NGhiên cứu kết quả điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy trẻ em giai đoạn cảm ứng theo phác đồ AML BFM 83 tại viện huyết học truyền máu tư từ năm 2009 2014

Kct quá và các nghiên cứu điều trị LXM cấp dòng tuy bang phác đồ AML-BFM trên the giới...24 1.5... Hiện nay, sỗ lượng tré cm mẳc LXMcấp dòng túy ngày càng tăng, mỏi năm có khoang 50 bệnh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HÔNG PHÚC

NGHI£N C0 K T Q ĨI §IÒ TRÊ> LY X£ MI CÊP DBNG Ư Ổ Ư Ư

TAY TRĨ EM GIAI §OXN CÍ M 0NG THEO PH.C § Ỉ ả AML-BFM 83

TlI VION HUY T H C-TRUYÒN M.u TR NG YNG Tõ Ỡ ấ Ư ỉ

Ban Giảm hiệu Phông QLĐT Sau Đại học Bộ mỏn Huyết học Truyền máu.Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương đà tạo điều kiện

vả giúp đờ tôi trong quá trinh học tập và nghiên cứu

PGS.TS Nguyễn Hà Thanh Phó chu nhiệm bộ môn Huyết học - Trựyền máu.người thầy đà tận tinh chi bao hướng dần vả chia sè cho tòi những kiến thức, phươngpháp nghiên cứu khoa học vó củng quý giá trong suốt quá trình học tập nghiên cứu vàhoàn thảnh luận vãn này

GS.TS Nguyen Anh Tri Viện trưởng Viện Huyết học Trựyền màu trung ương.GS.TS Phạm Quang vinh, Chu nhiệm bộ môn Huyết học Trựyền mâu các thầy đàđộng viên, khuyến khích, chi bao tận tình vả cho tôi nhưng điều kiện tốt nhất đe họctập, nghiên cứu vã hoàn thành luận vân này

ThS Bạch Quốc Khánh Phó Viện trướng viện Huyết học Truyền máu Trungương BSCKI Mai Lan - Trưởng khoa Bệnh mâu Tre em ThS Nguyễn Ngọc DũngTrường khoa Te bào Tô chức học, PGS.TS Nguyền Thị Nữ - Trưởng khoa Dông máu.Viện Huyết hục - Truyền máu Trung ương và toàn thể các bạn đồng nghiệp trong khoaH6 khoa tế bão sinh hóa, vi sinh, miền dịch, chân đoán hình anh Phông ke hoạchtông hợp đã tạo điều kiện cho tòi trong quá trình học tập giúp đờ tôi trong quá trinhlấy bệnh phàm, làm xẽt nghiệm và theo đòi bệnh nhân

Xin cam ơn những bệnh nhân vả gia đính bệnh nhân dã hợp tác và tạo điêu kiộncho tỏi dược hôi bệnh, thảm khám, lấy bệnh phẩm dè nghiên cửu

Tỏi xin chân thành câm ơn bạn bẽ nhừng người luôn bên tỏi ưong hai năm họctập

Sau nữa tỏi vò củng biết ơn cha mẹ vã những người thân trong gia dính dà luônquan tàm dộng viên, khích lệ vả lả nguồn dộng lực, sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc

de tỏi vượt qua mọi khó khàn, không ngừng phấn đẩu trong suốt quả trình học tập

Hà Nội lltáng 10 mím 20 Ị 4

Vũ Thị Hồng Phúc

'V.

Tòi là: Vù Thị Hồng Phúc, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Huyết học - Truyền máu, xin cam đoan:

1 Đây lã luận vân do ban thân tôi trực tiếp thục hiện dưới sự hướng dần cua: PGS TS Nguyen Hà Thanh

2 Cóng trình này không trùng lặp với bầt kỳ nghiên cứu nào khác đã dượccòng bỗ tại việt Nam

3 Các số liệu và thõng tin trong nghiên cứu lã hoãn toàn chinh xác trung thực

và khách quan, dã dược xác nhộn vã chấp nhận cua cơ sờ nơi ngliièn cứu

Tòi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ve nhùng cam kết này Hà

Nội tháng 10 nảm 2014

Người viết cam đoan

Vũ Thị Hồng Phúc

AML Acute Mxeloid Leukemia (I.ơ xê mi cấp

dòng tủy)

ĐẠT VÁN ĐẼ _ _ _1

CHƯƠNG 1: TONG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh Lơxèmi cấp 3

1.1.1 Định nghía 3

1.1.2 Nguyên nhản và bệnh sinh LXM cấp 3

1.1.3 Triệu chứng LXM cấp dõng tuy tre em 4

1.1.4 Chân đoán và phân loại LXM cấp dòng tuy 9

1.2 Điều trị 13

1.2.1 Nguyên tắc hóa trị liệu 13

1.2.2 Điều trị LXM cắp dõng túy trẻ em bằng phâc dồ AML-BFM 83 14

1.2.3 Điều trị hỗ ượ 19

1.3 Cãc yếu tổ tiên lượng LXM cấp dỏng tuy 23

1.4 Kct quá và các nghiên cứu điều trị LXM cấp dòng tuy bang phác đồ AML-BFM trên the giới 24

1.5 Tinh hĩnh nghiên cứu LXM cấp dòng tuy tại Việt Nam 25

CHUÔNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúu 27

2.1 Đối tượng nghiên círu 27

2.1.1 Tièu chuẩn chợn bệnh 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.3 Tiéu chuẩn chấn đoán bệnh LXM cẩp dông tuy 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Các phương pháp và nội dung nghiên cứu 28

2.3 Các tiêu chuân đánh giá 31

2.3.1 Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị 31

2.3.2 Đánh giã mức độ tác dụng phụ cùa thuốc 31

2.4 Vật liệu nghiên cứu 37

2.5 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu 37

2.6 Phương pháp xừ lý số liệu 37

2.7 Thôi gian nghiên cứu 37

2.8 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cứu - - 40

3.1 Đặc điềm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Dặc diem về giới 40

3.1.2 Đậc diêm về tuổi 41

3.1.3 Đặc điếm lảm sàng 41

TM/ •$ V*:

3.2.1 Dáp ứng điều trị giai đoạn cam ứng 46

3.2.2 Diễn biển cãc chi số xẻt nghiệm tể bào máu sau điều trị 47

3.2.3 Thời gian diều tri trung binh 49

3.3 Độc tinh cua thuốc 50

3.3.1 Dộc tinh huyết học 50

3.3.2 Dộc tinh cua thuồc trên càc cơ quan khác 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - - 56

4.1 Dậc dicm bộnh nhân nghiên cứu 56

4.1.1 Dặc diem VC giới 56

4.1.2 Dặc diem VC tuồi 57

4.1.3 Đặc diem các triệu chứng làm sàng 57

4.1.4 Dặc diem cận lãm sàng 59

4.1.5 Đặc diem phán bố theo thè bệnh 60

4.1.6 Đặc điểm về nhiêm sẳc thè và phán loại miền dịch 60

4.2 Kct quà điều tri 60

4.2.1 Kct quá điều trị 60

4.2.2 Diễn biến các xét nghiệm sau điều trị 61

4.2.3 Thời gian điều trị trung bình 64

4.3 Tãc dụng phụ cua phác đồ 65

4.3.1 Tác dụng phụ về huyết học 65

4.3.2 Cãc tác dụng phụ khác 69

KÉT LUẬN. -„ - 73

KI ÉN NGHỊ „ „ 75 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 2.1: Bang phán độ độc tính cùa thuốc trẽn một số cơ quan 32

