vào hậu phòng gây viêm nội nhàn [37]

Trong klii phầu thuật có the dùng dung dịch kháng sinh bơm rứa tiền phòng

c Kháu phu kết mạc

Phau thuật khâu phu kết mạc dược chi định trong trường hợp VLGM nặng dọa tíiung hay dà thung, giúp bao tồn nhàn cầu loét giác mạc khó hàn gắn hoặc áp diuig cho nhùng bệnh nhân không có du điều kiện dùng thuổc [36] Trước klũ đật vạt kết mạc cẩn lấy bo het tố chức hoại tử câng nhiều câng tốt

Hiệu qua về mặt mỳ quan và chức nâng cua phương pháp này kém nên hiện

Nghiên cứu tụi bệnh viện Mắt Trung ương (2002) phẫu thuật ghép màng ối

có hiệu qua tốt dối với việc thúc dãy bicu mỏ hỏa ò loét khó hàn gần dồng thời kiến tạo lại bề mặt giái phảu cùa giác mạc cái thiện chức năng thị lực cho bệnh nhản [38]

Ngoài ra phương pháp này cùng dược áp dụng cho nhừng trường hợp VL(iM

đà thung nhầm bao tồn nhàn cẩu cho bệnh nhãn bang cách ghép màng

ối nhiều lớp Đặc biệt với phảu thuật ghép mang ối rất có hiệu qua trong điều trị loét giác mạc rối loạn dinh dường do liệt thẩn kinh gảy nènbỡi virus

e Cò mi

Chi định phẫu thuật cò mi thường dược ứng dụng trong nhùng trường họp loét dọa thung hay đả thung hoặc hơ mi do nhiều nguyên nhàn với mục đích bao vệ che kín nhàn cầu Phương pháp này cho kết quà tốt dối với những tnrờng hợp bệnh nhàn

bi bệnh giác mạc do dinh dường thần kinh mà thất bại vói điều trị nội khoa

Tuy vậy phương pháp này khó thực hiện có hiệu qua khi viêm nhiêm còn tiến triển và có nguy cơ ăn sâu, khó khàn cho việc châm sóc và theo dõi sau mô, dồng thởi gày tôn thương bờ tự do cua mi và không giai quyết triệt dê được nguyên nhân gây tôn thương giác mạc

f Ghép giác mục

Ghép giác mạc lã phẫu thuật nham thay thế tố chức giác mạc bệnh lý cua bệnh nhân bằng tô chức giác mạc lãnh cua người cho mắt Manh giác mạc ghép có the chi lả một phần bề dãy giác mạc (ghép lớp) hoặc ca bề dãy giác mạc (ghép xuyên) Ghép lớp cô tru diêm là không mơ vảo tiền phòng nén phàn ứng miễn dịch và cãc

19

TM/ V*:

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cứư

2.1 Đổi tưọng nghiên cứu

Dổi tượng nghicn cửu là hồ sơ bệnh án cua tất cá các bệnh nhản lừ 18 tuổi trờ xuồng được điều trị viêm loét giác mạc tại Bệnh viện Mát Trung ương trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lira chọn

- Các hỗ sơ bệnh <ãn cua bệnh nhãn từ 18 tuổi trở xuống được chân đoán vã điều trị viêm loét giác mạc với các tiêu chuẩn chắn đoán sau:

- Dựa vào cãc triệu chúng lãm sàng cua từng loại nguyên nhân gây bệnh

+ Dựa vào xét nghiệm cận làm sảng: xét nghiệm soi tươi, soi trục tiếp, nuôi cấy bệnh phẩm lầy từ ổ loét giác mạc từ mù tiền phông hoậc từ chắt gụt giác mạc tương ứng

- Hồ sơ bệnh án đầy đú các thông tin đê khai thác trong nghiên cửu

- Neu một bệnh nhân cô rihicu hơn một bệnh án trong quá trinh điều trị thi các thông tin khai thác được dựa vào tằt ca các bệnh án dó

2.12 Tiêu chuẩn loạỉ trừ

Chúng tôi không chọn vào nhóm nghiên cúu nhùng trường hợp có hồ sơ bệnh án không đầy đu cãc thòng tin phục vụ trong nghiên cửu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cúu

• Nghiên cúu mỏ tã hồi cứu

• cờ mẫu: tất cá cãc hồ sơ bệnh án bộnh nhân lừ 18 tuổi trờ xuống được chân đoán viêm loét giác mạc đà diều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ưtmg trong thời giai từ

I I /2013 den 31/12/2013 dù các thông tin phục vụ cho nghiên cúu

2.22 Phương tiện nghiên cứu

2.23 Cách thức tiền hành và đánh giá kết quá

Khai thác cảc thõng tin trong hồ sơ bệnh ãn cua nhóm nghiên cửu và ghi lại vào phiếu nghiên cứu theo cảc tiêu clũ sau:

* Thông tin chung:

- Tuòi: chia lãm các nhóm tuồi:

• Dưới 2 tuôi

• Tir 2 đến 5 tuổi

• Từ 6 đến 10 tuổi

• Tử 11 đến 17 tuồi

- Giới tinh: nam vả nừ

- Địa chi: thành phố nóng thôn, đồng bằng, miền núi

* Đặc diêm lảm sàng:

