Hai bên thống nhất tiến hành ký kết Hợp đại lý thu BHYT theo các điều khoản sau: Điều 1: Cơ quan BHXH ủy quyền cho Đại lý thực hiện việc thu bảo hiểm y tế đối tượng học sinh sinh viên th
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
HỢP ĐỒNG ĐẠI LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH SINH VIÊN
Số HĐ:………
- Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam khóa XII thông qua ngày 14/11/2008 - Căn cứ Quyết định số 41/2007/QĐ- TTg ngày 29/03/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam Hôm nay, ngày tháng năm 20…… tại ………
Chúng tôi gồm: 1 BÊN A: BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đại diện là Ông : ……… Chức vụ: ………
Địa chỉ: Điện thoại: ………
Tài khoản số: ……… ………
Dưới đây gọi là: Cơ quan Bảo Hiểm Xã Hội 2 BÊN B: ………
trực thuộc: ………
Đại diện là: Ông (Bà):……… Chức vụ ………
Địa chỉ:……….……….… Điện thoại: ………
Dưới đây gọi là: Đại lý. Hai bên thống nhất tiến hành ký kết Hợp đại lý thu BHYT theo các điều khoản sau: Điều 1: Cơ quan BHXH ủy quyền cho Đại lý thực hiện việc thu bảo hiểm y tế đối tượng học sinh sinh viên tham gia tại trường Điều 2: Bên B cử Ông/Bà: ……… Số CMND:………
do …….……… cấp ngày ……… làm đại diện để giao dịch với bên A trong quá trình thực hiện hợp đồng này
Điều 3: Quyền lợi của Đại lý
- Được hưởng tỷ lệ hoa hồng hoặc kinh phí cho công tác thu BHYT theo qui định của Luật BHYT (sẽ có hướng dẫn sau)
- Được tham gia các chương trình đào tạo, tập huấn nghiệp vụ thu BHYT, được hưởng các chế độ về khen thưởng theo qui định của cơ quan BHXH
- Được cơ quan BHXH cung cấp biểu mẫu và các thông tin cần thiết về BHYT và hỗ trợ nghiệp vụ
Điều 4: Trách nhiệm của Đại lý
- Tuyên truyền, vận động học sinh, sinh viên của trường tham gia BHYT
- Lập danh sách HSSV tham gia BHYT theo mẫu do cơ quan BHXH cung cấp
Trang 2- Thực hiện việc thu và nộp tiền BHYT HSSV kịp thời từng đợt theo hướng dẫn của cơ quan BHXH
- Nhận thẻ BHYT từ cơ quan BHXH để chuyển đến HSSV kịp thời trước khi thẻ có giá trị sử dụng
- Cung cấp cho cơ quan BHXH thông tin về người tham gia BHYT một cách đầy đủ và trung thực
Điều 5: Quyền của cơ quan BHXH
- Tiến hành đối chiếu, kiểm tra, quyết toán các chứng từ, thẻ BHYT và các vấn đề liên quan đến đại lý theo định kỳ hay đột xuất
- Yêu cầu đại lý nộp tiền, chuyển thẻ BHYT đến người tham gia đúng kỳ hạn
- Chấm dứt hợp đồng Đại lý khi Đại lý vi phạm các chế độ chính sách về BHYT, qui chế
tổ chức hoạt động và quản lý thu BHYT
Điều 6: Trách nhiệm của cơ quan BHXH
- Cung cấp cho đại lý các văn bản, biểu mẫu cần thiết cho công tác thu BHYT theo qui định
- Phổ biến kịp thời các qui định của Nhà Nước, của cơ quan BHXH về BHYT và các qui định liên quan đến hoạt động của đại lý
- In, phát hành thẻ BHYT, chuyển thẻ kịp thời cho Đại lý sau khi Đại lý đã gửi danh sách
và nộp tiền vào quỹ BHYT theo đúng qui định
Điều 7: Thời hạn hợp đồng
Hợp đồng này có hiệu lực:
Từ ngày ……tháng ……năm 20…… đến ngày ……tháng ……năm 20……
Điều 8: Bồi thường thiệt hại và giải quyết tranh chấp
- Bên nào gây thiệt hại do việc vi phạm Hợp đồng đại lý thì phải chịu trách nhiệm bồi thường
- Trong trường hợp phát sinh tranh chấp liên quan đến việc thực hiện Hợp đồng đại lý
mà không giải quyết được bằng thương lượng thì hai bên có thể khởi kiện tại toà án nơi
cư trú của bị đơn
Điều 9: Điều khoản thi hành
- Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các qui định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT
- Hợp đồng này được lập thành 3 bản có giá trị như nhau, cơ quan Bảo hiểm Xã hội giữ 2 bản, Đại lý giữ 1 bản làm căn cứ thực hiện./
(Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)