Bang 3.1: Bang 32: Bang 33: Đặc điểm các chi số mãu ngoại vi lúc vảo nện 42

Dộc diêm chức nâng gan thân trước khi điều tri 43

Dâc diêm chi sồ LDH trước diêu tn 44

Bang 3.4: Dục diem NST 45

Bang 33: Mỗi liên quan giừa đáp ứng diều tri với thê bệnh 46

Báng 3.6: Đặc điềm về thời gian điều trị 49

Bang 3.7: Độ giám BCHTT 50

Bang 3.8: Độ giam TC 50

Bang 3.9: Độ giam lượng Hb 51

Bang 3.10: Triệu chứng vã các mức độ nhi cm trùng 51

Bang 3.11: Nguyên nhản nhiêm trũng 52

Bàng 3.12: Các loai vi khuân và nấm thưởng gặp 53

Bang 3.13: Liên quan giừa tý lộ tư vong và nhiễm trũng 53

Bang 3.14: Dộc tinil của thuốc trẽn niêm mạc 54

Bang 3.15: Đ(x? tinh cùa thuốc trên gan thân 54

Bang 3.16: Mức độ ndn và buồn nôn sau dicu tri 55

Bang 3.17: Các tác dụng phụ khác 55

Biêu đồ 3.1: Phản bổ bệnh nhân theo giói 40

Biêu dồ 3.2: Phàn bố bệnh nhản theo nhóm tuổi 41

Biêu dồ 3.3: Đặc diêm các triệu chứng làm sàng 42

Biểu dồ 3.4: Dặc diem tế bảo tuy xương 43

Biêu dơ 3.5: Phản bố theo the bệnh 45

Biêu dồ 3.6: Tý lệ đáp ứng điều trị 46

Biều dỗ 3.7: Mối liên quan giừa dáp ứng diều tri vả thê bệnh 47

Biêu dồ 3.8: Diễn bicn BCHTT trong quá trinh điểu ưị 47

Biêu dồ 3.9: Dicn biến sổ lượng TC trong quá trinh diều trị 48

Biểu dồ 3.10: Sự thay dối lượng huyết sắc tố trong quả trinh điều trị 49

Biêu dỗ 3.11: Các vị tri nhỉềm trũng thường gặp 52

Lơxèmi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác tính dà được Velpaur mò ta lừ rấtsớm vào năm 1827 là bệnh lý ác tính thường gặp nhắt cua hộ thống tạo máu Bệnhdược dặc trưng bơi sự tăng sinh, tích lũy các tế bão ác tính trong túy xương và máungoại vi Nhùng tế bão ác tính này sè dần dần thay thề và ức chế quá trinh trươngthành vã phát triển cua các tế bào binh thường trong túy xương Bệnh có thê gặp ớmọi lứa tuồi, biêu hiện làm sàng đa dạng LXM cấp dược chia ra làm hai loại I.XMcấp dòng tuy và LXM cắp dỏng lympho.

LXM Là bệnh ung thư phô biến nhất ơ tre em chiếm khoang 1/3 các bệnh áctinh trong nhi khoa, trong đó nhóm LXM cap dòng tuy (acute myeloid leukemia -AML) chiếm 15- 20% các trưởng hợp ung thư mâu ơ tré em [1] Dicu tri bệnh LXMcắp ơ tre em trên thế giới trong những năm gần dây dã đạt dược nhùng thành côngdáng ke Các tiền bộ gần đây trong diều trị LXM cầp dòng túy ờ trê em như cácnghiên cửu thực nghiệm lãm sàng MRC AML-10 vã 12 CCG -213 AML-BFM 93cho tý lộ 80-90% lui bệnh sau lẩn cõng vã ty lệ sống không bệnh ( Event-freesurvival EFS) 5 nãm dao động ớ mức 50- 60% Những liến bộ trong nghiên cứu phànloại bệnh, xác định cảc yếu tố tiên lượng và diều trị trực tiếp theo nguy CƯ tái phátbệnh dà góp phần cai thiẹn kết qua diều trị

Tại Việt Nam, diều trị bệnh LXM cắp dòng tùy ớ tre em còn gặp nhiều khókhàn Các thuốc diều trị trong những năm gằn dây mới có sần tụi bệnh viện nên kinhnghiệm diều trị còn hạn chế Mặt khác, do thời gian diều trị LXM ơ tré em kẽo dãi 2-3năm nên sồ tre và gia dính chấp nhận điều trị còn thấp Điều trị LXM cấp chi dượcthực hiện ớ một sỗ bệnh viện chuyên khoa nhưng chưa đầy

du và chua thống nhất Tại Khoa Nhi Viện HHTMTW, trước nàm 2010 cỏ khoang

25-30 tnrờng hợp mới dược chân đoản mổi năm Hiện nay, sỗ lượng tré cm mẳc LXMcấp dòng túy ngày càng tăng, mỏi năm có khoang 50 bệnh nhân mới được chân đoán.Tại Khoa Nhi Viện HHTMTW hiện nay dang áp dụng phác dồ AML-BFM S3

đe điều tri cho các trường hợp LXM cấp dỏng tuy ờ tre em Theo nghiên cứu cuaBFM (The Berlin-Frankftirt-Muenster Group), phác đồ BFM S3 cho ty lệ 80% luibệnh hoãn toàn sau điều trị tần còng Nhầm tím hiẽu thêm về hiệu qua diều trị cùaphác đồ AML-BFM S3 trong điều trị LXM cấp dòng túy ờ tre em lại Khoa Nhi ViệnHHTMTW chúng tòi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết qua điều trị lơ xê mi cáp dòngtuy trê em giai đoạn cám ứng theo phác đổ

BFM 83 tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương từ 2009 đen 2014" với hai mục tiêu chính:

ỉ Nghiên cừu kết quà điều trị lư xê mi cấp dòng túy trê em giai đoạn câm ừng theo

phác dồ AML-BFM 83.

2 Nghiên cứu một sổ dộc tính và hiển chứng gặp trong quả trình diều trị.

TC

TC

hoặc biến đỗi chất lượng như mất đoạn (del), chuyên đoạn (t) đao đoạn (inv), dột biềndiem, khuếch dại gen cầy tề bào túy xương trong 72 giờ nhuộm bâng G hoặc R vàphân tích nhiễm sấc thề rất có giá trị cho phân loại di truyền bệnh LXM cấp [21].