- Mắt bị viêm loét giác mạc

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

- Tien sư diều trị trước khi vào viộn: tự diều trị diều trị tại các tuyền cơ sờ (trạm

y tế xà bệnh viện huyện, bệnh viện tinh)

- Các yếu tố nguy cơ:

• Chắn thương mầt: chấn thương nông nghiệp, công nghiệp, sinh hoạt (liệt kê tác nhản gày chấn thương kèm theo)

• Bệnh lý viêm nln cm cù tại mẳt: VLGM cù VKM màu xuân

• Bệnh toàn thán (suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A )

• Các bệtứi lý khác tại mat: quặm bẩm sinh, hớ mi khô mắt, tấc lệ đạo,

- Tinh trạng chức năng:

Thị lực lúc vào viện, ra viện: chia ứteo các múc thị lực sau:

v'<ĐNT3m

21

TM/ V*:

✓ ĐNT3m-<20/80

✓ >20/80

- Tinh trạng ứiực thê:

• Giác mạc: đánh giá ồ loét giác mạc:

J VỊ trí ổ loét (theo khoang cách từ bờ ưong tổn thương đến trung tâm giác

mạc):

Trung tâm: khoang cách < 2 mm

Cạnh trung tànr khoang cách từ 2 đen 3.5 mm

Ngoại vi: khoang cách > 3.5 mm

J Kích thước ô loét (xác định theo đường kinh lón nhất):

J Dộ sàu tiền phỏng: nóng sáu

z Thúy dịch: sạch, tyndal mu máu

• Tinh trạng mồng mat dồng tư: hinh dụng (tròn méo dính), kích thước, plum xạ ánh sáng

- Bệnh khác kèm theo: bệnh tại mát bệnh toàn thản

- Tác nhân gây bệnh:

• Ket qua soi tươi

• Ket qua soi ưực tiếp

• Kết qụà nuôi cấy

• Ket qua tế bão học

J Thị lực không thay đồi sau điều trị

z Thi lực giam sau điều tri

- Tình trạng thực thê: giác mạc tiền phòng, dồng từ

- Biến chứng

- Một số yếu tố liên quan với kết quá diều ưị

• Liên quan giữa tác nhân gây bệnh vả thời gian diều ưị

• Liên quan giừa kích thước ổ loét vã thời gian điều trị

• Liên quan giừa vị ưi ỗ loét và thị lực ra viện

2.2.4 Xứ lý số liệu

- Cãc sỗ liệu nghiên cứu được xứ lý bang phần mềm thống kẻ V học SPSS

- Các sổ liệu được thể hiện dưới dạng bàng thống kẻ tần suất xuất hiện

23

TM/ V*:

- Sư dụng thuật toán X bỉnh phương để so sánh các biến định tinh vã T-test và ANOVA cho các biên định lượng

24

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cưu

Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án cua 50 bệnh nhân dưới 1S tuồi (56 mất bẹnh)

dược chân đoán VLGM diều trị tại Bệnh viện Mất Trung ương trong năm 2013 chúng

tòi thu dược một số kết qua sau:

3.1 Đặc diềm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm theo tuồi và giói

» Báng 3.1: Phân bô bệnh nhàn theo tuôl và giói Giới tinh

Nghiên cửu dược thực hiện trèn 50 bệnh nhân (56 mat) có tuổi trung bình lã 6.14 ± 5.1

s tuổi, trong dó nho nhắt là 17 ngây tuồi và lớn nhất là 17 tuổi

Giừa cãc nhóm tuổi, ti lệ mắc bộnh trong nghiên cứu cua chúng tòi lã tương

đương nhau: nhóm bệnh nhân nho hơn 2 tuổi chiếm ti lệ 28% từ 2 den 5 tuổi chiếm ti

lệ 22% từ 6 đen 10 tuổi chiếm 24% và từ 11 den 17 tuổi là 26% Sự khác biệt không

có ỷ nghía thống kê với p > 0.05

Tuy nhiên, ti lệ mắc bệnh ờ nam (64%) cao lum ớ nữ (36%)

25

TM/ V*:

3.12 Yell tố nguy cơ

Báng 3.2: Phân bố yếu tổ nguy cơ theo nhóm tuổi Tuổi

Yồu tố nguy cơ

Nhóm tre dưới 5 tuổi, yểu tồ nguy cư chu yếu lã bệnh lý khác như tấc lệ đạo quặm (21.4% trê dưới 2 tuôi vã 27.3% từ 2 đến 5 tuổi) Trãi lại nhỏm ưèn 5 tuổi tlù yểu tổ nguy cơ chính vần là chẩn thương; chiếm tới 25% nhóm 5 10 tuổi vã 38.4 % trẽn 10 tuổi Sự khác biệt có ý nghía thống kê (p < 0.05)

3.13 Thòi gian diễn biến bệnh trước khi vào viện

Băng 33: Phân bố thời gian diễn bỉcn trưức khỉ vào viện

3.14 Tiền sừ điều trị trước khi vào viện

Biếu dồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tiền sứ điều trị trước vào viện

Da sổ cãc bệnh nhân đều đà được điều trị tntóc khi vào viện, chiếm ti lệ 80%, trong dó có 12% bệnh nhân lả tự diều tri, 08% được điều tiị tụi các cơ sờ y tế khác Chi

có 14% số bệnh nhãn không điều trị gỉ tnrức khi vào viện

■ Tuyến dưới

■ Tự diều trị