- Các kỳ thuật xét nghiệm di truyền dặc hiệu hơn như phan ứng lai ghép huỳnhquang tại chồ (fluorescence in situ hybridization FISH), phàn ứng chuồi trùng hợp(polymerase chain reaction PCR) phát hiện các đột biến và tãi lổ hợp gcn mà kỳthuật nhuộm bâng không phát hiện dược

(e) Miễn dịch tể bào

Là phương pháp sư dụng kháng thê dơn dõng (monoclonal antibodies MoAbs)

de phát hiện những dấu ẩn trên bề mặt tề bào sư dụng bằng máy đềm tế bào dòng chay(Flow Cytometry) Phương pháp này rất có giá trị trong phân loại LXM cấp Như vậy.LXM cấp dòng tùy sè dương tính với các kháng nguyên MPO CD33 và CD 13.CD34 CD 15 LXM cấp dõng mono sè dương lính với CD 14 CD64 NÓĨ chung,mỏi thế bệnh khác nhau cùa LXM cầp dòng tuy sè mang dấu ấn mien dịch đặc Irưng[17] (16)

f Các xét nghiệm khác

- Các xét nghiệm đông cầm máu có thê có những rối loạn dông máu như hộichứng dỏng máu nội mạch rái rác (DIC) gặp 10-30% thường gặp trong LXM cấp theM3, tiêu sợi huyết hoặc đơn thuần là giam tý lộ prothrombin, giám protein c.antilhrombine III

- Sinh hỏa máu: Tảng acid uric (50%) LDH tảng cao thường gặp ở the M4 M5.Rối loạn chức náng gan thường nhẹ do các tể bão blast thảm nhiêm vảo gan nhưngthường không có biếu hiện lâm sàng

- Chụp X - quang lồng ngực thảng, nghiêng dè phát hiện u trung thất trên hoặctrân dịch màng phôi

- Siêu âm bụng phát hiện thâm nhiễm hạch ố bụng, gan, lách, thận to

'V.

- Khi có thâm nhiễm thần kinh trung ương: chụp CT-Scancr, cộng hương từ sọnào có thè thấy bất thường, nhưng thường là bính thưởng.

- Xét nghiệm dịch nào túy: tẽ bão và thành phan hóa sinh dè chân đoán bệnhLXM ớ hộ thống thần kinh trung ương (TKTW) Khi có triệu chứng thám nhiễm hệTKTW trên lâm sảng, áp lực dịch nào tuy thưởng tâng, protein tàng, dường giảm Khikhông có triệu chứng, dịch nào tuy áp lực bỉnh thường, không có biến dối sinh hóa.Tiêu chuẩn chân doán: có trên 5 BC/ mm' và thầy tế bào blast qua ly tầm tế bào, (hàmnhiêm hệ TKTW được xếp thành 3 mức:

TKTWI: < 5BC/mm\ không có tề bão blast trên tiêu ban ly lâm tế bào 1KTW2:<5Bơmm- cỏ te bào blast trên tiêu ban ly tâm tể bào

TKTW3: > 5Bơmm3 có te bào blast trẽn tiêu ban ly tâm tế bào

Dịch nào tuy lản máu: >10 HC/mm3, và có te bào blast trên tiêu bân ly lâm tếbão

1.1.4 Cliấn đoán và phân loại LXM cắp dòng tủy

1.1.4.1 Chằn (loàn LXM cầp dòng tuy

(ah Chân đoản xác định

Chẩn đoán LXM cấp dòng túy dựa vào cãc đặc diêm lâm sàng, đặc diem hỉnhthãi học khi nhuộm Giemsa, hóa hục te bào miền dịch và di truyền tế bào Chắn đoánxác định khi tế bão non ác tính chiếm ít nhất 20% trong tổng số các lé bào có nhântrong tuy và lấn át các dòng tế bào tuy bỉnh thường [13] [17)

(bf Chân (toàn phân hiệí: Hói bệnh sư vã thảm khám Lâm sàng cân thận, tý mi.

kểt hợp với xét nghiệm máu và tuy đồ có thê giúp chân đoán hầu hểt các trường hợp

- Trước het cẩn chân đoán phân biệt LXM cấp dòng túy với LXM cẩp dòngỉympho: vi có tiên lượng và điều trị khác nhau Đựa vào dặc diểm hình thái, hóa học

tế bão vã mien dịch tế bảo

- I lội chứng rổi loạn sinh tuy: phản biệt dựa vào số lượng tế bào blast, hình thái

te bào khi quan sát tuy xương trên kính hiên vi.

- MO: LXM cấp không biệt hóa.

- Ml: LXM cấp nguyên túy bào không trường thành, về hình thái cần phàn biệtvới the L2

- M2: LXM cấp nguyên lũy bão có biệt hóa

- M3: LXM cấp liền túy bảo phần lớn các lề bào bầt thưởng là tiền tuy bàonhiều hạt tương bào chứa nhiều que Auer

- M4: LXM tuy bâo và bạch cầu đơn nhân biệt hóa

- M4Eo: I.XM M4 cỏ két hợp táng sinh bạch cầu ưa eosin

- M5: LXM đơn nhân có các tế bão dạng đơn nhân to biệt hóa ít hay nhiều (thểM4 và M5 phố biến ơ tre < 2 tuổi)

- M6: bệnh LXM dõng hồng cầu

- M7: bệnh LXM nguyên mẫu tiêu cầu, phối hợp với xơ hỏa túy thường thấy ơtre cò 3 NST 21

(b) Phân loại Ỉ.X.XỈ cắp dòng tủy theo WHO nàm 200! và 2008

Trong bâng phân loại LXM cấp dõng tuy theo Tố chức Y te Thế giới nám 2001chú yếu bồ sung thêm cãc đặc điếm về di truyền te bào và gen so với phân loại cuaFAB [17], [1]

* xếp loại LXM cắp theo WHO (2001) tiêu chuân đê chấn đoán xác định LXMcấp dược giam xuống, chi cẩn te bào blast chiếm > 20% lông sổ tế bào có nhân trongtuy được chân đoán xác định LXM cắp so với liêu chuân >30% cùa FAB (1976) Việc

áp dụng tiêu chuẩn này giúp chẩn doán sớm bệnh và có nhửng hướng diều trị kịp thời.Theo WHO (2001) có nhiều thề bệnh LXM cấp dỏng tuy cỏ nhùng rỗi loạn vê ditruyền, bâl thưởng ve gcn từ dó giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân, có những phác

dồ diều trị phù hợp với từng cá thê lừng kiếu dột biền [23] Phân loại này bao gồm 4nhóm lớn:

AML vói những bất thường về di truyền: t(8;21)(q22;q22) Ínv(l6)(pl3;q22).t(l6J6Xpl3:q22) trong AMI có tâng bạch cầu tra acid Kl5:l7Xq22:ql2) trong AML

GẠ :

thế tiền túy bão AML với bất thường I Iq23.

AML với nhùng rối loạn da dòng

AML và hội chứng roi loạn sinh tủy, liên quan diêu trị

AML không xếp loại gồm: AML biệt hóa tối thiêu AML không có sự trưởngthành AML cỏ sự trường thành AML dỏng túy mônõ AML dòng mono AML dõnghồng cầu AML dõng mầu lieu cầu, AML bạch cầu ưa basư xơ tuy cẩp vã sacome tuy

• Năm 2008 WHO dà dưa ra phân loại mới VC AML trong đó mơ rộng hơnphán loại năm 2001 với một sổ the bệnh với các đột biến dáng chú ý như: AML vớidột biến t(6;9)(p23:q34); DEK-NƯP214; inv(3Xq21q26.2) hoặc t(3:3)(q21;q2ố.2);

RPNl-EVir, AML (M7) với dột biền t(l;22)(pl3;ql3); KB.W5-MKL1: AML Hên quan

với dột biến NPMI CEBPA: tăng sinh túy liên quan với hội chứng Down

Việc mơ rộng cách phân loại này cùng góp phàn vào việc tiên lượng bệnh AML

từ dó cỏ hướng diêu trị thích hợp [22]

Theo nghiên cứu cùa Chinghon Pui năm 1995 [9] có một số chuyên đoạn nhiễmsác thế biến dồi di truyền, bệnh canh lâm sàng cúa từng loại chuyên đoạn thường gậptrong bệnh L.XM cấp dỏng tuy ơ tre em như sau:

'V.

Chuyến đoạn NST Tàn sô

(%; Biển đổi (li truyền Bệnh canh hun xàng

t(8;21Xq22;q22) 8-10 Gen lai AML1- ETO

Thê M3, que Aucr

CD13-,CD19r sarcom hạt

Ĩnv(16)(pl3;q22) 8-10 Gen lai CBFp-MYH11

The M4Eo, CD 13+

CD14+.CD2± biếuhiện TKTW, dáp ứng tỏt với hóa trị liệu

t(9;ll)(p21-22;q23) 7-9 Gen lai MLL-AF9 Thê M4 hay M5

CDI5+.CD4+ ire nhô biếu hiện TKTW RI.DM

t(15;17) (q22; ql 1-21) 6-10 Gen lai PML- RARA

The M3 HLA-DR-

CD2±.que Aucr trê lởn bạch cầu giâm RI.DM dáp ứng với điều trị

lượng xấuinv(3) (q21;q26) hav

T(3;3)(q21;q26) <1 Hoạt hóa EVI 1 Tặng tiêu cầu tiêu cầu bất thườngt(6;9) (p23;q34) <1 Gen lai DEKT-

1.2 Điều trị

1.2.1.Nguyên tắc hóa trị liệu

Rối loạn cơ ban cùa bệnh LXM cấp dông tuy lã sự tâng sinh không kiêm soátdược của cãc tế bão non ác tính (blast) lụi túy xương, lấn át các dông te bào lạo máubỉnh thường tại túy xương và di cán tới các cơ quan khác như gan lách, hạch, hộTKTW Bệnh có tính lan toa nên dè tiêu diệt toàn bộ các tể bào blast phai sư dụngthuổc chống ung thư và tia xạ nhửng CƯ quan bị thâm nhiễm mà thuốc không đú hiệuquã tại các cơ quan đõ

Các thuốc chống ung thư có nhiêu dộc tính Việc điều trị AML tre em nên dượccân nhấc giữa một bên lã nguy CƯ tái phát với một bên lã dộc tính cùa thuốc (gồmđộc tính ngay lập tírc ngắn hạn và lâu dài) và giá thành diều trị Lieu thuốc nên sứdụng càng gằn với liều dung nạp của cá the càng tốt.

Việc phổi hựp 3 loại thuốc lãm giam nhanh tế bâo blast nhưng không cai thiện tý

lộ EFS của nhóm nguy cơ cao Tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị câm ứng là80% Nhicnì trùng huyết, viêm phế quan trong giai đoạn giam bạch cầu hạt là biếnchửng thường gập trong giai đoạn nãy

(b) Giai doạn cứng cổ (Consolidation)

Ciiai đoạn này diều trị 8 tuần gồm hóa trị liệu toàn thân phối hợp với tiêm tuysồng ba thuốc hoặc xạ trị nào sỗ lần tiêm tuy sống dự phông thâm nhiễm lã 4 lần.Bệnh nhân cò thâm nhiêm hộ TKTW hoặc chục dò lần máu có blast trên tiêu ban lytâm tế bão dược tiêm túy sổng nhiều lần hơn hoặc tia xạ sụ nào sau khi đà kết thúcđiều trị với liều 1800cGy chia 10 lẩn trong 2 tuần, xạ trị chi dùng cho trê trên 2 tuổi,với tre < 2 tuói thí chờ cho trên 2 luỏi Ớ Việt Nam, chi xạ trị cho tre > 6 tuổi Lieuthuốc tiêm túy sống tùy theo tuổi Tiêm tùy sống ba thuốc lảm giam tãi phát hệ TKTWnhưng không cai thiện EFS tàng độc tính và tàng tái phát ngoài hệ TKTW hơn so vớitiêm tùy sổng MTX đơn dộc

Kề hoạch hóa trị liệu toàn thân gồm 6 loại hóa chất là prednisone, thioguanine,vincristin doxorubicin, evtarabin cyclophosphamide Tại Việt Nam thioguaninc đượcthay the bang 6MP

Prednisone: là glucorticoid tống hợp Tác dụng bằng cách gần kết với thụ thêtrên be mật tề bảo, chuyên vị trí vào trong nhân tề bào, tác dộng đến một sổ gcn dãdược dịch mã gày chết tể bão có chương trinh Tác dụng chổng viêm và ức chế miendịch Độc tính cấp cua thuốc là: tăng dường máu tâng cân, thay đôi tính tính và tảnghuyết áp Dộc tính muộn cũa thuốc là gãy loãng xương, béo phí và hoại lư võ mạchcua xương

Vỉncrỉstio: lã alkaloid nguồn gốc thực vụt (cây dừa cạn) Trong tể bào ung thư.vincristin ức chề một cãch có chọn lọc cơ che sira đồi DNA bang cách ức chc RNApolymerase phụ thuộc DNA vincristin ức chế sự lỏng hợp RNA Cư chế độc tế bào

'V.

cua thuốc lã phá vỡ thoi nguyên phân Thuốc được pha với dung dịch Glucose 5%.tiêm tinh mạch chậm Thuồc có dộc tính cấp trên thằn kinh, gây lão bón rộp da Độctính muộn cua thuốc là trên hộ thần kinh.

Doxorubicin: là kháng sinh thuộc nhóm anthracylin gày độc tế bào Hoạt tínhsinh học cùa doxorubicin là gắn vảo DNA làm ức che các enzyme cần thiết dê phiên

mã vã sao chép DNA Thuốc dược dùng ư giai doạn cung cố vã giai đoạn duy trí cuaphác do bảng đường truyền tinh mạch Thuốc cõ dộc tính cấp là rộp da ức chế túyxương, dộc lính muộn trẽn tim mạch

Cyclophosphamide: là một chất kím chế tế bão thuộc nhóm oxazaphosphorincs.Tác dụng kìm tề bào cua cyclophosphamide có cơ sơ là sự tương tác giừa các chaichuyên hóa có lính alkyl hóa của nó với DNA Sự alkyl hóa này đưa den kết qua là begãy liên kết các DNA và các chỗ bắt chéo DNA protein Thuổc được dùng ờ giai đoạncúng cổ cua phác đồ bằng đường truyền tihh mạch chậm Độc tính sớm cùa thuốc làgây ức chế tùy xương và viêm bàng quang chây máu ví vậy phai dũng uromitcxantrước, trong vả sau quá trinh truyền thuốc dê làm giám bớt độc tính cùa thuốc Độctính muộn cùa cyclophosphamide lả gây vỏ sinh LXM thứ phát

Thioguanin: lã một thuốc kìm tế bào ung thư thuộc loại thuốc chống chuyên hóa.Thuốc lạo nên một nuclcotid không điên hỉnh xen vào cảc acid nucleic cùa các tế bàotăng sinh Do đó chúng ức chế sự sinh lổng hợp của các tề bâo khối u Thuốc đượcdũng bang dường uống, tốt nhắt vảo buổi tối không cùng với sừa trong giai doạncung cố và duy trí cua phác dồ Thuốc có dộc tính sớm trên gan ức chế tuy xương.Tầc lính mạch gan tâng áp lực linh mạch cứa lả độc tính muộn cua thuốc

Việc phối họp nhiều loại hóa chắt đà làm tâng dộc tính cua phác đồ hay gặpnhất là biến chứng viêm phối, nhiễm khuẩn huyết do dộc tính cua thuổc trẽn túyxương Ngoài ra cùng gây loàng xương, đau dạ dày tăng đường huyết do dũngprednisoỉon dãi ngày

vỉ*

(c) (ỉiai doạn duy tri (Maintenance)

Tất ca các bệnh nhân điều trị băng phác dồ AML-BFM 83 đều phai điều trị duytri với 4 loại hóa chất: cytarabiiL doxorubicin, thioguanin (dược thay the bang 6MP).mcthothcxatc theo nhịp hàng tháng, tiêm túy sống hóa chất dự phỏng mảng não trong

2 nãm Mục đích cùa điều trị là diệt hoặc ức chế phát triên cua các tế bào blast phànchia chậm còn sót lại cho phép quá trinh chết tế bão theo chương trinh xuất hiện hoặc

ức chề quả trinh tái nối trội cua các dông tế bào kháng thuốc, có giá trị dự phòng táiphát

Tiêm methothcxatc hoặc cytarabin trong giai đoạn duy tri 8 tuần một lằn có hiệuquá dự phòng tái phát TKTW ờ hầu hết bệnh nhân Bệnh nhàn dà lia xạ sọ não khôngnên tiêm túy sống thêm Liều bải dầu cua 6MP là 40- 60mg/m2, uống hàng ngày.Dộc tính cua túy xương vã gan thường gập trong giai doạn duy trí Các nghiêncứu cho rang mức độ dộc tính cua tuy xương liên quan đến ly lệ khói bệnh Bệnh nhân

có bạch cầu hạt tuyệt dối trong giai đoạn duy trí < 2G/I có lý lệ lui bệnh cao hơn.Bệnh nhàn diều trị duy trí với liều thấp và ngắt quàng hoặc cỏ thời gian nghi dài hoặckhông đạt dược ức che túy xương tăng nguy cơ tái phát Các thuốc dược chinh liều25% để giừ bạch cầu hạt tuyệt đổi từ 2-3G/1 vã tiêu cầu >1OOG1 và ngừng thuốc tạmthời khi bạch cầu hạt tuyệt doi từ 0.3- 0.5G/I và/hoặc tiêu cầu <50G1 Tác dụng cùađiều trị duy trí phụ thuộc dược động học, di truyền dược lỷ cùa từng cả thê Giám liềuthioguanin nếu transaminase trẽn 500U/L hoặc bilirubin gấp 3 lần giới hạn trẽn bínhthường

Trong khi điều trị duy tri' cần dánh giá lâm sàng, xét nghiệm công thức máu.dịch nào tuy huyết túy dỗ và dặc biệt là bệnh tồn dư tồi thiêu ( bằng phương phápđếm tế bão dòng cháy (Flow Cytometry), lai ghép huỳnh quang tại chỗ (fluorescence

in situ hybridization FISH), phan ứng chuồi trùng hợp (polymerase chain reaction.PCR) đè phát hiện bệnh tái phát Nhận biết lề bào blast đặc hiệu khi chân đoán, từ đóphát hiện số lượng tề bào còn lại rất ít sau diêu trị Xét nghiệm chức nàng gan không

cần làm thưởng xuyên trử khi có triệu chửng hoặc nghi ngờ giam chức năng, timnguyên nhản viêm gan.

(d) Thời gian diều trị

Nguyên tắc chung là ngừng diều trị khi bệnh ôn dịnh 2,5-3 năm [21] Phác dồBFM 83 cho thầy, kết qua điều trị tre gái như nhau giừa 24 tháng hoặc 36 tháng,nhưng trẻ trai diều trị trong 36 tháng tốt hơn 24 tháng

Bệnh nhân ngửng điều trị phai có <5% blast trong tuy xương, không có thâmnhiêm ngoài túy xương hoặc bệnh tồn dư lối thiểu thấp < lữ4 Hiện nay vẫn chưa cótiêu chuẩn lâm sàng hoặc sinh học não dê nhận biết chẳc chăn bệnh nhân não có thêdiêu trị ngắn ngày hơn

1.23 Điều trị hồ trợ:

Điều trị hỗ trợ nhằm lãm giam các anh hướng không tốt cùa hóa trị liệu, cúabệnh dền kết quá diều trị AML

(a) Chổng tâng hạch cầu

- Clio Allopurinol lOmg/kg/ngãy chia liều nho cho lất ca các trường h\vp trướckhi bắt dầu dùng thuốc kháng bạch cấu Khi sổ lượng tề bào blast trẽn 50G/1, hay khi

có khối u lởn cho allopurinol lã bắt buộc, đồng thời truyền dịch 2-3 lít/m2/ngày dề đểphòng nhiễm loan do tâng acid uric máu bệnh thận do acid uric và hội chửng tiêukhối u

vỉ*

- Trong trường hợp bạch cầu tâng quá cao (> 100CÌ/1) một số trường họp cóthê tiến hãnh lọc máu một phần de giam bớt sổ lượng bạch cầu dồng thời đề diều trịcác bất thưởng về chuyên hóa (như tăng acid uric máu hạ calci máu tảng phosphalmáu) có thè xảy ra khi điều trị diệt tế bào ung thư số lượng tế bào blast cùng có thêlàm giam nhanh trong vòng 2-4 giờ bang cách gạn tách bạch cầu tuy nhiên biện phápnày còn hạn chế vì nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tổ khác: tuổi, thê trạng, cân nặngcua bệnh nhi.

(by Chồng thiển máu

- Truyền khối hồng cầu 10-l5ml/kg trong 3 giờ khi huyết sẳc lố <80g/l hoặc

>80g/l nhưng tỉnh trạng tim mạch không ôn định hoặc dang chay máu

- Nếu huyết sắc tố < 5g/l nên bat dầu truyền chậm 3-5ml/kg trong 3-4 giờ kếthợp tiêm lasix 0,5-Ẹ5mg/kg/ngày

(cy Chồng xuầt huyết

- Truyền tiểu cầu khối lieu cầu máy: I dơn vị tiêu cầu/ lOkg hoặc I dơn vi khốitiều cầu máy/ 50kg khi tiêu cầu < 20G/1 hoặc dang chay máu niêm mạc

- I luyct tương tươi dỏng lạnh: khi roi loạn dông máu phụ thuộc vitamin K

(dy Nhiễm trùng cư hội giam bạch cầu hụt

- Điều trị sot giám bạch cầu hạt không rò nguyên nhân bằng kháng sinh phôrộng theo kinh nghiệm Neu giám bạch cầu hạt hồi phục trong 7 ngày sau klũ dùngkháng sinh, ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt tuyệt dối dạt 0.5G/I trong 2 ngày liêntiếp Neu giám bạch cầu hạt kéo dài > 7 ngày, kháng sinh dùng trong 14 ngày vãngừng nếu bệnh nhân không sốt Nếu bệnh nhân tiếp tục sốt dùng lại kháng sinh Nếusốt và giam bạch cầu hạt 4-7 ngây mặc dù dang dicu lạ kháng sinh phai tiếp tục điềutrị khàng sinh và phối hợp với Amphotericin B Lựa chọn (1) Ticarcillin/ clavuỉanate

vã Aminoglycoside;

(2) Ceftazidime hoặc Cefoperazone hoặc Imipencm; (3) Ceftazidime vàAminoglycoside Không dũng Vancomycine như kháng sinh lựa chọn theo kinh

nghiệm Neu kết quá cay có tụ cầu vãng khàng Methicillin hoặc cô coagulase âm tính,

kct hựp Vancomycinc với khàng sinh dang sư dụng Kết hợp gama globulin tinh mạchnếu có sốt giám bạch cầu hạt nặng và IgG giam

phác dô BFM S3, cho 67% bệnh nhân dạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tân còng Kếtqua diều trị LXM cẩp dòng tuy bang phác dồ AML-BFM S3 cũng cho tỳ lệ lui bệnhhoãn toàn sau giai đoạn điều trị tấn công tương dối cao: Ớ Ba Lan (2013) là 71%[24j.

ờ Malaysia (2004) là 6I%[23] ờ Anh (1993) lã 83% [25],

Các tiến bộ gần dãy trong việc điều trị LX.M cấp dòng tuy ơ tre cm như các

nghiên cửu thực nghiệm lâm sàng MRC 10 vả 12 CCG-2891 CCG-213 BFM 93 cho tỷ lộ lui bệnh sau tấn cõng đạt 80-90% vã thời gian sống không bệnh daodộng ờ mức 50-60%

AML-Các phác dồ cùa nhóm nghiên cứu AML-BFM dà và dang dược áp dụng ờ cácnước trên thế giới Tuy nhiên tại các nước dang phát triển, tỳ lộ EFS rất khác nhau.1.5 Tình hình nghiên cứu LXM cấp dòng túy tại Việt Nam

Nghiên cửu về bệnh I.XM cẩp nôi chung vã LXM cấp dỏng túy ở trc em ViệtNam trong thời gian qua còn lả linh vực mới chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu.Việc dáng ký bệnh nhân mới mắc bệnh LXM cấp và ung thư trên ca nước mớidược tiến hành trong 1-2 năm trờ lại dày nên chưa cô nghiên cứu dịch tề học trẽnphạm vi cá nước Hiện mới chi có nghiên cứu cùa cãc bệnh viện riêng le

Nghiên cửu ve chân đoán và phân loại bệnh LXM cap có nhiều tiến bộ hơn từnhừng nãm 1980 Bạch Quốc Tuyên và cộng sự tại Viện HHTMTVV dà ãp dụng cáchphân loại FAB lần đằu tiên tại Việt Nam cho bệnh nhãn LXM cấp[26| Năm 1986.Nguyền Ngọc Minh nêu các đặc diêm sinh học cùa bệnh nhân LXM cấp ơ Huề [27],Nám 1987 Nguyền Công Khanh và cs cùng ứng dụng phân loại FAB cho tre em [28].Một so lác gia khác như Nguyền Thị Quỳnh Nga Bạch Thị Minh Hầng dà có nhùngnghiên cửu ve áp dụng hỏa hục tế bão trong chân đoản bệnh LXM cẩp [29].[30]

Từ sau năm 1995, một loạt các tác giá như Nguyền Cóng Khanh và cs (1995).Trần Vàn Bé (năm 1997) Nguyền Hừu Toàn (nám 1998) Trằn Quốc Dùng (2001).Nguyễn Triệu Vãn (năm 2006) dã áp dụng phân loại bệnh LXM cấp theo miền dịch[28] [31].(32].[33].[34] Nghiên cứu về biến dôi NST trong bệnh LXM cap người lớn

GẠ :

một cách toàn diện dà dược tiền hãnh tại Viện HHTMTW (Phạm Quang Vinh, nám

2003 )(35] Gần dãy tác giá Nguyền Công Khanh và cs (năm 2004) đã áp dụng cácphương pháp hình thái học hóa học tề bão miền dịch và di truyền đế phân loại bệnhLXM cấp tre em lại BVNhiT\V[36].[37]

Các nghiên cửu VC LXM cấp dòng tuy tre em bắt dầu xuất hiện từ năm 2011,Huỳnh Nghĩa công bố kết quá diều trị LXM cấp dòng túy bang phác dồ 3-7 ADE tại

BV IIIITM TPHCM Từ nám 2008, Khoa Nhi, viện IIIITMTW dược thành lập vàcũng dã mạnh dạn áp dụng phác dồ AML-BFM 83 vả phác dồ Malaysia Singaporevào diều trị I.XM cấp dòng lũy ờ tré cm So với phác dồ Malaysia-Singapore, thờigian diều trị cua phác đồ AMI.-BFM 83 lâu hơn, ví ngoài điều trị tấn công, bệnh nhâncòn phai điều trị cung cỗ thời gian diều trị duy trí kéo dài 2 năm Mục dù kết quá điềutrị còn hạn chế nhưng cùng đà tạo nhiều hy vọng cho gia dính cỏ tre không may mắccăn bệnh nãy

CHƯONG 2 DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN cứư

2.1 Đối tưọìig nghiên cứu

2.1 ỉ.Tiêu chuẩn chọn bệnh’ Gồm 105 bệnh nhi vào viện lằn đẩu được chân đoán

LXM cấp dòng tuy bằng lâm sàng và huyết túy dồ từ 9/2009 đến 7/2014 vã dược diêutrị bằng phác đổ AML-BFM S3 giai doạn cam ứng tại Khoa Nhi

Viện IIHTMTW thỏa mãn các diều kiện sau:

- Tuổi: từ 0-16 tuồi

- Không cõ chống chi định diều trị hóa chất, có chức nàng gan thận binh

thường trước diều trị

- Gia đinh bệnh nhãn và bệnh nhản tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.12.Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không có dứ các tiêu chuân chọn bệnh hoặc bệnh

nhản được chẩn đoán LXM cẩp dòng túy the M3 theo FAB

2.1.3 Tiêu chuẩn chấn đoán bệnh LXM cấp dòng tủy: theo \\TỈO 2001 Chẩn đoản

xác định khi tế bào non ác tính chiêm > 20% tòng số các tế bào có nhân trong túy.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiểt kể nghiên cừu

Nghiên cứu hồi cửu tiến cứu cỏ can thiệp làm sàng

Bao gốm các bước

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn de ra

- Bệnh nhãn dược tiền hãnh điều trị bằng phác đồ AML-BFM S3 giai doạn cámứng

- Lập hồ sơ bệnh án ghi đầy dú thông tin theo mẫu

vỉ*

- Đánh giá diễn biền lâm sảng, xét nghiệm, hiệu quá sau diều trị.

- Tím hiểu tác dụng phụ khi điều tri bang phác đồ AX1I.-BFM S3

2.22 Các phương pháp và nội dung nghiên cứu

(a) Nghiên cứu dục diêm làm sàng, cận lãm sảng cua bênh nhãn AML

- Tuồi: lớn nhất, nho nhất, trung binh, chia thành các nhóm < 5 tuổi 5-10 luỏi

- Chụp X quang tim phôi dê phát hiện các tòn thương phối, dược tiến hãnh khibệnh nhân vào viện và khi BN cô biểu hiện ho tổn thương phôi trên lâm sàng

'V.

(h) Nghiên cữu đảnh giá kểt quả điều trị

- Phác đồ diều trị sừ dụng: phác dồ AML-BFM S3, có thay dối một số chi tiếtcho phù hợp với tính hình thực tế tại Việt Nam, như thioguanin được thay thể bàng6MP xạ trị sau khi kết thúc điều trị tấn công và chi tiến hành xạ trị cho trè > 6 tuổi

- Vói nhùng bệnh nhân có hội chứng ly giái u tnrớc khi tiến hành diều trị hóachất đặc hiệu, bệnh nhân đưực truyền dịch 2-3 liv'nr da/ 24 giờ đê lãm giám sổ lượngbạch cầu dưới I00G/1

• Phác dỗ chi tiết như sau:

*Giai đoạn cám ứng

Cytarabin: lOOmg/nr/ngây, truyền TM liên tục ngây 1-2

Cytarabin 100mg/m:/12h.truyền TM 3 phút, cách 12 giờ ngây 3-8

Daunorubicin: ốOmg/m-Vngày d3-5

Etoposid: 150mg/m-/ngày d6-8

Methothexate: TTS ngày 1 liều theo môi (< 1 mỏi: 6mg 1- 2 môi: 8mg 2-3môi: lOmg > 3 tuổi: 12mg)

♦ Giai đoạn cùng cồ: kẽo dài trong 8 tuần, kết hợp da hòa trị liệu bang 6 loợi

hoa chất: prednisolon vincristin adriamycin cytosin thioguanin cỵclophosphamid.Phối hợp vói tiêm tuy sống tuần một làn để dự phòng thâm nhiễm thần kinh trungương Liều tiêm theo tuôi với nhùng trường hợp cõ biêu hiện thâm nhiễm ngay từ khivào viện, nên phổi hợp với xạ trị bầt dầu từ ngày thử 35 cua phác dồ với lieu 1 SGy.chia 10 lần ưong 2 tuần

♦ Giai ttoựn duy ỉrí (8 tuần): kẽo dãi 2 nám dối vởi tre gái và 3 năm với tre trai

bang việc dũng phối họp 3 loại hỏa chất là adriamycin 25mg/m:/ngảy TM ngày 1 cuachu kỳ cytosin: 40mg/nr, TN1 hàng ngày X 4(4 ngày mần 1 vã 5) và thioguanin: 40-60mg/m2 uống hàng ngày, liên tục suốt giai doạn Tiêm tùy sống bằng Ara-C hoặcMTX lieu theo mồi

• Ngoài điều trị đậc hiệu như trẽn, điều trị hỗ ưự như sau:

- Truyền máu khi cỏ thiếu máu huyềt sắc tổ < SOg.l.

- Truyền khối tiều cẩu hoặc tiêu cầu máy khi bệnh nhãn có xuất huyết nạng, tiêu cầu < 20G/1

- Truyền plasma tươi khi bệnh nhãn cõ rối loạn đông máu nặng

- Kháng sinh khí có sổt giam bạch cầu hạt hoặc có biêu hiện nhiễm khuẩn, cô kết quá kháng sinh đồ

- G-CSF (Gramulocyte- Colony Stimulating Factor) khi sốt giám bạch cầu hạt trung tính dưới 0.5G/1 và có nhiễm khuẩn nặng

- Bồi phụ nước điện giái khi có rối loạn

- Chống nõn kill bát đầu hỏa trị liệu

- Vệ sinh miệng, àn hằng ổng thông dạ dãy khi tre loét miệng, nuôi dường đường tinh mạch klũ cõ chi định

• Đánh giã kết qua điều trị

- Kết quá điều trị cám ứng: ly lộ lui bệnh hoàn loàn, tý lộ lui bệnh một phằn không lui bệnh, lý lộ tứ vong Đảp ứng cua máu ngoại vi sau diều trị hỏa chất

- Tác dụng phụ vã độc tính cua thuốc:

~ Dộc lính huyết học: dựa trên dộc tính của thuốc trên hồng cầu bạch cầu lieucầu

- Độc tính trên các cơ quan khác: như gan thận, tiêu hóa

- Dộc tính thằn kinh: chú ycu do lác dụng cùa cytarabin gày độc lieu não gáyrối loạn chức nâng nào vã lieu não rung giật nhãn cầu

- Nhiễm trùng cơ hội: dựa vào lâm sàng, cấy máu, ố nhiêm trùng nghi ngờ vàchụp x.quang phôi Xác định thời diêm nhiêm khuẩn, loại vi khuân

2.3 Các tiêu chuấn đánh giá

2.3.1 Tiên chuẩn đáp ứng diều trị: Theo tiêu chuẩn cua NCCN (National

Comprehensive Cancer Network) năm 2011 [38]

(a) Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn:

Lâm sàng: Không có biêu hiện triệu chứng cùa bệnh (như sốt đau xưong)

Xét nghiệm:

• Mật độ te bào túy binh thường, tý lộ tế bâo non ác tính trong túy < 5%

• Mâu ngoại vi không có te bào non số lượng TC > I00G/I, so lượng BCHTT> 1G4

• BN không phụ thuộc vào truyền máu

• Không có đẩu hiệu xâm lần ngoải tuy

(bf Tiêu chuẩn lui bệnh không hoàn toàn

• Ty lệ tể bào non trong tuy từ 5 25%

• Máu ngoại vi không có te bão non sổ lượng TC > IOOG'1 BCIỈTT > IG/l

• Các triệu chứng lâm sàng thuyên giam so với lúc vào viện

(c) Tiêu chuồn không lui bệnh

• Ty lệ tố bào non trong tuy > 25%

• Các triệu chủng lâm sàng không thuyên giam hoặc tâng lên

2.32 Dảnh giá mức độ tác dụng phụ cũu thuốc: Dựa theo tiêu chuẩn cùa Viện ung thư

quốc gia Hoa Kỳ (NCI National Cancer Institution) nàm 1990 đánh giá mức độ tácdụng phụ cua thuốc thưởng gập trên một số CƯ quan|39]_

'V.

Hung 2.1: Bang phàn độ độc lính cua thuốc trên một sổ cơ quan, r DỘC tính huyết học

Bạch cầu (G'l) 4,0 3,0 -3,9 2.0 2,9 1,0 -1.9 <1

Hb(gdl) Bỉnh thường

10,0-Binh thường s.o 10,0 6.5 7.9 <6.5Tiêu cầu (G/l) Bính thường

75.0-Binh thường 50.0 - 74.9 25-49.9 <25BCTT(Gl) 2,0 1.5 1.9 1.0- 1.4 0,5 0.9 <0.5 Lymphocyte 2.0 1.5-1.9 1.0- 1.4 0.5-0.9 <0.5

Xuất huyết Không có

Trung binh, không can truyền TC

Nhiều, truyền 1-2 đơn vị/

đợt

Nhiều, truyền 3-4 đon vị/

đợt

Ô ạt truyền > 4 đon vj/ đợt

Nhiẻin trũng Không cõ

Mức độ nhọ Vừa phai Nặng

Tángl.s lần binh thường

Tỏng>l.5 3lần bính thường

Tủng>3lần bính thường

Men gan

(GOT GPT)

Binh thường

>Binh thường-2,5 lần bỉnh thường

>2.5-5 lần bính thường

> 5- 20 lần binh thường

> 20 lần bình thường

Gan (Lim

sàng)

Binh thường

Binh thưởng

Binh thường Tiền hôn mẽ Hôn mé gan

TC

> Dộc tinh đôi vời thận

Creatinine Bính (hường

>Binh thưởng- I.SIần Bính thưởng

> 1.5 3lần Bính thường

Tàng >3 6 lần Bính thưởng

Tàng >6 lằn Bính thường

> Dộc tinh trên hệ tiêu hòa buồn nõn tôn thương thần kinh sọ não xét nghiệm

dịch nào tuy có trên 5 BC/ mnỳ và thấy lề bào blast qua ly tâm lể bào thâm nhiêm hệ TKTW được xếp thành 3 mức:

TKTW1: < 5BC/mm\ không có tế bào blast trên tiêu ban ly tâm tế bảo TKTW2:<5BC'mni? có tể bào blast trên tiêu bán ly tâm te bào

TKTW3: > 5BC 7mm5 cô te bão blast trên tiêu ban ly tâm te bão

Dịch nào tuy lần máu: >10 HC/mm3, và có tế bào blast trên tiêu ban ly tâm tế bào

- Ticu chuẩn đánh giá thiếu máu: huyết sấc tố < 60g/l là thiếu máu nặng, từ 90g/l lã thiều máu vừa, 90-1 lOg I là thiêu mâu nhẹ

60 Tiêu chuẩn đảnh giá Lactat dehydrogenase (LDH): bỉnh thường khi

- Tiêu chuẩn đánh giá chửc nâng thận: bỉnh thường khi chi số crcatinin U0mol/l

55 Tiêu chuẩn đánh giá nhiêm trùng: chấn đoán nhiễm trùng theo ticu chuẩn cùaTrung tâm kiêm soát và phòng ngừa nhiễm khuân Hoa Kỳ (CDC)[59J

hoặc phái nuôi dường đường tinh mạch

ia chav Không 2-3 lần'24h 3 7lấn/24h 7-9 lần 2411 >10 lân la

máu dai the Viêm loét

miệng

Không Nổi ban trợt

đau hoặc loét nhẹ

NÔI ban phù

ne hoặc loét,

cõ thê ân dược

NÔI ban phù

nề không ỉn được

Nuôi dưừng dường unh mạch

- Tiêu chuẩn chân đoán thâm nhiễm TKTW: cỏ hoặc không có đau đầu

'V.

Chấn đoản dựa vào lãm sàng: phai đáp ứng cảc tiêu chuẩn sau:

• Chần đoán hình anh: chụp X quang phối, xương tại Viện HHTMTW, chụp cat

CT phôi, sọ nào MRI sọ nào dược thực hiện tại Khoa chân đoản hỉnh ánh BV Bạch Mai

• Cấy máu: dược thực hiện trên máy BACTEC 9120 9050 tại khoa Vi sinh ViệnIIHTMTW

2.6 Phương pháp xữ lý số liệu: số liệu dược xứ lý bang phần mềm SPSS 16.0

2.7 Thòi gian nghiên cứu: Nghiên cứu dược tiến hành từ 9/2009-7/2014 tại Khoa Nhiviện Huyết Hục và Truyền Máu Trung ương

2.8 Dạo đức nghiên cứu

- Phác đổ AML-BFM 83 hiện dang đươc áp dụng trong diều trị LXM cấp dòng tuy

ớ trê cm tại Khoa Nhi Viện Huyết học và Truyền máu Trung Ương Vì' vậy nghiên cửuđược đặt ra nham mục đích tòng kết các diễn biến điều trị và hiệu quá cua phác đồ

- Mọi thõng tin thu thập dược dám bao bi mật cho bệnh nhân, chi phục vụ mụcđích nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự dồng ý và phê duyệt cua Lãnh dạo Khoa Lành đạo Viện

- Kct qua nghiên cửu dược phan hồi lại cho Khoa, cho Viện

- Từ kết qua nghiên cửu lựa chọn một số thõng tin cần thiết và cõ ích cho việcdiều trị và tư vấn cho bệnh nhi LXM cầp dóng tuy